B AB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. AS
Umur : 18 thn
Alamat : Pegangsaan, Kelapa Gading
Suku : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan Ibu : IRT
Nama Suami : Tn. S
Pekerjaan Suami : Karyawan
Masuk ke RS : 3 November 2008

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Perut mules sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan hamil 6 bulan, HPHT 16 Mei 2008 dan taksiran partus
23 Februari 2009. Usia kehamilan saat ini setara dengan 24 minggu 3 hari.
Pasien kontrol kehamilan di bidan, tidak teratur. Pasien mengaku belum
pernah diperiksa USG. Terakhir kontrol dikatakan perut lebih besar dari usia
kehamilan. Selama ANC, tensi tidak pernah tinggi, tidak pernah diperiksa
darah.

Mules-mules sejak 1 hari SMRS. Keluar air-air disangkal, keputihan 1 hari

SMRS, sedikit, warna putih, tidak bau dan tidak gatal. Demam disangkal.
 Riwayat perdarahan dari kemaluan disangkal. Gerak janin dirasakan aktif.
BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyaki Dahulu

Sakit jantung, paru, asma, DM, alergi, Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Sakit jantung, paru, asma, DM, alergi, Hipertensi disanhgkal

Riwayat Obtetrik, Haid, dan Kontrasepsi

Riwayat menstruasi : Menarche 11 tahun, teratur setiap bulan, selama 7
hari, siklus 28 hari, ganti pembalut 3x/hari, nyeri haid saat
haid disangkal,
Riwayat Pernikahan : Menikah 1 kali tahun 2008
Riwayat Obstetri : G1Hamil 24minggu
Riwayat KB : Belum pernah

Maret April Mei

12 18 14 20 16 22

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum
Kesadaran : CM
Keadaan umum : Tidak tampak sakit
Keadaan gizi : baik
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 50 kg
Tek. Darah : 130/70mmHg
 Frekuensi nadi : 98x/menit
Suhu : 36,0C
Frekuensi nafas : 22x/menit

Status Generalis
Mata : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru-paru : vesikuler, ronki -/- wheezing -/-
Jantung : BJ I-II (N), reguler, Gallop (), Murmur ()
Abdomen : cembung, ikut gerak nafas, nyeri tekan () BU(+)N
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat

Status Obstetrik
TFU: 34cm, TBJ: 3000gram keduanya, letak lintang, kontraksi reguler
I = v/u tenang
Io : portio licin, ostium tertutup, fluor (-), fluxus (+)
VT = portio kenyal, posterior, p = 1cm, pembukaan (-), bagian terbawah
janin belum masuk PAP

IV. PEMERIKSAAN USG

Janin gemelli, letak lintang-lintang, kedua janin hidup
Tak nampak kelainan kongenital mayor
Janin I letak lintang, DBP: 48,7mm; FL: 36,1; AC: 173,3 mm; HL 34,9
mm; EFW: 430 gram; vesika urinaria tidak tampak; ICA single pocket 1,5
 Janin II letak lintang, DBP: 66 mm, FL: 46,2; AC: 203,5 mm; HL 39mm;
EFW: 846 gram; terdapat gaster; vesika urinaria tensi; ICA single pocket
13,7
Plasenta satu di fundus, gerakan janin aktif, terdapat sekat
Kesan: janin gemeli; lintang-lintang; janin I oligohidramnion, suspek
PJT; janin II polihidramnion; suspek TTTS (twin to twin transfusion
syndrome)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (3 November 2008)

Hematologi: Hb = 10,1 gr%
Ht = 32 %
Leu = 12.100/u
Trom = 270.000/u
MCV/MCH/MCHC= 72/23/32
BT = 2 menit
CT = 12 menit
GDS = 107
Urinalisis: Epitel =+
Leu = 2-4
Eri = 20-22
Silinder =-
Kristal =-
Bakteri =+
BJ = 1,025
pH = 5,0
Prot =+
Glukosa =-
Keton = +++
 Darah/Hb = ++
Bilirubin =-
Urobilinogen = 0,2
Nitrit =+
Esterase leukosit = -
VI. RESUME
Pasien , 18 tahun, G1 hamil 24minggu, datang dengan keluhan perut mules
sejak 1 hari SMRS. Pasien kontrol kehamilan di bidan, tidak teratur. Selama
ANC, tensi tidak pernah tinggi, tidak pernah diperiksa darah dan tidak
pernah USG. Keluar air-air (-), keputihan 1 hari SMRS, sedikit, warna putih,
tidak bau dan tidak gatal. Demam (-). Riwayat perdarahan dari kemaluan (-).
Gerak janin dirasakan aktif. BAB dan BAK biasa. Keadaan umum baik.
Pada pemeriksaan fisis, tanda vital dan status generalis dalam keadaan baik.
Pada status obstetrik, TFU: 34cm, TBJ: 3000gram keduanya, letak lintang-
lintang, kontraksi reguler, portio licin dan kenyal, p = 1cm, pembukaan (-),
ostium tertutup, fluor (-), fluxus (+), bagian terbawah janin belum masuk
PAP. Pada pemeriksaan USG, didapatkan kesan janin gemeli; lintang-
lintang; janin I oligohidramnion, suspek PJT; janin II polihidramnion; suspek
TTTS (twin to twin transfusion syndrome). Pada pemeriksaan hematologi
didapatkan Hb 10,1 gr%, MCV/MCH/MCHC 72/23/32, Pada pemeriksaan
UL didapatkan eritrosit 20-22, bakteri +, protein +1, keton +3, darah/Hb +2,
nitrit (+).

