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ESTUDIO DE COHORTE

1. Objetivos:

- Definir la poblacin de estudio y periodo de tiempo


- Conocimiento de los mtodos de frecuencia de enfermedad y asociacin en
estudios longitudinales
- Comprensin de principales temas de validacin
- Comprender las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio
- Conocimiento de los principios de los estudios de intervencin

2. Trminos Claves:

Tipos de Cohorte, Efecto del trabajador sano, Tipos de poblacin de referencia

3. Desarrollo del Tema:

3.1. Diseo bsico

El estudio de cohorte, en poblacin de trabajadores, es un diseo que entrega en


forma directa una evaluacin del patrn de salud y enfermedad de dicha
poblacin.

Su caracterstica esencial es que se somete a observacin una poblacin


expuesta a cierta experiencia, que se cree origina alteracin, y la aparicin de
casos en esa poblacin se compara con una poblacin testigo que no estuvo
expuesta.

Los elementos comunes a todos los tipos de estudios de cohorte son: (1) la
identificacin de la poblacin en estudio, o cohorte, o de personas expuestas al
factor de inters; (2) la identificacin de la poblacin de control (poblacin de
referencia); (3) el seguimiento de las cohortes en el tiempo, y (4) la comparacin
de las tasas de enfermedad entre la cohorte y la poblacin de referencia.

Al inicio del estudio, ningn miembro de la cohorte debe presentar la enfermedad


estudiada de acuerdo con los criterios de clasificacin diagnstica utilizados para
medir la enfermedad o muerte.

Dependiendo de la relacin temporal del inicio del estudio respecto a la ocurrencia


del evento (o exposicin al factor de inters), los estudios de cohorte se han
clasificado como: prospectivos y retrospectivos o histricos. Tambin, los estudios
de cohorte pueden ser bidireccionales, es decir tanto retrospectivos como
prospectivos.
Los estudios de cohorte histrica dependen de la disponibilidad de registros para
establecer exposicin y resultado de ella. La validez del estudio depender de la
calidad de dichos registros.

En contraste en el diseo de cohorte prospectiva, es el investigador quien


documenta la ocurrencia de la aparicin de la enfermedad o dao, en tiempo
venidero en la poblacin en estudio, por lo que la exposicin y resultado se
valoran de manera recurrente, y la calidad de las mediciones puede ser controlada
por los investigadores.

Dependiendo del tipo de poblacin las cohortes pueden ser fijas o dinmicas. Las
cohortes fijas son aquellas que solo consideran el reclutamiento de poblacin en
estudio en una fecha determinada por el investigador. Por ejemplo cohorte de
trabajadores ingresados durante 2004 a la ocupacin en estudio. Cohortes
dinmicas son aquellas que consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de
estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el nmero de miembros puede
variar a travs del tiempo.
http://www.bvsde.paho.org/cursoa_epi/e/pdf/modulo7.pdf

3.2. Cohortes en estudios laborales

La morbilidad (en trminos de incidencia) o la mortalidad de una cohorte expuesta


debe compararse con la de una cohorte de referencia que debe ser lo ms
parecida posible a la cohorte expuesta en todos los aspectos relevantes, excepto
en la exposicin, para estimar el riesgo relativo de enfermedad o muerte por la
exposicin.

El uso de una cohorte similar, pero no expuesta, como poblacin de referencia, es


siempre preferible a la prctica de comparar la morbilidad o mortalidad con las
tasas nacionales estandarizadas por edades, porque la poblacin general no
cumple los requisitos para la validez de la comparacin. La tasa de morbilidad
relativa estandarizada que se obtiene de esta comparacin suele subestimar el
riesgo relativo real debido a la existencia de un sesgo en la cohorte expuesta que
impide la comparacin entre las dos poblaciones. Este sesgo de comparacin se
denominada efecto del trabajador sano.

Los estudios de cohorte, al igual que otros diseos epidemiolgicos pueden estar
sujetos a sesgos. Adems del sesgo especfico para estudio con trabajadores
antes sealado, que es el sesgo de trabajador sano otros sesgos provienen de la
seleccin original de las cohortes de estudio (sesgo de seleccin); de la calidad de
la informacin (sesgo de informacin) y de la mala clasificacin de la exposicin o
del efecto estudiado (sesgo de mala-clasificacin). Para una profundizacin sobre
el diseo, leer Estudio de cohorte. Metodologa, sesgo y aplicacin de Lazcano
Ponce et al.
Las cohortes ocupacionales pueden clasificarse tambin en funcin de su base de
referencia:

Una cohorte simple con una poblacin de referencia externa: es el caso de


estudiar una cohorte de trabajadores y comparar con la poblacin general. Leer
Mortalidad por cncer de pulmn en plomistas de una compaa de gas en
Espaa de Bruna P et al.

