Fisiologa Mdica

Un enfoque celular y molecular

SEGUNDA EDICIN

Walter F. Boron, MD, PhD

Professor
David N. and Inez Myers/Antonio Scarpa Chairman
Department of Physiology and Biophysics
Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio

Emile L. Boulpaep
Professor
Department of Cellular and Molecular Physiology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut

Versin NdT: 1.0

 Un hombre del pueblo de Negu, en la costa de Colombia, pudo
subir al alto cielo.

A la vuelta cont. Dijo que haba contemplado desde arriba, la

vida humana.

Y dijo que somos un mar de fueguitos.

-El mundo es eso -revel- un montn de gente, un mar de

fueguitos.

Cada persona brilla con luz propia entre todas las dems.

No hay dos fuegos iguales. Hay fuegos grandes y fuegos chicos y

fuegos de todos los colores. Hay gente de fuego sereno, que ni se
entera del viento, y gente de fuego loco que llena el aire de
chispas. Algunos fuegos, fuegos bobos, no alumbran ni queman;
pero otros arden la vida con tanta pasin que no se puede
mirarlos sin parpadear, y quien se acerca se enciende.

Eduardo.
 CONTENIDO

SECCIN IV
EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
17 Organizacin del sistema cardiovascular.1
Emile L. Boulpapep

19 Arterias y venas....26
Emile L. Boulpapep

20 La microcirculacin.....46
Emile L. Boulpapep

21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma...72

W. Jonathan Lederer

22 El corazn como bomba.....105

Emile L. Boulpapep

23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco.139

Emile L. Boulpapep

24 Circulaciones especiales..169
Steven S. Segal

25 Control integrado del sistema cardiovascular.192

Emile L. Boulpapep

ORGANIZACIN DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Emile L. Boulpaep
ELEMENTOS DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
El sistema circulatorio es una
consecuencia evolutiva del tamao
del cuerpo
Los pequeos organismos y las clulas aisladas no
tienen un sistema circulatorio. Ellos pueden
satisfacer sus necesidades metablicas por el
simple proceso de difusin y conveccin de
solutos desde el medio externo al interno (Fig. 17-
1A). La necesidad de un sistema circulatorio es
una consecuencia evolutiva del aumento del
tamao y la complejidad de los organismos
multicelulares. La difusin simple no es adecuada
para abastecer de nutrientes a las clulas ms
internas ni para eliminar los productos de
desecho; en organismos grandes, las distancias
que separan a las clulas centrales del medio
externo son muy grandes. Un simple tubo de
extremo cerrado (Fig. 17-1B) penetrando desde el
compartimiento extracelular y nutriendo las
clulas centrales profundas en el centro del
organismo, no sera suficiente. La concentracin
de nutrientes dentro del tubo se volvera muy
baja en su extremo cerrado por el consumo de las
clulas y por la larga distancia para el
reabastecimiento de estos nutrientes. A la
inversa, la concentracin de productos de
desecho dentro del tubo sera muy alta en el
extremo cerrado. Este tubo representara una
larga capa no mezclada; como resultado, los
gradientes de concentracin para los nutrientes y
los productos de desecho a travs de la
membrana plasmtica de las clulas centrales (del
core o ncleo) sera muy pequeo.
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
CAPTULO 17
En organismos complejos, el sistema circulatorio
provee un gradiente de concentracin desde la
sangre hasta las clulas centrales para nutrientes,
y en la direccin opuesta para productos de
desecho. Mantener este gradiente requiere un
rpido sistema convectivo que haga circular el
fluido para que se equilibren las concentraciones
con el medio externo y con las clulas individuales
ms internas (Fig. 17-1C). En mamferos y aves, el
intercambio de gases con el medio externo es tan
importante que han desarrollado dos bombas, un
sistema circulatorio dual (Fig. 17-1D) que entrega
el total del gasto cardaco (volumen minuto)
desde el corazn a los pulmones, adems de
entregar el mismo volumen minuto hacia todas
las clulas del organismo.
El rol principal del sistema circulatorio es la
distribucin de gases disueltos y otras molculas
para la nutricin, el crecimiento y la reparacin.
Tambin ha evolucionado para otros roles
secundarios: (1) sealizacin qumica (transporte
de hormonas), (2) disipacin de calor, entregando
el calor del centro del cuerpo hacia la superficie
del organismo, y (3) mediar la respuesta
inflamatoria y la defensa del husped contra
distintos microorganismos invasores.
El sistema circulatorio humano integra tres partes
funcionales bsicas: una bomba (el corazn), que
hace circular un fluido (la sangre) a travs de un
continente (los vasos sanguneos). Este sistema es
capaz de adaptarse a las circunstancias
cambiantes de la vida cotidiana. La demanda del
organismo al sistema cardiovascular flucta
ampliamente entre el sueo y la vigilia, en el
reposo y el ejercicio, durante los cambios de
posicin, durante la digestin, o durante estrs
emocional. Para satisfacer estas demandas, el
sistema requiere una sofisticada e integrada
regulacin.
1
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 17-1 Rol del sistema circulatorio en la difusin. En C, los nutrientes y desechos se intercambian a
travs de dos barreras: una superficie para el equilibrio entre el medio externo y la sangre y otra entre la
sangre y la clula central. Recuadro, la sangre es el conductor que conecta el medio externo con el interno.
En D, el sistema es ms eficiente, usando un circuito para intercambio gaseoso con el medio externo y otro
circuito para el intercambio de nutrientes y desechos no gaseosos.

2

El corazn es una bomba que
impulsa la sangre por dos circuitos
en serie: el sistmico y el pulmonar
Una bomba singular, de unos ~300g, impulsa la
circulacin humana. El corazn realmente
consiste en dos bombas, el corazn izquierdo, o
bomba principal, y el corazn derecho, o bomba
de refuerzo (Fig. 17-1D). Ambas operan en serie y
requieren un delicado equilibrio entre sus
caudales. El caudal de cada bomba es ~5 L/min,
pero puede incrementar fcilmente cinco veces
durante el ejercicio.
En una vida de aproximadamente 75 aos, los dos
ventrculos combinados bombean 400 millones
de litros de sangre (suficiente para llenar un lago
de 1km de largo, 40m de ancho y 10m de
profundidad). El fluido circulante por s mismo es
un rgano, que se mantiene en estado lquido
gracias a mecanismos que activamente evitan la
adhesin clula a clula y la coagulacin. Con
cada latido, los ventrculos generan presin
impartiendo la energa necesaria para hacer
circular la sangre a travs del sistema vascular.
Basndonos en anatoma bsica, podemos dividir
este sistema de tubos en dos grandes circuitos: el
sistmico y el pulmonar (Fig. 17-1D). Tambin
podemos dividirlo en un sistema de alta presin
(que se extiende desde el ventrculo izquierdo
hasta los capilares sistmicos) y uno de baja
presin (desde los capilares sistmicos, a travs
del corazn derecho, de la circulacin pulmonar,
hasta la aurcula izquierda). Los vasos tambin
responden a las demandas metablicas
fluctuantes de los tejidos que irrigan,
aumentando o disminuyendo el flujo de acuerdo
a las necesidades. El sistema circulatorio tambin
posee la capacidad de repararse y expandirse
(angiognesis).
Algunas de las enfermedades que amenazan la
vida son causadas por fallas en la funcin de
bomba del corazn, fallas de la sangre como un
rgano lquido (ej. trombosis o embolismo), fallas
de los vasos como un continentes (hemorragias)
o como un eficiente sistema de distribucin
(ateroesclerosis). Adems, la falla en la
interaccin normal entre estos tres rganos
puede agravar cualquier proceso patolgico
humano.
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
HEMODINMICA
El flujo sanguneo es impulsado por
una presin constante a travs de
resistencias variables
Para simplificar, primero podemos pensar al
corazn izquierdo como un generador de presin
que mantiene una presin arterial media
constante en su salida (aorta). En otras palabras,
suponer que el flujo sanguneo en todo el sistema
circulatorio es constante o no pulstil (ms
adelante en este captulo discutiremos sobre las
variaciones normales de flujo y presin que
ocurren en un ciclo cardaco normal como
consecuencia de los latidos del corazn). A modo
de gran simplificacin, imaginemos al sistema
circulatorio como un nico tubo.
Para comprender al flujo continuo, impulsado por
una presin constante, podemos aplicar leyes
clsicas de la hidrodinmica. La ley ms
importante es anloga a la ley de Ohm de
electricidad:
V=I .R Para electricidad
P=Q.R Para fluidos
(17-1)
Esto es, la diferencia de presin (P) entre los
puntos P1 y P2 es igual al producto del flujo (Q) y la
resistencia (R) entre estos puntos (Fig. 17-2). La
ley de Ohm para hidrodinmica se aplica en
cualquier instante de tiempo,
independientemente de cuan complicado sea el
circuito. Esta ecuacin no requiere asunciones
sobre cmo son los vasos, si rgidos o distensibles,
siempre que R sea constante.
En realidad, la diferencia de presin (P) entre el
principio y el final del sistema circulatorio
humano esto es, entre el sistema de alta presin
(aorta) y el de baja presin (vena cava)- resulta
bastante constante en el tiempo. As, el corazn
se comporta ms como un generador de presin
constante que un generador de flujo constante, al
menos dentro de lmites fisiolgicos. En efecto, el
flujo (el caudal del corazn izquierdo) es variable
en el tiempo y depende mucho de las distintas
3
Seccin IV El sistema cardiovascular
circunstancias. Como el flujo, la resistencia (R)
vara con el tiempo. La resistencia total del
circuito refleja la compleja red de vasos en la
circulacin sistmica y pulmonar.
La sangre pude tomar diferentes caminos desde
el lado izquierdo al derecho del corazn (Fig. 17-
3): (1) una red capilar individual (ej. capilares
coronarios), (2) dos lechos capilares en serie (ej.
capilares glomerulares y peritubulares en el rin,
o (3) dos lechos capilares en paralelo que luego
confluyen para nutrir un nico lecho capilar en
serie (ej. la circulacin paralela esplnica y
mesentrica que se unen al entrar en la
circulacin portal heptica). Contrariamente, el
flujo sanguneo del corazn derecho hacia el
izquierdo solo puede tomar una nica va, a
travs de una nica red capilar pulmonar.
Finalmente algo de sangre puede ir del lado
izquierdo del corazn hacia el mismo lado
Figura 17-2 Flujo a travs de un tubo. El flujo (Q) entre el punto de alta presin P1 y el de baja presin P2 es
proporcional a la diferencia de presin (P). A1 y A2 son las reas de seccin transversal en estos puntos.
La presin sangunea es siempre
medida como una diferencia de
presin entre dos puntos
Los fsicos miden la presin en pascales, g/cm2 o
dinas/cm2. Sin embargo, los fisilogos miden a
menudo la presin sangunea por la altura que
alcanza una columna de lquido. La presin es:
4
izquierdo a travs de cortocircuitos (shunts), de
los cuales el ms importante es la circulacin
bronquial.
La resistencia equivalente (Req) a travs del lecho
circulatorio resulta de los arreglos en serie y
paralelo y responde a leyes similares a las que se
usan en circuitos elctricos. Para muchas
resistencias en serie:
Req = R1 + R2+ R3 +
(17-2)
Para mltiples resistencias en paralelo:
1 1 1 1
= + + +
Req 1 2 3
(17-3)
P = .g.h
(17-4)
Donde es la densidad de la columna de lquido,
g es la constante gravitacional, y h es la altura de
la columna. Entonces, si despreciamos variaciones
en la gravedad y conocemos la densidad del
fluido (usualmente mercurio o agua), podemos
medir la altura de la columna como una medida
de la presin sangunea.

Figura 17-3 Lechos circulatorios
Usualmente se expresa la presin en milmetros
de mercurio (mmHg) o centmetros de agua
(cmH2O). Los mdicos usan el clsico
esfigmomanmetro para medir la presin arterial
en mmHg.
La presin nunca es expresada en trminos
absolutos, si no como una diferencia de presin
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
(P) relativa a alguna presin de referencia.
Podemos hacer este concepto ms claro
considerando a la presin como una fuerza
aplicada sobre una superficie de rea A.
P=
(17-5)
5
Seccin IV El sistema cardiovascular
Si aplicamos una fuerza sobre un lado de una
puerta vaivn, no podremos predecir para qu
lado se mover la puerta a menos que sepamos
qu fuerza opuesta estar ejerciendo otra
persona del lado opuesto. En otras palabras, solo
podemos definir el movimiento de un sistema
mecnico por la diferencia entre dos fuerzas. En
electricidad, comparamos la diferencia entre dos
voltajes. En hemodinmica comparamos la
diferencia entre dos presiones. Mientras no sea
aclarado, la referencia de presin en fisiologa
humana es la atmosfrica o baromtrica (PB).
Dado que en la Tierra PB nunca es cero, la presin
obtenida en cualquier sitio de la circulacin, no
expresa la presin absoluta en ese vaso, sino la
diferencia entre la presin dentro del vaso y la
presin atmosfrica.
Dado que la diferencia de presin es siempre
entre dos puntos, y esos puntos estn separados
por una distancia (X) y tienen una orientacin
espacial, podemos definir un gradiente de presin
(P/X). Considerando la orientacin, podemos
definir tres tipos diferentes de diferencias de
presin en la circulacin:
1. Presin impulsora. En la figura 17-4, el P
entre los puntos X1 y X2 dentro del vaso a lo largo
del eje- es la diferencia de presin axial. Como
este P casusa que la sangre fluya de X1 a X2, la
llamamos presin impulsora. En la circulacin, la
Figura 17-4 Tres tipos de diferencias de presiones y sus ejes en un vaso sanguneo.
6
presin impulsora es el P entre el comienzo del
sistema arterial y el final del sistema venoso del
circuito sistmico o pulmonar. En efecto, este es
el nico P que necesitamos considerar para
entender el flujo en tubos rgidos horizontales
(Fig. 17-2).
2. Presin transmural. El P en la figura 17-4
entre los puntos r1 (dentro del vaso) y r2 (fuera
del vaso) a lo largo del eje radial- es un ejemplo
de diferencia de presin radial. A pesar de que
normalmente no hay diferencia de presin en la
sangre a lo largo del eje radial, la presin cae
estrepitosamente a travs de la pared. El P entre
r1 y r2 es la presin transmural, esto es, la
diferencia entre la presin intravascular y la
presin del tejido. Como los vasos son
distensibles, la presin transmural determina el
dimetro del vaso, el cual es el principal
determinante de la resistencia hidrodinmica.
3. Presin hidrosttica. Debido a la densidad de
la sangre y a la fuerza gravitacional, una tercera
diferencia de presin surge si los vasos no estn
dispuestos en posicin horizontal como era el
caso de la figura 17-2. El P en la figura 17-4 entre
los puntos h1 (fondo de la columna de lquido) y
h2 (parte superior de la columna) a lo largo del
eje vertical- es la diferencia de presin
hidrosttica. Esta P es similar a la presin de la
ecuacin 17-4 (en este caso, la es la de la
sangre), y existe an en ausencia de flujo.

El flujo sanguneo total, o gasto
cardaco, es el producto de la
frecuencia cardaca por el volumen
sistlico
El flujo total de sangre que entrega el corazn al
circuito en un minuto, es el gasto cardaco (GC) o
volumen minuto. La descarga de un nico latido,
sea del ventrculo izquierdo, o el derecho, es el
volumen sistlico (VS). Dada una frecuencia
cardaca (FC):
GC = FC x VS
(17-6)
El gasto cardaco es usualmente expresado en
litros por minuto; en reposo es alrededor de 5
L/min en un humano de 70kg. El volumen minuto
depende del tamao corporal y es mejor si es
normalizado al rea de superficie corporal total.
El ndice cardaco (L/min/m2) es el gasto cardaco
por metro cuadrado de superficie corporal. El
ndice cardaco normal de un adulto en reposo es
de aproximadamente 3 L/min/m2.
El principio de continuidad de flujo es el principio
de conservacin de la masa aplicado a la
hidrodinmica. Implica que el volumen que
ingresa al circuito por unidad de tiempo es igual al
volumen que sale por unidad de tiempo,
asumiendo que no hay fuentes ni sumideros (no
se agreg ni se quit fluido del circuito) 1. Por lo
tanto el volumen minuto del lado izquierdo y del
derecho deben ser iguales en estado estacionario.
El flujo en un vaso aumenta con la
cuarta potencia del radio del mismo
(Ecuacin de Poiseuille)
El flujo (Q) es el desplazamiento de un volumen
(V) en una unidad de tiempo (t):
1
NdT: El principio de continuidad requiere ciertas
condiciones para cumplirse, estas son: que no haya
fuentes ni sumideros (nombrado en el texto), que no
existan cambios en la densidad del fluido (lquido
incompresible) y que el tubo sea rgido.
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
V
=
t
(17-7)
En la figura 17-2, podramos estar viendo un bolo
(el cilindro azul) con un rea A y una longitud L-
movindose a lo largo del tubo con una velocidad
media v. Durante un intervalo de tiempo t, el
cilindro avanza una distancia X, por lo tanto el
volumen que pasa por un punto (por ejemplo P2)
es (A x X).
Entonces (17-8):
V
t
. X X
= = . = .
t t
(17-8)
Esta ecuacin funciona en cualquier punto a lo
largo de la circulacin, independientemente de
cuan complicada sea esta o que tan irregular sea
el rea de seccin transversal.
En un sistema fsico bien definido, tambin es
posible predecir el comportamiento del flujo a
partir de la geometra del vaso y las propiedades
del fluido. En 1840 y 1841, Jean Poiseuille observ
el flujo de lquidos en tubos de pequeo dimetro
y a partir de ello deriv la ley que lleva su
nombre.
En un tubo cilndrico derecho y rgido (17-9):
1 4
= P . = P .
8
(17-9)
Esta es la ecuacin de Hagen Poiseuille, donde
Q es flujo, P es la presin impulsora, r es el radio
interno del vaso, l es la longitud, y la viscosidad.
De esta ecuacin se desprenden tres
consecuencias:
1. El flujo es directamente proporcional a la
diferencia de presin (P). La constante de
proporcionalidad .r4 / 8l es la recproca de la
resistencia (R).
7
Seccin IV El sistema cardiovascular
2. El flujo es directamente proporcional a la
cuarta potencia del radio interno del vaso.
3. El flujo es inversamente proporcional a tanto la
longitud del vaso como la viscosidad del fluido.
A diferencia de la ley de Ohm para hidrodinmica
(Q= P/R) la cual es aplicable para todos los
vasos, sin importar cun complicado sea, la
ecuacin de Poiseuille solo se aplica a tubos
rgidos y cilndricos.
La resistencia viscosa al flujo es
proporcional a la viscosidad del
fluido y no depende de las
propiedades de las paredes de los
vasos
La aproximacin ms simple para expresar la
resistencia vascular es el re arreglo de la Ley de
Ohm para hidrodinmica (ver ecuacin 17-1):
=
(17-10)
Esta aproximacin es independiente de la
geometra e incluso es aplicable a muchos
circuitos complejos como la circulacin perifrica
completa. Es ms, podemos expresar
convenientemente la resistencia en unidades
usadas por los mdicos para presin (mmHg) y
flujo (mL/s). As, las unidades de la resistencia
perifrica total son mmHg/(mL/s) mejor
conocida como unidades de resistencia perifrica
(PRUs).
Alternativamente, si el flujo a travs del tubo
cumple con la ley de Poiseuille podemos expresar
la resistencia viscosa en trminos de la geometra
del vaso y las propiedades viscosas del fluido
circulante. Combinando la Ecuacin 17-9 y la 17-
10:
8. .
= desplazamiento cuando las capas rozan una
4 contra la otra. La unidad de la viscosidad es el
(17 - 11)
De esta forma, la resistencia viscosa es
proporcional a la resistencia del fluido y a la
8
longitud del tubo pero inversamente proporcional
a la cuarta potencia del radio del vaso sanguneo.
Ntese que esta ecuacin no hace referencia a las
propiedades de la pared del vaso per se. La
resistencia al flujo depende de la geometra del
vaso descripta en la ecuacin por l y r y la
friccin interna del fluido, la viscosidad (). La
viscosidad es una propiedad del contenido (el
fluido), no relacionada con ninguna propiedad del
continente (los vasos).
La viscosidad de la sangre es una
medida del rozamiento entre las
capas del fluido
La viscosidad es una expresin del grado de
desplazamiento entre dos capas de fluido. Isaac
Newton describi la interaccin que se muestra
en la figura 17-15A. Imaginemos que dos lminas
paralelas de fluido, cada una con un rea A, se
desplazan una sobre la otra. La velocidad de la
primera es v, y la velocidad ligeramente mayor de
la segunda es (v + v). La diferencia entre las
velocidades de las lminas es v y la distancia
entre ellas es x. As, hay un gradiente de
velocidad en direccin perpendicular a las
lminas, v/x [unidades: (cm/s)/cm = s-1], que se
conoce como shear rate. La fuerza adicional
que debemos aplicar a la segunda lmina para
moverla ms rpido que la primera es el shear
stress 2. Mientras mayor sea el rea de las capas,
mayor tendr que ser la fuerza necesaria para
aumentar la friccin entre ellas. Por lo tanto, el
shear stress es expresado como fuerza por unidad
de rea (F/A). El shear stress necesario para
producir un determinado shear rate fue definido
por Newton como viscosidad:
/
= =
/
(17 12)
La viscosidad es una medida de la resistencia al
poise (P). La sangre humana tiene una viscosidad
2
NdT: A veces Shear Stress es traducido como fuerza
de cizallamiento.

de ~3 centipoise (cP). Si uno aplica la definicin
newtoniana de viscosidad a un vaso sanguneo
cilndrico, las lminas de sangre no son planas,
sino como mltiples cilindros concntricos (Fig.
17-5B). Si aplicramos presin a la sangre dentro
del vaso cada lmina se movera paralela al eje
longitudinal del tubo. Por las fuerzas cohesivas
entre la superficie interna de la pared del vaso y
la sangre, podemos asumir que la capa
infinitesimalmente fina pegada a la pared del
vaso (Fig. 17-5B, layer #0) no se puede mover
Figura 17-5 Viscosidad.
CMO FLUYE LA SANGRE
Como discutimos, la ecuacin de Poiseuille
(Ecuacin 17-9) est fundamentada en slidas
bases tericas y empricas. De todas maneras, la
ecuacin requiere las siguientes condiciones:
1. El fluido debe ser incompresible.
2. El tubo debe ser rgido, derecho, cilndrico, no
ramificado y de radio constante.
3. La velocidad de la capa de fluido en la pared del
vaso debe ser cero (0).
4. El flujo debe ser laminar. Esto es, el flujo debe
moverse en lminas concntricas sin intercambio
de fluido entre las capas.
5. El flujo debe ser continuo (no pulstil).
6. La viscosidad del fluido debe ser constante.
Primero debe ser constante a lo largo de la
seccin transversal del fluido. Segundo, debe ser
constante en el sentido newtoniano; la
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
(condicin de no deslizamiento). De cualquier
forma, la siguiente capa cilndrica concntrica
(layer #1) se desplaza en relacin a la capa 0
(layer #0) pero ms lentamente que la capa
inmediatamente ms interna (layer #2) y as
sucesivamente. As, las velocidades se
incrementan desde la pared hacia el centro del
vaso. El perfil de velocidad resultante es una
parbola con una velocidad mxima, Vmax, en el
eje central. Cuanto menor sea la viscosidad ms
puntiagudo es el perfil parablico de velocidad.
viscosidad debe ser independiente de la magnitud
del shear stress (i.e., fuerza aplicada) y del shear
rate (i.e., gradiente de velocidad producido). En
otras palabras, el shear stress en cada punto debe
ser directamente proporcional al shear rate en
ese mismo punto.
En qu medida el sistema circulatorio cumple las
condiciones de la ecuacin de Poiseuille?
La primera condicin (i.e., fluido incompresible)
se cumple en la sangre. Si consideramos
solamente el flujo en un segmento de un vaso
que tenga su tamao fijo (por ejemplo la aorta
torcica), la segunda condicin (i.e., geometra
simple) se cumple razonablemente. La tercera
presuncin (i.e., condicin de no deslizamiento)
es verdadera para la sangre en todos los vasos
sanguneos.
9
Seccin IV El sistema cardiovascular

La cuarta y la quinta presuncin, las cuales son

ms complejas, son objeto de estudio de las
siguientes dos secciones. Con respecto a la sexta
asuncin, en otros captulos discutiremos el
comportamiento viscoso de la sangre.

El flujo sanguneo es laminar

Segn la ley de Ohm de hidrodinmica (P=Q.R),
el flujo debera incrementarse linealmente con la
presin impulsora siempre y cuando la
resistencia sea constante. En vasos cilndricos, el
flujo aumenta linealmente con la diferencia de
presin hasta cierto punto (Fig. 17-6A). Sin
embargo, a altas tasas de flujo ms all de la
velocidad crtica- este aumenta menos
pronunciadamente y ya no es proporcional al P,
sino cercano a su raz cuadrada, porque la R
aparentemente aumenta 3. Aqu, el flujo
sanguneo ya no es laminar sino turbulento. Ya
que la turbulencia causa una prdida sustancial
de energa cintica, esto es energticamente
desfavorable.
El parmetro especfico que determina cuando el
flujo se vuelve turbulento es el nmero
adimensional de Reynolds (Re), llamado as por
Osborne Reynolds:

2 Figura 17-6 Flujo laminar versus flujo turbulento.

=
(17 13)
El flujo sanguneo es laminar cuando Re es menor
a ~2000 y es mayormente turbulento cuando Re
excede ~3000.
3
NdT: Al superar la velocidad crtica, el flujo deja de ser
laminar y se convierte en turbulento. Por lo tanto, la
resistencia del fluido deja de ser poiseuilleana al no
cumplirse la condicin 4 para esta ley. De hecho, hay
una aplicacin clnica directa de este fenmeno: en
casos de asma grave, se puede administrar a los
pacientes una mezcla de 30% O2 y 70% He (helio), cuya
viscosidad es mayor que la del aire. Cmo esta mezcla
ms viscosa puede ayudar a un paciente cuyo
problema es la resistencia aumentada en las vas
areas? La clave es que al aumentar la viscosidad, el
flujo se vuelve ms laminar y de esta manera se
desperdicia menos energa. El resultado global es una
disminucin del trabajo respiratorio, a pesar de haber
aumentado la resistencia poiseuilleana.
Los trminos del numerador reflejan las fuerzas
disruptivas que se producen por el momento
inercial del fluido. De esta forma, el flujo
turbulento ocurre cuando r es grande (por
ejemplo en la aorta) o cuando v es alta (por
ejemplo, alto gasto cardaco). El flujo turbulento
tambin puede ocurrir por una disminucin del
dimetro del vaso sanguneo (por ejemplo una
estenosis arterial) que causa un incremento local
de la velocidad. El trmino del denominador, la
viscosidad, refleja las fuerzas cohesivas que
tienden a mantener las capas bien organizadas.
Por lo tanto, una baja viscosidad (como en una
anemia) predispone a la turbulencia. Cuando la
turbulencia aparece, el perfil parablico de la
velocidad se vuelve romo (Fig. 17-6B).
La distincin entre flujo laminar y turbulento es
clnicamente significativa. El flujo laminar es
silencioso, mientras que la formacin de vrtices
durante la turbulencia provoca murmullos

10

(conocidos clnicamente como soplos). Estos
sonidos de Korotkoff son tiles para determinar la
presin arterial mediante el mtodo tradicional
auscultatorio. Estos soplos son tambin
importantes para el diagnstico de estenosis
vasculares, shunts y lesiones valvulares cardacas
(ver la caja titulada Murmullos cardacos y soplos
arteriales). Formas intensas de turbulencia
pueden ser detectadas no solamente como
murmullos acsticos audibles sino tambin como
vibraciones mecnicos (frmitos) que se pueden
palpar y sentir.
El flujo y la presin oscilan con cada
latido entre un valor mximo
sistlico y uno mnimo diastlico
Hasta ahora, consideramos el flujo sanguneo
como continuo e impulsado por una presin
constante. Esto significa que estuvimos
trabajando con un flujo sanguneo medio y una
presin impulsora media. Sin embargo, todos
somos conscientes de que el corazn es una
bomba bifsica, con una fase de llenado y otra de
vaciado. Debido a que ambos corazones, el
izquierdo y el derecho, realizan sus trabajos de
forma cclica, el flujo es pulstil en ambas
circulaciones (sistmica y pulmonar).
La presin arterial media sistmica (PAM) es ~95
mmHg. Esto es un valor individual, que tiene en
cuenta el tiempo. En realidad, la presin
sangunea cicla entre un mximo sistlico (~120
mmHg) que corresponde a la contraccin del
ventrculo izquierdo y un mnimo diastlico (~80
mmHg) que se corresponde con la relajacin del
ventrculo (Fig. 17-7). La diferencia entre la
presin sistlica y la diastlica es la presin de
pulso o presin diferencial. Ntese que la PAM
no es el promedio aritmtico de los valores
sistlicos y diastlicos, lo cual sera (120+80)/2 =
100 mmHg en nuestro ejemplo; ms bien, es el
rea debajo de la curva, la cual describe la presin
en un nico ciclo cardaco (Fig. 17-7, rea azul)
dividido la duracin del ciclo. Un valor razonable
para la presin arterial media es 95 mmHg. 4
4
NdT: Una forma ms simple de estimar la PAM es
()
= + . Donde PAD es presin
3
arterial diastlica y PAS es presin arterial sistlica.
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
Como la presin arterial, el flujo a travs de las
arterias tambin oscila con cada latido. Debido a
que tanto la presin como el flujo son pulstiles y
tambin porque las ondas de presin y flujo no
coinciden perfectamente en tiempo no podemos
describir la relacin entre estos dos parmetros
con la ley de Ohm ( = ). Mejor dicho, si
furamos a modelar la presin y el flujo en el
sistema circulatorio, deberamos utilizar un
acercamiento ms complejo, anlogo al usado
para entender circuitos elctricos de corriente
alterna.
Murmullos cardacos y soplos arteriales
La turbulencia que se crea cuando la sangre fluye a travs
de las vlvulas enfermas de un corazn genera soplos que
pueden ser detectados por la auscultacin con un
estetoscopio. Los factores que causan turbulencia son
aquellos que incrementan el nmero de Reynolds:
aumento del dimetro del tubo, de la velocidad de la
sangre y/o disminucin de la viscosidad. Antes del
advenimiento de tecnologa sofisticada, los clnicos
desarrollaron un fino arte para detectar estos soplos en el
intento de diagnosticar enfermedades valvulares
cardacas. En general, el flujo a travs de las vlvulas
normales es silencioso, aunque con el aumento del flujo
sanguneo pueden aparecer soplos (por ejemplo, durante
el ejercicio) y no es infrecuente encontrarlos en jvenes
delgados. El grado del soplo cardaco (del 1 al 6) ayuda a
estandarizar la examinacin cardaca entre diferentes
observadores. El grado 1 es apenas audible (NdT: solo
para cardilogos), el grado 2 es apenas ms fcilmente
escuchable, y los grados 3 y 4 son progresivamente ms
fuertes. Un grado 5 es el soplo ms fuerte que requiere
estetoscopio para orse. El grado 6 se escucha sin
necesidad de estetoscopio y produce frmito. La
ubicacin, duracin, tono y calidad del soplo ayuda a
identificar la valvulopata subyacente.
El flujo a travs de arterias enfermas tambin puede crear
un frmito o un soplo. Por lejos, la causa ms comn es la
ateroesclerosis, la cual estrecha la luz de los vasos e
incrementa la velocidad. En pacientes con enfermedad
avanzada estos murmullos pueden orse en virtualmente
cualquier arteria mayor, ms fcilmente en las cartidas y
femorales.
11
Seccin IV El sistema cardiovascular
Figura 1-7 Variacin en el tiempo de la presin arterial
durante un ciclo cardaco. El rea debajo de la curva de
presin azul dividida por el tiempo de un ciclo
cardaco, es la presin arterial media (lnea amarilla
horizontal). El rea con rayas amarillas cruzadas es
igual que el rea azul.
ORGENES DE LA PRESIN EN
LA CIRCULACIN
Cuatro factores ayudan a generar presin en la
circulacin: la gravedad, la distensibilidad de los
vasos, la resistencia viscosa y la inercia.
La gravedad provoca una diferencia
de presin hidrosttica cuando
existe una diferencia de altura
Debido a que la gravedad produce una diferencia
de presin hidrosttica entre dos puntos, siempre
que haya una diferencia de altura (h; Ecuacin
17-4), uno siempre debe expresar la presin
teniendo en cuenta una h de referencia. En
fisiologa cardiovascular, esta referencia altura
cero- es el nivel del corazn.
Los cambios de posicin del cuerpo (i.e., pararse o
acostarse) generan colosales efectos en la presin
intravascular. En la posicin horizontal (Fig. 17-
8A) donde asumimos que el cuerpo entero est a
nivel del corazn, no necesitamos aadir el
componente de presin hidrosttica a las presin
intravascular. De esta forma, la presin media en
la aorta es de 95 mmHg, y -como se disipan ~5
12
mmHg de presin impulsora para bombear
sangre hasta el final de las grandes arterias- la
PAM en los pies y la cabeza es 90 mmHg. De
manera similar, la presin media en las grandes
venas que drenan los pies y la cabeza es de 5
mmHg, y porque disipan ~3 mmHg de presin
impulsora para conducir sangre hasta la aurcula
derecha- la presin media en la aurcula derecha
es 2 mmHg.
Cuando una persona de 180 cm de altura est
parada (Fig. 17-8B) debemos agregar una
columna de 130cm de sangre (la diferencia de
altura entre el corazn y los grandes vasos del
pie) a la presin en las grandes arterias y venas de
los pies. Dado que una columna de agua de
130cm es equivalente a 95 mmHg, la presin
media para una arteria grande del pie sera de 90
+ 95 = 185 mmHg, y la presin media en una vena
grande del pie sera de 5 + 95 = 100 mmHg.
Por otro lado, debemos restar una columna de 50
cm de sangre de la presin en las grandes arterias
y venas de la cabeza. Dado que una columna de
agua de 50 cm es equivalente a 37 mmHg, la
presin media en una arteria grande de la cabeza
sera 90 37 = 53 mmHg, y la presin media en
una vena grande de la cabeza sera 5 37 = -32
mmHg. Evidentemente, este valor negativo
significa en realidad que la presin en la vena
grande de la cabeza es 32 mmHg menor al valor
de referencia atmosfrico.
En este ejemplo, hemos simplificado cosas
ignorando, por ejemplo, que las vlvulas
interrumpen la columna de sangre. En realidad,
las venas de las extremidades tienen vlvulas
unidireccionales en serie que permiten a la sangre
fluir solamente hacia el corazn. Estas vlvulas
actan como una serie de estaciones de relevo,
de forma que la contraccin del msculo
esqueltico que rodea las venas empuja la sangre
de una vlvula hacia la otra. As, las venas en el
pie no ven la columna hidrosttica completa de
95 mmHg.
Aunque la presin absoluta en arterias y venas es
mucho mayor en los pies que en la cabeza, el P
que impulsa al flujo en los lechos vasculares del
pie y de la cabeza es el mismo. As, en posicin
horizontal, el P a travs de los lechos vasculares
en los pies o en la cabeza es 90 5 = 85 mmHg.
En posicin vertical, el P para el pie es 185 100
 Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
= 85 mmHg, y para la cabeza es 53 (-32) = 85
mmHg. De este modo, la gravedad no afecta la
presin impulsora que controla el flujo. Por otro
lado, en las reas del cuerpo por debajo del
corazn (en sentido gravitacional), la presin
hidrosttica tiende a incrementar la presin
Figura 17-8 Presin arterial y venosa de pie y acostado. Las presiones son diferentes entre A y B, pero la presin
impulsora (P) entre arterias y venas (separadas por las lneas rojas y azules, fondo violeta) es la misma.
La baja distensibilidad de los vasos
provoca un aumento de la presin
transmural cuando aumenta el
volumen de los mismos
Hasta ahora, hemos considerado a los vasos
sanguneos como tubos rgidos, los cuales, por
definicin, tienen volmenes fijos. Si
intentramos inyectar un volumen de fluido en un
tubo realmente rgido con extremos cerrados,
podramos en principio incrementar la presin al
infinito sin incrementar el volumen del tubo (Fig.
17-9A). En el otro extremo, si la pared del tubo no
ofreciera resistencia a la deformacin (i.e.,
distensibilidad infinita), podramos inyectar un
volumen infinito de fluido sin aumentar la presin
en absoluto (Fig. 17-9B). Los vasos sanguneos se
ubican entre estos extremos; si bien son
distensibles, su complacencia es finita. De esta
manera, si inyectamos un volumen de sangre en
el vaso, su volumen se incrementar as como
transmural (presin intravascular vs. presin
tisular extravascular) y esto cambia el dimetro
de los vasos. Debido a que varias barreras
anatmicas separan diferentes compartimentos
tisulares, se asume que la gravedad no afecta
apreciablemente esta presin tisular.
tambin lo har la presin intravascular (Fig. 17-
9C). A un P dado, cuanto mayor es el V logrado,
mayor es la complacencia del vaso. La relacin
entre P y V es una propiedad de la pared del
vaso y existe haya o no flujo. De esta forma, si
infundimos sangre en los vasos de un paciente, la
presin intravascular aumentara incluso si el
corazn estuviese detenido.
La resistencia viscosa de la sangre
provoca una diferencia de presin
axial cuando hay flujo
Como hemos visto en la ley de Ohm para
hidrodinmica (ver Ecuacin 17-1), mientras haya
un flujo estacionario a lo largo del eje del tubo
(Fig. 17-2), la presin impulsora (P) ser
proporcional a tanto el flujo como la resistencia
(P = Q x R). Desde otro punto de vista, si
queremos lograr un flujo constante, cuanto
mayor sea la resistencia, mayor debe ser el P
13
Seccin IV El sistema cardiovascular
que debemos aplicar a lo largo eje del flujo. De las
cuatro fuentes de presin del sistema circulatorio,
este P debido a la resistencia viscosa es la nica
que tiene en cuenta la ley de Poiseuille (ver
Ecuacin 17-9).
La presin disminuye cuando la
velocidad del flujo aumenta
Hasta el momento hemos asumido que tanto el
flujo de sangre como su velocidad son estables.
De todas maneras, como ya hemos mencionado,
el flujo sanguneo no es continuo; el corazn
imparte energa de manera pulstil en cada
latido. As, la velocidad en la aorta aumenta y
alcanza un mximo durante la sstole y un mnimo
durante la distole. Como veremos a
continuacin, estos cambios en la velocidad llevan
a cambios compensatorios en la presin
intravascular.
El intercambio entre velocidad y presin refleja la
conversin entre dos tipos distintos de energa.
Aunque generalmente asumimos que los fluidos
fluyen de un sitio de alta presin a uno de baja, es
ms preciso decir que fluyen de un sitio de mayor
energa total hacia otro de menor. Esta energa
est compuesta por la energa asociada a la
presin o energa potencial y la energa cintica
(EC= x m x v2). La interconversin entre ambos
tipos de energa se conoce como efecto
Bernoulli 5. Mientras circula un fluido por un tubo
horizontal con un estrechamiento central, el cual
tiene la mitad del dimetro que los dos extremos,
5
NdT: Segn el Principio de Bernoulli, podemos descomponer
a la energa de los fluidos ideales en tres componentes:
energa de presin, energa potencial gravitatoria y energa
cintica. Los fluidos ideales no pierden energa al moverse, y
por lo tanto, la suma de sus tres componentes es constante.
Si a cada termino del trinomio de Bernoulli se lo divide por
una unidad de volumen se obtienen unidades de presin:
. perpendicular al flujo sanguneo.
= = = =
De este modo, podemos hablar de presin hidrulica (i.e.,
energa de presin por unidad de volumen), presin
gravitatoria (i.e., energa potencial gravitatoria por unidad de
volumen) y presin cintica (i.e., energa cintica por unidad
de volumen).
14
la presin en la regin central es menor que la
presin en los extremos (Fig. 17-10). Cmo
puede circular el fluido, paradjicamente, en
contra de un gradiente de presin desde un lugar
de menor presin central hacia uno de mayor
presin distal? Hemos visto antes que el flujo es
producto del rea de seccin transversal por la
velocidad (ver Ecuacin 17-8). Como el flujo es el
mismo en ambas porciones del tubo, pero el rea
de seccin transversal en el centro es menor por
un factor de 4, la velocidad en la regin central
debera ser 4 veces mayor (Fig. 17-10, tabla
inferior). Aunque la sangre en la regin central
tiene una energa potencial menor (presin = 60)
que la sangre en el extremo distal del tubo
(presin = 80), tiene 16 veces ms energa
cintica. As la energa total del fluido en el centro
es mayor que en la regin distal, de modo que el
fluido circula, de hecho, hacia un lugar de menor
energa.
Este ejemplo ilustra la interconversin entre la
energa potencial (presin) y la energa cintica
(velocidad), debido a que la velocidad cambia a lo
largo del tubo a pesar de que el flujo es
constante. Veremos en el captulo 22 que durante
la fase de eyeccin de sangre desde el ventrculo
izquierdo hacia la aorta, el flujo y la velocidad de
la sangre cambian con el tiempo en todos los
puntos dentro de la aorta. Estos cambios en
velocidad contribuyen a los cambios de presin
dentro de la aorta.
El efecto Bernoulli tiene importantes
implicaciones prcticas para la medicin de la
presin sangunea por medio de un catter. La
presin registrada con el catter de frente al flujo
es mayor que la presin real en una cantidad igual
al componente cintico de energa que posee el
fluido (Fig. 17-11). Contrariamente, la presin
medida con la punta del catter de espalda al
flujo es menor que la real, en una cantidad igual
al caso anterior. La medicin es correcta solo si la
apertura est en los laterales del catter,

Figura 17-9 Distensibilidad: cambios en la presin dentro de vasos con diferente distensibilidad.
COMO MEDIR LA PRESIN
SANGUNEA, EL FLUJO
SANGUNEO Y LOS
VOLUMENES CARDACOS
La presin sangunea puede ser
medida directamente punzando un
vaso
Uno puede medir la presin en cualquier punto
del sistema dentro de una cmara cardaca, de
una arteria, un capilar o una vena. Los mdicos
generalmente se interesan por la presin
intravascular en un sitio particular (por ejemplo
una arteria sistmica) en referencia a la presin
atmosfrica que existe afuera del cuerpo.
La mejor forma de medir directamente la presin
arterial es introducir una aguja o un catter
dentro del vaso. En la primera medicin de la
presin sangunea que se realiz, Stephen Hales
en 1733 descubri que un caballo poda elevar
una columna de sangre hasta una altura de 3
metros en un tubo. Fue Poiseuille quien midi la
presin por primera vez conectando un tubo con
forma de U lleno de mercurio a una arteria a
travs de un tubo que contena una solucin
saturada con NaHCO3. En los tiempos modernos,
un sistema de conductos de transmisin conecta
el vaso sanguneo a un transductor de presin. En
su forma ms primitiva, un catter era conectado
a una cmara cerrada, en la cual una de sus
paredes era un diafragma deformable. Hoy en
da, el transductor de presin es un diafragma
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
rgido unido a un medidor de tensin que
convierte la tensin mecnica en cambios de
resistencia, capacitancia o inductancia elctrica
(Fig. 17-12). La cara opuesta del diafragma est
abierta a la atmsfera, as la presin arterial es
referida a la presin baromtrica. El
funcionamiento del sistema depende
ampliamente de las propiedades del catter y del
medidor de tensin. La presencia de burbujas de
aire o un catter muy estrecho pueden disminuir
el desplazamiento, la velocidad o la aceleracin
del fluido dentro del catter. Para evitar estos
problemas con la transmisin del fluido, algunos
dispositivos de alta fidelidad emplean un
transductor de presin slido en la punta del
catter.
En el cateterismo del lado derecho del corazn los
mdicos introducen un catter por una vena del
antebrazo, mientras registran continuamente los
cambios de presin, avanzando hacia la vena cava
superior, la aurcula derecha y el ventrculo
derecho, pasando a travs de la vlvula pulmonar
y hacia la arteria pulmonar. Eventualmente, la
punta del catter alcanza ramificaciones cada vez
ms pequeas y se enclava, registrando as, la
presin de enclavamiento pulmonar, presin
wedge o presin capilar pulmonar (PCP). La
presin wedge mide efectivamente la presin ro
abajo desde la punta del catter, esto es, la
presin de la aurcula izquierda.
En el cateterismo del lado izquierdo del corazn
los mdicos introducen un catter a travs de la
arteria braquial o femoral obteniendo la presin
arterial sistmica. Desde ah el catter avanza
hacia la aorta, el ventrculo izquierdo, y
finalmente la aurcula izquierda.
15
Seccin IV El sistema cardiovascular

se utiliza un manguito inflable que rodea el brazo

(ocasionalmente el tobillo). El inflado del
manguito por medio de una perita de goma a
niveles de presin por encima de la presin
sistlica ocluye la arteria braquial subyacente y
detiene el flujo sanguneo ro abajo. La presin
del manguito, medida por medio de un
manmetro de mercurio o aneroide (que no
contiene lquido), comienza a caer lentamente
por la apertura de una vlvula de escape (Fig. 17-
13, lnea diagonal roja). Se pueden utilizar dos
mtodos para detectar el flujo sanguneo ro
abajo del manguito que se est desinflando. En el
mtodo palpatorio se utiliza la deteccin del pulso
radial como un indicador de flujo en esa arteria.
En el mtodo auscultatorio, el mdico detecta
flujo usando un estetoscopio que identifica los
sonidos de Korotkoff sobre la arteria braquial.

Figura 17-10 Efecto Bernoulli. Para el tubo superior

que tiene un gran radio uniforme, la velocidad es
constante y la presin hidrulica cae linealmente con
la distancia. El tubo inferior tiene la misma presin
inicial y final pero con un estrechamiento en el medio
con un rea de seccin transversal de un cuarto de los
extremos. As, la velocidad en el estrechamiento debe
ser cuatro veces mayor que en el final y el inicio.

Las mediciones de la presin venosa, se realizan

tpicamente introduciendo un catter en la vena Figura 17-11 Efectos de la energa cintica en la
yugular. Debido a las bajas presiones, estas medicin de la presin sangunea con catteres.
mediciones requieren transductores de presin
muy sensibles o manmetros de agua.
En laboratorios de investigacin, uno puede
medir la presin capilar en lechos capilares
expuestos introduciendo una micro pipeta
presurizada lo suficiente (con una presin
conocida) para evitar que el fluido entre o salga
de la pipeta.

La presin sangunea puede ser

medida indirectamente usando un
esfigmomanmetro
En la prctica mdica, uno puede medir la presin
arterial de manera indirecta usando un Figura 17-12 Mtodo directo para medir la presin
esfigmomanmetro manual (Fig. 17-13). Para esto sangunea.

16

El mtodo palpatorio permite la determinacin de
la presin sistlica, esto es, la presin en el
manguito por debajo de la cual es posible
detectar pulso radial. Por la limitada sensibilidad
de los dedos, la palpacin probablemente
subestime ligeramente la presin sistlica. Por el
mtodo auscultatorio, se pueden obtener ambos
valores, tanto la presin sistlica como la
diastlica. Los sonidos escuchados durante el
lento desinflado del manguito pueden ser
divididos en cinco fases (Fig. 17-13). Durante la
fase I se ausculta un golpeteo fuerte el cual indica
que un chorro de sangre est pasando por la
arteria justo cuando la presin del manguito est
por debajo de la sistlica (la arteria no est
colapsada en el pico de presin sistlico). En la
fase II, se oyen los murmullos que ocupan la
mayor parte del tiempo. Ya en la fase III, el sonido
se describe como un fuerte estruendo; en la fase
Figura 17-13 Esfigmomanometra. Los mdicos inflan el manguito hasta una presin mayor que la sistlica esperada,
para luego lentamente liberar la presin en l.
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
IV, a medida que la presin del manguito se
acerca a la presin diastlica el sonido se vuelve
ms sordo y suave. Por ltimo, en la fase v, el
sonido desaparece. Aunque an existe debate
sobre cul es el sonido correcto que indica la
presin diastlica (fase IV o fase V), la fase IV
parecera ms consistente.
Pueden surgir problemas cuando se quiere usar
un esfigmomanmetro en nios o adultos obesos,
o cuando se quiere medir la presin en el tobillo.
Lo ideal sera usar un manguito lo
suficientemente ancho como para que la presin
dentro de l sea la misma que en el tejido que
rodea a la arteria. En 1967, la American Heart
Association recomend que el manguito debe ser
un 20% ms ancho que el dimetro del brazo,
extendindose al menos media vuelta ms
alrededor de l.
17
Seccin IV El sistema cardiovascular
El flujo sanguneo puede ser
medido directamente por
medidores de flujo
electromagnticos o por
ultrasonido
El espectro de mediciones de flujo sanguneo en
la circulacin vara desde determinaciones del
flujo total (volumen minuto o gasto cardaco)
hasta determinaciones de un rgano particular o
un tejido dentro de un rgano. Ms an, uno
puede calcular el promedio del flujo sanguneo a
lo largo del tiempo o registrarlo continuamente.
Ejemplos del registro continuo incluyen registros
de las fases de flujo sanguneo que ocurren
durante el ciclo cardaco o cualquier otro evento
peridico (por ejemplo, la ventilacin).
Discutiremos los abordajes invasivos y no
invasivos.
Mtodos invasivos Este abordaje requiere una
acceso directo al vaso que se quiere estudiar y
solo es til en los laboratorios de investigacin.
Los primeros registros del flujo sanguneo
implicaban recolectar la sangre venosa en un
cilindro graduado y cronometrar el tiempo de
recoleccin. Este abordaje directo era realizado
por cortos perodos de tiempo para minimizar la
prdida de sangre y disminuir el impacto
hemodinmico. La prdida de sangre poda ser
evitada por ingeniosos, pero ahora anticuados,
dispositivos que retornaban la sangre a la
circulacin.
Los dispositivos modernos ms frecuentemente
utilizados para medir el flujo sanguneo en el
laboratorio de investigacin son los medidores de
flujo electromagnticos basados en el principio
de induccin electromagntica (Fig. 17-14). El
vaso es situado en un campo magntico. De
acuerdo a la ley de induccin de Faraday, mover
cualquier conductor (incluida una solucin
electroltica como la sangre) en las lneas del
campo magntico genera una diferencia de
potencial entre dos puntos a lo largo del eje
perpendicular a tanto el eje de movimiento como
el eje del campo magntico. El voltaje inducido
es:
18
E = B.v.D
(17-14)
Donde B es la densidad del flujo magntico, v es
la velocidad lineal promedio y D es el dimetro de
la columna de sangre.
Los Medidores de flujo por ultrasonido utilizan
un par de sondas (o transductores), ubicadas en
dos sitios a lo largo del vaso. Una sonda emite
una seal ultrasnica y la otra lo registra. La
velocidad lineal de la sangre a lo largo del vaso
puede inducir un cambio en la frecuencia de la
seal ultrasnica (efecto Doppler) o bien alterar el
tiempo de trnsito de la seal ultrasnica. Ambos
mtodos, ultrasnico y electromagntico, miden
velocidad y no flujo per se.
Mtodos no invasivos El flujmetro
electromagntico y ultrasnico requieren la
aislacin quirrgica del vaso para medir el flujo.
Sin embargo, los mtodos ultrasnicos son
usados ampliamente de manera transcutnea en
vasos superficiales. Este mtodo est basado en
registrar el rebote de las ondas ultrasnicas desde
las clulas sanguneas en movimiento. Al tiempo
que las clulas sanguneas se mueven, las ondas
reflejadas tienen una frecuencia diferente a la
emitida (efecto Doppler). Los mtodos
pletismogrficos son abordajes no invasivos para
la medicin de los cambios de volumen en un
miembro o incluso en una persona entera. El
inflado de un manguito lo suficiente para ocluir
las venas pero no las arterias permite que la
sangre siga fluyendo hacia el miembro (pero no
fuera de l), por lo que el volumen aumenta en el
tiempo. Este cambio en el volumen es registrado
por un pletismgrafo como una medida del flujo
sanguneo.
Con excepcin de la ultrasonografa transcutnea,
los mtodos directos son de uso exclusivo en
laboratorios de investigacin
El gasto cardaco puede ser medido
indirectamente por el mtodo de
Fick, el cual se basa en el principio
de conservacin de la masa
 Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular

es usualmente 250 ml/min 6. El punto donde se

mide el O2 ro arriba es la arteria pulmonar
(checkpoint A), en la cual el contenido tpico de O2
es de 15 mLO2/dL sangre. La muestra tomada en
este refleja el contenido de O2 de la sangre
venosa mixta 7, obtenida por un catter en la
aurcula derecha, ventrculo derecho o, mejor
an, de la arteria pulmonar.

Figura 17-14 Medidor de flujo electromagntico.

El mtodo de Fick requiere medir las

concentraciones de una sustancia en dos puntos
de la circulacin, y que esta misma sustancia sea
aadida o sustrada (a una tasa constante) entre
ambos puntos. La tasa a la cual la sustancia se
agrega o quita (X) en algn punto de la circulacin
es simplemente el producto entre el flujo (Q) y la
diferencia de concentracin de la sustancia entre
los puntos medidos (C).

X = Q x C
(17-15)

El Principio de Fick es un rearreglo de la ley de

conservacin de la masa. La cantidad de sustancia
que pasa un por un punto de la circulacin ro
abajo (QB) menos la cantidad de sustancia que
pas por un punto ro arriba (QA) deber ser igual a
la cantidad de sustancia aadida (o sustrada) por
unidad de tiempo (Qaadida/sustrada) entre estos dos
puntos (Fig. 17-15A): Figura 17-15 El mtodo de Fick para determinar el
gasto cardaco.

Qaadida/sustrada = QB - QA El punto donde se vuelve a medir el O2 ro abajo

(17-16)
La forma ms simple de aplicar el principio de Fick
para calcular el volumen minuto es a travs del
flujo sanguneo en los pulmones, el cual
representa el total del gasto cardaco (Fig. 17-
15B). La cantidad de O2 aadido a la sangre es el
tomado por los pulmones, que se obtiene
midiendo el consumo de O2 del sujeto. Este valor
es en una de las venas pulmonares (checkpoint B),
en las cuales el contenido de O2 es de
aproximadamente 20mLO2/dL sangre. Esta
muestra tambin puede obtenerse de cualquier
6
NdT: Se da por sentado, que en estado estacionario,
el consumo tisular de O2 es igual a la cantidad de O2
que los pulmones introducen en el organismo.
7
NdT: Sangre venosa mixta es una mala traduccin
de mixed venous blood, lo correcto sera utilizar el
trmino sangre venosa mezclada. Sin embargo,
decidimos dejar mixta porque es as como se conoce
habitualmente.

19
Seccin IV El sistema cardiovascular

arteria sistmica. Usando estos valores, podemos definicin, el producto del gasto cardaco por el
calcular un gasto cardaco de 5L/min (17-19): intervalo de tiempo (GC x t)

Qx = GC x t x [X]
= =
C (17 21)
250 /
= = 5/ Unidades: moles = .
(20 15)

El gasto cardaco puede ser medido Ntese que el producto t x [X] es el rea debajo
de la curva concentracin en funcin del tiempo
indirectamente por mtodos de de la figura 17-16B. Resolviendo para GC, nos
dilucin queda:

El mtodo de dilucin del colorante, inventado

por G. N. Stewart en 1897 y popularizado por W. = =
[] .
F. Hamilton en 1932, es una variacin del
(17 22)
procedimiento de Fick. Uno inyecta una cantidad
conocida de una sustancia (X) en una vena
En la prctica, los cardilogos monitorean la
sistmica en el sitio A mientras simultneamente
concentracin de X en la arteria braquial.
monitoriza la concentracin en el sitio B (Fig. 17-
Obviamente solo una fraccin del gasto cardaco
16A). Es importante que la sustancia no abandone
pasa a travs de la arteria braquial, no obstante,
el circuito vascular y que sea fcil medir sus
esta fraccin es la misma que la fraccin de Qx
concentraciones. Si inyectamos una cantidad
que pasa a travs de dicha arteria. Aunque solo
conocida (Qx) del indicador, un observador ro
una pequea parte del volumen minuto y del
abajo en el sitio B, registrar un aumento de X, el
colorante inyectado circula por cualquier arteria
cual luego de un pico caer exponencialmente.
sistmica, de todos modos an podemos utilizar
Las mediciones de concentracin proveen el
la ecuacin 17-22 para calcular el gasto cardaco
intervalo de tiempo (t) desde que aparece el
con datos obtenidos de cualquiera de esas
colorante en el sitio B hasta que finalmente
arterias.
desaparece de all.
Comparado con el perfil de concentracin de X en
Si el sitio B es la arteria pulmonar, entonces la
la arteria pulmonar, el perfil en la arteria braquial
cantidad de sustancia Qx que hemos inyectado en
no es tan alto y est ms extendido, por lo que [X]
la vena perifrica debe pasar por el sitio B
es ms pequeo y t es ms largo. De todas
durante el intervalo t, llevada por el total del
maneras, su producto (rea bajo la curva) es el
gasto cardaco. Podemos deducir la concentracin
mismo que en la arteria pulmonar. El colorante
promedio de X durante el intervalo t a partir de
verde indocianina (cardiogreen) es colorante ms
la curva de concentracin en funcin del tiempo
utilizado. Como el hgado remueve este colorante
de la figura 17-16B.
de la circulacin es posible repetir las inyecciones
Desde la conservacin de la masa conocemos
luego de una espera adecuada, sin lograr una
que:
acumulacin de colorante en el plasma.
Imagine que luego de inyectar 5mg de colorante,
Qx = V x [X] se logra una concentracin media de colorante de
(17 20) 2mg/L en un t de 0,5 min. As (17-23):

Unidades: = .
5
= 2 = 5 /
Como el volumen de sangre (V) que fluye por la . 0,5

arteria pulmonar durante el intervalo t es, por

20

Un problema prctico es que luego de la
inyeccin del colorante en una vena sistmica, la
sangre se mueve ms rpidamente a travs de
ciertos lechos pulmonares que de otros, por lo
que el marcador llega al punto B de manera ms
gradual a lo largo del tiempo. Este proceso,
conocido como dispersin, es la principal causa
del aplanamiento del perfil de concentracin de X
en la arteria braquial (Fig. 17-16C) versus la
arteria pulmonar (Fig. 17-16B). Si inyectamos el
colorante dentro de la aurcula izquierda y lo
monitorizamos dentro de las venas sistmicas, la
dispersin ser mucho mayor debido a la gran
longitud y variedad de los lechos sistmicos. De
hecho, la curva de concentracin en el tiempo es
tan aplanada que resulta difcil calcular el rea
debajo de ella.
Un segundo problema prctico con circuitos
cerrados, es que antes de que la concentracin
inicial del colorante haya disminuido, la
recirculacin genera que el marcador reaparezca
frente al sensor (Fig. 17-16D). La extrapolacin de
la cada exponencial de la primera onda, puede
corregir este problema.
La tcnica de termodilucin es una alternativa
til al abordaje con colorante. En este mtodo se
Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular
inyecta un bolo de solucin salina fra y un
termistor es utilizado para registrar la prdida de
caloras como un cambio de temperatura ro
abajo del sitio de inyeccin. En la tcnica de
termodilucin, una curva de temperatura en
funcin del tiempo reemplaza la curva de
concentracin en funcin del tiempo. Durante la
cateterizacin cardaca, el cardilogo inyecta un
bolo de solucin fisiolgica fra en la aurcula
derecha y registra los cambios de temperatura en
la arteria pulmonar. La distancia entre los dos
puntos debe ser corta para evitar prdida de calor
en los lechos capilares pulmonares. Las ventajas
de este mtodo son que (1) la inyeccin de
solucin fra se puede repetir sin daar, (2) se
requiere un nico acceso (comparado con la
puncin venosa y arterial de los anteriores
mtodos), (3) al no existir lechos capilares
involucrados ocurre una menor dispersin, y (4) la
recirculacin es mucho menor ya que la
temperatura se equilibra rpidamente en los
lechos capilares pulmonares y sistmicos. Un
potencial inconveniente es la mezcla incompleta
la cual puede resultar de una excesiva proximidad
entre el punto de inyeccin y el de registro.
21
Seccin IV El sistema cardiovascular
Figura 17-16 Mtodo de dilucin de colorante para determinar el flujo sanguneo. En B, C y D, las reas debajo de las
tres curvas son iguales.
El flujo sanguneo regional puede
ser medido indirectamente por
mtodos de aclaramiento
(clearence)
Los mtodos utilizados para medir flujo sanguneo
regional, son habitualmente llamados mtodos
de aclaramiento, aunque el trmino en este
contexto no se corresponde al utilizado en
fisiologa renal. Los mtodos de aclaramiento son
otra forma de aplicar el principio de Fick,
utilizando la tasa de eliminacin o captacin de
una sustancia por un rgano junto con la
diferencia de concentracin de la sustancia en
cuestin entre flujo arterial y venoso (i.e., a-v).
Podemos calcular el flujo sanguneo a travs de
un rgano (Q) a partir de la tasa con la cual el
rgano en cuestin remueve a la sustancia desde
la sangre (X) y las concentraciones de la sustancia
en sangre arterial ([Xa]) y sangre venosa ([Xv]).
/ detectar enfermedad coronaria durante el ejercicio.
= = =
[] []
(17-24)
Uno puede determinar el flujo sanguneo
heptico usando BSP (bromosulftaleina), un
colorante que el hgado elimina casi por completo
y excreta hacia la bilis. En este caso, X es la tasa
22
de remocin de la sangre, estimado como la tasa
en la que el BSP aparece en la bilis. [Xa] es la
concentracin de BSP en una arteria sistmica, y
[Xv] es la concentracin de BSP en la vena
heptica.
Evaluacin del gasto cardaco por medio del
talio
El talio es un in que acta como un anlogo al
potasio y entra a las clulas a travs de los mismos
canales y transportadores que l. El msculo
cardaco toma el Tl 201 si hay un flujo sanguneo
adecuado. As, la tasa en la que es tomado el
istopo 201Tl por el corazn es una medida
cualitativa til para estimar el flujo sanguneo
coronario. Las imgenes miocrdicas son posibles
por cmaras bidimensionales que emiten rayos o
por tomografa computada que forma una imagen
tridimensional. De esta forma, en las regiones de
tejido miocrdico irrigadas por coronarias
estenticas, la captacin es menor y se ven
defectos de relleno. Este estudio es utilizado para
De forma similar una puede determinar el flujo
sanguneo renal usando PAH
(paraaminohipurato). Los riones quitan casi
completamente este compuesto desde la sangre,
eliminndolo por la orina.
 Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular

Es posible determinar el flujo sanguneo coronario cardacas y la sangre. Sin embargo, debido a que
o de cualquier msculo esqueltico utilizando la RMN estndar requiere mucho tiempo para
gases nobles rpidamente difusibles, como por obtener los datos, no provee una buena
ejemplo los radioistopos de 133Xe y 85Kr. resolucin temporal.
Por ltimo, se puede usar la tasa de dispersin de
xido nitroso (N2O), un gas que es histricamente
importante por haber sido el primer anestsico,
para calcular el flujo sanguneo cerebral.
Un abordaje similar aunque cualitativo es el uso
de talio para determinar el flujo sanguneo
coronario. Aqu, uno mide la captura del istopo
por el msculo cardaco, ms que su
aclaramiento.

Ventrculo: Cmo calcular sus

dimensiones, su volumen y los
cambios de volumen a partir de la
angiografa y la ecocardiografa
Los mdicos tienen varias formas de acceder a las
cmaras cardacas. La cmara gamma es una
tcnica que utiliza radiacin , a partir de una
inyeccin que contiene el istopo tecnecio (Tc
99m), que tiene una vida media de 6hs. Luego de
que el Tc99m sea inyectado, la cmara gamma
provee imgenes del corazn. La sincronizacin
del aparato a un electrocardigrafo permite
tomar las imgenes en el punto deseado del ciclo
cardaco, y aumentar el tamao de estas. Debido
a que este mtodo no ofrece una imagen de alta
resolucin, nos brinda un valor relativo del
volumen ventricular. A partir de la diferencia
entre el punto de mayor llenado ventricular
(volumen de fin de distole) y el mnimo
(volumen de fin de sstole) el mdico puede
estimar la fraccin de eyeccin que es una
medida importante de la funcin cardaca.
La angiografa logra calcular con certeza las Figura 17-17 Modo M y ecocardiografa
dimensiones lineales ventriculares, permitiendo al bidimensional. En A, el grfico de abajo muestra el
cardilogo calcular el volumen absoluto resultado de un ecocardiograma en modo M (i.e.,
ventricular. Un catter se inserta en el ventrculo transductor en una nica posicin) durante el ciclo
derecho o izquierdo, y se inyecta solucin cardaco. Las ondas representan el movimiento (M) de
las paredes cardacas atravesadas por el rayo
fisiolgica con un contraste (i.e., sustancia
ultrasnico fijo. En la ecocardiografa bidimensional
qumica radiopaca) dentro de este. Esta tcnica (panel superior), el transductor rota rpidamente entre
nos provee una proyeccin bidimensional del dos extremos (lneas intermitentes), produciendo una
volumen ventricular en funcin del tiempo. En la imagen de un corte del corazn en nico instante.
resonancia magntica nuclear (RMN), se puede
obtener una imagen de los protones (H+) que se
encuentran en el agua de las clulas musculares

23
Seccin IV El sistema cardiovascular
La ecocardiografa, que utiliza ondas ultrasnicas
para visualizar el corazn y los grandes vasos,
puede ser empleada de dos modos distintos. En el
modo M (M es por movimiento, motion) los
tcnicos usan un nico transductor fijo en la
pared del pecho, obteniendo una imagen
unidimensional de los componentes cardacos. En
la parte superior de la figura 17-17A, los rayos
ultrasnicos atraviesan la pared anterior del
ventrculo derecho, el ventrculo derecho, el
septum, la vlvula mitral y la pared posterior del
ventrculo izquierdo. La parte inferior de la figura
17-17A muestra la posicin de los lmites entre
estas estructuras (eje X) a lo largo de un nico
ciclo cardaco (eje Y) y como cambia el tamao
del ventrculo izquierdo a lo largo del tiempo. Por
supuesto, el tcnico puede obtener otras
imgenes cambiando la orientacin del rayo
ultrasnico.
En el modo bidimensional, el transductor
automticamente pivotea, escaneando el corazn
en un nico corte o plano (Fig. 17-17A, rea entre
las lneas intermitentes) y obteniendo una visin
fidedigna de la seccin transversal. Esta
aproximacin es superior a la angiografa, la cual
provee solo una imagen bidimensional. Dado que
el gasto cardaco es el producto de la frecuencia
cardaca y la descarga sistlica, es posible calcular
el volumen minuto con las medidas del ventrculo
(volumen de fin de distole y de fin de sstole)
obtenidas ecocardiogrficamente.
Un problema comn de la angiografa y del modo
M del ecocardiograma es que es imposible
calcular el volumen ventricular desde una nica
dimensin porque el ventrculo no es
simplemente una esfera. Como se muestra en la
figura 17-17B, al ventrculo izquierdo muchas
veces se lo asemeja con una elipse alargada con el
eje largo L y dos ejes cortos D1 y D2. Para
simplificar el clculo y permitir el cmputo del
volumen ventricular con una sola medicin se
asume que D1 y D2 son idnticos y que D1 es la
mitad de L. Desafortunadamente, el uso de este
algoritmo en una sola dimensin, como el usado
24
en el modo M, muchas veces lleva a resultados
errneos. Usando ecocardiografa de dos
dimensiones para sumar datos de diversos cortes
paralelos del ventrculo, o desde planos que
tienen ngulos conocidos entre ellos, se pueden
obtener volmenes ms precisos.
En contraste con la ecocardiografa estndar, la
ecocardiografa Doppler, aporta informacin de
la velocidad, direccin y carcter del flujo
sanguneo, como si fuera un radar de la polica
monitoreando el trfico. En la ecocardiografa
Doppler (como en un radar de polica), la mayor
parte de la informacin se obtiene con el
transductor paralelo al flujo de sangre. En la
aplicacin ms simple del Doppler uno puede
monitorear constantemente la velocidad del flujo
sanguneo en un vaso o en una parte del corazn.
En dicho registro, el eje X representa el tiempo y
el eje Y el espectro de velocidades de las clulas
sanguneas (diferentes clulas pueden moverse a
diferentes velocidades). El flujo que se acerca
hacia el transductor aparece sobre la lnea de
base, mientras que el flujo que se aleja aparece
por debajo. La intensidad del registro en un nico
punto del eje Y representa la fuerza de la seal
que retorna, la cual depende del nmero de
clulas sanguneas que se mueven a determinada
velocidad. As, el eco Doppler permite distinguir
dos tipos de flujo: laminar y turbulento. Otra
opcin para el operador es escanear una regin
del corazn o un vaso, obteniendo una imagen
bidimensional coloreada que muestra las
diferentes velocidades de la sangre. Si
superponemos dicha informacin bidimensional
en un ecocardiograma bidimensional que
muestre la posicin los vasos o de las estructuras
cardacas, el resultado es una imagen Doppler
ecocardiogrfica que muestra el flujo en colores
(Fig. 17-18).
Finalmente, una resonancia magntica tambin
puede ser usada para obtener una imagen
bidimensional contrastada que permita medir
cuantitativamente la velocidad del flujo
sanguneo.
 Captulo 17 Organizacin del Sistema Cardiovascular

Figura 17-18 Los colores, que codifican la velocidad del flujo sanguneo, son superpuestos al ecocardiograma
bidimensional, el cual es mostrado en escala de grises. En A, la sangre se mueve a travs de la vlvula mitral y hacia el
ventrculo izquierdo durante la distole. Como el flujo sanguneo se mueve hacia el transductor, la velocidad es
codificada en rojo. En B, la sangre se mueve fuera del ventrculo y hacia la aorta durante la sstole. Como la sangre se
mueve alejndose del transductor, su velocidad es codificada en azul.

Impedancia mecnica del flujo sanguneo

Comenzamos este captulo trazando una analoga entre el flujo sanguneo y la corriente elctrica, como describe la ley de
Ohm para hidrodinmica ( = ). Sabemos que hay otros factores que influyen en la presin. Sumado a la resistencia
al flujo R (anloga a un resistor hmico) tambin debemos considerar la distensibilidad C (anloga a la capacitancia elctrica) y
la inercia L (anloga a la inductancia elctrica). Un problema similar se encuentra en electricidad cuando se trabaja con
corrientes alternas (en oposicin a la corriente directa). En la ley de Ohm para corrientes alternas, E = I . Z, donde Z es una
entidad compleja llamada impedancia. Z depende de la resistencia elctrica R, de la capacitancia elctrica C y de la
inductancia elctrica L. De manera similar, para el flujo sanguneo podemos escribir P = Q . Z, donde Z es una entidad
compleja llamada impedancia mecnica, que incluye:
Distensibilidad, que se opone al cambio de volumen.
Resistencia viscosa, que se opone al flujo (fuerzas de rozamiento en el lquido). Este trmino es la R de la ley de Ohm de
hidrodinmica.
Inercia, que se opone a los cambios de flujo.
Considerando todas las fuentes de presin, podemos afirmar que la diferencia de presin total en cualquier punto del tiempo,
en vez de estar determinada por la ley de Ohm, es:
Ptotal = Pgravitatoria + Pdistensibilidad + Presistencia viscosa + Pinercial

25
Seccin IV El sistema cardiovascular
ARTERIAS Y VENAS
Emile L. Boulpaep
SISTEMAS DE DISTRIBUCIN
ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO
La hemodinamia es el estudio de las leyes fsicas
de las que depende la circulacin. Tambin se
refiere a las propiedades tanto del contenido
(i.e., la sangre) como del continente (i.e., los
vasos). Este captulo se enfoca principalmente en
los vasos sanguneos. El sistema circulatorio no
est compuesto por tubos rgidos. De hecho la
anatoma y las funciones de los distintos
segmentos del rbol vascular difieren
sustancialmente de uno a otro. Dado que la
funcin de la circulacin es transportar sustancias
a travs de todo el cuerpo, el sistema circulatorio
se ramifica en una red de millones de pequeos
capilares. Podemos pensar a las arterias como un
sistema de distribucin, a la microcirculacin
como un sistema de difusin y filtracin y a las
venas como un sistema de drenaje.
Las propiedades fsicas de los vasos
estn estrechamente relacionadas
con el nivel de ramificacin del
circuito
La aorta se ramifica en millones de capilares que
al final se reagrupan en dos venas cavas (Fig. 19-
1, panel 1). A cada nivel de ramificacin de la
circulacin perifrica, los valores de algunos
parmetros varan:
1. Nmero de vasos en cada nivel de ramificacin
2. El radio de los vasos
3. El rea total de seccin transversal sumada
4. Velocidad promedio de la sangre en cada vaso
5. El flujo (i.e., volumen/tiempo) en cada vaso
CAPTULO 19
6. Volumen sanguneo relativo (i.e., la fraccin de
la sangre total del organismo presente en todos
los vasos a un nivel dado)
7. Tiempo de trnsito entre dos puntos del
circuito
8. Los valores de presin a lo largo de esa porcin
del circuito
9. Estructura de la pared vascular
10. Propiedades elsticas de la pared de los vasos
El nmero de vasos a un nivel particular de
ramificacin (Tabla 19-1) aumenta
exponencialmente desde un nico vaso (aorta),
hasta ~104 en pequeas arterias, ~107 en las
arteriolas y ~4x1010 en los capilares. De todas
maneras, en reposo, solo un cuarto de los
capilares estn abiertos al flujo. Finalmente, toda
la sangre retorna hacia las venas cavas.
El radio de un vaso individual (ri; Tabla 19-10)
disminuye como resultado de las ramificaciones,
reducindose desde 1,1 cm en la aorta hasta un
mnimo de ~3 m en los capilares ms pequeos.
Dado que el rea de seccin transversal es
proporcional al cuadrado del radio, este
parmetro se reduce ms precipitadamente.
El rea de seccin transversal sumada (Tabla 19-
1) a cualquier nivel de ramificacin es la suma del
rea de seccin transversal individual de todos los
vasos paralelos, a ese nivel. Esto es, el rea que
veras si seccionaras todos los vasos en el mismo
nivel de ramificacin en el panel 1 o la figura 19-1.
Una ley fundamental de la ramificacin de vasos,
es que en cada punto de ramificacin, el rea de
seccin transversal sumada de las ramas hijas
supera al de las ramas madres. En ste proceso
de ramificacin, el punto de mayor incremento en
rea de seccin transversal combinada se logra en
la microcirculacin (Fig. 19-1, panel 2). La
microcirculacin tpica de las capas muscular y
26
 Captulo 19 Arterias y venas

Figura 19-1 Perfil de los parmetros clave a lo largo

del sistema cardiovascular. El panel 1 (superior)
muestra la ramificacin del sistema desde el lado
izquierdo al derecho del corazn, y de vuelta al
izquierdo. El panel 2 muestra la variacin de las reas
de seccin transversal sumadas a cada nivel de
ramificacin. El panel 3 muestra como la velocidad
promedio de la sangre vara a lo largo de la circulacin.
El panel 4 muestra varias formas de agrupar la volemia
segn distintos criterios. El panel 5 muestra las
variaciones de la presin sangunea a lo largo del
circuito.

submucosa del intestino (Fig. 19-2) engloba una

arteriola de primer orden, varias arteriolas
progresivamente ms pequeas, capilares,
vnulas las cuales los capilares llenan, y
eventualmente una vena de primer orden. En
humanos, el rea de seccin transversal sumada
mxima no se encuentra a nivel de los capilares,
sino en las vnulas poscapilares. Debido a las
anastomosis entre capilares, el nmero de estos
supera ligeramente al de las vnulas poscapilares,
solo que el rea de seccin de las vnulas es
mucho mayor que el de los capilares. Asumiendo
que solo un cuarto de los capilares estn abiertos
en reposo, el rea de seccin transversal sumada
de estas vnulas poscapilares puede ser ~1000
veces mayor que el de la aorta, como se muestra
en el panel 2 de la figura 19-1.

El perfil de la velocidad media del flujo a lo largo

del circuito vascular (Fig. 19-1, panel 3) es
aproximadamente inverso al perfil del rea de
seccin transversal combinada. De acuerdo al
principio de continuidad, el cual es una aplicacin
de la ley de la conservacin de la masa, el total
del flujo sanguneo debe ser el mismo en
cualquier punto de la ramificacin. De hecho, si
hiciramos mltiples cortes verticales a lo largo
de la abscisa del panel 1 en la figura 19-1, el flujo
para cada corte sera el mismo:

Qtotal = A1.v1 = A2.v2 = A3.v3=

(19-1)

Como consecuencia, la velocidad debe ser mnima

en las vnulas poscapilares (~0,03 cm/s), donde el
Atotal es mxima. Contrariamente, la velocidad es
mxima en la aorta (~20 a 50 cm/s). As, tanto el

27
Seccin IV El sistema cardiovascular

Atotal como la velocidad varan ~1000 veces desde El volumen sanguneo total del cuerpo,
la aorta a los capilares, pero estn inversamente aproximadamente 5 L (ver tabla 5-1), no est
relacionados uno con otro. Las venas cavas, con distribuido uniformemente a lo largo del eje X de
un rea de seccin transversal de ~50% mayor la figura 19-1. A cualquier nivel de ramificacin, el
que la aorta, tienen una velocidad linear volumen total de sangre es la suma de los
promedio de alrededor de un tercio de la que se volmenes de cada una de las ramas paralelas. La
encuentra en la aorta. tabla 19-2 resume para una mujer hipottica de
El flujo por un vaso nico, en contraste con el 70kg la distribucin del volumen de sangre total
flujo total, vara aproximadamente 10 rdenes de expresado tanto como volumen de sangre
magnitud. En la aorta, el flujo es de ~83 mL/s, lo absoluto y como volumen de sangre relativo
mismo que el gasto cardaco (~5 L/min). Cuando (porcentaje del volumen sanguneo total). En el
el 25% de los capilares estn abiertos, un capilar panel 4 de la figura 19-1 se muestran cuatro
tpico tiene una velocidad promedio de 0,03 cm/s formas tiles de agrupar estos volmenes.
y un flujo de 8x10-9 mL/s (10 rdenes de magnitud En primer lugar podemos dividir el volumen
menos que el flujo en la aorta). Dentro de la sanguneo en la circulacin sistmica (donde
microcirculacin, el flujo vara en un rango reside el ~85% de la sangre), la circulacin
considerable. En un extremo, una arteriola de pulmonar (~10%), y las cmaras cardacas (5%). El
primer orden (ri, ~30 m) puede tener un flujo de volumen sanguneo pulmonar es muy ajustable
20x10-6 mL/s. En el otro, los capilares que estn (i.e., puede ser mucho mayor que el 10%) y
cerrados no tienen flujo en absoluto. finamente regulado.
En segundo lugar, como veremos en la prxima
La mayor parte del volumen seccin, podemos dividir el volumen sanguneo
en un sistema de alta presin (15%), uno de baja
sanguneo se encuentra en las presin (80%), y las cmaras cardiacas (5%).
venas
.
Parmetro Aorta Arterias Arteriolas* Capilares Vena cava
pequeas*
Cantidad 1 8000 2x107 1x1010 abiertos 2
(N) 4x1010 total
Radio interno 1,13 cm 0,5 mm 15 m 3m 1,38 cm
(ri)
rea de seccin 4 cm2 7,9x10-3 cm2 7,1x10-7 cm2 2,8x10-7 cm2 6 cm2
transversal
(A = . ri2)
rea de seccin 4 cm2 63 cm2 141 cm2 2827 cm2 6 cm2
transversal sumada
(Atotal = N . . ri2)
Flujo total 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s 83 ml/s
(Qtotal)
Velocidad linear media 21 cm/s 1,3 cm/s 0,6 cm/s 0,03 cm/s 14 cm/s
(v = Qtotal / Atotal)
Flujo individual 83 mL/s 0,01 mL/s 4x10-6 mL/s 8x10-9 mL/s 83 mL/s
(Qi = Qtotal / N = Ai . v)
Tabla 19-1 Parmetros vasculares sistmicos claves que varan con la ramificacin
*Los datos de estas columnas son representativos de una generacin.
Los valores de sta columna son de los capilares ms pequeos, al mayor grado de ramificacin.

Asumiendo que el 25% de los capilares estn abiertos.

28
 Captulo 19 Arterias y venas

Figura 19-2 Ramificacin de una microcirculacin tpica, como por ejemplo en las capas musculares y submucosa del
intestino.

En tercer lugar, podemos agrupar los volmenes
sanguneos en el sistema venoso sistmico y lo
que queda en el resto del sistema circulatorio. Del
85% de la volemia se encuentra en la circulacin
sistmica, alrededor de tres cuartos (65% del
total) est en el lado venoso, particularmente en
las venas pequeas. As, el sistema venoso acta
como un reservorio de volumen. Cambios en el
dimetro de las venas tienen un impacto
importante en el volumen de sangre que
contienen. Por ejemplo, un incremento abrupto
en la capacitancia venosa causa acumulacin de
sangre en los segmentos venosos y puede
conducir a un sncope (desmayo).
En cuarto lugar, podemos dividir la sangre en un
volumen de sangre central (volumen de las
cmaras cardacas y de la circulacin pulmonar)
versus lo que est ubicado en el resto del aparato
circulatorio. Este volumen de sangre central es
muy ajustable, y constituye el reservorio de
llenado para el corazn izquierdo. Las fallas del
ventrculo izquierdo pueden alterar la fina
regulacin de este volumen de sangre central.

Volumen Volumen Localizacin Presin media

Regin absoluto relativo
(mL) (%) (mmHg)
Circulacin sistmica 4200 84 Arterias sistmicas 95
Aorta y grandes arterias 300 6 grandes
Arterias pequeas 400 8 Arteriolas sistmicas 60
Capilares 300 6 Capilares sistmicos 25 (rango entre 35 a 15)
Venas pequeas Vnulas sistmicas 15
2300 46
Grandes venas
900 18 Venas sistmicas 15 a 3
Circulacin pulmonar 440 8,8 Arteria pulmonar 15
Arterias 130 2,6 Capilares pulmonares 10
Capilares 110 2,2 Venas pulmonares 5
Venas 200 4
Corazn (fin de 360 360 7,2 7,2 Tabla 19-3 Presiones medias en el circuito sistmico y
distole) pulmonar
Total 5000 5000 100 100

Tabla 19-2 Distribucin del volumen sanguneo*

*Valores para una mujer de 70kg. Para un hombre de
70kg, aumentar los valores absolutos en un 10%.