VII. DAFTAR MASALAH

G1 Hamil 24minggu; janin gemeli; keduanya hidup; lintang-lintang; janin
I oligohidramnion, suspek PJT; janin II polihidramnion
Suspek TTTS
Kontraksi ST=3
 Infeksi Saluran Kemih
Anemia mikrositik hipokrom

VIII. PERENCANAAN
Pemeriksaan
Observasi tanda vital/jam, observasi kontraksi
USG fetomaternal untuk konfirmasi

Terapi
Konsevatif
Bed rest
Posisi tidur duduk atau miring (lateral)
Tokolisis: Nifedipine titrasi 10mg/20menit maksimal 4 kali, lanjutkan
oral 4x10mg
Diet lunak 1800 kkal/hari
Informed consent keluarga

Edukasi
Menjelaskan masalah dan rencana pada pasien dan keluarga

IX. FOLLOW UP
Tanggal 6 November 2008
Telah dilakukan tindakan septostomi dan amnioreduksi sebanyak 400cc.
USG pasca tindakan septostomi dan amnioreduksi
Janin I : ICA single pocket 5
Janin II : ICA single pocket 9

Tanggal 17 November 2008

S :Masih terdapat perut mules dan gerak janin. Air-air sudah keluar sejak 6
hari yang lalu, warna bening tapi tidak berbau
O :CM, TSS
Tek. Darah : 130/70mmHg
Frekuensi nadi : 108x/menit
Suhu : 36,6C
Frekuensi nafas : 20x/menit
Status Generalis
Mata : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
Paru-paru : vesikuler, ronki -/- wheezing -/-
Jantung : BJ I-II (N), reguler, Gallop (), Murmur ()
Abdomen : cembung, ikut gerak nafas, nyeri tekan () BU(+)N
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat

Status Obstetrik
TFU: 31cm, TBJ: 3000gram keduanya, letak lintang, kontraksi irreguler,
DJJ I 154x/menit, DJJ II 160x/menit
I = v/u tenang
Io : portio livid, ostium terbuka 3 cm, selaput ketuban (+), LEA (+2)
fluor (-), fluxus (+)
VT = portio kenyal, posterior, p = 1cm, pembukaan (-), bagian terbawah
janin belum masuk PAP
Hasil Laboratorium
 Kimia Darah (8 November 2008)
Albumin = 2,10 gr/dL
Hematologi (11 November 2008)
Hb = 10,8 gr%
Ht = 32 %
Leu = 12.100/u
Trom = 270.000/u
MCV/MCH/MCHC= 72,2/22,9/31,8
Analisa Hb
HbA2 4,10
HbF 0,43
RDW-CV 19,0

A : - G1 H26minggu, janin gemeli, keduanya hidup; kepala-kepala

- Ketuban pecah dini 6 hari
- Suspek TTTS
- Kontraksi berulang ST = 8
- Infeksi Saluran Kemih
- Anemia mikrositik hipokrom ec Thalasemia trait
- Hipoalbuminemia
P :
RDx/- Observasi TNSP
- Observasi DJJ
- DPL/hari
RTh/ - Hemobion 2 x 1 tablet
-Ampicillin sulbactam 3 x 500 mg
-Peptisol 4 x 250 mg
-Tokolisis: Terbutalin 2 x 1,25 mg
-Diet TKTP ekstra putih telur 6 butir/hari
X. LAPORAN PARTUS (17 November 2008)
Jam 16.25
- Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
- Kepala turun sesuai dengan jalan lahir sehingga tampak di vulva
- Perineum meregang
- Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala
- Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan
- Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokhanter depan dan
belakang kemudian seluruh tungkai
Jam 16.30
- Lahir spontan bayi I perempuan, BB 700 gram, PB 30 cm
- Air ketuban jernih, jumlah cukup
- Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong
- Dilakukan pemeriksaan luar, letak janin II presentasi kepala
- His 4x/10/45, ketuban pecah spontan
- Dilakukan pemeriksaan dalam ulang, pembukaan lengkap, ketuban (-),
teraba kepala di H III IV UUK anterior
- Ibu kembali dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
- Kepala turun sesuai dengan jalan lahir sehingga tampak di vulva
- Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala
- Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan
 - Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokhanter depan dan
belakang kemudian seluruh tungkai
Jam 16.40
- Lahir spontan bayi II perempuan, BB 900 gram, PB 33 cm
- Air ketuban jernih, jumlah cukup
- Ibu disuntik oksitosin 10 U IM
- Bayi dikeringkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotong
- Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
Jam 16.55
- Lahir intoto plasenta lengkap 700 gram ukuran 19x18x3 cm diamnion
monokorion
- Tali pusat janin I lebih kecil dari janin II
- Insersio sentralis dan sentralis
- Dilakukan massase fundus, kntraksi baik
- Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan laserasi perineum, tidak berdarah
- Perdarahan kala II-IV 200 cc

XI. PROGNOSIS
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Janin I
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Janin II
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
 B A B II
PEMBAHASAN UMUM

KEHAMILAN GEMELLI
Definisi Kehamilan Gemelli
Kehamilan kembar (gemelli) ialah suatu kehamilan dengan dua janin.

Etiologi Gemelli
Faktor-faktor yang mungkin menimbulkan terjadinya kembar dizigotik
(kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur) antara lain:
- Bangsa
- Hereditas
- Umur
- Paritas
- Obat klomid
- Hormon gonadotropin
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur
yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang
kemudian di masukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih
dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas,
umur, dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan
kembar itu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi
segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar
dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar
dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion
terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum
primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion.
Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam
berbagai bentuk.

Jenis Gemelli
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik
atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama atau bayangan cermin. Sidik jari dan telapak sama, atau
terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang
lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua
bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik
mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta
tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar
dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion.
Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena
lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2
telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama
atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.
 Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-
kadang 2 plasenta menjadi satu.

Fisiologis Kehamilan Gemelli

Umumnya, derajat fisiologis maternal lebih besar pada janin multipel daripada
tunggal. Permulaan di trimester pertama, wanita dengan gestasi multipel sering
mengalami mual muntah berlebihan. Ekspansi volume darah maternal normal
juga lebih besar pada kehamilan kembar. Mengingat rata-rata peningkatan pada
akhir kehamilan sekitar 40 hingga 50 persen pada janin tunggal, pada janin
multipel rata-rata 50 hingga 60 persen. Massa sel darah merah juga meningkat,
tetapi secara proporsi lebih rendah dari pada janin tunggal, menyebabkan apa
yang disebut sebagai anemia fisiologis. Rata-rata hilangnya darah pada
kehamilan kembar sekitar 935 mL, atau mendekati 500 mL lebih banyak
daripada janin tunggal. Hal ini menyebabkan konsumsi besi dan folat yang
harus lebih banyak agar tidak terjadi kekurangan.

