Professional Documents
Culture Documents
AT UA L I Z A O
Resumo
Objetivo: Depresso e dficits cognitivos esto entre os principais problemas de sade mental na terceira idade. muito comum
que ambas as condies apaream juntas e acarretem conseqncias graves, como piora da qualidade de vida, declnio funcio-
nal, aumento no uso de servios de sade, aumento da morbidade e da mortalidade. Conhecer quais so as principais alteraes
cognitivas causadas pelo quadro depressivo tem grande importncia para confirmar o diagnstico, planejar o tratamento e
estabelecer parmetros sobre o prognstico destes pacientes. O presente artigo tem como objetivo promover uma reviso sobre
estudos publicados nos ltimos anos sobre alteraes cognitivas em idosos com diagnstico de depresso. Mtodo: Para tanto,
foram selecionados, atravs do Medline, os estudos mais relevantes do perodo de 1991 2005. Discusso: Os resultados
destes estudos apontam para dficits cognitivos que vo alm de dificuldades de memria, os quais so relevantes tanto para o
diagnstico diferencial entre depresso e demncia, entre depresso e envelhecimento normal, e para acompanhar mais de
perto pacientes que apresentam risco aumentado de converso para demncia no futuro.
Abstract
Objective: Depression and cognitive deficits are amongst the main mental health problems in the elderly. Frequently both
conditions happen together and cause serious consequences like reduction in the quality of life, functional deficits, increase in
the use of health services, and increase in morbidity and mortality. Recognizing the main cognitive alterations caused by depression
syndrome is very important to confirm the diagnosis, plan the treatment, and establish parameters about the prognostic of these
patients. The goal of this article is to review the studies published over the last years about cognitive alterations in the elderly
diagnosed with depression. Method: In order to do so, relevant studies over the period of 1991 through 2005 were selected
using Medline. Discussion: These studies results point out to cognitive deficits that go beyond memory deficits, and which are
relevant both to the differential diagnosis between depression and dementia, as well as depression and normal aging, and to
monitor more closely those patients who have increased risk of converting to dementia in the future.
1
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
2
Projeto Terceira Idade (PROTER), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo
(USP), So Paulo (SP), Brasil
Projeto Terceira Idade (PROTER), Departamento e Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de
So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil.
vasculares, preenchendo com maior freqncia os critrios confirmados em estudo no qual tambm foi observada maior
para depresso vascular.4 alterao em testes que avaliam velocidade de processamento,
Em estudo realizado recentemente, foram avaliados 40 pa- alm de funes executivas. 23
cientes com depresso maior (19 depresso de incio tardio e Em estudo onde foram avaliados 15 idosos com depres-
21 recorrente) e 76 pacientes sem depresso (39 sem e 37 so de incio tardio e 15 idosos com depresso recorrente,
com histria de depresso maior). Os idosos com depresso foram encontrados mais dficits cognitivos em idosos com
tardia apresentaram dficits de ateno e funo executiva, depresso de incio tardio, apesar de o segundo grupo ter
alm de anedonia e comorbidades cardiovasculares, e prov- mais sintomas depressivos. Estes dficits apareceram em
vel disfuno de lobo frontal. Por outro lado, os pacientes testes de memria e funo executiva, mas no em alguns
com depresso recorrente apresentaram dficits de memria testes que avaliaram ateno e resoluo de problemas.
episdica e provvel disfuno de lobo temporal.15 Tambm no foram verificadas diferenas no Mini-Exame
Entretanto, ainda existem controvrsias. Em artigo de revi- do Estado Mental, provavelmente porque as dificuldades
so sobre depresso em idosos, verificou-se que h estudos observadas no so graves a ponto de aparecerem em ins-
que mostram diferenas quanto aos dficits cognitivos da trumentos usados para rastreio. 24
depresso de incio tardio e precoce, com maior prejuzo
cognitivo dos pacientes com depresso de incio tardio, 4 Gravidade da depresso e cognio
enquanto outros estudos no mostraram diferena. 16 Nos Diversos estudos publicados nos ltimos anos tentaram
pacientes com depresso de incio tardio, tambm so mais responder a questes sobre o grau de comprometimento
comuns os quadros de depresso vascular que, como men- cognitivo e funcional em relao gravidade e quantidade
cionado anteriormente, estariam mais associados anedonia de sintomas depressivos dos pacientes. As funes cognitivas
e a dficits cognitivos. mais estudadas e mencionadas nestes estudos so memria e
Nesta mesma reviso, os estudos mostraram associao entre funes executivas.