29
Seccin IV El sistema cardiovascular
El tiempo de circulacin es el tiempo requerido
para que un bolo de sangre recorra todo el
circuito vascular o un lecho vascular determinado.
El tiempo total de circulacin (el tiempo
requerido para moverse de izquierda a derecha
en el panel 1 la figura 19-1) es ~1 min. El tiempo
de circulacin en un lecho vascular determinado
(ejemplo, la circulacin coronaria) puede ser tan
corto como 10 segundos. Los tiempos de
circulacin se pueden obtener con la inyeccin de
una sustancia como el ter en una vena del
antebrazo y midiendo el tiempo que tarde en
aparecer en los pulmones (4 a 8 segundos) o por
la inyeccin de una sustancia amarga o dulce y
medir el tiempo que tarde el sujeto en percibir el
gusto en la lengua (10 a 18 segundos). Aunque en
el pasado se usaba el tiempo de circulacin como
un ndice del gasto cardaco, esta medida tiene
muy poco significado fisiolgicamente hablando.
La racionalidad de determinar el tiempo de
circulacin, era que si este era corto se poda
inferir un buen gasto cardaco. De todas maneras,
la interpretacin es ms compleja porque el
tiempo de circulacin es la relacin entre el
volumen sanguneo (V) y el volumen minuto (Q):
= sistmicos, por el resto del circuito sistmico, por
(19-2)
mL
Unidades: mL
s
Cambios en el tiempo de circulacin pueden
reflejar tanto cambios de volemia como cambios
en el en flujo. Por ejemplo, un paciente con
insuficiencia cardaca puede tener su gasto
cardaco disminuido (i.e, Q) o un volumen
sanguneo aumentado (i.e., V), lo que generara
en ambas situaciones un aumento del tiempo de
circulacin.
La presin intravascular en el
circuito sistmico es mayor que en
el pulmonar
El panel 5 de la figura 19-1 muestra cmo varan
las presiones a lo largo de la circulacin sistmica
y pulmonar. Las presiones son mucho ms altas
en el circuito sistmico que en el pulmonar.
Aunque el gasto cardaco del corazn izquierdo y
el derecho sea el mismo en estado estacionario,
la resistencia total del circuito sistmico es mucho
mayor que la del pulmonar. sta diferencia en las
resistencias explica porque la presin impulsora
del circuito sistmico es de ~95 mmHg y la del
pulmonar tan solo de ~15 mmHg. La tabla 19-3
resume los valores promedio en localizaciones
claves del circuito. De todas formas, en ambos
circuitos la presin va disminuyendo distalmente
a los ventrculos (Fig. 19-3). La presin, en la
mayor parte del sistema circulatorio, vara a lo
largo del ciclo cardaco (Fig. 19-1, panel 5).
Adems, las presiones venosas sistmicas y
pulmonares varan con el ciclo respiratorio, y la
presin venosa en los miembros inferiores vara
con la contraccin del msculo esqueltico.
Como anunciamos anteriormente, la circulacin
puede dividirse en un sistema de alta presin y
otro de baja presin. El de alta presin se
extiende desde el ventrculo izquierdo (cuando
est contrado) hasta las arteriolas sistmicas. El
de baja presin se extiende desde los capilares
el corazn derecho, el circuito pulmonar hasta el
ventrculo izquierdo (cuando est relajado). El
circuito pulmonar, a diferencia del sistmico, es
un sistema de baja presin en su totalidad; las
presin arterial medial pulmonar no supera los
~15 mmHg y la presin capilar pulmonar no
supera los ~10 mmHg.
En condiciones normales, la mayor
cada de presin en la circulacin
sistmica ocurre en las arteriolas, el
sitio de mayor resistencia vascular
Si asumimos, para simplificar, que el corazn
izquierdo se comporta como un generador
constante de 95 mmHg de presin, y que el
corazn derecho se comporta como uno que
genera 15 mmHg, es la resistencia vascular de
cada circuito la que determina la cada de presin
30
 Captulo 19 Arterias y venas

entre el extremo arterial y venoso. La diferencia
de presin entre dos puntos a lo largo del eje
longitudinal de un vaso (i.e., la diferencia de
presin impulsora, P) depende del flujo y la
resistencia: P = Q . R. De acuerdo a la ley de
Poiseuille, la resistencia individual (Ri) de un vaso
no ramificado es inversamente proporcional al
radio a la cuarta potencia (ver captulo 17). De
este modo, la cada de presin entre dos puntos a
lo largo del circuito depende fundamentalmente
del dimetro del vaso entre esos dos puntos. Sin
embargo, la mayor cada de presin (P/X) no
ocurre en el lecho vascular capilar, donde los
vasos tienen el radio ms pequeo, sino que
ocurre en el lecho precapilar, las arteriolas. Por
qu? La resistencia equivalente constituida por los
vasos de un orden particular de ramificacin
depende no solo del radio promedio, sino
tambin del nmero de vasos en paralelo.
Cuantos ms vasos en paralelo, menor es la
resistencia equivalente (ver ecuacin 17-3).
Aunque la resistencia individual de un capilar sea
mayor que la de una nica arteriola, el nmero de
capilares es ampliamente mayor que el de
arteriolas (Tabla 19-4). El resultado de esto es que
la resistencia equivalente es mayor en las
arteriolas, y es aqu donde ocurre la mayor cada
de presin.

Tabla 19-4 Resistencia total estimada para arteriolas y capilares

Arteriolas Capilares
Radio interno (ri) 15 m 4m*
Resistencia individual (Ri) ~15x107 ~3000x107
(unidades: dinas . s /cm5)
Cantidad (N) 1x107 1x1010
Resistencia total (Rtotal = Ri/N) 15 3
(unidades: dinas . s /cm5)

Asumiendo una viscosidad sangunea de 3cP y un longitud vascular de 100m.
*El valor de 4 m se acerca al valor promedio del radio capilar.

Figura 19-3 Presiones a lo largo de ambos circuitos, sistmico y pulmonar. En A y B, las oscilaciones representan
variacin en el tiempo, no distancia. Los nmeros en las cajas representan las presiones medias.

31
Seccin IV El sistema cardiovascular
Figura 19-4 Efecto de las resistencias pre y
poscapilares en la presin capilar.
La presin intravascular local
depende de la distribucin de las
resistencias vasculares
Hemos visto que la P entre dos puntos de la
circulacin depende de la resistencia (R) entre
esos puntos. Qu determina la presin absoluta
en cada lugar entre ambos puntos? Para
responder esta pregunta, no solo necesitamos
conocer la presin ro arriba y ro abajo sino
tambin la distribucin de la resistencia entre los
puntos. Un buen ejemplo para explicar este
concepto es la distribucin de las resistencias y la
presin en la microvasculatura sistmica. Cmo la
presin de la arteriola y la vnula afectan la
presin en un punto medio del capilar (Pc)
depende del tamao relativo de las resistencias
precapilar y poscapilar. Para el circuito simple
ilustrado en la figura 19-4A:
. +
=
1+( )
(19-3)
Pa es presin arteriolar, pv es la presin de la
vnula, Rpre es la resistencia precapilar y Rpost es la
resistencia poscapilar.
A partir de sta ecuacin podemos sacar tres
conclusiones sobre la presin microvascular local.
Primero, aunque la presin arteriolar sea de 60
mmHg y la venular de 15 mmHg en nuestro
ejemplo (Tabla 19-3), la presin capilar no es
necesariamente 37,5 mmHg, el simple promedio
aritmtico. De acuerdo con la ecuacin 19-3, Pc
sera el promedio aritmtico solo si las resistencia
pre y poscapilares fueran idnticas (i.e., Rpost/Rpre
= 1). El hallazgo de que la Pc sea de ~25 mmHg en
la mayora de los lechos capilares (Fig. 19-4A)
implica que la resistencia precapilar es mayor (i.e,
Rpost/Rpre < 1). Bajo condiciones normales, en la
mayora de los lechos vasculares, Rpost/Rpre vara
entre 0,2 y 0,4.
La segunda implicancia de la ecuacin 19-3 es que
siempre y cuando la suma de Rpost + Rpre sea
constante, cambios en ellas no alterarn la
resistencia equivalente del circuito, y por lo tanto
Pa y Pv sern constantes. 1 De todas maneras, si
Rpost/Rpre aumenta, la Pc aumentar.
Contrariamente si Rpost/Rpre disminuye, la Pc
disminuir. sta conclusin es intuitiva. Si
reducimos la Rpre a 0 (y aumentamos la Rpost para
hacer Rpre+Rpost constante) no existir prdida de
presin precapilar y la Pc ser igual a la Pa. Si al
contrario, Rpost fuera 0, la Pc sera igual a la Pv.
1
NdT: Esto es as ya que ambas resistencias estn en
serie, y la resistencia equivalente se obtiene
simplemente sumando las resistencias individuales
(ver ecuacin 17-2). Entonces, independientemente
del valor que tenga cada resistencia, si la suma es
constante, la cada de presin al final del capilar ser la
misma.
32
 Captulo 19 Arterias y venas

La tercera conclusin de la ecuacin 19-3 es que

dependiendo del valor de Rpost/Rpre, la Pc ser ms
sensible a cambios en la presin arteriolar o de
las vnulas. Por ejemplo, cuando la relacin
Rpost/Rpre es baja (i.e., Rpre> Rpost, como en la fig.
19-4A o 19-4C), la presin capilar tiende a
asemejarse a la presin en las vnulas. ste
fenmeno explica porque el estar parado causa
edema en los tobillos. La presin elevada en las
grandes venas se transmite a los capilares
incrementando la Pc, la cual, como discutimos
anteriormente, tiende a incrementar la
trasudacin de plasma desde los capilares hacia el
espacio intersticial. Tambin explica porque
elevar los pies, lo que disminuye la presin en las
grandes venas, revierte el edema de los tobillos.
La resistencia vascular vara en el tiempo y
depende fundamentalmente de la accin del Figura 19-5 Perfiles de presin durante cambios en el
msculo liso vascular. El sitio principal de control tono vascular. En este ejemplo, asumimos que la
de la resistencia vascular en la circulacin vasoconstriccin o vasodilatacin de las arteriolas no
sistmica son las pequeas arterias terminales y afecta la presin impulsora (P) entre la aorta y la
las arteriolas. La figura 19-5 ilustra el efecto de la vena cava. ste presuncin es razonable en dos casos:
vasoconstriccin o vasodilatacin en el perfil de (1) cuando la vasoconstriccin o vasodilatacin queda
presiones a lo largo del circuito sistmico. Aunque limitada a un nico lecho vascular en paralelo (por
el P entre el inicio y final del circuito puede no ejemplo, una extremidad) sin cambiar
variar sustancialmente, la forma del perfil de apreciablemente la resistencia perifrica total; y (2)
cuando an si cambia la resistencia vascular total, la
cada de presin puede cambiar
bomba cardaca puede mantener constante la presin
significativamente. As, durante la arterial y venosa.
vasoconstriccin arteriolar, la cada de presin
entre dos puntos del sistema es mayor y se
concentra en las arteriolas (Fig. 19-5, curva PROPIEDADES ELSTICAS DE
verde). Durante la vasodilatacin arteriolar, el LOS VASOS SANGUNEOS
perfil de cada de presin es menos abrupto o
mejor distribuido (Fig. 19-5, curva violeta).
Aunque los efectos en la presin por la Los vasos sanguneos son tubos
vasoconstriccin o vasodilatacin son mayores a elsticos
nivel arteriolar (banda roja clara, Fig. 19-5), el
efecto tambin se extiende ro arriba (banda roja La pared de los vasos sanguneos est compuesta
oscura) y ro abajo (bandas azul y violeta) del sitio por tres capas: la ntima, la media y la adventicia.
vasoactivo, porque el perfil de presiones a lo Los capilares, los cuales tienen solo una capa
largo del circuito depende del perfil de interna de clulas endoteliales descansando
resistencias del mismo. As, si un elemento del sobre una lmina basal, son la excepcin.
circuito contribuye en gran proporcin a la Independientemente de la organizacin de las
resistencia total, una gran fraccin de la cada de capas, uno puede distinguir cuatro elementos que
presin ocurrir alrededor de ste. componen la pared vascular: clulas endoteliales,
fibras elsticas, fibras colgenas y clulas
musculares lisas.

33
Seccin IV El sistema cardiovascular
Figura 19-6 Estructura de los vasos sanguneos. Los valores medios para arterias, arteriolas, vnulas y venas son
meramente ilustrativos debido a que sus dimensiones varan ampliamente. Los dibujos de los vasos no son a escala.
La figura 19-6 muestra como la cantidad relativa
de estos componentes vara a lo largo de los
vasos en el circuito. Sumado a stos
componentes, los fibroblastos, terminales
nerviosas y clulas sanguneas invaden la ntima;
otros componentes extracelulares (como por
ejemplo proteoglicanos) pueden estar presentes.
Las clulas endoteliales forman una nica capa
continua que recubre todos los segmentos
vasculares. Los complejos de unin mantienen las
clulas endoteliales unidas en las arterias, y son
menos numerosos en las venas. La organizacin
de la capa endotelial en los capilares varia
ampliamente en los diferentes rganos. Los
cuerpos glmicos (elementos de la piel
encargados de la regulacin de la temperatura del
cuerpo) tienen clulas endoteliales inusuales,
llamadas clulas mioepiteliales, dispuestas en
mltiples capas. Estos cuerpos glmicos controlan
pequeos shunts o anastomosis arteriovenosas.
Las fibras elsticas le dan, como su nombre lo
indica, la caracterstica elstica a los vasos bajo
presiones normales, as como tambin a otros
tejidos (por ejemplo el pulmn). Las fibras
elsticas contienen dos componentes, un ncleo
de elastina y una cubierta de microfibrillas. El
ncleo de elastina consiste de un polmero
altamente insoluble de elastina, una protena rica
en aminocidos no polares (i.e., glicina, alanina,
valina, prolina). Antes de ser secretadas al espacio
extracelular, las molculas de elastina se
mantienen en una configuracin de espiral
aleatoria. Luego se ensamblan covalentemente
en una red de fibras muy elsticas, capaz de
estirarse ms del 100% en condiciones
fisiolgicas. Las microfibrillas, las cuales estn
compuestas de glicoprotenas y tienen un
dimetro de ~10nm, son similares a las
encontradas en la matriz extracelular de otros
tejidos. En arterias, las fibras elsticas estn
dispuestas en laminillas concntricas. La red de
fibras elsticas es abundante en todos lados
excepto en capilares, vnulas y en las
anastomosis arteriovenosas mencionadas
anteriormente.
Las fibras colgenas constituyen una envoltura de
material mucho menos elstico que las fibras
elsticas. El colgeno puede ser estirado solo un
3% a 4% bajo condiciones fisiolgicas. La unidad
bsica de las fibras colgenas en los vasos
sanguneos est compuestas de molculas de
colgeno tipo I y III. Luego de ser secretadas,
estas molculas de triple hlice se ensamblan en
fibras que pueden medir entre 10 y 300 nm de
34

dimetro; estas se agregan en fibras colgenas
que pueden medir varios micrones de dimetro, y
son visibles con un microscopio de luz. Las fibras
colgenas estn presentes en todos los vasos
menos en los capilares.
Figura 19-7 Relacin no lineal entre presin flujo y
resistencia.
Las fibras colgenas estn generalmente unidas a
otros componentes de la pared vascular
dbilmente, de modo que no estn normalmente
bajo tensin. El estiramiento de estos otros
componentes puede generar un aumento de la
tensin de las fibras colgenas, la cual puede
contribuir a la tensin global del vaso.
Las clulas musculares lisas vasculares (CMLV)
estn presentes en todos los segmentos
vaculares, excepto en los capilares. En las arterias
elsticas, las CMLV estn dispuestas en espirales,
mientras que en arterias musculares, estn
dispuestas en anillos concntricos. Las CMLV en
estado relajado no contribuyen apreciablemente
35
Captulo 19 Arterias y venas
a la tensin elstica de la pared vascular, la cual
es determinada principalmente por la elastina y el
colgeno. Las CMLV ejercen tensin,
principalmente, por su contraccin activa.
Debido a las propiedades elsticas
de los vasos la relacin presin-
flujo no es lineal en los lechos
vasculares
Dado que los vasos sanguneos son elsticos,
debemos revisar nuestro concepto de flujo
sanguneo, el cual est basado en la ley de
Poiseuille. La ley de Poiseuille predice una
relacin lineal entre P y flujo (Q) (Fig. 19-7A,
lnea intermitente). De todas maneras, en
realidad la relacin presin flujo es
marcadamente no lineal en una preparacin in
vivo de un lecho vascular (Fig. 19-7 A, curva roja).
Empezando desde el principio de la curva roja con
una presin impulsora de 6 mmHg, vemos que la
curva crece exponencialmente a medida que la
presin aumenta. La razn es que el aumento de
la presin impulsora tambin incrementa la
presin transmural, causando que el vaso se
distienda. Como el radio se incrementa, la
resistencia cae y el flujo aumenta ms de lo que lo
hara en un tubo rgido. Las propiedades elsticas
del vaso son la principal causa de la relacin no
lineal entre presin y flujo en los lechos
vasculares que no poseen tensin activa 2.
A medida que la presin impulsora y la presin
transmural- aumenta, el radio del vaso se
incrementa y disminuye la resistencia.
Contrariamente, la resistencia aumenta al infinito
cuando la presin impulsora cae. En el caso
contemplado por la ley de Poiseuille, por
supuesto, la resistencia es constante (Fig. 19-7B
como lnea intermitente) independientemente de
la presin impulsora. Aunque muchos lechos
vasculares se comportan como la curva roja de la
2
NdT: El trmino tensin activa en este contexto se
refiere a un mecanismo que se pone en marcha (la
contraccin del msculo liso) en los vasos y cambia las
propiedades de su pared (i.e., su complacencia). La
tensin pasiva hace referencia el componente de su
tensin que solo depende de las fibras y no es
modificado ni regulable (al menos en el corto plazo).
Seccin IV El sistema cardiovascular
figura 19-7 A y B, veremos que muchos de ellos
son altamente regulados (i.e., la tensin activa
varia con la presin). Estas circulaciones
especiales exhiben una relacin presin flujo que
difiere sustancialmente de un sistema de tubos
elsticos.
La contraccin del msculo liso
vascular detiene el flujo sanguneo
cuando la presin impulsora cae
por debajo del punto crtico de
cierre
Como ya hemos visto, a valores bajos de presin
impulsora, la resistencia aumenta abruptamente
tendiendo al infinito (Fig. 19-7B, curva roja). De
esta manera, el flujo cesa completamente cuando
la presin cae por debajo de 6 mmHg, valor que
representa el punto crtico de cierre (Fig. 19-7A,
curva roja). El cese de flujo ocurre por la accin
combinada de las fibras elsticas y la tensin
activa del msculo liso vascular. Aumentos
graduales en la tensin activa producida, por
ejemplo, por la estimulacin simptica- desplazan
la curva flujo-presin hacia la derecha y
disminuyen la pendiente (Fig. 19-7A, curvas azul y
verde), reflejando el incremento en la resistencia
para cada valor de presin impulsora (Fig. 19-7B,
curvas azul y verde). La presin crtica de cierre
aumenta cuanto mayor sea el tono vascular. Este
fenmeno es importante en el shock hipotensivo,
donde existe una vasoconstriccin masiva 3 como
respuesta del organismo en un intento por
aumentar la presin- y el aumento del punto
crtico de cierre se eleva a 40 mmHg o ms. Como
resultado, el flujo sanguneo puede interrumpirse
completamente en las extremidades de un
paciente en shock, independientemente de que
persista una pequea diferencia de presin entre
arterias y venas.
3
NdT: Vale la pena aclarar que si bien todos los estados
de shock cursan con hipotensin arterial, no todos lo
hacen con una resistencia vascular aumentada (por
ejemplo, en las bajas presiones arteriales del shock
distributivo, en cualquier de sus variantes: sptico,
anafilctico o neurognico).
Las fibras elsticas y de colgeno
determinan la distensibilidad y
complacencia de los vasos
Las arterias y venas deben soportar una amplia
gama de presiones transmurales in vivo (Tabla 19-
3). Su volumen relativo de sangre responde de
maneras diferentes al incremento de la presin
transmural (Fig. 19-8). Las arterias tienen una baja
capacidad para almacenar volumen, pero
soportan una gran diferencia de presin
transmural. Al contrario, las venas tienen una
gran capacidad para albergar volumen (lo que las
hace actuar como un reservorio sanguneo) pero
soportan pequeas diferencias de presin
transmural.
Los elementos estructurales de la pared vascular
tambin difieren entre arterias y venas (Fig. 19-6).
Esta disparidad contribuye a sus diferencias en el
comportamiento elstico. Podemos estudiar las
propiedades elsticas de un vaso sanguneo
aislado registrando su cambio de volumen a
medida que se presuriza a distintos niveles o
registrando los cambios de presin producidos
por el llenado a diferentes volmenes. Despus
de que la presin o el volumen haya sido alterado
experimentalmente, es importante esperar hasta
que la respuesta del vaso sea total (i.e., quede
esttico) antes de realizar los registros.
La distensibilidad expresa las propiedades
elsticas de de los vasos sanguneos. Tres
enfoques son tiles para su valoracin. Primero,
la distensibilidad absoluta es el cambio de
volumen logrado con un cambio macroscpico de
presin, Vtotal/Ptotal. Segundo, dado que el
tamao no estirado de los vasos vara, es
preferible normalizar el cambio de volumen al
tamao inicial no estirado (V0), lo que se
denomina distensibilidad normalizada:
V
V0
Distensibilidad normalizada =
P
(19-4)
Esta relacin es una medida del cambio fraccional
en el volumen para un cambio dado de presin.
36

Figura 19-8 Complacencia de los vasos sanguneos. En
A y B, el volumen relativo del 100% representa el
volumen cuando el vaso est completamente relajado.
En tercer lugar, el mejor ndice de distensibilidad
es la complacencia (C), la cual es la pendiente en
cualquier punto del grfico volumen-presin de la
figura 19-8:
37
Captulo 19 Arterias y venas
(19-5) 4
Cuanto ms empinada es la pendiente del grfico
volumen-presin, mayor es la complacencia (i.e.,
ms fcil es incrementar el volumen). En la figura
19-8, la pendiente (la complacencia) disminuye al
incrementar el volumen. As, un valor de
complacencia, siempre debe incluir la presin
transmural o el volumen al cual fue medido.
Principios similares aplican a la complacencia de
las vas areas en el pulmn.
Las diferencias en la distensibilidad
generan que las arterias acten
como resistores y las venas como
capacitores
A medida que se incrementa la presin
transmural, las arterias aumentan su volumen.
Cuando en cada latido las arterias musculares
acomodan el volumen de sangre eyectado por el
corazn, incrementan su radio ~10%.
Este cambio para una arteria muscular tpica (por
ejemplo la arteria femoral) es mucho menor que
la distensin que uno observa en una arteria
elstica (aorta) la cual tiene varias capas menos
de msculo liso que no estn bajo control
nervioso.
4
NdT: Parecera, a priori, que distensibilidad absoluta
y complacencia son lo mismo (V/P), pero no es as.
Cuando un vaso sanguneo es sometido a una
diferencia de presin transmural determinada, este
cambia su volumen a una tasa que no es constante.
Con un P realizado a bajas presiones, se obtiene un
V mucho mayor que el obtenido con el mismo P
pero realizado a altas presiones. Entendiendo la
complacencia como la pendiente de la curva V/P en
cada punto, podemos concluir que esta va
disminuyendo a medida que el vaso es estirado. Por
otro lado, la distensibilidad absoluta se calcula al
dividir todo el V obtenido por todo el P realizado.
Se obtiene, de esta manera, un valor de complacencia
promedio a pesar de que la distensibilidad del vaso
fue disminuyendo a medida que se estiraba (al igual
que su complacencia).
Seccin IV El sistema cardiovascular
La alta complacencia de las arterias elsticas es
evidente en el diagrama volumen-presin de la
figura 19-8A obtenida despus de que el
msculo liso se haya relajado. Una arteria elstica
relajada tiene una gran complacencia.
Incrementar la presin transmural de 0 a 100
mmHg incrementa el volumen relativo ~180%. A
medida que se incrementa la presin, la
complacencia disminuye modestamente. Por
ejemplo, aumentar la presin transmural de 100 a
200 mmHg incrementa el volumen relativo
~100%. As las arterias estn constituidas para
soportar altas presiones transmurales. Debido a
que el incremento de la presin aumenta el radio
escasamente en condiciones fisiolgicas,
particularmente en las arterias musculares, la
resistencia de las arterias (inversamente
proporcional al radio a la cuarta potencia) no
disminuye marcadamente. Por este motivo (el
tener una resistencia relativamente estable), las
arterias musculares son llamadas vasos de
resistencia.
Las venas se comportan de manera muy
diferente. El diagrama volumen presin de una
vena (Fig. 19-8B) muestra que la complacencia es
extremadamente alta mucho ms alta que para
una arteria elstica- al menos en el rango de bajas
presiones. Para una vena relajada un incremento
de la presin transmural relativamente pequeo
de 0 a 10 mmHg incrementa su volumen un
~200%. Esta alta complacencia en rangos de baja
presin no se debe a una propiedad de las fibras
elsticas, ms bien refleja un cambio en la
geometra. A presiones por debajo de 6 mmHg el
rea de seccin transversal de la vena es
elipsoidal. Un pequeo aumento de la presin
causa que la vena se vuelva circular sin un
incremento en el permetro pero si en su rea. De
esta forma, en el rango de presiones normales
(Tabla 19-3) las venas pueden aceptar grandes
volmenes de sangre con un aumento de presin
muy pequeo. Como actan como reservorios de
volumen, las venas son llamadas vasos de
capacitancia. La distensibilidad venosa por
encima de 10 mmHg referida como un
incremento del permetro- es muy pequea,
como muestra la pendiente plana a altas
presiones en la figura 19-8B. 5
Cmo se comportan las arterias elsticas y las
venas ante un incremento repentino de volumen
(V)? Cuando el corazn eyecta su volumen
sistlico en la aorta, la presin intravascular se
incrementa desde 80 a 120 mmHg. Este cambio
en la presin intravascular conocido como
presin de pulso- es el mismo que el cambio en la
presin transmural. Ya hemos visto que la
complacencia venosa es baja en este rango de
presiones arteriales. De esta manera, si
sometiramos a una vena a un incremento de
volumen repentino V en este rango de presin
arterial, el incremento en la presin transmural
P sera mucho mayor que en una arteria de igual
tamao. Esto es, de hecho, el caso que surge
cuando un cirujano usa un segmento de vena
safena en un bypass coronario, anastomosando la
vena entre dos puntos de una arteria coronaria,
salteando el sitio obstruido.
Los cambios de volumen en los vasos durante el
ciclo cardiaco se deben a cambios en el radio ms
que a cambios en su longitud. Durante la eyeccin
de sangre en la sstole el largo de la aorta torcica
se incrementa solo un 1%.
5
NdT: Si bien en ste caso se cumple que los vasos que
tienen mayor complacencia (venas) tienen mayor
capacitancia, esto no necesariamente es as siempre.
La capacitancia es un trmino utilizado en electricidad
para describir la capacidad (C, no confundir con
complacencia) de un capacitor para almacenar carga
(q) por unidad de voltaje (V), es decir C=q/V.
Claramente, la cantidad de carga almacenada estar en
relacin tambin al tamao que tenga ese capacitor.
Anlogamente, podemos pensar una capacitancia en
los vasos y entender a la carga como el volumen y al
voltaje como la presin. Entonces, si tenemos dos
vasos con igual distensibilidad normalizada, el vaso de
mayor tamao tendr mayor capacitancia (i.e., a una
misma presin, el volumen almacenado ser mayor
que en el vaso ms pequeo).
Un ejemplo grfico (e imaginario) podra surgir al
comparar la aorta de un ratn con la de un elefante.
Suponiendo que ambas aortas tienen igual
distensibilidad normalizada, la capacitancia de la aorta
del elefante ser significativamente mayor.
38

La ley de Laplace describe cmo la
tensin en la pared del vaso se
incrementa con la presin
transmural
Como la complacencia depende de las
propiedades elsticas de la pared del vaso, la
discusin aqu se centrar en cmo una fuerza
externa deforma los materiales elsticos. Cuando
la fuerza desaparece, la deformacin tambin lo
hace, y el material retorna a su estado original. El
modelo mecnico ms simple es un resorte (Fig.
19-9A ). La elongacin X es proporcional a la
fuerza (F), de acuerdo a la ley de Hooke:
F = k . L
(19-6)
K es una constante. Si un material elstico
requiere una gran fuerza para adquirir cierta
deformacin, se lo denomina rgido. La fuerza
mxima que el material puede soportar sin
perder su elasticidad se denomina limite elstico.
Si el material es deformado por encima de este
lmite se romper.
Figura 19-9 Propiedades elsticas de un resorte.
La tensin mecnica () es la fuerza por unidad
de rea de seccin transversal (F/A). As, si
estiramos una bandita elstica desde una
longitud inicial L0 hasta una final L- la tensin
mecnica es la fuerza que aplicamos dividida por
rea de seccin transversal de la bandita. 6 La
6
NdT: La tensin mecnica se refiere a la fuerza que
aparece en un cuerpo cuando es estirado. Cuando se
llega a un equilibrio, la fuerza por unidad de seccin
transversal es igual pero opuesta a la fuerza externa
que deform al material. Si la tensin mecnica no
39
Captulo 19 Arterias y venas
deformacin es el aumento fraccional de la
longitud, esto es, (L-L0)/L0 o bien L/L0 (Fig. 19-9).
Una ecuacin anloga a la ecuacin de Hooke
describe la relacin proporcional entre tensin
mecnica (stress) y deformacin (strain):
0
= ( )
0
(19-7)
El factor de proporcionalidad, mdulo elstico de
Young (Y), es la fuerza por rea de seccin
transversal requerida para estirar el material al
doble de su longitud inicial as tambin como la
pendiente del grfico tensin-deformacin de la
figura 19-9. As, cuanto ms rgido ser el
material, ms empinada ser la pendiente y
mayor el mdulo elstico. Por ejemplo el
colgeno es mil veces ms rgido que la elastina
(tabla 19-5).
Tabla 19-5 Mdulos elsticos (i.e, rigidez) de los
materiales.
Mdulo elstico
Material
(dinas/cm2)*
Msculo liso 104 o 105
Elastina 4x106
Caucho 4x107
Colgeno 1010
Madera 10 a 1012
10
*1 mmHg = 1334 dinas/cm2
Debido a que las fibras elsticas y colgenas en las
paredes de los vasos sanguneos no estn
dispuestas como simples resortes, la tensin y la
deformacin que surgen durante la presurizacin
del vaso ocurre, al menos en principio, a lo largo
de tres ejes (Fig. 19-10): (1) como elongacin de la
circunferencia (), (2) elongacin del eje
longitudinal (x), y (3) como compresin del
espesor del vaso en direccin a su radio (r) . De
hecho los vasos sanguneos cambian apenas su
longitud durante la distensin, y el
existiera, una pequea fuerza podra deformar
cualquier material hasta el infinito (o hasta su punto
de ruptura). No se refiere a la tensin en la pared del
cuerpo, sino a la fuerza por unidad de seccin
transversal (F/A, unidades de presin).
Seccin IV El sistema cardiovascular
adelgazamiento de la pared del vaso no es un
factor mayor. As podemos describir las
propiedades elsticas de un vaso solo
considerando lo que sucede con su
circunferencia.
Figura 19-10 Los tres ejes de deformacin.
Figura 19-11 Ley de Laplace. Las flechas
circunferenciales que intentan unir los bordes de un
corte imaginario a lo largo de la longitud mayor del
vaso representan la tensin en la pared. Las flechas
dispuestas radialmente que empujan hacia afuera la
pared del vaso, representan la fuerza de distensin. En
el equilibrio, ambas fuerzas estn balanceadas.
La presin transmural P es la fuerza de
distensin que tiende a incrementar la
circunferencia del vaso. Opuesta a esta
elongacin aparece una fuerza dentro de la pared
del vaso. Es conveniente expresar esta tensin
parietal (T) como la fuerza que uno debera
aplicar para mantener juntos los dos bordes de un
corte imaginario a lo largo del eje longitudinal del
vaso, por unidad de longitud (L) (Fig. 19-11).
Ntese que al usar tensin parietal (unidades:
dinas/cm) en vez de tensin mecnica (unidades:
dinas/cm2), asumimos que el espesor del vaso se
mantiene constante. El equilibrio entre P y T
depende del radio del vaso y es expresado por la
ley derivada independientemente por Thomas
Young y Marqus de Laplace a los comienzos de
1800. Para un cilindro:
T = P . r
(19-8)
As, para una presin transmural dada, la tensin
en la pared del vaso aumenta a medida que se
incrementa el radio.
La pared vascular est adaptada
para soportar tensin, no presin
transmural
En la figura 19-8, graficamos el volumen de un
vaso en funcin de la presin transmural en
donde la pendiente de sta curva representa la
complacencia. Sin embargo este anlisis no
aporta informacin directa sobre las propiedades
elsticas de los materiales que componen la
pared del vaso. Segn la ley de Laplace (T=P.r),
podemos transformar el grfico volumen-presin
en un grfico elstico del mismo tipo que
usamos en la figura 19-9B para entender las
propiedades elsticas de un resorte.
La figura 19-12A deriva del grfico volumen-
presin que aparece en la figura 19-8. En la figura
19-12B revertimos los ejes de coordenadas de
modo que el volumen ahora est en eje X y la
presin en el eje Y. Finalmente, en la figura 19-
12C , convertimos volumen por radio (eje X) y
usamos la ley de Laplace para llevar la presin a
tensin parietal (eje Y). El grfico de la figura 19-
12C es anlogo al grfico tensin mecnica-
deformacin de la figura 19-9B. De sta manera,
aumentar el radio de la aorta (curva continua
roja) causa un aumento considerable en la
tensin parietal reflejando la complacencia
40
 Captulo 19 Arterias y venas

moderada de la aorta. La vena cava, por otro
lado, puede variar ampliamente su radio antes de
que se desarrolle tensin parietal considerable,
reflejando su alta complacencia en el rango de las
presiones fisiolgicas de las venas. Sin embargo, si
se continua estirando se desarrollar un aumento
exponencial de la tensin dando cuenta de su
limitada complacencia.
Qu nos dice la ley de Laplace (T=P.r) acerca de
la tensin parietal necesaria para soportar la
presin dentro del vaso sanguneo? En el grfico
de tensin-radio para la aorta (Fig. 19-12C) hemos
elegido el valor de 6mm de radio; dado que la
aorta es relativamente rgida, estirarla hasta ste
punto produce una tensin parietal de 120.000
dinas/cm. De acuerdo a la ley de Laplace solo un
valor de presin (200.000 dinas/cm2 o 150 mmHg)
satisface sta combinacin de r y T. En la figura
19-12C sta presin es indicada por la pendiente
de la lnea roja punteada, que conecta el origen
con nuestro punto en cuestin. De forma similar
para la vena cava, elegimos un radio de ~6,7 mm,
el cual es similar al que elegimos para la aorta;
debido a que la vena cava es fcilmente
distensible en ste rango, expandirla hasta este
valor solo genera una tensin en su pared de
12.000 dinas/cm (lnea azul punteada). Un valor
de presin mucho ms bajo (18.000 dinas/cm2 o
13,5 mmHg) satisface sta combinacin de r y T.
De esta manera, comparando vasos de tamao
similar, la ley de Laplace nos dice que para
soportar una alta presin transmural es necesaria
una alta tensin parietal.
Comparar dos vasos de tamaos muy diferentes
revela una disparidad entre la tensin parietal y la
presin transmural. Una vena grande, como la
vena cava, debe resistir tan solo 10 mmHg de
presin transmural y sin embargo est equipada
con una buena cantidad de fibras elsticas. Por
otro lado, un capilar que debe resistir una presin
transmural de 25 mmHg no tiene ningn tipo de
tejido elstico. Por qu? La clave de ste
concepto es que los vasos deben soportar tensin
parietal y no presin transmural. De acuerdo a la
ley de Laplace (Ecuacin 19-8), la tensin parietal
es el producto de la presin transmural y el radio
del vaso. Por lo tanto la tensin parietal capilar
(10 dinas/cm) es mucho menor que en la vena
cava (18.000 dinas/cm) a pesar de que la presin
en los capilares es mayor. La tabla 19-6 muestra
cmo la cantidad de tejido elstico en cada
segmento vascular se correlaciona muy bien con
la tensin parietal soportada, y muy pobremente
con la presin transmural.

Presin
Tensin en la
transmural
Radio (r) pared Tejido elstico*
media
(dinas/cm)
P (mmHg)
Aorta 95 1,13 cm 140.000 ++++
Arterias pequeas 90 0,5 cm 60.000 +++
Arteriolas 60 15 m 1.200 +
Capilares 25 3 m 10 0
Vnulas 15 10 m 20 0
Venas 12 > 0,02 cm 320 +
Vena cava 10 1,38 cm 18.000 ++
Tabla 19-6 Comparacin entre la tensin parietal y el tejido elstico de los distintos segmentos vasculares
*La cantidad de +es un ndice relativo de la cantidad de tejido elstico.

41
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 19-12 Diagrama elstico (tensin vs radio) de

los vasos sanguneos. En A las curvas derivan del
grfico de la figura 19-8. En B el grfico es el resultado
de revertir los ejes de A. En C las lneas continuas roja
y azul son transformaciones de las curvas en B. Si
despejamos r, el eje X de B (volumen) se transforma en
radio en C; si usamos la ley de Laplace (T=P.r) para
despejar T, el eje Y de B (presin transmural) se
transforma en tensin en C.

La elastina y el colgeno
contribuyen individualmente en la
tensin de la pared de los vasos
Las curvas continuas roja y azul de la figura 19-
12C son bastante diferentes del comportamiento
lineal predicho por la ley Hooke (Fig. 19-9B). A
medida que aumenta el estiramiento, la pared del
vaso debe resistir ms deformacin; la pendiente
se vuelve ms empinada. El incremento en la
pendiente (i.e., incremento del mdulo elstico)
del grfico tensin-radio se debe a la
heterogeneidad del material elstico que
conforma la pared vascular. Las fibras elsticas y
colgenas tienen distinto mdulo elstico (Tabla
19-5).

Figura 19-13 Degradacin qumica de elastina y

colgeno, exponiendo individualmente sus
comportamientos elsticos.

Podemos cuantificar por separado el aporte de

cada uno de ste tipo de fibras por diseccin
qumica. Luego de la degradacin de elastina por
medio de elastasa, la cual deja nicamente al

42

colgeno como componente elstico, la relacin
tensin-radio se vuelve muy empinada y cercana
a una relacin lineal esperada por la ley de Hooke
(Fig. 19-13, curva naranja). Luego de la
degradacin selectiva del colgeno con cido
frmico, el cual deja nicamente a la elastina
como componente elstico, la relacin tensin-
radio se aplana (Fig. 19-13, curva azul). La curva
naranja (colgeno) es ms empinada que la (azul)
porque el colgeno es ms rgido que la elastina
(Tabla 19-5). En un vaso normal (Fig. 19-13, curva
roja) estiramientos progresivos elongan primero
las fibras de elastina (generando una pendiente
relativamente plana en la curva tensin-radio,
similar a la curva azul) para luego, cuando el
estiramiento es excesivo, reclutar las fibras de
colgeno y aumentar la pendiente.
El envejecimiento reduce la
distensibilidad de las arterias
Con el envejecimiento, ocurren cambios
importantes en las propiedades elsticas de los
vasos sanguneos, principalmente las arterias.
Podemos ver estos cambios en las arterias
relacionados a la edad desde dos perspectivas, la
curva volumen-presin y la curva tensin-radio.
La diferencia ms obvia en el grfico volumen-
presin de la aorta es que a medida que aumenta
la edad la curva se mueve hacia volmenes
mayores (Fig. 19-14 A) reflejando un aumento del
dimetro. Adems, la distensibilidad de la aorta
aumenta durante la etapa de crecimiento y
desarrollo, para luego disminuir durante el resto
de la vida. Durante el comienzo de la edad adulta,
dos cambios desfavorables ocurren. Primero los
cambios aterosclerticos reducen la
distensibilidad per se. As, durante la eyeccin
ventricular un aumento normal del volumen
artico (V) en un adulto joven produce una
presin de pulso (P) relativamente pequea. Por
otra parte el mismo cambio del volumen artico
en un anciano produce un cambio mucho mayor
en la presin de pulso. Segundo como la presin
sangunea frecuentemente aumenta junto con la
edad, el anciano opera en una porcin ms
aplanada de la curva volumen-presin, donde la
distensibilidad es an ms baja. De esta forma un
43
Captulo 19 Arterias y venas
aumento normal del volumen artico produce
una presin de pulso an mayor.
Examinando el grfico radio-tensin podemos
acercarnos a los efectos de la edad sobre las
propiedades elsticas de los vasos sanguneos
desde una segunda perspectiva (Fig. 19-14B).
Debido a la fibrosis progresiva y difusa de la pared
de los vasos que aparece con la edad, y al
incremento del tejido colgeno, la pendiente
mxima del grfico tensin-radio se incrementa
con la edad. Sumado a esto, con la edad, estas
curvas comienzan a ascender a valores menores
de radio, al mismo grado de estiramiento se
reclutan un mayor nmero de fibras colgenas.
Subyacente a este fenmeno se encuentra el
aumento de las uniones entre las fibras
colgenas. De esta manera, incluso pequeos
estiramientos tensan las fibras colgenas.
La tensin activa generada por la
actividad del msculo liso se suma
a la tensin pasiva elstica de los
vasos
Aunque hemos considerado a los vasos
sanguneos como si sus paredes fueran
totalmente elsticas, la tensin activa de las
clulas musculares lisas vasculares (CMLV)
tambin contribuye a la tensin parietal. La
estimulacin de las CMLV puede reducir el radio
interno de las arteriolas en un 20%-50%. La ley
de Laplace (T=P.r) nos dice que a medida que las
CMLV se acorten reduciendo el radio interno
del vaso contra una presin transmural constante
la tensin que soporta el msculo para
mantener ste nuevo radio, disminuir.
Para un vaso sanguneo en el cual tanto el
componente elstico pasivo y el componente
muscular activo contribuyen a la tensin total, la
relacin tensin-radio refleja la contribucin de
cada uno. La curva roja en el grfico de la figura
19-15 muestra tanto el componente activo como
pasivo de la tensin parietal en una arteria en la
cual se han estimulado las CMLV al mximo con
norepinefrina. La curva verde muestra la relacin
tensin-radio pasiva luego de que el componente
activo fuera eliminado intoxicndolas CMLV con
cianuro de potasio. Por supuesto, la curva verde
es el grfico tensin-radio en el cual nos hemos
Seccin IV El sistema cardiovascular
enfocado en los grficos previos. Si quitamos la
curva verde de la roja en la figura 19-15,
obtenemos el grfico tensin-radio activo (curva
azul) para el msculo liso vascular.
Figura 19-14 Efecto del envejecimiento sobre las
arterias. En A y B, un radio relativo del 100%
representa al vaso relajado. En A, los tringulos
blancos representan el cambio esperado en presin
transmural (lnea azul) para un incremento del
volumen sanguneo artico producido por cada latido
(lnea roja) asumiendo una presin diastlica de 80
mmHg.
La tensin elstica ayuda a
estabilizar los vasos que se
encuentran bajo control vasomotor
Considere a un vaso inicialmente estirado a un
radio que es 80% mayor que si no fuera
manipulado (i.e., 180 vs 100 en el eje X de la
figura 19-15). Si inyectamos ms fluido dentro del
vaso, el radio se incrementa (i.e., el vaso es ms
estresado). Como resultado, la tensin parietal
total se incrementa (Fig. 19-15 curva roja). Lo
opuesto, por supuesto, sucedera si quitamos algo
de fluido del vaso. Durante estos cambios en la
tensin parietal Cules son las contribuciones
individuales del msculo liso vascular y el tejido
conectivo a la tensin parietal total? En la figura
19-16 consideramos dos ejemplos extremos, uno
en el cual el vaso individual consta solo de
elementos elsticos y el otro en el cual tiene solo
tensin activa fija (i.e., isotnica).
Figura 19-15 Tensin pasiva vs. activa. El radio relativo
del 100% cuando el vaso es estimulado al mximo con
norepinefrina (tensin total, curva roja) pero no
estresado (i.e., la presin transmural es 0). Cuando
el vaso es intoxicado al mximo con cianuro de potasio
el radio de base es de aproximadamente 150%
(tensin pasiva, curva verde), reflejando su estado
relajado. La curva azul es solo el componente activo
(i.e., msculo liso) de la tensin.
Primero consideremos al vaso que carece de
msculo liso, as solo los elementos elsticos de la
pared contribuyen al total de la tensin parietal
(Fig. 19-16A). Aumentamos la presin transmural
desde P (Panel 1) hasta P+P (panel 2), de este
modo incrementando el radio desde r a r+r, la
tensin en la pared automticamente se
aumentar desde T a T+T. Este aumento en la
tensin permite que el vaso alcance un nuevo
equilibro, de acuerdo a la ley de Laplace:
T + T = (P + P). (r + r)
(19-9)
44

Contrariamente, una disminucin en la presin
conduce a una reduccin en el radio y en la
tensin (panel 3). Para lograr el aumento estable
del panel 2 o la disminucin estable del panel 3, el
T no puede ser 0. En otras palabras, el grfico
tensin-radio pasivo (Fig. 19-15 curva verde) no
puede tener una pendiente de 0. La pared del
vaso debe tener elasticidad.
Segundo, considere un hipottico caso en el cual
no existen fibras elsticas y la tensin total sea
mantenida constante solo por los elementos
activos (i.e., CMLV). Por ejemplo, este puede ser
aproximadamente el caso de la curva azul en la
figura 19-15, entre un radio relativo de 180%-
200%. Al comienzo (Fig. 19-16B, panel 1)
asumimos que la tensin del msculo liso
balancea exactamente el producto Px . r. De todas
maneras, al aumentar la presin (panel 2), la
adaptacin automtica del ejemplo anterior no
ocurre. De hecho cualquier incremento en la
presin lleva a que el producto (P+P).(r+r)
exceda la T fija de las CMLVs. Como resultado, el
vaso se rompera. Contrariamente, cualquier
disminucin en la presin hara que el producto
(P-P).(r-r) cayera por debajo de la T fija,
generando el colapso del vaso (panel 3). Este tipo
de inestabilidad ocurre en las anastomosis
arteriovenosas, las cuales se caracterizan por
Figura 19-16 Estabilidad mecnica de los vasos.
45
Captulo 19 Arterias y venas
tener muy poco tejido elstico y abundantes
clulas mioepiteliales.
Un vaso real en cuya pared existen tanto fibras
elsticas como msculo liso, puede ser estable en
un gran rango de radios. El rol del tejido elstico
en los vasos no es solo soportar la presin
transmural sino tambin estabilizar el vaso. De
esta manera, el tejido elstico asegura una buena
respuesta cuando el msculo liso cambia el tono.
Si los vasos tuvieran solo msculo liso y no tejido
elstico- seran como los vasos que estn en el
panel 2 y 3 de la figura 19-16B.
Un desbalance entre el componente pasivo y el
activo de la pared de los vasos puede llevar a
importantes enfermedades. Por ejemplo cuando
las fibras elsticas son daadas los vasos tienden
a agrandarse (por ejemplo en aneurismas y
varicosidades). Si el radio excede el valor
compatible con el equilibrio gobernado por la ley
de Laplace, puede ocurrir la ruptura del vaso.
Un segundo ejemplo patolgico se ve cuando el
msculo se somete a una mxima estimulacin.
Este es el caso del fenmeno de Raynauld, en el
cual la exposicin al fro lleva a una constriccin
extrema de las arteriolas de las extremidades,
particularmente de los dedos. El cierre del vaso
ocurre debido a que la tensin activa del msculo
liso domina en el grfico tensin-radio.

LA MICROCIRCULACIN
Emile L. Boulpaep
La microcirculacin cumple roles
nutricionales y no nutricionales
La funcin principal del sistema cardiovascular es
mantener un entorno adecuado en los diferentes
tejidos. La microcirculacin es el final del
negocio del sistema. Los capilares son el
principal sitio de intercambio de gases, agua,
nutrientes y productos de desecho. En la mayora
de los tejidos, el flujo capilar cumple
exclusivamente funciones nutricionales. Sin
embargo, en algunos tejidos, una parte
importante del flujo capilar tiene funciones no
nutricionales. Por ejemplo, en los glomrulos
renales, el flujo capilar produce el filtrado
glomerular. El flujo sanguneo de la piel, parte del
cual es derivado a travs de anastomosis
arteriovenosas, tiene un rol clave en la regulacin
de la temperatura. Los capilares tambin tienen
otros roles no nutricionales, como la sealizacin
o la defensa. En la primera parte de este captulo
discutiremos el rol nutricional de la
microcirculacin, exponiendo cmo los gases,
sustancias pequeas solubles, macromolculas y
agua pasan a travs del endotelio; luego
enfocaremos nuestra atencin en la circulacin
linftica y la regulacin de la microcirculacin.
La morfologa y los mecanismos regulatorios
locales de la microcirculacin estn diseados
para abastecer las necesidades particulares de
cada tejido. Debido a que estas necesidades son
diferentes, la estructura y funcin de la
microcirculacin puede variar de un tejido a otro.
La microcirculacin se extiende
desde las arteriolas hasta las
vnulas
CAPTULO 20
La microcirculacin se define como los vasos
sanguneos entre las arteriolas de primer orden a
las vnulas de primer orden. Aunque los detalles
varan de rgano a rgano, los componentes
principales de una microcirculacin ideal se
reducen a una arteriola y una vnula, entre las
cuales se extiende una red capilar (Fig. 20-1). A
veces, una meta-arteriola -algo ms larga que un
capilar- provee un atajo a travs de la red capilar.
Tanto la arteriola como la vnula tienen clulas
musculares lisas vasculares (CMLV). Los esfnteres
precapilares -localizados en la transicin entre
arteriolas y meta-arteriolas con los capilares-
controlan el acceso de la sangre a un segmento
particular de la red capilar. La apertura y cierre de
los esfnteres crea diferencias de presin locales
que pueden redireccionar el flujo sanguneo en
ciertas partes de la red.
Figura 20-1 Microcirculacin ideal.
Las arterias estn compuestas por una capa
interna de endotelio, una lmina elstica interna
y una vaina de al menos dos capas de CMLV que
rodea lo anterior. El radio interno de las
arteriolas terminales puede ser tan pequeo
como 25 m. Las arteriolas (radio interno de 5 a
25 m) son similares a las arterias pero solo
 Seccin IV El sistema cardiovascular
poseen una nica capa de CMLV, las cuales estn
inervadas. Las meta-arteriolas, son similares a las
arteriolas pero de menor longitud. Adems, sus
CMLV son discontinuas y usualmente no
inervadas. El esfnter precapilar es un pequeo
manguito de msculo liso que usualmente no
est inervado pero que es muy sensible a las
condiciones locales de los tejidos. La relajacin o
contraccin del esfnter precapilar puede regular
el flujo sanguneo en un orden de magnitud o
ms, Las meta-arteriolas y los esfnteres
precapilares no se encuentran en todos los
tejidos.
Los capilares verdaderos (radio interno de 2 a 5
m) consisten en una nica capa de clulas
endoteliales rodeadas por una membrana basal,
una fina red de fibras de colgeno y -en algunos
tejidos- pericitos. Las clulas endoteliales tienen
una superficie lisa y son extremadamente finas,
excepto en la parte del ncleo. El grosor y la
densidad de la membrana basal capilar vara de
acuerdo al rgano. En los sitios donde la presin
transcapilar es mayor o cuando existen fuerzas
mecnicas grandes la membrana basal es ms
gruesa. Algunas clulas endoteliales tienen, tanto
en su superficie basal como luminal, numerosos
hoyuelos llamados cavolas, involucradas en la
unin de ligandos. La pinocitosis y la endocitosis
mediada por receptor pueden resultar en
vesculas recubiertas por caveolina de 70 nm.
Sumado a esto, el citoplasma de las clulas
endoteliales capilares es rico en otras vesculas
endocticas que contribuyen a la transcitosis de
agua y componentes hidrosolubles a travs de la
pared endotelial. En algunos casos, las vesculas
endocticas estn alineadas y unidas una con otra
para formar un canal trans-endotelial.
Las uniones que mantienen unidas a las clulas
endoteliales se llaman uniones interendoteliales
(Fig. 20-2) donde las membranas celulares estn
separadas por ~10 nm.
Adems de eso, hay regiones donde las
hendiduras entre las clulas son de apenas 4 nm,
son las uniones adherentes. Las uniones
estrechas tambin pueden estar presentes, en
dicho caso las membranas celulares aparentan
estar fusionadas por medio de las claudinas 1, 3 y
5, as como las ocludinas. La claudina 5 es
especfica de las clulas endoteliales. La ocludina
no se encuentra en todos los endotelios.
47
Algunas clulas endoteliales tienen conductos
cilndricos lineales, revestidos por membranas -
fenestraciones- que atraviesan completamente la
clula, desde la luz capilar hacia el espacio
intersticial. Estas fenestraciones son de 50 a 80
nm de dimetro y se ven principalmente en
tejidos con gran flujo de fluidos y solutos a travs
de las paredes capilares (por ejemplo, intestino,
plexo coroideo, glndulas exocrinas y glomrulos
renales). Un fino diafragma a veces cierra las
perforaciones de las fenestras.
El endotelio de los capilares sinusoidales del
hgado, mdula sea y bazo tienen grandes
fenestraciones as como gaps de 100 a 1000 nm
de ancho. Las vesculas, los canales
transendoteliales, las fenestras y los gaps son
parte del espectro de estructuras involucradas en
la regulacin de la permeabilidad a travs de las
clulas endoteliales.
Los capilares se pueden agrupar en tres grupos,
basado en el grado de fuga que presenten (Fig.
20-3):
1.Capilares continuos. Esta es la forma ms
comn de capilar, con uniones interendoteliales
de 10 a 15 nm. De todas maneras, estas
hendiduras estn ausentes en la barrera
hematoenceflica donde los capilares tienen
uniones estrechas.
2. Capilares fenestrados. En estos capilares las
clulas endoteliales estn perforadas por las
fenestraciones. Estos capilares usualmente
rodean epitelios (por ejemplo, intestino delgado,
glndulas exgenas).
Figura 20-2 Uniones capilares endoteliales. Esta
microscopa electrnica muestra las uniones
interendoteliales entre dos clulas en un capilar
muscular. Las flehas apuntan a las uniones estrechas.
3. Capilares discontinuos. Sumado a las
fenestras, estos capilares poseen grandes gaps,
los capilares discontinuos se encuentran en los
sinusoides hepticos.
En su extremo final, los capilares verdaderos se
unen a vnulas (radio interno de 5 a 25 m), las
Figura 20-3 Los tres tipos de capilares.
INTERCAMBIO DE SOLUTOS EN
LOS CAPILARES
El intercambio de O2 y CO2 a travs
de los capilares depende de las
propiedades de difusin de los
tejidos vecinos
Los gases difunden por una va transcelular a
travs de dos membranas celulares y el citosol de
las clulas endoteliales de los capilares con la
misma facilidad con la que difunden a travs del
tejido circundante. En esta seccin, nos
enfocaremos principalmente en el intercambio de
O2. Mecanismos similares existen para el
intercambio de CO2, aunque operan en
direcciones opuestas. La sangre arterial contiene
un nivel relativamente alto de O2. A medida que
la sangre discurre por los capilares sistmicos, el
principal sitio de intercambio gaseoso, el O2
difunde a travs de la pared capilar y hacia los
tejidos, el cual incluye el fluido intersticial as
como las clulas vecinas.
cuales llevan la sangre a las venas con baja
presin que la devuelven al corazn. Las vnulas
tienen una capa discontinua de CMLV, y por lo
tanto pueden controlar el flujo sanguneo local.
Las vnulas tambin pueden intercambiar solutos
a travs de sus paredes.
El modelo ms frecuentemente usado para el
intercambio gaseoso es el del cilindro tisular de
August Krogh, que consiste en un volumen de
tejido suplido de O2 por un nico capilar (Fig. 20-
4A). El cilindro de tejido rodea a un nico capilar.
De acuerdo con este modelo, las propiedades del
cilindro tisular gobiernan la tasa de difusin de O2
y CO2. El radio del cilindro tisular en un rgano es
en promedio la mitad del espacio de un capilar al
prximo, esto es la mitad de la distancia
intercapilar. La densidad capilar y, por ende, la
distancia intercapilar varan ampliamente entre
los tejidos. La densidad capilar es tanto mayor
cuanto mayor sea el consumo de O2 (por ejemplo
en el miocardio) y menor cuanto menor sea su
consumo (cartlago). La densidad capilar es
extraordinariamente alta en los pulmones. El
modelo de Krogh predice como la concentracin
o la presin parcial de oxgeno dentro de la luz
capilar cae a lo largo de la distancia a medida que
el O2 se dirige hacia los tejidos (Fig. 20-4A). La PO2
dentro del capilar en cualquier sitio a lo largo de
l depende de varios factores:
1. La concentracin de O2 libre en la sangre
arterial que alimenta el capilar. El oxgeno
disuelto, el cual es el mismo tanto en el plasma
48
 Seccin IV El sistema cardiovascular

como en el citoplasma de los eritrocitos, es tejido circundante y que se mantiene a lo largo de

proporcional a la presin parcial de oxgeno.
2. El contenido de O2de la sangre. Menos del 2%
del contenido total de O2 de la sangre est
disuelto; el resto est unido a la hemoglobina
dentro de los eritrocitos. Cada 100 ml de sangre
arterial hay ~20 ml de O2, o 20 volmenes %.
3. El flujo sanguneo capilar (F).
4. El coeficiente de difusin radial(Dr), el cual
gobierna la difusin de O2 afuera de la luz capilar.
Por simplicidad, asumimos que el coeficiente es el
mismo dentro de la sangre, la pared capilar, el
todo el capilar.
5. El radio capilar (rc).
6. El radio del cilindro tisular al cual el capilar
est proveyendo O2.
7. El consumo de O2 del tejido circundante (QO2).
8. La distancia axial(x) a lo largo del capilar.
La combinacin de todos estos factores es
responsable de los diferentes perfiles de
concentracin de O2 dentro de los vasos y tejidos.
Aunque este modelo parece complicado, est
basado en asunciones muy simples.

Figura 20-4 Aporte y difusin de O2 en tejidos sistmicos. En A, el cilindro tisular de Krogh consiste en un nico capilar
(radio rc), rodeado por un cilindro tisular concntrico (radio rt) al cual el capilar alimenta con O2 y otros nutrientes. El
flujo sanguneo dentro del capilar es Fin y el flujo sanguneo a la salida es Fout. El panel inferior de A muestra el perfil de
presin parcial de O2 (PO2) a lo largo del eje longitudinal del capilar y del eje radial del cilindro tisular.

49
La tasa de extraccin de O2 de un factores, los dos ms importantes son el flujo
capilar (tem 3 de la lista) y la demanda
rgano depende del flujo sanguneo metablica (tem 7). La tasa de extraccin de O2
que recibe y su demanda disminuye con el incremento del flujo pero
metablica aumenta a medida que la demanda crece. Estas
conclusiones son intuitivas. Un mayor flujo trae
mayor O2, as el tejido necesita extraer una
En principio, partiendo de un modelo parecido al
fraccin menor del O2 que llega para satisfacer su
de Krogh pero ms completo, uno puede sumar
demanda fija. Contrariamente, una demanda
las predicciones para el segmento de un nico
metablica aumentada requiere que el tejido
capilar y luego calcular el intercambio gaseoso de
extraiga ms cantidad del O2 que llega. Estas
un tejido entero. De todas maneras, es ms
conclusiones son simplemente un rearreglo del
conveniente juntar todos los capilares de un
principio de Fick (Ver captulo 17), el cual
rgano y enfocarse en el nico flujo de entrada
podemos reescribir como:
arterial y en el nico flujo de salida venoso. Las
diferencias de concentracin de una sustancia en
02
el flujo arterial y venoso es la diferencia [2] [2] =
arteriovenosa de esa sustancia. Por ejemplo, si el
(20-3)
contenido arterial de O2 ([O2]a) que entra a un
tejido es de 20 ml O2/dl de sangre y el contenido
El trmino de la izquierda es la diferencia a-v. La
venoso de O2 que deja el tejido ([O2]v) es de 15 ml
tasa de extraccin es simplemente la diferencia a-
O2/dL de sangre, la diferencia O2a-v para ese tejido
v normalizada a la [O2]a. As, el Principio de Fick
es de 5 ml O2/dL de sangre.
confirma nuestra intuicin de que la tasa de
Para una sustancia como el oxgeno que sale de
extraccin debe incrementarse con la demanda
los capilares, otra forma de expresar la cantidad
metablica aumentada, pero disminuir con el
que el tejido remueve es por medio de la tasa de
incremento del flujo sanguneo.
extraccin. Este parmetro es simplemente la
diferencia a-v normalizada al contenido arterial
de esa sustancia. As, la tasa de extraccin del
oxgeno (Eo2) es:
[2] [2]
2 =
[2]
(20-1)

As, en nuestro ejemplo:

20 ml O2/dL 15 ml O2/dL 5
2 = =
20 ml O2/dL 20
= 25%

(20-2)

En otras palabras, el tejido en este ejemplo extrae
(y consume) el 25% del oxgeno que se presenta
en la sangre arterial.
Cules son los factores que determinan la
extraccin de O2? Para responder esta pregunta,
regresaremos al cilindro hipottico de Krogh. Los
mismos ocho factores que influencian los perfiles
de PO2 en la Figura 20-4A tambin determinan la
extraccin de O2 de un rgano entero. De estos
Figura 20-5 Difusin de un soluto a travs del capilar.
Otro factor importante que hasta ahora
ignoramos es que no todos los capilares de un
tejido pueden estar activos al mismo tiempo. Por
ejemplo, el msculo esqueltico contiene cerca
de medio milln de capilares por gramo de tejido.
Sin embargo, solo ~20% est perfundido en
reposo (Fig. 20-4B). Durante el ejercicio, cuando

50
 Seccin IV El sistema cardiovascular
el consumo muscular de O2 aumenta, los vasos de
resistencia y los esfnteres precapilares se dilatan
para ajustarse a la demanda incrementada. Esta
vasodilatacin incrementa el flujo sanguneo
muscular y la densidad de capilares perfundidos
(Fig. 20-4C). Esta respuesta es equivalente a
disminuir el radio de los cilindros tisulares de
Krogh porque cada capilar ahora alimenta a una
regin menor. Con todo lo dems constante,
distancias de difusin menores causan un
aumento en la PO2 tisular.
La velocidad del flujo sanguneo en los capilares
tambin aumenta durante el ejercicio.
Manteniendo todo lo dems constante, ste
incremento causara una cada de PO2 menos
pronunciada a lo largo de la luz capilar. Por
ejemplo, si la velocidad fuera infinita, la PO2no
caera nunca! De hecho, a pesar de que la
velocidad aumenta durante el ejercicio, debido al
incremento en el consumo de O2, la PO2 cae ms
pronunciadamente a lo largo del capilar.
De acuerdo a la ley de Fick, la
difusin de molculas pequeas e
hidrosolubles a travs de la pared
capilar depende de la
permeabilidad y el gradiente de
concentracin
Aunque las clulas endoteliales son libremente
permeables al O2 y CO2, ofrecen alta resistencia al
intercambio de sustancias insolubles en lpidos.
Solutos hidroflicos que son ms pequeos que la
albmina pueden atravesar la membrana capilar
por difusin a travs de la va paracelular (i.e., a
travs de las uniones interendoteliales as como
las fenestras si estn presentes).
La cantidad de soluto que atraviesa un rea
particular de la superficie capilar por unidad de
tiempo, se denomina flujo. Parece intuitivo que el
flujo debe ser proporcional a la diferencia de
concentracin a travs de la pared capilar, as
como tambin cuanto mayor sea el coeficiente de
fuga capilar (Fig. 20-5). Estas ideas son mostradas
en una forma de la Ley de Fick:
= . ([] [] ) As, Ex describe el grado en el cual un rgano
(20-4)
51
En la figura 20-5, Jx es el flujo del soluto X
[unidades: moles/(cm2/s)], asumiendo un Jx
positivo con flujo saliendo del capilar, hacia el
fluido intersticial. [X]c y [X]fi son las
concentraciones disueltas del soluto en el capilar
y en el fluido intersticial respectivamente. Debido
a que el espesor de la pared capilar a (unidades:
cm) es difcil de determinar, combinamos el
coeficiente de difusin Dx (unidades: cm2/s) y el
espesor de la pared en un nico trmino (Dx/a)
llamado Px, el coeficiente de permeabilidad
(unidades: cm/s). As, Px expresa la facilidad con la
cual el soluto cruza el capilar por difusin.
Debido a que, en la prctica, la superficie (S) del
capilar es a menudo desconocida, es imposible
calcular el flujo de un soluto, el cual es expresado
por unidad de rea. En cambio, es ms comn
calcular el flujo de masa (Q), el cual es
simplemente la cantidad de soluto transferido
por unidad de tiempo (unidades: mol/s):
= . = . . [] []
(20-5)
La tasa de extraccin total de
solutos pequeos e hidrosolubles
para un rgano da una estimacin
de la permeabilidad de los capilares
Cmo podemos estimar el coeficiente de
permeabilidad para un soluto en diferentes
capilares o de diferentes solutos en el mismo
capilar? Desafortunadamente, es difcil
determinar los coeficientes de permeabilidad en
capilares individuales. Debido a ello, los
investigadores usan un abordaje que comienza
con la medicin de la tasa de extraccin de un
soluto X en el rgano entero. Como ya vimos para
el O2 (ecuacin 20-1) la tasa de extraccin Ex es la
diferencia a-v normalizada para X:
[] []
=
[]
(20-6)
remueve un soluto de la circulacin. A diferencia
de la situacin para el O2, la tasa de extraccin llenos de agua(efecto del poro
para solutos hidroflicos pequeos depende no
solamente del flujo sanguneo total al rgano (F) pequeo)
sino tambin de las propiedades de
intercambio de todos los capilares del rgano, Podemos abordar ahora la selectividad de una
expresadas por el producto de la permeabilidad y nica pared capilar para diversos solutos. Para
el rea capilar total (Px . S). La dependencia de Ex sustancias liposolubles como el CO2 y el O2, los
de Px . S y F es descripta por la siguiente ecuacin: cuales pueden difundir a travs de la clula
endotelial y no solo por los poros llenos de agua,
. la permeabilidad es muy alta. Antiguos fisilogos
= 1 (
)
modelaron la permeabilidad endotelial para
(20-7)
solutos hidroflicos teniendo en cuenta dos tipos
de poros: Los poros grandes con un dimetro de
Por lo tanto, conociendo la tasa de extraccin del
~10 nm o ms, y los poros pequeos con un
rgano entero para un soluto y un flujo particular,
dimetro de 3 nm. Molculas polares, solubles y
podemos calcular el producto Px . S.
pequeas tienen una relativamente baja
Los vasos cerebrales poseen caractersticas
permeabilidad porque solo pueden difundir por
nicas que constituyen la base de la barrera
va paracelular a travs de las hendiduras
hematoenceflica. Las uniones estrechas de la
interendoteliales u otras vas hidroflicas, lo cual
mayora de los capilares cerebrales no permiten
constituye solo una pequea fraccin del rea
ningn tipo de flujo paracelular de solutos
capilar total. Las discontinuidades de las uniones
hidroflicos; por ende, exhibe una muy baja
estrechas podran formar los pequeos poros.
permeabilidad a la sacarosa o la inulina,
Alternativamente la selectividad molecular de los
probablemente por la abundante presencia de
poros pequeos puede residir en la matriz fibrosa
Claudina 5 y ocludina. En contraste, la
(Fig. 20-6) que consiste en una malla de
permeabilidad al agua de los vasos cerebrales es
glucoprotenas en las hendiduras paracelulares
similar a la de otros rganos. As, una gran parte
(del lado basal de la unin estrecha) y del
del intercambio cerebral de agua ocurre a travs
glucoclix en la superficie de las clulas
de las clulas endoteliales.
endoteliales (en el lado luminal de las uniones
Los valores de Px .S de un rgano entero no son
estrechas). Las molculas de adhesin
constantes. Primero, las arteriolas y los esfnteres
endoteliales especficas calcio dependientes VE-
precapilares controlan el nmero de capilares
Cadherina (CDH5) y las molculas de adhesin
perfundidos y en consecuencia el rea disponible
endotelial y plaquetarias (PECAM1 o CD-31) son
(S). Segundo, en respuesta a una variedad de
importantes componentes glucoproteicos de la
molculas sealizadoras (por ejemplo,
postulada matriz fibrosa de las hendiduras
citoquinas), las clulas endoteliales pueden
paracelulares. De hecho, el efecto de poro
reorganizar su citoesqueleto y cambiar su forma.
pequeo se explica mejor por el arreglo de
Estas deformaciones cambian los espacios
discontinuidades en la unin estrecha en series
interendoteliales y modifican Px. Un ejemplo es el
con la matriz fibrosa a cada lado de la unin
aumento de la permeabilidad que se produce
estrecha.
durante la inflamacin en respuesta a la secrecin
Las hendiduras interendoteliales son ms anchas
de histamina por los mastocitos y basfilos.
y las fenestraciones son ms comunes- en el
lado venular del capilar que en el arteriolar, as Px
Las molculas polares pequeas se incrementa a lo largo del capilar. De esta
tienen una permeabilidad manera, si la diferencia de concentracin
transcapilar ([X]c-[X]fi) fuera la misma, el flujo de
relativamente baja, ya que solo soluto sera mayor en el extremo venoso de la
pueden atravesar la pared capilar microcirculacin.
por difusin a travs de poros Pequeas protenas tambin pueden difundir a
travs de las uniones interendoteliales o de las

52
 Seccin IV El sistema cardiovascular
fenestras. Sumado al tamao molecular, la carga
elctrica de las protenas y de otras
macromolculas es el principal determinante de
su aparente coeficiente de permeabilidad. En
general, el flujo de protenas cargadas
negativamente es mucho menor que el de
macromolculas neutras de tamao equivalente,
mientras que macromolculas cargadas
positivamente tienen el mayor coeficiente de
permeabilidad. Esto es debido a que el glucoclix
endotelial posee cargas fijas negativas que
excluyen macromolculas con la misma carga y
favorecen el trnsito de las cargadas
positivamente. La permeabilidad selectiva basada
Figura 20-6 Modelo de uniones endoteliales complejas. La figura muestra dos membranas endoteliales adyacentes en
la zona de la unin estrecha, con una porcin de la membrana celular superior recortada.
El intercambio de macromolculas
a travs de los capilares ocurre por
transcitosis(efecto de poro grande)
Las macromolculas con un radio que exceden
1nm (por ejemplo, las protenas plasmticas)
pueden cruzar los capilares, a muy bajo flujo, a
travs de las uniones intercelulares,
53
en la carga elctrica de los solutos es una
caracterstica destacable en la filtracin de
protenas a travs de la barrera glomerular de la
nefrona.
El flujo difusivo de solutos es el principal modo de
intercambio transcapilar. De todas maneras, el
movimiento convectivo de agua tambin puede
arrastrar solutos. Este arrastre por solvente es un
flujo de solutos disueltos que es arrastrado por el
movimiento del solvente. Comparado con el flujo
difusivo de pequeos solutos con alto coeficiente
de permeabilidad (por ejemplo, glucosa), la
contribucin del arrastro por solvente es menor.
fenestraciones y gaps cuando estn presentes.
De todas maneras, las cavolas son las principales
responsables del efecto de poro grande que
permite la translocacin de macromolculas por
va transcelular. La transcitosis de
macromolculas muy grandes por transporte
vesicular involucra (1) el equilibrio de las
macromolculas disueltas en la luz capilar con la
fase fluida dentro de una vescula en formacin;
Seccin IV El sistema cardiovascular
(2) cierre de la vescula; (3) transporte
citoplasmtico de la vescula y probable fusin
con otras vesculas permitiendo el mezclado del
contenido vesicular; (4) fusin de la vescula con
la membrana plasmtica opuesta; (5) equilibrio
con la fase fluida del lado extracelular basal. A
pesar de que uno puede expresar el movimiento
transcittico de macromolculas como un flujo,
las leyes de la difusin (ecuacin 20-4) no
gobiernan la transcitosis. De todas maneras, los
investigadores calcularon la permeabilidad
aparente de macromolculas en capilares tpicos.
La resultante permeabilidad la cual refleja el
movimiento total de las macromolculas,
independientemente de la va- cae
estrepitosamente con el incremento del radio
molecular, una caracterstica llamada tamizaje.
Este tamizaje puede ser el resultado de la
obstruccin por macromolculas del cuello de la
vescula naciente o cuando una red de
glucoprotenas en el glucoclix por encima de la
vescula excluyen las grande molculas. Sumado a
esto, el tamizaje de las molculas de acuerdo a su
tamao molecular puede ocurrir,
infrecuentemente, a medida que estas difunden a
travs de cadenas de vesculas fusionadas que se
extienden a travs de todo el dimetro de la
clula endotelial.
La transcitosis no es simplemente la carga luminal
y la descarga basal de ferrys la clula puede
procesar algo de la carga-. Aunque la superficie
luminal de las clulas endoteliales toma ferritina
(750 kDa) con avidez, solo una pequea porcin
de la ferritina endocitada se transloca hacia el
lado opuesto de la clula. La ferritina remanente
se queda en el compartimiento intracelular,
donde es finalmente degradada.
Tanto la transcitosis como las cadenas de
vesculas fusionadas son poco frecuentes en los
capilares cerebrales. La presencia de uniones
estrechas continuas y el bajo nivel de transcitosis
son responsables de la muy baja permeabilidad
aparente de la barrera hematoenceflica a las
macromolculas.
INTERCAMBIO CAPILAR DE
AGUA
El intercambio de fluidos a travs
de los capilares es convectivo, y
depende de las fuerzas
hidrostticas y osmticas (i.e.,
fuerzas de Starling)
La va para el movimiento de fluidos a travs de la
pared capilar es una combinacin de las vas
transcelular y paracelular. Las membranas
celulares del endotelio expresan
constitutivamente aquaporina 1 (AQP1). Es
probable que la AQP1 constituya la principal va
transcelular para el movimiento de agua. Las
hendiduras interendoteliales, fenestraciones, o
gaps pueden ser el sustrato anatmico de la va
paracelular.
Mientras que el principal mecanismo para la
transferencia de gases y otros solutos es la
difusin, el principal mecanismo para el flujo neto
de un fluido a travs de la membrana capilar es la
conveccin. Como fue descripto por primera vez
en 1896 por Ernest Starling, las dos fuerzas
impulsoras para el pasaje convectivo del fluido a
travs de la pared capilar son la diferencia de
presin hidrosttica transcapilar y la diferencia de
presin osmtica efectiva, tambin conocida
como presin coloidosmtica o diferencia de
presin onctica.
La diferencia de presin hidrosttica (P) a
travs de la pared capilar es la diferencia entre la
presin intravascular (i.e., la presin hidrosttica
capilar, Pc) y la presin extravascular (i.e., la
presin hidrosttica del fluido intersticial, Pfi).
Ntese que bajo el trmino hidrosttico estn
incluidas todas las formas de presin
intravascular, no solamente a la derivada de la
gravedad 1; este trmino es utilizado aqu en
oposicin a osmtico.
La diferencia de presin coloidosmtica () a
travs de la pared capilar es la diferencia entre la
presin coloidosmtica capilar provocada por las
protenas plasmticas (c) y la presin
coloidosmtica extravascular provocada por las
protenas intersticiales y proteoglicanos (fi). Un
1
NdT: La presin a la que se hace referencia como
hidrosttica en este caso, es a la que en otros captulos
llamamos presin hidrulica o lateral.
54
 Captulo 20 La microcirculacin

P positivo tiende a impulsar el agua hacia afuera por ende no estn incluidos en la ecuacin de
de la luz capilar, mientras que un positivo Starling para la pared capilar (ecuacin 20-8).
atrae el agua hacia el interior de la luz capilar. As, cambios en las concentraciones
La hiptesis de Starling para cuantificar el flujo (Jv) intravasculares o intersticiales de estos
a travs de la pared capilar se expresa en la cristaloides no crean una fuerza impulsora
siguiente ecuacin: osmtica a travs de la pared capilar
(contrariamente, como las membranas
= [ ] plasmticas tienen un NaCl=1, gradientes de NaCl
(20-8) 56 s generan intercambio neto de agua entre el
espacio intracelular e intersticial).
Donde Jv es el flujo a travs del capilar; Lp es la conductividad La fuerza impulsora neta en la ecuacin de
hidrulica; Pc es la presin hidrosttica capilar; Pfi es la Starling (ecuacin 20-8), [(Pc-Pfi)-(Pc-Pfi)], tiene
presin hidrosttica del fluido intersticial; c es la presin
un nombre especial, la presin de filtracin neta.
coloidosmtica capilar; fi es la presin coloidosmtica del
fluido intersticial; y el coeficiente de reflexin. La filtracin de fluido desde el capilar hacia el
espacio tisular ocurre cuando la presin de
La conductividad hidrulica (Lp) es la constante filtracin neta es positiva. En el caso especial
de proporcionalidad que relaciona la fuerza donde para protenas es 1, el fluido que
impulsora neta con Jv y expresa la permeabilidad abandona el capilar est libre de protenas; este
total dada por los canales AQP1 y la va proceso se denomina ultrafiltracin.
paracelular. Contrariamente, la absorcin de fluido desde el
De acuerdo con la Ley de Vant Hoff, la diferencia espacio tisular hacia el vascular ocurre cuando la
de presin coloidosmtica terica (terica) es presin de filtracin neta es negativa. En el
proporcional a la diferencia de concentracin de extremo arterial del capilar, la presin de
protenas ([X]): filtracin neta es usualmente positiva, as la
filtracin ocurre. En el extremo venoso, la presin
= [X] de filtracin neta es generalmente negativa, as la
(20-9) absorcin ocurre. Sin embargo, como
discutiremos despus, algunos rganos no se
De todas maneras, debido a que las paredes adhieren a esta regla general.
capilares excluyen las protenas de manera En las siguientes cuatros secciones,
imperfecta la diferencia de presin examinaremos cada una de las cuatro fuerzas de
coloidosmtica observado (observada) es menor Starling que constituyen la presin de filtrado
que la ideal. La tasa observada/terica es el neta: Pc, Pfi, c y fi.
coeficiente de reflexin () que describe como
una membrana semipermeable excluye o
refleja un soluto X a medida que el agua se La presin capilar (Pc) cae hasta
mueve a travs de la membrana, impulsada por aproximadamente 35 mmHg en el
gradientes de presin hidrosttica u osmtica.
El valor de puede variar entre 0 y 1. Cuando final de la arteriola y a
es 0, el soluto se mueve libremente por su aproximadamente 15 mmHg hacia
diferencia de concentracin, sin ejercer presin
osmtica a travs de la membrana. Cuando es
el final de la vnula
1, la membrana excluye completamente al soluto
La presin capilar es mal llamada presin
a medida que el agua pasa a travs de ella, y el
hidrosttica capilar, para distinguirla de la presin
soluto ejerce su presin osmtica terica o ideal.
onctica capilar. Solo es posible registrar la Pc en
A medida que se aleja de 0, la membrana
un rgano expuesto, idealmente en un tejido fino
separa al soluto. El para protenas plasmticas
(por ejemplo, el mesenterio) que permite una
se acerca a 1.
buena transiluminacin. Se empala el lumen de
Debido a que solutos pequeos como Na+ y el Cl-
un capilar con una micropipeta (cuya punta es
atraviesan libremente el endotelio, su es 0, y

55
Seccin IV El sistema cardiovascular
menor a 5 m) llena de solucin fisiolgica y
heparina. La luz de la micropipeta est conectada
a un manmetro, el cual est conectado a una
jeringa. Inmediatamente despus del
empalamiento la sangre comienza a subir por la
pipeta, la lectura de la presin en este momento
puede subestimar la actual Pc porque la presin
de la pipeta es menor que la Pc. La jeringa
posibilita aplicar suficiente presin a la luz de la
pipeta para alcanzar la presin de equilibrio
cuando no hay un flujo entre la pipeta y el capilar-
. Mediante este sistema, la presin registrada es
la verdadera Pc. En la piel humana, Pc es
aproximadamente 35 mmHg en el extremo
arteriolar y aproximadamente 15 mmHg en el
venular.
Cuando la presin arteriolar es 60 mmHg y la
venosa es 15 mmHg, la presin mediocapilar no
es el valor medio (37,5 mmHg) sino solo 25
mmHg. La explicacin para esta diferencia es que
normalmente la resistencia precapilar excede a la
poscapilar (Rpost/Rpre es tpicamente 0,3). De todas
maneras, la presin mediocapilar no tiene un
valor constante ni uniforme. En el captulo 19,
hemos visto que la Pc vara con los cambios en
Rpre y Rpost. La Pc tambin vara con los cambios en
otros cuatro parmetros: (1) la presin ro arriba
y ro abajo, (2) el lugar, (3) el tiempo, (4) la
gravedad.
Presin arteriolar (Pa) y venular (Pv) Debido a que
la Rpost es menor que la Rpre, Pc sigue a la Pv ms de
cerca que a la Pa. As, el incremento de la Pa en 10
mmHg con una Rpost/Rpre constante de 0,3-
provoca que la Pc se aumente solo 2 mmHg. Por
otro lado, el incremento de la Pv en 10 mmHg
provoca un aumento de 8 mmHg en la Pc.
Ubicacin La presin capilar difiere
marcadamente entre los diferentes rganos. Por
ejemplo, la alta Pc de los capilares glomerulares
en el rin de aproximadamente 50 mmHg es
requerida para la ultrafiltracin. Los capilares
retinianos en el ojo deben tener una alta Pc
debido a que compiten con la presin del humor
vtreo que es de alrededor de 20 mmHg. Es
necesaria una alta Pc para mantener los capilares
abiertos ante una fuerza que los comprime
externamente. Los capilares pulmonares tienen
una Pc inusualmente baja de 5-15 mmHg,
minimizando la ultrafiltracin que de otra manera
conducira a la acumulacin de lquido en los
espacios alveolares.
Tiempo La presin capilar vara
considerablemente momento a momento en un
mismo sitio, dependiendo del dimetro arteriolar
y el tono del esfnter precapilar (i.e., Rpre). En
capilares individuales, estas fluctuaciones se
traducen en perodos de filtracin neta y otros
perodos de absorcin.
GravedadFinalmente, el efecto de la gravedad en
Pc es el mismo que discutimos para la presin
venosa y arterial. As, una red capilar por debajo
del nivel del corazn tiene una mayor Pc que una
red capilar a nivel del corazn.
La presin del fluido intersticial (Pfi)
es ligeramente negativa, excepto
en rganos encapsulados
El intersticio consiste en una fase lquida y una
slida. La fase slida est hecha de fibras
colgenas y proteoglicanos. En la fase lquida,
solo una pequea fraccin del agua est
totalmente libre y capaz de moverse bajo la
influencia de las fuerzas convectivas. La mayora
del agua est atrapada en un gel en el cual tanto
el agua como los pequeos solutos se mueven
por difusin. Se ha pensado que la Pfi en la fase
lquida, estaba ligeramente por encima de la
presin baromtrica, pero medidas recientes
indicaron que la Pfi es subatmosfrica en la
mayora de los tejidos.
La estimacin de la Pfi es muy difcil debido a que
la probeta usada para las mediciones es mucho
ms grande que el espacio intersticial; as, la
propia medicin altera la Pfi. Si uno inserta la
probeta percutneamente e inmediatamente usa
el mtodo antes descripto para medir la Pfi, los
valores son +1 a +2 mmHg. De todas maneras,
durante las siguientes 4 a 5 horas, los valores
medidos caen a -1 a -2 mmHg. Arthur Guyton
implement una esfera plstica hueca y
perforada que se inserta debajo de la piel y
provee una medicin constante de la Pfi (Fig. 20-
7). Luego de que la herida se cur, la presin
56

dentro de la esfera puede ser tan baja como -2 a -
10 mmHg despus de una o dos semanas.
Figura 20-7 Medida a largo plazo de la Pfi con una
cpsula implantada.
El valor de -2mmHg es un promedio razonable
para los tejidos distensibles, no fijos, no rgidos o
flojos, como el pulmn o el tejido celular
subcutneo. Pfi es apenas negativa por la
remocin de fluido por los linfticos (ver luego).
Dentro de compartimientos rgidos y cerrados,
como la mdula sea o el cerebro, la Pfi es
positiva. Tambin es positiva en rganos
encapsulados como el rin, donde la Pfi es +1 a
+3 mmHg dentro del parnquima. La expansin
de vasos de alta presin dentro del rin,
empujan al fluido intersticial contra una cpsula
fibrosa inflexible, aumentando la Pfi. El mismo
principio aplica al msculo esqueltico el cual
est rodeado por capas de fascia. En algunos
casos, no es el fluido intersticial sino otro
compartimiento especializado el que provee la
presin alrededor de los capilares. Para los
capilares glomerulares renales es el espacio de
Bowman el cual se llena con el filtrado
glomerular a una presin de alrededor de +10
mmHg- el compartimiento externo relevante.
Para los capilares alveolares, el compartimiento
externo relevante es el alveolo, la presin del cual
vara durante el ciclo respiratorio.
La Pfi es tambin sensible al agregado de lquido
al compartimiento intersticial. Cuando pequeas
cantidades de lquido se agregan al
compartimiento intersticial, el intersticio se
comporta como un sistema de baja complacencia,
de esta manera Pfi aumenta considerablemente
con pequeos agregados de fluidos. El agregado
57
Captulo 20 La microcirculacin
de ms cantidad de fluido disrumpe la fase slida
de fibras colgenas y el gel de proteoglicanos,
entonces ahora grandes volmenes pueden
acumularse con un pequeo incremento de
presin. En este rango de grandes volmenes, el
compartimiento intersticial se comporta como un
sistema con alta complacencia. Esta alta
complacencia es especialmente alta en los tejidos
subcutneos, los cuales pueden acumular ms
edema (ver la cardiobox de Edema intersticial)
57
que el msculo.
La presin onctica capilar (c), la
cual refleja la presencia de
protenas plasmticas, es de
aproximadamente 25 mmHg
La diferencia de presin onctica (o
coloidosmtica) a travs del endotelio capilar se
debe nicamente a las protenas plasmticas,
como la albmina, globulinas y fibringeno. La
concentracin de protenas plasmticas total es
de aproximadamente 7 g/dL, y corresponde a
aproximadamente 1,5 mM 2 de protenas. De
acuerdo a la ley de VantHoff(ecuacin 20-9),
estas protenas ejerceran una presin osmtica
de aproximadamente 28 mmHg si fueran
reflejadas perfectamente por la pared capilar
(=1). El es, de hecho, cercano a 1 para las
principales protenas plasmticas albmina (3,5
a 5,5 g/dL) y las globulinas (2 a 3,5 g/dL)- de esta
manera, la presin coloidosmtica (c) en los
capilares es de aproximadamente 25mmHg, este
valor es el mismo que si solutos osmticamente
activos estuvieran presentes en una
concentracin de aproximadamente 1,3mmol.
Ntese que debido al concepto de presin
coloidosmtica hemos ignorado los efectos
osmticos de todos los solutos pequeos
2
NdT: Las protenas plasmticas tienen un peso
molecular promedio cercano a los 54000 daltons (54
kg por mol de protenas). Si consideramos que hay 70g
de protenas por litro de plasma, podemos calcular que
su molaridad es de aproximadamente 0,0015M
(1,5mM).
Seccin IV El sistema cardiovascular

disueltos en plasma, los cuales dan cuenta de una valor para (i.e., la mayor fuga) es en capilares
osmolaridad de 290 mOsm. 3 discontinuos (por ejemplo, en el hgado); valores
La c no vara apreciablemente a lo largo del intermedios se encuentran en los capilares
capilar. De hecho, la mayora de los lechos musculares, y los valores ms altos (=1) se
capilares filtran menos del 1% del fluido que encuentran en los capilares continuos y estrechos
entra en el lado arteriolar. As, la prdida de del cerebro.
fluido libre de protenas no concentra de manera Las protenas plasmticas hacen ms que solo
medible las protenas plasmticas a lo largo del actuar como agentes osmticos. Debido a que las
capilar y no aumenta apreciablemente la c. protenas tambin acarrean cargas negativas, el
Debido a que los laboratorios clnicos informan la efecto Donnan provoca un incremento en la
concentracin plasmtica de protenas en g/dL y concentracin de luz capilar.
no todas las protenas tienen el mismo peso
molecular, una concentracin plasmtica de
protenas de 7 g/dL puede producir diferentes
valores de c, dependiendo de la composicin
proteica de plasma. Debido a que la albmina
tiene un peso molecular mucho menor que la -
globulina, reemplazar un gramo de -globulina
por uno de albmina aumenta la c. 4
Mientras que la ley de Vant Hoff (ecuacin 20-9)
predice una relacin lineal entre la presin
osmtica y la concentracin, la presin
coloidosmtica se incrementa ms
pronunciadamente, incluso cuando la relacin
albmina/globulina se mantiene constante a 1,8
(Fig. 20-8, curva naranja). Obviamente la
pendiente de la curva vara de una protena
plasmtica a otra debido a que tienen diferente
peso molecular.
No solamente la c cambia marcadamente con la
composicin proteica y la concentracin, el Figura 20-8 Dependencia de la presin coloidosmtica
coeficiente de reflexin para los coloides tambin con la concentracin de protenas plasmticas. El
vara ampliamente entre los rganos. El menor punto en la curva naranja indica que el plasma normal,
con una concentracin proteica de 7 g/dL, tiene una
presin coloidosmtica (c) de 25 mmHg.
3
NdT: Ac se ve claramente el concepto de que las
protenas plasmticas ejercen su poder osmtico sin
prcticamente sumar a la osmolaridad del plasma
(suman 1,5mOsm de los 290 mOsm totales). Tambin
es sorprendente el gran poder de las fuerzas
osmticas, donde tan solo 0,0015 osmoles son capaces
de generar un presin de ~25mmHg (una solucin 1
Osm a temperatura ambiente generara una presin
osmtica de 24 atmsferas!)
4
NdT: Una aproximacin clnica a la presin
coloidosmtica capilar se realiza por medio de la
siguiente frmula: = (1,4 . []) +
(5.5 . []). Aqu se ve claramente el mayor
peso de la albmina, para una misma concentracin,
en la determinacin de la presin coloidosmtica
capilar.

