V CONGRESO NACIONAL DE TECNOLOGA APLICADA A CIENCIAS DE LA SALUD

5, 6 y 7 de junio de 2014
TONANTZINTLA, PUEBLA, MXICO
LA ATENCIN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Quintero Prez Jessica, Naranjo Cinto Fermin,

Prez Bonilla Mara Eugenia y Reyes Lazalde Arturo
1
Clinica Escuela Integral de Fisioterapia BUAP. Puebla, Pue.,
jessquin09@hotmail.com, nansicor@gmail.com
2
Escuela Biologa, BUAP. Puebla, Pue.
bonillaeugenia@gmail.com, arturoreyeslazalde@yahoo.com.mx

RESUMEN
Introduccin: Independientemente de la causa de hospitalizacin, el tiempo y las condiciones
hospitalarias en las que se mantiene a los pacientes de todas las edades, pueden influir
desfavorablemente en la evolucin, pronstico y resolucin de los casos. La disfuncin respiratoria
es una de las complicaciones crticas ms frecuentes, que puede conducir a la muerte del
paciente, ocasionada por la limitacin o restriccin de la capacidad ventilatoria por multiplicidad de
causas. Actualmente, se ha implementado en hospitales del extranjero, la evaluacin del ndice
kinsico de carga de trabajo ventilatorio (IKCTV), que permite diagnosticar eficazmente la gravedad
clnica respiratoria en tres estados: leve, moderado y severo. Los resultados reportados indican
que la intervencin fisioteraputica oportuna mejora significativamente la recuperacin y el
pronstico de los pacientes. Objetivo: describir, explicar, automatizar y difundir la utilidad del
IKCTV. Metodologa: El ndice kinsico de carga de trabajo ventilatorio es una prueba que evala
nueve variables respiratorias: 1. Frecuencia respiratoria (FR), 2. Saturacin de oxgeno (SO2), 3.
Aporte adicional de oxgeno (AAO2), 4. Broncodilatacin, 5. Uso de la musculatura accesoria
(UMA), 6. Resistencia de la va area (RVA), 7. Mecanismo de la tos (MT), 8. Permeabilizacin de
la va area (PVA) y 8. Compromiso del trax por radiografa anteroposterior (Rx-APT); con escala
de 0 a 27 puntos. Resultados: En este trabajo se ejemplifican los valores representativos que se
obtienen en un caso de compromiso ventilatorio leve (812), moderado (1317) y severo (1727);
correlacionando los valores obtenidos con los mecanismos patomecnicos generales de los
trastornos. Adicionalmente, se elabor el algoritmo del Mtodo de Intervencin en Fisioterapia para
establecer el plan de tratamiento general indicado para cada situacin. Conclusiones: Mediante la
intervencin fisioteraputica respiratoria oportuna se logran resolver los problemas relacionados
con el aumento de las secreciones bronquiales, mejorando la funcin ventilatoria.

1. INTRODUCCIN
Las encuestas nacionales del 2013, reportaron que la poblacin mexicana total era de 118.397.000
habitantes, el 59% con acceso al sistema pblico de salud (Puentes y cols., 2005). Una de las
causas ms recurrentes de asistencia hospitalaria son las enfermedades infecciosas respiratorias,
que de no ser resueltas efectivamente, pueden llegar a tener consecuencias irreversibles en la
funcin ventilatoria, provocando enfermedades respiratorias crnicas, fallas graves del mecanismo
ventilatorio o infecciones sistmicas que son unas de las principales causas de muerte intra-
hospitalaria. Independientemente de la causa de hospitalizacin, el riesgo respiratorio es latente
debido a la contaminacin polimicrobiana del ambiente hospitalario. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud una de las infecciones nosocomiales ms frecuente es la de vas areas

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inferiores, que afecta tanto al paciente como al sistema de salud, ya que la estada prolongada del
enfermo aumenta significativamente los costos.

Paradjicamente, dentro de los protocolos de atencin hospitalaria, no se encuentra la revisin del