depresso maior e sndrome disexecutiva; ou seja, dficits de As funes executivas indicam uma srie de habilidades
ateno dividida, fluncia verbal, queda na velocidade cognitivas e podem ser definidas por seus quatro componen-
psicomotora e em tarefas de planejamento.17 Foram encontra- tes: volio, planejamento, objetivo e performance efetiva.25
das alteraes de substncia branca mais grave em pacientes Em estudo de coorte, 4.392 idosos residentes em Chicago
com depresso de incio tardio do que nos que tiveram o pri- completaram duas ou trs entrevistas estruturadas com inter-
meiro episdio mais jovem. Esta alterao foi associada valo de trs anos, sendo acompanhados por 5,3 anos em
piora significativa de funes executivas nos testes mdia. Para cada sintoma depressivo, o grau de declnio
neuropsicolgicos. 18 cognitivo aumentava em mdia 5%. No foi verificada associao
Tambm h estudo com idosos deprimidos mostrando asso- com idade, sexo ou escolaridade. Os autores destacaram que
ciao entre aumento das hiperintensidades subcorticais e a associao entre estas duas condies ainda no est bem
queda na performance em testes de memria verbal. Foi esclarecida. 26
observada reduo no uso de estratgia de codificao se- Outro estudo prospectivo examinou a relao temporal en-
mntica, de aprendizagem e aumento da discrepncia entre tre depresso e dficits cognitivos, no qual 500 idosos foram
evocao livre e reconhecimento. Esta queda no desempe- avaliados durante um perodo de quatro anos. Observou-se
nho em testes de memria foi menor em pacientes com de- uma associao entre o aumento anual dos sintomas
presso e hiperintensidades subcorticais moderadas.19 Desta depressivos e dficits de ateno, memria imediata e tardia
forma, estes pacientes representam um subgrupo com maior na avaliao basal. Em contraste, sintomas depressivos na
envolvimento subcortical, os quais apresentam maior declnio avaliao basal no estavam relacionados ao declnio cognitivo
cognitivo e funcional associado, e pior desempenho em ativi- nas futuras avaliaes. Desta forma, a presena de sintomas
dades bsicas e instrumentais da vida diria.20 Entretanto, faz- depressivos em idosos no significa que exista risco aumenta-
se importante investigar a causa destas alteraes subcorticais do de declnio cognitivo e sim, que o agravamento da depresso
em deprimidos. causa piora cognitiva.27
Um outro estudo que avaliou depresso tardia e alteraes Em estudo prospectivo, realizado por Yaffe et al. com 5.781
subcorticais em pacientes sem risco cardiovascular, verificou idosas, concluiu-se que sintomas depressivos esto associa-
que esta populao no apresenta mais hipersinais que ido- dos ao funcionamento cognitivo pobre e subseqente declnio.28
sos normais. Estes dados sugerem que a depresso, por si s, Entretanto, a razo da associao destes fatores ainda no
no explicaria a presena de hipersinais subcorticais em pa- teria sido esclarecida, sendo necessrios novos estudos.