58
 Captulo 20 La microcirculacin

Edema intersticial

El edema (del griego oidema, hinchado) se caracteriza por un exceso de sal y agua en el espacio extracelular, particularmente
en el intersticio. El edema puede estar asociado con cualquier enfermedad que conduzca a la retencin de sal y la expansin
del lquido extracelular, en particular, enfermedades cardacas, renales y hepticas. Sin embargo, el edema intersticial puede
ocurrir sin retencin general de sal y agua debido a alteraciones en la microcirculacin que afectan las fuerzas de Starling. Ms
all de la causa, el edema resultante puede ser tanto generalizado (por ejemplo, el edema generalizado del tejido subcutneo,
frecuentemente evidenciado por hinchazn facial) o local (por ejemplo, limitado a zonas declives del cuerpo). En esta
cardiobox, nos enfocaremos en cmo el edema puede generarse a partir de cambios en las variables que hacen a la ecuacin
de Starling.

Fuerzas hidrostticas
Cuando una persona se encuentra de pie por un perodo de tiempo prolongado, la presin venosa y as la presin capilar (Pc) en
las piernas se incrementa debido a la gravedad. El resultado es un flujo neto de lquido hacia el espacio tisular. En la mayora de
los casos, el sistema linftico puede quitar la cantidad extra de lquido intersticial y devolverlo al espacio vascular manteniendo
un adecuado balance. El retorno venoso de las piernas requiere contracciones de los msculos de las mismas para comprimir
las venas y los vasos linfticos y de sta forma propulsar el lquido hacia arriba a travs de las vlvulas en direccin al corazn.
Si la persona de pie no contrae estos msculos, la trasudacin de fluido puede exceder a la capacidad compensatoria del
sistema linftico, causando edema intersticial.
Un rgano que es particularmente sensible al balance adecuado de lquidos es el pulmn. Pequeos incrementos en la presin
hidrosttica de los capilares pulmonares (hipertensin pulmonar) puede llevar a edema pulmonar. Esta condicin disminuye la
complacencia pulmonar (haciendo ms difcil la insuflacin pulmonar) y tambin puede comprometer gravemente el
intercambio gaseoso a lo largo del lecho capilar pulmonar. La insuficiencia cardaca izquierda causa que la sangre en el circuito
pulmonar aumente su presin, llevando a edema pulmonar.
En la insuficiencia cardaca derecha, la sangre retrocede a las venas sistmicas. Como resultante, la presin venosa central (i.e.,
la presin dentro de las grandes venas sistmicas) se incrementa, causando un aumento en la Pc en las extremidades inferiores
y en las vsceras abdominales. El fluido trasudado desde los capilares hepticos e intestinales puede dejar el espacio intersticial
y entrar en la cavidad peritoneo, una condicin denominada ascitis.

Fuerzas coloidosmticas
En el sndrome nefrtico, una manifestacin de varias enfermedades renales, se pierden protenas por la orina. El resultado es
una cada en la presin coloidosmtica plasmtica, una disminucin en la habilidad de los capilares para retener fluido, y
edema generalizado perifrico.
En el embarazo, la sntesis de protenas plasmticas de la madre no puede mantener el mismo ritmo que la expansin de
volumen plasmtico y demandas nutricionales del feto. Como resultado, los niveles proteicos plasmticos caen. Lo mismo
ocurre en la mal nutricin proteica. Aunque esta sea menos grave que el sndrome nefrtico, la menor presin onctica capilar
conduce igualmente a edema en las extremidades.
El efecto opuesto se ve en la deshidratacin. Un dficit hidrosalino provoca un incremento en la concentracin proteica
plasmtica, incrementando la presin coloidosmtica capilar y as sacando lquido del espacio intersticial. El resultado es la
reduccin de la turgencia del espacio intersticial. Este efecto se puede notar fcilmente pellizcando la piel, la cual es incapaz de
retornar a su posicin anterior normalmente.

Propiedades de la pared capilar

La inflamacin causa la liberacin de vasodilatadores, como la histamina y las citoquinas, dentro del tejido adyacente. La
vasodilatacin incrementa el nmero de capilares abiertos y por lo tanto de superficie funcional (Sf). Las citoquinas tambin
causan un incremento en el tamao de las hendiduras interendoteliales y una cada en el coeficiente de reflexin () para las
protenas. El efecto neto es un aumento de la filtracin de lquido hacia el intersticio, por lo tanto la tumoracin es uno de los
sellos distintivos de la inflamacin.
Heridas graves en la cabeza pueden resultar en edema cerebral, un resultado de la ruptura de las uniones estrechas normales
en la barrera hematoenceflica. Porque la rigidez del crneo previene la expansin del cerebro, dicho edema puede conducir a
la oclusin de la microcirculacin cerebral.
Durante la isquemia cuando el flujo sanguneo hacia un tejido est seriamente reducido o completamente detenido- los vasos
sanguneos se deterioran causando un incremento en la conductividad hidrulica y una disminucin del coeficiente de
reflexin. Una vez que se restable el flujo sanguneo (reperfusin), estos cambios llevan a un edema local. Si el incremento en la
permeabilidad es sustancial, grandes cantidades de protenas plasmticas se mueven libremente hacia el espacio intersticial,
disipando el gradiente coloidosmtico a travs de la pared capilar y agravando el edema.

Drenaje linftico
El drenaje linftico puede quedar alterado luego de la extraccin de ndulos linfticos por cirugas oncolgicas o cuando estos
son obstruidos por neoplasias malignas. La reduccin del drenaje linftico conduce a edema local ro arriba de los ndulos
afectados.

59
 Captulo 20 La microcirculacin

La presin onctica intersticial (fi) La presin de filtracin neta es entonces positiva

vara entre 0 y 10 mmHg a lo largo (favoreciendo la filtracin) en el lado arteriolar, y
de diferentes rganos en la transicin hacia el lado venoso se vuelve
gradualmente negativa (favoreciendo la
Es difcil medir la presin onctica del fluido absorcin) (Fig. 20-9B). En el punto donde las
intersticial, debido a que es prcticamente fuerzas que llevan a la filtracin y las que llevan a
imposible obtener muestras no contaminadas. la absorcin se balancean entre s, aparece un
Como una primera aproximacin, podemos equilibrio donde no hay movimiento neto de agua
asumir que la fi es la misma que la presin a travs de la pared capilar.
coloidosmtica de la linfa. El contenido proteico
de la linfa vara ampliamente de regin a regin;
por ejemplo, es de 1-3 g/dL en las piernas, 3-4
g/dL en el intestino y de 4-6 g/dL en el hgado.
Esos datos predicen que la fi vare de 3-15
mmHg. De todas maneras, la concentracin
proteica del fluido intersticial es probablemente
algo mayor que en la linfa. El promedio total de
todo el cuerpo para los valores de la fi es de
aproximadamente 3 mmHg, sustancialmente
menor que los 25 mmHg de la c.
La fi aparentemente se incrementa a lo largo del
eje axial del capilar. Los valores ms pequeos se
encuentran cerca del lado arteriolar, donde el
intersticio recibe lquido libre de protenas desde
el capilar como resultado de la filtracin. Los
valores mayores se encuentran en el lado venoso,
donde el intersticio pierde lquido libre de
protenas como resultado de la absorcin.

El principio de Starling predice

ultrafiltracin en las arteriolas y
absorcin en las vnulas en la
mayora de los lechos capilares
Las fuerzas ideales que actan en el movimiento
de fluidos a travs de los capilares se muestran en
la figura 20-9A. Con el uso de la ecuacin de
Starling, podemos calcular la transferencia neta
de fluidos (Jv) tanto en el lado arteriolar como en
el venular de un capilar tpico: Figura 20-9 Fuerzas de Starling a lo largo de un capilar.
En A, las lneas amarillas, representan los perfiles
ideales de la Pc y la Pfi. Las lneas rojas son perfiles
= [ ]
ideales de c y fi. En B, la presin neta de filtracin es
= [(35 (2)) (25 0,1)] (Pc-Pfi)-(c-fi).
= (+12 )
= [(15 (2)) (25 3)] La presin de filtracin neta vara a veces
= (5 ) considerablemente- entre los diferentes tejidos.
Por ejemplo, en la mucosa intestinal, Pc es mucho
Ecuacin (20-10)

60
 Seccin IV El sistema cardiovascular
menor que la c lo que provoca que ocurra una
absorcin continua a lo largo de todo el capilar.
Por otro lado, en los capilares glomerulares, la Pc
excede la c en la mayora de la red, de esta
manera el proceso que predomina en la mayor
parte del capilar es la ultrafiltracin. La
conductividad hidrulica tambin puede afectar
el perfil de filtracin/absorcin a lo largo del
capilar. Debido a que las hendiduras
interendoteliales se vuelven mayores a medida
que nos acercamos al lado venular del capilar, Lp
se va incrementando.
Ignorando la filtracin glomerular del rin,
Landis y Pappenheimer calcularon una filtracin
de ~20 L/da en el lado arteriolar de los capilares
y una absorcin de alrededor de 16-18 L/da en el
lado venular, con una filtracin neta de 2-4 L/da
de la sangre hacia el fluido intersticial. Estos 2-4 L
de filtracin neta no ocurren uniformemente en
todos los lechos capilares. El flujo de lquido a
travs de los capilares (F) es producto del
volumen que pasa por unidad de superficie y
tiempo (Jv) y la superficie funcional (Sf): F = Jv .Sf.
As, la filtracin neta en un rgano depende no
solo de la presin de filtrado neta y la
conductividad hidrulica de la pared capilar
(trminos que contribuyen a Jv), sino tambin de
la superficie de los capilares que es perfundida.
Por ejemplo, durante el ejercicio se reclutan
capilares adicionales en el msculo, aumentando
Sf y por ende la filtracin.
En los capilares continuos, la
barrera endotelial para el
intercambio de fluidos es ms
compleja que la considerada por
Starling
La contribucin de Landis y Pappenheimer fue
introducir valores medidos experimentalmente
en la ecuacin de Starling (ecuacin 20-8) y
calcular las tasas de filtracin y absorcin total del
cuerpo, y por diferencia, la filtracin neta. Porque
el estimado de 2 a 4 L para la filtracin neta
concuerda adecuadamente con el flujo linftico
total, los cientficos aceptaron pblicamente el
anlisis Landis-Pappenheimer entero. Sin
embargo, para capilares continuos, las
61
estimaciones de Landis-Pappenheimer sobre
filtracin y absorcin son mucho ms altas que
los datos experimentales recientes. Tres grandes
razones para la discrepancia emergieron.
Primero, las suposiciones de Starling acerca de la
naturaleza de la barrera capilar fueron demasiado
simples. A saber, l asumi que una barrera
sencilla separaba dos compartimentos uniformes
bien definidos. As, de acuerdo con la ecuacin
20-8, la dependencia de Jv con la presin de
filtrado neto debe ser lineal, como se indica en el
recuadro de la figura 20-10A. En segundo lugar,
Landis y Pappenheimer usaron (1) valores de Pc
que son vlidos solo a nivel del corazn (i.e.,
ignorando la gravedad), (2) valores de Pc que no
estn sometidos a los caprichos de la motricidad
vascular, y (3) valores demasiado bajos de fi (los
cuales predeciran una mayor absorcin).
Un modelo revisado ha emergido para el
intercambio de fluidos a travs de endotelios
continuos con uniones interendoteliales, las
cuales son las responsables de las discrepancias
entre las predicciones clsicas de Starling y los
datos modernos. Dicho modelo tiene dos grandes
caractersticas. En primer lugar, la barrera
primaria para la presin coloidosmtica esto es,
la membrana semipermeable que refleja
protenas pero deja pasar agua y solutos
pequeos- no es el capilar entero sino solamente
subglucoclix luminal, en particular el glucoclix
que yace sobre las hendiduras paracelulares (Fig.
20-10B). En segundo lugar, la superficie basal del
glucoclix no est en contacto directo con el
fluido intersticial, sino con el lquido del
subglucocalix en la parte ms luminal de la
hendidura paracelular un tercer
compartimiento. As, el flujo a travs de la
barrera del glucoclix depende no de Pfi y fi en el
fluido intersticial sino que depende de los
parmetros comparables en el subglucoclix (Psg y
sg):
= (20-11)
Examinemos ahora las predicciones de esta
ecuacin para tres situaciones.
1. Durante la ultrafiltracin (i.e., Jv es positivo).
Aqu, la presin hidrosttica en el lquido del
subglucoclix esto es, el fluido en contacto

directo con la superficie basal del glucoclix- es
ms alta que en el lquido intersticial (i.e., PsgPfi
en la figura 20-10B). As, el fluido se mueve desde
el espacio del subglucoclix, a lo largo de la
hendidura paracelular, hacia el espacio
intersticial. Adems, debido a que el ultrafiltrado
libre de protenas entra en el espacio del
subglucoclix, la presin coloidosmtica en el
lquido del subglucoclix es baja (sgfi). Tanto el
incremento de Psg como la cada de sg tienden a
oponerse a la filtracin.
Debido a que las protenas entran en el intersticio
a travs de la va de poros grandes, fi en el
compartimiento intersticial es aproximadamente
la de la linfa. Sin embargo, a altas tasas de
filtracin, esta fi no tiene efecto osmtico en la
barrera del glucoclix porque las protenas no
pueden difundir en contra del flujo convectivo
desde el lumen hacia el intersticio. Por otro lado,
si la tasa de ultrafiltracin es baja, las protenas
intersticiales pueden difundir hacia la hendidura
paracelular, aumentando la sg y, de esta manera,
incrementando la ultrafiltracin.
2. El flujo neto es cercano a cero (i.e., Jv es
aproximadamente 0). Aqu, los parmetros del
lquido del subglucoclix (i.e., Psg y sg) deben ser
muy cercanos a los valores del lquido intersticial
Figura 20-10 Modelos de intercambio de fluidos a lo largo de un endotelio continuo con uniones interendoteliales. Pc,
la presin hidrosttica capilar; c, presin coloidosmtica capilar; Psg, presin hidrosttica del subglucoclix; sg,
presin coloidosmtica del subglucoclix; Pfi, presin hidrosttica del fluido intersticial; y fi, presin coloidosmtica
del fluido intersticial.
Captulo 20 La microcirculacin
(i.e., Pfi y fi), y el modelo revisado se simplifica al
modelo clsico de Starling (Fig. 20-10A).
3. Durante la absorcin (i.e., flujo reverso, donde
Jv es negativo). Aqu, el agua y los solutos
pequeos se mueven desde el subglucoclix hacia
la luz capilar, dejando detrs y por lo tanto
concentrando a las protenas del subglucoclix
(Fig. 20-10C). El incremento resultante de sg
(ecuacin 20-11) se opone a una mayor absorcin
y, de hecho, puede rpidamente interrumpirla.
Este efecto explica porque el grfico es casi plano
en el cuadrante inferior izquierdo del recuadro
entre las partes B y C de la figura 20-10.
As, el entendimiento ms sofisticado de la
estructura de la barrera endotelial para las
protenas realiza dos predicciones correctas.
Primero, los flujos son menores que los predichos
por Starling porque la fuerza impulsora real a
travs de la barrera del glucoclix (ecuacin 20-
11) es menor que la fuerza impulsora neta de la
ecuacin de Starling (ecuacin 20-8). Segundo, la
magnitud del flujo para la misma fuerza
impulsora es mayor para la ultrafiltracin que
para la absorcin asimetra osmtica o
rectificacin.
62
 Seccin IV El sistema cardiovascular
SISTEMA LINFTICO
El sistema linftico retorna el
exceso de lquido intersticial a la
sangre
Los linfticos surgen en el intersticio como finos
canales endoteliales que se unen para formar
vasos cada vez ms grandes (Fig. 20-11). Los
linfticos iniciales (antes llamados terminales
linfticos) son similares a los capilares pero con
muchas uniones interendoteliales que se
comportan como microvlvulas unidireccionales,
Figura 20-11 Flujo de la linfa en los conductos linfticos iniciales y colectores.
63
tambin llamadas vlvulas linfticas primarias.
Los filamentos de anclajes mantienen en su
posicin a los linfticos con el tejido conectivo
circundante. La pared de los grandes conductos
linfticos es similar a la de las venas, la cual
consiste en endotelio y escaso msculo liso. Los
grandes vasos linfticos, como las venas, tienen
vlvulas linfticas secundarias que limitan el
movimiento retrgrado de la linfa. Los ndulos
linfticos se localizan a lo largo del recorrido de
los vasos linfticos. Los grandes vasos linfticos
confluyen finalmente en las venas subclavias
derecha e izquierda.
 Captulo 20 La microcirculacin

A nivel de los linfticos iniciales, las uniones transitorios en la Pfi aumentan temporalmente la
interendoteliales tienen pocas uniones estrechas Pfi por sobre la Plinf. De hecho, un incremento en
o molculas de adhesin que conectan las clulas la Pfi media aumenta el flujo linftico (Fig. 20-12).
endoteliales vecinas. Como resultado, solapas o Debido a que el intersticio muestra una
flaps de clulas endoteliales pueden complacencia variable, el lquido que ingresa en
superponerse y actuar como las microvlvulas el intersticio cuando este se encuentra en un
que discutimos anteriormente. Aunque los rango de baja complacencia, aumenta la Pfi
linfticos iniciales pueden parecer colapsados y sustancialmente y provee la fuerza impulsora
no mostrar actividad contrctil, un gradiente de para que el ultrafiltrado ingrese en los linfticos.
presin desde el fluido intersticial hacia la luz
linftica deforma la clula endotelial y as la
microvlvula se abre, permitiendo que entre el
fluido durante la fase de expansin (Fig. 20-11A).
Durante este tiempo, las vlvulas linfticas
secundarias estn cerradas.
La presin externa (por ejemplo, por el msculo
esqueltico) cierra las microvlvulas y causa que
el fluido entre en los grandes linfticos a travs
de la apertura de las vlvulas linfticas
secundarias (Fig. 20-11B).
La mayora de los rganos tienen tanto linfticos
iniciales como colectores, pero el msculo
esqueltico y el intestino solo tienen iniciales en
su parnquima. El sistema linftico est ausente Figura 20-12 Dependencia del flujo linftico de la
presin intersticial.
en el cerebro, y predomina en la piel, en el tracto
genitourinario, respiratorio y gastrointestinal.
En este mismo rango de valores de Pfi, el flujo
Como hemos visto, la filtracin en el lado
linftico es especialmente sensible a los
arteriolar de los capilares se estima que excede a
incrementos de esta (porcin empinada de la
la absorcin en el lado venular en valores de 2 a 4
fig. 20-12). As, el eflujo linftico concuerda con el
L/da. Sin embargo, este lquido normalmente no
exceso de filtracin capilar, de esta manera el
se acumula en el intersticio debido a que se
volumen del fluido intersticial cambia muy poco.
mueve junto con las protenas hacia los linfticos.
Esta situacin es muy diferente si el intersticio se
As, cada da, los linfticos retornan a la
encuentra en un rango de alta complacencia. En
circulacin de 2 a 4 L de lquido intersticial,
este caso, el lquido aadido al intersticio
conservando un estado estacionario. En un
aumenta solo moderadamente la Pfi (por ejemplo,
modelo de linfedema congnito, los ratones con
de +2 a +4 mmHg). En este rango de valores de
ausencia gentica de linfticos iniciales tienen
Pfi, el drenaje linftico responde poco a los
elevada Pfi y fi a medida que el espacio
incrementos en la Pfi (porcin plana de la figura
intersticial se expande (i.e., edema), enfatizando
20-12). As, en este caso, el retorno linftico no
el rol del sistema linftico en el retorno del
compensa bien el exceso de la filtracin capilar y
lquido y protenas desde el espacio intersticial
el volumen intersticial se incrementa (i.e., el
hacia la sangre.
edema causa ms edema).
Durante la respiracin, la peristalsis intestinal y
Flujo en los linfticos iniciales La presin
mientras se camina, existe compresin y
hidrosttica en los linfticos iniciales (Plinf) vara
relajacin intermitente de los vasos linfticos.
entre -1 mmHg a +1 mmHg. A medida que la
Cuando la Plinf en un segmento ro abajo cae por
presin del fluido intersticial se hace algo ms
debajo de la presin en uno ro arriba, la
negativa que esos valores, qu provee la fuerza
aspiracin del fluido produce flujo unidireccional.
impulsora para que el fluido intersticial se mueva
Esta succin puede ser la responsable para los
hacia los vasos linfticos? Incrementos

64
 Seccin IV El sistema cardiovascular

valores subatmosfricos de la Pfi que se observa La circulacin de lquidos

en muchos tejidos.
intersticiales involucra tres ciclos
Flujo en los linfticos colectores La presin en los convectivos: de sangre, lquido
linfticos colectores vara entre +1 mmHg y +10 intersticial, y linfa
mmHg, y se incrementa progresivamente a lo
largo de cada vlvula del vaso. A medida que la
El fluido extracelular se mueve en tres loops
Plinf se incrementa en los colectores linfticos, el
convectivos (Fig. 20-13). El primero es el loop
msculo liso en las paredes se contrae
cardiovascular. Asumiendo un gasto cardaco de
activamente por un mecanismo miognico
5 L/min, el flujo convectivo de la sangre a travs
intrnseco que tambin tiene un rol en los vasos
de la circulacin en reposo es de 7200 L por da.
sanguneos. As, la oclusin ro abajo de un vaso
linftico incrementa la Plinf y dispara la frecuencia
de contraccin del msculo liso, mientras que una
oclusin ro arriba lleva a lo opuesto. Debido a la
presencia de vlvulas unidireccionales, la
contraccin del msculo liso mueve la linfa hacia
las venas. La contraccin y relajacin rtmica de
las CMLV que discutimos para los vasos
sanguneos -vasomotricidad- tambin ocurre en
los linfticos y es esencial para la propulsin de la
linfa.
Sumado a la motricidad, procesos pasivos
tambin propelen la linfa hacia la sangre. As es el
caso para los linfticos iniciales, la contraccin
muscular esqueltica, los movimientos
respiratorios y las contracciones intestinales que
pasivamente comprimen los vasos linfticos. Este
bombeo intermitente mueve la linfa hacia las
venas.

Transporte de protenas y clulas Las protenas

que entran al fluido intersticial desde los capilares
no pueden volver a la circulacin debido al
gradiente qumico que lo impide. El incremento
de stas sustancias en el intersticio crea un
gradiente de difusin desde el intersticio hacia la
linfa que complementa el movimiento convectivo
de estas macromolculas (junto con el fluido)
hacia el sistema linftico. En una persona
promedio, el sistema linftico retorna de 100 a
Figura 20-13 Loops convectivos de lquido intersticial
200g de protenas a la circulacin por da. Incluso
y protenas.
antes de que la linfa alcance los ndulos
linfticos, ya contiene leucocitos los cuales se El segundo es el loop transvascular, en el cual
movieron desde la sangre hacia el intersticio- el fluido se mueve hacia afuera de los capilares en
pero no eritrocitos ni plaquetas. Los ciclos de el lado arteriolar de estos. Sin contar el rin,
compresin y relajacin no solo potencian el cuyos glomrulos filtran una gran cantidad de
movimiento de fluido sino que tambin lquido, Landis y Pappenheimer estimaron que
incrementan la cantidad de leucocitos en la linfa. todos los dems tejidos del cuerpo filtran ~20L
por da en el lado arteriolar de los capilares y

65

reabsorben de 16-18 L en el lado venular de
estos. Como notamos antes, tanto los valores de
filtracin como de absorcin estn
probablemente sobreestimados. De todas
maneras, la diferencia entre la absorcin y la
filtracin, de 2 a 4 L/da, es un estimado
razonable del tercer loop convectivo, el loop
linftico.
Sumado al intercambio convectivo, un
intercambio difusivo de agua y solutos tambin
ocurre a travs de los capilares. Este intercambio
difusional de agua ocurre a una tasa mucho ms
grande que el movimiento convectivo. Usando
xido de deuterio como marcador, los
investigadores encontraron que este intercambio
difusional es de aproximadamente 80.000 L/da a
travs de los capilares sistmicos del cuerpo. Este
valor es de alrededor de un orden de magnitud
mayor que el flujo en el sistema cardiovascular y
tres rdenes de magnitud mayor que el flujo en el
sistema de la microcirculacin. De todas maneras,
la difusin de molculas de agua es un
mecanismo de intercambio que no contribuye
apreciablemente al movimiento neto de agua. En
otras palabras, cada da, 80.000 L de agua
difunden fuera de los capilares y 80.000 L
difunden hacia dentro.
Con respecto a los pequeos solutos que pueden
difundir a travs del endotelio capilar, el trfico es
bastante diferente al flujo convectivo de agua.
Tomemos de ejemplo a la glucosa. El plasma
contiene aproximadamente 100 mg/dL de
glucosa, los eritrocitos tienen poca glucosa y el
gasto cardaco de plasma es de aproximadamente
2,75 L/min (asumiendo un hematocrito de 45%).
As, cada da, el corazn bombea 4000 g de
glucosa. Esta glucosa puede entrar al intersticio
por dos mecanismos. Primero, la glucosa se
encuentra disuelta en el agua que se filtra desde
los capilares. Cada da, el proceso de filtracin
arrastra 20 L x 100 mg/dL = 20 g glucosa hacia el
intersticio. Segundo, cada da, aproximadamente
20.000 g de glucosa entran al intersticio por
difusin. La conveccin puede abastecer solo una
pequea fraccin de los ~400 g de glucosa que el
cuerpo consume cada da. En cambio, la difusin
abastece la mayor parte de esa glucosa. De todas
maneras, los 400 g/da de glucosa metabolizada
es una minscula fraccin de la cantidad que
entra al intersticio por difusin, as, la mayor
Captulo 20 La microcirculacin
parte de la glucosa que difunde en el intersticio lo
hace luego hacia afuera del mismo.
El trfico de protenas provee otro ejemplo. El
plasma contiene 7 g/dL de protenas, y
asumiendo un volumen plasmtico de 3 L en un
humano de 70 kg- el contenido plasmtico es de
aproximadamente 210 g. Dado un gasto cardaco
plasmtico de 2,75 L/min, el corazn bombea
~277.000 g de protenas a travs de la circulacin
cada da. En esta persona, 100 a 200 g de
protenas cerca del contenido plasmtico total-
se mueven diariamente a travs de los capilares
por la va transcelular y en menor grado por el
fenmeno de arrastre de solvente. Debido a que
solo una pequea cantidad de las protenas
filtradas regresa a la circulacin por el arrastre de
solvente en el lado venular de los capilares (~5
g/da), la mayora de las protenas filtradas (95-
195 g/da) dependen del loop convectivo
linftico para su recuperacin.
REGULACIN DE LA
MICROCIRCULACIN
La contraccin del msculo liso
vascular regula la resistencia
precapilar, la cual controla el flujo
sanguneo
El tono del msculo liso en las arteriolas, meta-
arteriolas y esfnteres precapilares determina la
resistencia del lecho capilar. La resistencia ro
arriba del capilar es conocida como resistencia
precapilar (Rpre). La resistencia equivalente del
lecho microcirculatorio es la suma de Rpre, la
resistencia del lecho capilar (Rcap) y la resistencia
poscapilar(Rpos).
Cmo pueden estas resistencias influir en el flujo
capilar (Qcap) a travs del lecho? Podemos
responder esta pregunta mediante un rearreglo
de la ley de Ohm que introducimos en la ecuacin
17-1:
= =
+ +
(20-12)
66
 Seccin IV El sistema cardiovascular
Pa es la presin inmediatamente anterior al inicio
de la resistencia precapilar y Pv es la presin
inmediatamente posterior al final de la
resistencia poscapilar. Debido a que el agregado
de Rcap es pequeo, y Rpos/Rpre es usualmente 0,3,
Rpre es usualmente mucho ms grande que Rcap+
Rpos. Como Rpre es el principal determinante de la
resistencia total, el flujo total es inversa y
fuertemente proporcional a Rpre.
Modular la contractilidad de las CMLV en los
vasos precapilares es el principal mecanismo para
ajustar la perfusin de un tejido particular. Los
mecanismos de contraccin de los que dependen
las CMLV son diferentes de aquellos utilizados por
las clulas musculares esquelticas, aunque un
incremento en la [Ca2+]i es el principal disparador
de la contraccin en ambos casos. Mientras que
un incremento en la [Ca2+]i del msculo
esqueltico lleva a la contraccin por la
interaccin con la troponina C, un incremento en
la [Ca2+]i en las CMLV lleva a la contraccin pero
por medio de la activacin de la calmodulina. El
complejo Ca2+-calmodulina (Ca2+-CaM) activa a la
quinasa de la cadena ligera de la miosina (MLCK),
la cual fosforila a la cadena ligera de la miosina
(MLC) en cada cadena de la miosina. La
fosforilacin de la MLC permite a la miosina
interactuar con actina, produciendo la
contraccin. La relajacin sobreviene cuando la
fosfatasa de la cadena ligera de la miosina
desfosforila la MLC. Sumado a los cambios en la
[Ca2+]i, cambios en la actividad de la MLCK por s
misma pueden modular la contraccin de las
CMLV. La fosforilacin de la MLCK por la protena
quinasa dependiente de AMPc (PKA) o por la
protena quinasa dependiente de GMPc (PKG)
inactiva la enzima y, por ende, evita la
contraccin.
Las clulas musculares lisas pueden funcionar
como un sincicio cuando se encuentran unidas a
travs de uniones gap, o pueden funcionar
independientemente una de otra como lo hacen
las fibras musculares esquelticas. La mayora del
msculo liso vascular tiene una organizacin
multiunitaria. En contraste al msculo
esqueltico, las CMLV reciben mltiples seales
exitatorias e inhibitorias. Adems, estas seales
no vienen nicamente de sinapsis qumicas (i.e.,
control neural) sino tambin de sustancias
circulantes (i.e., control humoral). La contraccin
67
de las CMLV puede ser consecuencia de actividad
elctrica en forma de potenciales de accin,
ondas lentas de despolarizacin o
despolarizaciones graduales sin espiga. Las CMLV
pueden mostrar variaciones rtmicas espontneas
en su voltaje, lo que conduce a cambios
peridicos en la resistencia vascular y el flujo
microcirculatorio, en un proceso llamado
vasomotricidad. Estas contracciones rtmicas y
espontneas del msculo liso pueden resultar
tanto de una corriente marcapasos o desde ondas
lentas de despolarizacin, ambas asociadas al
incremento de la [Ca2+]i en las CMLV. Los agentes
humorales tambin pueden disparar
directamente la contraccin de las CMLV a travs
del incremento en la [Ca2+]i, sin fluctuaciones
medibles en el potencial de membrana
(acoplamiento frmaco-mecnico).
Varias protenas de membrana (canales,
protenas y receptores) tienen un rol en el control
del tono de las CMLV. Asociadas junto con las vas
de traduccin de la seal, estas protenas de
membrana pueden conducir a la contraccin (i.e.,
vasoconstriccin) o relajacin (i.e.,
vasodilatacin). Aunque varios neurotransmisores
y hormonas circulantes pueden actuar en el
msculo liso a travs de diferentes receptores y
vas de transmisin de la seal, sus efectos
convergen en la regulacin de la actividad de la
MLCK.
Metabolitos tisulares regulan el
flujo sanguneo local en lechos
vasculares especficos,
independientemente de la
regulacin sistmica
Las clulas musculares lisas vasculares (CMLVs)
no solo controlan la resistencia de los esfnteres
precapilares (i.e., Rpre) y as el flujo sanguneo,
tambin controlan la resistencia de las arteriolas
y por ende juegan un rol importante en la
regulacin de la presin arterial sistmica. En el
captulo 23, discutimos el control de la presin
arterial a travs de las CMLV de las arteriolas y
esfnteres precapilares, las cuales estn bajo el
control de mecanismos centrales el sistema
nervioso autnomo y agentes humorales

sistmicos (por ejemplo, angiotensina II). De
todas maneras, el objeto de esta discusin son los
mecanismos regulatorios locales que utilizan las
arteriolas para regular el flujo sanguneo a travs
de un lecho vascular especfico. Estos
mecanismos de control local pueden
sobreponerse a cualquier influencia neuronal o
humoral sistmica.
Mecanismos de control local involucran (1) la
actividad miognica y (2) factores humorales y
qumicos locales. La regulacin miognica se
refiere al modo intrnseco de control en el cual el
estiramiento de la membrana de las CMLV activa
canales sensibles al estiramiento. El resultado es
una despolarizacin que afecta la actividad
marcapasos, disparando de esta manera la
contraccin de las CMLV. Los factores qumicos
ms importantes son la PO2, la PCO2 y el pH, as
tambin como las concentraciones locales de K+,
cido lctico, ATP, ADP y adenosina. La
osmolaridad total tambin puede hacer una
contribucin. La regulacin local de las CMLV por
la PO2, la PCO2 y el pH intersticial es distinta de la
regulacin sistmica de la presin sangunea por
los quimiorreceptores perifricos, los cuales
responden a cambios en la PO2, PCO2, y el pH
arterial e inician un reflejo neuronal complejo que
modula la actividad de las CMLV. En el caso del
control local, cambios qumicos en el fluido
intersticial actan directamente en las CMLV a
travs de algunos de los distintos mecanismos de
transduccin de la seal. Los cambios que
tpicamente acompaan el incremento del
metabolismo (por ejemplo, la disminucin de la
PO2, el aumento de la PCO2 y la cada del pH)
vasodilatan los vasos en la circulacin sistmica.
Dichos cambios locales en la PO2, la PCO2 y el pH
tienen efectos opuestos en la circulacin
pulmonar.
Debido a que el flujo sanguneo por s mismo
puede lavar los intermediarios metablicos, la
vasomotricidad puede surgir desde sistemas de
retroalimentacin local. Por ejemplo, si la PO2
intersticial cae como consecuencia de un
incremento en el consumo local de O2, la
consiguiente vasodilatacin incrementar el
aporte de O2 hacia las clulas y llevara a que la PO2
local se incremente. Ahora que la PO2 se elev, el
tono vascular aumenta. El ritmo con el que los
mediadores qumicos se liberan y son lavados del
Captulo 20 La microcirculacin
lugar determina la frecuencia de la
vasomotricidad. El volumen del lquido intersticial
alrededor de las clulas activas el volumen en el
cual los metabolitos vasoactivos se distribuyen-
tambin afecta esta periodicidad porque influye
en el lapso en que las concentraciones de los
vasoactivos pueden aumentar o disminuir.
Finalmente, fluctuaciones espontneas en el
metabolismo pueden conferir una periodicidad
adicional a la vasomotricidad.
El endotelio capilar es la fuente de
muchas sustancias vasoactivas,
incluyendo al NO (xido ntrico),
EDHF (factor hiperpolarizante
derivado del endotelio) y
endotelina
El endotelio capilar es la fuente de varios
compuestos vasoactivos importantes.
xido ntrico (NO) Originalmente llamado factor
relajante derivado del endotelio, el NO es un
potente vasodilatador. El NO tambin inhibe la
agregacin plaquetaria, incluso induce su
desagregacin y evita la adhesin plaquetaria.
Tanto la bradiquinina y la acetilcolina estimulan la
isoforma NOS III (o eNOS) de la NO sintasa que
est constitutivamente presente en las clulas
endoteliales. El incremento del estrs de
cillazamiento (shear stress) la fuerza que acta
sobre las clulas endoteliales a lo largo del eje del
flujo sanguneo- tambin puede estimular a la
enzima. La NOS III, que depende tanto del Ca2+
como de la calmodulina para su actividad, cataliza
la formacin de NO a partir de la arginina. El NO,
un gas lipoflico con una vida media corta, difunde
localmente hacia afuera de las clulas
endoteliales. Dentro de las CMLV se encuentra el
receptor para el NO, una guanilatociclasa
soluble que convierte la guanocina trifosfato
(GTP) en guanocina monofosfato cclica (GMPc).
La protena quinasa dependiente de GMPc (i.e.,
PKG) luego fosforila a la MLCK y a SERCA (sarco-
endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase). La
fosforilacin inhibe a MLCK, lo que lleva a un
incremento neto en la fosforilacin de MLC y la
disminucin de la interaccin entre actina y
68
 Seccin IV El sistema cardiovascular
miosina. La fosforilacin activa a SERCA, llevando
a la disminucin de la [Ca2+]i. El resultado neto de
la liberacin de NO por las clulas endoteliales
relaja las CMLV, produciendo vasodilatacin.
Los mdicos han usado nitritos orgnicos
exgenos (por ejemplo, la nitroglicerina) por
dcadas para dilatar vasos sanguneos perifricos
y aliviar el dolor de la angina de pecho. Este
poderoso vasodilatador ejerce su actividad al
romper su enlace qumico, logrando as la
liberacin de NO cerca de las CMLVs.
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio
(EDHF)Sumado a la liberacin del NO, las clulas
endoteliales liberan otro factor de relajacin en
respuesta a la acetilcolina, el EDHF. El EDHF
provoca que las CMLVs se relajen al negativizar
ms su potencial de membrana.
Prostaciclinas (PGI2) La prostaciclinasintasa
metaboliza cido araquidnico y produce el
vasodilatador PGi2. Este agente acta al
incrementar la [AMPc]i y promoviendo la
fosforilacin de MLCK, en ltima instancia
disminuyendo la fosforilacin de las cadenas
ligeras de miosina. PGi2 es especialmente
importante en la dilatacin de los vasos
pulmonares en el momento del nacimiento.
Endotelinas (ETs) Las clulas endoteliales
producen sustancias que causan una respuesta
vasoconstrictora muy potente en las CMLVs.
Muchas patologas agudas y crnicas, incluida la
hipoxia, estimulan la liberacin de endotelina, la
cual existe como tres isopptidos: ET-1, ET-2, ET-
3. El precursor de la ET-1 es la preproendotelina,
la cual es convertida por las clulas endoteliales a
proendotelina para luego madurar a endotelina,
la cual es liberada. El subtipo de receptor de
endotelina que media la vasoconstriccin es el
ETA. Tambin existen otros receptores de
endotelina; ETB1 media la vasodilatacin, ETB2
media la vasoconstriccin y ETC no tiene an una
funcin clara definida. Los receptores ETA
predominan en sitios de alta presin de la
circulacin, mientras que los receptores ETB
predominan en los sitios de baja presin. La unin
de la endotelina a cualquier subtipo de receptor
resulta, en ltima instancia, en un incremento en
la [Ca2+]i. En la vasoconstriccin, ET-1 se une al
69
receptor ETA que por medio de la va de la
fosfolipasa C genera inositol trifosfato, el cual
libera Ca2+ desde los almacenes intracelulares
aumentando la [Ca2+]i. En una segunda y
retardada fase, la cual no es bien conocida, el Ca2+
que ingresa desde el exterior contribuye al
incremento de la [Ca2+]i. El aumento de la [Ca2+]i
activa la Ca2+-CaM, estimulando a la MLCK, la cual
fosforila a la cadena liviana de la miosina,
culminando este proceso con la contraccin.
Tromboxano A2 (TXA2) Las clulas endoteliales y
las plaquetas metabolizan cido araquidnico a
travs de la va de la ciclooxigenasa para producir
TXA2. Este agente activa los receptores TXA-
2/Prostaglandina H2, produciendo la apertura de
los canales de calcio tipo L, llevando a un
incremento en la [Ca2+]i. Sumado a esto, la
activacin de este receptor eleva los niveles del
anin radical superxido O2- en las CMLV.
Sucesivamente, el O2- reacciona con el NO,
reduciendo as el efecto vasodilatador de este.
Otros factores endoteliales En algunas arterias
sistmicas del perro, la anoxia produce un efecto
inesperado: un incremento en la presin mediada
por un factor endotelial putativo, el EDCF1. En
algunas arterias de perros, su rpido estiramiento
evoca una contraccin que tambin es
dependiente del endotelio. Este factor putativo,
EDCF2, puede ser un anin superxido dado que
la superxido dismutasa evita la contraccin.
La autorregulacin estabiliza el
flujo sanguneo a pesar de las
grandes fluctuaciones en la presin
arterial sistmica
La relacin entre presin y flujo ideal en un vaso
rgido es lineal (Fig. 20-14, lnea gris). En realidad,
los vasos son elsticos, entonces el aumento de la
presin produce una dilatacin que reduce la
resistencia y lleva a una relacin ms empinada
de flujo y presin (Fig. 20-14, lnea roja). De todas
maneras, algunos lechos vasculares se comportan
de manera diferente. A pesar de grandes cambios
en la presin arterial sistmica y por ende
grandes cambios en la presin impulsora- estos
lechos vasculares mantienen el flujo local dentro

de un rango estrecho. Este fenmeno se llama
autorregulacin. Estos lechos vasculares se
comportan ms o menos como tubos rgidos a
presiones de perfusin muy bajas o muy altas
(Fig. 20-14, lnea azul). Sin embargo, en el rango
de presin fisiolgico en el que ocurre la
autorregulacin, cambios en la presin de
perfusin tienen pequeo efecto en el flujo. En
cambio, incrementos en la presin conducen a
incrementos en la resistencia, que mantienen al
flujo sanguneo en un rango cuidadosamente
controlado.
Figura 20-14 Autorregulacin del flujo sanguneo.
El comportamiento autorregulatorio necesita un
tiempo para desarrollarse, esto es debido a un
proceso activo. Si la presin de perfusin se
incrementa abruptamente, veramos que
inmediatamente luego del incremento de la
presin, el grfico de flujo/presin se vera como
el que esperaramos para un tubo rgido en la
figura 20-14. Sin embargo, el tono arteriolar se
ajusta progresivamente para producir la
autorregulacin caracterstica. La contraccin de
las CMLV que subyace a la autorregulacin es
autnoma, esto es, enteramente local e
independiente de mecanismos tanto neuronales
como endcrinos.
Tanto el mecanismo miognico como el
metablico juegan un rol importante en el ajuste
del msculo liso vascular. Por ejemplo, el
estiramiento de las clulas lisas musculares, que
acompaa al incremento de la presin de
perfusin, dispara la contraccin miognica que
reduce el flujo. As, el incremento en la PO2 (o la
disminucin de la PCO2, o la elevacin del pH) que
acompaan el incremento de la presin de
Captulo 20 La microcirculacin
perfusin, llevan a una vasoconstriccin
metablica que reduce el flujo sanguneo.
La autorregulacin es til por al menos dos
razones. Primero, con un incremento de la
presin de perfusin, la autorregulacin evita un
desperdicio de perfusin en los rganos en los
cuales el flujo ya es suficiente. Segundo, con una
disminucin en la presin de perfusin, la
autorregulacin mantiene el flujo y la presin
capilar. La autorregulacin es muy importante
bajo estas condiciones para rganos
particularmente el corazn, cerebro y riones-
que son muy sensibles a la isquemia o a la hipoxia
y para rganos de nuevo, el rin- cuyo trabajo
es filtrar la sangre.
Nuevos vasos sanguneos proliferan
en respuesta a factores de
crecimiento en un proceso
conocido como angiognesis
En los adultos, la anatoma de la microcirculacin
se mantiene prcticamente constante. Notables
excepciones son el crecimiento de nuevos vasos
durante la curacin de una herida, la inflamacin,
el crecimiento de un tumor y en el endometrio
durante el ciclo menstrual. El incremento de la
densidad es importante durante el
entrenamiento fsico y en la aclimatacin a la
altura.
El desarrollo de nuevos vasos se llama
angiognesis. El primer paso es la disolucin de la
membrana basal venular en un sitio especfico,
seguida por la activacin y proliferacin de clulas
endoteliales quiescentes. Estas nuevas clulas,
estimuladas por factores de crecimiento migran y
forman un tubo. Eventualmente, los tubos en
crecimiento se conectan unos con otros,
permitiendo que el flujo de sangre y el desarrollo
de msculo liso vascular se establezcan como la
nueva red microvascular. La angiognesis
depende del balance entre factores positivos y
negativos de regulacin. El cuerpo normalmente
produce algunos factores que promueven la
angiognesis y otros que la inhiben.
Promotores del crecimiento de vasos Los
principales pptidos que inducen angiognesis
son dos polipptidos: el factor de crecimiento del
70
 Seccin IV El sistema cardiovascular
endotelio vascular (VEGF) y el factor de
crecimiento fibroblstico (FGF). Ambos
interactan con receptores endoteliales
especficos de tirosina quinasa. El VEGF
relacionado con el factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF)- es producido por los
fibroblastos y, frecuentemente, por clulas
cancerosas. El factor de coagulacin VII activado
(FVIIa) promueve la produccin de VEGF.
El FGF media muchas respuestas celulares
durante el desarrollo embrionario, fetal y
postnatal. Al menos 22 factores de crecimiento
fibroblstico existen en humanos. El FGF-2
(tambin llamado factor de crecimiento
fibroblstico bsico o FGFb) tiene una actividad
angiognica particular.
El VEGF y el FGF-2 promueven la expresin de
NOS. El resultante NO induce la proliferacin y
migracin de clulas endoteliales as como la
diferenciacin de nuevos vasos.
El mayor impedimento para el uso clnico de estos
factores es la incapacidad de dirigir su accin a un
sitio especfico. Una aproximacin ha sido unir el
factor de crecimiento a pequeas cuentas que se
liberan en la circulacin coronaria. Ensayos
clnicos en los cuales se administraba local o
sistmicamente FGF-2 a pacientes con
enfermedad cardaca isqumica no han mostrado
buena eficacia. Un anticuerpo monoclonal
recombinante humanizado en contra de VEGF
(Avastin) ha sido utilizado en pacientes con
cncer de pulmn no microctico.
Otros factores de crecimiento tienen efectos
angiognicos indirectos que son distintos a los
provocados por VEGF y FGF. Las angiopoyetinas
(ANGPT1 y ANGPT2) son protenas que actan a
travs del receptor de tirosina quinasa (Tie2)
expresado casi exclusivamente en clulas
endoteliales. ANGPT1 es requerido para el
desarrollo vascular embrionario, y ANGPTI2
normalmente un antagonista de ANGPT1 en el
receptor Tie2- es requerido para el remodelado
angiognico posnatal. La angiogenina, miembro
de la familia de ribonucleasas, est normalmente
en el plasma, pero a niveles muy bajos, incapaces
de producir su efecto proliferativo. Los niveles
71
plasmticos de la angiogenina se elevan en
pacientes con cncer. Receptores de superficie
regulados unen la angiogenina, la cual luego de la
endocitosis se transloca al ncleo donde su
actividad ARNasa es esencial para su actividad
angiognica.
Inhibidores del crecimiento de vasos El concepto
de antiangiongnesis fue introducido por Judah
Folkman como una estrategia para detener el
crecimiento de tumores. l y sus colegas
describieron dos pptidos, angiostatina y
endostatina, que son inhibidores de la
angiognesis.
La angiostatina es un fragmento del
plasmingeno (una protena clave en la
fibrinlisis) con dominio kringle. La angiostatina
surge del clivado proteoltico del plasmingeno
por las enzimas del tejido conectivo, como las
metaloproteinasas de la matriz o las elastasas. La
angiostatina inhibe la angiognesis al potenciar la
apoptosis de las clulas endoteliales e inhibir la
migracin y formacin del nuevo tubo vascular.
La angiostatina recombinante est siendo
testeada en pacientes con cncer de pulmn
avanzado.
La endostatina es un pptido que surge de la
ruptura de colgeno tipo XVIII. Es producido por
la matriz extracelular de tumores.
Podemos ilustrar la importancia de la
angiognesis por medio de tres situaciones
clnicas en las cuales juega un rol importante.
Primero, el crecimiento de nuevos vasos es
importante durante la enfermedad coronaria,
donde la isquemia crnica produce el desarrollo
de nuevos vasos y circulacin colateral. Segundo,
la angiognesis mejora el aporte sanguneo a los
tumores, promoviendo su crecimiento y
favoreciendo la principal ruta mediante la cual los
mismos se diseminan (metstasis). Los onclogos
investigan sobre el uso de inhibidores de la
angiognesis para tratar el cncer. Tercero, la
angiognesis tambin puede ser importante en la
retinopata diabtica, donde la proliferacin de
vasos puede llevar a la ceguera.
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
ELECTROFISIOLOGIA CARDACA Y
ELECTROCARDIOGRAMA
W. Jonathan Lederer
Distintos tipos de clulas cardacas cumplen
funciones diferentes y especializadas, pero todas
son elctricamente activas. Las seales elctricas
del corazn normalmente se originan en un grupo
de clulas ubicadas en la parte superior de la
aurcula derecha que se despolarizan
espontneamente, y de ah se conducen
(propagan) por el corazn de clula a clula
(Fig.21-1). A medida que el potencial de accin se
propaga a lo largo del corazn conducido a veces
por clulas que forman vas especializadas de
conduccin y otras por clulas no especializadas
(i.e., miocardiocitos especializados en
contraccin)-toma distintas apariencias en las
diferentes clulas cardiacas (Fig. 21-2). Segn la
velocidad de ascenso de la fase 0 (ver ms
adelante fases del potencial de accin), podemos
caracterizar a los potenciales de accin en lentos
(en el nodo sinusal y auriculoventricular) y
rpidos (en los miocitos auriculares, fibras de
Purkinje y miocitos ventriculares).
Debido a que la excitacin de los miocardiocitos
dispara la contraccin en un proceso llamado
acoplamiento excitacin-contraccin- la
propagacin del potencial de accin debe ser
cuidadosamente sincronizada en el tiempo para
lograr una buena activacin ventricular y
optimizar la eyeccin de sangre. Este captulo se
enfoca en las corrientes de membrana
responsables de la generacin y transmisin de
los potenciales de accin en el tejido cardaco.
ELECTROFISIOLOGA DE LAS
CLULAS CARDACAS
El potencial de accin cardaco
comienza en clulas especializadas
CAPTULO 21
del nodo sinusal y luego se propaga
de manera ordenada a travs del
corazn
El potencial de accin cardaco se origina en un
grupo de clulas llamado nodo sinusal (SA)
(Fig.21-1) localizado en la aurcula derecha. Estas
clulas se despolarizan espontneamente y
disparan potenciales de accin a un ritmo
intrnseco y regular a una frecuencia que
usualmente oscila entre 60 y 100 veces por
minuto para un individuo en reposo. Los sistemas
simptico y parasimptico pueden modular la
actividad del marcapasos, tambin conocida
como automatismo.
Debido a que las clulas cardacas estn
elctricamente unidas a travs de uniones GAP
(Fig.21-3A), el potencial de accin se propaga
clula-clula de la misma manera que lo hace a
travs del largo axn de un nervio. El potencial de
accin espontneo generado en el nodo SA es
conducido clula-clula a travs del msculo de la
aurcula derecha hasta alcanzar la aurcula
izquierda. La existencia de vas de conduccin
especializadas entre las aurculas es todava
motivo de discusin. Alrededor de una dcima de
segundo luego de que el potencial de accin se
haya originado, la seal arriba al nodo
auriculoventricular (nodo AV) (Fig.21-1). El
impulso no se conduce directamente desde las
aurculas a los ventrculos, por la presencia de un
anillo fibroso auriculoventricular. De esta manera,
la nica va disponible para que el impulso viaje
es a travs del nodo AV hacia el sistema de
conduccin His-Purkinje, una red de clulas
especializadas en conduccin que llevan la seal
hacia el msculo de ambos ventrculos.
72
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 21-1 Vas de conduccin del corazn. Se muestra un corte a lo largo del eje longitudinal del corazn.

El potencial de accin cardaco se inversamente proporcional a la resistencia

elctrica entre ellas (RAB):
conduce clula-clula a travs de
uniones GAP IAB = VAB / RAB
(21-1)
La influencia elctrica de una clula cardaca hacia
otra depende de la diferencia de voltaje entre las Como las uniones GAP son barreras mnimas al
clulas as como de la resistencia de la unin GAP flujo de corriente despolarizarte, la RAB es muy
que las conecta. Una unin GAP es una sinapsis pequea.
elctrica (Fig. 21-3A) que permite que la corriente Imaginemos que varias clulas estn
elctrica fluya entre clulas vecinas. De acuerdo a interconectadas e inicialmente se encuentran en
la ley de Ohm, la corriente que fluye entre una su potencial normal de reposo (Fig. 21-3B). Un
clula A y su adyacente B (IAB) es proporcional a la potencial de accin que se propague desde la
diferencia de voltaje entre las dos clulas (VAB) e izquierda de la clula A, inyecta en esta una

73
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
corriente despolarizante. Como resultado, la
clula se despolariza a un voltaje VA, el cual ahora
es positivo comparado con el voltaje VB. As, una
pequea corriente despolarizante (i.e., cargas
positivas) se mover desde la clula A hacia la
clula B, despolarizndola. De esta manera la
corriente desde la clula B despolarizar a la C.
Por este proceso, las clulas ms cercanas a la
fuente de corriente se sometern a una mayor
despolarizacin.
Imaginemos que la corriente inyectada
despolariza a la clula A hasta su umbral (Fig. 21-
3C, curva roja), pero todava sta no ha disparado
el potencial de accin. En este instante, la
corriente que pasa de la clula A hacia la B no
alcanza para llevarla hasta su umbral. Por
supuesto, la clula A eventualmente disparar un
potencial de accin y en este proceso se
despolarizar lo suficiente para inyectar cargas
positivas en la clula B y llevarla hasta su umbral.
As el potencial de accin se propaga a travs de
la cadena de clulas, aunque de una manera
relativamente lenta. Por otro lado, si se inyecta
una mayor cantidad de corriente en la clula A
(Fig. 21-3C, curva azul) produciendo una mayor
despolarizacin de sta- el flujo de iones que pasa
hacia la B ser mayor y suficiente para
despolarizarla hasta su voltaje umbral y regenerar
el potencial de accin. De todos modos, la
corriente que pasa de la clula B a la C ya no es
suficiente para que esta dispare un potencial de
accin.
En principio, podramos hacer que el potencial de
accin se propague ms rpidamente, a travs de
la cadena de clulas, de dos formas. En primer
lugar, si la corriente despolarizante de la fuente
es mayor, es decir si la clula fuente posee ms
canales inicos que se abran, la corriente
despolarizante ser ms intensa (Fig. 21-3C, curva
azul). En segundo lugar, podramos bajar el
umbral para disparar el potencial de accin (un
umbral ms negativo en la figura 21-3C), as
incluso una pequea corriente como la
representada por la curva roja ser suficiente
para gatillar un potencial de accin en la clula B.
De la misma manera que en el axn de un nervio
conduciendo un potencial de accin, las
corrientes extracelular e intracelular en el
msculo cardaco deben ser iguales y opuestas.
En la regin activa del corazn (a la izquierda de
la clula A en la figura 21-3B), las clulas
alcanzaron su umbral y generaron un potencial de
accin el cual es la fuente de corriente que
despolariza a las clulas siguientes
aproximndolas a su umbral. A medida que la
clula A se despolariza hacia y por encima de su
umbral, los canales de Na+ y Ca2+ se van abriendo
permitiendo que estos cationes ingresen a la
clula. La carga positiva que entra a la clula A no
solo la despolariza sino que tambin produce un
flujo de cargas positivas a la clula B corriente
intracelular. Este flujo de cargas positivas
descarga la capacitancia de membrana de la
clula B, despolarizndola, y liberando las cargas
positivas extracelulares que estaban asociadas a
la membrana. El movimiento de estas cargas
positivas extracelulares desde las cercanas de la
clula B a travs del medio extracelular hacia la
clula A, constituye la corriente extracelular. El
flujo de corriente intracelular de la clula A hacia
la clula B y el flujo de corriente extracelular
desde las cercanas de la clula B hacia alrededor
de la clula A son iguales y opuestos. Esta
corriente extracelular cardaca es la que produce
vectores elctricos que cambian en el tiempo.
Cada punto del electrocardiograma (ECG) 1 es la
suma de todos los vectores elctricos generados
por todas las clulas del corazn.
Los potenciales de accin cardacos
tienen cinco fases distintas
El tiempo de inicio, la forma y la duracin del
potencial de accin es diferente en las distintas
partes del corazn, reflejando sus funciones
diferentes (Fig. 21-2). Estas diferencias surgen
porque los miocitos de cada regin del corazn
tienen un conjunto particular de canales.
Subyacente a los potenciales de accin cardacos
estn las cuatro corrientes principales de
membrana, caracterizadas por ser tiempo-
dependiente y gatilladas por voltaje (Tabla 21-1):
1. La corriente de Na+ (INa), responsable de la
rpida despolarizacin del potencial de accin en
1
NdT: Muy bsicamente, un ECG no es ms (ni menos)
que un grfico de voltaje en funcin del tiempo.
74
Seccin IV El sistema cardiovascular
el msculo auricular, ventricular y en las fibras de
Purkinje.
Figura 21-2 Potenciales de accin cardacos. Las
75
distintas formas de los potenciales a lo largo de 5 sitios
distintos del corazn.
2. La corriente de Ca2+ (ICa), responsable de la
rpida despolarizacin en el nodo SA y AV;
responsable tambin de disparar la contraccin
en todos los cardiomiocitos.
3. La corriente de K+ (Ik), la cual es responsable de
la repolarizacin en todos los miocardiocitos.
4. La corriente de marcapasos (If), responsable en
parte de la actividad marcapasos del nodo SA, AV
y fibras de Purkinje.
Adems de estas cuatro, los canales conducen
tambin otras corrientes en el msculo cardiaco.
Sumado a esto, dos transportadores
electrognicos transportan cargas a travs de la
membrana plasmtica: el intercambiador Na+-Ca2+
(NCX1) y la bomba de Na+-K+.
Tradicionalmente los cambios del potencial de
membrana (Vm) se dividen en fases separadas,
como es ilustrado en la figura 21-4A para los
potenciales de accin del nodo SA y en la figura
21-4B para el msculo ventricular.
La fase 0, es el ascenso del potencial de accin. Si
este es debido solo a ICa (Fig. 21-4A), ser lento.
En cambio si es debida tanto a ICa y INa (Fig. 21-
4B), ser rpido 2.
La fase 1, es el componente de repolarizacin
rpido del potencial de accin (cuando existe).
Esta fase es debida a la inactivacin casi total de
INa o ICa y quizs tambin dependa de una
corriente menor de K+ no descripta previamente,
llamada Ito (corriente transitoria hacia afuera).
La fase 2 es la meseta del potencial de accin que
es prominente en el msculo ventricular.
Depende de la entrada continua de Ca2+ o Na+ a
travs de sus canales principales, y en menor
medida por el intercambiador Na+-Ca2+ NCX1.
2
NdT: Que un potencial de accin cardaco se clasifique
como rpido o lento, depende de la pendiente de
ascenso de la fase 0. Dado que los potenciales de
accin se representan en un grfico de voltaje en
funcin del tiempo, cuanto mayor sea la pendiente,
mayor ser la velocidad de ascenso.
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
La fase 3 es el componente de repolarizacin del
potencial de accin. Depende de la IK (Tabla 21-1).
La fase 4 constituye la distole elctrica del
potencial de accin. El Vm durante la fase 4 es
conocido como potencial diastlico; el Vm ms
negativo durante la fase 4 es el potencial
diastlico mximo. En las clulas del nodo SA y
AV, cambios en el IK, ICa y If producen la actividad
de marcapasos. Las fibras de Purkinje tambin
exhiben actividad de marcapasos pero solo
utilizan la corriente If. El msculo auricular y
ventricular no tienen corrientes tiempo
dependientes durante la fase 4.
La corriente ms grande en el
corazn es la de Na+
La corriente de Na+ (INa; tabla 21-1) es la corriente
ms cuantiosa en el msculo cardaco, contando
con aproximadamente 200 canales por
micrmetro cuadrado de membrana. Estos
canales son abundantes en el msculo auricular,
ventricular, fibras de Purkinje, y tejido
especializado de conduccin de las aurculas. Esta
corriente no est presente en el nodo SA ni AV.
El canal que subyace a la INa es el clsico canal de
sodio voltaje dependiente, con sus subunidades
y 1. La subunidad cardaca (Nav1.5) tiene
diferentes sitios de fosforilacin que la hace
sensible a la PKa (protena quinasa dependiente
de AMPc).
En el potencial negativo de reposo de las clulas
musculares ventriculares, los canales de Na+ estn
cerrados. De todas maneras, estos canales se
activan rpidamente (en 0,1 a 0,2 ms) en
respuesta a la despolarizacin local producida por
potenciales de accin propagados, provocando
una corriente de entrada masiva que explica el
rpido ascenso del potencial de accin cardaco
(fase 0 la figura 21-2). Si el Vm se mantiene en un
nivel positivo, estos canales se comienzan a cerrar
gradualmente en un proceso denominado
inactivacin. Este proceso, que es ms lento que
la activacin, pero que an sigue siendo rpido,
es parcialmente responsable de la repolarizacin
rpida del potencial de accin (fase 1). Durante el
potencial de membrana de la meseta
ligeramente ms positivo que 0mV- un
componente pequeo pero importante de esta
corriente se mantiene. La corriente sostenida de
sodio ayuda a prolongar la fase2.
En tejidos cardacos, con excepcin de los nodos
SA y AV, la regeneracin del potencial de accin
depende en gran medida de la magnitud de la INa
(Fig.21-3C). La despolarizacin producida por Na+
no solo activa la INa en las clulas vecinas, sino
que tambin activa otras corrientes de
membranas como la ICa y la IK. Los anestsicos
locales o algunas drogas antiarrtmicas, como la
lidocana, actan bloqueando la INa.
76
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 21-3 Conduccin elctrica en el corazn. En A, el potencial de accin conducido desde la izquierda a la derecha
causa que la corriente fluya desde la clula totalmente despolarizada de la izquierda, a travs de las uniones GAP,
hacia la clula A. La despolarizacin de la clula A causa que la corriente fluya hacia la clula B (IAB). Parte de IAB
descarga la capacitancia de la membrana de la clula B y la despolariza, la otra parte fluye hacia la clula C. En B, la
despolarizacin sub-umbral de la clula A disminuye con la distancia. En C, la velocidad de conduccin aumenta cuanto
mayor es la despolarizacin de la clula A (curva roja vs azul) o cuando el umbral es ms negativo.

77
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma

Tabla 21-1 Principales corrientes cardacas, las cuales son tiempo y voltaje dependientes.
Corriente Nombre Protena canal Smbolo del Potencial de Inhibidores
gen humano reversin
INa Corriente de NAV 1,5 (Canal SCN +60 TTX
+ +
Na de Na voltaje Anestsicos
dependiente) locales
ICa Corriente de CAV 1,2 (Canal CACNA +120 Nifedipina
Ca2+ de Ca2+ tipo L) Verapamilo
IK Repolarizacin HERG + miRP1* KCNH2 + -100 Ba2+
IKR KvLQT1 + KCNE2 Cs+
Repolarizacin minK* KCNQ1 + TEA
IKS Kv 4,3 (Canal KCNE1
Protena G de K+ voltaje KCND3
activada ATP- dependiente) KCNJ
sensible GIRK* KCNJ
Kir + SER =
KATP*
If (Na++K+) Corriente HCN HCN -35 Cs+
marcapasos
* Canales heteromultimricos
TTX, tetradotoxina; TEA, tetraetilamonio; HERG, human eather-a-go-go-related gene (relacionado a la familia de
canals de K+ Kv); GIRK, protena G activada por la corriente rectificadora de K+ hacia adentro; HCN, canal de nucletidos
cclicos activado por hiperpolarizacin.

Figura 21-4 Fases de los potenciales de accin cardacos. Los registros en estas figuras son ideales. IK, INa, ICa, y If son
corrientes a travs de canales de K+, Na+, Ca2+ y cationes no selectivos, respectivamente.

La corriente de Ca2+ en el corazn La corriente de Ca2+ (ICa) est presente en todos

los miocardiocitos. El canal de Ca2+ de tipo L es el
atraviesa principalmente los dominante en el corazn. Los canales de Ca2+ tipo
2+
canales de Ca tipo L T con propiedades biofsicas y farmacolgicas
diferentes, tambin estn presentes pero en
menores cantidades.

78
Seccin IV El sistema cardiovascular
En el nodo SA el rol de la ICa es contribuir a la
actividad de marcapasos. Tanto en el nodo SA
como en el AV, ICa es la corriente entrante
responsable del ascenso de la fase 0 del potencial
de accin de ambos. Ya que los nodos carecen de
la INa sus ascensos de la fase 0 son menos
pronunciados que en el msculo auricular y
ventricular (comparar A y B de la fig. 21-4). Por lo
tanto, la ICa descarga la capacitancia de
membrana de las clulas en el nodo SA y AV ms
lentamente, por lo que la velocidad de
conduccin del potencial de accin intranodal es
mucho menor que en cualquier otro tipo de tejido
cardaco. Esta particularidad en el nodo AV
genera un retraso elctrico entre la contraccin
auricular y ventricular, que da tiempo para que
las aurculas descarguen la sangre en los
ventrculos.
A pesar de que la ICa es pequea, se suma a la INa
durante el ascenso del potencial de accin en el
msculo auricular y ventricular, as como en las
clulas de Purkinje. De esta manera aumenta la
velocidad del potencial de accin conducido en
estos tejidos. Similar a la INa, la ICa virtualmente no
produce corrientes a potenciales de membrana
muy negativos, porque sus canales estn
cerrados. A valores ms positivos de Vm, los
canales de Ca2+ se activan rpidamente (en
~1mseg) y por un proceso completamente
separado y tiempo-dependiente, se inactivan.
Una ICa pequea se mantiene durante la fase 2 del
potencial de accin, ayudando a prolongar la
meseta. En las clulas ventriculares y auriculares,
el Ca2+ que entra a travs de los canales tipo L
activa la liberacin de Ca2+ desde el retculo
sarcoplasmtico (RS) proceso conocido como
liberacin de Ca2+ inducida por calcio. Los
frmacos que bloquean los canales de calcio tipo
L como por ejemplo verapamilo, diltiazem y
nifedipina- actan inhibiendo la ICa.
La corriente de repolarizacin de K+
comienza lentamente
Los potenciales de accin cardacos tienen una
duracin de dos rdenes de magnitud ms que
los potenciales de accin del msculo esqueltico,
esto se debe a que la corriente de K+
repolarizante se activa ms lentamente y en el
79
caso de los miocitos auriculares, ventriculares y
fibras de Purkinje- con un retraso considerable. La
corriente de K+ repolarizante (Ik; tabla 21-1) se
encuentra en todos los miocardiocitos y es
responsable de la repolarizacin de la membrana
al final del potencial de accin (fase 3 en la Fig.21-
4A, B). La corriente de K+ tiene dos componentes:
una corriente relativamente rpida (IKr) conducida
por canales heterodimricos HERG/miRP1 y otra
relativamente lenta (IKs) conducida por canales
heterodimricos KvLQT1/minK. La IK es muy
pequea a potenciales de membrana negativos.
Con la despolarizacin, lentamente se activa (20 a
100mseg) pero no se inactiva. En los nodos SA y
AV, contribuye a la actividad marcapaso
desactivndose al voltaje diastlico.
Sumado a la IK, muchas otras corrientes de K+
estn presentes en el tejido cardaco
Corriente de K+ temprana hacia afuera (corriente
tipo A) Los cardiomiocitos auriculares y
ventriculares tienen una corriente hacia afuera
temprana transitoria (Ito). Esta corriente se activa
por la despolarizacin, pero rpidamente se
inactiva. Contribuye a la fase 1 de repolarizacin y
es anloga a la corriente tipo A vista en los
nervios. El canal Kv4.3 media la corriente tipo A
en el corazn y otros tipos de clulas.
Corriente de K+ activada por protena G La
acetilcolina activa receptores muscarnicos y, a
travs de las subunidades y de la protena G,
activa una corriente hacia afuera de K+ mediada
por los canales de K+ GIRK. Esta corriente es
importante en las clulas nodales, donde
disminuye el ritmo de marcapasos por la
hiperpolarizacin que produce cuando se activa.
Corriente KATP Los canales de K+ sensibles al ATP,
activados por una concentracin baja de ATP,
estn presentes en abundancia y pueden jugar un
rol en la regulacin del comportamiento
contrctil. Estos canales son heteromultimricos
de Kir y SUR.
La corriente If es mediada por
canales catinicos no selectivos
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
La corriente marcapasos (If) se encuentra en los
nodos SA, AV, y fibras de Purkinje (Fig. 21-4A,
curva azul). Los canales subyacentes a esta
corriente son canales catinicos inespecficos
llamados HCN (canales gatillados por nucletidos
cclicos, activados por hiperpolarizacin). Debido
a que los canales HCN conducen K+ y Na+, el
potencial de reversin de la If es alrededor de -
20mV, entre el potencial Nernst del K+ (alrededor
de -90mV) y del Na+ (alrededor de +50mV). Los
canales HCN tienen una propiedad curiosa (de all
la f, del ingls funny) que consiste en no
conducir a potenciales positivos y ser activados
por hiperpolarizacin al final de la fase 3. La
activacin es lenta (100 ms) y la corriente no se
inactiva. As, If produce una corriente
despolarizante hacia adentro a medida que se
activa lentamente hacia el final de la fase 3. La If
no es la nica corriente que contribuye a la
actividad de marcapasos; en las clulas nodales la
ICa y la IK tambin contribuyen significativamente
en la despolarizacin de la fase 4 (conocida como
despolarizacin diastlica espontanea).
Los diferentes tejidos cardacos
combinan corrientes inicas
particulares para producir distintos
potenciales de accin
La forma del potencial de accin cardaco difiere
en las distintas clulas cardacas, debido a la
combinacin nica de las diferentes corrientes,
voltaje y tiempo dependientes, mencionadas en
las cuatro secciones anteriores presentes en cada
tipo celular. Se puede describir el voltaje de
membrana en trminos de la conductancia para
los diferentes iones (GNa, GK, GCa, GCl) en relacin a
la conductancia total de membrana (Gm) y sus
potenciales de equilibrio (ENa, EK, ECa, ECl):
= + +
3
producto entre su fuerza impulsora y la permeabilidad:
+
Iion = (Vm Eion). gion. Teniendo esto en cuenta, una
(21-2)
De esta manera, a medida que la contribucin
relativa de una corriente de membrana particular
se vuelve dominante, el voltaje de membrana
(Vm) se acerca al potencial de equilibrio para esa
corriente de membrana (Tabla 21-2). Que tan
rpido cambie el Vm durante el potencial de
accin depende de la magnitud de cada una de
estas corrientes. Si bien cada corriente afecta
individualmente el Vm, al hacerlo afecta al mismo
tiempo las corrientes de los dems iones ya que
cambia las fuerzas impulsoras y la permeabilidad
de cada uno de estos 3. Otra influencia importante
que afecta la forma del potencial de accin
cardaco es la capacitancia de la membrana de
cada clula y la geometra de las vas de
conduccin (por ejemplo, del nodo AV, haz de His
o msculo ventricular) a medida que el potencial
se propaga de clula a clula, a travs de uniones
gap, en este sincicio funcional.
De esta forma, es fcil entender, a un nivel
conceptual, de qu manera el conjunto particular
de canales inicos de cada clula, las propiedades
de estos a cualquier instante de tiempo, las
concentraciones de los iones y la geometra de la
clula puede contribuir a la forma del potencial
de accin.
El nodo sinusal es el principal
marcapasos del corazn
El concepto de actividad marcapasos El corazn
normal posee tres tejidos con actividad
marcapasos intrnseco: el nodo SA, el nodo AV y
las fibras de Purkinje. El trmino actividad
marcapasos se refiere a la despolarizacin
espontnea tiempo dependiente de la membrana
celular que conduce a un potencial de accin que
se propaga hacia las clulas adyacentes en
reposo. Cualquier clula cardaca con actividad
marcapasos puede iniciar un latido cardaco. El
marcapasos con la mayor frecuencia ser el que
dispare un potencial de accin que se propagar
por el corazn. En otras palabras, el marcapasos
NdT: Podemos entender a la corriente inica como el
corriente dada al alterar el Vm, afectar las fuerzas
impulsoras de otros iones, incluso la suya. A su vez,
como la permeabilidad suele ser dependiente de
canales sensibles al voltaje, al cambiar el Vm tambin
se alterara.
80
Seccin IV El sistema cardiovascular

ms rpido determina la frecuencia cardaca y

suprime a los marcapasos ms lentos. As, los Dos principios fundamentales explican la
marcapasos cardacos tienen una jerarqua entre actividad marcapasos. El primero es que las
ellos mismos, basada en sus frecuencias corrientes de membrana despolarizantes
intrnsecas. interactan con las corrientes hiperpolarizantes
Tabla 21-10 Potenciales de equilibrio para establecer los ciclos regulares de
Ion Concentracin Concentracin Potencial despolarizacin y repolarizacin espontnea. El
intracelular extracelular de segundo es que en una clula particular, estas
(mM) (mM) equilibrio corrientes interactan durante la fase 4 dentro de
(mV) un rango estrecho de potenciales diastlicos:
Na+ 10 145 +72
entre -70mV y -50mV en ambos nodos, y entre -
K+ 120 4,5 -88
90mV y -65mV en las fibras de Purkinje.
Cl- 35 116 -32
H+ pH = 7,1 pH = 7,4 -19
Ca2+ 0,0001 1 +123

Tabla 21-3 Propiedades elctricas de los diferentes tejidos cardacos

Nombre del Funcin Principales Efecto adrenrgico* Efecto
Tejido corrientes colinrgico**
tiempo y
voltaje
dependientes
Nodo SA Principal marcapasos ICa, IK, If Velocidad de conduccin Velocidad de
Frecuencia marcapasos conduccin
Frecuencia
marcapasos
Msculo auricular Expulsar sangre desde INa, IK, ICa Fuerza de contraccin Poco efecto
la aurcula
Nodo AV Marcapasos ICa, IK, If Velocidad de conduccin Velocidad de
secundario Frecuencia marcapasos conduccin
Frecuencia
marcapasos
Fibras de Purkinje Rpida conduccin del INa, IK, ICa, If Frecuencia marcapasos Frecuencia
potencial de accin marcapasos
Marcapasos terciario
Msculo Expulsar sangre desde INa, IK, ICa Contractilidad Poco efecto
ventricular los ventrculos
* Por ejemplo, adrenalina.
** Por ejemplo, acetilcolina.