Curah jantung meningkat 20 persen dibandingkan dengan kehamilan janin

tunggal. Menariknya, tidak ada perbedaan antara kehamilan janin tunggal dan
multipel pada penilaian fungsi paru.

Wanita dengan kehamilan kembar mengalami peningkatan tekanan darah arteri

sekitar 15 mmHg (sekitar 95 persen) sementara kehamilan janin tunggal hanya
sekitar 54 persen.

Pertumbuhan rahim pada gestasi multifetal juga meningkat selama kehamilan.

Voluem dapat mencapai 10 L atau lebih dan berat mencapai lebih dari 10 kg.
Khusus pada kembar monozigot, akumulasi cepat kelebihan cairan amnion
(seperti hidramnion akut) dapat terjadi. Pada keadaan ini, organ viseral
abdomen dan paru ibu dapat terkompresi dan disposisi karena ekspansi uterus.
Pada gestasi multifetal berkomplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu menjadi
terganggu serius, hampir semuanya karena konsekuensi uropati obstruktif.
Quigley dan Cruikshank (1977) menggambarkan dua wanita yang masing-
masing berjanin kembar dengan hidramnion akut dan berat menyebabkan
oliguria dan azotemia maternal. Curah urin dan plasma kreatinin kembali
normal setelah persalinan. Pada hidramnion berat, amniocentesis terapeutik
dapat digunakan untuk menghilangkan gejala, memperbaiki uropati obstruktif,
dan menurunkan risiko persalinan preterm atau ketuban pecah dini.

Berat Lahir
Gestasi multifetal lebih dicirikan dengan berat lahir rendah karena hampir
seluruhnya akibat restriksi pertumbuhan janin dan persalinan preterm. Dua
pertiga dari kembar dan bahkan pada triplet berkomplikasi restriksi
pertumbuhan janin.

Pada kehamilan dizigotik, ketidakimbangan ukuran biasanya karena plasentasi

yang tidak sama, dengan satu plasenta menerima lairan darah lebih baik.
Bagaimanpun juga, perbedaan ukuran dapat merefleksikan perbedaan potensial
pertumbuhan genetik janin. Perbedaan ukuran bisa juga karena hasil
abnormalitas pada tali pusat seperti insersi velamentosa, insersi marginal, atau
vasa previa; ketidaksesuaian untuk malformasi janin; sindrom genetik; atau
infeksi.

Derajat restriksi pada kembar monozigot lebih besar daripada dizigot. Alokasi
blastomer mungkin dapat tidak sama antara embrio monokhorionik,
anastomosis vaskular dalam plasenta dapat menyebabkan distribusi nutrien dan
oksigen yang tidak sama, dan ketidaksesuaian anomali struktural.
Durasi Gestasi
Menurut Martin dan kolega (2002), 57 persen kelahiran kembar di Amerika
Serikat pada 2001 dilakukan persalinan preterm, dan rata-rata usia kehamilan
adalah 35 minggu. Pada triplet, 92 persen dilakukan persalinan preterm, dan rat-
rata usai kehamilan dalah 32 minggu. Pada quadruplet dan quintuplet semuanya
dilakukan persalinan preterm, dengan rata-rata usia gestasi saat persalinan 30
dan 29 minggu.
Diagnosis Fetus Multipel
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
Riwayat lahir kembar pada keluarga ibu, usia maternal lanjut, paritas yang
banyak, dan riwayat kembar merupakan petunjuk-pentujuk lemah dalam
mendiagnosis gestasi multifetal. Pemberian klomifen sitrat atau
gonadotropin atau kehamilan dengan ART (Assisted Reproduction
Technology) yang belum lama merupakan petunjuk yang kuat.
Selama trimester kedua, ukuran rahim lebih besar dari yang diperkirakan
untuk usia gestasi yang sesuai. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus
berada rata-rata sekitar 5 cm lebih besar dari janin tunggal pada usia
kehamilan yang sama.

Pada wanita dengan uterus yang nampak besar untuk usia kehamilan,
beberapa kemungkinan yang harus dipertimbangkan adalah:
Fetus multipel
Elevasi uterus karena distensi kandung kemih
Riwayat mens tidak akurat
Hidramnion
Mola hydatidiform
Myoma uteri
Massa adneksa yang melekat
 Makrosomia (pada akhir kehamilan)
Pada umumnya, sebelum trimester ketiga sulit mendiagnosis bayi kembar
dengan palpasi. Bahkan pada akhir kehamilan masih sulit dilakukan dengan
palpasi bila salah satu janin menindih janin yang lain, jika ibu obesitas, atau
bila terdapat hidramnion.

Pada akhir trimester pertama, aktivitas jantung fetus dapat dideteksi dengan
peralatan Doppler. Dengan ini, memungkinkan untuk mengidentifikasi dua
denyut jantung fetus jika kecepatannya berbeda satu sama lain dan tentu saja
dari ibunya. Pemeriksaan yang teliti dengan stetoskop aural fetus dapat
mengidentifikasi bunyi jantung janin pada usia kehamilan 18 hingga 20
minggu.

B. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan yang baik, dapat diidentifikasi kantong gestasi pada
usia kehamilan kembar yang dini. Pada suatu penelitian yang bersifat
randomized trial, LeFevre dan rekan (1993) mendemonstrasikan bahwa
pemeriksaan ultrasonografi rutin pada midgestasi mendeteksi hampir semua
gestasi multifetal (99 persen) sebelum 26 minggu, ditempat yang lain ketika
dilakukan hanya untuk indikasi spseifik hanya 62 persen terdeteksi sebelum
usia kehamilan ini.