cientes com depresso tardia.21 Em estudo retrospectivo com 821 sujeitos (padres e frei-
Considerando que a depresso menor estaria em um con- ras), foram feitas avaliaes anuais durante um perodo de
tnuo com a depresso maior, possvel que os dficits sete anos, que incluam avaliao cognitiva global e especfi-
cognitivos tambm tenham o mesmo comportamento. Isto ca, e os critrios para o diagnstico de DA. Os resultados
foi verificado no estudo no qual compararam o desempenho indicaram que o nmero de sintomas depressivos tinha rela-
de idosos com depresso maior (n = 26) e idosos com sinto- o tanto com o risco para DA (em sete anos, 108 pacientes
mas depressivos (n = 38), concluindo que a performance desenvolveram DA), como para declnio cognitivo. Para cada
cognitiva diminui quando a gravidade da depresso aumen- sintoma depressivo, o risco para DA aumentava 19%, e o
ta. 6 Este resultado compatvel com alteraes observadas declnio anual na cognio global foi de 24%. Os autores
em estudos neuroanatmicos, onde a atrofia dos lobos tem- concluram que os sintomas depressivos em idosos podem
poral e frontal aumenta com o aumento da gravidade da estar associados a uma maior incidncia de DA.29
depresso. 22 As funes cognitivas que apresentaram maio- Em um outro estudo, foi observado que idosos gravemente
res dficits e permitiram separar os dois grupos de pacientes deprimidos exibem dficits cognitivos mais acentuados e mui-
foram memria (evocao verbal) e ateno. Estes dados foram tas vezes diferentes dos observados em idosos com sintomas
depressivos. As principais alteraes observadas foram em tardio da depresso e sua relao com maiores alteraes de
provas de ateno dividida, velocidade psicomotora, memria substncia branca; dficits cognitivos mais graves, principal-
de reconhecimento e planejamento. Estes resultados suge- mente de funo executiva; alm de pior resposta ao trata-
rem que a depresso afeta mais as funes executivas.17 mento; e constituir fator de risco para o desenvolvimento de
Foram comparadas as habilidades cognitivas de 28 ido- demncia. Existe a hiptese de um comprometimento do crtex
sos com diagnstico de depresso maior, 25 com depres- pr-frontal em idosos com depresso tardia, o que causaria
so menor e 28 controles. Os pacientes deprimidos tiveram uma sndrome disexecutiva nestes pacientes. possvel que,
o primeiro episdio aps os 60 anos. Trs componentes no futuro, as diferenas das alteraes cerebrais e o perfil
avaliados nos testes mostraram diferena significativa entre cognitivo sejam considerados para se pensar em tratamentos
os grupos. A mdia dos escores dos pacientes com depres- farmacolgicos e no farmacolgicos distintos para estes dois
so menor foi intermediria entre controles e sujeitos com grupos de pacientes.
depresso em quatro dos cinco componentes avaliados. Os
trs grupos foram diferentes em dois componentes, evoca-
o verbal e amplitude atencional; enquanto nos testes de
funes executivas a diferena nos escores mostrou uma Referncias
tendncia significncia. 6 1. Blazer D, Burchett B, Service C, George LK. The association of age
Em estudo de prevalncia de depresso menor em idosos and depression among the elderly: an epidemiologic exploration. J
Gerontol. 1991;46(6):M210-5.
com mais de 80 anos, realizado no Brasil, foi feita uma ava-
2. Forlenza OV. Transtornos depressivos em idosos. In: Forlenza OV,
liao objetiva da memria dos pacientes e no foi verificada Caramelli P, editors. Neuropsiquiatria geritrica. So Paulo: Atheneu;
diferena significativa entre pacientes e controles, apesar dos 2000. p. 299-308.
pacientes relatarem queixas.30 3. Bottino CMC. The challenge of treating depression in the elderly. Int
As primeiras dificuldades apresentadas por pacientes com Clin Psychopharmacol. 2003;18(Suppl 1):S39-S45.
depresso menor so o uso de funes executivas e evocao 4. Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Gerontol
verbal, habilidades cognitivas que envolvem o crtex pr-fron- A Biol Sci Med Sci. 2003;58(3):249-65.
5. Christensen H, Griffiths K, Mackinnon A, Jacomb P. A quantitative
tal. Foi verificado que o volume do lobo pr-frontal de pacien-
review of cognitive deficits in depression and Alzheimer-type
tes com depresso menor seria intermedirio entre controles dementia. J Int Neuropsychol Soc. 1997;3(6):631-51.
e pacientes com depresso maior. O lobo temporal tambm 6. Elderkin-Thompson V, Kumar A, Bilker WB, Dunkin JJ, Mintz J,
apresentou diferena entre os grupos, mas esta no foi signi- Moberg PJ, Mesholam RI, Gur RE. Neuropsychological deficits among
ficativa, o que sugere que, nos quadros depressivos, o lobo patients with late-onset minor and major depression. Arch Clin
frontal apresentaria maior comprometimento.31 Neuropsychol. 2003;18(5):529-49.