Nodo Sinusal El nodo sinusal se encuentra en la
aurcula derecha y es el sitio primario de origen
de las seales elctricas en el corazn de los
mamferos (Tabla 21-3). Es la regin elctrica ms
pequea del corazn y normalmente constituye el
marcapasos ms rpido, con una frecuencia
intrnseca de 60 latidos por minuto o ms en un
individuo en reposo. Las clulas del nodo SA son
osciladores estables cuyas corrientes varan
siempre en el tiempo. La interaccin entre tres
corrientes de membrana tiempo y voltaje
dependientes (ICa, IK y If) controla la ritmicidad del
nodo SA. La suma de una corriente decreciente
hacia afuera (IK; la curva verde en Fig. 21-4A), y
dos corrientes crecientes hacia adentro (ICa y IF;
curvas roja y azul en Fig. 21-4A) producen la
despolarizacin lenta del marcapasos (fase 4
asociada al nodo SA). El potencial diastlico
mximo (i.e., el Vm ms negativo) de las clulas
del nodo SA, ocurre durante la fase 4 del
potencial de accin 4, y se encuentra entre -60mV
4
NdT: Tcnicamente el potencial diastlico mximo se
encuentra en el lmite entre la fase 3 (repolarizante) y

81
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
y -70mV. A medida que el potencial de membrana
aumenta por encima del umbral de alrededor de -
55mV, la ICa se vuelve cada vez ms activa y
eventualmente se torna regenerativa,
produciendo el ascenso del potencial de accin.
Esta despolarizacin rpidamente apaga (i.e.,
desactiva) a la If, y el proceso entero comienza de
nuevo.
Estas corrientes de membrana estn bajo control
de agentes circulantes locales (por ejemplo,
acetilcolina, adrenalina y noradrenalina) y
tambin son objetivos teraputicos de agentes
designados para modular el ritmo cardaco.
Nodo Aurculo-Ventricular El nodo AV localizado
justo por debajo del anillo aurculo-ventricular, es
el sitio secundario de origen de las seales
elctricas en el corazn de los mamferos.
Normalmente, el nodo AV es excitado por un
impulso que lo alcanza por las vas de conduccin
especializadas auriculares (ver despus). Similar al
nodo SA, la ritmicidad intrnseca del nodo AV
depende de la interaccin de las tres corrientes
tiempo y voltaje dependientes: IK, ICa y If.
Elctricamente, ambos nodos comparten muchas
propiedades; poseen similares potenciales de
accin, mecanismos marcapasos, sensibilidad a
las drogas y una similar conduccin lenta de los
potenciales de accin. Debido a que la frecuencia
marcapasos intrnseca del nodo AV es ms lenta
(~40 descargas/minuto) que la del nodo SA, no es
capaz de determinar la frecuencia cardaca y por
eso se lo considera un marcapasos secundario. De
todas maneras, si el nodo SA fallara, el AV puede
asumir el control de la frecuencia cardaca
exitosamente.
Fibras de Purkinje El sistema His-Purkinje se
origina en el nodo AV con el haz de His, el cual se
divide para formar las ramas izquierda y derecha
(Fig. 21-1). La rama derecha conduce la seal
elctrica al ventrculo derecho y la rama izquierda
lo hace hacia el ventrculo izquierdo. La anatoma
de la rama izquierda es variable, pero
frecuentemente se divide en dos fascculos el
anterosuperior y el posteroinferior.
la fase 4 (despolarizante) de los potenciales de accin
lentos o clcicos.
Las clulas de las fibras de Purkinje poseen la
frecuencia marcapasos ms lenta (20
descargas/minuto o menos). As, las clulas de las
fibras de Purkinje, se vuelven un marcapasos
funcional solo si el nodo SA y AV fallan, por lo que
se las considera el marcapasos terciario. Por otro
lado, el haz de His y las fibras de Purkinje son un
sistema de conduccin efectivo dentro de los
ventrculos, debido a que conducen los
potenciales de accin ms rpido que cualquier
otro tejido dentro del corazn (Tabla 21-4).
El potencial de accin de las fibras de Purkinje
depende de cuatro corrientes de membrana
voltaje y tiempo dependientes: INa (no presente
en el nodo SA y AV), IK, ICa y If. El potencial
diastlico mximo es -80mV. Desde este Vm
negativo, estas clulas producen una
despolarizacin marcapasos muy lenta (fase 4)
que depende de la If. Debido a su baja frecuencia
de descarga espontnea, y por su relativa
incapacidad de alcanzar el umbral y disparar un
potencial de accin, las clulas de Purkinje son
marcapasos poco fiables. Normalmente, el
potencial de accin que pasa a travs del nodo AV
activa las fibras de Purkinje resultando en un
ascenso rpido (fase 0) del potencial de
membrana, mediado por INa y ICa. Debido a que la
INa es grande, las fibras de Purkinje conducen el
potencial de accin rpidamente.
Tabla 21-4 Velocidades de conduccin en diferentes
tejidos cardacos
Tejido Velocidad de
conduccin (m/s)
Nodo SA 0,05
Vas de conduccin 1
auricular
Nodo AV 0,05
Haz de His 1
Sistema de Purkinje 4
Msculo ventricular 1
Los miocitos ventriculares y
auriculares disparan potenciales de
accin pero no tienen actividad de
marcapasos
82
Seccin IV El sistema cardiovascular
Los potenciales de reposo de los miocitos
auriculares y ventriculares son sustancialmente
ms negativos (alrededor de -80mV) que el
potencial diastlico mximo de las clulas del
nodo SA y AV (Fig. 21-1).
Msculo auricular Dentro de cada aurcula, el
potencial de accin se propaga a lo largo de los
cardiomiocitos clula a clula. El potencial de
accin del msculo auricular depende de tres
corrientes de membrana tiempo y voltaje
dependiente: INa, IK, ICa. Normalmente no existe
actividad espontnea (i.e., actividad marcapasos)
en el msculo auricular. Ha sido propuesto que el
msculo auricular posee cuatro haces musculares
de conduccin (Fig. 21-1). Uno, el haz de
Bachman (banda miocrdica interauricular
anterior), es interauricular y conduce el potencial
de accin cardaco desde el nodo SA hacia la
aurcula izquierda. Las otras tres vas la anterior,
media y posterior- aparentemente conducen el
potencial de accin desde el nodo SA hacia el
nodo AV. De esta manera, el primer paso en la
propagacin del potencial de accin cardaco es la
despolarizacin de la aurcula, siguiendo un eje
general de derecha a izquierda y hacia abajo (Fig.
21-5, paso 1).
Si la conduccin a travs del nodo AV es
bloqueada, los ventrculos no se activarn
elctricamente y no se contraern. La actividad
espontnea que puede surgir en las fibras de las
clulas de Purkinje puede proveer la seal
elctrica necesaria para activarlos, pero esta
activacin ocurre normalmente a muy baja
frecuencia, por lo que la actividad marcapasos de
las fibras de Purkinje no es confiable.
Msculo ventricular Despus de que el potencial
de accin alcanza el nodo AV este viaja, a travs
de la red His-Purkinje, hacia el msculo
ventricular. El nico acceso elctrico entre
msculo auricular y ventricular es el nodo AV.
Debido a sta conexin singular entre aurculas y
ventrculos, existe una secuencia de activacin
elctrica bien definida a travs del rpido sistema
de conduccin de la red His-Purkinje hacia los
ventrculos. Dentro del msculo ventricular, los
potenciales de accin se conducen clula a clula.
Los pasos 2 a 6 en la Fig. 21-5 muestran la
83
secuencia de eventos durante la activacin
ventricular, la cual es completada en ~100ms:
Paso 2: el septum interventricular se despolariza
de izquierda a derecha. 5
Paso 3: la regin anteroseptal se despolariza.
Paso 4: el miocardio siempre se despolariza desde
el endocardio hacia el epicardio. El ventrculo
izquierdo se despolariza en el pice mientras que
las fibras de Purkinje estn todava en el proceso
de conducir el potencial de accin hacia la base
del ventrculo izquierdo.
Paso 5: La despolarizacin se conduce desde el
pice hacia la base conducida por las fibras de
Purkinje. Esta despolarizacin hacia la base
comienza incluso mientras la seal en el pice se
sigue propagando desde el endocardio hacia el
epicardio. La ltima regin en despolarizarse es la
regin posterobasal del ventrculo izquierdo.
Paso 6: los ventrculos se encuentran totalmente
despolarizados.
El potencial de accin del msculo ventricular
depende de tres corrientes de membrana tiempo
y voltaje dependientes: INa, IK, ICa (Fig. 21-4B). El
msculo ventricular no posee la If, y las clulas
ventriculares sanas no poseen actividad
marcapasos. Comenzando desde un potencial de
reposo de -80mV el rpido ascenso del potencial
de accin ventricular resulta de la activacin INa
por un estmulo externo (por ejemplo, un impulso
conducido por las fibras de Purkinje o por una
clula muscular ventricular vecina). La corriente
de Ca2+ tiene particular importancia en el msculo
ventricular debido a que provee la entrada de
Ca2+ que activa la liberacin de Ca2+ desde el
retculo sarcoplasmtico. La rpida repolarizacin
(fase 1), la meseta (fase 2) y la repolarizacin
(fase 3) parecen estar gobernadas por
mecanismos similares a los que se encuentran en
las fibras de Purkinje. De todas maneras, la
meseta es prolongada en las clulas musculares
debido a que la entrada y salida de corrientes se
5
NdT: Esto es as ya que la rama izquierda del haz de
His es ms corta y ancha que la rama derecha, lo que
implica una menor resistencia elctrica y por lo tanto
una mayor intensidad de corriente en la rama
izquierda que provoca un vector resultante dirigido de
izquierda a derecha.
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma

contrarrestan a lo largo del tiempo (curvas verde,

naranja y roja en Fig.21-4B).
Una vez que el msculo ventricular est activado
elctricamente, es refractario a una activacin
adicional. Este perodo refractario efectivo surge
debido a que las corrientes entrantes (INa y ICa)
responsables de la activacin son inactivadas por
la despolarizacin de la membrana (Fig. 21-4B). El
perodo refractario efectivo es el mismo que el
perodo refractario absoluto en los nervios y
msculo esqueltico. Durante el perodo
refractario efectivo, un estmulo elctrico
adicional no tendr efecto en el potencial de
accin. Al final de la meseta, la clula se vuelve a
repolarizar a medida que la IK aumenta su
magnitud. A medida que la ICa y la INa se recuperan
de su inactivacin, el perodo refractario relativo
comienza. Durante este perodo, un estmulo
elctrico adicional puede producir un potencial de
accin, pero ms pequeo que uno normal 6. La
refractariedad provee al corazn un margen de
seguridad elctrico debido a que previene
marcapasos patolgicos disparen latidos
ectpicos. Una contraccin extrasistlica puede
volver al corazn una bomba menos eficiente. La
refractariedad tambin previene la tetania, un
fenmeno observado en el msculo esqueltico.
La tetania cardaca significara una sstole
perpetua y, en consecuencia, no ms
contracciones.

La acetilcolina y las catecolaminas

modulan la actividad de
marcapasos, la velocidad de
conduccin y la contractilidad
En principio, el nodo sinusal puede disminuir su
frecuencia de disparo (i.e., efecto cronotrpico
negativo) por tres mecanismos. Figura 21-5 Secuencia de despolarizacin en el tejido
cardaco.

Primero, la pendiente de la despolarizacin

6 diastlica espontnea (fase 4) puede volverse
NdT: En el perodo refractario relativo los canales de
Na+ comienzan a reactivarse paulatinamente. Por lo menos empinada, aumentando as el tiempo
tanto ante un estmulo, de mayor intensidad que el necesario para que el Vm alcance el umbral (Fig.
necesario para generar un potencial de accin 21-6A, curva azul). De esta manera, la distole es
normalmente, puede evocarse una respuesta cuya mayor y la frecuencia cardaca disminuye.
amplitud depender de cuanto se acerque en ese Segundo, el potencial diastlico mximo puede
momento el potencial de membrana al de reposo.

84
Seccin IV El sistema cardiovascular
volverse ms negativo (Fig. 21-6B, curva verde).
En este caso, comenzando a valores ms bajos, el
Vm requiere un tiempo mayor para alcanzar su
umbral, asumiendo que no hay cambios en la
pendiente de la fase 4 (despolarizacin diastlica
espontnea). Tercero, el umbral para el potencial
de accin puede volverse ms positivo (Fig. 21-6C,
curva violeta). As, asumiendo que no hay
cambios ni en el potencial diastlico mximo ni en
Figura 21-6 Modulacin de la actividad marcapasos.
85
la pendiente de la fase 4, el Vm requiere un
tiempo mayor para alcanzar el nuevo umbral ms
positivo. Obviamente, una combinacin de estos
tres mecanismos puede potenciar el efecto.
Contrariamente, las clulas del nodo sinusal
pueden usar cualquiera de estos tres mecanismos
en sentido inverso para aumentar su frecuencia
de disparo (efecto cronotrpico positivo).
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
Acetilcolina El nervio vago, el cual pertenece al
sistema parasimptico, libera acetilcolina en el
nodo SA y AV disminuyendo la actividad
marcapasos intrnseca por los tres mecanismos
discutidos en el prrafo precedente. Primero, la
acetilcolina disminuye la If en el nodo SA (tabla
21-1), reduciendo la pendiente de la fase 4
(despolarizacin diastlica espontnea) (Fig. 21-
6A). Segundo, la acetilcolina abre los canales
GIRK, incrementando la conductancia al potasio y
haciendo ms negativo el potencial diastlico
mximo del nodo SA (Fig. 21-6B). Tercero, la
acetilcolina reduce la ICa en el nodo SA,
reduciendo as la pendiente de la fase 4 (Fig. 21-
6A). Estos tres efectos cooperan para aumentar lo
que tarda el nodo SA en despolarizarse hasta su
umbral; el efecto neto es disminuir la frecuencia
cardaca.
Los efectos de la acetilcolina en el nodo AV son
similares a los efectos en el nodo SA. De todas
maneras, debido a que la actividad marcapasos
no reside normalmente en el nodo AV, los efectos
fisiolgicos de la acetilcolina en este solo incluye
disminuir la velocidad de conduccin. El
mecanismo es la inhibicin de la ICa lo que genera
un umbral ms positivo para las clulas del nodo
AV. Dado que es ms difcil para una clula
despolarizar a sus vecinas hasta el umbral, la
velocidad de conduccin disminuye.
Catecolaminas El corazn cuenta con una gran
cantidad de nervios simpticos, los cuales liberan
principalmente noradrenalina. Sumado a esto, la
mdula suprarrenal libera adrenalina a la
circulacin. Las catecolaminas, que actan a
travs de los receptores adrenrgicos 1,
producen un aumento de la frecuencia cardaca
por dos mecanismos. En primer lugar, las
catecolaminas incrementan la If de las clulas
nodales, aumentando as la pendiente de la fase 4
(i.e., el efecto opuesto a la Fig. 21-6A). En
segundo lugar, las catecolaminas incrementan la
ICa en todas las clulas miocrdicas. El incremento
de la ICa en las clulas nodales incrementa la
pendiente de la fase 4 (i.e., el efecto opuesto a la
Fig. 21-6A) y tambin vuelven el umbral ms
negativo (i.e., el efecto opuesto a la Fig. 21-6C).
Ntese que las catecolaminas no parecen cambiar
el potencial diastlico mximo. Estas, de todas
maneras, producen potenciales de accin ms
cortos como resultado de las acciones que tienen
en varias corrientes
especficas.
Maniobras Vagales
Si un paciente tiene una taquicardia auricular, como el
aleteo auricular o la fibrilacin auricular, los impulsos
elctricos desde el nodo AV o regiones superiores
pueden alcanzar los ventrculos y llevarlos a una
frecuencia alta. La frecuencia ventricular puede volverse
tan alta que la eficiencia del bombeo puede verse
entorpecida. Debido a que todos los impulsos que
activan los ventrculos pasan a travs del nodo AV,
usando acetilcolina para disminuir la velocidad de
conduccin por este nodo, es posible disminuir la
frecuencia ventricular. As, las llamadas maniobras
vagales que incrementan el tono parasimptico, pueden
disminuir la frecuencia ventricular. Un ejemplo de esto
es la maniobra de Valsalva. Durante la maniobra de
Valsalva, uno hace un esfuerzo espiratorio forzado
contra la va area cerrada, aumentando la presin
intratorcica. Luego, al abrir la va area la presin
intratorcica cae, entonces la ahora incrementada
presin transmural estira la aorta, estimulando los
barorreceptores articos y disparando la activacin
refleja del nervio vago. Alternativamente, un masaje en
la bifurcacin de la arteria cartida en el cuello estira
directamente la pared del seno carotdeo, estimulando
los barorreceptores. De esta forma, por cualquiera de
estas maniobras, las seales de descarga de los
barorreceptores estimulan al nervio vago, disminuyendo
la frecuencia cardaca.
Los compuestos digitlicos pueden ser utilizados para
tratar las taquicardias supraventriculares debido a que
estas drogas incrementan el tono vagal y disminuyen el
simptico, de esta manera disminuyendo la conduccin
de los impulsos auriculares a travs del nodo AV. Los
pacientes con falla cardaca congestiva pueden tener un
tono vagal bajo y uno simptico alto. En estos pacientes,
las drogas digitlicas incrementan la contractilidad
miocrdica y el gasto cardaco, causando un incremento
reflejo en el tono vagal.
En el msculo ventricular y auricular, las
catecolaminas causan un incremento en la fuerza
de contraccin (efecto inotrpico positivo) por
cuatro razones. Primero, el incremento de la ICa
(i.e., la entrada de Ca2+) conduce a un mayor
incremento en la [Ca2+]i as como tambin una
mayor liberacin Ca2+ inducida por Ca2+. Segundo,
las catecolaminas incrementan la sensibilidad al
Ca2+ del canal del retculo sarcoplasmtico (RS)
que libera Ca2+ (canal de rianodina). Tercero, las
86
Seccin IV El sistema cardiovascular
catecolaminas potencian el bombeo de Ca2+
dentro del RS mediante la estimulacin de la
bomba de Ca2+ SERCA, incrementando as las
reservas de Ca2+ para una liberacin futura. Por
ltimo, en cuarto lugar, el incremento de la ICa le
ofrece ms Ca2+ a la SERCA; incrementando, de
esta manera, las reservas de Ca2+ a lo largo del
tiempo.
Los cuatro mecanismos logran una mayor
cantidad de Ca2+ disponible para unirse a la
Troponina C, logrando una contraccin ms
fuerte.
EL ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma
generalmente incluye cinco ondas
El electrocardiograma (ECG) es la herramienta
clnica estndar usada para registrar la actividad
elctrica del corazn. Es un registro de pequeas
seales extracelulares producidas por el
movimiento de potenciales de accin a travs de
los miocitos cardacos. Para obtener un ECG
estndar de 12 derivaciones se ponen dos
electrodos en las extremidades superiores, dos
en las inferiores y seis en sitios predefinidos del
pecho. Al combinarse, los electrodos de las
extremidades generan las seis derivaciones de los
miembros (tres estndares y tres aumentadas) y
los electrodos del pecho generan las derivaciones
precordiales. En una derivacin, un electrodo
acta como el lado positivo de un voltmetro y
uno u otros electrodos como el lado negativo. As,
una derivacin registra las fluctuaciones en las
diferencias de voltaje entre un electrodo positivo
y otro negativo. Al variar cual electrodo es
positivo y cual es negativo, se obtiene un ECG
estndar de 12 derivaciones. Cada derivacin
mira al corazn desde un ngulo y plano nico.
Las fluctuaciones en los voltajes registrados por
cada derivacin varan desde fracciones de
milivolts a varios milivolts. Estas fluctuaciones son
llamadas ondas y son nombradas con las letras
del alfabeto (Fig. 21-7). La onda P refleja la
despolarizacin del msculo de las aurculas. El
complejo QRS representa la despolarizacin del
msculo de los ventrculos. La onda T representa
la repolarizacin de ambos ventrculos.
87
Finalmente, la rara vez vista onda U quizs refleje
la repolarizacin de los msculos papilares. La
forma y la magnitud de estas ondas es diferente
en cada derivacin dado que cada una mira a la
actividad elctrica del corazn desde una posicin
nica en el espacio. Por el descubrimiento del
funcionamiento del electrocardiograma, Willem
Einthoven gan el Premio Nobel de Fisiologa o
Medicina en 1924.
Dado que el electrocardigrafo usa electrodos
colocados en la piel para medir la actividad
elctrica cardaca, requiere amplificadores
especiales. El electrocardigrafo tambin tiene
filtros elctricos que reducen el ruido. El
movimiento de las extremidades, la respiracin,
toser, tiritar y el falso contacto entre la piel y los
electrodos puede producir artefactos en el
registro.
Puesto que el movimiento de las cargas (i.e., la
dispersin de la onda de la actividad elctrica del
corazn) tiene direccin y magnitud, la seal
medida por el electrocardigrafo es un vector. El
sistema que los mdicos usan para medir el
vector cardaco de tridimensional tiempo
dependiente es simple de entender y fcil de
implementar, pero puede ser difcil de
interpretar.
Un par de electrodos del
electrocardiograma define a una
derivacin
Para registrar los complicados vectores tiempo
dependientes del corazn, los mdicos o los
tcnicos en electrocardiograma tienen un sistema
de derivaciones en dos planos perpendiculares.
Un plano, el plano frontal, est definido por las
seis derivaciones de los miembros (Fig. 21-8A).
Perpendicular al anterior se encuentra el plano
horizontal, definido por las seis derivaciones
precordiales (Fig. 21-8B). Cada derivacin es un
eje en alguno de los planos sobre el cual el
corazn proyecta su actividad elctrica. El registro
electrocardiogrfico de una nica derivacin
muestra solo cmo esa derivacin ve los cambios
tiempo dependientes del voltaje del corazn.
Los antiguos electrocardigrafos registraban la
informacin de las 12 derivaciones de una a la
vez, secuencialmente. As, los eventos
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
relativamente raros capturados por el registro de
una derivacin podan no ser bien reflejados en
las otras, obtenidas en un tiempo diferente. Los
electrocardigrafos modernos registran las
derivaciones sincrnicamente en grupos de 3 o
12. Dado que un vector elctrico del corazn
consiste en una nica seal tiempo dependiente,
podramos pensar que un registro de tres
derivaciones sera suficiente para localizarlo en el
espacio. En principio, es verdad: solo dos
derivaciones en un plano y una en el otro son
Figura 21-7 Componentes del registro electrocardiogrfico.
Derivaciones de los miembros Se obtiene un ECG
de 12 derivaciones al tener al paciente relajado
en posicin supina y conectado a cuatro
electrodos colocados en sus extremidades (Fig.
21-8A). Elctricamente, el torso y las
extremidades son vistas como un tringulo
equiltero (Tringulo de Einthoven) con un
vrtice apuntando a la ingle y los otros dos en los
hombros (Fig. 21-9A). Dado que el organismo es
un conductor volumtrico, la fijacin de un
electrodo en un brazo es elctricamente
equivalente a la conexin por el hombro.
Tambin la conexin por un pi es equivalente a
una conexin en la ingle. Por convencin, la
pierna izquierda representa la ingle. El cuarto
electrodo, conectado a la pierna derecha, es
usado como toma a tierra. Las tres derivaciones
iniciales de los miembros representan la
diferencia entre dos electrodos de los miembros:
necesarias para definir completamente un vector
elctrico en cualquier momento. De todos modos,
los registros de 12 derivaciones son en extremo
tiles dado que la seal de inters puede ser ms
fcil de ver desde una derivacin que desde otra.
Por ejemplo, el infarto agudo de miocardio que
involucra la parte inferior (diafragmtica) del
corazn puede ser visto ms fcil en las
derivaciones I, II y aVF, pero puede pasar
completamente desapercibido (o producir
cambios recprocos) en otras derivaciones.
I(positivo en brazo izquierdo, negativo en brazo
derecho). Esta derivacin define un eje en el
plano frontal a 0 (Fig. 21-9A, B).
II(positivo en pierna izquierda, negativo en brazo
derecho). Esta derivacin define un eje en el
plano frontal a 60.
III(positivo en pierna izquierda, negativo en brazo
izquierdo) Esta derivacin define un eje en el
plano frontal a 120.
Una reconstruccin electrnica de las conexiones
de los tres miembros define un punto de
referencia elctrico en el medio del corazn (Fig.
21-9A) que constituye la conexin negativa para
las derivaciones aumentadas de los miembros
as como tambin para las derivaciones
precordiales. Las tres derivaciones de los
miembros unipolares aumentadas comparan el
88
Seccin IV El sistema cardiovascular

electrodo de un miembro con el promedio de las otras dos:

Figura 21-8 Las derivaciones del ECG.

89
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma

Figura 21-9 Ejes de las derivaciones de los miembros. En A, el plano frontal de las derivaciones de los miembros se
comporta como si estuviera localizado en los hombros (RA, hombro derecho; LA hombro izquierdo) y en la ingle (LL,
pi izquierdo). Las derivaciones I, II y III estn separadas una de otra por 60. Las derivaciones aumentadas,
referenciadas al centro del corazn, dividen en dos partes iguales a los ngulos de 60 formados por las derivaciones I,
II y III. En B, se trasladaron cada una de las seis derivaciones frontales para que pasen por un punto comn, definiendo
un sistema polar coordinado que provee vistas del corazn a intervalos de 30.

aVR (positivo en brazo derecho, conexin
negativa definida electrnicamente en el medio
del corazn). El eje definido por esta derivacin se
encuentra en el plano frontal a -150 (Fig. 21-9B).
La a es por aumentado, y la V representa
unipolar.
aVL (positivo en brazo izquierdo, negativo en el
medio del corazn). El eje definido por esta
derivacin en el plano frontal se encuentra a -30.
aVF (positivo en el pi izquierdo, negativo en el
medio del corazn). El eje definido por esta
derivacin en el plano frontal se encuentra a
+90.
As, los lados positivos y negativos de estas seis
derivaciones definen ejes cada 30 grados en el
plano frontal (Fig. 21-9B).
Derivaciones precordiales Estas derivaciones se
colocan en el plano transversal, perpendiculares
al plano de las derivaciones de los miembros. La
conexin positiva es cada una de las seis
conexiones diferentes del trax (Fig. 21-8B), y la
conexin negativa est definida electrnicamente
en el medio del corazn al promediar los tres
electrodos de los miembros. Las derivaciones
resultantes se denominan de V1 a V6, donde V
significa unipolar:
V1: cuarto espacio intercostal paraesternal
derecho
V2: cuarto espacio intercostal paraesternal
izquierdo
V4: quinto espacio intercostal lnea
medioclavicular
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V6: quinto espacio intercostal lnea axilar media
V5: mitad de distancia entre V4 y V6
Tambin es posible, en raras ocasiones, obtener
derivaciones especiales al emplear la misma
conexin negativa usada para las derivaciones
unipolares y utilizar a las derivaciones
precordiales como una conexin positiva de
prueba. Las derivaciones especiales que se
utilizan incluyen a una derivacin esofgica y a
una intratorcica (por ejemplo, usada para
obtener registros del haz de His.

90
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 21-10Modelo de dos clulas del ECG.

Un simple modelo de dos clulas 21-10A). La despolarizacin y el potencial de

accin comienzan en la clula A (Fig. 21-10A,
puede explicar cmo surge el registro verde). La corriente desde la clula A
electrocardiograma luego despolariza a la clula B a travs de las
uniones gap e inmediatamente despus gatilla un
Podemos ilustrar cmo surge el ECG a partir de la potencial de accin en la clula B (VB). Si quitamos
propagacin de los potenciales de accin, a travs los registros VB de los registros de VA, podemos
del sincicio funcional que forman los miocitos, al obtener la diferencia de voltaje VA-VB (Fig. 21-
examinar la actividad elctrica en dos clulas 10B).
vecinas, A y B, conectadas por uniones gap (Fig.

91
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma

Interpretacin bsica del ECG

El electrocardiograma provee una medida directa de la frecuencia, el ritmo y el vector elctrico tiempo dependiente del corazn.
Tambin provee informacin fundamental acerca del origen y la conduccin de los potenciales de accin cardacos. Dado que las
diferentes partes del corazn se activan secuencialmente, podemos atribuir los cambios tiempo dependiente del vector elctrico a
diferentes partes del corazn. La onda P refleja la despolarizacin auricular. El complejo QRS comprende a la despolarizacin
ventricular. La onda T muestra la repolarizacin ventricular.
El papel del electrocardiograma es una grilla de pequeos cuadrados de 1 mm y de cuadrados ms grandes de 5 mm. El eje vertical
est calibrado a 0,1 mV/mm; el eje horizontal (tiempo), a 0,04 s/mm (cuadradito) o 0,2 s/5 mm (cuadrado). De esta manera, 5 de
los cuadrados ms grandes corresponden a 1 s (Fig. 21-11).

Frecuencia
Podemos establecer la frecuencia de dos maneras. El mtodo directo es medir el nmero de segundos entre las ondas del mismo
tipo, por ejemplo, el intervalo RR. El cociente de 60 dividido el intervalo en segundos es la frecuencia cardaca en latidos por
minuto:

Frecuencia (latidos/minuto) = (60 s/min) / [intervalo RR (s/latido)]

Un mtodo alternativo y ms rpido es muy popular. Medir el nmero de los cuadrados grandes entre un intervalo RR y recordar
la serie: 300, 150, 100, 75, 60, 50 que corresponden a los intervalos de 1, 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados grandes. De esta manera,

Frecuencia = 300 / (nmero de cuadrados grandes)

Ritmo
La determinacin del ritmo es ms compleja. Uno debera poder contestar las siguientes preguntas: Dnde est el marcapasos del
corazn? Cul es la va de conduccin entre el marcapasos y las dems clulas cardacas? El marcapasos funciona regularmente y
a la velocidad correcta? El marcapasos normal es el nodo SA; la seal luego se propaga hacia el nodo AV y activa los ventrculos.
Cuando el corazn sigue esta secuencia a una frecuencia normal, el ritmo se llama sinusal.
Un examen cuidadoso de los intervalos, duraciones y segmentos del trazado de un ECG puede revelar una gran cantidad de
informacin acerca de los potenciales de accin (Fig. 21-7). La duracin de la onda P indica cuanto demora la despolarizacin
auricular. El intervalo PR nos muestra cuanto le lleva al potencial de accin conducirse a travs del nodo AV antes de activar a los
ventrculos. La duracin del QRS revela cuanto le toma a la onda de despolarizacin esparcirse a travs de los ventrculos. El
intervalo QT indica cuanto tiempo los ventrculos se mantienen despolarizados y es una medida algo grosera de la duracin del
potencial de accin ventricular. El intervalo QT se acorta a medida que la frecuencia cardaca se incrementa, reflejando la
disminucin en la duracin de los potenciales de accin que se observa a altas frecuencias. Sumado a esto, muchas otras
alteraciones en estas ondas y los segmentos que las separan- reflejan importantes cambios fisiolgicos y patolgicos en el
corazn.

Eje en el plano frontal

La determinacin del vector de corriente que fluye a travs del corazn no es solamente un ejercicio intelectual sino que puede
tener importancia clnica. El eje normal de la despolarizacin ventricular en el plano frontal se encuentra entre -30 y +90 grados.
Sin embargo, este eje puede cambiar en diferentes situaciones patolgicas, incluida la hipertrofia de uno o ambos ventrculos (una
consecuencia comn de la hipertensin prolongada) y los bloqueos de una o varias vas de conduccin ventricular.
Podemos utilizar dos enfoques para medir el eje en el plano frontal (i.e., con el uso de las derivaciones de los miembros). El
primero es ms preciso, pero el segundo es ms rpido, fcil y suficiente para los propsitos clnicos.
El primer mtodo es el geomtrico. Este utiliza nuestro conocimiento de los ejes en las diferentes derivaciones y la magnitud de la
onda proyectada en al menos dos derivaciones del plano frontal. Este mtodo involucra cinco pasos:

Paso 1: Medir la altura de la onda en el ECG en dos derivaciones, usando una unidad arbitraria (el nmero de cuadraditos, por
ejemplo). Una deflexin positiva es aquella que est por encima de la lnea de base, y una negativa es aquella que est por debajo.
En el ejemplo de la figura 21-12A estimamos el eje de la onda R del complejo QRS. La onda R est +2 unidades en la derivacin II y -
1 unidad en la derivacin aVR.

Paso 2: Marcar la altura de las deflexiones medidas en las correspondientes derivaciones en un crculo de ejes. Cualquier unidad
utilizada es suficiente si seguimos utilizando la misma en las siguientes marcaciones. Comenzando desde el centro del crculo,
marcamos las deflexiones positivas hacia la cabeza de la flecha y las deflexiones negativas hacia la cola de la flecha.

Paso 3: Dibujar lneas perpendiculares al eje de la derivacin a travs de las dos marcas. (contina)

92
Seccin IV El sistema cardiovascular

Paso 4: Conectar el centro del crculo de ejes (cola del vector) con la interseccin de las dos lneas perpendiculares (cabeza del
vector). En nuestro ejemplo, la interseccin est cerca del eje de aVF.

Paso 5: Estimar el eje del vector que corresponde a la onda R, usando la escala de ngulos del crculo de ejes. En este caso, el
vector se encuentra alrededor de los 95 grados, justo al lado de aVF (i.e., 90 grados).

El segundo enfoque es un mtodo de inspeccin cualitativo. Utiliza la variacin de las magnitudes de la onda de inters en los
registros de las diferentes derivaciones. Cuando la onda es isoelctrica (i.e., no hay deflexin o esta es igualmente positiva y
negativa), el vector elctrico responsable para esa proyeccin debe ser perpendicular a la derivacin isoelctrica, como hemos
visto para el modelo de dos clulas en la figura 21-10B. El mtodo de inspeccin requiere dos pasos.

Paso 1: Identificar una derivacin en la cual la onda de inters sea isoelctrica (o aproximadamente isoelctrica). En el
ejemplo de la figura 21-12B, el complejo QRS es isoelctrico en aVL (-30 grados). El vector debe ser perpendicular (o
aproximadamente perpendicular) a esa derivacin (i.e., aVL). En nuestro ejemplo, el vector debe estar a 90 grados desde los -
30 grados y por lo tanto se encontrar a los +60 o -120 grados. Dado que las derivaciones del plano frontal se encuentran cada
30 grados, cada derivacin tiene otra que es su perpendicular.

Paso 2: Identificar una derivacin en la cual la onda es altamente positiva. En la figura 21-12B esta sera DII. El vector estar
aproximadamente en la misma direccin que esa derivacin. Dado que la derivacin II est a +60 grados, el eje del vector QRS
estar alrededor de +60 grados y no a -120 grados.

Si la onda de inters no es isoelctrica en ninguna derivacin, entonces hay que buscar dos derivaciones en las cuales las
proyecciones sean de similar magnitud y signo. El vector tendr un eje a mitad de camino entre ambas derivaciones.

Ya hemos visto que de acuerdo a la ley de Ohm
(Ecuacin 21-1), la corriente intracelular desde la
clula A hacia la clula B (IAB) es proporcional a
(VA-VB). La corriente extracelular que fluye desde
la zona de la clula B hacia la zona de la clula A
es igual pero opuesta a la direccin de la
corriente intracelular desde la clula A hacia la B.
Imaginemos que un voltmetro extracelular tiene
su electrodo negativo a la izquierda de la clula A
y su electrodo positivo a la derecha de la clula B
(formando una derivacin con un eje de 0
respecto a la direccin de la corriente). Durante la
subida del potencial de accin de la clula A,
mientras que la clula B est en reposo, (VA VB)
y IAB son positivos, y el voltmetro detecta una
diferencia de potencial positiva (Fig. 21-10C)
anloga al complejo QRS en un ECG real. Luego,
durante la recuperacin del potencial de accin
en la clula A, mientras la clula B se mantiene
despolarizada, (VA VB) y IAB son negativos, y el
voltmetro detectar una diferencia de voltaje
negativa. De la diferencia de voltaje extracelular
de la figura 21-10C, podemos concluir que cuando
la onda de despolarizacin se mueve hacia el
electrodo positivo habr una deflexin positiva en
la diferencia de voltaje extracelular.
Si ponemos los dos electrodos en la unin entre
ambas clulas, con la conexin positiva abajo y la
conexin negativa arriba, podemos crear una
derivacin con un eje de 90 con respecto a la
direccin de la corriente (Fig. 21-10D). Bajo estas
condiciones, podemos observar que no hay
diferencia de voltaje, dado que ambos electrodos
extracelulares sensan el mismo voltaje a cada
instante. As, la deflexin de esa derivacin ser
isoelctrica.
Si colocsemos nuestros electrodos
extracelulares a un tercio de la configuracin
anterior con el electrodo positivo a la izquierda y
el negativo a la derecha- podramos observar una
deflexin negativa durante la despolarizacin de
la clula A dado que la onda de despolarizacin se
movera alejndose del electrodo positivo (Fig.
21-10E).
El modelo simple de dos clulas demuestra que la
onda de despolarizacin se comporta como un
vector, con magnitud y direccin.
El aparente QRS de los registros de voltajes
extracelulares de nuestro anlisis simplista de dos
clulas se debe a la propagacin de la onda de
despolarizacin. El equivalente a la onda T es
negativo comparado con el equivalente al QRS, y
refleja la onda de repolarizacin. Si la clula A
tuviera un potencial de accin mucho ms largo
(as, la corriente positiva se propagara de A hacia
B luego de que el potencial de accin de B se haya

93
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
completado), el equivalente a la onda T sera
mayor. De esta manera, en promedio, los
miocitos ventriculares que se despolarizan
ltimos son los primeros en repolarizarse. En
otras palabras, las clulas B tienen un potencial
de accin ms corto que las clulas A.
Qu sucede con la onda P que vemos en los
electrocardiogramas reales? La onda P representa
la despolarizacin de los miocitos auriculares. En
nuestro modelo, podemos representar a la onda
P al introducir un segundo par de miocitos (i.e.,
las clulas auriculares) y permitir que disparen su
potencial de accin antes de que lo hagan los
miocitos ventriculares.
ARRITMIAS CARDACAS
Cualquier cambio en el ritmo sinusal normal del
corazn es definido como una arritmia. Aunque
algunas arritmias son patolgicas, e incluso
amenazantes para la vida, otras son normales y
adaptativas, incluyendo la taquicardia sinusal y la
arritmia sinusal.
La taquicardia sinusal es una frecuencia cardaca
ms rpida que la normal, dirigida por el nodo
sinusal. Esta arritmia aparece en individuos
asustados o sorprendidos, o durante el ejercicio.
En ocasiones raras, la taquicardia sinusal puede
ser patolgica, por ejemplo, en pacientes con
hipertiroidismo.
Arritmia sinusal es el nombre que se le da a un
fenmeno normal: un pequeo cambio de a
frecuencia cardaca con cada ciclo respiratorio. En
la inspiracin la frecuencia aumenta (ver captulo
19); en la espiracin disminuye 7. La
profundizacin de la respiracin exagera este
fenmeno. La magnitud del efecto vara
ampliamente entre individuos. La frecuencia
cardaca se mantiene siempre bajo el control del
nodo SA, pero variaciones cclicas en el tono
7 haz de Kent. La existencia de una va alternativa
NdT: El responsable de la arritmia sinusal podra ser el
Reflejo de Bainbridge (ver captulo 23). Durante la
inspiracin, la reduccin de la presin intratorcica
incrementa el retorno venoso y los barorreceptores
auriculares aumentan su estiramiento, esto gatillara la
leve taquicardia inspiratoria. En la espiracin, el
retorno venoso disminuye junto con el estiramiento de
los barorreceptores auriculares, lo que conducira a
una leve bradicardia.
simptico y parasimptico modulan la frecuencia
marcapasos del nodo sinusal. La prdida de la
arritmia sinusal puede ser un signo de disfuncin
autonmica sistmica, como se ve en los
pacientes diabticos.
Aunque la lista de arritmias patolgicas es grande,
dos problemas bsicos son responsable de casi
todas: alteraciones en la conduccin y
alteraciones en la automaticidad.
Las anormalidades de la conduccin
son la principal causa de arritmias
Las alteraciones de la conduccin componen la
principal categora de arritmias. Los problemas de
la conduccin tienen mltiples causas, pueden
ocurrir en cualquier punto de una va de
conduccin y pueden ser parciales o completas.
Las dos causas principales de perturbaciones en la
conduccin son la despolarizacin y las
alteraciones anatmicas.
Cuando un tejido es lesionado (por estiramiento o
hipoxia, por ejemplo), las alteraciones de las
corrientes inicas puede conducir a la
despolarizacin. Esta despolarizacin, por su
lado, inactiva parcialmente la INa y la ICa,
disminuyendo la propagacin de la corriente (i.e.,
enlenteciendo la conduccin). Como resultado, el
tejido se vuelve menos excitable (bloqueo
incompleto de la conduccin) o completamente
inexcitable (bloque completo).
Otro tipo de anormalidad en la conduccin surge
por la presencia de una va aberrante de
conduccin que representa una alteracin
anatmica. Un ejemplo de esto es la va de
conduccin accesoria que transmite rpidamente
el potencial de accin desde las aurculas hacia los
ventrculos, saltndose al nodo AV, que
normalmente impone un retraso a la conduccin.
Los pacientes con el sndrome de Wolff-
Parkinson-White tienen una va accesoria llamada
de conduccin entre aurculas y ventrculos
predispone a los individuos afectados a padecer
arritmias supraventriculares.
94
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 21-11Un registro estndar de 12 derivaciones. Los registros fueron obtenidos sincrnicamente, tres
derivaciones por vez (I, II y III simultneamente; aVR, aVL y aVF simultneamente; V1, V2 y V3 simultneamente; y V4, V5
y V6 simultneamente). Un pulso de calibracin de 1 mV y 200 ms es visible a la izquierda de cada una de las tres filas.
Las derivaciones estn indicadas en los trazados. (Gracias a la Divisin de Cardiologa, Universidad de Maryland,
Escuela de Medicina, por obtener este registro de ECG.)

Bloqueo parcial (o incompleto) de la conduccin duradero que lo normal (compare A y B en la

Existes tres tipos principales de bloqueos
parciales de la conduccin: conduccin
enlentecida, bloqueo intermitente y bloqueo
unidireccional. Vamos a retrasar la discusin
sobre el bloqueo unidireccional hasta que
hayamos considerado al fenmeno de reentrada.
En la conduccin enlentecida, el tejido conduce
todos los impulsos, pero ms lentamente que lo
normal. El bloqueo AV de primer grado refleja un
enlentecimiento de la conduccin a travs del
nodo AV. En un ECG, el bloqueo AV de primer
grado aparece como un intervalo PR ms
figura 21-14).
Un segundo ejemplo de bloqueo parcial de la
conduccin es el bloqueo intermitente, en el cual
el tejido conduce algunos impulsos pero no otros.
En el nodo AV, el bloqueo intermitente est
representado por el bloqueo AV de segundo
grado, del cual hay dos tipos. Ambos tipos
reflejan el acoplamiento incompleto (i.e.,
intermitente) de las aurculas con los ventrculos.
En el bloqueo tipo Mobitz I (o bloqueo de
Wenckebach), el intervalo PR se va alargando
gradualmente de un ciclo a otro hasta que el
nodo AV falla completamente y no conduce el

95
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
impulso hacia los ventrculos (Fig. 21-14C). En el
bloqueo tipo Mobitz I es comn ver que cada tres
o cuatro despolarizaciones auriculares aparece
una que no es conducida hacia los ventrculos. En
el bloqueo tipo Mobitz II, el intervalo PR es
constante latido a latido, pero cada un cierto
Figura 21-12Estimacin del eje del ECG en el plano frontal.
Otra forma de bloqueo intermitente de la
conduccin, llamado bloqueo dependiente de la
frecuencia, refleja un estado patolgico visto a
menudo en las ramas largas del sistema de His-
Purkinje. Cuando la frecuencia cardaca excede
cierto nivel crtico, el sistema de conduccin
ventricular falla, presumiblemente debido a que
parte del sistema de conduccin carece de
tiempo suficiente para repolarizarse. Con la falla
intermitente del sistema de His-Purkinje, los
impulsos se propagan de manera lenta e
ineficiente a travs de los miocitos ventriculares
no especializados en conduccin. Esta falla, sea
intermitente o continua, se denomina bloque de
nmero de despolarizaciones auriculares falta
una ventricular. En la figura 21-14D, el primer
ciclo cardaco es normal. De todos modos, la
segunda onda P no es seguida por un complejo
QRS y una T. As, podemos decir que cada dos P,
un QRS se pierde (bloqueo 2:1).
rama y aparece en el ECG como ensanchamientos
intermitentes del complejo QRS (Fig. 21-14E).
Dado que este bloqueo impide la propagacin
coordinada del potencial de accin a travs de los
ventrculos, la contraccin resultante pierde algo
de eficiencia.
Bloqueo completo de la conduccin En el
bloqueo completo, o bloqueo AV completo,
ningn impulso se conduce a travs del rea
afectada, en ninguna direccin. Por ejemplo, el
bloqueo completo en el nodo AV impide que
cualquier impulso supraventricular gatille una
contraccin ventricular. As, el bloqueo del nodo
96
Seccin IV El sistema cardiovascular

AV separa elctricamente a las aurculas de los presin sangunea. La disociacin AV tambin

ventrculos, logrando que ambos ventrculos
estn bajo el control de sus propios ritmos
marcapasos. Esta situacin es conocida como
disociacin AV. Los nicos marcapasos
ventriculares disponibles para iniciar la
contraccin ventricular son las fibras de Purkinje,
las cuales son poco fiables y notoriamente lentas.
As, el gasto cardaco puede disminuir junto con la
puede constituir una emergencia mdica, y la
colocacin de un marcapasos puede salvar la vida
del paciente. En un ECG, el bloqueo completo se
ve como ondas P regularmente separadas (i.e., el
nodo SA regula la contraccin auricular) y
complejos QRS irregularmente separados, de baja
frecuencia y sin una relacin fija con las ondas P
(Fig. 21-14F).

Infarto de miocardio
El infarto agudo de miocardio, o ataque cardaco, comienza con la oclusin de una arteria coronaria. La regin del miocardio
irrigada por esa arteria coronaria se ve deprivada de oxgeno y sus clulas morirn a menos que se restaure en poco tiempo el
flujo sanguneo. Durante las etapas iniciales, las clulas miocrdicas se encuentran elctricamente activas pero su funcin se
altera, produciendo cambios caractersticos en el ECG. Un bloqueo completo pero transitorio del flujo sanguneo al miocardio
incluso aunque este no lleve a la muerte celular- puede conducir a cambios en el patrn normal del ECG, similares a aquellos
que se ven durante la fase aguda del infarto de miocardio. Debido a que el flujo sanguneo es regional, las reas que se infartan
tambin son regionales. As, el mdico puede observar mejor los cambios en la actividad elctrica al examinar derivaciones
especficas del ECG que proveen una mejor vista del rea de miocardio involucrada.
El primer cambio elctrico asociado a un infarto agudo de miocardio son las ondas T picudas, seguido poco tiempo despus
por la inversin de la onda T. Estos cambios en la onda T son inespecficos para el infarto y son reversibles si el flujo sanguneo
se restaura.
El prximo cambio, y uno de los ms caractersticos del infarto de miocardio, es la elevacin del segmento ST. Este cambio
ocurre porque los miocitos ms cercanos al epicardio se despolarizan por la injuria celular anxica, pero aun siguen conectados
elctricamente. Volviendo al modelo de dos clulas (Fig. 21-13A), consideremos la clula de la izquierda (clula A) como una
clula normal y a la clula de la derecha (clula B) como una clula daada. La figura 21-13B muestra la corriente extracelular,
la cual es proporcional a las diferencias en el potencial de accin de las dos clulas mostradas en la figura 21-13A. Dado que la
clula B tiene un potencial de reposo ms positivo que la clula A, pero la misma meseta durante el potencial de accin, la
diferencia de voltaje entre ambas clulas est deprimida durante todo el ciclo, excepto durante el segmento ST haciendo que
el segmento ST parezca elevado. Este es tambin un cambio del ECG que uno ve en un infarto de miocardio.
Perodos breves de espasmos coronarios tambin pueden producir elevacin del segmento ST, presumiblemente por el mismo
mecanismo. La reperfusin rpida de las arterias coronarios luego del bloqueo agudo puede conducir a la recuperacin de las
clulas miocrdicas, como lo indica la naturaleza efmera de los cambios del ECG.
La isquemia sin la muerte celular debido a una oclusin fija (causado por un trombo aterosclertico, por ejemplo) se encuentra
frecuentemente asociada a cambios en el ECG, tpicamente cambios en el segmento ST y la onda T. Sin embargo, estos cambios
son bastante variables, presumiblemente provocados por la alteracin en la duracin de los potenciales de accin en las
regiones afectadas. Los pacientes que experimentan dolor torcico (angina) debido al flujo coronario disminuido,
frecuentemente tienen cambios en el ECG durante el episodio anginoso, que incluye depresin del segmento ST y la inversin
de la onda T.
En la necrosis celular, el ECG muestra tpicamente ondas Q profundas (una deflexin grande y negativa al principio del
complejo QRS). Las ondas Q se desarrollan en aquellas derivaciones superpuestas o cercanas a la regin del infarto. Las ondas
Q indican un rea del miocardio que se ha convertido en tejido elctricamente silente. Debido a que los potenciales de accin
no se pueden propagar hacia el rea infartada, el vector resultante se aleja de las reas remanentes. El resultado es una
deflexin negativa en el ECG en determinadas derivaciones. As, un infarto de la pared inferior desarrolla ondas Q profundas en
las derivaciones II, III y aVF. Un infarto que afecta la pared muscular anterior del corazn desarrollar ondas Q profundas en
algunas de las derivaciones precordiales (desde V1 hasta V6).
No todos los infartos crean ondas Q profundas; los nicos cambios visibles pueden ser la inversin de la onda T y la depresin
del segmento ST. Clnicamente, estos infartos se comportan como infartos incompletos, y los pacientes estn bajo el riesgo de
un segundo evento completo. De esta manera, estos pacientes son investigados y tratados agresivamente para prevenir un
futuro infarto.

Reentrada Un foco independiente con actividad movimiento circular). Es una de las cusas
marcapasos puede desarrollarse como principales de arritmias. Ocurre cuando una onda
consecuencia de problemas en la conduccin. de despolarizacin viaja en crculo sin un fin
Esta clase de alteraciones en la conduccin se aparente. Las reentradas tienen tres
denomina reentrada (o excitacin reentrante o requerimientos: (1) un circuito cerrado, (2) una

97
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma

Figura 21-14Electrocardiogramas patolgicos. En E, se ve un bloqueo de rama derecha en las derivaciones precordiales

V1 y V2 y un bloqueo de rama izquierda en las derivaciones V5 y V6.

98
Seccin IV El sistema cardiovascular
regin de bloqueo unidireccional (al menos
brevemente) y (3) una velocidad de conduccin
de potenciales de accin suficientemente lenta a
travs del circuito.
Figura 21-13Modelo de dos clulas para el infarto de
miocardio. En A, la clula B daada (registro azul) tiene
un potencial de reposo menor, pero la meseta de su
potencial de accin est al mismo nivel que la de la
clula normal A (registro verde). En B, luego de que se
quitaran los registros de A, la elevacin aparente del
segmento ST es la misma que la diferencia en los
potenciales de reposo.
Antes de considerar a la reentrada, debemos
discutir una anomala de la conduccin que es
esencial para las reentradas: el bloqueo
unidireccional. El bloqueo unidireccional es un
tipo de bloqueo parcial de la conduccin en el
cual los impulsos viajan en una direccin pero no
pueden hacerlo en la contraria. Los bloqueos
unidireccionales pueden surgir como resultado de
una despolarizacin local o debido a cambios
patolgicos en la anatoma funcional. El tejido
cardaco normal puede conducir impulsos en
ambas direcciones (Fig. 21-15A). De todos modos,
luego de lesiones anatmicas asimtricas, muchas
ms clulas sanas quedan de un lado de la lesin
que del otro. Cuando la conduccin de un impulso
99
procede en direccin desde donde hay mayor
cantidad de clulas sanas hacia donde hay menos,
la corriente puede ser suficiente como para
excitar a las pocas clulas sanas del lado de la
lesin (de derecha a izquierda en la figura 21-
15B). Por otro lado, cuando la conduccin se
dirige desde el lado opuesto, las pocas clulas
sanas no son capaces de generar suficiente
corriente para excitar a la mayor cantidad de
clulas del otro lado de la lesin (de izquierda a
derecha en la figura 21-15B). El resultado es un
bloqueo unidireccional.
Retornemos ahora al problema de la reentrada.
Imaginemos que un impulso viaja a travs de una
bifurcacin de las fibras de Purkinje y alcanza a un
grupo de miocitos ventriculares un circuito de
conduccin cerrado (Fig. 21-15C). En el tejido
sano, las zonas refractarias previenen la
reentrada de los impulsos desde la derecha hacia
la izquierda y viceversa. Ahora introducimos una
lesin que provoca un bloqueo unidireccional en
la conduccin en la rama izquierda de la
bifurcacin de las fibras de Purkinje. Cuando el
impulso alcanza la bifurcacin, se propaga en
ambas direcciones (Fig. 21-15D, paso 1). Sin
embargo, el impulso no puede seguir por el lado
izquierdo debido al bloqueo. La corriente baja por
el lado derecho estimulando a las clulas
siguientes (Fig. 21-15D, paso 2) y dejando atrs a
otras en perodo refractario. Cuando el impulso
alcanza al msculo ventricular, comienza a viajar
en sentido inverso por el lado daado (paso 3). En
este punto, las clulas normales del lado derecho
an estn en perodo refractario. El impulso
finalmente alcanza a las clulas daadas del lado
izquierdo y viaja en sentido retrgrado,
alcanzando y pasando por la regin del bloqueo
unidireccional (paso 4). Finalmente, la corriente
de despolarizacin alcanza nuevamente la
bifurcacin (paso 5). Como ya ha pasado
suficiente tiempo como para que las clulas de la
bifurcacin y las del lado derecho se recuperen de
su perodo refractario, el impulso ahora puede
viajar retrgradamente del lado izquierdo y
anterogradamente en el lado derecho.
Si este movimiento de reentrada (pasos 2 5 2,
y as sucesivamente) continua, la frecuencia de la
reentrada generalmente supera a la del
marcapasos sinusal (frecuencia del paso 1) y es
responsable de diversas taquiarritmias, dado que
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
el marcapasos ms rpido configura la frecuencia
cardaca. Las reentradas pueden ser responsables
de las taquicardias auriculares y ventriculares, de
las fibrilaciones auriculares y ventriculares y de
muchas otras arritmias. Las reentradas pueden
ocurrir en circuitos grandes (Fig. 21-5D) o en
circuitos pequeos de clulas miocrdicas.
Vas accesorias de conduccin El sndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW), mencionado
brevemente antes, es un ejemplo comn de va
de conduccin accesoria, que en este caso provee
un cortocircuito (i.e., haz de Kent) al nodo AV. La
va accesoria rpida no est compuesta por fibras
de Purkinje, sino por clulas musculares. Ellas
conducen el potencial de accin directamente
desde las aurculas hacia el septum ventricular,
despolarizando algunas de las clulas musculares
septales antes de lo que lo haran por la va
normal ms lenta del nodo AV. Como resultado,
la despolarizacin ventricular se extiende por ms
tiempo que una despolarizacin normal, dando
como producto un complejo QRS ms ancho. La
direccin general de la despolarizacin ventricular
es inversa, as, los eventos que normalmente
subyacen a la onda Q del complejo QRS tienen un
eje opuesto al que se ve normalmente. La
despolarizacin temprana, o la preexitacin,
aparece como una onda delta pequea y positiva
al comienzo del complejo QRS (Fig. 21-14G).
Sumado a esto, dado que el tiempo entre la
despolarizacin auricular y la ventricular (i.e., el
comienzo de la onda delta) es menor, el tiempo
entre la onda P y el complejo QRS se ve acortado.
El haz aberrante en el sndrome de WPW tambin
establece un loop que puede satisfacer los
requerimientos para una reentrada y
eventualmente asociarse a una taquicardia
supraventricular. Aunque por lo general es una
condicin benigna, el sndrome de WPW est
asociado con al menos un evento de taquicardia
supraventricular en al menos el 50% de los
individuos afectados. Las dos taquicardias
supraventriculares ms comunes en esta
poblacin son la taquicardia paroxstica
supraventricular y la fibrilacin auricular
(descripta luego). La taquicardia paroxstica
supraventricular (TPSV) es una taquicardia
regular con una frecuencia ventricular que
usualmente supera los 150 latidos por minuto.
Dado que la despolarizacin ventricular sigue
ocurriendo por las vas habituales, el complejo
QRS se ve normal.
Si, durante un episodio de TPSV, la direccin de la
reentrada es reversa (i.e., antergrada por la va
accesoria y retrgrada por el nodo AV), la forma
del complejo QRS puede ser anormal. Este
rearreglo puede producir una TPSV con un
complejo QRS ms ancho y bizarro dado que la
despolarizacin ventricular no ocurre por la va
normal. Un pequeo nmero de personas con el
sndrome de WPW tienen ms de una va
accesoria, por lo que pueden desarrollarse
mltiples circuitos de reentrada.
100
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 21-15 Conduccin anormal.

Fibrilacin Durante una fibrilacin, se presentan repolarizarse tan rpido como para dejar pasar a
muchas regiones de actividad elctrica reentrante todos los estmulos. Solo algunos logran pasar
que crean un caos y se asocian a una actividad hacia los ventrculos, dando como resultado la
mecnica intil. La fibrilacin auricular (Fig. 21- aparicin de complejos QRS con una frecuencia
14H) se encuentra comnmente en pacientes irregular y la ausencia de ondas P. La lnea de
ancianos, a veces asociada a enfermedades de la base entre los complejos QRS parecera recta o
vlvula mitral o de las arterias coronarias, pero a mostrar fluctuaciones muy rpidas y pequeas.
menudo sin evidencia de enfermedad cardaca Aunque solo algunos impulsos auriculares logran
subyacente. El loop de reentrada en las pasar a los ventrculos, la frecuencia ventricular
aurculas se mueve rpidamente, generando un suele ser, de todos modos, bastante alta.
rpida sucesin de potenciales de accin Dado que el papel de las aurculas es el de actuar
alrededor de 500 por minuto. Este circuito de como bombas de refuerzo, muchos pacientes
reentrada aberrante se vuelve fcilmente el toleran la fibrilacin auricular e incluso ni notan
marcapasos ms rpido del corazn, que la tienen. En cambio, otros pueden verse
sobreponindose al nodo sinusal y afectados por la prdida de la patada auricular,
bombardeando con estmulos al AV. particularmente las personas mayores con una
Afortunadamente, el nodo AV no puede enfermedad cardaca coexistente. En lo posible,

101
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma

se debe intentar llevar nuevamente a ritmo bombear si no tienen una despolarizacin

sinusal a la mayora de los pacientes, ya sea por adecuada.
medios qumicos o elctricos. Si esto no es
posible, se debe intentar disminuir la velocidad de Las alteraciones del automatismo
conduccin a travs del nodo AV. Por ejemplo, los
compuestos digitlicos incrementan la pueden originarse en el nodo
estimulacin parasimptica y disminuyen la sinusal o en focos ectpicos
simptica en el nodo AV, disminuyendo la
velocidad de conduccin y as reduciendo la El automatismo de cualquier tejido cardaco
frecuencia ventricular. Los bloqueantes puede cambiar. Las clulas marcapasos pueden
adrenrgicos o los bloqueantes de los canales de experimentar alteraciones e incluso desaparicin
Ca2+ son utilizados para el control de la frecuencia de la automaticidad. Contrariamente, otras
ventricular. clulas que normalmente no poseen
La fibrilacin ventricular (Fig. 21-14I) es una automaticidad (el msculo ventricular, por
emergencia mdica que amenaza la vida. El ejemplo) pueden volverse marcapasos ectpicos.
corazn, bajo esta condicin, es incapaz de Estas alteraciones de la automaticidad
eyectar sangre, ya que los ventrculos no pueden representan la segunda categora de arritmias
cardacas.

Figura 21-16 Automaticidad anormal en el msculo ventricular. Los registros en esta figura son ideales. En A, el
potencial de accin prolongado mantiene la INa inactiva, pero permite que la ICa y la IK interacten produciendo as una
despolarizacin espontnea la posdespolarizacin temprana. En B, la posdespolarizacin alcanza el umbral, gatillando
una secuencia de potenciales de accin marcapasos lentos que generan extrasstoles.

Actividad gatillada dependiente de la producir una actividad marcapasos ms rpida en

despolarizacin Si el potencial diastlico mximo
se hace menos negativo, el Vm se acerca ms al
potencial umbral y puede generarse actividad
marcapasos en tejidos cardacos que de otra
manera no expresaran actividad marcapasos. El
desarrollo de la actividad gatillada dependiente
de la despolarizacin depende de la interaccin
de la corriente de Ca2+ (ICa) y la corriente
repolarizante de K+ (IK). Este mecanismo puede
el nodo SA o AV, provocando que se acelere su
frecuencia de descarga. Tambin puede
incrementar la frecuencia marcapasos intrnseca
de las clulas de Purkinje, que normalmente
tienen una frecuencia muy baja.
La actividad gatillada dependiente de la
despolarizacin es particularmente importante en
los tejidos no-marcapasos (el msculo ventricular,
por ejemplo), que normalmente no exhiben

102
Seccin IV El sistema cardiovascular
despolarizacin diastlica espontnea. Los
factores que normalmente producen la
prolongacin del potencial de accin pueden
provocar arritmias por actividad gatillada.
Durante la fase de repolarizacin, INa se mantiene
inactivada debido que la clula est despolarizada
(Fig. 21-16A). Por otro lado, la ICa ya tuvo
suficiente tiempo para recuperarse desde su
inactivacin y dado que la clula sigue
despolarizada- provoca una lenta deflexin
positiva en el Vm conocida como
posdespolarizacin precoz. Eventualmente, la IK
se incrementa y retorna el Vm a su potencial de
reposo. Estas posdespolarizaciones precoces, si
son mayores que la mostrada en la figura 21-16A,
pueden disparar una extrasstole. Las extrasstoles
ventriculares aisladas (conocidas por varios
nombres, como contracciones ventriculares
prematuras) pueden aparecer en individuos
normales. Las alteraciones en el metabolismo
celular del Ca2+ (discutido en la prxima seccin)
pueden aumentar la tendencia a que aparezcan
potenciales de accin prolongados y que estos
produzcan una extrasstole. Irnicamente, una
clase de frmacos utilizados para tratar las
arritmias, puede volverse arritmognico al
producir posdespolarizaciones precoces. Por
ejemplo, la quinidina puede producir este efecto
adverso peligroso, presumiblemente al inhibir los
canales de Na+ y algunos de K+, prolongando as el
potencial de accin muscular.
Ms de una extrasstole una secuencia de
extrasstoles (Fig. 21-16B)- es patolgica. Una
secuencia de tres o ms extrasstoles
ventriculares es el requerimiento mnimo para el
diagnstico de taquicardia ventricular. Esta
arritmia amenaza la vida dado que puede
degenerar en fibrilacin ventricular (Fig. 21-14I),
la cual est asociada a un gasto cardaco nulo. La
frecuencia cardaca en la taquicardia ventricular
es mucho ms rpida que la normal, usualmente
entre 120 y 150 (o ms) latidos por minuto. El
marcapasos que dirige la taquicardia se encuentra
en los propios ventrculos. La frecuencia
ventricular durante este tipo de taquicardias
puede ser tan alta que el corazn pierde
eficiencia como bomba.
Sndrome del QT largo (SQTL) Los pacientes con
SQTL tienen potenciales de accin ventriculares
103
largos y son propensos a arritmias ventriculares.
En particular, estos pacientes son susceptibles a
una taquicardia ventricular llamada torsades de
pointes, o torsin de puntas, en la cual los
complejos QRS parecera que siguen un espiral
alrededor de la lnea de base, cambiando
continuamente sus ejes y su amplitud. El SQTL
puede ser congnito o adquirido. La forma
congnita puede involucrar mutaciones de los
canales de Na+ o K+. La forma adquirida, que es
mucho ms frecuente, puede resultar de varias
alteraciones electrolticas (especialmente
hipopotasemia e hipocalcemia) o de distintos
frmacos (algunas drogas antiarrtmicas,
antidepresivos tricclicos y algunos
antihistamnicos cuando son tomados en
conjunto con ciertos antibiticos, en particular
con eritromicina).
La sobrecarga de Ca2+ y los
cambios metablicos tambin
pueden causar arritmias
Sobrecarga de Ca2+ La sobrecarga de Ca2+ en el
corazn puede tener muchas causas potenciales.
Un factor frecuente es la intoxicacin digitlica.
Otra es la despolarizacin celular asociada a la
injuria. La sobrecarga de Ca2+ ocurre cuando la
[Ca2+]i se incrementa, provocando que el retculo
sarcoplasmtico (RS) almacene demasiado Ca2+.
Con esta sobrecarga, el RS comienza cclicamente
y espontneamente- a liberar y luego recaptar al
Ca2+. La liberacin puede ser lo suficientemente
grande como para estimular al canal no selectivo
de cationes activado por Ca2+ y al intercambiador
Na-Ca. Estas fuentes de corriente se combinan
para producir Iti, una corriente transitoria hacia
adentro que produce una posdespolarizacin
tarda. Cuando es lo suficientemente grande, la Iti
puede despolarizar a la clula hasta su umbral y
producir un potencial de accin espontneo.
Cambios en la conduccin dependientes del
metabolismo Durante la isquemia y la anoxia
tienen lugar muchos eventos celulares,
incluyendo una cada en los niveles de ATP
intracelular. Esta disminucin del [ATP]i activa los
canales de K+ sensibles al ATP (KATP), los cuales son
abundantes en los miocitos cardacos. Entonces,
 Captulo 21 Electrofisiologa cardaca y electrocardiograma
cuando la [ATP]i cae lo suficiente, los KATP se
desinhiben y la clula se vuelve menos excitable
(i.e., los KATP ayudan a mantener el Vm cerca del
EK). La activacin de estos canales quizs explique,
en parte, el enlentecimiento o el bloqueo de la
conduccin que suele ocurrir durante la isquemia
cardaca.
Disociacin electromecnica Rara vez, los
pacientes que fueron reanimados de un paro
cardaco exhiben un fenmeno denominado
disociacin electromecnica, en el cual la
actividad elctrica del corazn no est
acompaada de actividad mecnica. En muchos
casos, la base de la disociacin electromecnica
no se entiende. Sin embargo, en otros casos, la
causa es obvia. Por ejemplo, el corazn de un
paciente con un gran derrame pericrdico puede
presentar actividad elctrica normal, pero el
lquido entre el corazn y el pericardio presiona al
corazn (taponamiento cardaco) y evita un
bombeo eficaz.
104

EL CORAZN COMO BOMBA
EL CICLO CARDACO
La secuencia de eventos mecnicos y elctricos
que se repite en cada latido se denomina ciclo
cardaco. La duracin del ciclo cardaco es
recproca a la frecuencia cardaca (FC):
60 (/ )
(/) =
( /min )
(22-1)
Por ejemplo, para una frecuencia cardaca de 75
latidos/min, la duracin del ciclo cardaco es de
0,8 s (800 ms).
El cierre y la apertura de las
vlvulas cardacas determinan
cuatro fases en el ciclo cardaco
La bomba cardaca es una bomba de dos tiempos.
Como una bomba con un pistn, el corazn
alterna entre una fase de llenado y otra de
vaciado. En ausencia de enfermedad, la
frecuencia de descarga del nodo sinusal
determina la duracin del ciclo cardaco; y las
propiedades elctricas del sistema de conduccin
cardaco y de la membrana de los miocitos
determinan la duracin de la contraccin y la
relajacin.
La aurcula derecha recibe la sangre con baja
concentracin de oxgeno desde el retorno
venoso sistmico por las venas cavas. La aurcula
izquierda recibe la sangre oxigenada desde los
pulmones, a travs de las venas pulmonares.
Ambas aurculas operan ms como reservorios
que como bombas. Sin embargo, igualmente
poseen capacidad contrctil y contribuyen
activamente al llenado ventricular (ver la
cardiobox La importancia (y no importancia) de
la contraccin auricular).
Las vlvulas de entrada a los ventrculos se llaman
vlvulas auriculoventriculares (vlvulas AV).
Captulo 22 El corazn como bomba
CAPTULO 22
Emile L. Boulpaep
Permiten que la sangre fluya en una nica
direccin, desde las aurculas a los ventrculos. La
vlvula que se localiza entre la aurcula derecha y
el ventrculo derecho se llama vlvula tricspide,
ya que tiene tres valvas. La que se localiza entre la
aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo se
denomina vlvula mitral, ya que slo tiene dos
valvas y se asemeja a la mitra de los obispos.
Las vlvulas de salida de los ventrculos se llaman
vlvulas semilunares. Slo permiten que la
sangre fluya en una nica direccin, desde cada
ventrculo hacia su arteria de salida. Tanto la
vlvula pulmonar, localizada entre el ventrculo
derecho y la arteria pulmonar, como la vlvula
artica, localizada entre el ventrculo izquierdo y
la aorta, tienen tres cspides.
Las vlvulas cardacas se abren pasivamente
cuando la presin ro arriba (proximal) excede a la
presin ro abajo (distal); y se cierran
pasivamente cuando la presin ro abajo excede a
la ro arriba. El movimiento de las valvas puede
ser detectado mediante ecocardiografa; su cierre
genera los ruidos cardacos que pueden ser
escuchados con un estetoscopio. El estetoscopio
tambin puede detectar fugas en las vlvulas que
permiten que la sangre fluya a contramano (i.e.,
regurgitacin) o lesiones estenticas que
estrechan la apertura de la vlvula, haciendo que
la sangre pase por un orificio patolgicamente
estrecho (i.e., estenosis). Durante ciertas partes
del ciclo cardaco, cuando la sangre pasa por
lesiones estenticas o regurgitantes produce
ciertos sonidos, llamados soplos cardacos.
El ciclo cardaco puede dividirse artificialmente de
diversas maneras en fases, sin embargo, desde el
punto de vista de los ventrculos y sus vlvulas,
consideramos cuatro fases:
Fase de llenado. La vlvula de entrada
(auriculoventricular) est abierta y la de salida
(sigmoidea) cerrada.
Contraccin isovolumtrica. Ambas vlvulas
estn cerradas, no hay flujo sanguneo.
105
Seccin IV El sistema cardiovascular

Fase eyectiva. La vlvula de salida est abierta, y
la de entrada cerrada.
Relajacin isovolumtrica. Ambas vlvulas estn
cerradas, no hay flujo sanguneo.
La tabla 22-1 resume estas cuatro fases y los
eventos claves del ciclo cardaco. Ntese que los
mismos eventos ocurren tanto del lado derecho
como del izquierdo del corazn.
Es comn separar estas fases en dos partes. La
sstole incluye las fases 2 y 3, cuando los
ventrculos se estn contrayendo; la distole
incluye las fases 4 y 1, cuando los ventrculos
estn relajados. Para una frecuencia cardaca de
75 (duracin del ciclo = 800 ms), la sstole ocupa
~300 ms y la distole ~500 ms. Con incrementos
de la frecuencia cardaca y as, con la
disminucin de la duracin del ciclo cardaco- la
distole se acorta relativamente ms que la
sstole.
Por conveniencia, la enumeracin de los eventos
de la tabla 22-1 comienza apenas despus del
inicio de la distole, con la apertura de las
vlvulas AV y el consecuente llenado ventricular.

Evento valvular Evento en cmara cardaca Fase

Apertura de las vlvulas AV (tricspide y mitral)
Llenado ventricular rpido 1 Distole

Disminucin del llenado; diastasis 1 Distole

Contraccin auricular 1 Distole

Cierre de las vlvulas AV (tricspide y mitral)
Contraccin ventricular isovolumtrica (con 2 Sstole
todas las vlvulas cerradas)
Apertura de las vlvulas semilunares (pulmonar y artica)
Eyeccin ventricular rpida 3 Sstole
Disminucin de la eyeccin ventricular 3 Sstole
Cierre de las vlvulas semilunares (pulmonar y artica)
Relajacin ventricular isovolumtrica (con todas 4 Distole
las vlvulas cerradas)
Apertura de las vlvulas AV (tricspide y mitral)
Tabla 22-1 Eventos del ciclo cardaco

Cambios en el volumen, presin y La apertura de la vlvula AV termina la fase 4.

flujo ventricular acompaan a las
cuatro fases del ciclo cardaco
La figura 22-1 muestra los cambios de presin y
volumen que ocurren durante un ciclo cardaco.
Las cuatro lneas verticales indican los eventos
valvulares, los cuales delimitan el final las cuatro
fases definidas anteriormente.
El cierre de la vlvula AV termina la fase 1.
La apertura de la vlvula semilunar termina la
fase 2.
El cierre de la vlvula semilunar termina la fase 3.
La forma de los trazados de presin para el lado
derecho del corazn (Fig. 22-1A) y para el lado
izquierdo (Fig. 22-1B) son similares, excepto que
las presiones del lado derecho son menores. En
ambos casos, el registro comienza a mitad de la
fase 1, esto es, cuando el llenado va
disminuyendo al final de la distole, perodo
llamado diastasis. Ntese que los cambios de
volumen en el ventrculo izquierdo son
exactamente los mismos que los del ventrculo
derecho, lo que determina que el gasto cardiaco
de ambos coincida. Con fines didcticos, nos
enfocaremos en los registros del ventrculo
izquierdo.

106

Perodo de diastasis (Mitad de fase 1) Durante la
diastasis, la vlvula mitral est abierta, pero existe
poco flujo entre la aurcula y el ventrculo; el
volumen ventricular aumenta muy de a poco y
llega casi a una meseta. La presin en la aurcula y
el ventrculo aumenta lentamente. La presin en
la aurcula, dada la baja resistencia de la vlvula
auriculoventricular, es muy similar a la presin del
ventrculo mientras que esta se encuentre
abierta. La onda P del ECG, que representa la
despolarizacin auricular, ocurre al final de esta
fase.
Contraccin auricular (Final de fase 1)
Inmediatamente luego de la onda P sucede la
contraccin auricular, que causa que una cantidad
variable de sangre ingrese al ventrculo. En una
persona en reposo, la contraccin auricular
transfiere ~20% del volumen de sangre que luego
va a ser eyectado por el ventrculo (es decir, la
descarga sistlica). Durante el ejercicio, puede
aumentar a un 40%. La contraccin auricular
causa un ligero aumento de presin en la aurcula
al igual que en el ventrculo. Durante ste
perodo, la presin artica va disminuyendo, a
medida que la sangre fluye hacia la periferia.
Contraccin isovolumtrica (Fase 2) Cuando el
ventrculo comienza a despolarizarse, tal como se
evidencia por el complejo QRS en el
electrocardiograma, la sstole comienza. El
ventrculo se contrae, y pronto la presin en su
interior supera la de la aurcula (primer cruce de
las lneas azul y naranja en el registro de presin
de la figura 22-1B).Como resultado la vlvula
mitral se cierra. La vlvula artica sigue cerrada
an. As, el ventrculo se contrae con sus dos
vlvulas cerradas. El resultado es una contraccin
isovolumtrica con un aumento muy rpido de la
presin intraventricular, la cual, eventualmente,
supera a la de la aorta (primer cruce de las lneas
azul y roja en el registro de presin) y causa que
la vlvula artica se abra.
Eyeccin ventricular (Fase 3) Cuando la vlvula
artica se abre, la fase de eyeccin comienza.
Durante la primera parte de la fase 3 (eyeccin
rpida), la presin ventricular contina
elevndose, junto con la presin artica, la cual al
principio es apenas menor. Acompaando a este
Captulo 22 El corazn como bomba
aumento en la presin aparece una cada
importante en el volumen ventricular a medida
que la sangre fluye hacia la aorta. La presin
artica sigue aumentando y eventualmente
excede a la ventricular (segundo cruce entre las
lneas azul y roja en el registro de presin), luego
de ese momento, ambas presiones comienza a
disminuir. A pesar de que la presin artica
supera la ventricular, la vlvula artica contina
abierta y existe algo de flujo; esto es as por la
inercia de la sangre. Durante la ltima parte de la
fase 3 (diminucin de la eyeccin), el descenso
del volumen ventricular disminuye en intensidad
y tanto la presin ventricular como artica, caen.
Durante toda la fase de eyeccin, alrededor de 70
mL de sangre son eyectados hacia la aorta,
quedando unos 50 mL en el ventrculo (volumen
residual).
Relajacin isovolumtrica (Fase 4) Al final de la
fase de eyeccin, el flujo a travs de la vlvula
artica cae a valores extremadamente bajos hasta
que incluso, durante un perodo muy breve de
tiempo antes de que se cierre la vlvula artica,
revierte su direccin (i.e., flujo negativo o
retrgrado). En ste punto, la vlvula artica se
cierra, definiendo el inicio de la distole. A
medida que el flujo sanguneo en la aorta se
vuelve apenas positivo de nuevo, aparece una
pequea deflexin en el registro de presin
artica. El resultado es la incisura artica
(dicrotic notch) (del griego dikrotos, doble
latido) el cual interrumpe la cada gradual de la
presin artica. Debido a que tanto la vlvula
mitral como la artica estn cerradas, y la sangre
no puede ingresar ni abandonar el ventrculo,
este perodo se llama relajacin isovolumtrica.
La presin cae rpidamente en el ventrculo.
Llenado ventricular rpido (Comienzo de la fase
1) Cuando la presin ventricular cae por debajo
de la presin auricular (segundo cruce entre las
lneas azul y naranja en el trazado de presin de la
figura 22-1B), la vlvula mitral se abre.
Inmediatamente despus, el volumen ventricular
comienza a aumentar rpidamente (Fig. 22-1B,
parte inferior). Durante ste periodo de llenado
ventricular rpido, la presin auricular y
ventricular evolucionan en paralelo.
107
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 22-1 Presiones y volmenes ventriculares durante un ciclo cardaco. En A, el lado derecho del corazn. En B, el
lado izquierdo. El recuadro a la izquierda muestra el sitio donde se localizan los catteres para los registros del lado
derecho del corazn.

El llenado comienza a enlentecerse, llegando a la El electrocardiograma,

diastasis nuevamente, con la cual comenzamos la
descripcin. As, la distole incluye tanto al fonocardiograma y ecocardiograma
perodo de llenado rpido como a la diastasis. siguen el patrn cclico del ciclo
Como se mencion previamente, la duracin de la cardaco
distole se acorta a medida que aumenta la
frecuencia cardaca, al principio a expensas de
Acompaando al patrn cclico bsico de cambios
acortar el perodo de llenado lento (i.e.,
de presin y volumen tambin suceden cambios
diastasis).
mecnicos, elctricos, acsticos y
Durante el llenado ventricular rpido, la vlvula
ecocardiogrficos. La figura 22-2 ilustra stos
artica contina cerrada. Como la sangre fluye
eventos para el lado izquierdo del corazn y la
hacia la periferia debido en parte al retroceso
circulacin sistmica. Ntese que la presin
elstico de la aorta, la presin en ella disminuye y
registrada en la parte superior de la figura 22-2
contina hacindolo durante el resto de la
comienza con la contraccin auricular, stos es,
distole.
ligeramente ms tarde que en la figura 22-1.

108

La importancia (y no importancia)
de la contraccin auricular
La importancia relativa de la contraccin auricular para
la funcin cardaca es evidente en pacientes que
desarrollan fibrilacin auricular, una arritmia asociada a
la prdida de la patada auricular. En la fibrilacin escuchados fcilmente con un estetoscopio o
auricular, una actividad elctrica catica bombardea a la
aurcula con una frecuencia de unos 500 impulsos por
minuto o ms en todas las direcciones, evitando que el
msculo auricular pueda contraerse de manera adecuada.
Como consecuencia, la aurcula fibrila se ve como una
bolsa de gusanos retorcindose. En personas sin otros
problemas cardacos, la prdida de la contraccin
auricular usualmente no causa signos ni sntomas en
reposo, ms all de la sensacin de latidos irregulares y
rpidos. De todos modos, si el paciente ya tiene un
corazn comprometido (como por ejemplo, por
compromiso isqumico, hipertensin prolongada o
estenosis mitral), o si el paciente tiene otras
enfermedades (por ejemplo enfisema crnico), la prdida
de la contraccin auricular puede reducir
significativamente el gasto cardaco. Los mdicos pueden
tratar a los pacientes con una funcin cardaca por dems
normal de una manera no muy agresiva, o s teniendo
en mente que los pacientes con fibrilacin auricular
tienen alto riesgo de desarrollar trombosis auricular y
embolismos que pueden provocar un ACV. En los
pacientes con el corazn comprometido, la cardioversin
elctrica o farmacolgica de emergencia puede ser
necesaria.
Flujo sanguneo artico El flujo sanguneo desde
el ventrculo hacia la aorta ascendente aumenta
rpidamente durante la fase de eyeccin rpida
del ventrculo izquierdo. El pico del flujo artico
define el comienzo de la fase de flujo decreciente.
Ver figura 22-2, segundo panel.
Pulso venoso yugular El tercer panel de la figura
22-2 muestra el pulso venoso yugular,
comparndolo en el tiempo con los dems
eventos. Discutiremos el pulso venoso yugular
ms adelante en ste captulo.
Electrocardiograma El ECG comienza justo a la
mitad de la onda P (despolarizacin de las
aurculas). El complejo QRS (despolarizacin de
los ventrculos) es el preludio del aumento de la
presin en los ventrculos. La onda T
(repolarizacin de los ventrculos) ocurre durante
Captulo 22 El corazn como bomba
la fase de flujo decreciente. Ver figura 22-2,
cuarto panel.
Fonocardiograma y ruidos cardacos La apertura
y el cierre de las vlvulas es acompaado por
sonidos llamados ruidos cardacos, que puede ser
registrado con un estetoscopio digital y
almacenados como un fonocardiograma (Tabla
22-2). Las frecuencias de los sonidos cardacos
son bajas generalmente (110 a 180 Hz),
comparadas con las frecuencias ms altas (180 a
500 Hz) de los soplos cardacos, que resultan de la
turbulencia. Cada una de las lneas punteadas
verticales de la figura 22-2 indica el movimiento
de un par de vlvulas, uno del lado derecho y otro
del izquierdo. As, dos vlvulas pueden contribuir
para generar un nico ruido cardaco, aunque los
dos componentes pueden ser eventualmente
escuchados por separado. El fonocardiograma de
la figura 22-2 muestra como ocurren en el tiempo
los dos ruidos cardiacos fisiolgicos (S1 y S2), as
tambin otro sonidos (S3 y S4) que son escuchados
ocasionalmente. Ver figura 22-2, quinto panel.
Los ruidos fisiolgicos S1 y S2 se escuchan luego
del cierre de las vlvulas cardacas: La mitral y
tricspide para S1, y la artica y pulmonar para S2.
Sin embargo, la aposicin de las valvas durante el
cierre (i.e., portazo de la vlvula), no es lo que
genera el sonido. En su lugar, son las vibraciones
producidas por el aumento repentino de tensin
en las vlvulas AV y en la pared ventricular
adyacente lo que produce el primer ruido
cardaco, S1. De forma similar son las vibraciones
de la pared de los grandes vasos y la columna lo
que produce el segundo ruido cardaco, S2, luego
del cierre las vlvulas semilunares. Estas
vibraciones se propagan a lo largo del tejido
adyacente hacia la pared torcica donde uno
puede normalmente or el primer y segundo ruido
usando un estetoscopio. S1 es generalmente ms
fuerte, largo y de menor frecuencia que S2.
Aunque las cuatro lneas verticales que definen
las cuatro fases del ciclo cardaco son similares a
cada lado del corazn, no coinciden
perfectamente una con otra, como podemos ver
si comparamos la figura 22-1 A y B. Por ejemplo,
la vlvula artica se cierra antes que la pulmonar.
109
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 22-2 Eventos mecnicos, elctricos, acsticos y ecocardiogrficos durante el ciclo cardaco. En la parte superior
se repite la figura 22-1B pero con tres modificaciones: (1) El ciclo cardaco comienza con la contraccin auricular; (2) la
fase 1 del ciclo cardaco tiene tres partes, llenado ventricular rpido, lento y sstole auricular; y (3) la fase tiene dos
partes, eyeccin ventricular rpida y decreciente.

Esta diferencia es la que produce el
desdoblamiento fisiolgico de A2 (i.e., artica) y
P2 (i.e., pulmonar), componentes del segundo
ruido cardaco. Como veremos ms adelante, la
inspiracin acenta el desdoblamiento de S2.
Tambin cambios patolgicos pueden exagerar
las diferencias entre el lado derecho e izquierdo
del corazn (por ejemplo, el bloqueo de de rama
derecha puede desdoblar el primer ruido en sus
dos componentes, M1y T1).
Con el aumento de rigidez de la vlvula mitral,
visto en la estenosis mitral, la apertura de esta
vlvula puede producir un sonido adicional, un
chasquido de apertura (CA), en la distole
temprana (i.e., protodistole) justo despus del
S2.
En algunos individuos normales, particularmente
nios, se puede escuchar un tercer ruido
fisiolgico (S3). S3 ocurre en la distole temprana
cuando el rpido llenado de los ventrculos
produce una vibracin en las paredes que tienen
una distensibilidad limitada. El S3 tambin puede
ser escuchado en adultos cuando el ventrculo
est tan sobrecargado de volumen al final de la
sstole que el volumen de ~70 mL que ingresa
durante la distole lleva al ventrculo a un
volumen en el cual su complacencia es muy baja.
El S3 puede originarse tanto en el ventrculo
izquierdo como el derecho. Un ritmo de galope
est compuesto por tres ruidos cardacos que
juntos suenan como el galope de un caballo. As,
la suma de un S3 a los ruidos fisiolgicos S1 y S2
crea una secuencia de tres ruidos, S1-S2-S3, que es
llamado galope protodiastlico o galope
ventricular.
Cuando est presente, el cuarto ruido, S4,
coincide con la contraccin auricular. Es
usualmente escuchado en condiciones en las
cuales una contraccin auricular inusualmente
vigorosa se combina con un ventrculo izquierdo

110

con baja complacencia. La adicin de un S4
produce otra secuencia de tres sonidos, S4-S1-S2,
que tambin genera un ritmo de galope conocido
como galope presistlico o galope auricular.
Ecocardiograma Ya hemos discutido
ecocardiograma en el captulo 17. El
ecocardiograma en el panel 6 de la figura 22-2
muestra que la separacin entre las valvas
Ruido
S1 Primer ruido (suena como lub)
Dos componentes: mitral M1 y tricuspdeo T1
S2 Segundo ruido cardaco (suena como dub)
Dos componentes: artico (A1) y pulmonar (P2)
CA Chasquido de apertura
S3 Tercer ruido cardaco
S4 Cuarto ruido cardaco
Tabla 22-2 Los ruidos cardacos
El ciclo cardaco causa ondas de
flujo en la aorta y los vasos
perifricos
Con el cierre y la apertura de las vlvulas de salida
del corazn, el flujo sanguneo y la velocidad de la
sangre a travs de estas vlvulas oscila desde un
nmero cercano al cero cuando las vlvulas estn
cerradas, hasta valores altos cuando las vlvulas
estn abiertas. El flujo sanguneo en el arco
artico oscila entre valores ligeramente negativos
y altamente positivos (Fig. 22-3A, panel 1). La
presin en el arco artico oscila prcticamente
entre 80 y 120 mmHg (Fig. 22-3B, panel 1) aunque
estos valores varan entre los individuos. Los
cambios fsicos entre la presin y el flujo ocurren
tambin en las arterias perifricas. La presin
arterial es usualmente medida en una arteria
Captulo 22 El corazn como bomba
anterior y posterior de la vlvula mitral aumenta
durante la contraccin auricular. Las valvas se
juntan al principio de la fase 2 y permanecen
unidas hasta que la fase de llenado ventricular
rpido ocurra en la protodistole, cuando la
separacin entre las valvas es mxima. Durante la
fase de llenado ventricular lento, las valvas
vuelven a juntarse hasta la prxima contraccin
auricular.
Evento asociado
Cierre de las vlvulas mitral y tricspide
Cierre de las vlvulas artica y pulmonar
Apertura de vlvula mitral estenosada
Galope de llenado diastlico o galope
protodiastlico ventricular
Ruido auricular que genera un galope auricular
o presistlico
grande, como la arteria braquial. Debido a que
una cada de presin muy pequea ocurre entre
la aorta y dicha arteria, la presin sistlica y
diastlica medidas, as como la presin de pulso,
se aproximan mucho a la artica.
Si los vasos sanguneos fueran tubos rgidos, su
resistencia (R) sera entonces constante y, si
adems, la presin impulsora (P) tambin fuera
constante durante el ciclo, podramos describir el
ciclo cardaco por una simple relacin, muy
similar a la ley de Ohm. Sin embargo, debido a
que los vasos sanguneos son distensibles (de
modo que la R vara con la presin) y debido a
que tanto la presin artica como el flujo varan
durante el ciclo cardaco, no podemos describir al
sistema de esta manera. En el campo de la
hidrulica, los flujos y presiones oscilantes no
tienen slo una amplitud sino tambin una fase.
111
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 22-3 Perfiles de flujo (A) y presin (B) en la aorta y vasos ms pequeos.