C. Alat Bantu Diagnostik yang Lain

1. Pemeriksaan Radiologik
Radiograf pada abdomen ibu dapat membantu ketika jumlah fetus pada
multipel gestasi tidak dapat dipastikan. Radiograf, bagaimanapun juga,
umumnya tidak berguna dan dapat menyebabkan diagnosis yang salah
pada beberapa keadaan seperti:
 Film diambil sebelum usia kehamilan 18 minggu, ketika tulang janin
masih secara insufisien radioopaq.
Film kualitas buruk karena ketidakcocokan paparan waktu atau dari
malposisi ibu.
Ibu obesitas.
Ada hidramnion.
Satu atau lebih janin bergerak saat pemaparan.
2. Tes Biokimia
Jumlah gonadotropin khorionik pada plasma dan urin, rata-rata, lebih
tinggi dari kehamilan janin tunggal, tetapi tidak begitu tinggi untuk
menegakkan diagnosis fetus multipel. Kembar sering didignosis selama
evaluasi peningkatan serum alfa-fetoprotein maternal, meski kadar ini
sendiri tidak diagnostik. Hingga saat ini, belum ada tes biokimia yang
dipercaya untuk membedakan kehamilan janin tunggal atau jamak.

Tatalaksana Antepartum pada Kehamilan Kembar

Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas perinatal dalam kehamilan kembar
perlu diperhatikan hal-hal berikut:
1. Persalinan bayi preterm perlu dicegah
2. Kegagalan satu atau kedua fetus dalam berkembang harus segera
diketahui
3. Trauma fetus ketika persalinan harus dihindarakan
4. Perlu tersedianya asuhan neonatal oleh ahlinya

A. Diet
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada
wanita hamil kembar / multifetus meningkat. Konsumsi kalori harus
ditingkatkan 300 kkal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan bahwa
 penambahan berat badan pada wanita hamil kembar /multifetus ini harus
berdasarkan berat sebelum hamil. Namun wanita dengan kehamilan triplet
harus mengalami kenaikkan berat badan minimal 50 pon. Suplemen besi 60-
100 mg/hari dan 1 mg asam folat dianjurkan.

B. Hipertensi Maternal
Kelainan hipertensi karena kehamilan lebih sering didapatkan pada wanita
hamil multifetus. Coonrad dkk. (1995) juga menyatakan bahwa risiko wanita
hamil multifetus untuk mengidap preeklampsia adalah 4 kali lebih tinggi
dibandingkan wanita hamil tunggal. Mastrobattista dkk (1997) juga
menemukan bahwa persentase wanita hamil multifetus mengidap
preeklampsia berat lebih tinggi dibanding wanita hamil tunggal.
Data-data di atas mengungkapkan bahwa jumlah fetus dan massa plasenta
terlibat dalam patogenesis preeklampsia. Pada kehamilan multifetus
hipertensi tidak hanya berkembang lebih awal, tetapi juga lebih berat.
Hardardottir dkk juga melaporkan bahwa wanita dengan preeklampsia
karena kehamilan multifetus lebih sering mengalami gejala nyeri
epigastrium, hemolisis, dan trombositopenia.

C. Surveillans Antepartum
Pertumbuhan fetus pada kehamilan multifetus lebih lambat dibandingkan
hamil tunggal, pertumbuhan fetus yang satu dengan fetus yang lain juga
dapat berbeda. Oleh karena itu pemeriksaan USG serial perlu dilakukan pada
trimester ketiga. Pertumbuhan fetus perlu diperhatikan dan perbedaan ukuran
fetus dengan fetus yang lain perlu diperhatikan karena menandakan
terjadinya restriksi pertumbuhan.

Penilaian volume cairan amnion juga penting karena berkaitan dengan

terjadinya oligohidramnion yang mengindikasikan adanya uteroplasenta
 patologis dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pengukuran
dilakukan dengan Amniotic fluid index (AFI). AFI kurang dari 8 cm atau
lebih dari 24 cm menandakan abnormalitas pada usia kehamilan 28-40
minggu. Jika AFI abnormal, pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk
menentukan Sac mana yang terlibat dan dilakukan pengukiran kuantitatif
untuk menentukan derajat abnormalitas.

D. Tests of Fetal Well-Being

Nonstress test atau biophysical profile biasanya digunakan dalam tatalaksana
kehamilan multifetus. Namun kompleksitas komplikasi kehamilan
multifetus dan sulitnya teknik untuk mendiferensiasi fetus-fetus pada masa
antepartum membatasi kegunaan dari metode tersebut. Dari beberapa studi
yang telah dilakukan, secara umum tests of fetal well being pada kehamilan
multifetus masih kurang baik.

E. Doppler Velocimetry
Evaluasi resistensi vaskuler menggunakan doppler dapat mengukur fetal
well-being. Peningkatan resistensi dengan penurunan kecepatan aliran
diastolic biasanya terdapat pada pertumbuhan fetus yang terhambat. Gerson
dkk. (1987) menggunakan duplex dopller untuk mengukur aliran darah vena
umbilikus dan rasio kecepatan aliran arteri sistolik-diastolik untuk
memprediksi perbedaan pertumbuhan pada hamil kembar. Hasil yang
didapat dari studi ini cukup baik untuk menilai perbedaan pertumbuhan pada
hamil kembar. Ezra dkk. (1999) menemukan bahwa pada kehamilan triplet
dan quadruplets, tidak adanya end-diastolic blood flow pada arteri umbilikal
berhubungan dengan BBLR dan mortalitas perinatal.

F. Pencegahan Persalinan Preterm

 Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm
adalah bed rest, terapi tokolisis, Prophylactic cervical cerclage. Namun
demikian secara EBM ketiga hal di atas belum terbukti benar dapat
mencegah persalinan preterm.

G. Prediksi Persalinan Preterm

Goldenberg dkk. (1996) menyatakan bahwa panjang serviks dan kadar
fibronektin fetus dapat memprediksi persalinan preterm. Pada usia
kehamilan 24 minggu, panjang serviks 25 mm merupakan prediktor
terbaik bahwa persalinan terjadi sebelum 32 minggu. Pada usia kehamilan 28
minggu, peningkatan kadar fibronektin fetus merupakan prediktor terbaik.