aparato respiratorio en primera instancia, como medida para preservar la vida del paciente. La
valoracin respiratoria debera realizarse rutinariamente por un equipo multidisciplinario
conformado por mdicos generales, neumlogos y fisioterapeutas en respiratorio para brindar
atencin multidisciplinaria e integral. La fisioterapia respiratoria es una especialidad propia de la
fisioterapia, que est destinada a preservar y prevenir los daos estructurales y funcionales en la
fsica del intercambio gaseoso pulmonar, teniendo como objetivo mejorar la calidad de vida de los
pacientes. Por lo que respecta a la valoracin fisioteraputica respiratoria, durante los ltimos aos
se ha implementado en hospitales de Amrica Latina la valoracin del ndice Kinsico de Carga de
Trabajo Ventilatorio (IKCTV), para realizar el diagnstico preliminar de la situacin respiratoria que
cursa cada paciente. La evaluacin del ndice IKCTV es relativamente sencilla, consta de la
revisin de nueve variables respiratorias, que en conjunto revelan el compromiso ventilatorio que
cursa el paciente, clasificado en tres etapas de evolucin: leve, moderado y severo. Con el
diagnstico oportuno se puede establecer un plan de tratamiento personalizado, con resultados
favorecedores inmediatos a la realizacin de las tcnicas propias de la fisioterapia respiratoria. En
este trabajo se presenta un modelo de intervencin en fisioterapia ventilatoria para las tres etapas
de compromiso ventilatorio.

METODOLOGA
Evaluacin del ndice IKCTV: Para facilitar la evaluacin, se elabor una tabla de valoracin de los
parmetros de la funcin respiratoria (tabla 1).
Ejemplificacin de casos: se elaboraron tres ejemplos hipotticos, correspondientes a
compromiso respiratorio leve, moderado y severo. Para el caso leve se consideraron las
condiciones patolgicas equivalentes al puntaje de uno en los nueve parmetros del IKCTV. Para
el caso moderado, los correspondientes a un puntaje de dos y para el severo valores de tres.
Elaboracin del modelo de intervencin en fisioterapia en afectacin ventilatoria: el algoritmo
se realiz a manera de diagrama de flujo, en el programa Excel y se insert como imagen. La
informacin contenida en el algoritmo se bas en el conocimiento, anlisis, razonamiento,
interpretacin diagnstica y experiencia clnica adquiridos en la formacin y prctica profesional en
fisioterapia respiratoria. Dependiendo de la severidad de la falla ventilatoria se propone un plan de
tratamiento fisioteraputico personalizado, que ayudar a mejorar la funcin respiratoria desde el
inicio de las primeras sesiones que se realicen.

4. RESULTADOS
Descripcin clnica de casos de falla ventilatoria
A continuacin se describen brevemente las condiciones patolgicas de los tres grados de
severidad de falla ventilatoria.

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VARIABLES VALORES DE
INTERPRETACIN: PUNTAJE:
VENTILATORIAS: REFERENCIA:
10-16 rxm Eupnea 0
Frecuencia 17-25 rxm Taquipnea leve 1
respiratoria 26-34 rxm Taquipnea moderada 2
+34 rxm Taquipnea severa 3
98-100% Saturacin normal 0
Saturacin de 95-97% Saturacin aceptable 1
oxigeno 92-94% Saturacin baja 2
-91% Desaturacin 3
0-21%% Sin aporte de O2 0
Aporte adicional 22-28% 1
de oxigeno 29-49% 2
+50% 3
0 Ruido respiratorio normal 0
Broncodilatacin 1-7 Ruido respiratorio disminuido 1
(murmullo
pulmonar) 8-14 Ruido respiratorio disminuido 2
15-20 Ruido respiratorio abolido 3
No usa msculos accesorios 0
Uso de Reclutamiento diafragmtico 1
musculatura Reclutamiento de msculos accesorios
2
accesoria inspiratorios o espiratorios
Reclutamiento de musculos ins y esp
3
o respiracin paradjica
Sin sibilancias 0
Resistencia de la CUALITATIVOS Ciclo respiratorio aumentado 1
va area Sibilancias espiratorias 2
Sibilancias ins y esp 3
Etapas adecuadas 0
Transtorno umbral, VRI disminuido 1
Mecanismo de
tos Etapa compresiva o
2
fase expulsiva alterada
Alteracin severa o ausente 3
No requiere 0
Permeabilizacin
2 intentos 1
de la va area
3-4 intentos 2

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> 5 intentos 3
Normal 0
Radiografa A-P Hiperinsuflasin o ascenso del diafragma 1
VISUALES
de trax 1-3 cuadrantes comprometidos 2
4-6 cuadrantes comprometidos 3
Sin compromiso ventilatorio: 0
DIAGNSTICO Compromiso ventilatorio leve: 1-8
POR VALORACIN
IKCTV: Compromiso ventilatorio moderado: 9-16
Compromiso ventilatorio severo: 17-24

Tabla 1. Valoracin del ndice kinsico de carga de trabajo ventilatorio. Abreviaturas utilizadas: A-P:
antero-posterior; ins: inspiratorios; esp: espiratorios; rxm: respiraciones por minuto; VRI: volumen de reserva
inspiratoria.