112

Como resultado, la relacin P/F no es ms
resistencia una cantidad simple, independiente
del tiempo- sino una impedancia mecnica que
depende de la clsica resistencia as como distole, un segundo pico de flujo aparece.
tambin de la complacencia y las propiedades
inerciales de los vasos y la sangre. 1
Debido a estas propiedades resistivas,
complacientes e inerciales, las ondas de presin y
flujo en los vasos distales a la aorta no son las
mismas que en la aorta. En su lugar, cuanto ms
lejos se encuentra un vaso desde la aorta,
mayores diferencias se encuentran en las ondas
de flujo y presin.
Arco artico Durante la fase de eyeccin rpida,
el flujo pico a travs del arco artico es
marcadamente alto, ~30 L/min (franja beige
oscura en la figura 22-3A, panel 1). La velocidad
lineal pico es de ~100 cm/s, la cual es probable
que alcance el nmero crtico de Reynolds para la
turbulencia. La rpida eyeccin de sangre
tambin causa un rpido aumento de la presin
en la aorta que supera a la del ventrculo (Fig. 22-
3B, panel 1). A pesar de que el gradiente de
presin a travs de la vlvula se revierte, la
vlvula no se cierra, como se evidencia por el flujo
continuo de sangre del ventrculo hacia la aorta.
La razn de que el flujo contine en direccin
hacia adelante es el componente inercial del flujo
sanguneo, que representa considerable energa
cintica. Eventualmente, la sangre en la aorta se
desacelera lo suficiente como para que el flujo se
vuelva cero y finalmente negativo (produciendo
un reflujo a travs de la vlvula). Cuando la
vlvula artica se cierra produce la incisura
artica en el trazado de presin.
Aorta toraco-abdominal y grandes arterias
Apenas distal al arco artico, comienza a ocurrir
una transformacin de las curvas de flujo y
presin. Los registros de los paneles 2 a 4 de la
figura 22-3A muestran curvas de flujo para la
aorta abdominal y algunas de sus grandes
ramificaciones. El flujo pico sistlico se vuelve
menor a medida que nos movemos desde la aorta
hacia la periferia, como se predice debido a la
ramificacin de los vasos. De todas maneras, en la
1 de las arterias grandes, el aplanamiento
NdT: Ver Cardiobox Impedancia mecnica del flujo
sanguneo del captulo 17.
Captulo 22 El corazn como bomba
aorta abdominal un nuevo fenmeno ocurre. A
medida que la aorta elstica que almacena
sangre durante la sstole- libera sangre durante la
Ntese que este componente diastlico de flujo
es mayor en la aorta abdominal que en las
arterias ilacas ms distales y est casi ausente en
la arteria femoral. De particular importancia es el
considerable flujo diastlico en las arterias
cartidas y renales (paneles 5 y 6).
El ciclo cardaco tambin provoca
ondas de presin en la aorta y
vasos perifricos
Las curvas de presin en la Figura 22-3B muestran
que con el incremento de la distancia desde el
corazn (paneles 1-4), la porcin ascendente de la
onda se vuelve ms empinada y el pico ms
estrecho. Debido a que la presin pico
gradualmente se incrementa y la presin mnima
gradualmente disminuye, la presin de pulso se
vuelve mayor. Con el incremento de la distancia
desde el corazn, una importante oscilacin de
presin secundaria aparece durante la distole
(Fig. 22-3B, cuarto panel). As, aunque las ondas
de presin estn distorsionadas, no estn
disminuidas. Aunque pareciese contraintuitivo
que la presin arterial pico se incremente a
medida que nos alejamos del corazn (i.e., est
la sangre fluyendo en contra de un gradiente de
presin?), resulta que la presin arterial media
cae ligeramente a medida que nos alejamos de
este.
Arterias y arteriolas terminales En las arterias
ms pequeas el flujo debe ser pequeo. Aqu, la
tendencia hacia el incremento de la presin pico
se revierte. En su lugar, la presin de pulso
disminuye por dos razones. Primero, porque se
trata de muchos vasos en paralelo con un rea
total muy grande, la complacencia total se
incrementa, aplanando la onda de pulso.
Segundo, debido a que estas arterias pequeas
tienen un radio pequeo y una gran resistencia, la
presin arterial media debe caer en proporcin a
su gran resistencia. As, en contraste a la situacin
predomina sobre la distorsin.
113
Seccin IV El sistema cardiovascular

Efecto de la distensibilidad artica en

el flujo sanguneo
Hay un gran componente diastlico del flujo sanguneo total
en las grandes arterias cercanas a la aorta, como las arterias
cartidas y renales. Este componente diastlico medible es
mayormente el resultado de la alta complacencia de los
vasos y la expansin radial que ocurre durante la eyeccin
ventricular. Podemos alcanzar una comprensin intuitiva de
la contribucin radial al flujo en la aorta y las grandes
arterias examinando la capacidad de la aorta de almacenar y
entregar energa durante la aceleracin y desaceleracin del
flujo.
La figura 22-4 compara dos ramificaciones de un sistema
hidrulico que son idnticos en radio y longitud. Una
ramificacin (la 1) es rgida y hecha de vidrio, la otra (la 2) es
elstica y hecha de goma. Ambas ramificaciones terminan en
un cao con una resistencia que es anloga a la resistencia
arteriolar. Asumimos que la resistencia del cao final es
mucho mayor que la del tubo de vidrio o de goma, as
podemos ignorar los pequeos cambios en el radio del tubo
de goma en la resistencia total. Si aplicamos una presin
estable a las dos ramificaciones, el flujo a travs de ambas es
idntico (Fig. 22-4A.).
Si aplicamos la presin en pulsos cuadrados, el flujo a travs
de las dos ramas es bastante diferente (Fig. 22-4B). El flujo a
travs del tubo de vidrio se incrementa instantemente a un
valor mximo en el inicio de la onda de presin y luego
instantemente cae a cero cuando la presin tambin lo hace.
As, el grfico del flujo a travs del cao de vidrio refleja
perfectamente el grfico de presin. El flujo a travs del tubo
de goma tiene un perfil completamente diferente. Durante
el intervalo de presin pico, el vaso de goma se dilata
gradualmente, almacenando un volumen de fluido. De esta
manera, el flujo se incrementa lentamente hasta su mximo
valor. Durante el intervalo del ciclo cuando la presin
impulsora cae a cero, el vaso de goma expandido entrega su
volumen almacenado ro abajo, resultando en la existencia
de flujo a pesar de la ausencia de la presin impulsora que lo
generaba anteriormente. El flujo promediado en el tiempo
del tubo de goma es mayor que el del tubo de vidrio.
La aorta y los grandes vasos se comportan como el tubo de
goma como en la figura 22-4B. La presin oscilante en
nuestro modelo (i.e., entre cero y el valor pico) representa la
presin ventricular. El mantenimiento del flujo durante la
interrupcin de la presin inicial es equivalente al flujo
continuo de la aorta durante la distole.
La figura 22-4C muestra un modelo mecnico alternativo,
esto es Windkessel (del alemn cmara de viento), en el
cual reemplazamos el tubo de goma con una cmara
compresible de aire por encima de la sangre.
Ambos modelos ilustrados en la figura 22-4B y C muestran
como los vasos sanguneos distensibles pueden convertir un
flujo discontinuo en uno continuo. El tambin llamado efecto
Windkessel del sistema arterial mejora considerablemente la Figura 22-4 En A y B, efectos de flujo y presin
eficiencia de la bomba (i.e., el corazn) porque los vasos son pulstiles a travs de un vaso complaciente. En C las
capaces de convertir los picos del flujo fsico de la bomba en flechas doradas indican los movimientos anlogos a la
un flujo ms continuo. sstole, y las flechas violetas a la distole.

114

Capilares Cuando la sangre alcanza los capilares,
el aplanamiento es tan grande que las pulsaciones
normalmente (i.e., oscilaciones de presin) no
ocurrenel flujo sanguneo es continuo. Los
capilares pulmonares son una excepcin; sus
vasos ro arriba son cortos y tienen una baja
resistencia y alta complacencia. La pulsacin de
los capilares sistmicos ocurre slo en casos de
un incremento marcado de la presin de pulso
como es el caso de pacientes con insuficiencia
artica o hipertiroidismo, o en casos de
vasodilatacin perifrica generalizada.
La distorsin de las ondas de
presin es el resultado de su
propagacin a lo largo del rbol
arterial
Imaginemos que estamos escuchando el corazn
de un paciente con un estetoscopio mientras
simultneamente sentimos el pulso radial cerca
de la mueca. Por cada latido que escuchamos
sentimos un pulso. Se sabe que la presin pico en
el ventrculo izquierdo ocurre a la mitad entre el
primer y el segundo sonido cardaco pero el
retraso entre el punto medio de ambos sonidos y
el pico del pulso radial es de ~0,1 s. Las clulas
sanguneas tardan varios segundos en fluir desde
el corazn hasta la mueca. Por qu, entonces,
somos capaces de sentir el pulso tan pronto luego
del latido?
La respuesta es que los vasos sanguneos
conducen el pulso palpable como una onda de
presin. La velocidad lineal de las clulas
sanguneas transportadas por la corriente
sangunea- vara entre un metro por segundo en
la aorta para hacerse muy pequea en los
capilares. De todas maneras la onda de presin
viaja a una velocidad de 5 a 6 m/s en la aorta,
incrementndose a 15 m/s en las arterias
pequeas.
El siguiente ejemplo ilustra la diferencia entre la
onda de presin y la conveccin. Imaginemos que
dos personas estn sumergidas en un ro, en un
momento la persona ro arriba emite un sonido
abajo del agua. La onda de sonido (como un
ejemplo de onda de presin) viaja hacia la
persona ro abajo con una velocidad que es
mucho mayor que la velocidad del agua del ro.
Captulo 22 El corazn como bomba
Podemos ilustrar como las ondas de presin se
propagan a lo largo de las arterias al graficar los
perfiles de presin arterial de la Figura 22-3B y
superponindolas una sobre la otra. Las cuatro
ondas de presin de la figura 22-5 representan los
datos obtenidos simultneamente en un perro
con cuatro catteres, el primero puesto en el arco
artico y los otros tres cada diez centmetros ro
abajo. La propagacin ro abajo por las grandes
arterias est acompaada por una importante
distorsin del perfil de presin: la onda se vuelve
ms estrecha y ms alta a medida que nos
movemos ro abajo.
Figura 22-5 Ondas de presin arterial. Estos registros
de presin arterial simultneos son de un perro con los
catteres puestos a 0, 10, 20 y 30 cm desde el arco
artico. A medida que la onda se mueve ro abajo por
el vaso, la subida es retrasada, pero el pico es ms alto.
Efecto de la frecuencia en la velocidad y
aplanamiento de la onda La onda de presin
movindose desde la aorta hacia la periferia es
realmente el ensamblado de muchas ondas
individuales cada una con su propia frecuencia.
Ondas de frecuencia mayor se mueven ms
rpido y se vuelven ms aplanadas que las ondas
de baja frecuencia (Fig. 22-6A). La recombinacin
de estas ondas en un sitio ms perifrico produce
una nueva onda con una forma que es distinta a
la onda artica original.
Efecto de la rigidez de la pared vascular en la
velocidad de la onda Si la onda de presin se
encuentra con vasos que tienen una pared ms
rgida, la velocidad de la onda se incrementa (Fig.
22-6B). Contrariamente, con un vaso ms
complaciente, algo de la energa del pulso de
presin se gasta en la dilatacin del vaso,
entonces la onda de presin se esparce y
enlentece. Debido a que el envejecimiento causa
115
Seccin IV El sistema cardiovascular

una disminucin en la complacencia vascular (i.e., El pico c refleja el aumento de presin en el

distensibilidad), la velocidad de la propagacin se ventrculo derecho durante la sstole temprana y
incrementa. el resultante abultamiento de la vlvula tricspide
que se acaba de cerrar- hacia la aurcula
derecha.
Las ondas de presin en las venas El valle x ocurre como resultado de la contraccin
no se originan desde las ondas y acortamiento del ventrculo derecho durante la
arteriales fase de eyeccin. El acortamiento del corazn
con la vlvula tricspide todava cerrada- tira y
por lo tanto estira las venas disminuyendo su
Hemos visto antes en este captulo que el flujo en
presin.
los capilares no es pulstil usualmente. A pesar de
El pico v est relacionado con el llenado de la
eso, el flujo sanguneo en los capilares puede
aurcula derecha mientras la vlvula tricspide
exhibir pequeas oscilaciones, no relacionadas
est cerrada, lo que causa un aumento de la
con el ciclo cardaco. El control vasomotor en las
presin en esta. La apertura de la vlvula
arteriolas y esfnteres precapilares puede causar
tricspide determina el punto mximo del pico v,
estas fluctuaciones. Sumado a esto, los cambios
ya que una vez que se abre, la presin comienza a
en la presin tisular (por ejemplo los causados
disminuir.
por la contraccin muscular) pueden comprimir
El valle y representa la cada de presin en la
los capilares y ayudar a que se produzcan dichas
aurcula derecha durante la fase de llenado rpido
fluctuaciones. Los capilares pulmonares son
ventricular, donde la sangre abandona
particularmente susceptibles a los cambios en la
rpidamente la aurcula e ingresa al ventrculo. El
presin alveolar que los rodea.
incremento de la presin venosa despus del
Aunque las venas sistmicas tienen ondas de
valle y ocurre como consecuencia de que el
presin, estas ondas no se originan por la
retorno venoso se enfrente a un ventrculo cuya
propagacin de las ondas arteriales a travs de
velocidad de llenado es ms lenta.
los lechos capilares, que no son pulstiles. Tres
mecanismos contribuyen a la existencia del pulso
Efectos del ciclo respiratorio Poiseuille fue el
venoso: (1) la accin retrgrada de cada latido
primero en observar que la presin en la vena
cardaco durante el ciclo; (2) el ciclo respiratorio;
yugular se vuelve negativa durante la inspiracin
y (3) la contraccin del msculo esqueltico.
(Fig. 22-7B). Durante la inspiracin, el diafragma
desciende causando que la presin intratorcica
Efectos del ciclo cardaco Las grandes venas,
(y por lo tanto la presin dentro de los vasos
cerca del corazn, como la vena yugular, tienen
torcicos) descienda y la presin intraabdominal
ondas de pulso complejas (Fig.22-7A) que estn
aumente. En consecuencia, el retorno venoso de
sincronizadas con el ciclo cardaco. Los tres picos
la cabeza y las extremidades superiores aumenta
en el pulso yugular se denominan a, c y v. Los tres
transitoriamente porque lo vasos de baja presin
valles se denominan av, x e y. Estos cambios en la
literalmente chupan la sangre hacia la cavidad
presin son reflejo de diferentes eventos del ciclo
torcica. Simultneamente, el retorno venoso
cardaco:
desde las extremidades inferiores disminuye por
el aumento de la presin en las venas
El pico a es causado por la contraccin de la
abdominales durante la inspiracin. De esta
aurcula derecha.
manera, durante la inspiracin, la presin en las
El valle av es debido a la relajacin de la aurcula
venas yugulares disminuye mientras que en las
derecha y al cierre de la vlvula tricspide.
venas femorales aumenta.

116
 Captulo 22 El corazn como bomba

Figura 22-6 Propagacin de ondas de presin. En A y B, el flujo proviene de izquierda a derecha. El par de ondas de
presin de la izquierda fueron medidas en el mismo instante al comienzo, mientras que el par de ondas de presin de
la derecha fueron registradas simultneamente pero ms tarde. Si a la derecha (i.e., al final de los vasos) sumamos las
ondas de diferentes frecuencias al mismo instante de tiempo, la onda que se forma est distorsionada (como la curva
verde de la arteria femoral en la Fig. 22-5).

Efecto de la contraccin del msculo esqueltico
(Bomba muscular) La contraccin del msculo
esqueltico tambin puede afectar la presin y el
flujo en las venas. Las grandes venas de los
miembros inferiores estn equipadas con vlvulas
que previenen el flujo retrgrado. Cuando una
persona est en reposo y acostada, todas las
vlvulas venosas estn abiertas y el flujo
sanguneo hacia el corazn es continuo. El estar
parado causa que la presin venosa en el pie
aumente gradualmente debido a la presin
hidrosttica generada por la columna de sangre
desde el pie al corazn (Fig. 22-7C). Si la persona
comienza a caminar, la combinacin de la accin
de la bomba muscular de las piernas sobre las
grandes venas, y de las vlvulas venosas, que
actan como estaciones de relevo, causan que la
presin en las piernas disminuya. Cada paso causa
una pequea oscilacin en la presin sangunea
en el pie, as como tambin una pequea
disminucin de esta. Caminar causa una
disminucin neta en la presin tanto de las venas
superficiales como profundas, as como tambin
en los capilares correspondientes. Cuando el
ejercicio cesa, la presin sangunea aumenta de
nuevo.

117
Seccin IV El sistema cardiovascular
Figura 22-7 Cambios en la presin venosa. En A, la
escala de tiempo se reduce a un nico ciclo cardaco.
La atura relativa de los picos y valles es variable. En B y
C la escala temporal se corresponde a una inspiracin
prolongada (i.e., varios latidos); el eje Y muestra la
presin yugular media.
DINMICA CARDACA
El corazn es un sistema de dos bombas
conectadas en serie. La pared muscular del
ventrculo izquierdo es ms gruesa y ms potente
que la del derecho. El septum interventricular une
las dos bombas y es an ms grueso. La pared
muscular de los ventrculos es la responsable de
la accin de bomba de estos.
El corazn no depende de un generador de ritmo
en el cerebro, como los generadores de
patrones centrales que controlan otros sistemas
rtmicos como la respiracin, locomocin,
masticacin y los escalofros. En lugar de esto, las
clulas marcapaso dentro del corazn mismo,
118
inician la excitacin cardaca. Cuando el corazn
tiene ritmo sinusal normal, las clulas marcapasos
se encuentran en el nodo sinusal (SA) en la
aurcula derecha. Los potenciales de accin se
conducen hacia los miocitos auriculares y luego
por el sistema especializado de conduccin
ventricular. El impulso no puede cruzar de las
aurculas a los ventrculos si no es por el nodo
auriculoventricular (AV). El nodo AV retrasa la
conduccin, lo cual es esencial para permitir que
los ventrculos se llenen de sangre antes de que la
contraccin ocurra. Desde el nodo AV el impuso
se conduce a travs del haz de His, sus ramas
derecha e izquierda y finalmente hacia el sistema
de fibras de Purkinje, el cual excita directamente
a los miocitos ventriculares. El impuso se propaga
clula a clula por medio de uniones GAP.
El ventrculo derecho se contrae
como un fuelle, mientras que el
izquierdo lo hace como un tubo de
pasta dental siendo apretado
Los dos ventrculos comparten una espiral
envolvente y circular de capas musculares. La
organizacin de esta espiral asegura que la
contraccin ventricular exprima la sangre fuera
del corazn, aunque incompletamente. El pice se
contrae antes que las porciones basales del
ventrculo, una secuencia que expulsa la sangre
hacia la aorta o hacia la arteria pulmonar.
La accin mecnica del ventrculo derecho se
asemeja a un fuelle usado para avivar el fuego
(Fig.22-8A). Aunque la distancia entre la pared
libre y el septum es pequea, la pared libre tiene
una gran rea por lo que un pequeo movimiento
hacia el septum eyecta un gran volumen.
El mecanismo de vaciado del ventrculo derecho
involucra tres movimientos. Primero, el eje
longitudinal se acorta a medida que el msculo en
espiral tira la vlvula tricspide hacia el pice.
Segundo, la pared libre del ventrculo derecho se
mueve hacia el septum, en un movimiento muy
parecido al de un fuelle. En tercer lugar, la
contraccin de las fibras circulares ms profundas
del ventrculo izquierdo fuerza al septum a una
forma convexa, por lo que se abulta hacia el
ventrculo derecho.
 Captulo 22 El corazn como bomba

Figura 22-8 Comparacin de la dinmica del ventrculo izquierdo y derecho.

119
Seccin IV El sistema cardiovascular
Este abultamiento del septum lo acerca hacia la
pared libre del ventrculo derecho. Estos tres
movimientos estn bien optimizados para la
eyeccin de un gran volumen de sangre, pero no
para el desarrollo de alta presin. El ventrculo
derecho eyecta la misma cantidad de sangre que
el ventrculo izquierdo, pero lo hace a una presin
mucho menor.
La accin mecnica del ventrculo izquierdo
ocurre en un movimiento dual (Fig.22-8B).
Primero, la contraccin de las capas musculares
circulares reduce el dimetro de la cmara,
progresando desde el pice hacia la base,
parecido al movimiento de un tubo de pasta
dental siendo apretado. Segundo, la contraccin
de los msculos en espiral tira el anillo de la
vlvula mitral hacia la base, acortando el eje
mayor. El primer mecanismo es ms poderoso y
es el responsable de las grandes presiones
desarrolladas por el ventrculo izquierdo. La
forma cnica de la luz le da al ventrculo izquierdo
una relacin superficie-volumen ms pequea
que la del ventrculo derecho., contribuyendo de
esta manera a la habilidad del ventrculo
izquierdo para generar altas presiones.
La contraccin de las aurculas normalmente
aporta una pequea contribucin al llenado de
los ventrculos cuando el sujeto est en reposo
(ver la cardiobox La importancia (y no
importancia) de la contraccin auricular). De
todas maneras, la contraccin de las aurculas es
un factor de seguridad til en al menos dos
circunstancias. Durante la taquicardia, cuando el
intervalo diastlico y entonces el tiempo de
llenado pasivo- es corto, la contraccin auricular
puede proveer un apoyo necesario. La
contraccin auricular tambin es til en
determinadas condiciones patolgicas. Por
ejemplo cuando la vlvula AV se encuentra
estrecha (i.e., estenosada), esta ofrece una
importante resistencia al flujo de la aurcula hacia
el ventrculo. En este caso, la bomba auricular
puede lograr una importante contribucin al
llenado ventricular.
La aurcula derecha se contrae
antes que la izquierda, pero el
120
ventrculo izquierdo se contrae
antes que el derecho
Cuando introducimos el ciclo cardaco antes en
este captulo, asumimos que los eventos en el del
lado derecho y el izquierdo del corazn sucedan
simultneamente. De todas maneras ya hemos
notado en la discusin anterior el desdoblamiento
de los sonidos cardacos, el timing de los dos
lados del corazn es ligeramente diferente
(Fig.22-8C).
Contraccin auricular Debido a que el nodo SA
est localizado en la aurcula derecha, la
contraccin auricular comienza y termina antes
en la aurcula derecha que en la izquierda (Fig. 22-
8C, contraccin).
Iniciacin de la contraccin ventricular La
contraccin ventricular comienza antes en el lado
izquierdo, y la vlvula mitral se cierra antes que la
tricspide. De todas maneras, esta diferencia en
el cierre de las vlvulas AV (Fig. 22-8C,
movimientos valvulares) es tan pequea que es
inusual que se escuche como un desdoblamiento
de S1. Por otro lado el ventrculo derecho tiene un
perodo isovolumtrico de contraccin ms
pequeo debido a que no necesita elevar
demasiado la presin para abrir su vlvula
semilunar e iniciar la eyeccin. As, la vlvula
pulmonar se abre ligeramente antes que la
vlvula artica.
Eyeccin ventricular La eyeccin desde el
ventrculo derecho dura ms que la del izquierdo.
Las vlvulas semilunares no cierran
simultneamente. La vlvula artica, con su gran
presin rio abajo, se cierra antes que la vlvula
pulmonar. As, la vlvula pulmonar con su baja
presin rio abajo- se abre primero y se cierra
ltima. Esta diferencia en el cierre de las vlvulas
semilunares explica el desdoblamiento normal y
fisiolgico de S2 (Fig. 22-8C, ruidos). Durante la
inspiracin, la presin intratorcica relativamente
negativa potencia el llenado del lado derecho del
corazn, causando que tenga un mayor volumen
al final de la distole y por lo tanto eyecte ms
sangre. El tiempo adicional requerido para la
eyeccin ventricular derecha pospone el cierre de

la vlvula pulmonar (P2) ampliando
desdoblamiento de S2.
Relajacin ventricular La relajacin
isovolumtrica es ms breve en el ventrculo
derecho que en el izquierdo. La vlvula pulmonar
se cierra despus que la vlvula artica, y la
vlvula tricspide se abre antes que la mitral. As,
el ventrculo derecho comienza a llenarse antes
que el izquierdo.
Las medidas de los volmenes
ventriculares, presiones y flujos
permiten a los mdicos evaluar el
desempeo cardaco
Definicin de los volmenes cardacos El gasto
cardaco es el producto de la frecuencia cardaca
y el volumen sistlico. El volumen sistlico (VS) es
la diferencia entre el volumen al final de la
distole (VFD) y el volumen al final de la sstole
(VFS), esto es, la diferencia entre el volumen
ventricular mximo y mnimo. El VFD es
tpicamente 120 mL y el VFS de 50 mL, as:
=
= 120 50
= 70
(22-2)
La fraccin de eyeccin (Fey) es un valor
adimensional, definido como el volumen sistlico
normalizado al volumen al final de la distole:
= una columna de sangre continua comunica la
(22-3)
En nuestro ejemplo, la Fey es (70 mL) / (120 mL) o
~0,6. El valor debera exceder el 55% en una
persona sana. Mientras que la Fey del ventrculo
izquierdo y la del derecho por regla son iguales,
los mdicos normalmente miran la Fey del
ventrculo izquierdo. 2
2
NdT: Las fracciones de eyeccin no son iguales. Como
el VFD del ventrculo derecho es mayor, a igual VS (i.e.,
VSVI = VSVD), la Fey del VD es necesariamente menor:
Captulo 22 El corazn como bomba
el
Medidas de los volmenes cardacos Los mdicos
miden rutinariamente el volumen de las cmaras
cardacas por angiografa o ecocardiograma. El
modo unidimensional de la ecocardiografa (o
modo M) permite a uno conocer el desempeo
ventricular proveyendo medidas de la velocidad
de la pared posterior del ventrculo izquierdo,
acortamiento fraccional de la circunferencia
ventricular izquierda. El ecocardiograma de dos
dimensiones permite determinar los volmenes
ventriculares:
-Volumen ventricular izquierdo al final de la
distole (VFD)
-Volumen ventricular izquierdo al final de la
sstole (VFS o volumen residual)
-Volumen sistlico (VS = VFD VFS)
-Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(Fey = VSVI/VFDVI)
Medidas de las presiones ventriculares Para las
cateterizaciones del lado derecho, los mdicos
usan un catter de Swan-Ganz el cual consiste en
tres tubos paralelos de diferentes longitudes, el
ms largo es un catter con un baln inflable que
se introduce en direccin al flujo sanguneo. Los
otros dos tubos son catteres que tienen orificios
laterales que terminan en dos puntos prximos a
la punta. Los mdicos avanzan el catter en forma
percutnea a travs de una vena sistmica hacia
el lado derecho del corazn, y luego hacia la
circulacin pulmonar donde la punta del catter
ms largo literalmente se enclava en una rama
pequea de la arteria pulmonar. Debido a que
punta del catter con la aurcula izquierda, la
presin de enclavamiento es tomada como un
ndice de la presin auricular izquierda. Para las
cateterizaciones del lado izquierdo, los mdicos
insertan un catter en forma percutnea en una
arteria y avanzan la punta hacia el lado izquierdo
del corazn. La tabla 22-3 muestra algunos de los
valores de presin ms importante para el
corazn derecho e izquierdo.
=
121
Seccin IV El sistema cardiovascular

Medida de flujos Los cardilogos pueden calcular El loop presin-volumen de un

el flujo por los cambios en el volumen ventricular
medido por ecocardiografa, y por la tcnica de ventrculo muestra el trabajo
ultrasonido Doppler. Ambos miden el flujo de durante la eyeccin de ese
sangre en el tracto de salida (i.e., aorta). La figura ventrculo
22-8D y E muestran los perfiles de presin y
velocidad a la salida de los dos ventrculos.
En la figura 22-1 vimos por separado los grficos
Aunque los dos ventrculos expelen la misma
de presin ventricular en funcin del tiempo, y
cantidad de sangre en el mismo ciclo cardaco, el
volumen ventricular en funcin del tiempo. Si a
pico de velocidad es mucho mayor en el
cada punto en el tiempo, graficamos la presin en
ventrculo izquierdo. Sumado a esto, la velocidad
funcin del volumen, el resultado es el loop
sube ms rpidamente en el ventrculo izquierdo,
presin-volumen, que se muestra en la figura 22-
indicando la gran aceleracin de la sangre
9 para el ventrculo izquierdo. Este loop es un
durante la eyeccin. La onda de presin es
grfico que describe la relacin entre la presin y
alrededor de 5 veces ms grande en el ventrculo
el volumen del ventrculo izquierdo durante un
izquierdo que en el derecho, y la tasa a la cual la
ciclo cardaco. Ntese que el tiempo no est
presin aumenta (P/t) es mucho mayor en el
explcito en este grfico, a medida que hacemos
ventrculo izquierdo.
una vuelta completa contrarreloj alrededor del
loop, estamos graficando secuencialmente la
Presin (mmHg) presin y el volumen a cada punto en el tiempo
Aurcula derecha Aurcula izquierda del ciclo cardaco. De todas maneras, la distancia
Media 2 Media 8 entre dos puntos en el loop no es proporcional
al tiempo transcurrido.
Onda a 13 Para la descripcin de este loop presin
Onda c 12
volumen, podemos comenzar desde un punto A
elegido arbitrariamente (Fig-22-9) y definir
Onda v 15 diferentes segmentos (por ejemplo, AB, BC, etc.).
Aunque usamos de ejemplo al ventrculo
Ventrculo derecho Ventrculo izquierdo izquierdo, un examen similar se puede aplicar al
Valor sistlico 30 Valor 130 ventrculo derecho.
mximo sistlico
mximo Segmento AB El punto A representa el instante
Valor diastlico 6 Valor 10 en el cual la vlvula mitral se abre. Este punto, el
mnimo diastlico volumen ventricular est en su valor mnimo de
mnimo ~50 mL y la presin del ventrculo izquierdo en un
Arteria pulmonar Aorta valor bajo de ~7 mmHg. Cuando la vlvula mitral
Media 15 Media 95 se abre, el ventrculo empieza a llenarse
pasivamente debido a que la presin auricular es
Valor sistlico 25 Valor 130 mayor que la del ventrculo. Durante el intervalo
mximo sistlico AB, la presin ventricular cae ligeramente a ~5
mximo mmHg debido a que el msculo ventricular
Valor diastlico 8 Valor 80 contina relajndose durante la distole. As, a
mnimo diastlico pesar de la rpida entrada de sangre, la presin
mnimo ventricular sigue disminuyendo hacia su valor
Capilares pulmonares Capilares sistmicos mnimo del ciclo cardaco.

Media 10 Media 25 Segmento BC Durante la segunda fase del llenado

Tabla 22-3 Comparacin de las presiones en la ventricular, el volumen aumenta marcadamente
circulacin derecha e izquierda. desde ~70 a ~120 mL acompaado de un

122

modesto aumento de la presin desde ~5 mmHg
hasta ~10 mmHg. Este aumento moderado de la
presin, a pesar de que el volumen ventricular
aumenta mucho, refleja la alta complacencia
(C=V/P) del ventrculo durante la distole. La
relacin entre presin y volumen en el segmento
BC es similar a la que existe en los vasos
sanguneos.
Segmento CD El punto C representa el cierre de la
vlvula mitral. A este punto, el llenado ventricular
ha terminado y la contraccin isovolumtrica
representada por la lnea vertical CD- est a punto
de comenzar. As, por la definicin de
isovolumtrica, el volumen ventricular se
mantiene constante a 120 mL mientras que la
presin ventricular aumenta hasta alrededor de
~80 mmHg, igual a la presin diastlica artica
Figura 22-9 Loop presin-volumen para el ventrculo
izquierdo.
Segmento DE El punto D representa la apertura
de la vlvula artica. Con esta apertura, el
msculo ventricular ahora puede acortarse y
eyectar sangre. Durante este perodo de rpida
eyeccin, el volumen ventricular disminuye desde
~120 mL a ~75 mL. Ntese que mientras que la
contraccin contina durante el intervalo DE, la
presin ventricular aumenta incluso ms,
alcanzando su pico sistlico a un valor de ~130
mmHg en el punto E.
Captulo 22 El corazn como bomba
Segmento EF El punto E representa el instante en
el cual el msculo ventricular comienza a
relajarse. Durante este perodo de eyeccin
decreciente, la presin ventricular cae desde ~130
mmHg hasta ~100 mmHg. De todas maneras la
sangre contina abandonando el ventrculo, y el
volumen ventricular disminuye desde ~75 mL en
el punto E hasta ~50 mL en el punto F. El punto F
representa la presin y el volumen al fin de la
sstole. Ntese que el ventrculo no llega hasta un
volumen cero al final de la sstole. En total, 120 -
50 mL o 70 mL de sangre abandonan el ventrculo
izquierdo durante la sstole. Por lo tanto, el
volumen sistlico es sustancialmente menor que
el volumen ventricular mximo (i.e., VFD). La
fraccin de eyeccin en este ejemplo es de ~60%,
la cual est en el rango normal. La eyeccin
ocurre contra la presin artica que vara en el
rango de 80 a 130 mmHg. As, la eyeccin no es
isotnica.
Segmento FA El punto F representa el cierre de la
vlvula artica. En este punto, la eyeccin ha
terminado y la relajacin isovolumtrica est
punto de comenzar. El volumen ventricular se
mantiene en 50 mL mientras que la presin
ventricular comienza a caer desde ~100 mmHg en
el punto F hasta ~7 mmHg en el punto A. Al final
de la relajacin isovolumtrica, la vlvula mitral se
abre y el ciclo cardaco comienza nuevamente con
el llenado ventricular.
Los 6 segmentos del loop presin-volumen
corresponden a las diferentes fases del ciclo
cardaco:
-Fase 1, la fase de llenado, incluye los segmentos
AB y BC.
-Fase 2, la contraccin isovolumtrica incluye el
segmento CD.
-Fase 3, la fase de eyeccin, incluye los segmentos
DE y EF.
-Fase 4, relajacin isovolumtrica incluye el
segmento FA.
El segmento CDEF representa la sstole, mientras
que el segmento FABC representa la distole.
123
Seccin IV El sistema cardiovascular
El trabajo de bombeo del corazn
es slo una pequea fraccin del
total de energa que consume
El corazn realiza su trabajo como bomba
impartiendo impulso a la sangre y propulsndola
a travs de la resistencia perifrica.
El trabajo, en su definicin ms simple es el
producto de la fuerza aplicada a un objeto y la
distancia en la que ese objeto se mueve (W =
fuerza x distancia). Considerando al trabajo en
trminos de presin y volumen, debemos revisar
Figura 22-10 Trabajo externo del ventrculo izquierdo.
Si la presin artica fuera constante, el trabajo
hecho en cada latido sera simplemente el
producto de la presin artica (P) por el volumen
sistlico (V = VS = VFD-VFS)
La relacin presin-volumen de la figura 22-10
muestra el trabajo del ventrculo izquierdo. La
superficie debajo del segmento ABC (i.e., fase de
llenado) es el trabajo realizado por la sangre
(previamente contenida en el reservorio venoso y
las aurculas a baja presin) en el ventrculo (Fig.
22-10A). La superficie debajo de DEF (i.e., fase de
eyeccin) es el trabajo hecho por el corazn
durante la eyeccin (Fig. 22-10B). La diferencia de
las reas en la parte A y B de la figura 22-10 es el
trabajo cardaco externo (Fig. 22-10C)
124
esta definicin. Imaginemos que tenemos un
volumen de sangre en una jeringa. Si aplicamos
una fuerza constante al mbolo, esto es, si
aplicamos una presin constante a la sangre, el
mbolo se mover una cierta distancia a medida
que la sangre se eyecta por la aguja, reduciendo
as el volumen, V. Cunto trabajo hemos
realizado? Para una presin que moviliza un
fluido, el trabajo externo es
= .
(22-4)
El loop presin-volumen para el ventrculo
derecho tiene la misma forma general. De todas
maneras, el rea (i.e., el trabajo cardaco externo)
es de alrededor de 1/5 comparada con el rea
del ventrculo izquierdo, debido a que su presin
es mucho menor.
El rea del loop en la figura 22-10C ignora a la
velocidad a la cual la sangre es bombeada (i.e., la
aceleracin que el corazn le imparte a la sangre,
o el tiempo que le lleva completar un ciclo
cardaco). As, el trabajo por latido debera incluir
la energa cintica (0,5 x m x v2) que el corazn le
da a la sangre que eyecta:

= . + 1/2 . . 2 (3%) de la energa que necesita el corazn en
(22-5)
Trabajo Trabajo Energa
externo presin cintica
total volumen
Del total de este trabajo externo, el corazn slo
entrega una pequea fraccin como energa
cintica. Es ms, el trabajo externo til es slo cardaco durante la actividad fsica. La mayor
una pequea fraccin del total de energa que el
corazn consume. Como otros msculos, el
corazn no slo se acorta y produce trabajo
clsico (como por ejemplo en la contraccin
isotnica) sino que tambin mantiene una tensin
activa sin acortamiento (como por ejemplo
durante la contraccin isovolumtrica). Durante
la contraccin isovolumtrica el corazn
desarrolla y mantiene altas presiones sin realizar
nada de trabajo externo como cuando nosotros
realizamos trabajo no til al sostener un peso
sin moverlo. De todas maneras, durante el
ejercicio isomtrico los msculos catabolizan ATP
todo el tiempo que mantienen la tensin
isomtrica; la energa se transforma en calor. Este
tipo de energa en trminos cardacos es llamada
tension heat (calor de tensin), la cual es
proporcional al producto de la tensin de la pared
ventricular (T) y el tiempo en el cual se mantiene
esta tensin (t). En el caso del corazn, la
presin contra la cual el ventrculo debe bombear
es el principal determinante de la tensin
parietal. La energa total transformada en un ciclo
cardaco es la suma del trabajo total externo y la
tension heat (calor de tensin):
= . + 1/2 . . 2 + . . BOMBA REGULADA
(22-6)
Trabajo Energa Tension
presin cintica heat
volumen
k es proporcional a una constante que convierte T
x t en unidades de energa. La tension heat
(calor de tensin) es el principal determinante de
la energa total requerida por el corazn. El
trabajo externo representa una pequea fraccin
Captulo 22 El corazn como bomba
reposo, aumentando como mucho hasta el 10%
durante el ejercicio. Incluso durante el ejercicio,
la mayor parte de la energa consumida por el
corazn se disipa como calor.
La tension heat (calor de tensin), ms costosa
energticamente para el corazn que el trabajo
volumen-presin, tiene un considerable inters
prctico para los pacientes con enfermedad
coronaria cuando estos aumentan su gasto
carga para estos individuos no es el trabajo
cardaco externo utilizado en bombear sangre
adicional a travs de la circulacin (i.e., aumentar
el gasto cardaco) sino incrementar la tension
heat (calor de tensin) (k x T x t). As, es
ventajoso para estos pacientes tener una baja
tensin en la pared ventricular esto es una baja
presin sangunea. Tambin es ventajoso no
pasar mucho tiempo (t) en sstole. El corazn
gasta una gran fraccin de su tiempo en sstole
cuando su frecuencia cardaca es alta. Por lo
tanto, para los pacientes cardipatas, es mejor
aumentar el gasto cardaco a presiones y
frecuencias cardacas bajas (i.e., disminuir el
producto T x t). La nica opcin es incrementar
el volumen sistlico.
La relacin del trabajo externo cardaco y la
energa total consumida se denomina eficiencia
mecnica. Ntese que la eficiencia mecnica no
tiene nada que ver en qu tan efectivo es el
ventrculo expeliendo sangre.
DESDE FILAMENTOS
CONTRACTILES HASTA UNA
Se discutieron anteriormente las caractersticas
generales de la contraccin muscular y se
compararon las propiedades del msculo
esqueltico, cardaco y liso. En ste captulo
veremos cmo algunas de estas caractersticas
subyacen al desempeo cardaco.
La entrada de Ca2+ desde el exterior
dispara la liberacin de Ca2+
inducida por Ca2+ desde el retculo
125
Seccin IV El sistema cardiovascular
sarcoplasmtico, iniciando la
contraccin de los miocitos
cardacos
El acoplamiento excitacin-contraccin del
msculo cardaco es similar al del msculo
esqueltico. Una gran diferencia es que en el caso
del msculo esqueltico el evento que da inicio a
la contraccin es la llegada de un potencial de
accin a la placa neuromuscular con la
consecuente liberacin de acetilcolina. En los
cardiomiocitos, los potenciales de accin de las
clulas vecinas se conducen de una a otra por
medio de las uniones GAP, producindose la
despolarizacin de todas las clulas.
Como en la fibra muscular esqueltica, la
despolarizacin de la membrana de la clula
cardaca invade los tbulos T que se disponen
radialmente a lo largo del eje mayor del miocito.
A diferencia de las clulas musculares
esquelticas, los cardiomiocitos tambin tienen
tbulos T axiales que se dirigen en forma paralela
al eje mayor de la clula.
Otra gran diferencia en el acoplamiento exito-
contrctil entre las clulas musculares
esquelticas y las clulas cardacas es que en
estas ltimas existen los canales de Ca2+ tipo L
(Cav1.2, receptor de dihidropiridinas) en la
membrana del tbulo T, los cuales activan a los
canales de liberacin de Ca2+, constituidos por
cuatro molculas RYR2, en la membrana del
retculo sarcoplasmtico. En el msculo
esqueltico, la interaccin entre ambos canales es
mecnica y no requiere la entrada de Ca2+. Si
ponemos una clula muscular esqueltica en una
solucin sin Ca2+, el msculo puede continuar
contrayndose hasta que sus reservas
intracelulares de Ca2+ se agoten. En contraste, el
msculo cardaco no puede contraerse en
absoluto en la misma solucin. Por qu?
En el msculo cardaco, la entrada de Ca2+ a travs
de los canales de Ca2+ tipo L es esencial para el
aumento de [Ca2+]i en las cercanas de RYR2 en el
retculo sarcoplasmtico. ste aumento de Ca2+
dispara la liberacin del Ca2+almacenado en el
retculo (liberacin de Ca2+ inducida por Ca2+)
hacia el citoplasma. Cada evento individual de
liberacin de Ca2+ inducida por Ca2+ puede
aumentar la [Ca2+]i tanto como 10 M en los
126
microdominios de ~1 m de dimetro. stos
incrementos localizados de la [Ca2+]i aparecen
como espigas de calcio cuando son registradas
con un colorante sensible al Ca2+ por microscopa
confocal. Si muchos canales de Ca2+ tipo L se
abren al mismo tiempo, cada una de estas
espigas se suma logrando un aumento global de
la [Ca2+]i.
La estructura bsica de los filamentos finos y
gruesos en el msculo cardaco es la misma que
en el msculo esqueltico. Luego de que el [Ca2+]i
se incrementa, este se une a la isoforma cardaca
de la troponina C y es el complejo Ca2+-troponina
C el que libera la inhibicin de la troponina I sobre
la actina. Como resultado, los filamentos de
tropomiosina se unen a la troponina T del
filamento fino y se desplazan, permitiendo que la
miosina pueda interactuar con los sitios activos
de la actina. Debido a que el corazn nunca
descansa, los cardiomiocitos cuentan con una alta
densidad de mitocondrias que son capaces de
mantener niveles altos de sntesis de ATP.
Los puentes cruzados entre actina y miosina
causan que ambos filamentos se deslicen,
generando tensin. Ya hemos introducido el
grfico tensin-longitud, el cual muestra la
tensin desarrollada en funcin de la longitud de
la fibra. Esta longitud puede ser la de la fibra
entera o la de un nico sarcmero. Para el
msculo cardaco, el cual forma el ventrculo, la
longitud puede ser el volumen de la cmara. El
sarcmero es la unidad funcional de ambos
msculos estriados, tanto el esqueltico como el
cardaco.
La fosforilacin de la Fosfolamban y
la Troponina I acelera la relajacin
cardaca
A medida que termina la fase 2 del potencial del
accin cardaco, la entrada de Ca2+ a travs del
canal de Ca2+ tipo L disminuye, lo que mengua la
liberacin de Ca2+ desde el retculo
sarcoplasmtico. Detener la entrada y liberacin
de Ca2+ slo puede frenar el aumento de la
[Ca2+]i. La relajacin propiamente dicha depende
de tres procesos: (1) la extrusin de Ca2+ desde el
citosol hacia el lquido extracelular, (2) la
recaptacin del Ca2+ hacia el retculo
 Captulo 22 El corazn como bomba

sarcoplasmtico (SR) y (3) la disociacin del Ca2+ Disociacin del Ca2+ de la troponina C A medida
de la troponina C. Los ltimos dos procesos estn que la [Ca2+]i disminuye, el Ca2+ se disocia de la
altamente regulados. troponina C, bloqueando la interaccin entre
actina y miosina y causando la relajacin. Los
La extrusin de Ca2+ desde el citosol hacia el agonistas 1 aceleran la relajacin ya que
lquido extracelular Incluso durante la meseta del promueve la fosforilacin de la troponina I, la cual
potencial de accin, el miocito saca algo de Ca2+. entonces incrementa la disociacin de Ca2+ de la
Despus de que el potencial de membrana troponina C
retorna a sus valores negativos, la extrusin de
Ca2+ domina y la [Ca2+]i disminuye. En estado La superposicin de los filamentos
estacionario (i.e., durante varios potenciales de
accin), la clula debe eliminar todo el Ca2+ que finos y gruesos no puede explicar la
entr al citosol desde el medio extracelular por forma inusual del grfico tensin
los canales de Ca2+ tipo L. Como en la mayora de desarrollada-longitud muscular
las otras clulas, la eliminacin de Ca2+ puede
seguir dos vas: (1) el intercambiador del
Ya hemos discutido los grficos de tensin pasiva
sarcolema (membrana plasmtica de la clula
y activa en funcin de la longitud muscular para el
muscular) (NCX1), el cual opera a niveles altos de
msculo esqueltico en el captulo 9. 3 Obtenemos
[Ca2+]i; y (2) la bomba de Ca2+ del sarcolema que
un grfico de tensin pasiva-longitud muscular si
puede incluso funcionar a bajos niveles de [Ca2+]i.
sostenemos una pieza muscular totalmente en
De todas maneras, la bomba contribuye slo
reposo y la vamos estirando a diferentes
modestamente a la relajacin debido a que est
longitudes; para cada longitud registramos la
concentrada en la cavolas. Su rol puede ser
tensin que se genera y creamos el grfico. En
principalmente la transduccin de seales.
cambio, obtenemos el grfico tensin activa-
longitud muscular si para cada una de las
Recaptacin hacia el RS Incluso durante la
diferentes longitudes a la cual es estirado, lo
meseta del potencial de accin, algo del Ca2+
estimulamos y provocamos la activacin de la
acumulado en el citosol es secuestrado dentro del
maquinaria contrctil de esa fibra muscular en
RS por un subtipo cardaco de bomba de Ca2+
estudio (i.e., contraccin isomtrica). Para cada
llamada SERCA2a. Fosfolamban (PLN), una
longitud se mide el incremento de la tensin
protena integral de la membrana del RS con un
desde su valor de reposo y se grafica.
nico segmento transmembrana, es un regulador
El grfico tensin pasiva-longitud muscular para
muy importante de SERCA2a. En las membranas
el msculo esqueltico y cardaco es muy
del RS de las clulas musculares esquelticas,
diferente. La tensin pasiva generada por el
cardacas y lisas, PLN en su estado no-fosforilado
msculo esqueltico (Fig. 22-11A, curva verde) es
acta inhibiendo a SERCA2a. Sin embargo, su
prcticamente nula hasta que la longitud del
fosforilacin por alguna quinasa libera esta
sarcmero supera los 2,6 m. Ms all de esta
inhibicin, permitiendo que la recaptacin de Ca2+
longitud, la tensin aumenta lentamente. Por
se acelere. El efecto neto de la fosforilacin es
otro lado, en el msculo cardaco (curva violeta),
incrementar la velocidad de relajacin. Los
la tensin comienza a aumentar a longitudes de
ratones knock-out para el gen que codifica a PLN
sarcmero mucho ms bajas y lo hace de manera
tienen completamente desinhibida a la bomba
mucho ms empinada. Como resultado, el
SERCA2a y exhiben una alta velocidad de
msculo cardaco puede romperse si sus
relajacin muscular.
sarcmeros se estiran ms de 2,6 m, mientras
La fosforilacin de PLN por la protena quinasa A
que es imposible seguir estirando el msculo
(PKA) explica porque los agonistas 1 (por
ejemplo, adrenalina), que actan a travs de la
va de PKA, aceleran la relajacin del msculo 3
cardaco. NdT: El captulo 9 trata sobre el msculo esqueltico,
el msculo cardaco y el msculo liso. Decidimos slo
traducir la seccin de fisiologa cardiovascular.

127
Seccin IV El sistema cardiovascular
esqueltico ms all de una longitud sarcomrica
de 3,6 m.
La razn para ste comportamiento (desarrollo de
altas tensiones pasivas) reside en que el msculo
cardaco tiene elementos no contrctiles mucho
menos distensibles. El elemento elstico ms
importante es la protena titina 4, la cual acta
como un espiral que genera una fuerza opuesta
cuando es estirada.
El grfico tensin activa-longitud muscular
tambin difiere entre el msculo cardaco y
esqueltico. La tensin activa desarrollada por el
msculo esqueltico (curva turquesa) es alta y
vara slo modestamente entre las longitudes
sarcomricas de 1,8 y 2,6 m (Fig. 22-11A). En el
captulo 9 ya hemos visto que la forma de esta
curva se debe al grado de superposicin entre los
filamentos. En el msculo cardaco (curva
marrn), la tensin activa tiene un pico agudo
cuando el msculo es pre-estirado a una longitud
inicial de sus sarcmeros de ~2,4 m. A medida
que el estiramiento lleva a los sarcmeros a una
longitud desde 1,8 a 2,4 m, la tensin
desarrollada activamente aumenta de manera
importante. No podemos culpar por ste
comportamiento a la superposicin de los
miofilamentos, dado que stos son muy similares
en ambos tipos de msculos. Ms bien, el
aumento de la tensin a longitudes mayores del
sarcmeros en el msculo cardaco
probablemente se deba a dos causas principales:
(1) El aumento de la longitud por encima de
1,8m incrementa la sensibilidad al Ca2+ de los
miofilamentos. Quizs uno de los mecanismos
que controlan la sensibilidad al Ca2+ sea el espacio
inter-filamento, es decir, el espacio entre los
filamentos finos y gruesos, el cual vara
inversamente con la longitud muscular. As, si
estiramos la fibra el espacio disminuye y la
probabilidad de que se cree un puente cruzado
entre actina y miosina se incrementa; es ms, la
formacin de los puentes cruzados incrementa la
afinidad del Ca2+ por TNNC1, reclutando de esta
manera ms puentes cruzados produciendo ms
4
NdT: Slo como curiosidad, la titina es la protena ms
grande y pesada que se conoce, codificada por el gen
con ms exones del organismo. Su nombre qumico si
bien tcnicamente no es una palabra, si lo fuese sera
la ms larga, con 189.819 letras. Se tarda ms de tres
horas en pronunciarlo.
128
fuerza. Otro mecanismo puede ser que al
aumentar el estiramiento muscular, la tensin
aumentada de la titina altere tanto el espaciado
de los discos cruzados como el empaquetamiento
de la miosina dentro de los filamentos gruesos.
(2) Aumentar la longitud del sarcmero por
encima de 1,8 m incrementa la tensin en los
canales de Ca2+ activados por estiramiento,
produciendo de esta manera un aumento de la
entrada de Ca2+desde el espacio extracelular y
potenciando la liberacin de Ca2+ inducida por
Ca2+.
A medida que la longitud del sarcmero se
incrementa por encima de 2,2 m, la tensin
activa comienza a declinar de manera precipitada,
comparada con la cada gradual que sucede en el
msculo esqueltico. De nuevo, ste
comportamiento no puede ser explicado por el
grado de superposicin de los miofilamentos. En
su lugar, la titina incrementa la rigidez del
msculo cardaco y seguramente sea la
responsable de que no se pueda desarrollar
tensin a largas longitudes sarcomricas.
La ley de Starling afirma que cuanto
mayor es el estiramiento de la fibra
muscular (i.e., mayor sea el
volumen ventricular) mayor ser la
energa mecnica liberada por el
corazn
Mucho antes del desarrollo de la hiptesis del
deslizamiento de los miofilamentos para
entender por qu la tensin activa desarrollada
depende del estiramiento de los sarcmeros,
Ernest Starling en 1914 anticip los resultados de
la figura 22-11A usando un preparado de corazn-
pulmn aislado. La Ley de Starling nos dice que
la energa mecnica liberada en el pasaje del
estado pasivo al activo es funcin de la longitud
de la fibra muscular. De esta manera, la longitud
de los sarcmeros al momento de la contraccin
determina el trabajo realizado durante el ciclo
cardaco. La figura 22-11B expone los resultados
de los experimentos de Starling en el corazn
intacto. Starling asumi que la longitud de las
fibras musculares es proporcional al volumen de
fin de distole (VFD). Es ms, l asumi que la
 Captulo 22 El corazn como bomba

tensin en las fibras es proporcional a la presin reconstruir un grfico equivalente de tensin-

sistlica. De esta manera, partiendo de un grfico longitud (Tabla 22-4).
presin-volumen, Starling fue capaz de

Figura 22-11 Diagrama tensin-longitud. Comparada con A, en B volumen de fin de distole (VFD) en el eje X es
utilizado como un ndice de la longitud sarcomrica. (Debido a que el VFD era difcil de medir antes de que surjan las
tcnicas ecocardiogrficas, Starling us la presin en la aurcula izquierda como ndice del grado de llenado.) La presin
graficada en el eje Y es un ndice de tensin. As, la presin sistlica reemplaza la tensin activa, y la presin diastlica
reemplaza la tensin pasiva. En C, la presin en la aurcula izquierda es usada como ndice de la longitud de los
sarcmeros, y el trabajo sistlico (presin sistlica x volumen eyectado) es utilizado en el eje Y en lugar de tensin.

129
Seccin IV El sistema cardiovascular

Durante la distole (Fig. 22-11B, curva violeta), se

muestra que la presin (tensin) se incrementa Desplazamientos similares ocurren con otros
con el aumento del VFD (longitud de la fibra). Es agentes inotrpicos, stos son, drogas que
muy similar a la primera parte de la curva del incrementan la contractilidad. Ntese que las
grfico tensin pasiva-longitud muscular (Fig. 22- curvas de desempeo ventricular no tienen una
11A, curva violeta). En la sstole (Fig. 22-11B, fase descendente ya que en corazones sanos el
curva roja), la curva es similar a la fase estiramiento de los sarcmeros no puede
ascendente de la curva tensin activa-longitud incrementarse por encima de 2,4 m.
muscular (Fig. 22-11A, curva marrn. As, la curva
sistlica de Starling demuestra que el corazn es La velocidad del acortamiento
capaz de generar ms presin (i.e., expulsar ms
sangre) cuanto ms se llena. muscular disminuye cuando la
Una curva de desempeo ventricular (Fig. 22- contraccin ocurre contra una
11C) es otra forma de representar el grfico de fuerza (o presin) opuesta muy
tensin-longitud de Starling, pero representada a
partir de datos que un mdico puede obtener de grande, o cuando la longitud (o
un paciente. Este grfico muestra en el eje Y el volumen) antes de iniciar la
trabajo sistlico (P x V, ecuacin 22-4), el cual
incluye la presin sistlica que meda Starling
contraccin es muy pequea
como estimativo de la tensin muscular, y en el
Las propiedades funcionales del msculo cardaco
eje X la presin en la aurcula izquierda, la que
qu tanta tensin puede desarrollar, qu tan
corresponde al volumen de fin de distole que
rpido se contrae- dependen de muchos factores,
usaba Starling para estimar la longitud muscular
pero especialmente de dos propiedades
antes de la contraccin. Lo que aprendemos al
intrnsecas al miocito cardaco.
estudiar las curvas de desempeo ventricular es
que la ley de Starling no es una relacin fija. Por
1. Longitud sarcomrica inicial. Un ndice
ejemplo, la norepinefrina liberada durante la
bastante conveniente de la longitud inicial de
estimulacin simptica la cual incrementa la
los sarcmeros es el volumen de fin de
contractilidad miocrdica (como veremos ms
distole (VFD). Tanto el VFD como la longitud
adelante en ste captulo)- incrementa la
inicial sarcomrica son medidas de la
pendiente de la curva y la desplaza hacia arriba y
precarga impuesta al msculo cardaco justo
a la izquierda (Fig. 22-11C, flecha naranja).
antes de que este se contraiga. La ley de
Starling, en la cual la variable independiente
MSCULO AISLADO = VENTRCULO =
LINEAL RGANO ENTERO es el VFD, se enfoca en la precarga.
Parmetro Unidad Parmet Unidad 2. Fuerza que los miocitos deben superar.
ro Por otro lado, un ndice acertado de la fuerza
Longitud mm Volumen mL que se opone a la eyeccin ventricular es la
presin arterial; esto conforma la poscarga
Grado de mm Volumen mL del msculo ventricular, la cual debe ser
acortamiento sistlico vencida para poder eyectar. Los experimentos
Velocidad de mm/s Velocida mL/s con contracciones isotnicas se enfocan en la
acortamiento d de
poscarga, la cual el ventrculo slo puede
eyeccin
sensar luego de que la contraccin haya
Carga gramos Presin mmHg
comenzado.
o fuerza dinas
La figura 12-12 muestra como uno puede medir la
o tensin dinas/cm2
velocidad de acortamiento en una manera
Tabla 22-4 Unidades equivalentes para convertir entre relevante para un msculo cardaco enfrentando
un msculo lineal y el corazn de tres dimensiones. tanto un precarga como una poscarga. En la

130

figura 22-12A, el msculo comienza desde el
reposo, estirado por un soporte fijo de un lado
(en la parte inferior del msculo) y por el lado
izquierdo de una palanca por el otro (parte
superior). Una pesa en el otro extremo de la
palanca, pero soportada por una mesa, aplica
estiramiento al msculo slo lo que permita el
tornillo. As, la combinacin de la pesa y el tornillo
determinan el estiramiento inicial de los
sarcmeros (i.e., precarga). De esta manera, el
msculo no puede detectar el peso total de la
pesa. Cuanto ms se estira el msculo al
modificar la altura con el tornillo, mayor es la
precarga. Cuando estimulamos al msculo,
comienza a desarrollar tensin (Fig.22-12C, curva
azul de abajo), pero su longitud se mantiene
constante. Esto es, el msculo no puede
acortarse. Entonces, en la primera parte, el
msculo desarrolla una fase llamada contraccin
isomtrica.
Cuando el msculo desarroll la suficiente
tensin, puede entonces levantar el peso desde la
mesa (Fig. 22-12B). En esta fase el msculo se
acorta levantando la poscarga. La tensin ahora
se mantiene al mismo valor que la poscarga (i.e.,
el peso de la pesa) (Fig. 22-12, parte plana de la
curva de abajo), y el msculo se acorta
gradualmente. Esta segunda fase es conocida
como contraccin isotnica. Por la pendiente de
la curva de acortamiento en el tiempo de la figura
22-12C podemos calcular la velocidad de
acortamiento a una poscarga dada.
Este experimento imita de una manera
aproximada la accin del msculo ventricular
durante la sstole. Inicialmente, durante la
contraccin isomtrica, nuestro msculo
hipottico increment la tensin con una longitud
constante, como sucede durante la contraccin
isovolumtrica en el ciclo cardaco (Fig. 22-9,
segmento CD). El estiramiento inicial corresponde
al VFD o precarga. Despus de esto, el msculo se
contrae efectivamente (i.e., disminuye su
longitud) con una tensin constante, como
durante la fase de eyeccin del ciclo cardaco 5
5
NdT: Tecnicamente, durante la fase eyectiva del ciclo
cardaco la tensin no es constante, ya que la presin
artica y ventricular van cambiando, as como el
espesor de las paredes y el radio ventricular. Entonces,
en el experimento del msculo aislado s se ve una
contraccin isotnica cuando la pesa es levantada,
Captulo 22 El corazn como bomba
(Fig. 22-9, segmento DEF). Esta tensin
corresponde a la presin arterial, la poscarga.
Qu sucedera si variamos la poscarga (i.e.,
cambiramos la pesa)? Claramente es ms fcil
levantar una pluma que una pesa. As, con un
mayor peso, el msculo desarrolla mucha ms
tensin pero se acorta ms lentamente (Fig. 22-
12D). De manera contraria, con un peso menor, el
msculo apenas desarrolla tensin y su velocidad
de acortamiento es mucho mayor.
Si graficamos la velocidad de acortamiento
muscular en funcin de las tres poscargas
diferentes de la figura 22-12D, obtenemos los tres
puntos (violeta, azul y rojo) del grfico velocidad
de acortamiento-carga de la figura 22-12E. La
velocidad de acortamiento muscular corresponde
con la velocidad a la que el ventrculo eyecta la
sangre. Vemos que cuanto mayor es la presin
arterial que se opone a la descarga ventricular, la
velocidad de expulsin disminuye. La curva negra
de la figura 22-12E corresponde a un msculo que
fue estirado muy poco (i.e., una precarga muy
baja). La curva roja de la misma figura muestra a
un msculo que fue estirado mucho ms (i.e., alta
precarga). En ambos casos, la velocidad de
acortamiento se incrementa a medida que la
tensin (i.e., poscarga) disminuye.
Cuando la poscarga es tan grande que no se
registra acortamiento, se produce una
contraccin isomtrica, como se muestra en el
punto de velocidad cero en el eje X de la figura
22-12E. Como se espera a partir de la ley de
Starling, cuanto mayor sea el estiramiento inicial
(i.e., la precarga), mayor ser la fuerza isomtrica
desarrollada. De hecho, a cualquier velocidad (Fig.
22-12E, lnea punteada horizontal), la tensin que
desarroll el msculo al contraerse fue mayor
cuanto mayor fue su estiramiento inicial (curva
roja) tal como lo predice la ley de Starling.
Resumiendo, a una precarga dada (seguir una
curva de la figura 22-12E), la velocidad de
acortamiento se incrementa cuando el msculo
tiene que vencer una poscarga menor.
Contrariamente, a una poscarga dada (es decir,
comparar la curva roja y negra de la figura 22-12E
pero en el corazn expulsando sangre el perodo de
acortamiento no es isotnico estrictamente hablando.
De todas maneras, la analoga sigue sirviendo
didcticamente.
131
Seccin IV El sistema cardiovascular
para un mismo valor en el eje X), la velocidad de
acortamiento muscular es mayor cuanto mayor es
la precarga (i.e., estiramiento sarcomrico).
Finalmente, las curvas de la Figura 22-12E no
representan relaciones fijas. Los agentes
inotrpicos positivos desplazan todas las curvas
para la derecha y arriba. Entonces, un agente
inotrpico positivo le permite al corazn alcanzar
una determina velocidad de acortamiento pero a
una carga mayor, o empujar una carga dada a
una velocidad mayor.
Otra forma de representar como la velocidad de
acortamiento depende del estiramiento muscular
inicial (i.e., precarga) es registrar la velocidad de
acortamiento durante una contraccin isotnica.
Si al principio aplicamos una gran precarga y
estiramos la pieza muscular hasta unos 9 mm (Fig.
22-12F) y luego la estimulamos, la velocidad de
acortamiento sube inmediatamente hasta un
valor pico de ~8,5 mm/s; hasta un valor de cero
cuando la longitud muscular est en 7,5 mm. Si
continuamos el experimento aplicando precargas
cada vez menores, la velocidad pico va
disminuyendo. As, la longitud inicial de la fibra
determina no slo cunta tensin es capaz de
desarrollar el msculo, sino tambin la velocidad
con la que se acorta.
El aumento de la frecuencia
cardaca mejora la fuerza
miocrdica
La tensin del msculo cardaco depende de la
frecuencia de contraccin. Si estimulamos el
msculo cardaco aislado pocas veces por minuto
la tensin mxima desarrollada para una
determinada precarga es mucho menor que si lo
hiciramos a la frecuencia fisiolgica de 70 veces
por minuto. El aumento progresivo de la tensin
luego de un aumento de la frecuencia fenmeno
de escalera- fue observado por primera vez por
Henry Bowditch en 1871. El mecanismo
subyacente a dicho fenmeno consiste en un
incremento en el contenido de Ca2+ del retculo
sarcoplasmtico y su consecuente liberacin. Este
incremento en la concentracin de Ca2+ tiene tres
causas. Primero, en cada meseta del potencial de
accin ingresa ms Ca2+ a la clula a travs de los
132
canales de Ca2+ tipo L, y como existen ms
"mesetas" por minuto (debido al aumento de la
frecuencia cardaca) el ingreso de Ca2+ es mayor.
Segundo, durante la fase de meseta del potencial
de accin el intercambiador Na-Ca NCX1 opera de
manera inversa, permitiendo que el Ca2+ entre en
la clula. A mayor frecuencia cardaca la
despolarizacin ocurre ms frecuentemente y por
lo tanto la [Na+]i aumenta, lo que favorece la
operacin inversa del intercambiador (i.e., el
intercambiador acta sacando Na+ de la clula e
ingresando Ca2+). Tercero, el aumento de la
frecuencia cardaca estimula la SERCA2a y de esta
forma se logra secuestrar en el retculo
sarcoplasmtico la mayor cantidad de Ca2+que
ingres a la clula por los dos primeros
mecanismos. La razn de esta estimulacin reside
en que el aumento de la [Ca2+]i estimula la
quinasa II CaM, lo que lleva a la fosforilacin de
PLN, potenciando la accin de SERCA2a.
La contractilidad es una medida
intrnseca del desempeo cardaco
Ahora sabemos que el desempeo del corazn
depende de factores como el grado de llenado
(i.e., precarga), la presin arterial (i.e., poscarga) y
la frecuencia cardaca; sera til tener una medida
del desempeo contrctil intrnseco del corazn,
independiente de stos factores extrnsecos. La
contractilidad es esa medida.
La contractilidad es un trmino de significado algo
vago, pero clnicamente til, que permite
distinguir una mejor funcin cardaca de una
peor. En un paciente es difcil evaluar la funcin
cardaca usando los mtodos de las figuras 22-11
y 22-12. Una medida clnicamente til para esto
es la fraccin de eyeccin (ver antes). Sin
embargo, de acuerdo con la ley de Starling, el
volumen eyectado depende del volumen de fin de
distole (i.e., precarga), lo que es extrnseco al
corazn. Dos mejores indicadores de la
contractilidad son la razn P/t (es decir, cuan
rpidamente aumenta la presin) y la velocidad
de eyeccin. Ambos se correlacionan bien con la
velocidad de acortamiento de la figura 22-12E y F,
y son parmetros muy sensibles para el uso de
agentes inotrpicos.
 Captulo 22 El corazn como bomba

Figura 22-12 Efectos de la precarga y la poscarga en la velocidad de acortamiento. En A, la tensin desarrollada no es

suficiente para levantar la pesa (i.e., poscarga). En B, el msculo, el cual ahora s ha desarrollado la suficiente tensin
para levantar la pesa, se acorta contra una poscarga constante. En C, la pendiente de la curva azul (L/t) es la
velocidad de acortamiento. Las velocidades de acortamiento para tres diferentes poscargas en D son graficadas como
los tres puntos coloreados en la curva inferior en E. En F, el eje X tiene la mayor longitud muscular inicial (i.e., precarga)
a la izquierda, por lo que el tiempo va de izquierda a derecha (flechas). Ntese que la familia de curvas est
encerrada por la curva que se gener con la mayor longitud inicial.

133
Seccin IV El sistema cardiovascular
Una tercera forma de medir la contractilidad
surge de la relacin entre presin y volumen
durante el ciclo cardaco. En la era de la
ecocardiografa, estos datos son fcilmente
obtenibles. Volvamos al loop presin-volumen
de la figura 22-9 y redibujmoslo en violeta (Fig.
22-13A). En ste ejemplo, el volumen de fin de
distole es 120 mL. El punto D representa la
relacin entre P-V en el final de la contraccin
isovolumtrica cuando la vlvula artica se abre.
Si hubisemos prevenido la apertura de la vlvula
artica, la presin ventricular habra aumentado
hasta que el ventrculo sea incapaz de generar
ms presin. En este caso la presin hubiese
aumentado hasta el punto G, la presin
isovolumtrica terica mxima. Podramos repetir
este experimento a diferentes volmenes de fin
de distole (VFD), aumentando y disminuyendo el
retorno venoso. El punto G representa la presin
isovolumtrica mxima para un VFD menor a 120
mL (loop naranja) y el punto G lo hace para un
VFD mayor a 120 mL (loop verde). La lnea
punteada dorada muestra la relacin entre los
puntos G, G y G en la figura 22-13A
describiendo la relacin entre la presin y el VFD
en condiciones isovolumtricas (i.e., con la aorta
clampeada) equivalente a la curva isomtrica de
Starling (Fig. 22-11A, curva marrn). Cuanto
mayor pendiente, mayor contractilidad.
Por razones obvias es imposible medir la presin
isovolumtrica mxima en un paciente. Sin
embargo, podemos usar la presin de fin de
sstole del punto F en el loop P-V normal con
un VFD de 120 mL (loop violeta). Para un VFD
menor a 120 mL (loop naranja) el punto F
desciende y se desplaza hacia la izquierda (F) y
con un VFD mayor a 120 mL (loop verde)
asciende y se desplaza a la derecha (F). Todos
estos puntos que indican la relacin P-V a fin de
sstole dibujan una lnea la relacin presin- de la presin artica mueve la esquina superior
volumen de fin de sstole- la cual es muy similar a
la generada por los puntos G, G y G.
Efectos del cambio en la contractilidad La
relacin presin-volumen de fin de sstole (RPVFS)
es una medida til de la contractilidad.
Aumentando la contractilidad se incrementa la
pendiente de la lnea que une las diferentes
presiones y volmenes de fin de sstole, de la
misma manera que se incrementa la pendiente en
134
las curvas de desempeo ventricular (Fig.22-11C,
flecha naranja). Por ejemplo imaginemos que
con el mismo volumen de fin de distole y presin
artica- incrementamos la contractilidad.
Representamos el incremento de la contractilidad
con un aumento de la pendiente de la lnea de
relaciones de presin y volumen de fin de sstole
(desde la lnea punteada dorada hacia la
punteada roja en la figura 22-13B). El resultado es
que la eyeccin contina desde el punto D hacia
el nuevo punto F (loop rojo en la figura 22-13B)
hasta que el volumen ventricular izquierdo
alcanza un valor menor que el normal. En otras
palabras aumentar la contractilidad incrementa el
volumen sistlico. Disminuir la contractilidad
disminuye la pendiente de las relaciones presin-
volumen de fin de sstole, reduciendo el volumen
sistlico.
Efectos de los cambios en la precarga (i.e.,
longitud de los sarcmeros antes de iniciar la
contraccin) El loop presin volumen ilustra
claramente los efectos de aumentar la precarga
(i.e, incrementar el llenado o el volumen de fin de
distole) sin ningn cambio en la contractilidad.
Comenzando desde una situacin control (Fig. 22-
13C, rea violeta), incrementar el volumen de fin
de distole mueve el segmento isovolumtrico
hacia la derecha (CD en el loop rojo). Debido a
que el cambio de volumen a lo largo del
segmento DEF es mayor que en la situacin
control, el volumen sistlico aumenta como es
predicho por la ley de Starling.
Efectos de los cambios en la poscarga El loop
presin-volumen tambin muestra los efectos del
incremento de la poscarga (i.e., el aumento de la
presin artica). Comenzando desde la situacin
control (Fig. 22-13D, rea violeta), el incremento
derecha del loop desde el punto D al D debido
a que el ventrculo no puede abrir la vlvula
artica hasta que la presin ventricular alcanza la
presin artica ahora mayor. Durante la fase de
eyeccin asumiendo que la contractilidad no
cambio- el ventrculo necesariamente eyecta
menos sangre, hasta que el segmento DEF
intersecta la lnea de las relaciones presin-
volumen de fin de sstole. As, un incremento en
la poscarga (con contractilidad constante) causa
 Captulo 22 El corazn como bomba

que el loop sea ms alto y estrecho, de esta incrementado la contractilidad, podramos haber
manera el volumen sistlico y la fraccin de logrado un volumen sistlico normal.
eyeccin disminuye. Sin embargo, si hubisemos

Figura 22-13 Evaluacin de la contractilidad usando el loop presin volumen. El loop violeta es la curva normal (Fig.
22-9). En A, el loop naranja est generado con un VFD menor, y el loop verde con un VFD mayor. La pendiente la
recta que une los puntos de fin de sstole (F, F y F) representa la relacin presin-volumen de fin de sstole.

135
Seccin IV El sistema cardiovascular
Agentes inotrpicos positivos
aumentan la contractilidad
miocrdica aumentando la [Ca2+]i
Las modificaciones de la contractilidad pueden
afectar la dinmica de la contraccin muscular
cardaca, independientemente del grado de
precarga o poscarga. Los agentes inotrpicos
tienen en comn su capacidad para cambiar la
[Ca2+]i. Cuando estos agentes incrementan la
contractilidad se denominan agentes inotrpicos
positivos y cuando la disminuyen agentes
inotrpicos negativos
Agentes inotrpicos positivos Factores que
incrementan la contractilidad miocrdica
aumentan la [Ca2+]i, tanto abriendo los canales de
Ca2+, inhibiendo el intercambiador Na-Ca, o bien
inhibiendo la bomba de Ca2+ -todos en la
membrana plasmtica.
1. Agonistas adrenrgicos. Las catecolaminas
(como por ejemplo epinefrina y norepinefrina)
actan en los receptores adrenrgicos 1 y activan
la subunidad de la protena Gs. La activacin de
s produce su efecto por dos vas. Primero, s
incrementa los niveles intracelulares de AMPc lo
que estimula la protena quinasa A (PKA), la cual
acta por el mecanismo resumido en la tabla 22-2
incrementando la contractilidad y la velocidad de
relajacin. Segundo, s puede abrir directamente
los canales de Ca2+ tipo L en la membrana
plasmtica generando un incremento del influjo
de Ca2+ durante los potenciales de accin.
2. Glucsidos cardacos. Los derivados digitlicos
inhiben la bomba Na-K de la membrana
plasmtica y de esta manera se incrementa la
[Na+]i. Esperaramos que el incremento de la
[Na+]i disminuya el funcionamiento del
intercambiador Na-Ca NCX1, lo cual aumentara la
[Ca2+]i y as la contractilidad. Evidencias recientes
sugieren que los derivados digitlicos tambin
incrementaran la [Ca2+]i a travs de una va
novedosa aumentando la permeabilidad al Ca2+
de los canales de Na+ en la membrana plasmtica.
136
Bases celulares de la insuficiencia
cardaca
La insuficiencia cardaca se encuentra entre las causas ms
comunes de hospitalizacin en los pases desarrollados para
las personas mayores de 65 aos, y es la principal causa de su
muerte. Aquellas personas cuyos corazones no pueden
sostener un gasto cardaco adecuado desarrollan disnea
(debido a que la sangre congestiona a los pulmones por la
mala funcin del corazn izquierdo) y tienen edematizados los
tobillos y los pies (debido a que se congestiona la circulacin
de los miembros inferiores por la mala funcin del corazn
derecho; ver la cardiobox sobre edema en el captulo 20). A
nivel celular, la contractilidad disminuida en la insuficiencia
cardaca podra ser el resultado de la hipertrofia cardaca (ver
la cardiobox titulada Hipertrofia cardaca), consecuencia de
+2
alteraciones en los incrementos transitorios de la [Ca ]i o de la
expresin de los filamentos contrctiles (o de ambos).
+2
Los cambios en la fisiologa de la [Ca ]i pueden reflejar
alteraciones en las propiedades el canal de Ca+2 tipo L Cav1.2
+2
de la membrana plasmtica o en el canal liberador de Ca
RYR2 de la membrana sarcoplasmtica. En un modelo animal
de hipertrofia cardaca inducida por hipertensin que conduce
a insuficiencia cardaca, los canales Cav1.2 muestran una
capacidad alterada para activar los canales RYR2 a travs de la
liberacin de Ca+2 inducida por Ca+2. Una distorsin en la
microarquitectura de las clulas hipertrficas y de este modo
un aumento en la distancia entre los Cav1.2 y los RYR2, podra
ser responsable de la alteracin en el acoplamiento. Cada una
de las cuatro molculas de RYR2 se asocia con una molcula de
calstabina 2 (tambin conocida como la protena FKBP12.6 de
unin a FK506) que, junto con otras protenas, forma un
complejo macromolecular que regula el canal de liberacin de
+2
Ca . La deplecin de calstabina 2 en la insuficiencia cardaca
tiene como consecuencia la liberacin continua de Ca+2 a
travs de los canales RYR2 hacia el citosol. Las altas [Ca+2]i
predisponen al corazn a desarrollar posdespolarizaciones
tardas, arritmias ventriculares y muerte sbita (ver captulo
21).
Los cambios en la expresin de las protenas contrctiles
pueden reducir la contractilidad. Dos isoformas de la cadena
pesada de la miosina, MHC y MHC, estn presentas en el
corazn. La velocidad del acortamiento muscular se
incrementa con la expresin de MHC. En la insuficiencia
cardaca humana, la cantidad de ARNm de MHC, relativa al
ARNm de toda las MHC, cae desde ~35% a ~2%.
Un modelo animal interesante de insuficiencia cardaca animal
es el ratn knockout que carece del gen que codifica a MLP
(muscular lim protein) (ver cardiobox de hipertrofia cardaca).
Los ratones deficientes en MLP tienen la misma disrupcin en
la arquitectura del citoesqueleto que la de los corazones
insuficientes. Sumado a esto, estos ratones desarrollan
miocardiopata dilatada. Aunque los humanos con corazones
insuficientes generalmente no carecen de MLP, la evidencia
obtenida a partir de los ratones knockout sugiere que el
sistema MLP podra tener un rol en ciertas formas de
miocardiopata.
 Captulo 22 El corazn como bomba

3. Alta [Ca2+] extracelular. Actuando por dos vas,
la elevada [Ca2+]o incrementa la [Ca2+]i
conduciendo as a un aumento de la
contractilidad. Primero, disminuye el intercambio
del Na+ externo por el Ca2+ interno. Segundo, ms
Ca2+ entra a la clula a travs de los canales de
Ca2+ durante el potencial de accin.
4. Baja [Na+] extracelular. Reducir el gradiente de
Na+ disminuye la salida de Ca2+ a travs del NCX1,
aumentando la [Ca2+]i y potenciando la
contractilidad.
5. Aumento de la frecuencia cardaca. Como
describimos al introducir el fenmeno de la
escalera, el incremento de la frecuencia cardaca
aumenta los depsitos de Ca2+ en el retculo
sarcoplasmtico y de esta manera el influjo
durante el potencial de accin.
Agentes inotrpicos negativos Los factores que
disminuyen la contractilidad reducen la [Ca2+]i.
1. Bloqueantes de los canales de Ca2+. Los
inhibidores de los canales de Ca2+ tipo L como el
verapamilo, diltiazem, nifedipina- reducen la
entrada de Ca2+ durante la meseta del potencial
de accin cardaco. Esta accin reduce la
contractilidad.
2. Baja [Ca2+] extracelular. La disminucin de la
[Ca2+]o tambin disminuye la [Ca2+]i, tanto por un
incremento en la salida de Ca2+ a travs del NCX1
como al reducir la entrada de Ca2+ a travs de los
canales de Ca2+ tipo L durante la meseta del
potencial de accin.
3. Alta [Na+] extracelular. La elevada [Na+]o
incrementa la salida de Ca2+ a travs del NCX1,
disminuyendo as la [Ca2+]i.

Hipertrofia cardaca
La sobrecarga de volumen o de presin puede comprometer mecnicamente al corazn. La sobrecarga de volumen se refiere
a un excesivo volumen de fin de distole (i.e., precarga). Por ejemplo, un gran cortocircuito arteriovenoso podra conducir a
una sobrecarga de volumen tanto para el lado derecho como izquierdo del corazn. El incremento del VFD incrementa el
volumen sistlico (Fig. 22-13C) el cual eleva el gasto cardaco. La presin arterial sistmica usualmente se mantiene normal.
Una sobrecarga de presin se refiere a una excesiva presin en el tracto de salida ventricular (i.e., poscarga). Para el lado
izquierdo del corazn el problema radicara en la presin arterial sistmica (i.e., hipertensin). El incremento de la presin
artica lleva a una disminucin del volumen sistlico (Fig. 22-13D). De todas maneras debido a un incremento
compensatorio en la frecuencia cardaca, el gasto cardaco usualmente se mantiene normal. Cuando a lo largo del tiempo el
proceso adaptativo de hipertrofia se vuelve inadecuado para hacer frente a la demanda, el resultado es una disfuncin
mecnica y por ltimo una falla cardaca.
Debido a que las clulas del corazn adulto estn diferenciadas terminalmente, los estmulos que seran mitognicos en
otras clulas no pueden disparar la divisin celular en el corazn pero si causan que los miocitos se hipertrofien y aumente la
masa muscular. Los atletas de elite desarrollan hipertrofia fisiolgica, en la cual las clulas cardacas incrementan
proporcionalmente su longitud y ancho. La sobrecarga de volumen conduce a una hipertrofia excntrica caracterizada por el
incremento de la longitud de la clula ms que por su ancho. La sobrecarga de presin lleva a una hipertrofia concntrica
con un aumento mucho mayor del ancho del cardiomiocito.
2+
Una serie de eventos puede disparar la hipertrofia, incluidos varios factores hipertrofiantes, aumentos de la [Ca ]i y las
fuerzas mecnicas.

Factores hipertrofiantes
Los agentes implicados en la hipertrofia cardaca incluyen la protena citoslica cardaca miotropina (MYO/V1) y la citoquina
cardiotropina 1 (CT-1) as como tambin catecolaminas, angiotensina II, endoltelina 1, factor de crecimiento smil insulina,
TGF y la interleuquina 1. Las catecolaminas y la angiotensina II, ambas activan la va MAP quinasa. Ms abajo en la cascada
de traduccin de la seal, la respuesta al estmulo hipertrofiante incluye al factor de transcripcin GATA4 y tal vez a los
factores SRF y TEF-1.