H. Pematangan Paru
Pematangan paru janin pada kehamilan kembar juga dapa diukur dengan
rasio lesitin-sfingomielin. Janin terbesar lebih sering mengalami ARDS
dibandingkan janin yang berukuran lebih kecil

I. Ruptur Membran Preterm

Kehamilan kembar dengan ruptur membran preterm ditatalaksana sama
seperti kehamilan tunggal. Ditemukan bahwa persalinan lebih cepat terjadi
pada kehamilan kembar apabila telah terjadi ruptur membran preterm

J. Penundaan Persalinan pada Second Twin

Kadang-kadang, setelah kelahiran preterm satu bayi, menguntungkan bila
kita dapat menunda kelahiran bayi lain dalam uterus. Hal ini dilakukan untuk
pematangan bayi tersebut. Namun penilaian terhadap infeksi, abruptio, dan
kelainan kongenital perlu dilakukan. Si ibu harus diberikan edukasi tentang
seriusnya infeksi yang dapat terjadi. Penundaan kehamilan ini paling baik
 pada masa kehamilan 23-26 minggu. Namun pada kenyataannya, kandidat
yang baik untuk penundaan persalinan jarang ditemukan.

Persalinan Gemelli
Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan.
Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat
kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

Kala I diperlukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena
sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa
perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala
pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak
memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-
lahan untuk menghindarkan prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran
atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul. Jalan kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul
dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama. Tenggang waktu
antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran anak
kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang
cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak
kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum
anak kedua dilahirkan.

Bila janin kedua dalam letak melintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolapsus funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan
tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan
obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal
letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil maka
segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak
memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi
kaki pada letak sungsang.

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama
dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa dan lain-lain.

Komplikasi
Beberapa komplikasi unik dapat berkembang pada gemeli. Walau paling sering
telihat pada kehamilan ganda, hal ini dapat juga terjadi pada kehamilan triplet
dan seterusnya.
A. Aborsi
B. Malformasi
C. Kembar monoamnion
D. Kembar siam
E. Acardiac twin
F. Anastomosis pembuluh darah antar janin
G. Discordant twin
H. Persalinan preterm
I. Kematian salah satu janin
J. Complete hydatidiform dan coexisting fetus
K. Berat Badan Lahir Rendah
L. Intrauterine Growth Retardation (IUGR)
M. Preeclampsia /Toxemia / Pregnancy Induced Hypertension (PIH)
N. Diabetes Gestasional
O. Abruptio Placentae
A. Aborsi
Aborsi spontan sering terjadi pada janin multipel. Abortus monokhorionik
lebih sering daripada dikhorionik (18 : 1), mengimplikasikan bahwa
monozigot sebagai faktor risiko untuk aborsi spontan.

B. Malformasi
Insidens malformasi kongenital lebih tinggi pada kehamilan kembar daripada
janin tunggal. Malformasi mayor berkembang sekitar 2 persen dan
malfomrasi minor sekitar 4 persen dari janin kembar. Peningkatan ini hampir
bersamaan dengan tingginya insidens defek struktural kembar monozigot.
Menurut Schinzl dan asosiasi (1979), anomali pada kembar monozigot
umumnya dibagi menjadi tiga kategori:
Defek hasil dari proses pembentukan kembar sendiri, dimana beberapa
menilai sebagai kejadian teratogenik. Kategori ini termasuk kembar siam,
anomali akardiak, sirenomelia, defek tuba neural, dan holoprosencephali.
Defek hasil dari perubahan vaskular kembar monokhorionik.
Anastomosis vaskular dapat menyebabkan aliran balik dengan akardia
pada satu kembar. Alternatifnya, jika satu kembar mati dan koagulasi
intravaskular berkembang, hubungan ini dapat menyebabkan emboli ke
kembar yang hidup. Hubungan vaskular dapat menyebabkan fluktuasi
tekanan darah, menyebabkan defek seperti mikrosefali, hidranensefali,
atresia intestinal, aplasia kutis, atau amputasi anggota gerak.
Defek yang muncul sebagai hasil crowding. Contohnya talipes
equinovarus (kaki gada) atau dislokasi pinggang kongenital. Kembar
dizigot juga menjadi subjek dari hal ini.
 Hidramnion persisten dihubungkan dengan anomali janin satu atau dua
kembar. Hashimoto dan kolega (1986) secara subjektif mengidentifikasi
peningkatan cairan amnion pada seperempat dari 75 kehamilan kembar. Pada
sembilan kehamilan, hidramnion hanya sesaat, dan semua janin normal. Pada
9 dari 10 kehamilan dimana hidramnion persisten, janin memiliki anomali.

C. Kembar monoamnion
Sebanyak 1% kembar monozigot adalah monoamnion. Variasi kembar
monozigot ini dikaitkan dengan jumlah kematian janin yang tinggi.
Penyebab utama dari kematian adalah lilitan antar tali pusat. Kematian
akibat lilitan tali pusat ini muncul di awal kehamilan dan kehamilan yang
telah mencapai 30 minggu memiliki risiko yang jauh lebih rendah. Kembar
monoamnion ini ditatalaksana dengan penilaian tiap 2 minggu sejak usia
kehamilan 28 minggu. Jika tes menunjukkan variabilitas laju denyut jantung
dan tidak ada deselerasi laju jantung, amniocentesis dilakukan untuk menilai
kematangan paru pada usia kehamilan 34 minggu. Operasi caesar dilakukan
jika tes menunjukkan kematangan paru atau setelah usia kehamilan 36
minggu. Betamethasone digunakan untuk mematangkan paru.

D. Kembar siam
Bagian tubuh yang melekat dapat anterior (thoracopagus), posterior
(pygopagus), cephalic (craniopagus), atau caudal (ischiopagus). Yang paling
banyak adalah jenis thoracopagus. Pembelahan lempeng embrionik dapat
dimulai pada salah satu atau kedua kutub dan dapat menghasilkan dua
kepala; dua, tiga, atau empat tangan; dua, tiga, atau empat kaki; atau
kombinasi. Frekuensi kembar siam belum ditetapkan dengan pasti, tetapi
data dari Tan (1971) menemukan kembar siam 1 di antara 60.000.
 Diagnosis dibuat pada pertengahan kehamilan menggunakan ultrasonografi
(USG), sehingga orang tua dapat memutuskan untuk melanjutkan kehamilan
atau tidak. Pemeriksaan USG lengkap meliputi evaluasi tempat penempelan
dan organ yang terlibat. Pembedahan untuk memisahkan kembar siam dapat
berhasil jika organ vital tidak terlibat. Kembar siam yang telah mampu hidup
di luar kandungan sebaiknya dilahirkan melalui operasi Caesar. Namun
demikian, persalinan pervaginam dapat dilakukan, meski distosia sering
terjadi dan dapat menimbulkan trauma jalan lahir.