Cohorte simple con un grupo de referencia interno: cuando la cohorte de


trabajadores expuestos se compara con trabajadores de la misma cohorte, pero
con menor o sin exposicin. Leer Lung Cancer in Railroad workers exposed to
diesel exhaust de Garshick et al.

Cohortes mltiples: cuando el estudio se repite en varias empresas o industrias.


Leer Exposure to Silica mixed dust and cohort mortality study in tin mines:
exposure-response analysis and risk assessment of lung cancer de Chen W et al.

Estudio de cohorte con base poblacional: en este tanto la cohorte como la


poblacin de referencia se generan a partir de una misma poblacin. Leer A 24
year cohort study mortality in slate worker in North Wales de Campbell M et al.

El diseo de cohorte no slo permite estudiar los efectos de las exposiciones


laborales (fsicas, qumicas o psquicas) sobre la salud de los trabajadores,
tambin permite la evaluacin de las medidas de intervencin, sean stas
preventivas o correctivas. A modo de ejemplo leer Factores asociados a una
respuesta inadecuada a la vacunacin contra la hepatitis B en personal sanitario
de Tolosa MN et al.

http://www.bvsde.paho.org/cursoa_epi/e/pdf/modulo7.pdf

Ventajas y desventajas de los estudios de cohorte

Ventajas:

Permite establecer directamente la incidencia


La exposicin puede determinarse sin el sesgo que se producira si ya se
conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia temporal de
exposicin y enfermedad
Permite estudiar exposiciones poco frecuentes
Permite evaluar resultados mltiples (riesgos y beneficios) que podran estar
relacionados con una exposicin
Menos afectos a sesgos potenciales que los estudios de casos y controles

Desventajas:
Generalmente requieren de grandes muestras

Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente


cuando se realizan de manera prospectiva
El seguimiento puede ser difcil y las perdidas durante ese periodo pueden
influir sobre los resultados del estudio
Los cambios de la exposicin en el tiempo y los distintos criterios
diagnsticos pueden afectar a la clasificacin de los individuos
Las perdidas pueden introducir sesgos de seleccin

Poco tiles para enfermedades poco frecuentes

Pueden estar afectados por sesgos de informacin al estar influenciada la


identificacin de la enfermedad por el conocimiento del estado de
exposicin del sujeto
Se deber contemplar en la etapa de planeamiento el control de las

variables de confusin

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-
36342000000300010

3.3. Anlisis de la informacin

La base del anlisis de un estudio de cohorte es la evaluacin de la ocurrencia de


un evento resultante del seguimiento en el tiempo, como consecuencia de haber
estado expuesto o no (grupos de comparacin) a una determinada exposicin
(factor de riesgo).

Por lo tanto es indispensable obtener del diseo informacin sobre la fecha de


inicio del seguimiento, fecha en que ocurren los eventos y fecha de trmino de la
observacin. Adems informacin completa de los datos de los sujetos
participantes, la escala de medicin y el motivo de trmino del seguimiento
(prdida, muerte, enfermedad u ocurrencia del evento en estudio).

La estrategia general de anlisis del estudio comprende:

Anlisis Global de la cohorte:


Clculo de los tiempo-persona de exposicin
Estratificacin segn el tiempo
Clculo de tasas especficas por estrato
Comparacin con poblacin de referencia
Calculo de la mortalidad o morbilidad estandarizada (TME)
Comparacin con grupo de referencia interno
Anlisis crudo: clculo de la razn de mortalidad (morbilidad)
Estratificacin
Anlisis multivariado
Evaluacin de la frecuencia de la enfermedad
Evaluacin del efecto (asociacin)
Anlisis crudo
Estratificacin
Modelamiento

Dependiendo del tipo de cohorte (nica o comparacin entre grupo expuesto y no


expuesto) y del tipo de informacin obtenida (solamente informacin del tiempo
persona o informacin completa a partir de una cohorte sin prdidas, ni
competencia de riesgos) los anlisis estadsticos son distintos.