Calcio
2+
La elevada [Ca ]i es tanto un disparador de hipertrofia como tambin parte de las vas de sealizacin que conducen a la
hipertrofia. La [Ca2+]i se encuentra probablemente elevada durante el inicio de la sobrecarga de presin y o volumen. La
elevada [Ca2+]i puede activar la calcineurina, una fosfatasa dependiente de Ca2+. Luego de ser desfosforilado por la
calcineurina, el factor de transcripcin NF-AT3 puede entrar al ncleo y unirse a GATA4, que activa de forma transcripcional a
los genes responsables de la hipertrofia. Los ratones que expresan constitutivamente la forma activada de la calcineurina
desarrollan hipertrofia y luego falla cardaca.
(contina)

137
Seccin IV El sistema cardiovascular

Factores mecnicos
El estiramiento mecnico induce la expresin de genes especficos. El sensor mecnico que gatilla la hipertrofia cardaca es
quizs MLP, parte del citoesqueleto miocrdico. El estiramiento activa la cascada de fosforilacin de las protenas quinasas:
Raf-1, la quinasa regulada por seales extracelulares y la subfamilia de las MAP quinasas. Todas estas quinasas regulan la
expresin gentica activando la transcripcin del factor AP-1
Las vas que acabamos de mostrar conducen a grandes cambios en la expresin gentica dentro de los miocitos cardacos
durante la hipertrofia. Sumado a la sntesis de muchas protenas housekeeping, la hipertrofia cardaca produce otros
cambios que son ms especficos para la contraccin. Uno de los cambios ms llamativos incluye los niveles reducidos del
2+
ARNm que codifica tres protenas de la membrana del retculo sarcoplasmtico: (1) los canales de liberacin de Ca , (2)
Fosfolamban y (3) SERCA. Tambin la hipertrofia cardaca est asociada al incremento de los niveles de ARNm de la -actina, la
cual es expresada normalmente en fetos pero no en el corazn adulto. Los corazones hipertrficos tambin poseen una
expresin incrementada del factor angiognico VEGF.
A pesar de que un miocardio hipertrofiado sea capaz de realizar mayor trabajo que uno no hipertrofiado, posee una menor
contractilidad cuando se normaliza a un rea de seccin transversal. Por qu un corazn hipertrofiado no es tan bueno como
2+
uno normal? Las posibilidades incluyen alteraciones en el incremento de la [Ca ]i durante el potencial de accin cardaco y
alteraciones en la expresin de los filamentos contrctiles, particularmente las isoenzimas de miosina.

138
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL Y
EL GASTO CARDACO
Emile L. Boulpaep
Cuando los mdicos se encuentran con un
paciente que parece seriamente enfermo,
enfocan inmediatamente su atencin en los
signos vitales: temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardaca y presin
sangunea. 1Estos parmetros son correctamente
llamados vitales porque reflejan los aspectos
ms fundamentales de la salud; una alteracin
significativa en alguno de estos signos indica la
necesidad de atencin mdica urgente.
En este captulo nos concentraremos en la
presin sangunea, un factor hemodinmico
crtico y de fcil medicin. Una presin sangunea
adecuada es necesaria para asegurar una buena
perfusin a los diferentes rganos. Si es
demasiado baja, decimos que el paciente est en
shock. Por el contrario, si es demasiado alta,
decimos que el paciente es hipertenso; una
elevacin aguda e importante de la presin
sangunea puede ser tan peligrosa como una
cada abrupta. Aqu, examinaremos los
mecanismos a corto y largo plazo que utiliza el
organismo para regular su presin arterial.
Debido a que la presin arterial depende en gran
medida del gasto cardaco, tambin discutiremos
la regulacin de este parmetro crtico.
Finalmente, como el gasto cardaco depende del
1
NdT: Histricamente, las frecuencias cardaca y
respiratoria eran los nicos signos vitales, ya que no
requeran ningn instrumento para ser medidos.
Luego, con el invento del termmetro y el
esfigmomanmetro se aadieron dos nuevos signos
vitales: la temperatura y la presin arterial
respectivamente. Recientemente (o no tanto, 1980) se
empez a utilizar el oxmetro de pulso, el cual sum un
nuevo signo vital: la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina arterial.
CAPTULO 23
retorno venoso hacia el corazn, veremos cmo
este coincide, justamente, con el gasto cardaco.
REGULACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL A CORTO PLAZO
La presin arterial media es la
principal variable que el sistema
cardiovascular controla
Imaginemos que debemos distribuir agua a una
ciudad de 1.000 casas. Podramos decidir de
antemano que cada casa consume unos 500 L/da
y bombear esa cantidad a cada casa a una tasa
constante. En otras palabras, podramos entregar
~20 L/hora, independientemente del uso de agua
de cada casa. El equivalente cardiovascular a este
sistema sera una circulacin en la cual el gasto
cardaco y el aporte de sangre a cada rgano
fueran constantes.
Alternativamente, podramos conectar todas las
casas a una gran y nica torre de agua que
proveyera una presin constante. Debido a que la
altura de agua en la torre sera bastante estable,
todas las canillas de las casas veran la misma
presin. Este sistema ofrece varias ventajas.
Primero, cada casa puede regular su uso de agua
abriendo las canillas de acuerdo a sus
necesidades. Segundo, el uso intenso de agua por
una casa no afectara la presin que asegura el
agua a las dems casas. Tercero, la presin en la
torre de agua garantizara que cada casa reciba la
presin suficiente para enviar agua a pisos
superiores. Este sistema de una torre de agua es
anlogo a nuestro sistema circulatorio, el cual
provee la misma flexibilidad para distribuir el flujo
139
Seccin IV El sistema cardiovascular
sanguneo mediante el control de la presin
arterial sistmica media.
La importancia que se le da al control de la
presin arterial es necesaria debido a la anatoma
del sistema circulatorio. Una red de
ramificaciones arteriales permite que los rganos
reciban una presin media que se aproxima
mucho a la presin media artica. As, todos los
rganos, estn cerca o lejos al corazn, reciben la
misma presin arterial media. Cada rgano
controla su flujo sanguneo local al incrementar o
disminuir su resistencia arteriolar.
El sistema que acabamos de introducir funciona
debido a que un cambio en el flujo sanguneo en
un lecho vascular no afecta al flujo en otros
lechos esto si el corazn puede mantener la
presin arterial media. De todas maneras, el
sistema circulatorio debe mantener la presin
arterial media no solo constante sino lo
suficientemente alta para asegurar la filtracin
glomerular que ocurre en los riones o para
sobreponerse a las altas presiones tisulares de
rganos como el ojo.
Los sistemas de retroalimentacin que el cuerpo
usa para controlar la circulacin son similares a
los involucrados en la regulacin de muchos otros
sistemas fisiolgicos. La regulacin a corto plazo
de la presin arterial en una escala de tiempo
de segundos a minutos- ocurre a travs de vas
neurales y sus efectores son el corazn, los vasos
sanguneos y la mdula adrenal. Esta regulacin a
corto plazo es el tema de la presente discusin. La
regulacin a largo plazo de la presin arterial en
una escala de horas a das- ocurre a travs de vas
cuyos efectores son los vasos, as como tambin
los riones, en su rol de control del volumen del
fluido extracelular. Esta regulacin a largo plazo
es tema de la parte final de este captulo.
La regulacin de la presin arterial
media a corto plazo es llevada a
cabo por reflejos neurales
Los reflejos neurales que regulan la presin
arterial media operan como sistemas de
retroalimentacin negativa, y estn compuestos
de la siguiente manera:
140
1. Un sensor. Un sensor o receptor que
cuantifique la variable a controlar y la traduzca en
una seal elctrica.
2. Vas neurales aferentes. Estas vas transmiten
el mensaje desde el sensor hacia el sistema
nervioso central (SNC).
3. Un centro integrador. El centro integrador en
el SNC compara la seal detectada en la periferia
con un set point y genera una seal de error,
generando un mensaje que codifica la respuesta
apropiada.
4. Vas neurales eferentes. Estas vas transmiten
el mensaje desde el centro integrador hacia la
periferia.
5. Efectores. Estos elementos ejecutan la
respuesta apropiada modificando la variable a
controlada y corrigiendo la desviacin en
direccin al set point.
Un sistema dual de sensores y reflejos neurales
controla la presin arterial media. Los sensores
principales son los barorreceptores, los cuales en
realidad son sensores de estiramiento o
mecanorreceptores que detectan el
estiramiento de la pared vascular. Los sensores
secundarios son los quimiorreceptores que
detectan cambios en la PO2, PCO2 y pH. Los
centros de control estn localizados dentro del
SNC, la mayora en el bulbo raqudeo, pero
algunos sitios de la corteza cerebral y el
hipotlamo tambin ejercen control. Los
efectores incluyen las clulas marcapasos y
miocitos especializados en la contraccin del
corazn, el msculo liso vascular de arterias y
venas y la mdula adrenal.
Todos sabemos, por experiencia comn, que el
SNC influencia al sistema circulatorio. El estrs
emocional puede ruborizarnos, y aumentar la
frecuencia cardaca. El dolor o el estrs de tu
primer da en una clase de anatoma- puede
disparar la ruborizacin debido a una profunda y
generalizada vasodilatacin.
Los primeros fisilogos, como Claude Bernard,
observaron que la estimulacin de nervios
perifricos simpticos causa vasoconstriccin y
que el corte de la mdula espinal en la regin
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
cervical baja reduce drsticamente la presin
sangunea. De todas maneras, la primera idea de
que un reflejo podra estar involucrado en la
regulacin del sistema cardiovascular vino de
experimentos en los cuales la estimulacin de un
nervio particular (aferente) causaba un cambio en
la frecuencia cardaca y la presin sangunea. En
1866, E. de Cyon y Carl Ludwig estudiaron el
nervio depresor, rama del nervio vago. Luego de
que cortaron el nervio, encontraron que al
estimular el extremo craneal, la frecuencia
cardaca disminua y se produca hipotensin.
Hering mostr que la estimulacin del nervio del
seno (nervio de Hering), el cual inerva el seno
carotideo tambin causaba bradicardia e
hipotensin. Los dos experimentos sugieren
fuertemente que ambos nervios transmiten
informacin al cerebro y que este de alguna
manera utiliza esta informacin para controlar la
funcin cardiovascular.
Los barorreceptores de alta presin
en el seno carotideo y el arco
artico son receptores de
estiramiento que sensan cambios
en la presin arterial
Corneille Heymans fue el primero en demostrar
que los sensores de presin llamados
barorreceptores-estn localizados en las arterias
y son parte de un mecanismo de
retroalimentacin que regula la presin arterial
media. l encontr que la inyeccin de epinefrina
tambin llamada adrenalina- en los perros
aumenta la presin sangunea y luego disminuye
la frecuencia cardaca. Heymans hipotetiz que el
incremento de la presin estimula los sensores
arteriales, los cuales envan una seal al cerebro,
y es este quien transmite otra seal al corazn,
resultando en bradicardia.
Para demostrar que la retroalimentacin no
depende de sustancias qumicas transportadas
por la sangre, Heymans demostr, a travs de
experimentos en perros, que el nervio vago
transportaba la seal tanto hacia como desde el
SNC y que los agentes transportados por la sangre
no tenan ningn rol. El us un enfoque similar
para demostrar el rol de los quimiorreceptores
perifricos en el control de la respiracin. Por su
trabajo en el control neural de la respiracin,
Heymans recibi el premio Nobel de Fisiologa o
Medicina en 1938.
Figura 23-1 Control barorreceptor de la presin
arterial. En este ejemplo asumimos que el incremento
de la presin arterial media (caja violeta) es el insulto
primario.
El proceso de control global, conocido como
control barorreceptor de la presin arterial (Fig.
23-1), consiste en barorreceptores (i.e., los
detectores), vas neurales aferentes, centros de
integracin en el tronco del encfalo, vas
neurales eferentes y el corazn con los vasos
sanguneos (i.e., los efectores). La
retroalimentacin negativa implica que el
incremento de la presin arterial causa
vasodilatacin y bradicardia, mientras que la
disminucin de la presin arterial lleva a la
vasoconstriccin y taquicardia.
Los sensores consisten en una serie de
mecanorreceptores localizados en puntos
estratgicos de alta presin dentro del sistema
cardiovascular. Como discutimos antes, el sistema
cardiovascular tambin posee sensores de baja
presin que detectan cambios en la presin
venosa. Los dos receptores de alta presin ms
importantes son el seno carotideo y el sensor
ubicado en el arco artico. El estiramiento de la
pared de los vasos en estos sitios causa
vasodilatacin y bradicardia. El seno carotideo
(Fig. 23-2A) es una porcin muy distensible de la
pared de la arteria cartida interna, localizado
141
Seccin IV El sistema cardiovascular

justo por encima de la ramificacin de la cartida msculo liso. El arco artico (Fig. 23-2B) es
comn en la cartida interna y externa. La pared tambin una porcin muy distensible del rbol
arterial en el seno carotideo contiene finas capas arterial que se distiende durante cada eyeccin
de fibras elsticas y poca cantidad de colgeno y ventricular.

Figura 23-2 Vas aferentes de los receptores de alta presin. En B, los quimiorreceptores (i.e., cuerpos articos) estn
localizados en la pared inferior del arco artico, as tambin como en la bifurcacin del tronco braquioceflico. Del lado
izquierdo, los cuerpos articos se encuentran, si estn presentes, entre la cartida comn y la subclavia izquierda.

Los barorreceptores, tanto en el seno carotideo de presin, sino sensores estiramiento. El

como en el arco artico, son terminales nerviosas
ramificadas mielinizadas y no mielinizadas, las
cuales se intercalan con las fibras elsticas. Las
terminales expresan varios canales catinicos no
selectivos de la familia TRP: TRPC1, TRPC3, TRPC4
y TRPC5. Los canales TRPC jugaran un rol tanto
como transductores electromecnicos como
moduladores de la transduccin. Un incremento
en la presin transmural deforma los receptores.
Los barorreceptores no son realmente sensores
estiramiento directo de los receptores resulta en
un incremento en la tasa de disparo del nervio del
barorreceptor. La diferencia entre la sensibilidad
a la presin y la sensibilidad al estiramiento se
vuelve aparente cuando uno evita la expansin
del vaso al rodear la pared arterial con yeso. De
esta manera el incremento de la presin
transmural fracasa en incrementar la tasa de
disparo del nervio barorreceptor. Remover el
yeso restaura la respuesta. Otros tejidos que

142
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco

rodean los barorreceptores pueden actuar como respuestas mecnicas en una seal modulada por
filtros mecnicos, aunque mucho menos que el frecuencia.
yeso.
Como se muestra en los registros rojos en los dos
paneles superiores de la figura 23-3A, un
incremento en la presin transmural (i.e.,
estiramiento) produce una corriente entrante que
despolariza el receptor, generando un potencial
de receptor. El incremento de presin causa una
respuesta bifsica en el voltaje del receptor.
Luego de una gran despolarizacin inicial (el
componente dinmico), el sensor contina
despolarizado pero a un nivel de voltaje menor,
aunque estable (componente esttico). Este
potencial de barorreceptor, al contrario de un
potencial de accin regenerativo, es una
respuesta gradual en la cual la amplitud es
proporcional al grado de estiramiento (compare
los registros rojos y violetas).
Estos sensores neuronales son neuronas bipolares
cuyos cuerpos estn localizados en un ganglio
cerca del tronco del encfalo. La prolongacin
central de estas neuronas se proyecta al bulbo.
Los cuerpos de los barorreceptores articos que
estn localizados en el ganglio nodoso (un ganglio
sensitivo del nervio vago) expresan varios TRPC.
Aunque estos canales de cationes no selectivos
son sensibles al estiramiento y bloqueables por
Gd3+, probablemente configuren solo la
sensibilidad de la respuesta barorreceptora.

El aumento de la presin arterial

incrementa la tasa de disparo de los
barorreceptores
Si, en la ausencia de un aumento de presin,
despolarizamos el barorreceptor, el resultado es
un incremento de la frecuencia de potenciales de
accin del nervio. As, no es sorprendente que un
incremento gradual en la presin produzca
despolarizaciones graduales, resultando en
incrementos proporcionales en la frecuencia de
espigas (Fig. 23-3A, los dos paneles inferiores). La
disminucin gradual de la presin tambin
disminuye gradualmente la actividad del receptor,
cuando las presiones rondan los 40 a 60mmHg, la
frecuencia de disparo cae significativamente. De
esta manera, los barorreceptores codifican las
Figura 23-3 Vas aferentes de los barorreceptores
de alta presin. En A, los registros hacen
referencia a experimentos hipotticos con un
barorreceptor en el cual uno aumenta de repente
la presin arterial a 75 mmHg (violeta) o a 125
mmHg (rojo). En B, los registros se refieren a
resultados obtenidos del nervio del seno
carotideo.
Un incremento repentino en la presin genera
una gran despolarizacin inicial, acompaada por
una descarga transitoria de alta frecuencia.
Cuanto menor sea el valor de la despolarizacin,
menor ser la frecuencia de disparo. Debido a
que los barorreceptores tienen tanto una
respuesta dinmica como esttica, son sensitivos
tanto a la forma como a la amplitud de las
oscilaciones de presin. Entonces, los potenciales

143
Seccin IV El sistema cardiovascular
de accin que ocurren en fase con el ciclo
cardaco codifican informacin de la presin de
pulso (i.e., diferencia entre la presin sistlica
pico y la presin diastlica mnima). La curva de
frecuencia de descarga-presin no pulstil en la
figura 23-3B obtenida en una unidad del nervio
del seno- muestra que las frecuencias de espigas
aumentan en una forma sigmoidea con los
incrementos de la presin sangunea. La curva
pulstil de la misma figura muestra que cuando la
presin es oscilante la frecuencia de descarga
media a bajas presiones es mayor que cuando la
presin es estable.
No todos los receptores arteriales tienen las
mismas propiedades. A medida que aumentamos
la presin intravascular gradualmente, unidades
individuales diferentes en el seno carotideo
aislado comienzan a disparar a diferentes
presiones. As, la respuesta global del
barorreceptor que se genera frente a aumentos
de presin incluye tanto el incremento de la
frecuencia de disparo as como al reclutamiento
de ms unidades, hasta que finalmente la
saturacin se alcanza a los ~200 mmHg. El seno
carotideo en algunos individuos es inusualmente
sensible. Cuando se ponen un collar apretado o
una corbata pueden llegar a desmayarse debido a
que los sensores ordenan al tronco del encfalo
disminuir la presin sangunea.
La respuesta de los receptores del seno carotideo
y el arco artico son diferentes. En un individuo
dado, un cambio en la presin del seno carotideo
tiene un mayor efecto en el sistema de presin
arterial que si el cambio fuera en el arco artico.
Comparado con el receptor del seno carotideo, el
del arco artico tiene un umbral mayor para
activarse.
Una vez que el cambio en la presin arterial
produjo cambios en la frecuencia de disparo del
nervio del sensor, la seal viaja hacia el bulbo. La
va aferente para el seno carotideo es el nervio
del seno, que se une al glosofarngeo (par craneal
IX). Los cuerpos neuronales del barorreceptor del
seno carotideo estn localizados en el ganglio
petroso del nervio glosofarngeo (Fig. 23-4A). La
va aferente del arco artico son las fibras
sensoriales del nervio vago (par craneal X). Luego
de unirse a los nervios larngeos superiores, las
fibras ascienden hacia sus cuerpos celulares en el
ganglio nodoso del vago (Fig. 23-4A).
144
El bulbo raqudeo coordina las
seales provenientes desde los
barorreceptores
Los complejos ncleos bulbares involucrados en
la regulacin cardiovascular son conjuntamente
llamados centro bulbar cardiovascular. Dentro de
este centro pueden realizarse distinguidas
subdivisiones, con un rea vasomotora y un rea
cardioinhibitoria. El centro cardiovascular bulbar
recibe toda la informacin desde los
barorreceptores y es el centro integrador de la
homeostasis cardiovascular.
La mayora de las fibras aferentes se proyectan
desde los dos barorreceptores de alta presin
hacia el ncleo del tracto solitario, el cual est
localizado a cada lado en el bulbo raqudeo. El
neurotransmisor liberado por los barorreceptores
en el ncleo del tracto solitario (NTS) es
glutamato, el cual se une a la subunidad GluR2
del receptor AMPA. Algunas neuronas en el NTS
poseen receptores purinrgicos que son activados
por ATP.
Interneuronas inhibidoras se proyectan desde el
NTS hacia el rea vasomotora del bulbo (Fig. 23-
4b). Esta rea vasomotora incluye al rea A1 y C1
del bulbo, as como tambin al complejo olivar
inferior. La estimulacin del rea C1 produce una
respuesta vasoconstrictora. A menos que las
neuronas del rea C1 sean inhibidas por las
interneuronas del NTS, se produce una respuesta
que promueve la vasoconstriccin. Entonces, un
incremento en la presin aumenta la tasa de
disparo de los barorreceptores, la cual causa que
las interneuronas del NTS inhiban a las neuronas
C1, resultando en vasodilatacin. Esta va de C1 es
importante para el componente vascular del
reflejo barorreceptor. El patrn de disparo de las
neuronas C1 est en relacin con los cambios de
presin que ocurren durante el ciclo cardaco.
Neuronas exitatorias se proyectan desde el NTS
hacia el rea cardioinhibidora, que incluye al
ncleo ambiguo y al ncleo motor dorsal del
vago. Las neuronas del ncleo motor dorsal del
vago son importantes para el componente
cardaco del reflejo barorreceptor. Algunas
interneuronas inhibitorias probablemente
proyecten desde el ncleo del NTS hacia el rea
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco

cardioaceleradora, tambin en el bulbo raqudeo. une al receptor colinrgico nicotnico N2 (nAChR).

La estimulacin de las neuronas en esta rea Debido a la convergencia y divergencia, la
provoca que la frecuencia cardaca y la inervacin simptica no se distribuye de acuerdo
contractilidad se incrementen. a los dermatomas. Las fibras simpticas
posganglionares controlan un amplio rango de
La va eferente de la respuesta funciones.
El incremento de la actividad simptica produce
barorreceptora incluye tanto al vasoconstriccin. El reflejo barorreceptor produce
sistema simptico como al vasodilatacin dado que inhibe la descarga
parasimptico estimulatoria tnica de las neuronas vasomotoras
C1. Debido a que las neuronas bulboespinales
hacen sinapsis con las neuronas simpticas
Luego de que el centro cardiovascular haya
preganglionares entre T1 y L3, un traumatismo
procesado la informacin desde las diferentes
por encima de T1 causa una disminucin
vas aferentes, este centro enva seales de nuevo
importante de la presin arterial y una seccin
hacia la periferia a travs de vas eferentes. La
por debajo de L3 no la produce.
respuesta barorreceptora tiene dos vas eferentes
Otro objetivo importante de las neuronas
principales: las divisiones simptica y
posganglionares en su misin cardiovascular es
parasimptica del SNC.
el corazn. Las aferencias desde los ganglios
cervicales medios y el ganglio estrellado, se
Eferencias simpticas Como discutimos antes, el
ramifican y forma los nervios cardacos. As, el
incremento de la actividad de los barorreceptores
corte de la mdula espinal por encima de T1
induce al NTS a inhibir C1 (i.e., vasomotor) y a las
podra bloquear las aferencias a las fibras
reas cardioaceleradoras del bulbo.
simpticas preganglionares que proyectan hacia
Funcionalmente, diversas neuronas
el corazn. Sumado a esto, algunas fibras
bulboespinales en ambas reas envan axones por
preganglionares no realizan sinapsis en los
la mdula espinal a estimular neuronas
ganglios simpticos, sino que directamente
simpticas preganglionares en el asta intermedio
inervan las clulas cromfines de la mdula
lateral de la mdula espinal. As, podemos pensar
suprarrenal a travs de los nervios esplcnicos.
estas neuronas bulboespinales como
Estas clulas liberan adrenalina, la cual acta en
presimpticas o pre-preganglionares. Las sinapsis
el corazn y los vasos sanguneos.
pueden ser adrenrgicas (como en el caso de las
neuronas C1), peptidrgicas o glutamatrgicas.
Eferencias parasimpticas Como describimos
Las sinapsis glutamatrgicas son las ms
antes, el incremento de la actividad de los
importantes para la respuesta vasomotora. El
barorreceptores instruye al NTS a que estimule
glutamato liberado acta tanto en los receptores
neuronas en el ncleo ambiguo y motor dorsal del
NMDA como en los no NMDA de las neuronas
vago (rea cardioinhibidora). Las neuronas
simpticas preganglionares.
objetivo de estos dos ncleos son las fibras
Los cuerpos neuronales de las neuronas
parasimpticas preganglionares del nervio vago
preganglionares simpticas estn ubicados en el
que se proyectan hacia el corazn. Estas fibras
asta intermedio lateral de la sustancia gris de la
vagales eferentes siguen a las arterias cartidas
mdula espinal, entre los segmentos T1 y L3.
comunes y terminan realizando su sinapsis en un
Luego de una considerable convergencia y
pequeo ganglio en la pared de las aurculas. Ah
divergencia, la mayora de los axones de estas
liberan ACh la cual se une a los nAChRs tipo N2 de
neuronas preganglionares sinapsan con las
las neuronas parasimpticas posganglionares. Las
neuronas posganglionares localizadas dentro de
fibras posganglionares cortas luego inervan el
los ganglios de la cadena simptica paravertebral,
nodo sinusal, la aurcula y los ventrculos, donde
as como la prevertebral. El neurotransmisor
actan principalmente disminuyendo la
liberado en las sinapsis entre las neuronas pre y
conduccin a travs del corazn.
posganglionares es la acetilcolina (ACh) la cual se

145
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 23-4 Controles centrales medulares del sistema cardiovascular. En A, los ncleos y los nervios craneales estn
en negrita. En B, seccin a travs del bulbo, mostrando las proyecciones de las estructuras que no necesariamente
coexisten en una nica seccin transversal.

146
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco

Los principales efectores del control

Inervacin simptica de los vasos sanguneos
de la presin arterial son el (respuesta vasoconstrictora) Las fibras simpticas
corazn, las arterias, las venas y la vasoconstrictoras estn diseminadas a travs de
mdula suprarrenal los vasos sanguneos del cuerpo. Estas fibras son
ms abundantes en el rin y en la piel,
relativamente escasas en la vasculatura coronaria
El sistema cardiovascular utiliza diferentes
y los vasos cerebrales y estn ausentes en la
rganos efectores para controlar la presin
placenta. Liberan norepinefrina, la cual se une a
arterial: el corazn, las arterias, las venas y la
los adrenorreceptores en la membrana de las
mdula suprarrenal (Fig. 23-5)
clulas musculares lisas vasculares (CMLV). En la
mayora de los vasos, la vasodilatacin es el
Inervacin simptica del corazn (nervios
resultado de una disminucin de la descarga de
cardacos) La divisin simptica del sistema
los nervios simpticos vasoconstrictores.
nervioso autnomo (SNA) influencia al corazn a
travs de los nervios cardacos, los cuales forman
Inervacin parasimptica de los vasos
un plexo cerca del corazn (Fig. 23-2). Las fibras
sanguneos (respuesta vasodilatadora) Las fibras
posganglionares, las cuales liberan noradrenalina,
parasimpticas vasodilatadoras son mucho menos
inervan el nodo SA, las aurculas y los ventrculos.
comunes que las fibras simpticas
Su efecto es incrementar tanto la frecuencia
vasoconstrictoras. Las fibras vasodilatadoras
cardaca como la contractilidad. Debido a que el
parasimpticas inervan las glndulas salivales y
nervio cardaco derecho domina la inervacin del
algunas glndulas gastrointestinales y son
nodo SA (que est a la derecha), tiene ms efecto
cruciales para la vasodilatacin de tejidos
en la frecuencia cardaca que el nervio cardaco
erctiles en los genitales externos. Las fibras
izquierdo. Por otro lado la descarga simptica del
parasimpticas posganglionares liberan ACh, la
nervio cardaco izquierdo tiene mayor efecto en
cual como ya vimos causa vasodilatacin
la contractilidad que el derecho. En general, los
indirectamente.
nervios cardacos no ejercen una actividad
cardioaceleradora tnica en el corazn. En reposo
Inervacin simptica de los vasos sanguneos del
la tasa de disparo es menor que la del nervio
msculo esqueltico (respuesta vasodilatadora)
vago.
Sumado a las ampliamente distribuidas fibras
simpticas vasoconstrictoras, el msculo
Inervacin parasimptica del corazn (nervios
esqueltico en los no-primates tiene un sistema
vagos) Los nervios vagos normalmente ejercen
especial de fibras simpticas que producen
una intensa y tnica actividad parasimptica en el
vasodilatacin. Estas fibras especiales inervan los
corazn por medio de la ACh. Cortar el nervio
grandes vasos precapilares en el msculo
vago, o administrar atropina (la cual bloquea la
esqueltico. El origen de la va simptica
accin de la ACh) incrementa la frecuencia
vasodilatadora es muy diferente al de la va
cardaca. De hecho, los experimentos de los
vasoconstrictora, la cual recibe su informacin del
efectos del nervio vago en el corazn condujeron
rea vasomotora del bulbo. En su lugar, la fibra
al descubrimiento del primer neurotransmisor
simptica vasodilatadora recibe instrucciones
neurohumoral, la ACh. La estimulacin vagal
desde neuronas en la corteza cerebral, las cuales
disminuye la frecuencia cardaca por su efecto en
hacen sinapsis con otras neuronas en el
la actividad marcapasos. Como tambin sucede
hipotlamo o el mesencfalo. Las fibras desde
con los nervios cardacos derechos e izquierdos, el
estas segundas neuronas discurren a travs del
nervio vago derecho es ms efectivo
bulbo sin interrupcin y alcanzan la mdula
disminuyendo el nodo SA que el izquierdo. El
espinal. As, estas fibras hacen sinapsis en
vago izquierdo es ms efectivo inhibiendo la
neuronas simpticas preganglionares en el asta
conduccin a travs del nodo AV. La estimulacin
intermedio lateral, de la misma manera que otras
vagal, en cierta medida tambin reduce la
neuronas lo hacen. Las fibras preganglionares
contractilidad cardaca.

147
Seccin IV El sistema cardiovascular

vasodilatadoras sinapsan en los ganglios esqueltico ocurre en la respuesta de lucha o

simpticos con las neuronas posganglionares que huda, as como tambin quizs durante la
terminan en las CMLV que rodean los vasos respuesta anticipatoria al ejercicio. En ambos
sanguneos del msculo esqueltico. Estas fibras casos, la movilizacin del sistema vasodilatador
vasodilatadoras posganglionares simpticas simptico es acompaada por una extensa
liberan ACh y quizs otros neurotransmisores. activacin de la divisin simptica, la cual incluye
De esta manera, los vasos sanguneos dentro del los efectos cardacos (i.e., incremento de la
msculo esqueltico reciben tanto inervacin frecuencia cardaca y la contractilidad) y la
simptica adrenrgica como simptica vasoconstriccin generalizada de todos los lechos
colinrgica. El sistema colinrgico, actuando vasculares excepto del msculo esqueltico. (Una
directamente a travs de receptores pequea vasoconstriccin ocurre en el lecho
muscarnicos, relaja las CMLV y causa vascular cerebral y coronario, que tiene una
vasodilatacin. Esta vasodilatacin en el msculo escasa inervacin simptica vasoconstrictora).

Figura 23-5 Control autonmico de rganos cardiovasculares.

148
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
Mdula suprarrenal Ya hemos mencionado que
algunas fibras simpticas preganglionares en los
nervios simpticos esplcnicos tambin inervan
las clulas cromafines de la mdula suprarrenal.
Es ms, la mdula suprarrenal es equivalente a un
ganglio simptico. Las terminales simpticas de
las fibras preganglionares liberan ACh, la cual
acta en los nAChR de las clulas cromafines de
la mdula suprarrenal. Las clulas cromafines son
as neuronas posganglionares modificadas que
liberan sus transmisores adrenalina y, en un
menor grado, noradrenalina hacia la sangre ms
que hacia un rgano especfico. De esta manera,
la mdula suprarrenal participa como un efector
global que a travs de la liberacin de adrenalina
causa efectos generales en la circulacin. Como
veremos en la siguiente seccin, la adrenalina
liberada por la mdula suprarrenal acta tanto en
el corazn como en los vasos sanguneos y de
esta forma contribuye al control de la presin
arterial sistmica (PAM).
La combinacin de agonistas y
receptores determina la respuesta
final en las clulas cardacas y
vasculares efectoras
Receptores adrenrgicos del corazn La
inervacin simptica del corazn afecta tanto a la
frecuencia cardaca como a la contractilidad. La
noradrenalina, liberada por las neuronas
simpticas posganglionares, acta en receptores
1 adrenrgicos postsinpticos de las clulas
marcapasos en el nodo SA. As como en
receptores similares de clulas miocrdicas en las
aurculas y los ventrculos. El receptor 1
adrenrgico, a travs de la protena Gs, acta por
medio de la va de la proteinquinasa A para
fosforilar mltiples protenas efectoras tanto en
las clulas marcapasos como en los
cardiomiocitos.
En las clulas marcapasos, los agonistas
1adrenrgicos estimulan (1) la If (corriente
funny), la corriente de Na+ diastlica a travs de
los canales HCN y (2) una corriente de Ca2+ (ICa) a
travs de los canales de Ca2+ tipo T. El efecto neto
de estos dos cambios es un incremento en la
frecuencia de despolarizacin diastlica (i.e., fase
4 del potencial de accin) as como tambin llevar
al umbral para el potencial de accin hacia un
valor ms negativo. Debido a que la distole se
acorta, la frecuencia cardaca aumenta.
En las clulas miocrdicas, los agonistas 1
adrenrgicos generan un efecto inotrpico
positivo a travs de varios mecanismos paralelos
mediados a travs de la proteinquinasa A.
Adems, la activacin de la subunidad 5 de la
protena G puede activar directamente los
canales de Ca2+ tipo L. El efecto neto de estas
distintas vas son contracciones ms fuertes y
frecuentes.
Receptores colinrgicos del corazn La
inervacin parasimptica del corazn afecta tanto
a la frecuencia cardaca y, en menor medida, la
contractilidad. La ACh liberada por las neuronas
parasimpticas postsinpticas se une a los
receptores muscarnicos M2 (i.e., acoplado a
protena G) en las clulas marcapasos del nodo
sinusal y a los miocitos ventriculares.
En las clulas marcapasos, la ACh acta a travs
de tres mecanismos. (1) La ACh gatilla una va de
sealizacin limitada a la membrana mediada no
por la subunidad de la protena G sino a travs
del heterodmero - (beta-gamma). Las
subunidades - liberadas abren directamente
canales de K+ rectificadores (GIRK1 o Kir3.1) en
clulas marcapasos. La elevacin resultante de la
conductancia de K+ genera un potencial diastlico
ms negativo durante la fase 4 del potencial de
accin. (2) La ACh tambin disminuye la If, y de
esta forma reduce la frecuencia de la
despolarizacin diastlica. (3) ACh disminuye la
ICa, entonces reduce la frecuencia de la
despolarizacin diastlica y hace ms positivo el
umbral.
En las clulas musculares cardacas, la ACh tiene
un efecto inotrpico negativo menor que podra
ocurrir por dos mecanismos. (1) La activacin de
los receptores M2, a travs de Gi, inhibe la
adelinatociclasa, reduciendo [AMPc]i, y por lo
tanto contrarrestando los efectos de la
estimulacin adrenrgica. (2) La activacin del
receptor M3, a travs de Gq, estimula a la
fosfolipasa C, aumentando [Ca++]i y estimulando
as a la xido ntrico sintasa (NOS).
149
Seccin IV El sistema cardiovascular
El NO recin formado estimula a la
guanilatociclasa e incrementa [GMPc]i, que de
alguna forma inhibe a los canales de Ca2+ y por lo
tanto disminuye el influjo de Ca2+.
Receptores adrenrgicos de los vasos sanguneos
La divisin simptica del SNA puede modular el
tono del msculo liso vascular en arterias,
arteriolas y venas a travs de dos rutas distintas
neuronas simpticas posganglionares y la mdula
suprarrenal. Si el efecto neto de la estimulacin
simptica en un vaso particular es la
vasoconstriccin (aumentar el tono de las CMLV)
o la vasodilatacin (disminucin del tono de las
CMLV) depende de cuatro factores: (1) qu
agonista es liberado, (2) a cul receptor
adrenrgico se va a unir el agonista, (3) si el
receptor tiende a causar vasoconstriccin o
vasodilatacin y (4) qu subtipo de receptor est
presente en la CMLV.
Las neuronas simpticas posganglionares liberan
noradrenalina y la mdula adrenal libera
principalmente adrenalina.
La noradrenalina y la adrenalina no tienen
afinidad exclusiva por un nico tipo de receptor
adrenrgico. La designacin y surge de la
observacin de que la noradrenalina aparenta
tener gran actividad sobre los receptores , y la
adrenalina sobre los . Sin embargo, aunque la
noradrenalina se une con mayor afinidad a los
receptores , tambin puede activar a los
receptores . De una manera similar, aunque la
adrenalina se une con mayor afinidad a los ,
tambin puede activar a los . Por supuesto,
agonistas sintticos pueden ser ms especficos y
potentes que la noradrenalina y la adrenalina (por
ejemplo, el agonista alfa fenilefrina y el agonista
beta isoproterenol). Una aproximacin
farmacolgica y molecular ms fina revela que
tanto los receptores alfa y beta tienen subgrupos,
incluso los subgrupos tienen subgrupos. Cada uno
de todos estos adrenorreceptores tiene una
farmacologa particular. As, el receptor 1 tiene
alrededor de la misma afinidad por la epinefrina
que por la norepinefrina, pero el 2 tiene una
afinidad mucho ms alta por la adrenalina que
por la noradrenalina.
Si la ocupacin de un receptor tiende a la
vasoconstriccin o a la vasodilatacin es sencillo.
La vasoconstriccin provocada por las
150
catecolaminas es un efecto , en particular1. As,
la norepinefrina liberada por las terminales
nerviosas acta en los adrenorreceptores 1, el
cual est acoplado a la protena Gq. La activacin
resultante de la fosfolipasa C y la formacin de
inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) lleva al incremento
de la [Ca2+]i y a la consecuente contraccin del
msculo liso. En contraste, la vasodilatacin
producida por la adrenalina liberada desde la
mdula suprarrenal, es un efecto 2. La ocupacin
de estos adrenorreceptores dispara la va de la
PKA, conduciendo a la fosforilacin de la quinasa
de la cadena liviana de la miosina (MLCK), lo cual
reduce la sensibilidad de esta al complejo Ca2+-
Calmodulina, resultando en la relajacin del
msculo liso.
Qu subtipo de receptor est presente en un
tejido particular es ms complejo. Muchos vasos
sanguneos tienen una mezcla de varios subtipos
de receptores y , cada uno estimulado en
diversos grados por la noradrenalina y la
adrenalina. De esta forma, la respuesta de estas
clulas depende de la dominancia relativa de cada
uno de estos receptores en su superficie.
Afortunadamente los nicos dos subtipos en los
vasos sanguneos que tienen inters clnico son
los 1 y los 2.
La respuesta final en el tejido diana
(vasoconstriccin vs. vasodilatacin) depende
tanto de la mezcla de los agonistas (noradrenalina
vs. adrenalina) como tambin de la heterognea
mezcla de los receptores en la CMLV (1 y 2).
Como un ejemplo, consideremos los vasos
sanguneos de la piel y el corazn. Dado que los
vasos cutneos slo tienen receptores 1,
solamente pueden vasocontraerse,
independientemente de cul agonista est
circulando. Por otra parte, la adrenalina causa
que los vasos coronarios se dilaten debido a que
tienen un nmero mayor de receptores 2 que de
1.
Receptores colinrgicos en (o cerca de) los vasos
sanguneos El agregado de Ach a clulas
musculares lisas aisladas causa contraccin. As,
en una situacin artificial en donde las terminales
nerviosas liberan slo ACh y en la cual no existen
otros tejidos, la ACh conduce a la
vasoconstriccin. En la vida real, la ACh dilata los
vasos sanguneos al unirse a los receptores
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
muscarnicos de clulas vecinas y generando
otros mensajeros que indirectamente causan
vasodilatacin. Por ejemplo, en el msculo
esqueltico, la ACh se une a receptores M2 en la
membrana presinptica de las neuronas
simpticas posganglionares, disminuyendo
[AMPc]i e inhibiendo la liberacin de
norepinefrina. As, la inhibicin de la
vasoconstriccin produce vasodilatacin.
En el tejido erctil, la ACh no slo se une a los
receptores presinpticos M2 como mencionamos
recin, sino que tambin se une a los receptores
M3 en las clulas endoteliales y, a travs de la va
de la fosfolipasa C, libera IP3 y aumenta la [Ca2+]i.
El Ca2+ estimula la NOS a producir NO (xido
ntrico), el cual difunde desde las clulas
endoteliales a las CMLV. Dentro de estas, el NO
activa la guanilatociclasa soluble, resultando en la
produccin de GMPc y la activacin de la
proteinquinasa G. La subsecuente fosforilacin de
la MLCK causa relajacin.
En las glndulas salivales, las neuronas
parasimpticas posganglionares liberan ACh, la
cual estimula las clulas ganglionares a secretar
calicrena, una enzima que corta los quiningenos
en las quininas vasodilatadoras (por ejemplo, la
bradiquinina). Una secuencia similar de eventos
parcrinos puede ocurrir en las glndulas
sudorparas de la piel no apical, donde las fibras
simpticas posganglionares liberan ACh,
conduciendo indirectamente a vasodilatacin
local.
Receptores no-adrenrgicos y no-colinrgicos en
los vasos sanguneos Las terminales nerviosas
parasimpticas posganglionares pueden producir
vasodilatacin al co-liberar otros
neurotransmisores adems de la ACh, como el
NO, el neuropptido Y, el pptido intestinal
vasoactivo (PIP) y el pptido relacionado al gen de
la calcitonina. El NO de origen neuronal acta en
la misma va que el derivado del endotelio. El
neuropptido Y acta al disminuir [AMPc]i; y el
PIP y presumiblemente el pptido relacionado al
gen de la calcitonina, acten aumentando la
[AMPc]i.
El centro cardiovascular bulbar
mantiene la presin sangunea y
est bajo control de centros
cerebrales superiores
El centro cardiovascular bulbar normalmente
ejerce su actividad tnica en las neuronas
preganglionares simpticas, cuyos cuerpos
celulares estn en los segmentos toracolumbares
de la mdula espinal. De todas maneras, una
variedad de aferencias somticas y viscerales
hacen conexiones con estas vas eferentes de la
mdula espinal, y cuyas aferencias son
responsables de muchos reflejos que ocurren a
nivel medular.
Neuronas del rea C1 del bulbo (Fig. 23-4) son
responsables del mantenimiento de la presin
arterial normal. En general, las neuronas C1 estn
activas tnicamente y excitan a las neuronas
preganglionares simpticas para que produzcan
vasoconstriccin. La presencia de neuronas
tnicamente activas en el rea C1 lleva a pensar
que estas neuronas probablemente tengan un rol
en algunas formas de hipertensin.
Interesantemente, la clonidina, un agente
antihipertensivo, acta al unirse a receptores en
el rea neuronal C1.
Adems de las aferencias desde los
barorreceptores, el centro cardiovascular bulbar
recibe aferencias desde centros respiratorios y
desde centros superiores del SNC, como el
hipotlamo y la corteza cerebral (Fig. 23-5). El
hipotlamo integra muchas respuestas
cardiovasculares. De hecho, uno puede usar
microelectrodos para estimular sitios particulares
en el hipotlamo y reproducir una variedad de
respuestas fisiolgicas. El ncleo hipotalmico
dorsomedial acta en el bulbo para mediar
respuestas vasomotoras y cardacas (como por
ejemplo durante el ejercicio y el estrs agudo). La
corteza cerebral influye las reas de integracin
hipotalmicas a travs de vas exitatorias e
inhibitorias. As, una fuerte emocin puede
precipitar hipotensin con sncope (i.e.,
desmayos). Reflejos condicionados tambin
pueden producir respuestas cardiovasculares. Por
ejemplo, es posible, por recompensas
condicionadoras, entrenar a un animal para que
aumente o disminuya la frecuencia cardaca.
151
Seccin IV El sistema cardiovascular

Existe una regulacin neuronal un efecto inhibidor en los centros bulbares

secundaria de la presin arterial
que depende de los
quimiorreceptores
Aunque los barorreceptores son los sensores
principales para el control de la presin
sangunea, un segundo conjunto de receptores,
los quimiorreceptores perifricos, tambin tienen
un rol. Mientras que los barorreceptores ejercen
vasomotores, causando vasodilatacin; los
quimiorreceptores perifricos ejercen un efecto
estimulante en los centros vasomotores,
causando vasoconstriccin (Fig. 23-6A). En lo que
compete al corazn, la llegada de informacin
tanto de los barorreceptores como de los
quimiorreceptores ejerce un efecto estimulante
en los centros cardio-inhibidores; esto es, ambos
disminuyen la frecuencia cardaca.

Figura 23-6 Control quimiorreceptor del sistema cardiovascular. En este ejemplo, asumimos que una disminucin en la
PO2, un incremento en la PCO2 o una disminucin del pH es el insulto primario (caja violeta). En A, la bradicardia ocurre
slo cuando la ventilacin est disminuida o ausente (por ejemplo, al aguantar la respiracin). En B, los efectos de la
ventilacin superan a la respuesta cardiovascular intrnseca, produciendo taquicardia.

Los centros respiratorios bulbares los cuales
incluyen las reas que integran la informacin
desde los quimiorreceptores perifricos- influyen
fuertemente en los centros cardiovasculares
bulbares. Una cada en la PO2 arterial, un
aumento en la PCO2 o una cada del pH estimula
los quimiorreceptores perifricos e induce un
aumento en la frecuencia de disparo de los
nervios aferentes que van hasta el tronco del
encfalo. En la ausencia de una llegada de
informacin conflictiva, que discutiremos luego,
la respuesta intrnseca del bulbo a los
quimiorreceptores perifricos es la
vasoconstriccin y la bradicardia (Fig. 23-6A).
Cambios opuestos en la PO2, PCO2 y pH tienen los
efectos opuestos.
Los quimiorreceptores perifricos quienes
tienen un rol primario en la regulacin de la
ventilacin- estn cerca de los barorreceptores.
Tambin hay dos tipos de quimiorreceptores
perifricos: los cuerpos carotdeos y los cuerpos
articos.
Cuerpos carotideos Los cuerpos carotideos o
glomus carotideos- estn localizados entre la
arteria cartida interna y externa. Aunque los
cuerpos carotideos humanos son pequeos (i.e.,
~1mm3) tienen un flujo sanguneo

152
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
extraordinariamente alto por unidad de masa y
una diferencia arteriovenosa de PO2, PCO2 y pH
minscula, ponindolos en una excelente posicin
para monitorizar la composicin de la sangre
arterial. Las clulas quimiosensitivas en el cuerpo
carotdeo son las clulas glmicas, las cuales
hacen sinapsis con fibras nerviosas que se unen al
nervio glosofarngeo (par craneal IX). Una cada
de la PO2 arterial, un aumento de la PCO2 arterial
o una cada del pH incrementan la frecuencia de
espigas en las fibras aferentes del nervio del seno.
Cuerpos articos Los cuerpos articos estn
situados inmediatamente por debajo de la
concavidad del arco artico. Las clulas del
glomus artico hacen sinapsis con las fibras
aferentes del nervio vago (par craneal X)
Fibras aferentes que llevan informacin al bulbo
La seal ms importante que afecta las clulas
glmicas es una baja PO2, la cual dispara un
incremento en las frecuencias de disparo de las
fibras. Como las fibras aferentes de los
barorreceptores, las fibras eferentes de ambos
quimiorreceptores se proyectan al NTS (ncleo
del tracto solitario) en el bulbo raqudeo. De
hecho, la respuesta a la informacin que llega
desde los quimiorreceptores perifricos se
superpone con la que llega desde los
barorreceptores.
Rol fisiolgico de los quimiorreceptores en el
control cardiovascular Las fluctuaciones en la PO2
que normalmente ocurre en humanos no son lo
suficientemente grandes para afectar la presin
sangunea o la frecuencia cardaca. Para el
sistema cardiovascular, los quimiorreceptores
perifricos juegan un rol solo durante la hipoxia
severa. Como hemos notado, los efectos
cardiovasculares intrnsecos de la hipoxia incluyen
vasoconstriccin y bradicardia (Fig. 23-6A). De
todas maneras, no es fcil demostrar este reflejo
bradicrdico primario. De hecho, slo se observa
durante la apnea forzada. Bajo condiciones
reales, la hipoxia causa taquicardia. Por qu? La
hipoxia a travs de los quimiorreceptores
perifricos- normalmente estimula el centro
respiratorio bulbar el cual aumenta la ventilacin
(Fig. 23-6B). Como discutimos antes, la alta PCO2
que puede acompaar a la hipoxia estimula los
quimiorreceptores centrales, los cuales
independientemente tambin estimulan la
ventilacin. Este incremento de la ventilacin
tiene dos efectos. Primero, estira los pulmones, lo
cual lleva al estiramiento de los receptores
pulmonares. Los impulsos aferentes desde estos
receptores de estiramiento pulmonar inhiben el
centro cardio-inhibidor, causando taquicardia
refleja. Segundo, el incremento de la ventilacin
alveolar causa que la PCO2 disminuya,
aumentando el pH del fluido extracelular del
cerebro y as inhibiendo el centro cardio-
inhibidor. De nuevo, el efecto neto es la
taquicardia. As, la respuesta fisiolgica a la
hipoxia es la taquicardia.
Quimiorreceptores centrales Sumado a los
quimiorreceptores perifricos, los
quimiorreceptores centrales estn presentes en
el bulbo. De todas maneras, en contraste con los
perifricos, los cuales sensan principalmente
PO2 2, los quimiorreceptores centrales sensan
principalmente el pH del LEC cerebral, que
generalmente refleja el nivel de PCO2 central.
Como hemos notado (Fig. 23-4B), la llegada de
informacin de los barorreceptores al NTS
estimula las interneuronas inhibidoras que se
proyectan al rea vasomotora. Esta va ejerce una
restriccin considerable a la eferencia simptica,
que de otra manera causara vasoconstriccin.
As, cortando las aferencias de los
barorreceptores se causa vasoconstriccin. Los
quimiorreceptores centrales tambin influencian
el rea vasomotora. De hecho, una alta PCO2
arterial (lo que generalmente implica un bajo pH
cerebral) estimula los quimiorreceptores
2
NdT: Los quimiorreceptores perifricos fueron
tradicionalmente considerados como sensores
primarios de hipoxia. Aunque es correcto en algn
sentido, esta nocin es algo engaosa porque implica
que la hipoxia es un estmulo independiente para la
ventilacin. En realidad, el efecto particular de la
hipoxia en los quimiorreceptores perifricos es
incrementar la sensibilidad de estos a la [H ] (que
+
generalmente va de la mano a la PCO2). Esto conlleva
dos implicaciones clnicas: si la PO2 es alta, existe una
pequea (si es que existe) respuesta quimiorreceptora
perifrica a la hipercapnia; y si la PCO2 es baja, hay una
pequea (si es que hay) respuesta quimiorreceptora
perifrica a la hipoxia.
153
Seccin IV El sistema cardiovascular
centrales y desinhibe el rea vasomotora al igual
que cortar el nervio aferente de los
barorreceptores. El resultado es el mismo: un
incremento en la descarga simptica y la
consecuente vasoconstriccin.
Resumiendo, una baja PO2 acta en los
quimiorreceptores perifricos y una alta PCO2
acta en los quimiorreceptores centrales, lo cual
en conjunto potencia la vasoconstriccin.
REGULACIN DEL GASTO
CARDACO
Si otras variables se mantienen constantes, el
incremento del gasto cardaco aumenta la presin
arterial media. Esto no es sorprendente ya que
hemos visto que el corazn es un importante
rgano efector en el loop de retroalimentacin 3. Distensibilidad ventricular (la inversa de la
que regula la presin arterial media. El gasto
cardaco es el producto de la frecuencia cardaca
y el volumen sistlico (ver ecuacin 17-6), y
ambos factores estn bajo el control dual de (1)
los mecanismos regulatorios intrnsecos del
corazn y (2) las vas hormonales y neurales que
son ajenas al corazn
Mecanismos intrnsecos del
corazn regulan la frecuencia
cardaca y el volumen sistlico
Control intrnseco de la frecuencia cardaca A
medida que la duracin de la distole se
incrementa, la frecuencia cardaca
necesariamente disminuye. El intervalo diastlico
est determinado por la naturaleza de los
potenciales de accin disparados por el nodo
sinusal. Estos factores, como el potencial
diastlico mximo, la pendiente de
despolarizacin diastlica (fase 4) y el potencial
umbral, influyen en el lapso entre un potencial de
accin y otro (Fig. 21-6). Modificadores
intrnsecos del nodo sinusal, como la [K+]e y
[Ca2+]e, influyen notoriamente en las corrientes
responsables de la actividad marcapasos del
nodo, pero no son responsables de ningn
mecanismo de retroalimentacin cardiovascular.
154
Control intrnseco del volumen sistlico El
volumen sistlico es la diferencia entre el
volumen de fin de distole y el volumen de fin de
sstole. Varios procesos intrnsecos al corazn
afectan ambas variables.
El volumen de fin de distole (VFD) depende de
lo siguiente:
1. Presin de llenado. La presin de llenado
ventricular depende en gran medida de la presin
de llenado auricular. Cuando el retorno venoso se
incrementa, la presin auricular aumenta y, por lo
tanto, tambin lo hace el VFD.
2. Tiempo de llenado. A mayor tiempo de
llenado, mayor VFD. A medida que aumenta la
frecuencia cardaca, la distole se acorta en
mayor medida que la sstole, de esta manera se
reduce el VFD.
pendiente de la curva diastlica en la Figura 22-
11B). A medida que la distensibilidad ventricular
aumenta, una presin de llenado dada producir
un mayor incremento en el volumen ventricular,
resultando as en un mayor VFD.
El volumen de fin de sstole (VFS) depende de lo
siguiente:
1. Precarga (i.e., volumen de fin de distole). De
acuerdo a la ley de Starling del corazn, los
incrementos del VFD aumentan el estiramiento
del msculo cardaco y la fuerza de la contraccin
(ver la curva sistlica de la Fig. 22-11B) y de esta
manera el volumen sistlico. Slo cuando la
contraccin comienza con muy grandes VFD, las
fibras musculares estn demasiado estiradas y
por lo tanto son incapaces de generar la mxima
potencia (ver Fig. 22-11A)
2. Poscarga(la fuerza que el ventrculo debe
vencer para poder eyectar su contenido). La
poscarga del ventrculo izquierdo es la presin
arterial media; la poscarga del ventrculo derecho
es la presin pulmonar media. El incremento de la
poscarga dificulta la capacidad del corazn para
vaciarse y por lo tanto incrementan el VFS.
3. Frecuencia cardaca. Un incremento de la
frecuencia cardaca conlleva a que una mayor
cantidad de Ca2+ ingrese en las clulas cardacas,
de esta manera se incrementa la contractilidad y
se reduce el volumen de fin de sstole.
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
4. Contractilidad. Los agentes inotrpicos
positivos actan incrementando la [Ca2+]i en las
clulas miocrdicas, de esta manera potencia la
fuerza de contraccin y reduce el VFS
Ntese que una variable particular puede afectar
tanto el VFD como el VFS. Por ejemplo, un
incremento de la frecuencia cardaca disminuye el
VFD y el VFS. De esta manera, su efecto en el
volumen sistlico la diferencia entre estos
volmenes- puede ser difcil de predecir.
Mecanismos extrnsecos al corazn
tambin regulan la frecuencia
cardaca y el volumen sistlico
Ya hemos visto que las vas simptica y
parasimptica son los brazos eferentes de
mecanismos de retroalimentacin que controlan
la presin arterial media (Fig. 23-5). Estos brazos
eferentes tambin controlan el gasto cardaco a
travs de la frecuencia cardaca y el volumen
sistlico. Nos enfocaremos ahora en como estas
vas afectan estas variables.
Regulacin de la respuesta barorreceptora La
respuesta barorreceptora afecta tanto la
frecuencia cardaca como el volumen sistlico,
producto de los cuales surge el gasto cardaco. De
todas maneras, los barorreceptores no sensan el
gasto cardaco per se sino que lo hacen a travs
de la presin arterial. As, la respuesta
barorreceptora no corrige alteraciones en el gasto
cardiaco a menos que ellas cambien la presin
arterial media. Por ejemplo, cuando un
incremento en el gasto cardaco coincide con una
disminucin proporcional de la presin resistencia
perifrica, manteniendo la presin arterial media
constante, los barorreceptores no responden. Por
otro lado, incluso si el gasto cardaco no cambia,
la respuesta barorreceptora se enfocar en l si
otros factores (por ejemplo, cambios en la
resistencia perifrica) alteran la presin arterial.
Regulacin de la respuesta quimiorreceptora En
la figura 23-6B, hemos visto que la respuesta a la
hipoxia y la acidosis respiratoria es la taquicardia.
Esta respuesta taquicrdica resulta ser un
mecanismo de retroalimentacin que ayuda a
mantener el gasto cardaco. Por ejemplo, una
reduccin en el gasto cardaco disminuye la PO2
arterial 3, aumenta la PCO2 arterial y disminuye el
pH arterial. Estos cambios estimulan a los
quimiorreceptores perifricos, que producen
indirectamente taquicardia y, de esta forma,
incrementan el gasto cardaco. As, la respuesta
quimiorreceptora corrige cambios en la qumica
de la sangre que pueden resultar de una
disminucin del gasto cardaco. Una vez ms, el
detector (i.e., los quimiorreceptores perifricos)
no sensan cambios en el gasto cardaco per se
sino que lo hacen a travs de las consecuencias
metablicas que conlleva una alteracin en el
gasto cardaco. Los cambios en el gasto cardaco
que no afectan la PO2, PCO2 y pH arteriales no
pueden ser sensados por los quimiorreceptores.
Es afortunado que la alta PCO2 arterial
incremente la frecuencia cardaca (Fig. 23-6B)
debido a que la alta PCO2 tiene un efecto directo
en el corazn, disminuyendo la contractilidad. El
incremento en la PCO2arterial lleva a acidosis
intracelular en los miocardiocitos. La disminucin
del pHi desplaza la curva de tensin en funcin de
[Ca2+] hacia valores mayores de [Ca2+], reflejando
una menor sensibilidad de la TNNC1 a la [Ca2+].
As, sin el reflejo de la taquicardia, la alta PCO2
disminuira la fuerza miocrdica y entonces el
gasto cardaco.
Los barorreceptores de baja presin
en las aurculas responden al
3
NdT: El mecanismo mediante el cual el gasto cardaco
puede afectar la PaO2 es tal vez un poco complicado,
pero seguramente vale el esfuerzo entenderlo desde la
fisiologa.
Una variable que influye en la presin venosa central
de oxgeno (PvO2) es el gasto cardaco, ya que si el
consumo y la CaO2 son constantes, una disminucin
del gasto cardaco provocar una disminucin (por
mayor extraccin) en la PvO2. Entonces, De qu
manera los cambios en la PvO2 (consecuencia de
cambios en el gasto cardaco) afectan la PaO2? Todo
depende del grado de cortocircuito (i.e., shunt)
pulmonar que exista. Si hay un cortocircuito
considerable, cualquier cambio en la PvO2 afectar la
PaO2, ya que la sangre que s se oxigena en el pulmn
recibir una cantidad considerable de sangre muy
desaturada, induciendo hipoxemia arterial.
155
Seccin IV El sistema cardiovascular
llenado del sistema vascular,
gatillando taquicardia,
vasodilatacin renal y diuresis
Los barorreceptores localizados en sitios de alta
presin (i.e., el seno carotdeo y el arco artico)
no son los nicos receptores involucrados en la
regulacin por retroalimentacin de la
circulacin. Los barorreceptores de baja presin
terminales libres de fibras nerviosas
mielinizadas- se localizan en sitios estratgicos de
baja presin, incluyendo la arteria pulmonar, la
unin de las aurculas con sus correspondientes
Figura 23-7 Receptores de baja presin. En B, los receptores tipo A (naranja), localizados principalmente en el cuerpo
de la aurcula derecha; los receptores tipo B (verde), localizados principalmente en la vena cava superior e inferior.
ECG, electrocardiograma.
Receptores auriculares Los receptores de baja
presin ms estudiados son los auriculares. Estos
se localizan al final de las aferencias axonales
tantos fibras A como B- que discurren por el
nervio vago. Las fibras A disparan en sincrona con
la sstole auricular y de esta manera monitorizan
la frecuencia cardaca (Fig. 23-7B). Las fibras B
disparan durante la sstole ventricular (Fig. 23-7B)
e incrementan gradualmente su tasa de disparo a
medida que la aurcula se llena, alcanzando la
mxima frecuencia en el pico de la onda V del
pulso auricular (i.e., yugular) (Fig. 23-7A). Las
fibras B controlan el aumento del volumen
156
venas, las aurculas en s y los ventrculos (Fig. 23-
7A). La distensin de estos receptores depende,
principalmente, del retorno venoso al corazn.
As, estos mecanorreceptores sensan el llenado
de la circulacin y son parte de un sistema mayor
de sensores de volumen que controlan el
volumen circulante efectivo de sangre. Estos
receptores de baja presin tambin ayudan en el
control del gast cardaco. Regulando tanto el
volumen circulante efectivo como el gasto
cardaco, estos receptores regulan
indirectamente, la presin arterial media.
auricular. Debido a que la presin venosa central
(PVC) la presin dentro de las grandes venas
sistmicas que llegan al lado derecho del corazn-
es la principal determinante del llenado auricular
derecho, las fibras B tambin detectan cambios
en la PVC. Por inferencia, los receptores de
estiramiento auriculares de tipo B controlan,
efectivamente, el volumen circulante efectivo y el
retorno venoso.
Las vas aferentes de los receptores de baja
presin son similares a las de los receptores de
alta presin y los quimiorreceptores perifricos,
viajando a travs del nervio vago y proyectndose
al ncleo del tracto solitario y otros ncleos del
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
centro cardiovascular bulbar. Hasta cierto punto,
las vas eferentes y los rganos efectores (i.e., el
corazn y los vasos sanguneos) tambin son
similares. De todas formas, mientras que el
incremento del estiramiento de los
barorreceptores de alta presin disminuye la
frecuencia cardaca, el incremento del
estiramiento de los receptores tipo B auriculares
incrementa la frecuencia cardaca (el reflejo
Bainbridge, que discutiremos en la prxima
seccin). Adems, mientras que el incremento del
estiramiento de los receptores de alta presin
causa vasodilatacin generalizada, el incremento
del estiramiento de los receptores de baja presin
tipo B auriculares disminuye la descarga
vasoconstrictora simptica slo en el rin. El
efecto neto del aumento del estiramiento
auricular (i.e., taquicardia y vasodilatacin renal)
es un incremento en el flujo sanguneo renal y en
la diuresis. La disminucin del estiramiento en la
aurcula tiene un pequeo efecto en la frecuencia
cardaca pero incrementa la descarga simptica al
rin. Por lo tanto, en lo que concierne a una
respuesta puramente cardiovascular, los
receptores de alta presin responden al
estiramiento (i.e., incrementos en la presin
arterial media) intentando disminuir la presin.
Los receptores de baja presin responden al
estiramiento (i.e., incrementos en el llenado)
intentando eliminar fluido.
Las fibras aferentes de los receptores auriculares
que se proyectan al ncleo del tracto solitario
tambin hacen sinapsis con neuronas que se
proyectan hacia las neuronas magnocelulares en
el ncleo paraventricular del hipotlamo. Estas
neuronas hipotalmicas sintetizan arginina-
vasopresina (AVP) tambin conocida como
hormona antidiurtica (ADH)- y la transportan por
sus axones hacia la regin posterior de la glndula
pituitaria para luego ser liberada en la sangre. El
incremento en el estiramiento de los receptores
celulares disminuye la secrecin de AVP,
aumentando la diuresis acuosa y disminuyendo
as el agua corporal total.
Sumado a la estimulacin de las terminales
nerviosas, el estiramiento auricular provoca una
respuesta no neural al estirar los miocitos en s
mismos. Al ser estirados, los miocitos liberan
pptido natriurtico auricular (ANP). El ANP es
un potente vasodilatador. Tambin provoca
diuresis, incrementando la excrecin renal de Na+
(i.e., causa natriuresis). Por esta va, disminuye el
volumen circulante efectivo y la presin
sangunea.
As, el aumento del llenado auricular, con el
consecuente estiramiento de los
mecanorreceptores auriculares, estimula la
diuresis por al menos tres mecanismos diferentes,
de los cuales los dos primeros estn mediados
neuralmente. (1) La taquicardia en combinacin
con una disminucin en la descarga simptica
vasoconstrictora renal, incrementa el flujo
sanguneo renal. (2) Los barorreceptores
auriculares causan una disminucin en la
secrecin de AVP. (3) El estiramiento de los
miocitos auriculares por si mismos potencian la
liberacin de ANP.
Receptores ventriculares El estiramiento de los
receptores de estiramiento de baja presin
ventriculares causa bradicardia y vasodilatacin,
haciendo su respuesta similar a la de los
barorreceptores arteriales de alta presin. De
esta manera, estos receptores ventriculares no
contribuyen apreciablemente a la homeostasis
del gasto cardaco.
El gasto cardaco es
aproximadamente proporcional al
volumen circulante efectivo
El reflejo Bainbridge es el nombre dado a la
taquicardia desencadenada por un incremento en
el retorno venoso. Un incremento en el volumen
sanguneo lleva a un incremento en la descarga
de las fibras de baja presin tipo B (Fig. 23-7B)
durante el llenado auricular. La rama eferente de
este reflejo Bainbridge est limitada por las
instrucciones llevadas por vas tanto simpticas
como parasimpticas hacia el nodo sinusal, las
cuales determinan la frecuencia cardaca.
El reflejo Bainbridge acta como un
contrabalance al reflejo barorreceptor en el
control de la frecuencia cardaca. La curva
naranja en el cuadrante superior derecho de la
figura 23-8 ilustra el reflejo Bainbridge: un
incremento en el volumen circulante efectivo
(i.e., incrementos del retorno venoso y
estimulacin de receptores de baja presin)
157
Seccin IV El sistema cardiovascular

aumentan la frecuencia cardaca. Por otro lado, izquierdo de la figura 23-8). Con altos volmenes
ya hemos visto que una disminucin del sanguneos, la relacin de Starling normalmente
estiramiento auricular tiene poco efecto en la tiende a ser menos empinada. Es ms, el reflejo
frecuencia cardaca por el efecto Bainbridge. La barorreceptor reduce su descarga simptica,
curva naranja en el cuadrante superior izquierdo disminuyendo as la contractilidad y aplanando
de la figura 23-8 muestra la intervencin de los aun ms la curva azul en la mitad derecha de la
barorreceptores de alta presin. Esto es, una figura 23-8.
disminucin en el volumen sanguneo no causa
una cada en la frecuencia cardaca sino que, en
cambio, causa un aumento en la misma. De
hecho, una reduccin significativa del volumen
sanguneo conduce a una cada en la presin
arterial media, reduciendo as el disparo de los
barorreceptores de alta presin, y a travs de las
reas cardioinhibitorias y cardioaceleradoras en el
bulbo (Fig. 23-4B)- estimulando el nodo sinusal.
Consecuentemente, al examinar completamente
la curva naranja en la figura 23-8, notamos que
los cambios en el volumen sanguneo o en el
retorno venoso tienen un efecto bifsico sobre la
frecuencia cardaca. Por distintos mecanismos, el
agregado de volumen y la deplecin del mismo
causan un incremento gradual en la frecuencia
cardaca. En general, durante la carga de
volumen, prevalece el efecto Bainbridge,
mientras que durante la deplecin de volumen,
domina el reflejo de barorreceptores de alta
presin. La frecuencia cardaca est en su mnimo
cuando el volumen circulante efectivo es normal.
Como la frecuencia cardaca (Fig. 23-8, curva
naranja), el volumen sistlico tambin muestra
una dependencia bifsica con el volumen
circulante efectivo (curva azul) que es el resultado
de dos efectos antagnicos. En el caso del
volumen sistlico, los competidores son la ley de
Starling y el reflejo barorreceptor. De acuerdo con Figura 23-8 Efecto del volumen sanguneo en el gasto
la ley de Starling, a medida que se incrementa el cardaco. Los investigadores modificaron el volumen
circulante efectivo (eje X) alterando el volumen
volumen sanguneo, el llenado ventricular
sanguneo.
aumentado incrementa el VFD, mejorando el
En contraste con la respuesta bifsica de la
desempeo cardaco y as el volumen sistlico
frecuencia cardaca y el volumen sistlico a los
(ver captulo 22). La relacin de Starling refleja las
cambios en el volumen circulante efectivo, el
propiedades intrnsecas del msculo cardaco. Sin
gasto cardaco se incrementa montonamente
embargo, en una persona real, el reflejo
(Fig. 23-8, curva roja). La razn para este
barorreceptor tiene una influencia mayor en la
incremento del gasto cardaco es el producto de
dependencia del volumen sistlico sobre el
entre la frecuencia cardaco y el volumen
volumen sanguneo. A bajos volmenes
sistlico. Comenzando desde volmenes
sanguneos, el reflejo barorreceptor produce
sanguneos bajos (ver el extremo izquierdo de la
grandes descargas simpticas, incrementando la
fig. 23-8), incrementos en el volumen sanguneo
contractilidad y potenciando la relacin de
causan un aumento gradual en el volumen
Starling (curva azul en el cuadrante inferior
sistlico (curva azul), contrarrestado por un cada

158
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco

en la frecuencia cardaca (curva naranja),

resultando en un aumento del gasto cardaco
(curva roja) hasta que el volumen sanguneo y el
volumen sistlico alcanzan valores normales.
Mayores aumentos en el volumen sanguneo no
tienen efectos en el volumen sistlico (curva azul)
pero incrementan la frecuencia cardaca (curva
naranja), incrementando como resultado, el gasto
cardaco (curva roja). En consecuencia, la
dependencia del gasto cardaco del volumen
circulante efectivo es el resultado de un complejo
interjuego entre tres respuestas: (1) el efecto
Bainbridge, (2) el reflejo barorreceptor y (3) la ley
de Starling.

CONCORDANCIA DEL GASTO

CARDACO Y DEL RETORNO
VENOSO
El retorno venoso es la sangre que regresa al
corazn. Ms a menudo el trmino es usado para
referirse al retorno venoso sistmico, esto es, la
sangre que llega al lado derecho del corazn.
Debido a que el retorno venoso al lado derecho
del corazn debe ser el mismo que su descarga
(en estado estacionario), y debido a que el gasto
cardaco del corazn derecho es casi el mismo
que el del corazn izquierdo, el retorno al lado
derecho del corazn debe ser el mismo que la
descarga del lado izquierdo del corazn. De esta
manera, el retorno venoso sistmico es igual al
gasto cardaco.

El aumento del gasto cardaco

causa que la presin en la aurcula
derecha caiga
La presin en la aurcula derecha (PAD) determina
el grado de llenado ventricular y, de hecho, fue el
primero de los tres determinantes del volumen
de fin de distole discutidos anteriormente en
este captulo. En cambio, la PAD depende del
retorno venoso sanguneo al corazn.
Imaginemos que reemplazamos el corazn y los
pulmones por una simple bomba con flujo
ajustable- que entrega sangre a la aorta y
simultneamente la toma de nuevo desde la
Figura 23-9 Funcin vascular. En A, una mquina
corazn-pulmn reemplaza el lado derecho del
corazn, la circulacin pulmonar, y el lado izquierdo
del corazn. Podemos determinar el flujo de la bomba
a valores predeterminados y observar como el gasto
cardaco determina la presin venosa central (PVC) y la
presin en la aurcula derecha (PAD). CV y CA son las
complacencias vasculares. B muestra la variable
dependiente (PAD) en el eje Y mientras que C muestra
PAD en el eje X.

159
Seccin IV El sistema cardiovascular
aurcula derecha (Fig. 23-9A). Usando esta simple
bomba podemos estudiar los factores que
gobiernan el retorno venoso desde la circulacin
sistmica perifrica hacia el lado derecho del
corazn al cambiar el flujo (la variable
independiente) mientras registramos la PAD (la
variable dependiente).
Empezamos nuestro experimento con la bomba
generando un gasto cardaco normal de 5 L/min;
la PAD es de 2 mmHg. Esta situacin est
representada en el punto A de la figura 23-9B,
que es un grfico de la PAD en funcin del
retorno venoso (i.e., nuestra tasa de bombeo).
Cuando cambiamos los ejes, el grfico se conoce
como curva de funcin vascular. Ntese que
expresamos el retorno venoso en las mismas
unidades que el gasto cardaco. Ahora
apagaremos la bomba, una situacin anloga a la
parada cardaca. Durante algunos segundos, la
sangre continuar fluyendo desde las arterias y
capilares al sistema venoso debido a que la
presin arterial seguir excediendo a la presin
venosa. Recordemos que la presin artica no cae
a cero durante la distole debido a la energa
potencial almacenada en el retroceso elstico de
las paredes arteriales. De manera similar, luego
de la parada cardaca, la energa potencial
continuar empujando la sangre hacia el lado
venoso hasta que las presiones a lo largo de todo
el sistema vascular se igualan y el flujo se detenga
en todos lados.
Cuando el flujo sanguneo finalmente cese luego
de la parada cardaca, la presin en las arterias,
capilares, venas y aurcula derecha ser uniforme.
Esta presin es llamada presin media de llenado
sistmico (PMLS) y es de ~7 mmHg (punto B en la
Fig. 23-9).
Por qu la PMLS no es 0? Cuando un continente
elstico (por ejemplo, un globo) se llena con un
fluido, la presin en el interior depende de cunto
fluido introduzcamos, as como tambin de la
distensibilidad del continente. En el caso del
sistema cardiovascular, la PMLS depende del
volumen sanguneo y de la distensibilidad total
del sistema cardiovascular. Ahora que el flujo
ces, ya no hay obviamente ninguna fuerza (i.e.,
no hay P) que empuje la sangre desde las venas
160
hacia la bomba. Entonces, la PAD es igual a la
PMLS.
Ahora, empezando con el sistema en esta
situacin (punto B en la figura 23-9B)
comenzamos a incrementar la tasa de bombeo,
medimos la PAD en estado estacionario y
repetimos este procedimiento muchas veces a
diferentes valores de caudal. A medida que la tasa
de bombeo se incrementa, la PAD cae (Fig. 23-9B)
debido a que la entrada de fluido en la bomba le
quita volumen a la aurcula derecha, el sitio ms
cercano a la entrada de la bomba. Debido a que la
PVC ro arriba excede la PAD, la sangre fluye de
las grandes venas hacia la aurcula derecha. A una
tasa de bombeo de 5 L/min, la PAD tiene un valor
de a alrededor de +2 mmHg, su valor original. A
tasas de bombeo mayores, la PAD eventualmente
alcanza valores negativos.
Los fisilogos cardiovasculares usualmente
trabajan con la curva de funcin vascular con los
ejes inversos a los que se muestran en la figura
23-9B, usando la PAD como la variable
independiente y graficndola en la abscisa (Fig.
23-9C). A medida que la PAD se vuelve menos
positiva, provee una mayor presin impulsora
(i.e., mayor P=PVC-PAD) para el retorno de
sangre desde la periferia hacia la aurcula
derecha, como debe ser para que aumente el
gasto cardaco. As, el gasto cardaco aumenta
establemente a medida que la PAD disminuye. De
todas maneras, a medida que la PAD se vuelve
negativa, la presin transmural de las grandes
venas se vuelve negativa, as las grandes venas
que alimentan la aurcula derecha colapsan. A
partir de este punto no puede incrementarse el
retorno venoso, a pesar de que la presin
impulsora (P) se incremente. Por lo tanto, la
curva de funcin vascular muestra una meseta a
valores negativos de PAD, alrededor de -1 mmHg
(Fig. 23-9C).
Dos teoras diferentes intentan explicar la forma
de la curva de funcin ventricular de la figura 23-
9C. Una explicacin para la pendiente de la curva
enfatiza en la alta complacencia de los vasos de
capacitancia venosos; la otra se enfoca en su
pequea resistencia viscosa. En realidad, tanto la
complacencia como la resistencia son
responsables de la pendiente de dicha curva.
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco

Figura 23-10 Efectos del cambio del volumen sanguneo y el tono vasomotor en la curva de funcin vascular. Las curvas
prpuras son las mismas que las curvas de funcin vascular de la figura 23-9C. En B, la dilatacin de las arteriolas
incrementa la PVC aumentando la fuerza impulsora (PVC PAD) para el retorno venoso. La vasoconstriccin de las
arteriolas tiene el efecto opuesto.

Cambios en la volemia desplazan la no conlleva cambios en la distensibilidad vascular

curva de funcin vascular hacia
diferentes presiones de la aurcula
derecha, mientras que cambios en
el tono arteriolar alteran la
pendiente de la curva
Dado que la curva de funcin vascular depende
de cun llenos estn los vasos de capacitancia, los
cambios en el volumen sanguneo afectan la curva
de funcin vascular. Un incremento en el
volumen sanguneo (por ejemplo, una
transfusin) mueve la curva hacia la derecha. En
el ejemplo de la figura 23-10A, la interseccin con
el eje X (i.e., PMLS) se mueve de 7 a 9 mmHg,
como sera esperable si ms sangre se pone en un
continente distensible, tanto si es el globo o el
sistema circulatorio. La disminucin en el
volumen sanguneo (por ejemplo, una
hemorragia) mueve la curva y la interseccin en el
eje X hacia la izquierda. As, la PMLS se
incrementa con transfusiones y disminuye con
hemorragias. De todas maneras, los cambios en el
volumen sanguneo no afectan la pendiente de la
parte lineal de la curva de funcin vascular si eso
o la resistencia.
Los cambios en el tono venomotor, por
constriccin o dilatacin de las venas, son
equivalentes a los cambios en el volumen
sanguneo. Volviendo a nuestra analoga con el
globo, incluso si mantenemos la cantidad de
sangre constante, podemos incrementar la
presin dentro del globo al incrementar la presin
de la pared. Debido a que la mayora de la sangre
se encuentra en las venas, un incremento puro en
el tono venomotor equivaldra a una transfusin
sangunea (Fig. 23-10A). Contrariamente, una
disminucin en el tono venomotor puro reducira
la tensin parietal del continente, desplazando la
curva hacia la izquierda, al igual que en una
hemorragia.
Los cambios en el tono arteriolar tienen un efecto
muy diferente en las curvas de funcin vascular
Debido a que las arteriolas contienen slo una
pequea fraccin del volumen sanguneo, los
cambios en el volumen arteriolar tienen poco
efecto en la PMLS y por ende en la interseccin
con el eje X. En cambio, las modificaciones del
tono arteriolar tienen un impacto en la PVC, la
cual junto con la PAD determinan la fuerza
impulsora que retorna la sangre al corazn. La
constriccin arteriolar aplana la curva de funcin
vascular; la dilatacin arteriolar tiene el efecto

161
Seccin IV El sistema cardiovascular
opuesto (Fig. 23-10B). Podemos entender este
efecto al examinar la lnea vertical a travs de las
tres curvas en el valor de una PAD de 2 mmHg.
Para la curva normal, la diferencia entre una PVC
de, digamos, 5 mmHg y una PAD de 2 mmHg
(P=PVC-PAD=3 mmHg) produce un retorno
venoso de 5 L/min. La constriccin arteriolar
puede disminuir la PVC de 5 a 4 mmHg,
reduciendo as el P de 3 a 2 mmHg. Debido a
que la presin impulsora (P) cae a 2/3 de su
valor normal, el retorno venoso tambin cae a
2/3 de lo normal. As, la constriccin arteriolar
aplana la curva de funcin vascular. De una
manera similar, la dilatacin arteriolar puede
aumentar la PVC de 5 a 6 mmHg, entonces el P
se incrementa de 3 a 4 mmHg, produciendo un
retorno venoso que es 4/3 de lo normal. As, la
dilatacin arteriolar aumenta la pendiente de la
curva de funcin vascular.
En el anlisis precedente, asumimos cambios
puros en el volumen sanguneo o en el tono
vascular. En la vida real, las cosas pueden ser ms
complicadas. Por ejemplo, las hemorragias son
seguidas tpicamente por una vasoconstriccin
para mantener la presin arterial sistmica. As,
las situaciones reales pueden mover tanto la
interseccin con el eje X como cambiar la
pendiente de la curva vascular.
Dado que la funcin vascular y la
cardaca dependen una de otra, el
gasto cardaco y el retorno venoso
coinciden exactamente en un valor
nico de presin auricular derecha
Como existe una curva de funcin vascular,
tambin existe una curva de funcin cardaca que
en efecto es la ley de Starling. La clsica relacin
de Starling (ver la curva roja en la fig. 22-11B), la
cual es vlida para ambos ventrculos, es un
grfico de la presin desarrollada en funcin del
VFD. De todas formas, ya hemos expresado a la
ley de Starling como una curva de desempeo
cardaco en la figura 22-11C, graficando el trabajo
cardaco en el eje Y y la presin auricular en el
eje X. Dado que el trabajo cardaco con una
presin arterial y una frecuencia cardaca
constantes- es proporcional al gasto cardaco,
162
podemos reemplazar al trabajo cardaco por el
gasto cardaco en el eje X de la curva de
desempeo. El resultado es la curva de funcin
cardaca roja de la figura 23-11A. Ntese que la
curva de funcin cardaca es un grfico de gasto
cardaco en funcin de la PAD, y tiene las mismas
unidades que la curva de funcin vascular.
Podemos graficar ambas relaciones en el mismo
grfico (Fig. 23-11A). De todas maneras, el eje Y
de la curva de funcin cardaca es el gasto
cardaco mientras que el eje Y de la curva de
funcin vascular es el retorno venoso. Por
supuesto, el gasto cardaco y el retorno venoso
sern iguales en estado estacionario.
Ahora podemos preguntarnos, el gasto cardaco
y el retorno venoso dependen de la PAD? La PAD
depende del gasto cardaco y el retorno venoso?
La respuesta a ambas preguntas es un enftico
S! Ambas dependen una de otra. No hay
variables dependientes o independientes
absolutas en este circuito cerrado dado que, en
estado estacionario, el retorno venoso y el gasto
cardaco deben ser iguales. El retorno venoso (de
la curva de funcin vascular) y el gasto cardaco
(de la curva de funcin cardaca) pueden
corresponderse slo en un nico punto donde
ambas curvas se interceptan (punto A de la Fig.
23-11A). Slo desviaciones pequeas y
transitorias en estas curvas son posibles, hasta
que una o ambas curvas cambien su forma.
Imaginemos que pasara si la PAD se incrementa
transitoriamente de 2 a 4 mmHg (Fig. 23-11A). La
ley de Starling establece que el incremento del
llenado ventricular aumentara el gasto cardaco
desde el punto A (5 L/min) hasta el punto B (7,3
L/min). Simultneamente, el incremento en la
PAD causar una disminucin en la presin
impulsora (P) para el retorno venoso. Esto es, la
diferencia PVC PAD. As, el incremento en la
PAD reducira inicialmente el retorno venoso
desde el punto A (5 L/min) hasta el punto B(3
L/min). Este desequilibrio entre el gasto cardaco
y el retorno venoso no puede durar mucho ms.
El gasto cardaco elevado transitoriamente tendr
dos efectos. Primero, al succionar la aurcula
derecha, la PAD tender a disminuir. Segundo, al
bombear sangre fuera del corazn y hacia las
venas, aumentar la PVC.
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco

Figura 23-11 Concordancia del gasto cardaco con el retorno venoso. Las curvas prpuras son las mismas que las de la
curva de funcin vascular en la figura 23-9C. La curva de funcin cardaca roja representa la ley de Starling. En A, el
punto A es la PAD en la cual el retorno venoso y el gasto cardaco coinciden. Un incremento transitorio en la PAD de 2
a 4 mmHg causa una discordancia inicial entre el gasto cardaco (punto B) y el retorno venoso (punto B), que
eventualmente se resuelve (BCA y BCA). En B, el incremento permanente del volumen sanguneo (transfusin) mueve
la curva de funcin vascular hacia la derecha (como en la figura 23-10A), as una concordancia entre el gasto cardaco y
el retorno venoso ocurre ahora a un valor mayor de PAD (punto B). En C, un incremento permanente de la
contractilidad cardaca desplaza la curva de funcin cardaca hacia arriba, as la concordancia entre gasto cardaco y
retorno venoso ocurre ahora a menores valores de PAD (punto B).