E. Acardiac twin
Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence merupakan komplikasi
serius kehamilan ganda monokorion monozigot. Angka kejadiannya jarang
yaitu 1 di antara 35.000 kelahiran. Pada TRAP sequence, terdapat janin
donor yang memiliki tampilan gagal jantung dan janin resipien yang tidak
memiliki jantung (acardius). Penyebab TRAP sequence terdapat di embrio
oleh shunt arteri ke arteri di plasenta, sering diikuti shunt vena ke vena.

Tekanan perfusi pada janin donor melebihi pada janin resipien yang
menerima darah balik dari janin kembarannya. Darah arteri yang telah
terpakai yang mencapai janin resipien lebih banyak menuju pembuluh darah
iliaka sehingga hanya mendarahi bagian bawah tubuh, menimbulkan
gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan
pertumbuhan kepala disebut acardius acephalus, kepala yang berkembang
sebagian dengan tubuh yang berkembang baik disebut acardius
myelacephalus, dan kegagalan pembentukan struktur yang dapat dikenali
adalah acardius amorphous.
 Tanpa penanganan, janin donor dilaporkan mati antara 50-75%. Tujuan
penanganan adalah pemutusan sambungan pembuluh darah antara janin
donor dan resipien. Hal ini dapat dilakukan dengan transabdominal
fetoscopy untuk mengikat tali pusat. Atau radioablasi menggunakan jarum
14-gauge untuk memotong pembuluh darah tali pusat. Ablasi dilakukan pada
usia kehamilan 18-24 minggu. Akhir-akhir ini, survival rate mencapai 9 dari
10 janin donor. Salah satu pilihan tatalaksana lain adalah expectant
management sambil mengawasi janin secara ketat.

F. Anastomosis pembuluh darah antar janin

Anastomosis pembuluh darah pada kembar umumnya terjadi hanya pada
plasenta kembar monoamnion. Hampir 100% plasenta kembar monoamnion
memiliki anastomosis, tetapi terdapat variasi dalam jumlah, ukuran dan arah.
Bentuk yang paling umum adalah anastomosis arteri ke arteri pada
permukaan korion placenta yaitu sebanyak 75%. Anastomosis vena ke vena
atau areteri ke vena dapat ditemukan pada kira-kira 50% plasenta kembar
monoamnion.

Kebanyakan anastomosis ini stabil secara hemodinamik dan hanya

menimbulkan sedikit akibat. Namun, shunt dapat terjadi antar janin. Dua
bentuk sirkulasi anastomosis meliputi acardiac twin dan twin-to-twin
syndrome (TTTS). Insidens TTTS adalah hampir mencapai seperempat dari
kembar monoamnion.

Pada TTTS, darah ditransfusi dari janin donor ke resipien sehingga donor
menjadi anemia dan pertumbuhannya terhambat, sedangkan resipien menjadi
polisitemia dan berkembang menjadi overload sirkulasi yang bermanifestasi
sebagai hidrops. Janin donor menjadi pucat sedangkan resipien pletorik.
Trombosis oklusif dapat terjadi pada keadaan ini. Polisitemia dapat menuju
hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.

Patofisiologi TTTS adalah saluran arteriovena dalam dan soliter pada

jeringan vili. Hal ini mehalangi aliran darah dua arah yang seimbang. Teori
lain mengatakan bahwa insersi tali pusat dapat berperan dalam
perkembangan volume darah janin yang tidak seimbang karena insersi
membran tali pusat dapat dengan mudah tertekan sehingga menghambat
aliran darah ke salah satu janin.

Kerusakan otak janin seperti cerebral palsy, microcephaly, proencephaly, dan

multicustic encephalomasia merupakan komplikasi serius dari anastomosis
ini. Prevalensi cerebral palsy pada TTTS mencapai 83 dari 1000 kelahiran,
meningkat 40 kali lipat.

Diagnosis postnatal dilakukan berdasarkan ketidakseimbangan berat antar

kedua janin sampai 15-20% dan perbedaan kadar hemoglobin sampai 5 g/dL
atau lebih dengan janin yang lebih kecil mengalami anemia.
Ketidakseimbangan berat dapat disebabkan anomali, infeksi, atau asupan
nutrisi. TTTS muncul pada midtrimester ketika janin donor menjadi
oligouria karena penurunan perfusi ginjal sehingga menjadi oligohidramnion
dan menimbulkan gambaran stuck twin. Diagnosis antenatal untuk
mendefinisikan TTTS meliputi janin dengan jenis kelamin yang sama,
monokorion dengan anastomosis pembuluh darah placenta, perbedaan berat
badan antar janin melebihi 20%, dan perbedaan kadar Hb lebih dari 5 g/dL.
Kecuali kadar HB, kriteria di atas dapt diperiksa dengan USG. Untuk
mengkonfirmasi diagnosis TTTS dapat dilakukan cordocentesis,
 Bentuk yang paling serius dari TTTS muncul antara usia kehamilan 18-26
minggu. Survival rate pada kasus yang terdiagnosis sebelum usia kehamilan
28 minggu bervariasi antara 7-75%. Beberapa terapi yang sekarang
digunakan adalah amnioreduction, septostomy, ablasi anastomosis dengan
laser, dan selective feticide.

G. Discordant twin
Ketidakseimbangan ukuran antar bayi kembar dapat merupakan tanda
hambatan pertumbuhan pada salah satu janin. Ketika perbedaan berat badan
meningkat, mortalitas perinatal juga turut meningkat secara proporcional.
Terhambatnya pertumbuhan salah satu janin terjadi pada akhir trimester
kedua dan awal trimester ketiga. Semakin awal ketidakseimbangan ini
muncul, semakin serius komplikasi yang timbul.