Compromiso ventilatorio leve:

Se caracteriza por frecuencia ventilatoria aumentada, saturacin de oxigeno disminuida, un aporte
adicional de oxgeno, ya sea por gafas nasales, mascarilla, traqueotoma o intubacin, siendo la
primera las ms probable. Los ruidos respiratorios de 1 a 4 cuadrantes pulmonares disminuidos, un
ciclo respiratorio aumentado, este normalmente es de 2:1, podra pasar a 3:2 o 3:3, dependiendo
del paciente; la permeabilidad de la va area se ve afectada, para liberarla se necesitan dos
intentos de aclaramiento; en la placa radiolgica existe una hiperinsuflacin y ascenso
diafragmtico. Si las afectaciones no son tratadas pueden derivar al paciente a un ndice de
compromiso ventilatorio moderado, adems de afectaciones metablicas, como la acidosis o
alcalosis respiratorias o insuficiencia respiratoria global o parcial.

Compromiso ventilatorio moderado:

Se distingue por frecuencia respiratoria aumentada (26-34 rxm); aporte adicional de O2 mayor,
siendo el instrumento de predileccin la mascarilla; ruido respiratorio disminuido de 8-14
cuadrantes pulmonares a la auscultacin; utilizacin de musculatura accesoria, lo que indica falla
en el reclutamiento diafragmtico causada por una afectacin muscular, bioqumica o fsica de la
mecnica ventilatoria; alteracin importante del mecanismo de la tos, ya que la fase en la cual se
expulsan las flemas se encuentra alterada, esto hace ineficiente la higiene bronquial y el moco se
puede ir acumulando, en consecuencia puede provocar atelectasia por obstruccin y aumentar la
la vulnerabilidad de infeccin, que podra causar neumona. El paciente necesita de 3 a 4 intentos
para permeabilizar la va area y en la radiografa se observan comprometidos de 1 a 3
cuadrantes. Si este paciente no es atendido correctamente puede agravarse y alargar la estancia
hospitalaria, con disminucin en la calidad de vida que puede tener consecuencias irreversibles en
la funcin ventilatoria.

Compromiso ventilatorio severo:

El paciente presenta taquipnea severa, alteracin del ritmo respiratorio y del intercambio de gases
que se realiza en el alveolo; con aporte de oxigeno de ms de 50%, debido a la insuficiencia
respiratoria global, con repercusiones en el equilibrio acido-base del paciente (cambios en el pH).

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Muy probablemente, se encuentre intubado o con traqueotoma, el ruido respiratorio se encuentra
abolido, lo que indica una disminucin del calibre alveolar, imposibilidad de eliminar las
secreciones, lo que provoca acumulacin importante de moco intra-alveolar, que se ver reflejado
en la radiografa con compromiso de 4 a 6 cuadrantes pulmonares. Este paciente se encontrar
grave y ser de vital importancia atenderlo en el mbito respiratorio, mediante un equipo
multidisciplinar, ya que sin esta atencin el paciente podra fallecer o quedar con una afectacin
grave e importante en la totalidad del funcionamiento del aparato respiratorio.

Ejemplificacin de casos de severidad creciente

En la tabla 2, se resumen las alteraciones en los tres niveles de afectacin
respiratoria.

COMPROMISO RESPIRATORIO
VARIABLES: LEVE: MODERADO: SEVERO:
Frecuencia
17-25 rxm 26-34 rxm +34 rxm
respiratoria
Saturacin de O2 95-97% 92-94% -91%
Aporte de O2 22-28% 29-49% +50%
Murmullo pulmonar Ruido respiratorio Ruido respiratorio Ruido respiratorio
(Broncodilatacin) disminuido disminuido abolido
Musculatura accesoria
Musculatura accesoria
Musculatura Reclutamiento inspiratoria y
inspiratoria o
accesoria diafragmtico espiratoria/respiracin
espiratoria
paradjica
Sibilancias
Resistencia de la va Ciclo respiratorio
Sibilancias espiratorias inspiratorias y
area aumentado
espiratorias
Volumen de reserva Fase espiratoria Alteracin severa o
Mecnica de la tos
inspiratoria disminuido alterada ausente
Permeabilidad de la
va area
2 intentos 3-4 intentos > 5 intentos
Hiperinsuflacin y 1-3 cuadrantes 4-6 cuadrantes
Radiografa
ascenso del diafragma comprometidos comprometidos

Tabla 2. Ejemplos representativos de tres casos clnicos con compromiso respiratorio leve, moderado
y severo. En cada columna se desglosan las manifestaciones clnicas de los nueve parmetros del IKCTV.

Elaboracin del modelo de intervencin en fisioterapia en afectacin ventilatoria

La implementacin de tcnicas de asistencia respiratoria dependen del nivel de compromiso
ventilatorio del paciente y el estadio del mismo (Algoritmo 1). A continuacin se explica brevemente
el tratamiento general que se propone.