Cuando el estudio presenta prdidas en el seguimiento (abandono, cambio de


domicilio, muerte por causa diferente al evento del estudio o agotamiento de los
recursos financieros) los tiempos de seguimientos de cada uno de los
participantes en la cohorte son desiguales. El anlisis que se realiza es sobre la
base del tiempo-persona y slo se puede medir la densidad de incidencia.

Densidad de Incidencia
Todos los casos conocidos que han ocurrido en el total de la cohorte durante la duracin del
estudio, dividido entre las personas-aos de observacin de la cohorte total, por unidad de
tiempo. Es una medida de tasa.

Si la cohorte es cerrada, y se tiene informacin completa de todos los sujetos


seguidos se pueden calcular tanto la incidencia acumulada, como la densidad de
incidencia.

Incidencia Acumulada

Todos los casos conocidos ocurridos en la cohorte basal durante la duracin del estudio,
dividido entre l nmero de individuos enrolados en el estudio, por unidad de tiempo. Es una
medida de riesgo.
Si contamos con dos grupos (cohorte expuesta y no expuesta, o cohorte en
estudio y grupo de referencia). Se pueden calcular las razones entre las
incidencias.

El clculo de la razn de incidencia acumulada o riesgo relativo se estima a


partir de la incidencia del grupo expuesto con relacin a la incidencia del grupo no
expuesto, mediante la tabla tetracrica clsica:

EXPOSICIN
SI NO
SI A B
NO C D
EVENTO

Razn de Incidencia Acumulada (RIA)

RIA = (a/a+c)/ (b/ b+d)


Donde:
a = Sujetos con la exposicin que desarrollan el evento b
= Sujetos sin la exposicin que desarrollan el evento c =
Sujetos con la exposicin que no desarrollan el evento d =
Sujetos sin la exposicin que no desarrollan el evento

Cuando nuestro estudio presenta prdidas o corresponde a una cohorte abierta,


calculamos como medida de asociacin la razn de tasas de incidencia o razn
de densidades de incidencia.

En este caso se cuantifica el tiempo-persona de seguimiento de cada sujeto, el


denominador cambia a una dimensin de tiempo (por ejemplo aos-personas,
das-personas, horas-personas). Esto nos permite estimar la tasa de los casos
incidentes en una unidad de tiempo determinada. El cuadro siguiente indica el
anlisis para estimar la razn de tasas de incidencia.

Razn de Tasas de Incidencia (RTI)

RTI = TI1/TI2
Donde:
Tasa de Incidencia en el grupo de expuestos (TI 1) = sujetos con la exposicin que desarrollan
el evento/tiempo- persona de seguimiento de los sujetos expuestos que desarrollaron el evento.
Tasa de Incidencia en el grupo de no-expuestos (TI 2) = sujetos sin la exposicin que
desarrollaron desarrollaron el evento. el evento/ tiempo-persona de seguimiento de los sujetos
no-expuestos que

Este mtodo permite realizar anlisis cuando existe un cambio en el estado de


exposicin, de tal manera que un mismo sujeto puede contribuir en el
denominador de los expuestos en un perodo y entre los no-expuestos en otro
momento. Situacin que suele ocurrir durante la historia laboral de los
trabajadores.

http://www.bvsde.paho.org/cursoa_epi/e/pdf/modulo7.pdf

Clculo de la tasa de mortalidad (morbilidad) estandarizada


Este es uno de los anlisis ms ampliamente usados en los estudios
ocupacionales. Habitualmente el grupo no expuesto corresponde a una poblacin
de referencia externa.

El numerador de la tasa se obtiene sumando el nmero de casos de la cohorte en


cada uno de los estratos.
El denominador se obtiene multiplicando la tasa especfica de casos en la
poblacin de referencia por el nmero de aos-persona de la cohorte. El
denominador de la razn de mortalidad representa al nmero de casos que
habran ocurrido en la cohorte si esta hubiera tenido la misma experiencia de la
poblacin de referencia durante el perodo de estudio.

Luego se divide el nmero observado de casos en la cohorte por los esperados,


segn la experiencia de la poblacin de referencia.

Un ejemplo de estandarizacin:

Cohorte Poblacin
de
Referencia (4)
(2) RMS =
Edad (1) (3) Esperados =
Aosperson (1) / (4)
Observado Tasa por (2) x (3)
a
1000
40 -
3 1000 1.8 1.8 1.7
49
50 -
12 1200 2.5 3 4
59
60 -
75 3340 10.8 36.1 2.1
69
70 -
50 800 22.6 18.1 2.8
79
Total 140 59 2.4

Como corresponde a una estimacin puntual interesa conocer su intervalo de


confianza.