Penyebab ketidakseimbangan berat lahir pada bayi kembar monokorion

adalah anastomosis pembuluh darah plasenta yang menyebabkan
ketidakseimbangan hemodinamik antar janin. Kembar dizigot memiliki
potensi pertumbuhan yang berbeda. Penyebab lain adalah implantasi
plasenta yang kurang baik.

Diagnosis dilakukan dengan menggunakan semua pengukuran janin

sehingga dapat memperkirakan berat masing-masing janin dan kemudian
membandingkan berat janin yang lebih kecil dan yang lebih besar.
Abdominal circumference menggambarkan nutrisi janin dan sering
digunakan untuk mendiagnosis discordant twin jika berbeda melebihi 20
mm.

Tatalaksana keadaan ini adalah dengan monitoring pertumbuhan janin

dengan USG. Temuan USG seperti oligohidramnion dapat bermanfaat untuk
 menentukan risiko janin. Persalinan tidak dilakukan hanya atas
ketidaskseimbangan ukuran saja.

H. Persalinan Preterm
Persalinan preterm/partus prematurus adalah persalinan yang terjadi pada
umur kandungan kurang dari 37 minggu..

Pada Gemelli, umumnya terjadi karena preterm premature rupture of the

membranes (PPROM),dimana terjadi ruptur/ pecahnya ketuban sehingga
terjadi kontraksi dan pembukaan serviks yang terjadi sebelum mencapai
minggu ke-38 dari kehamilan.
.
I. Kematian salah satu janin
Risiko timbulnya kematian salah satu janin pada kehamilan kembar adalah
6,2%. Kembar dengan jenis kelamin yang sama memiliki risiko yang lebih
besar. Ketidakseimbangan berat badan juga meningkatkan risiko kematian
salah satu janin. Kembar monokorion juga memiliki risiko kematian yang
lebih besar yaitu 3%. Pada saat persalinan, janin yang mati dengan plasenta
dan membran dapat tertekan (fetus compressus) atau rata akibat hilangnya
cairan (fetus papyraceous). Prognosis janin yang selamat bergantung pada
usia kehamilan, korion, dan jarak waktu antara kematian salah satu janin
dengan persalinan. Pada kehamilan lanjut, kematian salah satu janin dapat
memicu defek koagulasi pada ibu. Kematian janin juga dapat disebabkan
oleh komplikasi maternal seperti ketoasidosis diabetik atau preeklamsia berat
tanpa abrupsi. Tatalaksana yang disarankan adalah terapi konservatif
terhadap janin yang hidup.

J. Complete hydatidiform dan coexisting fetus

 Pada keadaan ini, satu plasenta normal menyediakan nutrisi kepada salah
satu janin dan kehamilan molar total pada janin yang lain. Tatalaksana
optimal masih tidak pasti tapi persalinan preterm sering diperlukan karena
perdarahan atau preeklamsia berat.

K. Berat Badan Lahir Rendah

Berat badan lahir rendah hampir selalu berkaitan dengan persalinan
preterm ,dengan berat kurang dari 2.500 gram .Pada Janin yang lahir
sebelum 32 minggu dengan berat badan kurang dari 1500 gram mempunyai
resiko yang lebih tinggi dalam menderita komplikasi perinatal maupun
hendaya jangka panjang seperti retardasi mental, cerebral palsy, kehilangan
fungsi penglihatan dan kehilangan fungsi pendengaran.

BBLR sangat peka terhadap :

Perubahan suhu lingkungan
Perubahan dalam kelembaban lingkungan
Kekurangan zat garam
Infeksi
Komposisi makan yang tidak sesuai
Trauma

L. Intrauterine Growth Retardation (IUGR)

Intrauterine growth retardation terjadi dimana satu (atau lebih dari satu )
janin mengalami penghambatan proses tumbuh kembang di dalam rahim
Secara spesifik ,diagnosis IUGR dapat ditegakkan apabila berat lahir janin
kurang dari 10 % dari berat badan yang diharapkan untuk usia janin
tersebut.
 IUGR dipengaruhi oleh berbagai faktor ,seperti infeksi dan sirkulasi darah
plasenta yang buruk,akan tetapi khususnya pada Gemelli ,disebabkan
umumnya karena keramaian; di dalam uterus .Janin Gemelli mempunyai
growth rate yang hampir sama dengan kehamilan tunggal sampai pada titik
tertentu. IUGR terjadi karena plasenta tidak dapat mengatasi pertumbuhan
lagi karena janin-janin berkompetisi untuk nutrient.

M. Preeclampsia /Toxemia / Pregnancy Induced Hypertension (PIH)

Preeclampsia adalah komplikasi yang relatif umum pada berbagai macam
kehamilan.Umumnya terjadi pada trimester kedua dan ditandai oleh Tekanan
darah tinggi dan Proteinuria .Wanita yang hamil dengan Gemelli mempunyai
resiko yang lebih tinggi untuk menderita Preeklamsia.Bahkan 10-20 % dari
semua wanita dengan kehamilan multiple akan menderita preeklamsia dalam
derajat klinis yang berbeda.

N. Gestational Diabetes
Gestational diabetes adalah suatu bentuk sementara (pada kebanyakan kasus)
dari Diabetes ,dimana tubuh ibu mengalami resistensi insulin pada
kehamilan.Peningkatan resiko Diabetes Gestasional pada Gemelli terjadi
akibat keberadaan 2 plasenta yang makin meningkatkan resistansi terhadap
insulin,peningkatan ukuran plasenta dan elevasi pada tingkat hormonal
plasenta

O. Abruptio Placentae
Abrupsio Plasenta adalah pemisahan plasenta dari uterus Abrupsio Plasenta
terjadi 3 kali lebih banyak pada Kehamilan multiple.Hal ini dapat
dihubungkan dengan peningkatan resiko terhadap terjadinya
Preeklamsia.Umumnya terjadi pada Trimester ke-3 ,dengan resiko yang
 meningkat secara signifikan setelah bayi pertama telah dilahirkan
pervaginam.