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Algoritmo 1: Modelo de intervencin en Fisioterapia en afectacin ventilatoria.

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Tcnicas espiratorias fisioteraputicas
La tcnica de espiracin lenta total con glotis abierta e infralateral (ELTGOL) mejora el transporte
mucociliar, permitiendo una adecuada interaccin entre el flujo areo y la superficie del moco; esta
tcnica facilita la expectoracin de vas areas inferiores en los pacientes.
Entre las tcnicas de espiracin forzada, tambin llamadas tcnicas de alto flujo espiratorio, se
encuentra la tcnica de espiracin forzada (TEF) y la tos (dirigida y asistida), que actan como
complemento a las tcnicas espiratorias lentas. Las TEF y tos se basan en el principio fisiolgico
del punto de igual prensin, cuando la va rea al someterse a una espiracin forzada sufre una
compresin dinmica en direccin proximal, generando un mayor flujo espiratorio local, de tal
manera que se produce un desplazamiento de las secreciones bronquiales hacia la boca.
La tos en conjunto al sistema mucociliar fungen como un mecanismo de defensa del sistema
respiratorio para eliminar el moco, partculas extraas o el exceso de secreciones debido a
diversidad de patologias; puede originarse voluntaria e involuntariamente teniendo sus mayores
efectos en la va area central. La tcnica de tos consta de tres fases primordiales: fase
inspiratoria, compresiva y espiratoria. Dentro de estas fases existe el uso de distintos accesorios,
tanto para medir la eficacia de la tos (mascarilla nasobucal), para mejorar el volumen inspiratorio
(AMB). La correcta aplicacin y direccin de esta tcnica, permite la ptima expulsin de
secreciones bronquiales y determinarn el uso de tcnicas complementarias, como la aspiracin
mecnica bronquial, la cual est indicada en casos en los que el paciente es incapaz de drenar las
secreciones bronquiales de la va rea proximal mediante la tos y la TEF.

El uso de herramientas complementarias a la fisioterapia respiratoria, como los dispositivos de

presin espiratoria positiva (PEP), principalmente el denominado Threshold, han demostrado su
efectividad como tcnicas de drenaje de secreciones de las vas areas medias y distales, al
promover el reclutamiento alveolar, una mayor ventilacin colateral y una disminucin en la
hiperinsuflacin pulmonar.

De manera complementaria a las tcnicas convencionales en fisioterapia respiratoria, se encuentra

la implementacin de tcnicas de relajacin global, las cuales tienen como objetivo aliviar y reducir
la tensin de los msculos accesorios de la respiracin, lo que conlleva a disminuir el costo
energtico del proceso, reducir la ansiedad producida por la disnea y sobre todo conseguir una
sensacin general de bienestar. La aplicacin de las tcnicas descritas, depender de las
caractersticas propias de cada paciente, as como de las herramientas terico-prcticas del
fisioterapeuta. Es necesario comprometerse con el correcto desarrollo de cada una de las tcnicas
para poder obtener el mayor beneficio posible en el proceso de rehabilitacin del paciente. Como
parte del tratamiento fisioteraputico es necesario promover, comprometer e incentivar al paciente
con su recuperacin, para lo cual es necesaria la implementacin del uso de herramientas que
permitan valorar cuantitativa y cualitativamente la evolucin del mismo.

5. CONCLUSIONES
La fisioterapia respiratoria dentro del marco histrico mundial, cuenta con ms de un siglo de
evolucin; sin embargo, la deficiente difusin y aplicacin de un correcto abordaje y desarrollo de
modelo de atencin fisioteraputico dirigido a los pacientes con compromiso ventilatorio, aunado a
la falta de formacin a nivel de especialidad en esta rama, ha enlentecido el proceso de atencin
sanitaria en el tratamiento de patologas respiratorias. Por ello es de vital importancia promover la
difusin de herramientas que permitan realizar una correcta examinacin, evaluacin, diagnstico,
pronstico y tratamiento de pacientes que requieran fisioterapia respiratoria. La sistematizacin del

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IKCTV permitira estratificar el riesgo de falla pulmonar de los pacientes hospitalizados y abordar
de manera objetiva y especifica, el tratamiento fisioteraputico respiratorio de cada paciente de
acuerdo a sus caractersticas. La participacin fisioteraputica mejora significativamente la calidad
de vida, acorta la estancia intra-hospitalaria, repercutiendo en la reduccin de costos para el
hospital. La contratacin de fisioterapeutas respiratorios en hospitales es una opcin rentable para
todos los sistemas de salud del pas.

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