163
Seccin IV El sistema cardiovascular
Como resultado, la diferencia () PVC-PAD () se
incrementa, y el retorno venoso se mueve desde
el punto B hacia el C. Dado que la PAD en el
punto C es menor que en el B, el gasto cardaco
tambin debe ser menor en el punto C que en el
B. Este desbalance entre C y C (6,5 vs. 4L/min) es
menor que el existente entre B y B (7,3 vs.
3L/min). De esta manera, el retorno venoso
gradualmente se incrementa, el gasto cardaco
gradualmente disminuye, y la PAD gradualmente
disminuye hasta que todo se balancea
nuevamente en el punto A. As, el sistema
cardiovascular posee un mecanismo intrnseco
para contrarrestar pequeos y transitorios
desbalances entre el gasto cardiaco y el retorno
venoso.
La nica forma de producir un cambio
permanente en el gasto cardaco, retorno venoso
y PAD es cambiar al menos una de las dos curvas
de funcin. La curva de funcin vascular puede
ser una de la gran familia de dichas curvas (Fig.
23-10A y B), dependiendo del volumen
sanguneo, tono venomotor y tono arteriolar. As,
una transfusin sangunea mueve la curva de
funcin vascular hacia la derecha, estableciendo
un nuevo estado estacionario que opera a niveles
mayores de PAD (punto A al punto B en la Fig. 23-
11B). De manera similar, la vasodilatacin
cambiara la curva de funcin vascular hacia una
con pendiente mayor, estableciendo otro estado
estacionario que opera en un punto de mayor
PAD.
La curva de funcin cardaca tambin puede ser
una de la gran familia de curvas que existen (ver
Fig. 22-11C), dependiendo de la poscarga,
frecuencia cardaca y sobre todo, el estado
inotrpico del corazn. As, aumentos de la
contractilidad por el agregado de glucsidos,
como la digital, desplazan la curva de funcin
cardaca hacia arriba y a la izquierda,
estableciendo otro estado estacionario (punto A
al punto B en la Fig. 23-11C). Tanto condiciones
fisiolgicas como patolgicas pueden reiniciar las
curvas de funcin cardaca y vascular, resultando
en un amplio rango de puntos operativos para la
concordancia entre el gasto cardaco y el retorno
venoso.
164
CONTROL DE LA CIRCULACIN
A INTERMEDIO Y LARGO PLAZO
Sumado a los rpidos mecanismos neurales que
controlan la resistencia perifrica y el gasto
cardaco, el control humoral contribuye a la
homeostasis de la circulacin. En la mayor parte
de las veces, estos sistemas de control operan en
una escala de tiempo de horas o das, mucho ms
lentamente que los reflejos mediados por
neurotransmisores controlado por el SNC.
Dos clases de control humoral influyen en la
circulacin.
1. Sustancias vasoactivas liberadas en la sangre, o
en la proximidad del musculo liso vascular,
modulan el tono vasomotor de arterias y venas,
afectando la presin sangunea y la distribucin
del flujo.
2. Sustancias no vasoactivas, que actan en otros
blancos distintos al sistema cardiovascular,
controlan el volumen circulante efectivo al
modular el volumen del lquido extracelular. Al
determinar el grado de llenado de los vasos
sanguneos, estos agentes no vasoactivos
tambin pueden modular la presin arterial
media y el gasto cardaco.
Compuestos vasoactivos
endcrinos y parcrinos controlan
el sistema circulatorio a intermedio
y largo plazo
Las sustancias vasoactivas, tanto endcrinas
como parcrinas, causan que los vasos
sanguneos se contraigan o se relajen. En muchas
instancias, el control parcrino domina por sobre
el endcrino. Los mensajeros qumicos que
controlan los vasos sanguneos pueden ser
aminas, pptidos o protenas; derivados del cido
araquidnico o gases como el NO.
Aminas biolgicas Las monoaminas pueden ser
tanto vasoconstrictoras (adrenalina o serotonina)
o vasodilatadoras (histamina).
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
1. Adrenalina. La fuente de esta hormona es la
mdula adrenal. La adrenalina se une a
receptores 1 en las CMLV causando
vasoconstriccin, y a los receptores 2 causando
vasodilatacin. Debido a que los receptores 2 se
encuentran mayormente confinados a los vasos
sanguneos del msculo esqueltico, el corazn,
el hgado y mdula adrenal, la adrenalina no es
un vasodilatador sistmico. La adrenalina tambin
se une a los receptores 1 en el corazn
incrementando as la frecuencia cardaca y la
contractilidad. Para el sistema cardiovascular, los
efectos originados por las catecolaminas
provenientes de la mdula adrenal son
usualmente menores comparados con aquellos
provocados por la noradrenalina liberada por las
terminales nerviosas simpticas.
2. Serotonina. Tambin conocida como 5-
hidroxitriptamina, esta monoamina es sintetizada
por los nervios serotoninrgicos, clulas
enterocromfines y las clulas cromfines
adrenales. La 5-HT tambin est presente en las
plaquetas y los mastocitos. La serotonina se une
los receptores 5-HT2A y 5-HT2B en las CLMV,
causando vasoconstriccin. La serotonina
circulante no est, generalmente, involucrada en
el control sistmico de la circulacin, sino ms
bien en el control local. La serotonina es
particularmente importante cuando hay dao
vascular, ya que contribuye a la hemostasia.
3. Histamina. Como la serotonina, la histamina
tambin se encuentra presente en las terminales
nerviosas. Sumado a esto, los mastocitos pueden
liberar histamina en respuesta al dao tisular y a
la inflamacin. La histamina se une a los
receptores H2 de las CMLV, causando
vasodilatacin. Aunque la histamina provoca que
el msculo liso se relaje, tambin causa que el
msculo liso visceral (por ejemplo, msculo liso
bronquial) se contraiga.
Pptidos Los pptidos vasoactivos pueden ser
tanto vasodilatadores como vasoconstrictores
1. Angiotensina II (ANG II). 4 Parte de la cascada
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la
ANG II, como su nombre lo indica, es un potente
vasoconstrictor. El hgado libera
angiotensingeno en la sangre. La enzima renina,
liberada en la sangre por el rin, convierte el
angiotensingeno en el decapptido ANG I.
Finalmente, la enzima convertidora de
angiotensina (ECA), la cual est presente
principalmente en las clulas endoteliales,
particularmente aquellas del pulmn, cliva a la
ANG I y forma el octapptido ANG II. Luego,
aminopeptidasas escinden la ANG II
transformndola en el heptapptido ANG III, el
cual es menos vasoactivo que la ANG II. En las
CMLV, la angiotensina II se une al receptor
asociado a protena G AT1A, activando la
fosfolipasa C, aumentando la [Ca2+]i y causando
vasoconstriccin. De todas maneras, la ANG II no
est presente normalmente en concentraciones
plasmticas lo suficientemente altas como para
producir vasoconstriccin sistmica. En contraste,
la ANG II juega un rol principal en el sistema
cardiovascular en una prdida sangunea,
ejercicio y circunstancias similares que reducen el
flujo sanguneo renal. La reduccin en la presin
4
NdT: Resulta interesante conocer la historia del
sistema renina-angiotensina-aldosterona,
particularmente el papel de la Facultad de Medicina de
la UBA y ms an de su Ctedra de Fisiologa a cargo
de Bernardo Houssay (1887-1971). Lo ms breve
posible, la historia comienza en 1898, con Robert
Tigerstedt y Per Bergman quienes inyectaban conejos
con extractos de rin y notaban que los animales se
hipertensaban. Decidieron llamar a esta responsable e
hipottica sustancia renina. Ms adelante, Harry
Goldbatt gener modelos de hipertensin en animales
al ocluir las arterias renales, demostrando el claro
papel de los riones en la presin arterial.
En 1939, el grupo de investigacin del Dr. Eduardo
Braun-Menndez en el Instituto de Fisiologa de la
Facultad de Medicina de la UBA, descubri que no era
la renina la responsable directa de la hipertensin, sino
otra sustancia que denominaron hipertensina.
Simultneamente, en Estados Unidos, el Dr. Irvin Page
y su grupo llegaron a las mismas conclusiones, solo
que denominaron a la misma sustancia como
angiotonina. Lejos del conflicto, ambos grupos de
investigadores llegaron a un acuerdo sobre la
nomenclatura, as surge el nombre angiotensina. Un
final digno de caballeros.
165
Seccin IV El sistema cardiovascular
de perfusin del rin provoca la liberacin de
renina. Los niveles plasmticos de ANG II se
incrementan causando una vasoconstriccin
intensa en la circulacin renal y esplcnica. La
reduccin del flujo sanguneo renal resultante
conduce a un aumento an mayor de renina y,
consecuentemente, a mayores niveles de ANG II,
un sistema de retroalimentacin positivo que
puede llevar a la falla renal aguda. Un modelo
ampliamente estudiado de la hipertensin que
demuestra la importancia de este mecanismo es
el modelo de Goldblatt para la hipertensin (ver
la cardiobox de hipertensin).
La ANG II tiene otro rango de efectos ms all
del efecto vasoactivo directo- que incrementan
indirectamente la presin arterial media: (1) la
ANG II incrementa la contractilidad cardaca; (2)
reduce el flujo plasmtico renal, potenciando as
la reabsorcin de Na+ en el rin; (3) como
discutiremos en la prxima seccin, la ANG II y la
ANG III tambin estimulan la corteza renal para
que libere aldosterona; (4) en el SNC, la ANG II
estimula la sed y conduce a la liberacin de otro
vasoconstrictor, la AVP; (5) la ANG II facilita la
liberacin de norepinefrina por las terminales
nerviosas posganglionares simpticas; y (6)
finalmente, la ANG II tambin acta como un
factor de crecimiento cardaco.
2. Arginina vasopresina (AVP).La parte posterior
de la glndula pituitaria libera AVP, tambin
conocida como hormona antidiurtica. La AVP se
une a los receptoresV1aen las CMLV, causando
vasoconstriccin. Solo a concentraciones mayores
se vuelve fuertemente antidiurtica. El shock
hipovolmico provoca una intensa liberacin de
AVP y una gran vasoconstriccin que contribuye a
la compensacin de la presin arterial.
3. Endotelinas (ETs). Las clulas endoteliales
producen ETs que se unen a los receptores ETa en
las CMLV, provocando vasoconstriccin. Aunque
las ETs son los vasoconstrictores ms potentes, no
est claro si estos agentes parcrinos juegan un
rol importante en el control global de la presin
sangunea.
4. Pptido natriurtico auricular (ANP).Liberado
por los miocitos auriculares en respuesta a su
estiramiento, este pptido de 28 aminocidos se
166
une al receptor A de ANP (NPR1) en las CMLV,
dicho receptor est acoplado a una
guanilatociclasa de membrana y desencadena la
vasodilatacin. Aunque el ANP disminuye la
presin, su rol en el control global de la presin
arterial media es dudoso. Debido que el ANP
tiene un potente efecto diurtico y natriurtico,
en ltima instancia disminuye el volumen
plasmtico y consecuentemente la presin
arterial.
5. Quininas. Al menos tres tipos diferentes de
quininas existen: (1) el nonapptido bradiquinina,
el cual se forma en el plasma; (2) el decapptido
lisil-bradiquinina, que es liberado desde los
tejidos; y (3) la metionil-lisil-bradiquinina, que se
encuentra presente en la orina. Estas quininas
son el producto del clivaje de los quiningenos, a
cargo de las calicrenas enzimas presentes en el
plasma y los tejidos como las glndulas salivales,
el pncreas, las glndulas sudorparas, el intestino
y los riones. Las calicrenas se forman en el
plasma a travs de la siguiente cascada. La
plasmina acta lisando al factor XII, el cual libera
fragmentos con actividad proteoltica. Estos
fragmentos del factor XII convierten al precursor
precalicrena en calicrenas. Las quininas
formadas por la accin de estas calicrenas son
eliminadas por las quininasas (quininasa I y II). La
quininasa II es la misma que la enzima
convertidora de angiotensingeno (ECA). As, la
misma enzima (ECA) que genera un
vasoconstrictor (ANG II) tambin elimina un
vasodilatador (bradiquinina). La bradiquinina se
une a los receptores B2 de las clulas
endoteliales, provocando la liberacin de NO y
prostaglandinas, causando as vasodilatacin. Al
igual que la histamina, las quininas relajan el
msculo liso vascular pero contraen el msculo
listo visceral.
Prostaglandinas Muchos tejidos sintetizan estos
derivados del cido araquidnico. Las
prostaciclinas (PGI2) se unen al receptor
prostanoide IP en las CMLV, provocando intensa
vasodilatacin. La prostaglandina E (PGE2) se une
al receptor prostanoide EP2y EP4 en las CMLV,
tambin provocando vasodilatacin. Es dudoso
que las prostaglandinas tengan un rol en el
control sistmico en el control vascular. En las
venas y en algunas arterias, el cido araquidnico
 Captulo 23 Regulacin de la presin arterial y el gasto cardaco
y los ionforos de Ca2+ provocan vasoconstriccin
dependiente del endotelio. Dado que los
inhibidores de la ciclooxigenasa previenen esta
respuesta vasoconstrictora, las clulas
endoteliales venosas probablemente metabolicen
el cido araquidnico en un producto
vasoconstrictor, presumiblemente el tromboxano
A2.
xido ntrico La xido ntrico sintasa (NOS)
produce NO a partir de la arginina en las clulas
endoteliales. El NO activa la guanilatociclasa
soluble en las CMLV, causando vasodilatacin.
Aunque el NO es un poderoso vasodilatador
parcrino, no est claro su rol en la homeostasis
de la presin sangunea.
Las vas renales de control del
lquido extracelular son las
principales reguladoras de la
presin arterial media a largo plazo
El volumen del lquido extracelular(LEC) incluye
tanto al plasma como al lquido intersticial. Los
pequeos solutos del plasma y del lquido
intersticial se intercambian libremente a travs de
la pared capilar, as la totalidad del LEC es un
compartimento osmtico nico. Dado que el
compartimento plasmtico es un parte ms o
menos constante (~20%) del volumen del LEC,
cambios en este volumen producen cambios
proporcionales en el volumen del plasma. As,
asumiendo que la complacencia de la vasculatura
es constante, tal aumento del volumen
plasmtico llevara a un incremento en la presin
arterial transmural.
Hemos visto en el captulo 20 que las fuerzas de
Starling (i.e., las diferencias de presin
hidrosttica y coloidosmtica) determinan el
pasaje de fluido entre el plasma y el espacio
intersticial. As, las alteraciones en las fuerzas de
Starling pueden afectar el volumen plasmtico y
as la presin sangunea.
Debido a la importancia del volumen del LEC y las
fuerzas de Starling en la determinacin del
volumen plasmtico, uno podra esperar que el
organismo tuviera sensores especficos para el
volumen del LEC, del lquido intersticial y del
volumen sanguneo. De todas maneras, el
parmetro que el cuerpo controla en la
regulacin a largo e intermedio plazo de la
presin arterial no es ninguno de los anteriores,
sino una variable llamada volumen circulante
efectivo. El volumen circulante efectivo no es un
volumen anatmico sino ms bien funcional, que
refleja el grado de perfusin tisular, sensado
como presin o llenado de los vasos. Los
mecanismos de control que regulan el volumen
circulante efectivo incluyen las dos clases de
receptores de estiramiento descriptos en este
captulo. Primero, los receptores de alta presin
en el seno carotdeo y la aorta cumplen una doble
funcin. En el corto plazo, estos barorreceptores
regulan la presin sangunea por sus efectos
cardiovasculares directos, como ya fue discutido.
En el largo plazo, regulan el volumen circulante
efectivo. Segundo, los receptores de baja presin
-localizados en la arteria pulmonar, la unin de las
aurculas con sus correspondientes venas, las
aurculas en s mismas y los ventrculos- regulan
el volumen circulante efectivo por efectos
directos e indirectos en el sistema cardiovascular.
Sumado a estos receptores involucrados en el
control neuronal de la circulacin, otros sensores
monitorean el volumen circulante efectivo: los
barorreceptores en la arteria renal, receptores de
estiramiento en el hgado y los miocitos
auriculares as como tambin en cierto grado-
los osmorreceptores del SNC.
Estos sensores del volumen circulante efectivo
envan seales al rgano efector los riones-
para cambiar la tasa de excrecin de Na+ en la
orina. Estas seales hacia el rin siguen cuatro
vas efectoras paralelas: (1) el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, (2) el sistema nervioso
autnomo, (3) la parte posterior de la pituitaria
que libera AVP, y (4) los miocitos auriculares que
liberan ANP. Entre estas cuatro vas, la ms
importante es el sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Al regular el contenido de Na+
corporal total, los riones determinan el volumen
del LEC. As, son los riones quienes en ltima
instancia gobiernan el volumen sanguneo y por
ende son los principales agentes en el control a
largo plazo de la presin arterial.
167
Seccin IV El sistema cardiovascular

Hipertensin

La hipertensin se encuentra en ~20% de la poblacin adulta. Puede daar las clulas endoteliales, producir
respuestas proliferativas y aterosclerosis. A largo plazo, la hipertensin puede llevar a la enfermedad
coronaria, infarto de miocardio, falla cardaca, accidente cerebrovascular y falla renal. En la gran mayora de
los casos, la hipertensin es el resultado de la disfuncin de los mecanismos que utiliza la circulacin para el
control a largo plazo de la presin arterial. De hecho, los pacientes hipertensos crnicos pueden tener la
sensibilidad disminuida de sus barorreceptores arteriales.

La mayora de las personas con presin sangunea elevada tienen hipertensin primaria, en la cual no es
posible identificar una nica causa especfica. La estenosis de la arteria renal, que compromete el flujo hacia
el rin, es la causa ms comn de hipertensin secundaria. Un equivalente experimental de la estenosis de
la arteria renal, es el modelo un clip, dos riones de la hipertensin, descripto por primera vez por
Goldblatt. Este modelo no explica la mayora de los casos de hipertensin, pero nos da nuestra mejor
descripcin sobre los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en al menos algunos pacientes con presin
sangunea elevada. La causa ms comn de la estenosis de la arteria renal es el estrechamiento de la misma
por una placa aterosclertica. La enfermedad fibromuscular de la pared de la arteria renal tambin puede ser
responsable, usualmente en mujeres jvenes, as como cualquier lesin ocupante de espacio (por ejemplo,
metstasis o quistes benignos). Si la estenosis es removida por angioplastia o ciruga, y si los resultados de los
test preliminares mostraron que la estenosis es la causa ms probable de la elevacin de la presin sangunea,
un gran porcentaje de los pacientes resolvern su cuadro hipertensivo.

La obstruccin acumulativa de pequeas arterias y arteriolas tambin puede producir hipertensin, como se
ve a menudo en enfermedades del parnquima renal o en enfermedades renales en estados tardos.
Asimismo, la constriccin de grandes vasos proximales a los riones tambin puede provocar hipertensin,
como se ve en el caso de la coartacin de la aorta, una malformacin congnita que disminuye el flujo de la
aorta hacia las partes bajas del cuerpo. Otra causa de hipertensin secundaria es la sobrecarga de volumen
crnica. La sobrecarga de volumen puede ser adquirida, como en el caso del hiperaldosteronismo primario
(causado tanto por un adenoma benigno o por hiperplasia bilateral) y el feocromocitoma (un tumor de la
mdula adrenal que libera grandes cantidades de catecolaminas en la circulacin). La sobrecarga de volumen
tambin puede ser gentica como en raras formas mendelianas de hipertensin, como la enfermedad de
Liddle y el pseudohiperaldosteronismo tipo II.

168

CIRCULACIONES ESPECIALES
Steven S. Segal
En los captulos anteriores, consideramos al flujo
sanguneo perifrico como si perifrico fuese
una nica entidad. En ste captulo,
descompondremos a esa entidad. Como cada
rgano tiene sus requerimientos particulares, la
circulacin especial dentro de cada rgano ha
evolucionado con sus propias caractersticas y
mecanismo regulatorios. Cada rgano posee
adaptaciones circulatorias que le permiten hacer
cambios con un impacto mnimo en el resto del
organismo. Aqu nos concentraremos en el
sistema circulatorio del cerebro, corazn,
msculo esqueltico, vsceras abdominales y piel.
El flujo sanguneo hacia cada
rgano debe ajustarse para
satisfacer las sus necesidades
particulares
El flujo sanguneo a cada tejido debe suplir las
necesidades individuales de de sus clulas
parenquimatosas, permitiendo al mismo tiempo
que jueguen su rol en la homeostasis del
organismo entero. La forma en la cual el sistema
circulatorio distribuye el flujo sanguneo debe ser
flexible, as los cambios en la demanda pueden
ser satisfechos. Consideremos los cambios
circulatorios que acompaan al ejercicio. El flujo
sanguneo hacia el msculo esqueltico activo se
incrementa sustancialmente tanto por
redistribucin como por aumento del gasto
cardaco. El flujo sanguneo de la circulacin
coronaria tambin debe aumentar para satisfacer
las demandas del ejercicio. Es ms, para disipar el
calor generado durante el ejercicio, los vasos
sanguneos de la piel se dilatan, permitiendo as la
transferencia de calor hacia el ambiente. A
medida que el gasto cardaco se incrementa, la
circulacin esplcnica y renal disminuye mientras
que el flujo sanguneo cerebral es preservado.
Captulo 24 Circulaciones especiales
CAPTULO 24
Este captulo se enfoca en la perfusin de lechos
vasculares sistmicos seleccionados, pero
tengamos en mente que los pulmones reciben el
total del gasto cardaco y tambin deben ser
capaces de adaptarse a cualquier cambio en el
flujo sanguneo total.
Mecanismos de control regional del
flujo sanguneo neurales,
miognicos, metablicos y
endoteliales
Varios mecanismos controlan las resistencias
vasculares, y as la distribucin de la sangre a
travs del cuerpo. Cada rgano utiliza
principalmente uno de los tantos mecanismos de
control de flujo sanguneo. Ya hemos discutido
esos mecanismos en captulos anteriores, por lo
que aqu haremos una breve revisin.
La interaccin entre estos cuatro mecanismos
establece el tono vasomotor de reposo. Las
clulas musculares lisas vasculares (CMLV) y las
clulas endoteliales utilizan uniones GAP para la
sealizacin qumica y elctrica entre ellas,
coordinando as su actividad durante el control
vasomotor.
Sumado a estos mecanismos, los cuales son parte
de un sofisticado sistema de control por
retroalimentacin (feedback), otros factores que
no son regulatorios por naturaleza- pueden
afectar la circulacin local. Estos otros factores
son todas las fuerzas mecnicas externas a los
vasos sanguneos que los tienden a colapsar o
abrir. Por ejemplo en el corazn y en el msculo
esqueltico la contraccin detiene
transitoriamente el flujo sanguneo al comprimir
los vasos dentro del tejido.
Mecanismos neurales Los vasos de resistencia de
casi todos los rganos estn inervados por fibras
169
Seccin IV El sistema cardiovascular
del sistema nervioso autnomo (SNA),
particularmente de su divisin simptica. Sumado
a su rol crtico en el control de la presin
sangunea y el gasto cardaco, el SNA modula el
flujo sanguneo local de acuerdo a las necesidades
metablicas de cada tejido.
Mecanismos miognicos Muchos vasos,
particularmente las arterias musculares y
arteriolas que gobiernan la resistencia vascular,
tienen respuestas inherentes a los cambios de la
presin transmural. El incremento de la presin
que acompaa el estiramiento de las CMLV
dispara una vasoconstriccin mientras que la
disminucin de la presin desencadena una
vasodilatacin. Esta respuesta miognica juega un
rol importante en la autorregulacin que ocurre
en los vasos del cerebro, corazn, msculo
esqueltico y riones.
Mecanismos metablicos En todo el cuerpo, los
vasos son sensibles a las necesidades metablicas
de las clulas parenquimatosas. Una disminucin
en la PO2 o el pH promueve la relajacin de las
CMLV causando vasodilatacin. En respuesta a la
actividad, las clulas excitables incrementan la
concentracin extracelular de K+ ([K+]o) lo cual
tambin causa vasodilatacin. Los tejidos con alta
demanda energtica como el cerebro, corazn y
el msculo esqueltico durante el ejercicio-
dependen fuertemente de los mecanismos de
control local.
Mecanismos endoteliales Las clulas endoteliales
liberan una variedad de sustancias vasoactivas.
Por ejemplo, las fuerzas de cizallamiento (shear
stress) ejercidas por el movimiento de sangre a
travs de la luz de los vasos, estimula la liberacin
de xido ntrico, el cual relaja las CMLV y previene
la adhesin leucocitaria.
EL CEREBRO
Las anastomosis del polgono de
Willis y la distribucin de las ramas
arteriales protege la irrigacin del
cerebro, que es aproximadamente
15% del gasto cardaco
170
Si bien el cerebro constituye solo el ~2% del peso
corporal, este recibe ~15% del gasto cardaco en
reposo. De todos los rganos del cuerpo, el
cerebro es el menos tolerante a la isquemia.
Depende enteramente de la produccin de
energa a travs de sustratos oxidables. Cada da
el cerebro humano oxida ~100g de glucosa lo cual
es aproximadamente equivalente a la cantidad
almacenada de glucgeno en el hgado. La
interrupcin del flujo sanguneo cerebral por solo
unos segundos causa inconsciencia, y si la
isquemia persiste por unos minutos aparece dao
celular irreversible.
Arterias La sangre alcanza el cerebro a travs de
cuatro arterias principales las dos cartidas
internas y las dos arterias vertebrales (Fig. 24-1).
Las arterias vertebrales se unen para formar la
arteria basilar la cual se divide para formar las dos
arterias cerebrales posteriores, que son parte del
polgono de Willis en la base del cerebro. Las
cartidas internas son la principal fuente de
sangre del polgono. Tres pares bilaterales de
arterias de distribucin (arterias cerebrales
anterior, media y posterior) surgen del polgono
de Willis y envuelven los hemisferios cerebrales.
Pequeas ramificaciones de las arterias basilar y
vertebral distribuyen sangre al tronco del
encfalo y al cerebelo. Las arterias de distribucin
dan origen a las arterias piales que transcurren
por la superficie del cerebro, formando
anastomosis, y luego ramificndose en arteriolas
que penetran el tejido en ngulo recto. Estas
arteriolas penetrantes se ramifican en capilares.
Las anastomosis en la superficie cortical proveen
circulacin colateral que es muy importante por si
alguna de las arterias se ocluye. Si se desarrolla
una estenosis en una arteria principal, las otras
arterias del polgono pueden proveer flujo
alternativo. De todas maneras si el flujo a travs
de una cartida se ve comprometido, puede
ocurrir isquemia en el hemisferio ipsilateral con el
deterioro de su funcin.

Figura 24-1 Anatoma vascular del cerebro. La figura B,
con el lbulo temporal retirado representa las
ramificaciones principales de la arteria cerebral media
izquierda, una de las arterias de distribucin. Las
arterias piales discurren sobre la superficie cerebral y
dan origen a las arteriolas penetrantes que forman la
microcirculacin dentro del cerebro.
Venas Las venas del cerebro son anchas, de
paredes finas, con escaso msculo liso y sin
vlvulas. En general, las venas drenan el cerebro
Captulo 24 Circulaciones especiales
radialmente en una direccin centrfuga. Las
venas intracerebrales convergen en el plexo
superficial pial, que yace debajo de las arterias. El
plexo drena en las venas de coleccin, que
transcurren sobre las arterias de distribucin y se
vacan en los senos durales. La excepcin a este
patrn radial es la materia blanca profunda de los
hemisferios cerebrales y los ganglios de la base.
Estas regiones drenan centralmente en las venas
que discurren a lo largo de la pared de los
ventrculos laterales para formar un sistema
venoso profundo, que tambin se vaca en los
senos durales. Casi todos los vasos venosos
abandonan el crneo a travs de las venas
yugulares internas.
Capilares Una de las caractersticas principales de
la vasculatura cerebral es la barrera
hematoenceflica (BHE) la cual previene que los
solutos en la luz de los capilares tengan acceso
directo al lquido extracelular cerebral. Por esta
razn muchas drogas que actan en otros
rganos no tienen efecto en el cerebro.
Componentes solubles en agua y polares
atraviesan la BHE lentamente, y la capacidad de
las protenas para cruzarla es extremadamente
limitada. Solo el agua, O2 y CO2 (u otros gases)
pueden difundir libremente a travs de los
capilares cerebrales. La glucosa cruza ms
lentamente por difusin facilitada. Ninguna
sustancia es totalmente excluida del cerebro; la
variable crtica es la tasa de transferencia. La BHE
protege al cerebro de cambios abruptos en la
composicin sangunea. De una manera similar, la
barrera hematotesticular protege el epitelio
germinal de los hombres. La BHE puede daarse
en algunas regiones del cerebro que fueron
lastimadas, infectadas u ocupadas por tumores.
Dicho dao puede ser til para localizar los
tumores porque los marcadores son excluidos del
sistema nervioso central sano y s pueden
ingresar al tumor. En reas especializadas del
cerebro los rganos circunventriculares- los
capilares son fenestrados y tienen caractersticas
de permeabilidad similares a los de la circulacin
intestinal.
Linfticos El cerebro carece de vasos linfticos.
171
Seccin IV El sistema cardiovascular

Volumen vascular El crneo encierra toda la
vasculatura cerebral, as como tambin al cerebro
y al lquido cefalorraqudeo (LCR). Debido a que el
crneo es rgido y posee un volumen total fijo, la
vasodilatacin y el incremento del volumen
vascular en una regin del cerebro debe ser
acompaada por un cambio recproco del
volumen en cualquier otro lugar del crneo. Un
control fino del volumen sanguneo cerebral es
esencial para prevenir la elevacin de la presin
intracraneal (PIC). Cuando existe edema cerebral,
hemorragias o una masa tumoral que crece, los
signos neurolgicos pueden deberse a la
restriccin del flujo sanguneo por la compresin
de los vasos. Una situacin anloga puede ocurrir
en los ojos de pacientes con glaucoma. La presin
aumentada dentro del ojo comprime al nervio
ptico y a la arteria retiniana, generando
isquemia en las clulas de la retina y causando
ceguera.

Figura 24-2 Cambios en el flujo sanguneo regional. Los investigadores usaron el lavado de 133Xe, medido por
detectores ubicados a ambos lados de la cabeza del paciente, como un ndice del flujo sanguneo regional en el
hemisferio cerebral dominante. Los puntos calientes turquesas representan regiones donde el flujo es un 20% mayor
que el promedio en el resto del cerebro. En reposo, el flujo sanguneo es mayor en las regiones frontal y promotora. El
patrn de flujo cambia en una forma caracterstica en las otras 7 formas de actividad cerebral.

Mecanismos de control del flujo
sanguneo cerebral neurales,
miognicos y metablicos
El flujo sanguneo cerebral es aproximadamente
50 mL/min cada 100 g de tejido cerebral y debido
a la autorregulacin, es relativamente constante.
De todas maneras, cambios regionales en la
distribucin de la sangre ocurren como respuesta
a cambios en el patrn de actividad neuronal (Fig.
24-2).
Control neural Las fibras nerviosas simpticas que
inervan la vasculatura cerebral se originan de
neuronas posganglionales en el ganglio cervical
superior y viajan con la cartida interna y las
arterias vertebrales hacia el crneo,
ramificndose al igual que las arterias. Las
terminales simpticas liberan norepinefrina, lo
que causa la contraccin del msculo liso
vascular.
La inervacin parasimptica de los vasos
cerebrales se origina de las ramificaciones del
nervio facial; lo que provoca una vasodilatacin
cuando se activa. Los vasos cerebrales tambin
estn inervados por terminales sensitivas, estos
cuerpos neuronales estn localizados en el
ganglio del trigmino, y en su actividad est
involucrada la sustancia P y el pptido
relacionado a la calcitonina, los cuales son
neurotransmisores vasodilatadores.

172

Perturbaciones locales pueden estimular los
nervios sensitivos y provocar la liberacin de
estos vasodilatadores, un ejemplo de reflejo
axonal.
A pesar de esta inervacin, el control neural de la
vasculatura cerebral es relativamente dbil. En su
lugar, es el requerimiento metablico local el que
gobierna principalmente la actividad vasomotora
en el cerebro.
Control metablico La actividad neuronal
conduce a la ruptura de ATP y la produccin
local de adenosina, un potente vasodilatador. El
incremento local del metabolismo del cerebro
tambin disminuye la PO2, el pH y aumenta la
PCO2. Estos cambios disparan la vasodilatacin y
un cambio compensatorio en el flujo sanguneo.
Las CMLV del cerebro se relajan principalmente
en respuesta a la cada del pH extracelular; estas
clulas son insensibles al incremento de la PCO2
per se, y la disminucin del pH intracelular causa
una dbil vasoconstriccin.
Cmo cambia el flujo sanguneo cerebral en
respuesta a cambios en el pH sistmico?
Disminuir el pH arterial a una PCO2 constante
(acidosis metablica) tiene un pequeo efecto en
el flujo sanguneo cerebral debido a que los H+
arteriales no pueden penetrar fcilmente la
barrera hematoenceflica y de esta manera
alcanzar las CMLV cerebrales. Por otro lado,
disminuir el pH arterial por incrementos de la
PCO2 (acidosis respiratoria) conduce rpidamente
a una cada del pH alrededor de las CMLV debido
a que el CO2 rpidamente cruza la BHE. Esta cada
en el pH produce una pronunciada vasodilatacin
de la vasculatura cerebral, con un incremento en
el flujo sanguneo que ocurre en segundos. El
aumento de la PCO2 arterial causado por la
inhalacin de 7% CO2 puede causar que el flujo
sanguneo cerebral se duplique. Contrariamente,
la cada de la PCO2 arterial causada por la
hiperventilacin aumenta el pH y produce
vasoconstriccin cerebral, disminucin del flujo
sanguneo cerebral y mareos. Clnicamente la
hiperventilacin es usada para disminuir el flujo
sanguneo cerebral en el tratamiento de
emergencia del edema cerebral y el glaucoma.
Una cada en la PO2 sangunea y tisular por una
hipoxemia o un gasto cardaco inadecuado-
tambin puede contribuir a la vasodilatacin
Captulo 24 Circulaciones especiales
cerebral. De todas maneras estos efectos son
menos importantes que los producidos por la
hipercapnia. Los efectos vasodilatadores de la
hipoxia quizs sean directos o quizs sean
mediados por la liberacin de adenosina, K+ o NO
(xido ntrico).
Control miognico La resistencia vascular
cerebral es muy sensible a cambios en la presin
transmural. Incrementos en la presin externa al
vaso conducen a vasoconstriccin, mientras que
la disminucin produce vasodilatacin.
La unidad neurovascular ajusta el
flujo sanguneo segn la actividad
cerebral regional
Las neuronas, gla y los vasos sanguneos
cerebrales funcionan como una unidad integrada
que distribuye el flujo sanguneo de acuerdo a la
actividad local dentro del cerebro (Fig. 24-2). Este
acoplamiento neuromuscular involucra varias
vas de sealizacin que complementan el control
metablico discutido anteriormente. Algunos
neurotransmisores y neuromoduladores son
vasoactivos (por ejemplo, acetilcolina,
catecolaminas, neuropptidos) y pueden
controlar los vasos sanguneos en las regiones de
actividad sinptica. Los pies chupadores de los
astrocitos estn en contacto directo con el
msculo liso de las arteriolas y las clulas
endoteliales de los capilares. La liberacin de
neurotransmisores desde las neuronas genera
ondas de [Ca2+]i en los astrocitos as como en las
dendritas de las neuronas adyacentes. Estas
ondas de [Ca2+]i estimulan la liberacin de
potentes vasodilatadores incluidos NO, y
metabolitos del cido araquidnico. As, la
actividad simptica genera mediadores
vasoactivos en neuronas y astrocitos que pueden
generar vasodilatacin. La activacin concurrente
de interneuronas locales con proyecciones
vasculares ayuda en la respuesta vasomotora. La
seal vasodilatadora se conduce a travs de
uniones GAP desde una clula a otra a lo largo del
endotelio y el msculo liso de las arteriolas
penetrantes, retrgradamente hacia las arterias
piales, las cuales son la principal resistencia
vascular. Esta reduccin en la resistencia proximal
173
Seccin IV El sistema cardiovascular

incrementa el flujo sanguneo a la regin con resistencia total. El reflejo de Cushing puede
mayor actividad neuronal. ocurrir agudamente por la inflamacin que sigue
a una lesin en la cabeza o ms gradualmente con
La autorregulacin mantiene un el crecimiento de un tumor cerebral. En un rango
considerable de presin, el reflejo de Cushing
flujo sanguneo bastante constante asegura que la presin de perfusin pueda
en un rango de presin de superar los efectos de la compresin vascular y de
perfusin esta manera mantener el flujo sanguneo
cerebral.
La presin de perfusin cerebral es la diferencia
entre la presin arterial sistmica (presin arterial EL CORAZON
media, ~95 mmHg) y la presin venosa
intracraneal, la cual es muy similar a la presin La circulacin coronaria recibe el
intracraneal (<10 mmHg). Una disminucin del
flujo sanguneo cerebral puede ocurrir como 5% del gasto cardaco del ventrculo
resultado de una cada en la presin arterial o un izquierdo y lo devuelve al lado
aumento en la intracraneal (o venosa). De todas
maneras, el control local del flujo sanguneo
derecho del corazn
cerebral mantiene bastante constante el flujo en
El corazn recibe ~5% del gasto cardaco en
un rango de presiones que vara desde ~70 a 150
reposo, aunque representa menos del 0,5% del
mmHg. Esta constancia del flujo sanguneo
peso corporal total. El corazn normalmente usa
autorregulacin- mantiene un aporte constante
la fosforilacin oxidativa para generar el ATP
de O2 y nutrientes. En pacientes con hipertensin
requerido para bombear sangre. De todas
arterial, el flujo sanguneo cerebral se mantiene
maneras, de todo el O2 que el corazn consume,
normal debido a que las resistencias vasculares
no ms del 40% corresponde a la oxidacin de
cerebrales se incrementan. Contrariamente la
carbohidratos. Ms del 60% del consumo
resistencia cae en la hipotensin arterial. Esta
miocrdico de O2 en ayuno es debido a la
autorregulacin comprende tanto al componente
oxidacin de cidos grasos. El miocardio puede
miognico como al metablico.
fcilmente oxidar cuerpos cetnicos, los cuales
Los incrementos en la presin intracraneal (PIC)
pueden proveer una considerable fuente de
comprimen la vasculatura cerebral y tienden a
energa durante la inanicin o durante la
reducir el flujo sanguneo a pesar de la
cetoacidosis diabtica. Cuando la provisin de O2
vasodilatacin generada por la autorregulacin.
es adecuada, el corazn toma y oxida tanto
En estos casos, el cerebro regula su flujo por
lactato como piruvato, al igual que lo hacen las
cambios reflejos en la presin arterial sistmica.
fibras musculares esquelticas, aunque la
Este principio es ejemplificado por el reflejo de
concentracin arterial de piruvato sea
Cushing 1, un incremento en la presin arterial
usualmente baja. Cuando la demanda energtica
que ocurre en respuesta al incremento de la PIC.
de ATP excede el aporte de O2 el corazn ya no
Aparentemente la compresin intracraneal causa
puede tomar lactato y lo libera al utilizar sus
una isquemia local que estimula los centros
reservas de glucgeno. De esta manera, el
vasomotores en tronco del encfalo. El
corazn puede continuar su funcin por un corto
incremento de la actividad neural simptica en la
tiempo cuando es deprivado de O2. Si la hipoxia
circulacin sistmica dispara un aumento en la
se desarrolla en las fibras nociceptivas
miocrdicas, comienza una sensacin de dolor
1
NdT: El Reflejo de Cushing incluye una trada referido conocido como angina de pecho. Si el
compuesta por: aumento de la presin arterial media, insulto es ms grave o prolongado aparece el
bradicardia e irregularidades en la ventilacin. El dao al tejido miocrdico, el cual eventualmente
reflejo se puede observar en estados terminales de se vuelve necrtico (infarto de miocardio).
lesiones cerebrales y generalmente anuncia una
herniacin inminente.

174

Toda la sangre que irriga al miocardio deriva de
las arterias coronarias tanto derecha como
izquierda, las cuales se originan en la raz de la
aorta por detrs de las cspides de la vlvula
artica (Fig. 24-3). Aunque la anatoma est
sujeta a variaciones individuales, la arteria
coronaria derecha irriga a la aurcula y al
ventrculo derecho, y la arteria coronaria
izquierda irriga a la aurcula y al ventrculo
izquierdo. La arteria coronaria izquierda se divide
cerca de su origen en dos ramas principales: la
arteria circunfleja que enva ramificaciones hacia
la aurcula y ventrculo izquierdo, y la arteria
descendente anterior que desciende hacia el
pice del corazn y se ramifica para irrigar el
septum interventricular y una porcin del
ventrculo izquierdo y el derecho. Estas arterias
discurren a travs del corazn ramificndose en
segmentos que penetran el tejido y se dividen en
redes capilares. La densidad capilar en una
seccin histolgica del corazn humano excede
los 3000/mm2 (el msculo esqueltico solo tiene
Figura 24-3 Circulacin coronaria.
Captulo 24 Circulaciones especiales
~400/mm2). El pequeo dimetro de las fibras
musculares cardacas (<20 m), menos de la
mitad que las del msculo esqueltico (~50 m),
facilita la difusin de O2 hacia ellas, las cuales
tienen una demanda energtica mucho mayor
que las esquelticas.
Una vez que la sangre pasa a travs de los
capilares, es colectada en las vnulas que drenan
fuera del miocardio y convergen en las venas
epicrdicas. Estas venas se vacan en la aurcula
derecha a travs del seno coronario. Otros
canales vasculares drenan directamente en las
cmaras cardacas, estos incluyen las venas de
Tebesio. Debido a que la sangre desoxigenada
transportada por las venas de Tebesio se vuelca
dentro de los ventrculos, este flujo saltea la
circulacin pulmonar. Numerosos vasos
colaterales entre las ramificaciones de los vasos
arteriales y el sistema venoso actan como
anastomosis; proveen una ruta alternativa para el
flujo sanguneo si un vaso principal se ocluye.
175
Seccin IV El sistema cardiovascular

La compresin extravascular de las perfusin coronaria izquierda se incrementa

transitoriamente, reflejando la prdida de la
arterias coronarias durante la compresin mecnica de la vasculatura.
sstole compromete su flujo Los cambios en la frecuencia cardaca tambin
sanguneo afectan el flujo coronario, debido a que afectan la
duracin de la distole ms que de la sstole.
Durante la taquicardia, la fraccin del ciclo
En otros lechos vasculares, el flujo sanguneo
cardaco usada en la distole disminuye,
sigue al perfil de presin de la aorta, aumentando
minimizando el tiempo disponible para la
en sstole y disminuyendo en distole. Sin
perfusin coronaria izquierda. Si el corazn es
embargo, en la circulacin coronaria el flujo es
sano, los vasos coronarios pueden dilatarse
algo paradjico. Aunque el corazn es la fuente
adecuadamente en respuesta a las seales
de su propia presin de perfusin, la contraccin
metablicas generadas por el incremento del
miocrdica comprime sus estructuras vasculares.
trabajo cardaco, lo cual neutraliza el efecto
As, el perfil de flujo a travs de las arterias
negativo de una distole ms corta. Por otro lado,
coronarias depende tanto de la presin en la
una alta frecuencia cardaca puede ser peligrosa
aorta (Fig. 24-4, panel superior) como de la
cuando los vasos coronarios izquierdos restringen
compresin extravascular que resulta de la
el flujo sanguneo.
contraccin de los ventrculos, particularmente el
izquierdo.
El flujo sanguneo en la arteria coronaria izquierda
puede incluso revertirse transitoriamente en el
comienzo de la sstole (Fig. 24-4, panel del
medio), a medida que la fuerza de la contraccin
isovolumtrica del ventrculo izquierdo comprime
los vasos coronarios izquierdos, mientras que la
presin en la aorta todava no ha comenzado a
aumentar (i.e., la vlvula artica se mantiene an
cerrada). A medida que la presin artica se
incrementa durante la sstole el flujo sanguneo se
incrementa pero nunca alcanza valores pico. De
todas maneras, durante la distole temprana
cuando los ventrculos relajados ya no comprimen
los vasos coronarios izquierdos y la presin
artica sigue siendo alta, el flujo coronario
izquierdo aumenta rpidamente a sus valores
ms altos. Aproximadamente el 80% del flujo
coronario ocurre durante la distole.
Figura 24-4 Flujo sanguneo coronario. Las bandas al
En contraste, el perfil de flujo de la arteria
comienzo de la sstole y la distole reflejan la
coronaria derecha (Fig. 24-4 panel inferior) es contraccin y relajacin isovolumtrica,
muy similar al perfil de presin de la arteria que la respectivamente.
suple, la aorta. Aqu, la sstole contribuye en
mayor proporcin al flujo sanguneo total y la El flujo sanguneo coronario no solo vara en el
reversin sistlica del flujo no ocurre. La razn tiempo durante el ciclo cardaco, sino que
para esta diferencia es que la tensin tambin vara con la profundidad de la pared del
desarrollada por el ventrculo derecho es mucho corazn. La sangre fluye desde el epicardio al
menor. endocardio. Durante la sstole, la presin
El impacto de la contraccin sistlica en la intramuscular es mayor cerca del endocardio y
perfusin de los vasos coronarios izquierdos es menor cerca del epicardio. Si todas las dems
potenciado por el efecto de la fibrilacin variables se mantienen constantes la perfusin
ventricular. Al inicio de esta arritmia letal, la

176

del endocardio ser menor que la del epicardio.
De todas formas, el flujo sanguneo total hacia el
endocardio y epicardio son aproximadamente
iguales debido a que el endocardio tiene una
resistencia vascular intrnsecamente menor.
Cuando la presin diastlica en la raz de la aorta
es patolgicamente baja (por ejemplo en la
insuficiencia artica) o cuando la resistencia
arterial coronaria es muy alta (por ejemplo en la
oclusin coronaria), el flujo sanguneo al
endocardio es menor que en el epicardio. As la
pared interna del ventrculo izquierdo a menudo
experimenta el mayor dao cuando existe
enfermedad aterosclertica coronaria.
El flujo sanguneo coronario se
correlaciona con el metabolismo
cardaco
Una caracterstica sorprendente de la circulacin
coronaria es la relacin lineal entre el consumo
miocrdico de O2 y el flujo sanguneo miocrdico.
Esta relacin persiste en las preparaciones
aisladas de corazn, enfatizando que las seales
metablicas son las principales determinantes del
aporte de O2 al corazn. En un individuo en
reposo cada 100 g de tejido cardaco recibe de 60
a 70 mL/min de flujo sanguneo. Normalmente el
corazn extrae 70% a 80% del contenido de O2 de
la sangre arterial (generalmente ~20 mL de
O2/dL), de esta manera produciendo un
contenido de O2 venoso extremadamente bajo
(~5 mL de O2/dL). As, el corazn no puede
responder a sus demandas metablicas
extrayendo ms O2 del que extrae normalmente
en reposo. El corazn puede aumentar su aporte
de O2 solo incrementando el flujo sanguneo
coronario, el cual puede exceder los 250 mL/min
cada 100 g de msculo en ejercicio.
Debido a que la presin sangunea normalmente
vara dentro de lmites estrechos, la nica forma
de aumentar sustancialmente el flujo sanguneo a
travs de la circulacin coronaria durante el
ejercicio es mediante la vasodilatacin. El corazn
depende primariamente de mecanismos
metablicos para aumentar el calibre de los vasos
coronarios. La adenosina ha recibido particular
inters en este propsito. El incremento de la
actividad metablica del corazn, un flujo
Captulo 24 Circulaciones especiales
coronario insuficiente, o una cada de la PO2
resulta en la liberacin de adenosina. La
adenosina se difunde hacia las CMLV activando
los receptores purinrgicos que inducen
vasodilatacin al disminuir la [Ca2+]i. As, una
perfusin inadecuada a una regin eleva los
niveles intersticiales de adenosina, causando
vasodilatacin y restaurando el flujo hacia la
regin afectada.
Cuando la demanda cardaca supera la irrigacin,
un incremento transitorio en el [K+]o puede
contribuir al incremento inicial de la perfusin
coronaria. De todas maneras, es poco probable
que el K+ sea el mediador de un incremento
sustancial en el flujo coronario. Cuando la
demanda de O2 excede el aporte, un aumento en
la PCO2 y una cada en la PO2 pueden contribuir a
disminuir la resistencia vascular coronaria.
El flujo coronario es relativamente estable a una
presin de perfusin que vara entre ~70 y 150
mmHg. As, como en el cerebro, el flujo sanguneo
coronario presenta autorregulacin. Sumado a la
respuesta miognica, las fluctuaciones en la
adenosina y la PO2 contribuyen a la
autorregulacin coronaria.
Aunque la estimulacin simptica
contrae directamente los vasos
coronarios, los cambios
metablicos concomitantes
predominan generando
vasodilatacin
Los nervios simpticos penetran el corazn
siguiendo la trama vascular. La estimulacin de
estos nervios causa que el corazn lata con mayor
frecuencia y con ms fuerza. Los receptores
adrenrgicos 1 median estas respuestas
cronotrpicas e inotrpicas. Como discutimos en
la seccin precedente, el aumento del trabajo
miocrdico conduce a la vasodilatacin
miocrdica a travs de vas metablicas. De todas
formas, si se inhiben farmacolgicamente los
receptores 1 de los miocitos cardacos se
previene el incremento del metabolismo, as la
estimulacin simptica causa una
vasoconstriccin coronaria. Esta respuesta es el
177
Seccin IV El sistema cardiovascular
efecto directo de los nervios simpticos en los
receptores adrenrgicos en las CMLV de los
vasos de resistencia coronarios. As, bloqueando
lo receptores 1 se desenmascara la sufren angina de pecho, el dolor de pecho
vasoconstriccin adrenrgica. De esta manera,
bajo circunstancias normales, la tendencia de la
va metablica para vasodilatar supera
ampliamente la tendencia vasoconstrictora de las
va simptica.
La activacin del nervio vago tiene un efecto
vasodilatador medio en los vasos de resistencia
coronarios. Esta pequea respuesta no es debida
a la insensibilidad de los vasos de resistencia a la
acetilcolina, la cual provoca una pronunciada
vasodilatacin cuando se administra
directamente. Ms bien, la liberacin de
acetilcolina desde el nervio vago se restringe a la
vecindad del nodo sinusal. As, el nervio vago
tiene un efecto mucho mayor en la frecuencia
cardaca que en la resistencia coronaria.
El crecimiento de vasos colaterales
puede aportar flujo sanguneo a
regiones isqumicas de miocardio
Cuando una arteria coronaria se ocluye
abruptamente, la isquemia consecuente puede
producir necrosis (i.e., infarto de miocardio) en la
regin deprivada de flujo sanguneo. Pero si una
arteria coronaria se estrecha a lo largo del
tiempo, vasos colaterales pueden desarrollarse
para aminorar, aunque sea parcialmente, la
reduccin del aporte de O2 y nutrientes al rea
comprometida, previniendo (o al menos
disminuyendo) el dao tisular. Los vasos
colaterales se originan desde ramificaciones
existentes que se remodelan por la proliferacin
de clulas endoteliales y musculares lisas. Los
estmulos para el desarrollo de vasos colaterales
incluyen molculas angiognicas liberadas por el
tejido isqumico y adems por cambios en el
estrs mecnico en las paredes de los vasos que
irrigan la regin afectada.
Las drogas vasodilatadoras pueden
alterar la irrigacin del miocardio
por robo coronario
178
Una variedad de drogas puede promover la
vasodilatacin de las arterias coronarias. Estas
son tpicamente prescriptas a pacientes que
asociado a un inadecuado flujo sanguneo al
corazn. Si el desarrollo de la placa
aterosclertica la cual subyace a la angina de
pecho- ocurre en arterias epicrdicas grandes, el
incremento de la resistencia disminuye la presin
rio abajo en la microvasculatura. Bajo estas
condiciones los mdicos deben tener cuidado en
usar agentes farmacolgicos que dilaten las
arterias coronarias. En el rea miocrdica
isqumica rio debajo de la estenosis, los
estmulos metablicos ya dilataron al mximo las
arteriolas. La administracin de un vasodilatador
puede solo incrementar el dimetro de los vasos
en lechos vasculares no isqumicos que son
paralelos a los isqumicos. El resultado es el robo
coronario, lo que implica una reduccin en la
presin rio abajo del sitio de la estenosis y un
compromiso en el flujo sanguneo de la regin
isqumica. Cuando una terapia vasodilatadora
resuelve la angina, el resultado es ms probable
que sea atribuible a la vasodilatacin de los vasos
sistmicos no coronarios, los cuales reducen la
resistencia perifrica reduciendo la poscarga del
ventrculo durante la sstole y de esta manera el
trabajo cardaco.
EL MSCULO ESQUELTICO
Quizs la caracterstica ms impresionante del
flujo sanguneo del msculo esqueltico es su
rango extremo. El flujo sanguneo muscular en
reposo es de 5 a 10 mL/min por cada 100 g de
tejido. Durante el ejercicio aerbico mximo
puede incrementar hasta 50 veces, alcanzando los
250 mL/min o ms por cada 100 g de msculo
activo. La correspondencia lineal entre la tasa de
trabajo, el oxgeno consumido y el flujo sanguneo
implica un acoplamiento entre la fibra muscular
en actividad y el aporte de oxgeno. Aqu
discutiremos los puntos clave de la organizacin
de la vasculatura del msculo esqueltico y la
integracin con los mecanismos de control.
 Captulo 24 Circulaciones especiales

Una unidad microvascular es el
lecho capilar dependiente de una
arteriola terminal
El aporte vascular al msculo esqueltico
comienza afuera del tejido en las arterias de
alimentacin. Estos vasos musculares son las
ltimas ramificaciones del aporte arterial,
localizados justo antes de entrar al tejido. De un
30% al 50% del total de la resistencia al flujo
sanguneo en el msculo esqueltico reside en
estas arterias de alimentacin. De esta manera,
un importante sitio del control del flujo sanguneo
se encuentra localizado proximal a los micro
vasos que estn en contacto directo con las fibras
esquelticas.
La red arteriolar se origina en el sitio en el cual las
arterias de alimentacin entran al msculo.
Dentro del msculo las arteriolas se ramifican
varios rdenes (Fig. 24-5A) hasta alcanzar las
arteriolas terminales (Fig. 24-5B), que son las
ltimas ramificaciones que contienen msculo
liso y por lo tanto las nicas en las cuales es
posible el control del flujo sanguneo. As, las
arteriolas terminales son el equivalente funcional
del esfnter precapilar. El grupo de capilares
suplidos por una arteriola terminal representa
una unidad microvascular, la cual es la unidad
funcional ms pequea de control de flujo
sanguneo en el msculo esqueltico. Cada
unidad consiste en 15 a 20 capilares que
discurren paralelos a las fibras musculares
finalizando en una vnula de coleccin. Debido a
las grandes diferencias de longitud entre capilares
(<1 mm) y fibras musculares (cm), varias unidades
microvasculares son requeridas para abarcar la
distancia de una fibra muscular. Cuando una fibra
muscular se contrae, el flujo sanguneo se
incrementa a travs de todas las unidades
microvasculares que aportan O2 a la fibra y
remueven los metabolitos.

Figura 24-5 Unidades microvasculares en el msculo esqueltico. En A, una arteria de alimentacin se ramifica en las
arteriolas primarias la cual luego de dos o tres rdenes de ramificacin da las arteriolas transversas, las cuales dan las
arteriolas terminales. En B, la arteriola terminal suple la unidad microvascular.

179
Seccin IV El sistema cardiovascular
Los metabolitos liberados por la
actividad muscular gatillan
vasodilatacin y un incremento en
el flujo sanguneo
Cuando el msculo esqueltico est en reposo, su
resistencia vascular es alta, el flujo sanguneo es
bajo y el contenido venoso de O2 es solo unos
mililitros por decilitro menor que el contenido de
O2 arterial. Cuando el ejercicio comienza, las
arteriolas terminales se dilatan primero. Esta
vasodilatacin incrementa el flujo a travs de los
capilares que ya estaban conduciendo sangre y
tambin abre otros capilares quiescentes,
incrementando el nmero de capilares
perfundidos y disminuyendo la distancia
intercapilar. Si el flujo sanguneo no se
incrementa lo suficiente, el aumento de la
demanda muscular por O2 produce un gran
incremento en la extraccin de O2. Si la demanda
metablica contina aumentando, un incremento
en el aporte de O2 es requerido. La vasculatura
responde a esta demanda dilatando
progresivamente las arteriolas terminales, luego
las arteriolas ms proximales y por ltimo las
arteriolas de alimentacin.
Una coordinada vasodilatacin a travs de la red
de resistencias es esencial cuando los segmentos
estn organizados en serie uno con otro. La
dilatacin de las arteriolas rio abajo sin la
dilatacin de las proximales resultara en una
habilidad limitada para incrementar el flujo
sanguneo debido a la alta resistencia de los vasos
rio arriba. De esta manera cuando las arterias de
alimentacin se dilatan en conjunto con las
arteriolas, el incremento del flujo sanguneo es
intenso.
El estmulo primario que dispara la vasodilatacin
es la liberacin de sustancias vasodilatadoras (por
ejemplo, adenosina, CO2, K+) desde fibras
musculares activas en proporcin a la energa
utilizada.
180
Tratamiento de la enfermedad
coronaria
Para muchos pacientes con estrechamiento gradual de sus
arterias coronarias por placas aterosclerticas, el primer signo
de la enfermedad puede ser la aparicin de angina de pecho. El
dolor aparece cuando las demandas metablicas de una regin
del miocardio exceden la capacidad del flujo sanguneo
comprometido para satisfacer las demandas metablicas del
tejido. La angina es acompaada usualmente por cambios
caractersticos en el electrocardiograma. Si el diagnstico est
en duda el dolor de pecho o la angina pueden ser
mimetizados a veces por reflujo gastroesofgico,
hiperventilacin, costocondritis y otras entidades clnicas- un
test durante el ejercicio (i.e., ergometra) puede estresar el
corazn lo suficiente para que desarrolle dolor, inducir
cambios electrocardiogrficos o alterar el flujo sanguneo que
puede ser monitorizado por un escaneo con talio. Algunos
pacientes con estrechamiento arterial coronario significativo
nunca desarrollan angina y padecen lo que se denomina
isquemia silente. En estos pacientes, solo un mdico astuto
puede detectar enfermedad coronaria.
Muchos pacientes con un patrn de angina estable responden
bien a la medicacin. Los nitratos inducen la vasodilatacin
mediante la liberacin de xido ntrico, tambin dilatan las
venas perifricas reduciendo el retorno venoso y as la
precarga del corazn; y dilatan las arterias y arteriolas
disminuyendo de esta manera la poscarga. Finalmente, los
nitritos pueden incrementar el flujo sanguneo colateral. Los
bloqueantes previenen que el sistema nervioso simptico,
mediante la estimulacin de los receptores 1 aumente la
frecuencia cardaca y la contractilidad, disminuyendo as las
demandas metablicas. Los bloqueantes de los canales de
calcio reducen la contractilidad del msculo cardaco y del
msculo liso vascular. Todas estas intervenciones reducen las
demandas metablicas del corazn.
En los pacientes en los que la medicacin no puede controlar la
angina o que desarrollan patrones de angina inestable, la
revascularizacin mecnica puede ser requerida. Por un largo
tiempo, la nica opcin era el by-pass coronario, pero ahora la
angioplastia percutnea coronaria puede ser muy exitosa. Un
cardilogo efecta este procedimiento al mismo tiempo que
realiza el diagnstico de la enfermedad coronaria. El mdico
avanza un catter a travs de una arteria perifrica hacia el
ventrculo izquierdo y una vez en las coronarias el inflado del
baln en el sitio de la obstruccin aplasta la placa contra la
pared del vaso, restaurando el flujo sanguneo. La recurrencia
de la obstruccin puede deberse a la proliferacin de las
CMLV. Refinamientos de la tcnica, la colocacin de stents en
el sitio tratado, y el uso de anticoagulantes agresivos
contribuyeron al xito de la tcnica. Una variante de esta
tcnica, en la cual se utiliza un lser, est bajo creciente
estudio.
Dada la gran prevalencia de la enfermedad coronaria, una gran
meta de la investigacin es el desarrollo de medicacin
alternativa y revascularizacin mecnica. Una de las grandes
promesas es promover la angiognesis, promoviendo el
desarrollo de nuevos vasos sanguneos.

Estos metabolitos difunden localmente y
actuando directamente en el CMLV e
indirectamente en las clulas endoteliales
adyacentes- relajan las CMLV de los vasos de
resistencia, incrementando el flujo en proporcin
a la demanda local. Aunque una variedad de
sustancias liberadas por las fibras musculares
pueden contribuir a la hiperemia, ningn estmulo
individual alcanza para explicar la respuesta
integrada del control del flujo sanguneo en el
msculo. Es ms, la respuesta hipermica al
aumento de la actividad muscular comienza uno o
dos segundos luego del ejercicio. En contraste,
lleva varios segundos para que estas sustancias
sean producidas por las fibras musculares,
alcancen el intersticio y difundan a las CMLV en
suficiente concentracin para disparar la
vasodilatacin.
El inicio de la contraccin de la fibra muscular
produce la liberacin de K+ que puede
hiperpolarizar las CMLV cercanas 2. Una vez
disparada, esta hiperpolarizacin causa que las
pequeas arteriolas se dilaten. La seal elctrica
se conduce clula a clula a travs de uniones
GAP en el endotelio y las propias CMLV, llevando
la hiperpolarizacin ro arriba hacia los grandes
vasos y provocando que se dilaten en conjunto.
Este mecanismo de vasodilatacin conducida, en
conjunto con la accin de la bomba muscular,
probablemente contribuya al rpido inicio de la
hiperemia discutido ms adelante. El incremento
de los niveles de otros metabolitos (por ejemplo
adenosina y CO2) o la disminucin de la PO2
contribuyen y sostienen la respuesta hipermica.
La inervacin simptica incrementa
la resistencia vascular
Las fibras nerviosas simpticas abarcan el total de
la red de resistencias, desde las arterias de
alimentacin hasta las arteriolas terminales. La
liberacin de norepinefrina por estas terminales
nerviosas conduce a la vasoconstriccin. El
incremento de la presin transmural resulta en el
aumento del tono miognico, produciendo
tambin vasoconstriccin. Por otro lado, las
2
NdT: El incremento de la [K+]o provoca una
hiperpolarizacin transitoria al cerrar canales de Ca2+
dependientes de voltaje.
Captulo 24 Circulaciones especiales
fuerzas de cizallamiento de la sangre fluyendo a
travs de las clulas endoteliales producen
sustancias vasodilatadoras como el NO. La
interaccin entre los factores vasoconstrictores y
vasodilatadores mantiene el tono basal intrnseco
de los CMLV. Las vnulas tambin se contraen en
respuesta a la estimulacin de los nervios
simpticos pero no estn directamente inervadas
y responden a la norepinefrina que difunde desde
las arteriolas cercanas.
Como aproximadamente un tercio de la masa
corporal es msculo esqueltico, el control
simptico del tono vasomotor es un componente
integral de la regulacin tanto de la presin
arterial sistmica (a travs de la resistencia
perifrica total) y el llenado cardaco (a travs de
la capacitancia y el retorno venoso). Este principio
es particularmente significativo durante el
ejercicio aerbico mximo, donde ms del 80%
del gasto cardaco se dirige hacia el msculo
esqueltico activo.
La tasa de disparo basal en los nervios simpticos
del msculo esqueltico es de 1 a 2 Hz, que
contribuye solo modestamente al tono
vasomotor de reposo. De todas maneras, cuando
los barorreceptores detectan una cada en la
presin arterial, el disparo de los nervios
simpticos en los nervios perifricos puede
incrementarse de 8 a 16 Hz. Este grado de
actividad simptica puede cerrar la luz de las
arteriolas por completo en el msculo
esqueltico. Durante el ejercicio la proporcin del
gasto cardaco que fluye a travs del msculo
esqueltico se incrementa. Esta redistribucin del
flujo sistmico ocurre por dos razones. Primero,
un incremento en el tono simptico contrae la
circulacin esplcnica (ver luego), la circulacin
renal y los vasos del msculo esqueltico inactivo.
De hecho, solo el cerebro y el corazn estn
exentos de esta vasoconstriccin. Segundo, los
metabolitos liberados por el msculo esqueltico,
superan la vasoconstriccin que producira la
actividad simptica. Sumado a esto, las sustancias
liberadas por la contraccin de la fibra muscular
pueden inhibir la liberacin de norepinefrina.
A pesar de los efectos vasodilatadores de los
metabolitos, la vasoconstriccin simptica puede
dominar, particularmente cuando otra gran masa
muscular esta activa simultneamente y requiere
una porcin sustancial del gasto cardaco. As,
181
Seccin IV El sistema cardiovascular
durante el ejercicio de cuerpo entero, cada
grupo muscular recibe solo una fraccin del flujo
sanguneo que recibira si solo l estuviera activo
en ese momento. Es al nivel de las arterias de
alimentacin las cuales son externas al msculo
y ajenas a las influencias de los productos
liberados por la actividad muscular- donde la
vasoconstriccin simptica pone el lmite superior
al flujo sanguneo durante el ejercicio aerbico
intenso. Al mismo tiempo, la dilatacin de las
arteriolas dentro del msculo activo maximiza la
extraccin de O2 al promover la perfusin capilar.
Figura 24-6 Bomba muscular.
La contraccin rtmica promueve el
flujo sanguneo a travs de la
bomba muscular
Durante el ejercicio, el msculo esqueltico se
somete a cambios rtmicos en longitud y tensin
dando origen a fuerzas mecnicas dentro del
tejido, anlogas a las que existen en el corazn
cuando late. La contraccin fuerza a la sangre
venosa a fluir fuera del msculo (Fig. 24-6).
Debido a que las vlvulas en las venas previenen
el flujo retrgrado, cada contraccin muscular
comprime y vaca las venas, conduciendo la
sangre hacia el corazn. Durante la relajacin
subsecuente, la reduccin en la presin venosa
182
incrementa la presin de conduccin que impulsa
la sangre a travs de los capilares. Sumado a esto,
el pico de flujo arterial ocurre durante la
relajacin entre las contracciones. Esta accin
bombeante del msculo esqueltico le imparte
suficiente energa cintica a la sangre, reduciendo
el trabajo del corazn. Es de notar que la bomba
muscular puede generar hasta la mitad de la
energa requerida para hacer circular la sangre,
una contribucin esencial para alcanzar los altos
flujos sanguneos experimentados durante el
ejercicio aerbico mximo. En contraste, el uso de
drogas que dilatan los vasos sanguneos del
msculo inactivo puede aumentar el flujo
sanguneo en menor grado que el observado con
las contracciones rtmicas.
LA CIRCULACIN ESPLCNICA
La circulacin esplcnica incluye el flujo
sanguneo a travs del estmago, intestino
delgado y grueso, pncreas, bazo e hgado (Fig.
24-7A). La mayor parte del flujo hacia el hgado
proviene de la vena porta, que trae el drenaje
venoso de todos estos rganos excepto del
hgado mismo.
La red vascular del intestino est
altamente interconectada
La arteria celaca es la fuente primaria de sangre
al estmago, pncreas y bazo. Las arterias
mesentricas superior e inferior irrigan a todo el
intestino, tanto grueso como delgado as como
tambin parte del estmago y pncreas. La
arteria mesentrica superior es la ms grande de
las ramificaciones esplcnicas de la aorta,
llevando ms del 10% del gasto cardaco. Las
interconexiones extensas entre los arcos
arteriales proveen mltiples vas colaterales
mediante las cuales la sangre puede alcanzar cada
porcin del intestino. Este arreglo disminuye el
riesgo de que el intestino se torne isqumico si
alguna de las arterias se ocluye.
La red microvascular en el intestino delgado (Fig.
24-7C) es representativa de todo el tracto
gastrointestinal. Despus de penetrar la pared del
intestino, las arterias pequeas discurren a travs
 Captulo 24 Circulaciones especiales

de varias capas musculares hasta alcanzar la contracorriente estn reducidos y la osmolaridad

submucosa, donde se ramifican en arteriolas. dentro de la vellosidad cae.
Algunas arteriolas se mantienen en la submucosa Debido a que los capilares en las vellosidades son
para formar el plexo vascular submucoso. Otras fenestrados y tienen una gran superficie, estn
se proyectan hacia la mucosa y las vellosidades. bien preparados para la absorcin de nutrientes
Las vnulas emergen desde la mucosa, las desde la luz intestinal. La sangre venosa retira la
vellosidades y la capa muscular para converger en mayor parte de los nutrientes hidrosolubles
las venas. Estas salen de la pared intestinal absorbidos para luego llevarlos hacia la vena
paralelas a las arterias. porta. Los nutrientes lipoflicos se dirigen hacia el
La disposicin de la microvasculatura dentro de centro de la vellosidad e ingresan hacia el vaso
las vellosidades es como una fuente (Fig. 24- quilfero de la vellosidad. La linfa lleva estas
7D). La arteriola discurre hacia arriba por el sustancias hacia el torrente sanguneo a travs
centro de la vellosidad, ramificndose en muchos del conducto torcico.
capilares hacia la punta. Los capilares convergen
en una vnula y traen de vuelta la sangre hacia la El flujo sanguneo del tracto
base de la vellosidad. Los capilares tambin se
interconectan con las arteriolas y las vnulas gastrointestinal se incrementa
dentro de la vellosidad. Estos microvasos son hasta ocho veces luego de una
permeables a los solutos de bajo peso molecular comida (hiperemia postprandial)
o alta solubilidad.
Esta disposicin recin descripta puede formar un
El flujo sanguneo intestinal en reposo es
intercambio contracorriente que permite a los
tpicamente de 30 mL/min cada 100 g de tejido.
solutos permeables moverse desde la arteriola a
De todas maneras puede alcanzar los 250 mL/min
la vnula sin atravesar la vellosidad en toda su
durante el pico de la hiperemia luego de una
extensin, particularmente en condiciones de
comida. Este incremento del flujo luego de la
bajo flujo. Con tiempos de transito vascular
ingesta refleja la compleja interaccin de diversos
prolongados, el O2 transportado por la sangre
factores.
puede difundir desde la arteriola a la vnula antes
Primero, el SNC inicia una respuesta
de alcanzar la punta de la vellosidad, lo que la
anticipatoria que incrementa el flujo sanguneo
vuelve susceptible al dao hipxico. Esta situacin
esplcnico con el solo hecho de pensar en comida
es justamente la opuesta a la de solutos (como el
lo que corresponde a la fase ceflica de la
Na+ que la vellosidad absorbe durante la
secrecin gstrica y pancretica.
digestin). Estos solutos entran a los capilares y
Segundo, la actividad metablica de la mucosa
luego pasan a las vnulas. A medida que la sangre
durante la digestin y absorcin depende
venosa viaja hacia la base de la vellosidad, el
principalmente de la tasa de transporte activo de
soluto puede difundir hacia el intersticio y luego
sustancias a travs del epitelio. Estas actividades
hacia dentro de la arteriola. De esta manera la
consumen O2 y producen metabolitos
concentracin del soluto en la sangre arterial se
vasodilatadores (por ejemplo, adenosina y CO2)
incrementa a medida que la sangre fluye hacia la
que incrementan el flujo sanguneo local.
punta. Este proceso de atrapamiento
Tercero, la absorcin de nutrientes genera
incrementa la osmolaridad intersticial de la
hiperosmolaridad en la sangre y el vaso linftico,
vellosidad de una manera anloga al mecanismo
lo que por s misma incrementa el flujo
que mantiene una alta osmolaridad en la mdula
sanguneo.
renal.
Cuarto, durante la digestin el tracto
En contraste, cuando la mucosa intestinal esta
gastrointestinal libera varias hormonas, algunas
adecuadamente perfundida, las puntas de las
de las cuales son vasoactivas. De estas, la
vellosidades estn bien oxigenadas (como en la
colecistoquinina y la neurotensina pueden
fig. 24-7D), los efectos del intercambio
alcanzar suficiente concentracin en la circulacin
local como para promover el aumento de flujo.

183
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 24-7 Circulacin esplcnica.

184

El intestino epitelial tambin puede liberar varias
quininas (como por ejemplo, bradiquinina), las
cuales son poderosos vasodilatadores. La
magnitud de la hiperemia postprandial depende
de la naturaleza del contenido luminal. Los cidos
biliares y las grasas parcialmente digeridas son
particularmente efectivas al promover la
hiperemia al actuar en quimiorreceptores de la
mucosa intestinal.
El sistema circulatorio no distribuye igualmente el
incremento del flujo sanguneo esplcnico hacia
diferentes rganos. Luego de una comida el flujo
sanguneo se incrementa secuencialmente a lo
largo del sistema gastrointestinal, primero en el
estmago y luego en los segmentos ms distales.
En todos los segmentos el flujo sanguneo a
travs de las capas musculares provee
principalmente nutricin a las clulas musculares
lisas. As, el flujo a travs de la vellosidad y los
vasos submucosas interviene en la absorcin de
los alimentos, la secrecin de electrolitos, fluidos
y enzimas. Despus de comer, el flujo sanguneo
esplcnico se eleva de 2 a 4 horas reflejando la
vasodilatacin de la capa mucosa. Como en el
corazn y el msculo esqueltico, la contraccin
del msculo del intestino (i.e., peristaltismo)
disminuye el flujo sanguneo, probablemente
como resultado de la presin aplicada por la capa
muscular.
La actividad simptica contrae
directamente los vasos esplcnicos,
mientras que la parasimptica los
dilata
El tracto gastrointestinal est dotado con su
propia divisin del sistema nervioso autnomo
(SNA), el sistema nervioso entrico (SNE). El SNE
es independiente del SNC, con neuronas
sensitivas, la capacidad de integrar y procesar la
informacin y neuronas motoras. Uno de los
componentes del SNE, el plexo mientrico o de
Auerbach, libera neurotransmisores vasoactivos.
De todas maneras, este plexo alcanza su mayor
influencia en el flujo sanguneo al controlar la
actividad peristltica del msculo liso intestinal.
La divisin entrica manda la informacin hacia
los ganglios perifricos y el SNC. El SNE tambin
recibe informacin desde la divisin simptica y
Captulo 24 Circulaciones especiales
parasimptica del SNA. Las neuronas
posganglionares simpticas se originan en el
ganglio celaco y los ganglios mesentricos, los
que envan fibras nerviosas que viajan junto con
las arterias hacia todos los rganos esplcnicos.
Con excepcin de los capilares, todos los vasos
sanguneos reciben inervacin simptica. La
influencia predominante es la vasoconstriccin
simptica, mediada por la norepinefrina y los
receptores adrenrgicos del msculo liso. La
vasoconstriccin ocurre tanto en la capa muscular
como en la mucosa. La vasoconstriccin disparada
por los ganglios simpticos puede disminuir el
flujo sanguneo a menos de 10 mL/min cada 100 g
de tejido (i.e., ~25% del valor de reposo).
Las fibras preganglionares parasimpticas viajan
hacia el intestino a travs de los nervios plvicos
o vagos, que contactan con las neuronas
simpticas posganglionares ubicadas en la pared
intestinal. El efecto de la actividad parasimptica
sobre el flujo sanguneo es indirecto, estimulando
la motilidad intestinal y la secrecin glandular la
cual eventualmente incrementa el metabolismo
intestinal y as el flujo sanguneo.
Cambios en la circulacin
esplcnica regulan la resistencia
total perifrica y la distribucin del
volumen sanguneo
La circulacin esplcnica acta tanto como un
sitio de resistencia ajustable o como un reservorio
de sangre. Durante el ejercicio, cuando el flujo
sanguneo se incrementa hacia el msculo
esqueltico en actividad la vasoconstriccin
simptica de los vasos de resistencia esplcnicos
disminuye la proporcin del gasto cardaco que se
dirige hacia las vsceras. As, los calambres
abdominales pueden resultar del intento de hacer
el ejercicio demasiado rpido luego de comer,
cuando el tracto gastrointestinal contina
demandando flujo sanguneo para sustentar sus
actividades digestivas y absortivas.
La circulacin esplcnica contiene ~15% del
volumen sanguneo total, con la mayor parte
contenida en el hgado, la vasoconstriccin
simptica de los vasos de capacitancia puede
rpidamente movilizar alrededor de la mitad de
este volumen sanguneo. Durante el aumento del
185
Seccin IV El sistema cardiovascular
tono simptico, la vasoconstriccin arteriolar
esplcnica reduce la perfusin, dando como
resultado el colapso pasivo de las venas
esplcnicas. La sangre contenida en estas venas
se mueve a travs de la vena cava inferior,
incrementando el volumen sanguneo circulante.
Con un incremento mayor de la actividad
simptica, como ocurrira durante un ejercicio
intenso o una hemorragia severa, la
vasoconstriccin activa movilizara an ms El hgado recibe sangre desde la
sangre ayudando a mantener la presin arterial.
El ejercicio y las hemorragias
pueden reducir sustancialmente el
flujo sanguneo esplcnico
Una reduccin del flujo sanguneo lleva a la
produccin de metabolitos vasodilatadores (como
por ejemplo adenosina y CO2), los cuales
estimulan la vasodilatacin arteriolar e
incrementan el aporte de O2. De todas maneras,
durante el ejercicio mximo o en una hemorragia
grave, el flujo sanguneo hacia el intestino puede
llegar a disminuir hasta un 25% de su valor de
reposo. Afortunadamente, reducciones
temporarias en el flujo sanguneo esplcnico
pueden ocurrir sin una grave deprivacin de O2.
En reposo las vsceras extraen solo un ~20% del
O2 transportado por la sangre, as esta extraccin
puede incrementarse varias veces. De todas
maneras, largos perodos de tiempo con
compromiso del flujo sanguneo esplcnico
pueden daar irreversiblemente el parnquima
intestinal.
Luego de una hemorragia severa y de una
sostenida vasoconstriccin esplcnica, el epitelio
de la mucosa esplnica muere, incluso aunque se
restaure el flujo sanguneo. El eventual recambio
celular ocurre particularmente en la punta de las
vellosidades donde las clulas epiteliales son ms
susceptibles a la isquemia. A medida que esto
ocurre, parecera que las enzimas pancreticas
generan activadores que entran a la circulacin
y generan falla multiorgnica. Por ejemplo, estos
factores pueden llevar a una cada irreversible en
la funcin cardaca. En una situacin
experimental, uno puede evitar el dao al
corazn al juntar la sangre que drena desde el
intestino durante los primeros minutos de la
186
reperfusin, previniendo el acceso de estas
sustancias hacia el corazn. Otra consecuencia
importante del dao epitelial es el shock
endotxico, el cual resulta de la disrupcin de la
barrera que normalmente previene que las
bacterias y toxinas escapen de la luz intestinal y
entren a la circulacin sistmica y la cavidad
peritoneal.
circulacin sistmica y portal
El hgado recibe aproximadamente un cuarto del
gasto cardaco en reposo. De este flujo ~25% es
sangre arterial que le llega por la arteria heptica,
el restante 75% viene de la vena porta, que drena
el estmago, intestino, pncreas y bazo (Fig. 24-
7A). Debido a que la sangre venosa portal ya
entreg la mayor parte de su O2, la arteria
heptica aporta ~75% del O2 llevado por el
hgado.
Las ramificaciones pequeas de la vena porta dan
origen a las vnulas portales terminales, y las
ramificaciones de la arteria heptica dan origen a
las arteriolas hepticas. Estas dos fuentes
independientes que llevan sangre al hgado
entran por la parte perifrica de los lobulillos
hepticos. La sangre fluye hacia los sinusoides, los
cuales forman la red capilar del hgado. Los
sinusoides convergen en el centro de los lbulos
para formar las vnulas hepticas (i.e., vnula
centrolobulillar), las cuales convergen para
formar la vena heptica y finalmente descargar su
sangre en la vena cava inferior. Dentro de los
sinusoides, ocurre un rpido intercambio entre la
sangre y los hepatocitos debido a que las clulas
endoteliales tienen grandes fenestraciones. As,
los sinusoides hepticos son mucho ms
permeables a las protenas que los capilares de
cualquier otro lugar del cuerpo. El flujo sanguneo
desde el tracto gastrointestinal pasa por las
clulas reticuloendoteliales del hgado que
remueven bacterias y partculas, previniendo el
acceso de material potencialmente daino hacia
la circulacin general.
La presin arterial media en la vena porta es
normalmente de 10 a 12 mmHg. En contraste, la
presin en la arteria heptica promedia los 90
mmHg. Estos dos sistemas con grandes
 Captulo 24 Circulaciones especiales

diferencias de presin irrigan los sinusoides (8 a 9
mmHg). Estos drenan en las venas hepticas (~5
mmHg) las cuales terminan en la vena cava (2 a 5
mmHg). Estos valores nos llevan a tres
conclusiones. Primero, debe haber una gran
resistencia precapilar entre la arteria heptica
(90 mmHg) y los sinusoides (8 a 9 mmHg), que
cause la cada de la presin arterial. Si la presin
sinusoidal fuera alta como en un capilar tpico (25
mmHg), la sangre fluira desde la arteria heptica
por los sinusoides y luego hacia la vena porta.
Segundo, debido a que la presin en la vena porta
(10 a 12 mmHg) es apenas mayor que la que hay
en los sinusoides (8 a 9 mmHg), la resistencia
precapilar debe ser muy baja. Tercero, debido a
que la presin en los sinusoides es apenas mayor
que en la vena heptica, la resistencia de los
sinusoides tambin debe ser extremadamente
baja.
Como resultado de la hemodinamia particular del
hgado, los cambios de presin dentro de la vena
heptica llevan a efectos profundos en el
intercambio de fluidos en la pared de los
sinusoides. Por ejemplo, en la falla cardaca
congestiva derecha, la presin elevada de la vena
cava puede llevar al a trasudacin de fluidos del
hgado al a cavidad peritoneal, condicin
conocida como ascitis.
Un cambio en el flujo sanguneo de una de las
fuentes que lleva sangre al hgado conduce a un
cambio reciproco en el flujo de la otra fuente. De
todas formas, estos ajustes no estabilizan
completamente el flujo sanguneo heptico. Por
ejemplo, si el flujo a travs de la arteria heptica
disminuye, la presin dentro de los sinusoides cae
ligeramente, llevando a un incremento del flujo
desde la vena porta hacia los sinusoides. Cuando
el flujo a travs de la vena porta disminuye,
factores metablicos disparan un incremento en
el flujo desde el sistema arterial heptico. El
aporte arterial heptico posee autorregulacin el
cual est ausente en el sistema venoso portal.
Con cambios en el aporte de O2, el hgado
compensa con los correspondientes cambios en la
tasa de extraccin de O2. De esta manera el
hgado tiende a mantener constante su consumo
de O2.

Hipertensin portal

Los hgados cirrticos se encuentran encogidos, duros, con cicatrices y atravesados por bandas de tejido fibrtico. La causa ms
comn de cirrosis en los Estados Unidos es el alcoholismo crnico, pero en el mundo, la hepatitis B y C son tambin causas muy
comunes. De manera menos frecuente, enfermedades heredadas como la hemocromatosis (sobrecarga de hierro), y la
enfermedad de Wilson (alteraciones en el metabolismo del cobre), pueden ser responsables, as como enfermedades de
etiologa poco clara como la cirrosis biliar y la colangitis esclerosante.
Cuando el dao al hgado se vuelve grave, las consecuencias clnicas de la cirrosis pueden ser amenazantes para la vida. La tasa
de supervivencia a 5 aos es la misma que para los pacientes que tienen cncer de pulmn primario menos del 10%. Las tres
complicaciones principales de la cirrosis son las anormalidades metablicas, la hipertensin portal y la encefalopata heptica.