B A B III
PEMBAHASAN KHUSUS

Pasien Ny. AS, 18 tahun didiagnosis G1 H26 minggu, janin gemeli; kepala-
kepala; hidup keduanya. Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan
keluhan utama pasien mulas-mulas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku hamil 6
bulan. HPHT 16 Mei 2008, Taksiran partus 23 Februari 2009. Usia kehamilan
24 minggu 3 hari. Saat kontrol di bidan dikatakan perut lebih besar dari usia
kehamilan. Gerak janin dirasakan aktif. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda
vital pasien dalam batas normal. Status obstetri didapatkan TFU: 34 cm, TBJ
3000 g keduanya, letak lintang, kontraksi reguler. I: v/u tenang. Io: portio licin,
ostium tertutup, fluor (-), fluxus (+). VT: portio kenyal, posterior, p = 1 cm,
pembukaan (-), bagian terbawah janin belum masuk PAP.

Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan janin gemelli, letak lintang-lintang,

kedua janin hidup. Tak nampak kelainan kongenital mayor. Janin I letak lintang,
DBP: 66 mm, FL: 46,2; AC: 203,5 mm; HL 39mm; EFW: 846 gram; terdapat
gaster; vesika urinaria tensi; 1CA single pocket 13,7. Janin II letak lintang,
DBP: 48,7mm; FL: 36,1; AC: 173,3 mm; HL 34,9 mm; EFW: 430 gram; vesika
urinaria tidak tampak; 1CA single pocket 1,5. Plasenta satu di fundus, gerakan
janin aktif, terdapat sekat. Kesan: janin gemeli; lintang-lintang; janin I
polihidramnion; janin II oligohidramnion, suspek PJT; suspek TTTS (twin to
twin transfusion syndrome).

Pada kehamilan gemelli ini didapatkan dugaan adanya komplikasi, yakni suspek
TTTS. Hal ini diperoleh dari hasil pemeriksaan USG yang menyatakan adanya
perbedaan berat sebesar 20% (846 g dan 430 g) dan hanya terdapat 1 plasenta
saja. Komplikasi TTTS ini memiliki bentuk yang paling serius antara usia
kehamilan 18-26 minggu. Dan survival rate pada kasus yang terdiagnosis
sebelum usia kehamilan 28 minggu bervariasi antara 7-75%. Pada pasien ini
kemudian dilakukan amnioreduction dan septostomy pada tanggal 6 November
2008 sebagai terapi untuk TTTS.

Selain itu pada kasus ini juga terjadi komplikasi preterm premature rupture of
the membranes (PPROM), dimana terjadi ruptur/pecahnya ketuban sehingga
terjadi kontraksi dan pembukaan serviks yang terjadi sebelum mencapai minggu
ke-38 dari kehamilan. Hal ini tentu berisiko untuk terjadinya infeksi intrauterin.
Pada kasus ini diberikan antibiotik ampicillin sulbactam untuk mencegah
terjadinya infeksi intrauterin.
Kontraksi berulang dengan skor Tokolisis 8 ditegakkan atas dasar terdapatnya
dilatasi servix(3), tidak ditemukan perdarahan pervaginam(0), terdapatnya
ruptur membran(3) dan aktivitas uterus yang irregular(2).

Salah satu tatalaksana antepartum pada kehamilan kembar adalah mencegah

persalinan bayi preterm. Pada kasus ini telah dilakukan pencegahan dengan
pemberian nifedipine titrasi 10mg/20 menit maksimal 4 kali, lanjutkan oral
4x10mg. Akibat pemakaian nifedipine gagal, maka diganti dengan terbutalin
sulfat 2 x 1,25 mg.

Beberapa masalah yang terkait yang diderita oleh ibu ini yang mempengaruhi
kehamilannya adalah Infeksi saluran kemih, anemia mikrositik hipokrom ec
thalasemia trait, dan hipoalbuminemia. Infeksi saluran kemih ditegakkan atas
dasar ditemukannya bakteri + dan nitrit + pada pemeriksaan urinalisis. Anemia
mikrositik hipokrom ec thalasemia trait ditegakkan atas dasar pemeriksaan
laboratorium hematologi, yakni Hb = 10,8 gr%, MCV/MCH/MCHC=
72,2/22,9/31,8, Analisa Hb = HbA2: 4,10, HbF: 0,43, RDW-CV: 19,0. Masalah
anemia ini ditatalaksana dengan pemberian Hemobion 2 x 1 tablet. Masalah
hipoalbuminemia ini ditegakkan atas penemuan hasil laboratorium kimia darah
yang menunjukkan nilai albumin 2,1 g/dL. Masalah ini ditatalaksana dengan
diet TKTP ekstra putih telur 6 butir/hari.

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam. Angka mortalitas ibu lebih
ditentukan oleh baiknya keadaan umum ibu yang dipantau melalui perawatan
antenatal yang baik. Quo ad functionam untuk kehamilannya bonam karena
fungsi uterus pasca persalinan masih dapat kembali berfungsi.. Prognosis ad
sanationam pasien adalah dubia ad bonam. Kesembuhan pasien pasca partus
dipengaruhi keadaan umum pasien yang dalam hal ini cukup baik. Pada pasien
ini masih bisa didapatkan hamil gemelli untuk kehamilan berikutnya.
Prognosis bayi quo ad vitam dubia ad malam karena bayi belum cukup bulan.
Angka mortalitas bayi preterm multipel empat kali lipat lebih tinggi
dibandingkan kelahiran tunggal. Prognosis quo ad functionam pada bayi ini
dubia ad malam disebabkan belum matangnya fungsi organ-organ tubuh untuk
dapat beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin.

Pada hari perawatan keempatbelas, terdapat bukaan serviks lebih dari 4 cm dan
dinyatakan inpartu serta didapatkan kontraksi adekuat. Presentasi bayi kepala-
kepala, kedua bayi hidup. Pasien direncanakan untuk partus pervaginam. Bayi
pertama dan kedua dilahirkan secara spontan. Bayi pertama dengan berat 700
gram dan panjang 30 cm, jenis kelamin perempuan. Bayi kedua berjenis
kelamin perempuan dengan berat bayi 900 gram dan panjang 33 cm. Kedua
bayi dirawat di NICU.