ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES DEL NIO

Nombre y apellidos:_____________________________________

Fecha de nacimiento____________________________________

Edad:_______________________________________________

Direccin:____________________________________________

Nombre de los padres y ocupacin:__________________________

N hermanos y lugar que ocupa entre ellos:____________________

Curso:_______________________________________________

Mdico que lo trata:____________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

Problemas observados actualmente:_________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Est actualmente o ha estado en tratamiento? S NO

__ __

Qu tipo de tratamiento?_______________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
 3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes familiares con enfermedades, trastornos y

compromisos de lenguaje, audicin visin.

Los padres presentan alguna enfermedad, trastorno compromiso?

________________________________________________________
________________________________________________________

Existen problemas similares en los hermanos?_________________

________________________________________________________

4. HISTORIA PERSONAL

Embarazo
1. Enfermedades durante el embarazo:____________________

2. Problemas durante el embarazo (disgustos, hipertensin,

diabetes, cadas)__________________________________

3. Fue supervisada por el mdico peridicamente?___________

4. Medicacin __________Cul?_______________________

5. Vmitos______________Hasta qu mes?______________

6. Duracin del embarazo______________________________

7. Edad de la madre__________________________________

8. Datos de inters del embarazo:_______________________

Parto
1. Natural______ Provocado ________Cesrea______
2. Rpido_______Lento_______
3. Peso:________Talla:____________Color_________
4. Incidencias (incubadora, oxigenoterapia)__________
5. Puntuacin Apgar: 1 5
 Enfermedades e Historia Mdica

1. Enfermedades especficas (convulsiones, fiebres altas, meningitis)

_______________________________________________________

2. Traumatismos (accidentes domsticos)_____________________

3. Hospitalizaciones_____________________________________
4. Intervenciones quirrgicas______________________________
5. Patologa del aparato fonador y respiratorio
Vegetaciones___________________________________
Ronca_________________________________________
Duerme con la boca abierta_________________________
Asma, alergias__________________________________
Controla salivacin_______________________________

6. Deficiencias auditivas

Otitis_____________________________________________
Constipados repetidos_________________________________
Tratamiento_________________________________________
Hacer repetir preguntas________________________________
Pone la TV muy fuerte_________________________________
Parece estar distrada, no responde a rdenes________________
Fecha ltima revisin O.R.L._____________________________
Audfonos__________________________________________
Medicacin: ototxicos (estreptomicina)____________________

5. DESARROLLO MADURATIVO

Problemas en el primer ao de vida:

Desarrollo Psicomotor
1. Reflejos Primarios (succin, deglucin)__________________
2. Cuando comenz a:
Sostener la
cabeza____________________________
Mantenerse sentada___________________________
Gatear_____________________________________
Ponerse de pie_______________________________
Andar_____________________________________
 Tiene estabilidad al andar_______________________
Es un nio hbil con las manos
Qu mano utiliza preferentemente?
Es una nia tranquila?

Denticin
Denticin actual: malformaciones
1. Hasta cuando llev chupete?
2. Se chupa el pulgar?

Control esfnteres
1. Cundo alcanz el control de esfnteres anales?
2. Cundo alcanz el control de esfnteres vesicales?
3. Cmo se le ense?

6. HBITOS

Alimentacin
1. Lactancia: materna ______artificial_____
2. Se cogi bien al pecho o bibern?______
3. Cundo inici la alimentacin salada?___________
4. Acept bien el cambio?_____________________
5. Cundo se produjo el cambio al triturado?_______
6. Cmo lo acept?__________________________
7. A qu edad comenz a tomar alimentos slidos?____
8. Muerde y mastica correctamente?_____________
9. Cmo come actualmente?____________________
Sueo
1. Su sueo es tranquilo agitado_______________________
2. Se despierta por las noches (sueos, pesadillas,
sonambulismo)__________________________________________
3. Duerme solo?________________________________________

Socializacin
1. Juega con otros nios o hermanos?__________________________
2. De qu edades?________________________________________
3. Tiene amigos?_________________________________________
4. Tipo de relacin (dominancia, dependencia,
liderazgo)_____________________________________________
5. Se entretiene solo?_____________________________________
6. Juegos preferidos_______________________________________
7. En qu utiliza su tiempo libre?
____________________________________________________
________________________________________________
8. Qu tareas realiza autnomamente?
____________________________________________________

7. LENGUAJE Y COMUNICACIN

Inicios del lenguaje:

1. sonrisas____________________
2. balbuceos___________________
3. primeras palabras__________ Cundo?_______
4. frases___________________ Cundo?
_________________ Longitud?________________

Cmo habla actualmente el nio?_____________

Frecuencia con la que utiliza el habla?_________

Defectos observados en el habla: (Dislalias, tartamudez,

retraso)______________________________________

Datos sobre la voz_________________________

Alteraciones (en el caso de tenerlas):

Comprende sin dificultad lo que se le dice?