El intervalo de confianza provee el rango de valores dentro del cual se espera


encontrar con una probabilidad dada (aqu se usar el 95%) el valor de la tasa de
mortalidad (morbilidad) estandarizada.

El Intervalo de confianza se puede calcular de la siguiente forma:

1) Se calcula el error estndar de la medicin (EE):

AE = TME / (raz cuadrada de los casos observados)


2) El Intervalo de Confianza de 95% se calcula:

IC (95%) = TME +/- (1,96 X EE)

En nuestro ejemplo:
AE = 2.4 /11.83 = 0.20
IC (95%) = 2.00 2.6

La tasa de mortalidad (morbilidad) estandarizada es de 2.4 (IC 95% 2.00 - 2.6).

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Clculo de la razn mortalidad (morbilidad) (RM)

Debido a los problemas asociados con el efecto de trabajador sano en los estudios
que usan poblacin externa de referencia, cada vez se usa ms un grupo interno
identificado dentro de la cohorte de estudio.

El clculo se hace directamente dividiendo la tasa obtenida en el estrato de inters


(poblacin expuesta) por la del estrato de referencia (poblacin de trabajadores no
expuestos, o menos expuestos).
Habitualmente se le calcula un test chi2 y el intervalo de confianza respectivo,
utilizando las siguientes estadsticas:

2 = (ai Nli Mli / Ti)2 / Mli Nli N0i /


Ti2
En donde:
Disposicin de datos en un estudio de cohorte
No
Expuestos Total
expuestos
Casos A b M
Aos
N1 N0 T
persona

Var [ln(RM)] = N0i 2 (ai/ N1i2 ) / [ N0i (ai /N1i)]2 +


1 /bi

Los lmites de Confianza con 95% pueden calculares siguiendo la formula:


RM = exp[ln(RM) 1.96 SQR 1

Var[ln(RM)]
Otra alternativa es hacer un anlisis de Mantel-Haenszel, cuando los estratos
tienen pocos datos y las tasas se vuelven inestables.

En ste caso las ecuaciones con las siguientes:

Var[ln(RRM-H) = [M1iN1iN0i/ Ti2] / (aiN0i/Ti) (bN1i / Ti)

Lmites de Confianza:
RRM-H= exp[ln(RRM-H) 1.96 SQR Var[ln(RRM-H)

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Anlisis Multivariante

Muchas veces requerimos de evaluar el efecto de la variable en estudio


controlando variables de confusin (ver captulo 10). Para tal efecto, podemos
realizar un anlisis mltiple ajustando simultneamente variables mediante la
regresin de Poisson.

La Regresin de Poisson es:

Siendo s el tamao del intervalo. La media y la varianza de esta variable son ambas iguales a s.
La variable est caracterizada por el parmetro (probabilidad de una ocurrencia en la unidad de
medida) y por el tamao del intervalo s.
Un modelo de regresin para una variable de Poisson es un modelo que permite estudiar si dicha
variable depende, o no, de otra u otras variables. Si una variable de Poisson de
parmetro es independiente de otra variable X, se cumple =| X, por consiguiente, un
modelo de regresin es una funcin de en X que a travs del coeficiente de X permite
investigar la relacin anterior, y como en los modelos lineal y logstico, fcilmente generalizable
a ms variables independientes.
Fuente: Abraira V. Mtodos Multivariantes en Bioestadstica. 1996.

Otra estrategia para el anlisis es usar el anlisis de supervivencia o sobrevida.


Esta estrategia permite el anlisis de eventos frecuentes en poblaciones
pequeas.

Anlisis de Supervivencia o Sobrevida


Es el mtodo estadstico que permite estudiar la ocurrencia de un evento dado, o el tiempo
entre la entrada a un estudio y un evento subsecuente.
Este evento puede ser el desarrollo de una enfermedad, la respuesta a un tratamiento, la
recuperacin o la muerte.

http://www.bvsde.paho.org/cursoa_epi/e/pdf/modulo7.pdf

4. Referencia Bibliogrfica

- Checkoway H, Pearce N, Crawford-Brown DJ. Research Methods in


Occupational Epidemiology Oxford University Press, 1989.

Linkografia:
http://www.bvsde.paho.org/cursoa_epi/e/pdf/modulo7.pdf

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