7. Spinnler H, Della Sala S, Bandera R, Baddeley A. Dementia, aging,
Todos os estudos relatados corroboraram a hiptese de que
and the structure of human memor y. Cogn Neuropsychol.
quanto mais grave a depresso, maior o comprometimento
1988;5:193-211.
cognitivo e funcional dos pacientes. O agravamento das dificul- 8. Weingartner H, Kaye W, Smallberg SA, Ebert MH, Gillin JC, Sitaram
dades executivas, como iniciativa, planejamento e flexibilidade N. Memory failures in progressive idiopathic dementia. J Abnorm
mental, talvez seja o grande responsvel pela piora de outras Psychol. 1981;90(3):187-96.
funes, principalmente memria visual seguida da verbal. 9. Hasher L, Zacks RT. Automatic and effortful processes in memory. J
Exp Psychol Gen. 1979;108(3):356-88.
10 . Hart RP, Kwentus JA, Taylor JR, Harkins SW. Rate of forgetting in dementia
Concluso
and depression. J Consult Clin Psychol. 1987;55(1):101-5.
Os vrios estudos aqui revisados sugerem que idosos com
11 . Albert MS, Moss MB, Milberg W. Memory testing to improve the
depresso de incio tardio ou recorrente apresentam altera- differential diagnosis of Alzheimers disease. In: Iqbal K, Wisniewsky
es cognitivas e funcionais importantes. Muitas destas alte- B, Windblad B, editors. Alzheimers disease related disorders. New
raes so semelhantes s observadas em quadros demenciais, York: Alan R. Liss; 1989. p. 56-69.
enquanto outras se assemelham ao envelhecimento normal. 12 . Lachner G, Enger RR. Differentiation of dementia and depression by
Mas, uma anlise mais prxima e detalhada atravs da avalia- memory tests: a meta-analysis. J Nerv Ment Dis. 1994;182(1):34-9.
13 . Swainson R, Hodges JR, Glaton CJ, Semple J, Michael A, Dunn
o neuropsicolgica possibilita traar o perfil cognitivo des-
BD, Iddon JL, Robbins TW, Sahakian BJ. Early detection and
tes pacientes, auxiliando no diagnstico diferencial. differential diagnosis of Alzheimers disease and depression with
Em relao s alteraes da cognio de idosos deprimidos, neuropsychological tasks. Dement Geriatr Cogn Disord.
muitos estudos concordam que esta populao apresenta de- 2001;12(4):265-80.
sempenho rebaixado em testes de memria, mas so as fun- 14 . Schweitzer I, Tuckwell V, OBrien J, James D. Is late onset
es executivas que apresentam maior comprometimento, depression prodrome to dementia? Int J Geriatr Psychiatry.
seguidas de dficits atencionais e queda na velocidade de 2002;17(11):997-1005.
15 . Rapp MA, Dahlman K, Sano M, Grossman HT, Haroutunian V,
processamento. Portanto, as dificuldades de memria seriam
Gorman JM. Neuropsychological differences between late-onset and
secundrias a uma sndrome disexecutiva e, talvez por esta recurrent geriatric major depression. Am J Psychiatr y.
razo, alguns pacientes apresentem poucas alteraes em 2005;162(4):691-8.
testes de memria, enquanto outros dficits so mais eviden- 16 . Brodaty H, Luscombe G, Parker G, Wilhelm K, Hickie I, Austin
tes. Essas diferenas de desempenho tambm dependem da MP, Mitchell P. Early and late onset depression in old age:
complexidade dos testes e do quanto estes vo demandar das different etiologies, same phenomenology. J Affect Disord.
funes executivas; alm da gravidade do quadro depressivo 2001;66(2-3):225-36.
17 . Beats BC, Sahakian BJ, Levy R. Cognitive performance in tests
do paciente. Parece haver um consenso na literatura de que
sensitive to frontal lobe dysfunction in the elderly depressed. Psychol
quanto mais grave a depresso, pior o desempenho cognitivo. Med. 1996;26(3):591-603.
Por fim, importante salientar as diferenas observadas entre 18 . Lesser IM, Boone KB, Mehringer CM, Wohl MA, Miller BL, Berman
os idosos com depresso de incio tardio e aqueles com de- NG. Cognition and white matter hyperintensities in older depressed
presso recorrente. Parece haver um consenso sobre o incio patients. Am J Psychiatry. 1996;153(10):1280-7.