Anormalidades metablicas
La incapacidad del hgado para mantener sus actividades sintticas normales resulta en un amplio rango de problemas
metablicos. Tanto los niveles de albmina como los de colesterol caen, y el tiempo de protrombina aumenta, indicando la falla
+ +
del hgado para producir las protenas de la cascada de la coagulacin. La disminucin de los niveles plasmticos de K y Na
anuncian el inicio de la falla renal, una consecuencia del sndrome hepatorrenal.

Hipertensin portal
Las cicatrices que acompaan a la cirrosis provocan un incremento en la resistencia al flujo sanguneo a travs del hgado.
Cuando la presin venosa portal se incrementa, los signos y sntomas de la hipertensin portal pueden aparecer. El incremento
en la presin venosa portal lleva al incremento en la presin de capilares esplcnicos. Las fuerzas de Starling (ver captulo 20)
promueven, as, la filtracin y extravasacin de fluido. El edema abdominal resultante (i.e., la acumulacin de fluido en el
intersticio), puede progresar hacia una ascitis (i.e., fluido en la cavidad peritoneal). A medida que la presin portal continua
aumentando, una porcin de la sangre portal comienza a fluir a travs de las anastomosis portosistmicas y, de esta manera,
dilatndolas. Estas anastomosis estn presentes en la porcin inferior del esfago, en la zona umbilical, en el recto y en el
retroperitoneo. La dilatacin de los vasos en el esfago inferior puede conducir al desarrollo de vrices esofgicas. Estas venas, y
venas similares del estmago, pueden romperse y provocar hemorragias amenazantes para la vida.
(contina)

187
Seccin IV El sistema cardiovascular

Cuando las vrices se asocian a sangrados recurrentes, los mdicos pueden inyectar agentes esclerosantes directamente en estos
vasos, un procedimiento llamado escleroterapia. Sin embargo, luego de la escleroterapia, los resangrados no son infrecuentes, as
como las complicaciones, incluida la perforacin, las estenosis fibrticas, las infecciones y la aspiracin. Es posible prevenir la
ruptura de las vrices en algunos pacientes al colocarles una derivacin intraheptica portosistmica. Se introduce un catter a
travs de la vena yugular hacia el hgado y luego se coloca un stent entre las ramificaciones de la vena heptica y de la vena portal,
permitiendo a la sangre portal derivar directamente hacia la vena cava.
En algunos casos de hipertensin portal, la intervencin quirrgica es necesaria. Las derivaciones portocava (i.e., aquellas que unen
la vena portal con la vena cava inferior) pueden detener los resangrados y reducir la hipertensin portal, pero la encefalopata
heptica (ver luego) puede ocurrir y la mortalidad global no disminuye. La derivacin esplenorrenal distal es ahora la opcin ms
popular de tratamiento. Es eficaz en la prevencin de los resangrados, y dado que deriva solo una porcin de la sangre que va al
hgado (i.e., solo la sangre que sale del bazo; Fig. 24-7A), est asociada a una incidencia mucho menor de encefalopata.

Encefalopata heptica
Aunque las cicatrices fibrosas del hgado incrementan su resistencia vascular, la perfusin se mantiene estable durante un tiempo.
Sin embargo, como hemos visto recin, eventualmente parte del flujo sanguneo portal se deriva del hgado daado hacia las venas
sistmicas, a travs de las anastomosis preexistentes. Dado que el hgado es un rgano crtico para la remocin e inactivacin de
sustancias txicas generadas por el propio metabolismo o por agentes farmacolgicos, estas toxinas se desvan de la circulacin
heptica e ingresan directamente en las venas sistmicas aumentando su concentracin sistmica. Si estas toxinas (como el NH3,
por ejemplo) cruzan la barrera hematoenceflica pueden provocar encefalopata.

LA PIEL precapilares y capilares est bajo control de

La piel es el rgano ms grande del
cuerpo
La piel es la barrera principal entre el medio
interno y el ambiente no regulado del mundo
exterior. La piel normalmente est
sobreperfundida en relacin a sus requerimientos
nutricionales. As, el control metablico local del
flujo sanguneo de la piel tiene poca importancia
funcional. Sin embargo, cambios en el flujo
sanguneo hacia la piel juegan un rol central en la
regulacin de la temperatura corporal.
En trminos de flujo sanguneo, podemos dividir a
la piel en una parte apical (Fig. 24-8A), la cual est
presente en la nariz, labios, odos y pies, y una
parte no apical (Fig. 24-8B). As, como en otros
lechos vasculares, las arteriolas se transforman en
capilares, los cuales se renen para formar las
vnulas. Los capilares solo llegan hasta la dermis;
la epidermis no tiene aporte sanguneo. Las
vnulas que son parte de un plexo vascular cerca
del borde dermoepidrmico pueden tener un
volumen apreciable de sangre, impartindole a la
piel un matiz rosado en personas con piel clara.
Cuando el flujo cutneo disminuye, este volumen
de sangre tambin lo hace, disminuyendo el
componente rojizo del color de piel (palidez). El
flujo nutricional local a travs de los esfnteres
metabolitos vasodilatadores locales y estmulos
sensoriales (por ejemplo, temperatura, dolor).
Por ejemplo, los lechos vasculares pueden
responder a los cambios trmicos
independientemente de la actividad nerviosa
simptica: los vasos sanguneos se dilatan cuando
la piel es calentada directamente y se contraen
cuando es enfriada. Sumado a los efectos de los
metabolitos locales y el enfriamiento y
calentamiento local, el flujo sanguneo hacia la
piel est bajo control neural simptico.
Incrementos en la temperatura central
incrementan el flujo hacia la piel, llevando a una
prdida de calor. La disminucin de la
temperatura central resulta en un efecto opuesto,
conservando el calor. En contraste a otros lechos
vasculares, este control neural es mucho ms
importante que el control metablico local en la
regulacin global del flujo sanguneo hacia la piel.
Anastomosis arteriovenosas
especializadas ayudan a controlar la
prdida de calor
Piel Apical La piel apical en las extremidades del
cuerpo tiene una relacin superficie-volumen
muy alta que favorece la prdida de calor. La
circulacin a estas regiones tiene una
caracterstica inusual- anastomosis arteriovenosas

188
 Captulo 24 Circulaciones especiales

llamadas cuerpos glmicos. (Estos cuerpos
glmicos no estn relacionados con las clulas
glmicas de los quimiorreceptores perifricos.)
Los cuerpos glmicos son ndulos pequeos que
se encuentran en muchas partes del cuerpo,
incluyendo las orejas, almohadillas de los dedos y
en los lechos ungueales. A medida que la arteriola
aferente ingresa a la cpsula de tejido conectivo
del cuerpo glmico, se vuelve un vaso con una
pequea luz y una pared muscular gruesa que
comprime las mltiples capas de clulas
mioepitelioides. Estos vasos que poseen una rica
inervacin simptica- se conectan con venas
cortas y de pared fina que eventualmente drenan
en las grandes venas de la piel. Las anastomosis a-
v, las cuales se encuentran involucradas en el
intercambio de calor, estn dispuestas en
paralelo con los capilares de la piel, los cuales
estn involucrados en el intercambio nutricional
(Fig. 24-8A).

Figura 24-8 Flujo sanguneo hacia la piel. A, en la piel apical, los cuerpos glmicos (anastomosis arteriovenosas) pueden
alcanzar una densidad de ~500 por cm2 en los lechos ungueales. B, la piel no apical carece de cuerpos glmicos. Las
fibras simpticas posganglionares liberan norepinefrina (NE) causando vasoconstriccin. Las fibras simpticas
preganglionares liberan acetilcolina (ach) y causan vasodilatacin, quizs mediada por la formacin de bradiquinina.

Los vasos anastomticos estn ms bien bajo
control neural que bajo control de los metabolitos
locales, y juegan un rol crtico en la regulacin de
la temperatura. En estas regiones apicales, el flujo
sanguneo est bajo el control de las fibras
simpticas que liberan norepinefrina y de esa
forma contrae las arteriolas, las anastomosis y las
vnulas. De esta forma, el incremento del tono
simptico que ocurre en respuesta a la
disminucin de la temperatura central genera
vasoconstriccin en las anastomosis a-v, una
cada del flujo sanguneo y una reduccin de la
prdida de calor. La mxima estimulacin
simptica puede obliterar completamente la luz
de los vasos anastomticos reduciendo
inmensamente el flujo total hacia la piel. Por otro
lado, cuando la temperatura central aumenta, la
cada del tono simptico conduce a una

189
Seccin IV El sistema cardiovascular
vasodilatacin pasiva; es decir no hay
vasodilatacin activa en la piel apical. De hecho,
bloquear la inervacin simptica de una mano en
un ambiente trmico neutral puede incrementar
el flujo cuatro veces por encima del nivel basal.
Entonces, el tono simptico de la vasculatura de
la piel apical es esencial en reposo.
Piel no apical El cuerpo usa distintas formas para
regular el flujo sanguneo en la piel no apical. Una
diferencia importante es que la vasculatura de
esta piel carece casi completamente de
anastomosis a-v. Una segunda diferencia es que
aqu hay dos tipos de inervacin simptica.
Algunas liberan norepinefrina y otras acetilcolina.
La vasoconstriccin ocurre en respuesta a la
liberacin de norepinefrina. En contraste con la
situacin con la piel apical, el bloqueo de la
inervacin simptica de la piel no apical en un
ambiente trmico neutral produce pequeos
cambios en el flujo sanguneo de la piel,
demostrando poca actividad vasoconstrictora en
reposo.
La vasodilatacin en la piel no apical ocurre en
respuesta a la liberacin simptica de acetilcolina.
De hecho el bloqueo de la inervacin simptica
hacia la piel no apical en un ambiente clido
produce vasoconstriccin y un descenso en el
flujo sanguneo de la piel, demostrando
vasodilatacin neural directa antes del bloqueo.
El mecanismo preciso de la vasodilatacin es poco
claro. Uno de los mecanismos propuestos es que
la acetilcolina estimula las glndulas sudorparas
ecrinas, causando la secrecin de sudor, as como
de enzimas que llevan a la formacin de
molculas vasoactivas. Por ejemplo, las clulas
glandulares liberan calicreina, una proteasa que
convierte quiningenos en quinina, uno de los
cuales es la bradiquinina. Estas quininas pueden
actuar de forma parcrina en los vasos
sanguneos cercanos para relajar las CMLV y de
esta forma incrementar la perfusin local. Las
neuronas simpticas colinrgicas pueden causar
vasoconstriccin por una segunda va que
involucra la coliberacin de neurotransmisores
vasodilatadores (por ejemplo, el pptido
relacionado a la calcitonina, pptido vasoactivo
intestinal) que actan directamente en las CMLV
independientemente de las glndulas
sudorparas. Pruebas de esta segunda va es que
190
la vasodilatacin no puede ser bloqueada por la
atropina.
Estmulos mecnicos provocan
respuestas vasculares locales en la
piel
La reaccin blanca Si la piel es acariciada
suavemente con un instrumento puntiagudo, una
lnea blanca aparece en el camino marcado por el
instrumento. La respuesta inmediata se atribuye a
la expulsin pasiva de sangre por la fuerza
mecnica externa. Durante los siguientes 15 a 60
segundos la reaccin blanca que sobreviene es
causada por la contraccin del CMLV y los
podocitos en respuesta al estmulo mecnico.
Esta respuesta activa tiene el efecto de vaciar los
loops capilares, las vnulas de coleccin y los
plexos venosos subpapilares siguiendo el trazo de
la lnea marcada.
La triple respuesta Si el instrumento puntiagudo
es apretado con ms fuerza sobre la piel, una
serie de respuestas sobrevienen que se conocen
colectivamente como la triple respuesta. Dentro
de algunos segundos aparece una banda rojiza
debido a la vasodilatacin local y el incremento
en la perfusin de los capilares y vnulas aparece
en el rea perturbada. Esta reaccin roja es
independiente de la inervacin y puede persistir
por unos minutos. La causa presumida es la
liberacin local de una sustancia vasodilatadora
(por ejemplo histamina) desde clulas que fueron
perturbadas por la agresin mecnica.
Si el estmulo es suficientemente fuerte o
repetido el enrojecimiento de la piel no se
restringe solo a la lnea, sino que se extiende a las
regiones circundantes. Esta reaccin en
llamarada aparece varios segundos despus que
el enrojecimiento localizado y se debe a la
dilatacin de las arteriolas. La reaccin en
llamarada depende de mecanismos nerviosos
locales, conocidos como reflejo axonal, que
depende de la ramificacin de una fibra nerviosa
nica. Un estmulo aplicado a una ramificacin
(que contiene el receptor sensorial) da origen a
un potencial de accin que viaja centralmente
hasta el punto de origen de la ramificacin. Desde
este punto, la seal aferente viaja tanto

antergradamente hacia la mdula espinal como
retrgradamente a lo largo de las ramificaciones
colaterales. Como resultado, estas ramificaciones
colaterales liberan los neurotransmisores
vasodilatadores. Cortar la fibra nerviosa en el sitio
de ramificacin colateral que viaja hacia la
mdula elimina la consciencia del estmulo, pero
no elimina la reaccin en llamarada hasta que la
fibra degenere. Cuando el estmulo es incluso ms
intenso, como un latigazo, la piel a lo largo de la
Captulo 24 Circulaciones especiales
lnea de dao desarrolla inflamacin localizada
conocida como eritema. Este edema local resulta
del incremento de la permeabilidad capilar (por
ejemplo, en respuesta a la histamina) a medida
que la filtracin excede a la reabsorcin. La
roncha est precedida y finalmente remplaza a la
reaccin roja, apareciendo a los pocos minutos y
est usualmente rodeada por la reaccin en
llamarada.
191
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
CONTROL INTEGRADO DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Emile L. Boulpaep
En los captulos anteriores estudiamos la
regulacin del sistema cardiovascular a diferentes
niveles. Poderosos mecanismos sistmicos
operan en el control a corto y largo plazo de la
presin arterial y el gasto cardaco. De manera
independiente a estos, operan mecanismos
locales de control, que regulan el flujo sanguneo
a nivel de la microcirculacin. Sumado a esto,
cada rgano tiene sus propias herramientas para
regular su flujo en funcin de sus requerimientos
especficos. En este captulo, integraremos todo y
aprenderemos cmo el sistema cardiovascular
integra los complejos sistemas de regulacin
sistmicos, locales e individuales en respuesta a
las demandas de la vida diaria.
INTERACCIN ENTRE LOS
DIFERENTES SISTEMAS DE
CONTROL DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
El control del sistema
cardiovascular involucra
interacciones lineales, ramificadas y
conectadas
En los captulos precedentes hemos presentado
las respuestas fisiolgicas en una secuencia lineal
o en un grfico de lneas. Por ejemplo, podemos
representar la retroalimentacin del sistema
barorreceptor carotdeo como una secuencia
lineal de eventos (Fig. 25-1A). De todas maneras,
los parmetros cardiovasculares y la respuesta
fisiolgica asociada estn a menudo relacionados
por mltiples factores, requiriendo una forma
CAPTULO 25
ms compleja de organizacin denominada
diagrama de rbol. Por ejemplo, en nuestra
discusin sobre el control del gasto cardaco,
comenzamos con el dato de que el gasto cardaco
depende de dos parmetros volumen sistlico y
frecuencia cardaca. As, con nuestro primer paso,
llegamos a una bifurcacin en el camino un
ejemplo de diagrama de rbol (Fig. 25-1B). En el
siguiente nivel, encontramos un par de
bifurcaciones ms debido a que el volumen
sistlico y la frecuencia cardaca dependen de dos
parmetros. Finalmente, en un tercer nivel,
vemos que cada uno de los determinantes del
volumen sistlico y la frecuencia cardaca
dependen de mltiples factores.
El control de algunos parmetros
cardiovasculares es an ms complejo,
requiriendo que grafiquemos ramificaciones an
ms pequeas. Por ejemplo, sabemos por la ley
de Ohm que la presin arterial media depende
del gasto cardaco (y de todos los elementos del
diagrama de rbol de la Fig. 25-1B) y de la
resistencia perifrica, lo cual requiere un
diagrama de rbol propio (Fig. 25-1C). Adems, a
veces un elemento en una parte del bosque
interacta con otro elemento que est ms lejos.
Un sistema fisiolgico con estas interacciones
complejas es mejor representado por un
diagrama conectado, el cual puede incluir loops
de retroalimentacin (Fig. 25-1C, flechas rojas),
parmetros que aparecen ms de una vez en el
rbol (conectados por una lnea discontinua roja),
o factores que modulan parmetros en dos
ramificaciones diferentes del rbol (conectados
por lneas marrones). Aunque no se muestra en la
figura 25-1C, varios sistemas de retroalimentacin
pueden afectar a un solo elemento, y algunos
loops son ms dominantes que otros.
192
Seccin IV El sistema cardiovascular

Figura 25-1 Patrones del control cardiovascular. A, el reflejo barorreceptor est representado como si el incremento
de la presin afectara a un nico receptor de estiramiento, el cual afecta en ltima instancia a un nico efector (i.e., el
msculo liso vascular). B, el gasto cardaco depende de muchos parmetros, los cuales dependen tambin de muchos
parmetros y as sucesivamente. De todas maneras, ignoramos interacciones potenciales entre los parmetros. C, un
rbol ramificado representa el control de la presin arterial media. En la rama izquierda se repite B. Superpuesto a este
simple rbol hay tres interacciones ms complejas: (1) los loops de retroalimentacin (flechas rojas), (2) la aparicin
del mismo parmetro dos veces (conectado por la lnea intermitente roja), y (3) ejemplos de parmetros ejerciendo su
efecto en dos diferentes ramas del rbol (flechas marrones). ANS, sistema nervioso autnomo.

193
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
Las complejas interacciones entre los distintos
parmetros hacen difcil la distincin entre
factores de importancia primordial y aquellos de
menor peso. Tambin, cuando se altera un nico
parmetro de un sistema fisiolgico complejo, el
estado inicial de los dems parmetros determina
el estado final del sistema. En captulos
anteriores, hemos aislado artificialmente una
porcin del sistema cardiovascular (por ejemplo,
el corazn, o la microcirculacin) para explicar de
una forma simple los mecanismos de control
homeosttico que gobiernan ese subsistema. Sin
embargo, el aislamiento de las condiciones de los
subsistemas raramente se aplica a las personas.
Cmo podemos evaluar cuales parmetros son
cruciales? Como un ejemplo, consideremos un
subsistema como el corazn. Asumamos que
podemos analizar rigurosamente todos los
determinantes de la funcin cardaca como la
ley de Starling, las relaciones fuerza-velocidad, los
efectos de la frecuencia cardaca en la
contractilidad y muchos ms. Este anlisis toma la
forma de expresiones matemticas, a las cuales
podemos combinar por anlisis de sistemas para
crear un modelo que describa el comportamiento
del corazn entero al menos tericamente.
Cmo podemos probar si nuestro modelo es
razonable? Podemos comparar las respuestas
fisiolgicas del corazn in vivo con las respuestas
predichas por una simulacin computada de
nuestro modelo. Usando esta aproximacin,
podemos ser capaces de establecer si estamos
usando los loops de retroalimentacin
correctos, si asignamos los valores apropiados a
varios elementos y si le asignamos el peso
adecuado a cada interaccin. De esta forma,
podemos usar cualquier concordancia entre los
datos experimentales y el desempeo de nuestro
modelo como prueba pero no como certeza- de
que los conceptos contenidos en nuestro modelo
son razonables.
La regulacin del sistema
cardiovascular depende de la
accin integrada de mltiples
subsistemas de control as como de
controles no-cardiovasculares
En el anlisis global del sistema cardiovascular,
debemos considerar las interrelaciones entre los
distintos subsistemas descriptos en el recuadro
amarillo de la figura 25-2. No es sorprendente
que no podamos entender completamente cmo
una alteracin particular afecta la circulacin
completa a menos que consideremos todos los
subsistemas de una manera integrada. Por
ejemplo, consideremos los efectos de administrar
norepinefrina, la cual tiene una alta afinidad por
los adrenorreceptores 1, menor por los 1, y
mucho menor por los 2. Estos receptores estn
presentes, en distintos grados, tanto en los vasos
sanguneos como en el corazn. Un rbol
diagrama de rbol predecira lo siguiente. Porque
los receptores 1 aderenrgicos (de alta afinidad)
estn presentes en la mayora de los lechos
vasculares, esperamos una vasoconstriccin
generalizada. Porque los receptores 2 (de baja
afinidad) estn presentes solo en algunos lechos
vasculares, predecimos poca vasodilatacin.
Porque los receptores 1 (de afinidad intermedia)
estn presentes en las clulas marcapasos y
miocrdicas del corazn anticipamos un
incremento tanto de la frecuencia cardaca como
de la contractilidad y, en consecuencia, un
incremento del gasto cardaco.
Aunque nuestros anlisis predicen que la
frecuencia cardaca debera incrementarse, en la
mayora de los casos el efecto predominante de la
inyeccin intravenosa de norepinefrina es la
bradicardia. La explicacin, la cual recae en un
diagrama conectado, es que la resistencia
perifrica aumentada (por la estimulacin de los
receptores 1) y el gasto cardaco aumentado (por
la estimulacin de los receptores 1) se combinan
para causar un incremento sustancial en la
presin arterial media. El reflejo barorreceptor
(ver flecha roja en la derecha de la Fig. 25-1C)
interviene instruyendo al corazn para disminuir
su frecuencia (ver captulo 23). Sin embargo, la
bradicardia puede no ocurrir si muchos lechos
vasculares son dilatados antes de administrar la
norepinefrina; en este caso, el aumento en la
presin sangunea sera modesto, la bradicardia
puede no ocurrir tampoco si el reflejo
barorreceptor fuera menos sensible, como es el
caso en los pacientes hipertensos crnicos (ver
194
Seccin IV El sistema cardiovascular
captulo 23, en la cardiobox sobre este tema). As,
el efecto de la administracin intravenosa de
norepinefrina depende del estado preexistente
de varios subsistemas.
Al tratar de entender la respuesta integrada del
sistema cardiovascular a un insulto, debemos
incluir en nuestro anlisis no solo a todos los
subsistemas del sistema cardiovascular, sino
tambin a los pertinentes sistemas de control
externos a la circulacin (ver cajas azules en la
Fig. 25-2):
Figura 25-2 Interaccin de los subsistemas
cardiovasculares y los sistemas no cardiovasculares. GI,
gastrointestinal.
1. Sistema nervioso autnomo. Parte del sistema
nervioso autnomo (SNA) est ntimamente
involucrado en el control cardiovascular (por
ejemplo, la respuesta de los barorreceptores de
alta presin). Por otro lado, una activacin del
SNA, tal como ocurre con la respuesta de lucha o
huda, tambin afecta a la circulacin.
2. Sistema respiratorio. Hemos visto que la
actividad ventilatoria convierte la respuesta
bradicrdica intrnseca en taquicardia durante la
estimulacin de los quimiorreceptores
perifricos. Sumado a esto, la actividad de los
msculos respiratorios durante la inspiracin
provoca que la presin intratorcica se vuelva
ms negativa, incrementando as el retorno
195
venoso. Un tercer ejemplo es que la perdida de
agua por evaporacin durante la exhalacin
reduce el agua corporal total y, en ltima
instancia, el volumen sanguneo.
3. rganos hematopoyticos e hgado. Estos
sistemas controlan la composicin de la sangre en
trminos de los elementos formes y las protenas
plasmticas. El hematocrito y las protenas
grandes (por ejemplo, fibringeno) son los
mayores determinantes de la viscosidad
sangunea y por lo tanto del flujo sanguneo.
Porque las protenas plasmticas tambin
influyen en la presin coloidosmtica, son un
componente importante de las fuerzas de
Starling, las cuales determinan la distribucin del
lquido extracelular entre el intersticio y el plasma
sanguneo (Ver captulo 20).
4. Sistemas urinario y gastrointestinal. Debido a
que el tracto gastrointestinal y los riones son los
principales rganos que determinan la entrada y
salida de agua y electrolitos, estos son los
responsables primordiales del control del
volumen y la composicin electroltica del lquido
extracelular (LEC). El LEC juega un rol central en el
control de la presin sangunea a largo plazo.
5. Sistema endocrino. Parte del sistema
endocrino est ntimamente involucrado en el
control cardiovascular (por ejemplo, la liberacin
de epinefrina por la mdula adrenal). Otras
hormonas influyen al sistema cardiovascular por
ser tanto agentes vasoactivos como por regular el
volumen y la composicin electroltica del LEC al
actuar en los riones y en el sistema
gastrointestinal.
6. Sistema de control de la temperatura. El
sistema cardiovascular es un importante rgano
efector de la termorregulacin llevando sangre
desde la parte ms interna del cuerpo hacia la
piel, donde la prdida de calor ocurre. En parte,
esta prdida de calor ocurre cuando las glndulas
sudorparas secretan fluido que luego se evapora.
As, la prdida de lquido extracelular reduce el
volumen circulante efectivo.
La inclusin de elementos de control por fuera de
la circulacin (Fig. 25-2) en nuestro diagrama
conectado del sistema cardiovascular (Fig. 25-1C)
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
expandira el modelo computacional para incluir
cientos de variables independientes y producir una presin uniforme de ~7 mmHg. Si
dependientes. En lugar de tratar de comprender
un modelo tan exhaustivo, trabajaremos aqu la
respuesta cardiovascular integrada para cuatro
estresantes circulatorios: (1) ortostsis (i.e,
pararse), (2) estrs emocional, (3) ejercicio y (4)
hemorragia.
RESPUESTA ANTE LA POSTURA
ERECTA
Debido a la gravedad, pararse
tiende a mover la sangre desde la
cabeza y el corazn hacia las venas
de las piernas
Alrededor de dos tercios del volumen sanguneo
total reside en el sistema venoso (ver captulo
19). Cuando un sujeto recostado asume una
posicin vertical, la sangre se mueve desde los
reservorios centrales y otras venas hacia las
grandes venas en los lechos inferiores. Al discutir
la figura 17-8B, asumimos que el sistema
cardiovascular de alguna manera realiz los
ajustes necesarios para mantener la presin de la
aurcula derecha (PAD) constante en valores
aproximados a +2 mmHg. De hecho, a menos que
intervengan los mecanismos regulatorios, la
redistribucin sangunea causara una
disminucin de la presin arterial y del retorno
venoso; generando una cada del gasto cardaco.
Para ilustrar el efecto de la redistribucin
sangunea en el retorno venoso, representaremos
el sistema circulatorio entero mediante un
cilindro horizontal y distensible de 180 cm de
longitud (la altura de nuestra persona) y 3 cm de
radio (Fig. 25-3A). Este cilindro tiene ~5000 mL de
sangre (la volemia normal). Sabemos que
inmediatamente despus de un paro cardaco, el
sistema vascular completo va a tener una presin
media de llenado sistmico (PMLS) de ~7 mmHg
(ver captulo 23). La PMLS es la presin que
tendra el sistema cardiovascular en ausencia de
una bomba o efectos gravitatorios. As, si un
sujeto est recostado y no tiene latidos cardacos,
y si el sistema cardiovascular se llena con un
volumen de 5000 mL, la complacencia del sistema
furamos a transfundir 100 mL adicionales a
nuestro cilindro, la PMLS se incrementara ~1
mmHg. Podemos concluir que la complacencia,
expresada como una distensibilidad normalizada
(ver captulo 19), es:
=
=
= .
= .
(25-1)
As, por cada 2% de incremento en el volumen
sanguneo, la PMLS del cilindro se incrementa en
1 mmHg.
Qu le pasara a nuestro cilindro si lo ponemos
en posicin vertical? Esta posicin se llama
ortostsis (del Griego ortos [parado] + histani
[permanecer]). Dado que tenemos una columna
vertical de sangre de 180 cm de altura, ahora
debemos considerar a la gravedad (Fig. 25-3B).
Las mayores presiones se encontrarn en el fondo
del cilindro. (La figura 17-8B muestra que la
ortostsis cusa que la presin venosa en el tobillo
aumente de 5 a 100 mmHg.) De esta manera,
nuestro cilindro se distender mximamente en
su fondo, y esta distensin representar un
cambio en el volumen del sistema. El fondo del
cilindro (correspondiente a las reas
dependientes de una persona) gana volumen,
mientras que su parte superior (i.e., la
correspondiente a la parte craneal de una
persona) lo pierde. De hecho, no habra sangre en
la parte superior del cilindro.
Cunto caera la columna de sangre en nuestro
cilindro de 180 cm de altura? Si la distensibilidad
vascular global fuera de 0,02/mmHg, la altura de
la columna de sangre dentro del cilindro sera de
solo 100 cm. Si el corazn se encontrara 50 cm
debajo de la parte superior del cilindro, la parte
superior del lquido estara ~30 cm por debajo del
196
Seccin IV El sistema cardiovascular
corazn. As, no existira retorno venoso al
corazn. Es ms, la PAD sera negativa (-30 CmH-
2O, o unos -22 mmHg). Dado que el corazn no
puede crear un vaco de esta magnitud que
succione la sangre de hecho, el corazn debe
ser llenado con una PAD positiva- el gasto
cardaco caera a cero.
Figura 25-3 Modelo de la redistribucin ortostatica de
sangre. A, un tubo horizontal (3 cm de radio, 180 cm
de altura) contiene la volemia completa (5 L). Sin flujo
sanguneo, la presin dentro del tubo es uniforme y
corresponde a la presin media de llenado sistmico
de 7 mmHg. B, con el cilindro parado (ortostasis), la
presin se incrementa gradualmente hacia el fondo
provocando la distensin del mismo. Debido a que el
volumen sanguneo se desplaz hacia el fondo, el nivel
superior de la sangre se encuentra 30 cm por debajo
del corazn, impidiendo el retorno venoso. C, la
reduccin de la complacencia del tubo a la mitad causa
que su distensin tambin se reduzca a la mitad. Con
una disminucin en el desplazamiento de la sangre, el
nivel superior de sangre ahora s alcanza al corazn.
197
El sistema nervioso autnomo
media una respuesta ortostatica
que aumenta la frecuencia cardaca
y la resistencia perifrica, lo que
tiende a aumentar la presin
sangunea
Si nuestro modelo predice que pararse causa que
la presin auricular derecha (PAD) caiga a -22
mmHg, cmo se las arregla el organismo para
mantener una PAD de +2 mmHg en una persona
de pi? La respuesta es que la sangre que se
acumula durante la ortostsis en los vasos
dependientes es mucho menor que la que predice
la figura 25-3B, donde ~2,2 L desaparecen de la
parte superior del cilindro. La cantidad que
realmente es secuestrada en las piernas de una
persona parada es tan solo ~500 mL. Cuatro
factores principales ayudan a reducir este
secuestro y a mantener la PAD.
Distribucin inicial no uniforme de la sangre En
nuestro ejemplo, la sangre se encuentra
distribuida de manera uniforme en todo el
cilindro. En un humano recostado, la mayor parte
de la sangre venosa se encuentra en el volumen
sanguneo central (ver captulo 19), esto es, los
vasos cercanos al corazn. Si una gran fraccin de
sangre se encontrara en la cabeza, el cambio
ortostatico de sangre tendra un impacto an ms
dramtico, como en la figura 25-3B. La mayor
parte de la sangre que se acumula en las
piernas de esos 500 mL proviene del
compartimiento vascular intratorcico. Cmo es
la secuencia de eventos que ocurre cuando la
sangre se redistribuye durante la ortostasis?
Cuando uno se para, la descarga del corazn por
un par de latidos excede al retorno venoso al
compartimiento vascular torcico. Esta diferencia
de sangre es la que llena los vasos de las regiones
dependientes del organismo. El resultado es una
transferencia neta de sangre por medio del
corazn- del compartimiento vascular torcico
hacia los vasos dependientes.
Distensibilidad no uniforme de los vasos En la
figura 22-3B asumimos una distensibilidad
relativa de 0.02/mmHg. Si en su lugar usamos una
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
de 0.01/mmHg esto es, si los vasos fueran
menos distensibles- pararse causara un impacto
menos dramtico en el desplazamiento de sangre
hacia los vasos dependientes, ~1,4 L (Fig. 25-3C)
en lugar de los ~2,2 L (Fig. 25-3B). Como
resultado, la altura de la columna sangunea
caera desde los iniciales 180 cm a 130 cm (Fig.
25-3C) cuando la persona se pusiera de pi, en
lugar de caer hasta los 100 cm (Fig. 25-3B).
Asumir una distensibilidad menor para las venas
de las piernas es razonable dado que los vasos
pequeos son ms rgidos que los grandes, como
la aorta o las venas cava. Con una distensibilidad
menor de 0.01/mmHg, la columna de sangre
alcanzara justo a la altura del corazn. De hecho,
cuando un sujeto permanece parado y quieto, el
nivel de presin cero la altura del cuerpo en la
que la presin vascular se equipara con la presin
atmosfrica- se encuentra alrededor de la altura
de la aurcula derecha. Obviamente, si el sistema
circulatorio reduce su distensibilidad an ms a
travs de la contraccin del msculo liso vascular
(discutido luego), la altura de la columna de
sangre se incrementara y mejorara el retorno
venoso.
Bomba muscular Una compensacin importante
ante la acumulacin de sangre durante el
ortostatismo proviene de las contracciones del
msculo esqueltico. Cuando una persona se
para, los msculos de las piernas y el abdomen se
contraen. La presencia de vlvulas en las venas,
as como los movimientos musculares
intermitentes, contribuyen al flujo de sangre a lo
largo de las venas (ver figuras 22-7C y 24-6). Los
vasos de la regin abdominal se mantienen casi
inafectados por la ortostasis debido que las
vsceras abdominales estn contenidas por el
tono de los msculos abdominales.
Reflejo autonmico Debido a la disminucin del
retorno venoso, el gasto cardaco tiende a caer un
~20% cuando uno asume una postura erecta. De
todas maneras, la cada en el gasto cardaco sera
aun mayor en la ausencia de un reflejo
autonmico. La disminucin del retorno venoso
lleva a que la PAD caiga, la cual luego conduce a
una disminucin en el volumen sistlico y en
consecuencia de la presin arterial. Los
barorreceptores de alta presin (ver captulo 23)
sensan esa disminucin en la presin, lo que
incrementa la descarga simptica que aumenta el
tono vascular, la frecuencia cardaca y la
contractilidad. Juntos, la vasoconstriccin
arteriolar (la cual aumenta la resistencia
perifrica) y el aumento de la frecuencia cardaca
restauran la presin arterial media, a pesar de la
reduccin en el volumen sistlico. 1 En las partes
dependientes del cuerpo, la respuesta simptica
incrementa el tono de las venas, disminuyendo
as su dimetro y su capacidad (comparar B y C en
la Fig. 25-3).
En resumen, de los cuatro factores que
contribuyen a la estabilidad de la PAD durante la
ortostasis, dos son anatmicos (i.e., las
heterogeneidades en la distribucin sangunea y
en la distensibilidad) y dos son fisiolgicos (i.e. la
bomba muscular y el reflejo autonmico). Los dos
mecanismos fisiolgicos son ms importantes. De
hecho, luego de una simpatectoma lumbar, los
pacientes tienden a desmayarse cuando se paran.
Sin embargo, luego de unos meses, son capaces
de compensar, quizs por un uso ms eficiente de
la bomba muscular o por potenciar la respuesta
simptica cardaca.
El grado de respuesta ortostatica cuanto se
incrementa la frecuencia cardaca o la resistencia
perifrica por el control del SNC- depende de una
variedad de factores (Tabla 25-1), lo cual
involucra a todo el sistema cardiovascular. Dado
que estos factores pueden variar de persona a
persona, o incluso en un mismo individuo de
acuerdo a las circunstancias, la respuesta
ortostatica es muy variable. Ahora discutiremos
dos ejemplos de esta variabilidad.
Hipotensin postural En sujetos muy sensibles
acostados en una camilla inclinable, un cambio
brusco hacia la posicin de parado puede
provocar una gran cada en la presin arterial que
puede llevar a que el individuo se sienta mareado
o incluso se desmaye. El desmayo es provocado
por una cada transitoria de la presin, lo que
lleva a una perfusin cerebral inadecuada.
1
NdT: De hecho, es tan importante esta respuesta
autonmica, que si a una persona al pararse la
frecuencia cardaca no le aumenta ~15 latidos/min o
no le sube ~10 mmHg la presin arterial diastlica, se
sospecha una disfuncin del sistema nervioso
autnomo.
198
Seccin IV El sistema cardiovascular
Efecto de la temperatura En un ambiente fro,
donde las arteriolas de las extremidades
inferiores estn contradas, la cada inicial de la
presin arterial puede ser pequea, incluso ante
la diminucin del volumen sistlico. La explicacin
es que la alta resistencia arteriolar retrasa la
transferencia de sangre desde el compartimiento
torcico hacia las piernas. Como resultado, la
respuesta simptica ante una cada pequea de la
presin ya estara en curso antes de que la
acumulacin de sangre en las piernas ocurra. En
un ambiente clido, en el que las arteriolas de la
piel estn ms dilatadas, la ortostasis produce un
rpido desplazamiento de sangre desde el
compartimiento torcico hacia las piernas,
entonces antes de que pueda desarrollarse la
respuesta simptica- la cada del volumen
sistlico y de la presin arterial media puede ser
ms intensa. As, cuando los soldados estn
parados y quietos en un clima caluroso, la
probabilidad de que se desmayen es mayor que si
estuvieran marchando en un ambiente fro, esto
se da por las diferencias en la actividad de la
bomba muscular y el grado de vasoconstriccin.
Volemia
Distribucin de la volemia
Tamao de los vasos en las regiones dependientes
Distensibilidad vascular
Presin media de llenado sistmico (PMLS)
Nivel al cual se localiza la presin cero en un individuo
particular
Grado de inclinacin
Tono del msculo esqueltico; fuerza y frecuencia de las
contracciones de los msculos esquelticos
Suficiencia vascular
Tono muscular abdominal
Temperatura
Respuesta de los receptores de baja presin
Respuesta de los receptores de alta presin
Actividad del sistema simptico
Frecuencia cardaca inicial
Contractilidad inicial
Sensibilidad del msculo liso vascular a la estimulacin
simptica
Tabla 25-1 Factores que influyen en el grado de
respuesta ortostatica.
199
RESPUESTA AL ESTRS
EMOCIONAL AGUDO
La reaccin de lucha o huida es una
respuesta simptica que est
controlada centralmente en la
corteza y el hipotlamo
Las respuestas emocionales varan ampliamente
entre las personas. Una reaccin emocional
fuerte puede asemejarse a la respuesta de lucha
o huda en animales. Esta reaccin de defensa
provoca un incremento generalizado en el tono
del msculo esqueltico y en la atencin a los
estmulos sensoriales.
El comportamiento de lucha o huda es un
ejemplo extremo de respuesta al estrs agudo
que se origina enteramente en el sistema
nervioso central (SNC), sin involucrar a sensores
perifricos ni arcos reflejos. La respuesta se debe
a la activacin de centros en la corteza (Fig. 25-4),
los que activan a una parte del sistema lmbico
llamada amgdala. La amgdala luego activa al
locus coeruleus, el cual se encuentra en la
protuberancia, as como tambin a los ncleos
hipotalmicos. Las neuronas noradrenrgicas del
locus coeruleus se proyectan a casi todo el SNC,
incluyendo los ncleos paraventriculares
hipotalmicos (NPV), los que producen tanto una
respuesta endocrina como nerviosa. La respuesta
endocrina de los NPV incluye (1) la liberacin de
arginina vasopresina (AVP) por las neuronas
magnocelulares en los NPV, reduciendo as la
emisin de orina; y (2) la liberacin de hormona
liberadora de corticotropina por las neuronas
parvocelulares de los NPV, activando al eje
hipotlamo-hipofisario-adrenal y liberando
cortisol, el cual es importante para la respuesta
metablica a estrs. La respuesta nerviosa de los
NPV involucra proyecciones a (1) los ncleos
autonmicos en el tronco del encfalo (ncleo
motor dorsal del vago, bulbo y NTS) los cuales son
parte del centro cardiovascular bulbar (ver
captulo 23) y (2) proyecciones directas a la
columna intermedio lateral (Fig. 25-4).
La respuesta de lucha o huda global incluye lo
siguiente:
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
1. Flujo sanguneo al msculo esqueltico. En
animales pero quizs no en humanos- la
activacin de las neuronas simpticas
posganglionares colinrgicas directamente
provoca un rpido incremento en el flujo
sanguneo hacia el msculo esqueltico. En
humanos, as como en otros mamferos, el flujo
tambin se incrementa pero ms lentamente, de
forma secundaria y no tan dramtica debido a
que la medula adrenal libera norepinefrina en la
circulacin, la cual acta en los receptores 2 de
los vasos sanguneos del msculo esqueltico. El
resultado es una vasodilatacin y un incremento
en el flujo sanguneo. En una respuesta de lucha o
huda completa, el msculo en ejercicio genera
metabolitos que incrementan an ms el flujo
sanguneo (ver captulo 24). Por supuesto, los
humanos no ejercitamos el msculo esqueltico
en respuesta al estrs interno (por ejemplo, la
ansiedad o el pnico).
2. Flujo sanguneo a la piel. La respuesta
simptica provoca un pequeo cambio en el flujo
sanguneo cutneo, a menos que estimule la
sudoracin. La va nerviosa involucra neuronas
simpticas colinrgicas, las cuales liberan
acetilcolina y quizs tambin neurotransmisores
vasodilatadores (por ejemplo, pptido
relacionado al gen de la calcitonina o pptido
vasoactivo intestinal). La acetilcolina provoca la
secrecin de sudor y probablemente tambin la
formacin local de quininas (ver captulo 23).
Estas quininas incrementan la permeabilidad
capilar y presumiblemente tambin dilaten a las
arteriolas y contraigan las vnulas (i.e.,
incrementen la presin mediocapilar). El
resultado sera un aumento en la filtracin de
fluido desde los capilares de la piel hacia el
intersticio, provocando edema cutneo.
3. Mdula adrenal. Las neuronas preganglionares
simpticas estimulan a las clulas cromafines para
que liberen epinefrina, lo que causa
vasodilatacin en el msculo (a travs de los
adrenorreceptores 2) y vasoconstriccin en los
riones y lechos esplcnicos (a travs de los
adrenorreceptores 1).
4. Flujo sanguneo renal y esplcnico. En
prcticamente todos los lechos vasculares, el
incremento de la descarga simptica provoca
vasoconstriccin y consecuentemente disminuye
el aporte sanguneo. La liberacin sistmica de
epinefrina lleva a la vasoconstriccin a los lechos
vasculares ricos en receptores 1.
5. Venas. La mayora de las venas aumentan su
tono en respuestas a la descarga simptica.
6. El corazn. El aumento de la descarga
simptica y la disminucin del tono vagal
provocan un incremento de la frecuencia cardaca
y la contractilidad, lo que lleva a que el gasto
cardaco aumente.
7. Volumen sanguneo. Los niveles plasmticos
altos de AVP reducen la emisin de orina y
mantienen la volemia.
8. Presin arterial media. Dependiendo del
balance entre vasodilatacin y vasoconstriccin,
el resultado global de los cambios en la
resistencia determinar un aumento o una
disminucin en la resistencia vascular perifrica.
De todas maneras, como el gasto cardaco se
incrementa, el resultado neto del aumento del
gasto cardaco y el cambio de la resistencia es el
aumento de la presin arterial.
El sncope comn refleja
principalmente una respuesta
parasimptica causada por el estrs
emocional repentino
Alrededor de un quinto de los humanos
experimentan uno o ms episodios de sncopes
durante la adolescencia. Este tipo de sncope es
conocido como sncope vasodepresor o sncope
vasovagal (SVV). Cerca de un 40% de los sncopes
extra hospitalarios son de naturaleza vasovagal. El
SVV puede ocurrir en respuesta a un estrs
emocional agudo, flebotomas, la visin de sangre
o dolor agudo.
200
Seccin IV El sistema cardiovascular

El
Figura 25-4 Respuesta de lucha o huda.

201
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular

sncope generalmente ocurre en personas que en la presin arterial es incapaz de desencadenar

estn paradas o sentadas, muy raramente el reflejo barorreceptor.
aparece si el individuo est recostado. La prdida
de la consciencia es debida a la disminucin
transitoria de la presin de perfusin cerebral. El
equivalente en los animales al sncope vasovagal
aparece cuando simulan la muerte.
El SVV se origina con la activacin de diferentes
reas en la corteza cerebral. De hecho, la
estimulacin de reas en el giro cingulado
anterior puede gatillar un sncope. Aunque el
desencadenante exacto no se conoce, el SVV
puede atribuirse a la activacin del reflejo de
Bezold-Jarisch. Este reflejo originalmente
descripto como la respuesta cardiorrespiratoria a
la administracin intravenosa de alcaloides de
veratrum- causa bradicardia, hipotensin y
apnea. En animales de experimentacin, la
estimulacin de los barorreceptores arteriales o
ventriculares (ver captulo 23) por algunos
qumicos -alcaloides de veratrum, nicotina,
capsaicina, histamina, serotonina, venenos de
serpiente u insectos- puede disparar el reflejos de
Bezold-Jarisch. En pacientes, la inyeccin
coronaria de material de contraste o de agentes
trombolticos puede provocar un SVV,
probablemente por la estimulacin de receptores
ventriculares. Es posible que estos estmulos
qumicos activen los mismos canales TRPC
sensibles al estiramiento de los barorreceptores
arteriales (ver captulo 23) que son usualmente
activados por la alta presin sangunea. En
humanos, desencadenantes claramente
diferentes a los conocidos que inician el reflejo de
Bezold-Jarisch pueden tambin gatillar un SVV.
Independientemente del desencadenante, las
aferencias vagales conducen las seales a centros
superiores del SNC, los cuales actan por medio
de ncleos autonmicos en el bulbo para causar
una estimulacin masiva del sistema
parasimptico y una abolicin del tono simptico.
El SVV involucra cambios en varios parmetros
Figura 25-5 Sncope vasovagal. AVP, arginina
(Fig. 25-5): vasopresina.

1. Resistencia vascular perifrica. La 2. Gasto cardaco. La descarga vagal intensa al

vasodilatacin masiva resulta de la remocin del corazn provoca bradicardia y disminuye el
tono simptico de los vasos de resistencia del volumen sistlico, resultando en la cada del gasto
msculo esqueltico y las circulaciones cardaco. Debido que la atropina, un bloqueante
esplcnicas, renal y cerebral. La resultante cada muscarnico, no previene el sncope, la

202
Seccin IV El sistema cardiovascular
disminucin del tono simptico al corazn
tambin tiene un rol en la bradicardia.
3. Presin arterial. La combinacin de una
disminucin sbita en la resistencia perifrica y
en el gasto cardaco provoca una intensa cada en
la presin arterial media.
4. Flujo sanguneo cerebral. La cada en la presin
arterial media provoca isquemia cerebral global.
Si esta isquemia persiste ms all de unos
segundos, el resultado son mareos y/o debilidad.
De la misma manera, si esta condicin se
mantiene por ~10 segundos, el sujeto pierde la
consciencia. El estrs que subyace al sncope
tambin puede provocar hiperventilacin, la cual
disminuye PCO2. La vasoconstriccin cerebral
resultante (ver captulo 24) tambin impide el
flujo sanguneo al cerebro.
5. Otras manifestaciones de alteraciones en el
SNA. La palidez cutnea y la sudoracin son
signos que usualmente aparecen previos a la
prdida de consciencia. La estimulacin vagal
intensa del tracto gastrointestinal puede causar
dolor epigstrico que es interpretado como
nauseas. Como resultado de la estimulacin
parasimptica tambin puede aparecer midriasis
(dilatacin pupilar) y visin borrosa. 2
El sncope es ms probable que ocurra en una
habitacin caliente, luego de una prdida de
volumen (por ejemplo, deshidratacin o
hemorragia), o luego de estar parado u otras
maniobras que bajen la presin arterial media.
Podramos pensar que estos estresores deberan
disparar la respuesta barorreceptora que
incrementa el gasto cardaco y la resistencia
perifrica, haciendo que la probabilidad de
sncope disminuya. De todos modos, el mismo
patrn de actividad que orquesta al SVV tambin
parecera suprimir la esperada respuesta
barorreceptora que contrarrestara al sncope.
2
NdT: La oracin es la traduccin de Mydriasis
(pupillary dilation) as well as visual blurring can also
result from parasympathetic stimulation. Si bien es lo
que dice el Boron, es conocido que el msculo esfnter
de la pupila tiene inervacin parasimptica y el
msculo dilatador de la pupila simptica. Por lo que,
en realidad, una descarga parasimptica llevar a
miosis.
203
Luego de recuperar la consciencia, el paciente
puede notar oliguria (reduccin en la emisin de
orina), provocada por un aumento en los niveles
de AVP (hormona antidiurtica). Los niveles
elevados de AVP pueden ser consecuencia, en
parte, de los bajos niveles de presin en la
aurcula derecha por la disminucin del retorno
venoso. La palidez y las nauseas que persisten
luego del sncope podran ser causados de la
misma forma por los niveles aumentados de AVP
en sangre.
RESPUESTA ANTE EL EJERCICIO
La adaptacin al ejercicio probablemente sea una
de las mayores demandas a la funcin
cardiovascular. La principal caracterstica de la
respuesta cardiovascular al ejercicio es el
aumento de gasto cardaco de 4 a 5 veces su valor
de reposo. Este incremento es el resultado de una
mayor frecuencia cardaca (~3 veces,
aproximadamente) ms que del aumento del
volumen sistlico (~1,5 veces). La respuesta
cardiovascular al ejercicio tiene un componente
temprano y otro tardo, originados en centros
superiores del SNC (el temprano) y en cambios
mecnicos y qumicos gatillados por la
contraccin del msculo esqueltico, as como
tambin por varios reflejos (el tardo).
Los primeros fisilogos sugirieron
que la contraccin muscular lleva a
cambios mecnicos y qumicos que
disparan el incremento del gasto
cardaco
La contraccin del msculo esqueltico produce
cambios cardiovasculares que mimetizan muchos
de los cambios que ocurren durante el ejercicio.
De hecho, los primeros fisilogos creyeron que
estos efectos del msculo esqueltico disparaban
todos los cambios cardiovasculares asociados al
ejercicio. Nosotros ahora sabemos que los efectos
del msculo esqueltico son importantes solo
para la respuesta cardiovascular tarda. La
contraccin muscular afecta directamente al
sistema cardiovascular por dos vas (Fig. 25-6)
una respuesta mecnica que aumenta el retorno
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
venoso y una respuesta qumica que dilata los
vasos sanguneos en el msculo en actividad.
Figura 25-6 Un viejo modelo de cmo el ejercicio
afecta la funcin cardiovascular. EDV, volumen de fin
de distole.
Respuesta mecnica: incremento del retorno
venoso La accin bombeante del msculo
esqueltico al contraerse mejora el retorno
venoso. Como resultado, la presin auricular
derecha, la presin ventricular de fin de distole y
el volumen ventricular de fin de distole
aumentan. De acuerdo al mecanismo de Starling
(ver captulo 22), el resultado debe ser un
aumento en el volumen sistlico.
Respuesta qumica: vasodilatacin local del
msculo activo El aumento del metabolismo en el
msculo esqueltico produce mltiples cambios
en la qumica del fluido intersticial. La PO2 y el pH
caen, mientras que otros metabolitos (CO2, acido
lctico, K+ y adenosina) se acumulan. Tambin, la
acumulacin de estos metabolitos provoca que la
osmolaridad intersticial se incremente. Luego de
un pequeo retraso que sigue al inicio de la
actividad muscular, los cambios qumicos que se
desarrollaron gatillan la vasodilatacin arteriolar
(ver captulos 20 y 24), lo que lleva a una cada
inicial en la presin arterial. De todas maneras,
esta cada es transitoria dado que interviene la
respuesta barorreceptora (ver captulo 23), la cual
incrementa la frecuencia cardaca y el volumen
sistlico. Al mismo tiempo, el reflejo
barorreceptor vasocontrae regiones musculares
inactivas as como tambin las circulaciones
esplcnica, renal y cutnea.
Los fisilogos cardiovasculares creyeron por un
largo tiempo que los brazos mecnicos y
qumicos de la figura 25-6, ambos originados por
el msculo activo, eran los responsables del
aumento del gasto cardaco durante el ejercicio.
Hoy sabemos que la figura 25-6 no solo est
incompleta sino que tambin sus predicciones
son incorrectas o no ocurren en el orden
predicho. En lo que concierne al efecto mecnico
y el retorno venoso, el modelo predice un
aumento en la presin y el volumen ventricular
de fin de distole. Con respecto al cambio
qumico, el modelo predice que debera pasar un
tiempo hasta que los metabolitos del msculo en
actividad produzcan vasodilatacin local. As,
debera existir un retraso entre el inicio del
ejercicio y la cada de la presin arterial que
dispara la respuesta barorreceptora.
En la dcada de 1950, Rushmer puso a prueba las
predicciones en perros anestesiados. Con
respecto al brazo mecnico de la figura 25-6, l
encontr que al comienzo del ejercicio la presin
ventricular de fin de distole no aumentaba y que
el volumen ventricular de fin de distole
disminua en lugar de aumentar. Estos
descubrimientos pusieron en duda el rol primario
del mecanismo de Starling en el aumento del
volumen sistlico durante el ejercicio. Por otro
lado, con respecto al brazo qumico de la figura
25-6, Rushmer no encontr una disminucin en la
presin arterial media, as poniendo en duda la
importancia del reflejo barorreceptor. Es ms, l
no encontr retraso entre el inicio del ejercicio y
204
Seccin IV El sistema cardiovascular
el aumento de la frecuencia cardaca, lo que puso
en duda la idea de que la vasodilatacin inducida
qumicamente era el origen de la taquicardia.
La explicacin para la discrepancia entre lo
predicho y los descubrimientos es la presencia de
un control central que rpidamente aumenta
activa a la divisin simptica del SNA.
Un comando central organiza la
respuesta cardiovascular al
ejercicio
Durante el ejercicio, un control central regula la
activacin paralela de tanto la corteza motora
como de los centros cardiovasculares. Este
control central incluye tanto reas cerebrales
como la corteza prefrontal medial (involucrada
en el planeamiento del ejercicio) as como
tambin al giro cingulado anterior, el cual es
parte cortical del sistema lmbico. De hecho, la
corteza prefrontal medial recibe mltiples
aferencias lmbicas. Es ms, ambos centros
corticales modulan la descarga simptica
relacionada al estrs as como tambin a la
descarga simptica relacionada al ejercicio.
Rushmer y sus colegas exploraron varios sitios en
el diencfalo de perros para determinar si la
estimulacin de alguno de ellos mimetizaba la
respuesta simptica relacionada al ejercicio. En la
dcada de 1950, Rushmer encontr que la
estimulacin del campo H2 de Forel en el tlamo
ventral, o de las neuronas de la sustancia gris
periventricular del hipotlamo reproduce con
detalles la respuesta cardiovascular al ejercicio,
incluso si los msculos de los perros estn
completamente quiescentes. El control central se
proyecta hacia el hipotlamo lateral, bulbo rostral
ventrolateral y NTS para hacer las adaptaciones
autonmicas apropiadas para el ejercicio (Fig. 25-
7):
1. Incremento del gasto cardaco. El aumento de
la descarga simptica hacia el corazn causa
taquicardia e incrementa la contractilidad,
resultando esto en un rpido aumento del gasto
cardaco.
2. Vasoconstriccin. La descarga simptica desde
el bulbo raqudeo provoca vasoconstriccin en las
205
regiones musculares inactivas, as como tambin
en la circulacin renal, esplcnica y cutnea. El
efecto neto es que haya mayor cantidad de
sangre disponible para derivar a los msculos en
actividad. Excepto durante el mximo ejercicio, el
incremento en la resistencia vascular esplcnica y
renal no provoca una cada del flujo local a las
vsceras abdominales y los riones. Mas bien,
como la presin arterial media aumenta al igual
que las resistencias esplcnica y renal, el flujo
absoluto se mantiene relativamente constante en
estos tejidos, incluso aunque el flujo al msculo
esqueltico aumente significativamente. De todas
maneras, el flujo fraccional (i.e., el flujo
sanguneo local normalizado al gasto cardaco)
cae en estas regiones. En la fase temprana del
ejercicio, el flujo sanguneo a la piel disminuye.
Luego, el flujo cutneo aumenta, reflejando el
intento del sistema regulador de la temperatura
de prevenir que la temperatura corporal se eleve
demasiado.
3. Vasodilatacin temprana en los msculos
activos. En perros aunque no en humanos ni
otros primates- al inicio del ejercicio, el control
central estimula las neuronas hipotalmicas cuyos
axones, evitando los centros cardiovasculares
bulbares, sinapsan con las neuronas simpticas
preganglionares de la mdula espinal (ver
captulo 23). Las neuronas posganglionares hacen
sinapsis con las fibras simpticas colinrgicas
vasodilatadoras que inervan el msculo liso
vascular del msculo esqueltico, gatillando la
respuesta vasodilatadora temprana en el msculo
esqueltico activo. Como discutiremos en la
prxima seccin, la respuesta tarda qumica local
luego refuerza esta vasodilatacin.
El incremento de la vigilia que acompaa a la
anticipacin del ejercicio puede disparar todos los
componentes de la respuesta temprana al mismo.
Esta respuesta se asemeja a la reaccin de lucha o
huda. En humanos, la respuesta cardiovascular
anticipatoria prepara al organismo para el
incremento del metabolismo del msculo
esqueltico. En los corredores de velocidad al
comienzo de una carrera de 100 metros, la
respuesta anticipatoria los prepara para entregar
un gasto cardaco mayor y simultneamente, para
derivarlo de los tejidos que no lo requieran
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular

Figura 25-7 Respuesta cardiovascular al ejercicio. El hipotlamo orquesta la respuesta temprana, la cual incluye la
vasodilatacin de los msculos activos (el mecanismo es controversial en humanos), la vasoconstriccin de ciertos
tejidos inactivos y el aumento del gasto cardaco. Sumado a las respuestas mostradas en la figura 25-6, las respuestas
tardas (resaltadas en amarillo) incluyen la liberacin de histamina, calicrenas y epinefrina; lo que conduce a
vasodilatacin. Las respuestas locales qumicas desencadenadas por la contraccin de los msculos sostienen la
respuesta cardiovascular. Los termorreceptores cutneos gatillan la vasodilatacin en la piel.

206
Seccin IV El sistema cardiovascular
Los reflejos barorreceptor y
muscular, los metabolitos, el
retorno venoso, la histamina, la
epinefrina y el incremento de la
temperatura refuerzan la respuesta
al ejercicio
Sumado a los eventos orquestados por el control
central, la respuesta cardiovascular global al
ejercicio incluye lo siguiente.
1. Reflejo presor del ejercicio. Un reflejo nervioso
llamado reflejo presor del ejercicio se origina
dentro del msculo en actividad. La contraccin
activa receptores de estiramiento que detectan la
tensin muscular y tambin quizs activa
quimiorreceptores que sensan metabolitos. Las
seales a travs de estos receptores viajan por
fibras mielinizadas (A) o desmielinizadas (C)
desde el msculo esqueltico hasta la mdula
espinal, para luego llegar a los centros de control
cardiovascular. Esta informacin refuerza a los
dems estmulos en el centro de control
cardiovascular y as sostiene la descarga
simptica.
2. Barorreflejo arterial. La presin arterial
elevada, resultante del alto gasto cardaco y la
vasoconstriccin, normalmente enlentecera al
corazn. De todos modos, durante el ejercicio, el
control central reinicia la sensibilidad del reflejo
barorreceptor. De esta manera, el corazn se
enlentecer solo a niveles mucho ms altos de
presin. Contrariamente, si una vasodilatacin
masiva del msculo esqueltico en actividad
disminuyera la resistencia perifrica, el reflejo
barorreceptor mantendra la presin arterial
media.
3. Vasodilatacin gatillada por metabolitos en el
msculo esqueltico. Los metabolitos liberados
localmente (Fig. 25-7) dilatan los vasos de
resistencia y reclutan capilares que en reposo no
reciben flujo sanguneo (ver captulo 24). Como
resultado de esta disminucin de la resistencia, y
junto al incremento del gasto cardaco, el flujo
sanguneo hacia el msculo esqueltico en
actividad puede ser hasta 20 veces mayor que en
207
reposo. El efecto vasodilatador de los metabolitos
supera cualquier tendencia vasoconstrictora
producida por la norepinefrina.
4. Incremento del retorno venoso. El control
central, discutido previamente, explica el
incremento temprano del gasto cardaco. Luego la
parte mecnica como qumica de la figura 25-6
sostienen el aumento del gasto cardaco.
Mecnicamente, la bomba muscular incrementa
el retorno venoso, y por ende el volumen sistlico
se incrementa por el mecanismo de Starling. Por
el otro lado, los mediadores qumicos provocan
vasodilatacin de los lechos vasculares del
msculo activo, lo que resulta en la rpida
movilizacin de la sangre desde el reservorio
central hacia el msculo en actividad.
5. Liberacin de histamina. Clulas cercanas a las
arteriolas pueden liberar sus reservas
intracelulares de histamina, un potente
vasodilatador. Aunque estas clulas que
contienen histamina estn quiescentes cuando
los nervios liberan norepinefrina, la liberan
cuando el tono simptico disminuye. Debido a la
relajacin de los esfnteres arteriolares y
precapilares, la presin en los capilares
musculares ahora se incrementa, aumentando la
extravasacin de fluido y el flujo linftico.
6. Liberacin de epinefrina. Durante el ejercicio
intenso, las fibras simpticas preganglionares que
llegan a la mdula suprarrenal estimulan la
liberacin de epinefrina. Los efectos sistmicos de
esta en los adrenorreceptores cardacos 1
potencian los ejercidos por va nerviosa. La
epinefrina circulante tambin acta en los
adrenorreceptores vasculares 2, promoviendo la
vasodilatacin principalmente en vasos del
msculo esqueltico y corazn.
7. Regulacin de la temperatura corporal central.
A medida que el ejercicio contina, el aumento
del metabolismo provoca que la temperatura
central del organismo aumente, activando clulas
sensibles a la temperatura en el hipotlamo. Esta
activacin tiene dos efectos, los cuales
promueven la prdida de calor a travs de la piel
como parte de la respuesta reguladora de la
temperatura. Primero, el hipotlamo indica al
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
bulbo disminuir la descarga simptica
vasoconstrictora hacia la piel, incrementando as
el flujo sanguneo cutneo (recordemos que la
vasoconstriccin es parte de la respuesta
temprana al ejercicio). Segundo, el hipotlamo
activa las fibras colinrgicas simpticas que
inervan las gandulas sudorparas, provocando un
incremento en la produccin de sudor y una
vasodilatacin cutnea indirecta que quizs
involucre la produccin de quininas. Sumado a
esto, estas neuronas pueden co-liberar
neurotransmisores que causen dilatacin cutnea
directa (ver captulo 24).
RESPUESTA ANTE UNA
HEMORRAGIA
Si una persona pierde rpidamente ms del 10% o
20% de su volumen sanguneo total (volemia)
desde una vena, el volumen intravascular
inadecuado causa una disminucin secuencial del
volumen sanguneo central, retorno venoso,
llenado ventricular, volumen sistlico, gasto
cardaco, y as, de la presin arterial media. De
otro modo, si la prdida sangunea proviene
desde una arteria, la presin arterial media no
cae hasta que el gasto cardaco disminuye como
consecuencia de la cada del retorno venoso. Por
supuesto, si el sangrado ocurre por la ruptura de
un aneurisma artico, la presin arterial media va
a caer inmediatamente.
En las grandes hemorragias, en las cuales hay una
prdida sangunea de 30% o ms de la volemia, se
produce una condicin llamada shock
hipovolmico. El shock es un estado de falla en la
circulacin perifrica que es caracterizado por
una inadecuada perfusin de los tejidos
perifricos. Durante el shock, la presin arterial
sistlica est usualmente por debajo de 90
mmHg, y la presin arterial media por debajo de
70 mmHg. Por razones que quedarn claras, al
momento en que uno detecta la cada en la
presin arterial media, otros signos de shock son
evidentes. El primer signo puede ser el
estrechamiento de la presin de pulso y la
sensacin de debilidad al estar parado o sentado.
El individuo con shock hipovolmico tiene la piel
fra y hmeda (pegajosa), as como un pulso
rpido y dbil. Tambin la produccin urinaria cae
a menos de 25 mL/h, incluso si la ingestin de
fluidos ha sido normal.
Luego de la cada inicial abrupta, la presin
arterial media tiende a volver a la normalidad
(Fig. 25-8, curva roja), aunque en algunos casos la
presin disminuye irreversiblemente (curva azul
punteada). Bajo circunstancias favorables, el
organismo restaura la presin a valores normales
al movilizar dos lneas de defensa. Primero, los
mecanismos de control cardiovascular actan en
el corazn y los vasos sanguneos para restaurar
el gasto cardaco y aumentar la resistencia
perifrica. Segundo, los mecanismos de
intercambio capilar y conservacin de fluidos
restauran el volumen intravascular.
Figura 25-8 Cambios en la presin sangunea causados
por una hemorragia. En el tiempo cero, los
investigadores quitaron suficiente sangre como para
disminuir la presin arterial media a 45 mmHg.
Luego de una hemorragia, los
reflejos cardiovasculares restauran
la presin arterial media
Varios reflejos cardiovasculares cooperan para
compensar la cada en la presin arterial media.
Estos reflejos se originan desde cuatros grupos
principales de receptores (numerados del 1 al 4
en la figura 25-9).
1. Barorreceptores de alta presin. La cada en la
presin arterial conduce a una disminucin en la
tasa de disparo de las aferencias de los
barorreceptores de alta presin carotdeos y
articos (ver captulo 23). El incremento
208
Seccin IV El sistema cardiovascular
resultante en la descarga simptica junto con la
disminucin de la descarga vagal, aumenta la
frecuencia cardaca, produce venoconstriccin y
vasoconstriccin arteriolar selectiva. Estas
respuestas cooperan para restablecer la presin
arterial.
2. Barorreceptores de baja presin. La reduccin
de la volemia disminuye directamente el volumen
circulante efectivo, lo cual tambin disminuye la
actividad de los receptores de estiramiento de
baja presin (ver captulo 23). El incremento
resultante de la descarga simptica provoca
vasoconstriccin en varios lechos vasculares,
particularmente en el rin, reduciendo el
filtrado glomerular y la emisin de orina. En
respuesta al bajo grado de estiramiento, los
receptores de baja presin de diferentes sitios
tienen diferentes efectos en la frecuencia
cardaca. Los receptores de estiramiento
auriculares instruyen al hipotlamo a que libere
AVP, la cual reduce la excrecin renal de agua
libre. Durante el shock, los efectos
vasoconstrictores de la AVP pareceran ser
importantes para mantener la resistencia vascular
perifrica. La reduccin del estiramiento auricular
tambin disminuye los niveles circulantes del
pptido natriurtico auricular (ver captulo 23),
reduciendo as la prdida renal de agua y sal.
3. Quimiorreceptores perifricos. A medida que
la presin sangunea disminuye, la perfusin hacia
los quimiorreceptores articos y carotdeos
disminuye, provocando hipoxia local cerca de las
clulas glmicas y as un aumento de su tasa de
disparo. El aumento de la descarga de los
quimiorreceptores lleva a un aumento de la
frecuencia de disparo de las fibras
vasoconstrictoras simpticas y cambios
ventilatorios que indirectamente aumentan la
frecuencia cardaca (ver captulo 23).
4. Quimiorreceptores centrales. Una hipotensin
grave resulta en isquemia cerebral, lo que
conduce a una cada en la PO2 del fluido
extracelular cerebral, as como un aumento en la
PCO2 y una disminucin del pH. La acidosis tiene
un profundo efecto en los quimiorreceptores
centrales del bulbo, lo que conduce a una
respuesta simptica mucho ms intensa que la
209
generada por los barorreceptores (ver captulo
23).
Estas cuatro vas tienen en comn la activacin de
una respuesta simptica masiva que resulta en la
liberacin de norepinefrina por las neuronas
simpticas posganglionares. Sumado a esto, la
respuesta simptica induce a la mdula adrenal a
que libere epinefrina y norepinefrina en
proporcin a la gravedad hemorragia. La
disminucin de la presin arterial media a 40
mmHg provoca que los niveles de epinefrina
aumenten 50 veces, y los de norepinefrina 10
veces. Las consecuencias de estos cuatro reflejos
combinados son las siguientes respuestas (Fig. 25-
9).
Taquicardia y aumento de la contractilidad El
incremento de la actividad simptica aumenta la
frecuencia cardaca en proporcin al volumen de
la prdida sangunea. As, el grado de taquicardia
es un ndice de la gravedad de la hemorragia. El
aumento del tono simptico tambin aumenta la
contractilidad miocrdica, que solo puede
incrementar el volumen sistlico en la medida
que el retorno venoso mejore.
Vasoconstriccin arteriolar La vasoconstriccin
simptica de los vasos de resistencia es ms
pronunciada en los vasos sanguneos de las
extremidades, piel, msculo esqueltico y vsceras
abdominales. Aunque tanto las resistencias pre y
poscapilares aumentan, la respuesta precapilar
domina inicialmente. Como resultado, la presin
capilar disminuye precipitosamente, conduciendo
al ingreso de lquido en el capilar, fenmeno que
discutiremos en la prxima seccin. El flujo
sanguneo renal cae rpidamente luego de una
hemorragia como resultado de la disminucin en
la presin arterial, pero luego de unos minutos se
recobra por el fenmeno de autorregulacin. La
respuesta de los receptores arteriales de alta y
baja presin potencia la respuesta
vasoconstrictora hacia los vasos renales.
Eventualmente, la vasoconstriccin simptica
supera a la autorregulacin renal si la presin
arterial se mantiene baja o si sigue bajando. En el
shock hipovolmico, el flujo sanguneo renal cae
en mayor proporcin de lo que lo hace el gasto
cardaco, lo que explica por qu a veces las
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular

hemorragias graves conducen a lesin renal
aguda. El flujo sanguneo en la mdula renal se
compromete menos que el de la corteza, lo que
lleva a un lavado medular del intersticio
hipertnico de la mdula renal y se pierde as la
capacidad de producir orina concentrada. Tanto
el flujo sanguneo cerebral como el coronario
disminuyen en una hemorragia, pero la
autorregulacin puede restaurarlo hasta niveles
normales.

Figura 25-9 Respuesta integrada ante una hemorragia. La prdida sangunea activa cuatros tipos diferentes de
receptores (numerados del 1 al 4) para producir un respuesta integral orquestada por el bulbo. ANG, angiotensina;
ECF, lquido extracelular.

210
Seccin IV El sistema cardiovascular
Vasoconstriccin venosa La disminucin del
volumen sanguneo por una hemorragia ocurre
primariamente en los grandes vasos de
capacitancia, especialmente en aquellos que
contienen el volumen sanguneo central. Estos
vasos son muy sensibles a la estimulacin
simptica (que causa constriccin), y menos
sensibles a la estimulacin por los metabolitos
locales (que causan dilatacin). La
vasoconstriccin venosa simptica disminuye
tanto la capacidad como la complacencia de las
grandes venas, tendiendo a restaurar la presin
venosa central. Sumado a esto, la
vasoconstriccin venosa simptica incrementa la
resistencia precapilar, la cual es importante para
el llenado capilar (ver luego).
Agonistas vasoactivos circulantes Como ya
discutimos, la estimulacin simptica de la
mdula adrenal provoca que los niveles
circulantes de epinefrina se incrementen. Es ms,
la estimulacin simptica de las clulas del
aparato yuxtaglomerular del rin lleva a un
aumento de la liberacin de renina y, en ltima
instancia, al aumento de los niveles plasmticos
de angiotensina II (ANG II, ver captulo 23). En el
shock hipovolmico, la ANG II aumenta hasta
niveles en la que es vasoconstrictora. La
activacin de este sistema simptico tambin
gatilla la estimulacin colinrgica simptica de las
glndulas sudorparas (ver captulo 24),
provocando que el paciente se vuelva pegajoso.
Con prdidas sanguneas moderadas (10% al
20%), estas cuatro respuestas pueden
incrementar la resistencia perifrica lo suficiente
como para mantener la presin arterial en niveles
normales. De todos modos, el gasto cardaco se
mantiene disminuido.
Luego de una hemorragia, el pasaje
de fluido desde el intersticio, la
conservacin de agua y la sed
restauran el volumen sanguneo
Los reflejos discutidos anteriormente compensan
la principal consecuencia de la prdida de sangre
disminucin de de la presin arterial y del gasto
cardaco. Las respuestas que discutiremos aqu
211
compensan el insulto primario, la perdida de la
volemia.
Pasaje de fluido desde el intersticio El
movimiento de fluido desde el intersticio hacia la
sangre es la mejor defensa contra la reduccin de
la volemia. Las fuerzas de Starling (ver captulo
20) son crticamente importantes durante una
hemorragia y durante el shock hipovolmico.
Inmediatamente luego de una hemorragia, se
desarrolla una fase de hemodilucin, como fue
observado durante la Primer Guerra Mundial,
cuando los mdicos notaron que los soldados
lesionados que arribaban a las estaciones de
primeros auxilios estaban con la sangre diluida
(i.e., bajo hematocrito). En una hora, el fluido
extracelular reemplaza el ~75% de la prdida
sangunea. Estudios desarrollados alrededor de la
Segunda Guerra Mundial mostraron que la
dilucin de la hemoglobina es ms pronunciada
que la dilucin de las protenas plasmticas luego
de una hemorragia. As, no solo lquido y
electrolitos fluyen desde el espacio intersticial
hacia la sangre, sino tambin protenas.
El pasaje transcapilar involucra dos pasos. El
primero es el movimiento de fluido desde el
intersticio hacia el compartimiento vascular. La
presin hidrosttica capilar (Pc) (Fig. 25-10A)
depende de las presiones arteriales y venosas as
como tambin de la relacin entre las resistencias
precapilar y poscapilar (ver captulo 19).
Inmediatamente despus de una hemorragia, la
presin arteriolar ro arriba y la presin venular
ro abajo caen, llevando tambin a una cada en la
Pc (Fig. 25-10B). Las fuerzas de Starling entonces
producen que el lquido intersticial se desplace
hacia el capilar. A medida que se desarrolla la
compensacin, la resistencia perifrica se
incrementa, restaurando en parte la presin
arterial media (Fig. 25-10C). De todos modos,
dado que la resistencia precapilar aumenta en
mayor proporcin que la poscapilar, la Pc se
mantiene relativamente baja, lo que permite que
el movimiento de fluido contine hacia los
capilares. Normalmente, muy pocas protenas
pueden ingresar con el lquido, ya que las paredes
capilares no fenestradas reflejan muy bien a estas
(ver captulo 20). El ingreso capilar de lquido libre
de protenas modifica las otras tres fuerzas de
Starling. Primero, el volumen del fluido intersticial
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
disminuye bajando la presin hidrosttica
intersticial (Pfi). Segundo, las protenas
plasmticas se diluyen, entonces la presin
coloidosmtica capilar (c) se reduce. Finalmente,
la remocin de lquido libre de protenas desde el
intersticio, incrementa la presin onctica del
mismo (fi) y del subglucoclix (sg; ver captulo
20). El resultado de la alteracin en las fuerzas de
Starling es que el llenado capilar vaya
disminuyendo y eventualmente cese.
Figura 25-10 Efecto de la hemorragia en la presin
hidrosttica capilar. En A, (la cual es similar a la Fig. 19-
4A) Rpre y Rpost son las resistencias precapilar y
poscapilar, respectivamente. Ac, la relacin Rpost/Rpre
= 0.35. En B, la cada de la presin capilar invierte las
fuerzas de Starling, provocando un movimiento de
fluido neto desde el intersticio hacia la luz capilar. En
C, la estimulacin simptica incrementa la resistencia
perifrica total (Rpost/Rpre = 0.25 en este ejemplo). En D,
la presin capilar aumenta (Rpost/Rpre = 0.45).
El segundo paso en el pasaje transcapilar es la
aparicin de protenas plasmticas en la sangre.
Estas protenas probablemente entren a la sangre
a travs de las fenestras de los capilares
mesentricos y hepticos, dos regiones en la cual
el intersticio tiene un alta presin coloidosmtica.
Sumado a esto, las hemorragias estimulan
rpidamente la sntesis de albmina en el hgado.
La plasmafresis (remocin artificial del plasma),
tiene el mismo efecto en la sntesis de albmina,
sugiriendo que la reduccin en la concentracin
de las protenas plasmticas per se estimula al
hgado para sintetizar ms albmina.
El agua del compartimiento intracelular, en
ltima instancia, reemplaza las prdidas desde el
compartimiento intersticial. Cul es la fuerza que
lleva a que el agua abandone las clulas y entre al
intersticio es algo todava controversial. La
osmolaridad sangunea a menudo se incrementa
luego de una hemorragia, reflejando
probablemente la hiperosmolaridad intersticial.
Los osmoles intersticiales adicionales provienen
desde tejidos isqumicos que liberan productos
de protelisis, gluclisis y liplisis. As, la
hiperosmolaridad intersticial quizs provea el
impulso osmtico que mueve al agua desde el
interior de las clulas hacia el compartimiento
intersticial.
Conservacin renal de sodio y agua La
hipotensin arterial y el bajo flujo sanguneo renal
reducen la tasa de filtrado glomerular y en
consecuencia la excrecin urinaria de sal y agua.
Sumado a los efectos hemodinmicos directos, la
reduccin del volumen circulante efectivo
promueve la retencin de Na+ por cuatro
mecanismos. Primero, la reduccin del volumen
circulante efectivo activa el eje renina-
angiotensina-aldosterona. Los niveles de
aldosterona se incrementan y as aumenta la
reabsorcin de agua y sal en la nefrona distal.
Segundo, el aumento de la actividad nerviosa
simptica promueve la retencin de Na+ al alterar
la hemodinamia renal, potenciando la liberacin
de renina y estimulando la reabsorcin de Na+ por
las clulas tubulares renales. Tercero, la
liberacin de AVP reduce la excrecin de agua
libre. Finalmente, la reduccin del volumen
circulante efectivo inhibe la liberacin del pptido
natriurtico auricular y as se promueve la
212
Seccin IV El sistema cardiovascular
retencin de Na+. De esta manera, la respuesta
global del rin ante un prdida de sangre es
reducir la excrecin de sal y agua, contribuyendo
a la conservacin del volumen del lquido
intersticial De todos modos, la respuesta renal
solo conserva fluido; por s mismo, no agrega
nada de lquido al intersticio.
Sed La hiperosmolaridad causada por una
hemorragia (discutida dos prrafos antes)
estimula los osmorreceptores. Un estmulo an
ms potente para la sed as como para el apetito
por la sal- es la reduccin del volumen circulante
efectivo y la cada de la presin arterial por la
hemorragia. Estas ambiciones (por la sal y el
agua), si son cumplidas, proveen la materia
prima para reemplazar la sangre ante una
prdida.
Mecanismos de feedback positivo
pueden causar un shock
hipovolmico irreversible
En algunos casos, el shock hipovolmico puede
ser irreversible. Luego de una cada inicial en la
presin arterial media, y hasta quizs luego de
una pequea recuperacin, la presin arterial y la
perfusin de los tejidos perifricos puede
deteriorarse inexorablemente (Fig. 25-8, curva
punteada azul). Adems, en estos casos, la cada
de la presin arterial no se revierte incluso si los
mdicos intervienen y reemplazan el volumen de
sangre perdido.
El mejor modelo experimental para el shock
hipovolmico irreversible es la hipotensin
prolongada. Tpicamente, el investigador
remueve de manera aguda sangre de un animal
de experimentacin reduciendo la presin
arterial hasta algn valor objetivo- y luego
clampea la presin en ese valor, ya sea agregando
o quitando sangre a medida que la respuesta
fisiolgica normal se desarrolla. Estudios de este
tipo revelan que el shock hipovolmico puede
volverse irreversible como resultado de la falla de
mltiples componentes: (1) la respuesta
vasoconstrictora, (2) la respuesta de pasaje
transcapilar, (3) la respuesta cardaca y (4) la
respuesta del SNC.
213
Falla en la respuesta vasoconstrictora Con una
hipotensin hemorrgica prolongada, la
resistencia perifrica total que al principio se
incrementa en respuesta a la estimulacin
simptica- tiende a llevar a la presin a sus
valores pre hemorragia. La falla en mantener la
vasoconstriccin tiene mltiples orgenes.
Primero, la desensibilizacin de los
adrenorreceptores vasculares o la deplecin de
neurotransmisores en las terminales nerviosas
pueden causar el escape simptico. Segundo,
los tejidos isqumicos liberan metabolitos y otros
componentes vasodilatadores que actan
localmente en los vasos sanguneos,
contrarrestando al estmulo vasoconstrictor. En
las fases ms tardas del shock irreversible, los
humanos se vuelven completamente no
respondedores a las drogas vasoconstrictoras.
Tercero, los niveles plasmticos de AVP caen
sustancialmente desde su valor pico durante la
fase temprana de la hemorragia quizs
revelando una disminucin en la habilidad de los
receptores de baja presin para estimular a las
neuronas hipotalmicas a que liberen AVP, o a la
deplecin de la AVP almacenada. Bajo estas
condiciones, la restauracin de los niveles de AVP
hacia sus valores pico iniciales puede incrementar
marcadamente la presin arterial.
Falla en el pasaje de fluido desde el intersticio
hacia el espacio intravascular Algunos vasos
sanguneos son capaces de sostener el
incremento inicial de la resistencia mejor que
otros. A medida que pasa el tiempo, los esfnteres
precapilares fallan primero, seguidos por los
vasos de resistencia precapilar (i.e., arteriolas), los
vasos de resistencia poscapilar y los vasos de
capacitancia. La figura 25-10D muestra en
ejemplo en el cual, tras una hipotensin
prolongada, la respuesta vasoconstrictora
precapilar ha fallado completamente, mientras
que la respuesta poscapilar se mantiene
parcialmente. Debido a que la relacin Rpost/Rpre
ha aumentado, la presin mediocapilar (ver
captulo 19) se incrementa desde 16 mmHg (Fig.
25-10C) hasta 21 mmHg (Fig.25-10D). Debemos
recordar que durante la etapa temprana de una
hemorragia, las fuerzas de Starling se invierten,
favoreciendo el movimiento de fluido desde el
intersticio hacia la sangre. El incremento gradual
 Captulo 25 Control integrado del sistema cardiovascular
de la relacin Rpost/Rpre (Fig. 25-10D) revierte esta
inversin y el lquido vuelve a abandonar los
capilares, incluso si el volumen sanguneo no fue
restaurado. De esta manera, luego de un
importante flujo de agua y electrolitos hacia la luz
capilar, no solo el pasaje transcapilar hacia el
compartimiento vascular se detiene, sino que una
prdida neta ocurre. Este fenmeno contribuye a
la hemoconcentracin que ocurre
ocasionalmente en estadios hemorrgicos
prolongados.
Falla del corazn Muchos factores pueden
contribuir a que la respuesta cardaca se debilite.
La acidosis reduce la [Ca2+]i en el miocardio y as la
disminuye la contractilidad. En muchos casos,
hemorragias subendocrdicas y la necrosis del
msculo cardaco llevan a la disfuncin
miocrdica. Por otro lado, muchos rganos
pueden liberar factores cardiotxicos, los cuales
ejercen efectos inotrpicos negativos (ver
captulo 22). Al final, el shock hipovolmico se
convierte en shock cardiognico.
Depresin del SNC La isquemia moderada, por su
efecto en los quimiorreceptores, estimula los
centros de control cardiovascular en el cerebro.
Sin embargo, la isquemia cerebral prolongada
deprime la actividad neuronal en el cerebro, lo
que debilita la descarga simptica y lleva a una
disminucin de la respuesta cardaca y vascular.
La disminucin progresiva de los niveles
circulantes de catecolaminas de origen adrenal
empeora luego el resultado.
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