________________________________________________

Responde cuando se le habla?

_______________________________________________

Alteraciones en los rganos bucofonatorios:

LENGUA:_______ MASTICACIN:_______ OCLUSIN:_______

 BABEO:________

Dificultades para respirar:_______________________

Comprende rdenes:______De cuntos elementos?______

Comprende cuentos:______________________________

Utiliza gestos para expresarse?_____________________

Utiliza algn tipo de apoyo pictogrfico para comunicarse?

______________________________________________
Sabe sealar o pedir las cosas?______________________

Es expresivo o retrado en la comunicacin con los padres y

hermanos:_____________________________________________

Frecuencia de interacciones comunicativas de los padres con el

nio y caractersticas:____________________________________

Inteligibilidad del habla (solo si aplica):

1. Quin le entiende?______________________
2. Cundo empezaron a entenderle las personas
ajenas al ncleo familiar?_________________________________

Procedencia familiar_______________________________
Lenguaje familiar_________________________________
Otros idiomas hablados en la familia y por quin:___________

Actitud de los padres frente a los problemas presentados en el

nio (sobreproteccin, abandono, enfados, escasa dedicacin,
refuerzan los progresos del nio, excesivamente rgidos)

____________________________________________________
____________________________________________________

Actitud del nio frente a los intentos de correccin:

1. se calla_____________________________
2. le molesta___________________________
3. las admite___________________________

8. ESTRUCTURA Y RELACIONES FAMILIARES

Ocupacin del padre_______________estudios_____________

Ocupacin de la madre_____________estudios_____________
Conviven otros familiares en la casa?_____________________
Relaciones familiares
1. entre los padres______________________
2. entre padre e hijos____________________
3. entre los hermanos____________________
4. otros_______________________________
Utilizacin de premios y castigos. Cules? Frecuencia
___________________________________________________
Acontecimientos familiares destacables (Separacin,
muerte, hospitalizacin, cambio vivienda, adopcin, nacimiento de un
hermano)
____________________________________________________
____________________________________________________
Cmo se acta ante las conductas negativas?
____________________________________________________
____________________________________________________

Realiza alguna actividad extraescolar el nio?

____________________________________________________

9. ESCOLARIZACIN

Edad inicio de escolarizacin:_________________________

Actitud del nio hacia el medio escolar:_________________
Relacin con compaeros:____________________________
Relacin con profesores:____________________________
Sabe leer_______________________________________
Sabe escribir____________________________________
Sabe contar_____________________________________
Cambios de centro:_____motivo:______________________
Problemas
especficos____________________________________________
____________________________________________________
 ____________________________________________________
____________________________________________________
1. cursos repetidos_____________________________
2. ausentismo
3. bajo rendimiento_____________________________
____________________________________________________
4. problemas conductuales________________________
____________________________________________________

10. ASPECTOS EMOCIONALES Y AFECTIVOS

Breve descripcin del carcter del nio (inquietud,

impulsividad, apata, tranquilidad, nerviosismos, ansiedad, es triste,
alegre, carioso, comunicativo)______________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Ha sido un nio miedoso? Por qu?___________________

____________________________________________________

Tiene fobias o manas a alguna cosa en particular?_________

____________________________________________________

Qu es lo que ms le gusta hacer comer? (juguetes,

alimentos, pelculas, cuentos, libros favoritos)__________________
____________________________________________________

Le gusta escribir, pintar, dibujar y realizar trabajos

manuales?_____________________________________________

Llora con frecuencia sin motivo aparente?_______________

____________________________________________________

Problemas comportamentales en casa. (rabietas, peleas, no obedece

contestaciones inadecuadas)______________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
 Se le observa hbitos nerviosos? (morderse las uas, tirarse
del cabello, tics, movimientos raros, tartamudez)________________
____________________________________________________

11. OBSERVACIONES________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________