Kasus

Tn. A (62 th), datang ke rumah sakit dengan mengeluh kepada perawat
bahwa sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas
dan nyeri dada. Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien selalu berkeringat
walaupun klien tidak melakukan kegiatan yang berat dan mengalami demam. Klien
mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami penurunan berat badan
dari 57 kg menjadi 47 kg. Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh klien
yang tampak terangkat kedua bahunya. Klien terlihat agak kurus. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan TD: 110/60 mmHg, Suhu 39 C, RR : 27 x/menit, N : 107
x/menit. Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+), BB : 46 kg, TB : 157 cm,
konjungtiva klien terlihat pucat, mukosa bibir telihat pucat, Leukosit : 11.000 mg/dL.
Klien bertanya kepada perawat mengapa keluhan-keluhan yang ia rasakan tidak
kunjung menghilang dan apa yang menyebabkan klien seperti itu.

A. Pengkajian
Proses keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk
memecahkan masalah klien secara bertanggung jawab dan berkesinambungan
dengan didasari atas prinsip-prinsip ilmiah yang memandang klien secara menusia
yang utuh (holistik) yaitu Bio, Psiko, Sosial, dan Spritual. Penerapan proses
keperawatan terhadap klien ini terdiri dari empat langkah yaitu: pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Pada klien dengan TB paru data yang dapat dikumpulkan meliputi:
1. Riwayat kesehatan keperawatan
2. Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan klien sebelumnya pernah menderita sakit seperti ini atau pernah
kontak dengan penderita tuberkulosis, tidak dapat imunisasi BCG dan mempunyai
riwayat status gizi yang kurang baik.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien mengalami batuk disertai dengan demam, sesak nafas, sakit
didaerah sekitar dada, lelah, tidak nafsu makan, penurunan berat badan serta sering
berkeringat pada malam hari.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Karena penyakit ini merupakan salah satu penyakit menular yang dapat
ditularkan melalui inhalasi, kemungkinan salah seorang dari keluarga pernah
menderita penyakit TB paru.
 Pengkajian perawatan pada klien dengan tuberculosis paru antara lain difokuskan
pada:
1. Aktifitas dan istirahat
Gejala:
Kelelahan umum dan kelemahan.
Nafas pendek karena bekerja.
Kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan atau
berkeringat.
Mimpi buruk.
Tanda :
Takhikardi, takipneu atau dispneu pada kerja.
Kelelahan otot, nyeri dan sesak (pada tahap lanjut).

2. Integritas Ego
Gejala :
Adanya faktor stres lama.
Masalah keuangan, rumah.
Perasaan tak berdaya atau tak ada harapan.
Populasi budaya.

Tanda :
Menyangkal (khususnya selama tahap dini).
Anxietas, ketakutan dan mudah tersinggung.

3. Makanan dan cairan

Gejala :
Anorexia.
Tidak dapat mencerna makanan.
Penurunan BB.

Tanda :
Turgor kulit buruk.
Kehilangan lemak subkutan pada otot.

4. Pernafasan
Gejala :
Batuk produktif atau tidak produktif.
Nafas pendek.
Riwayat tuberkulosis atau terpajan pada individu yang terinfeksi.
 Tanda :
Peningkatan frekuensi nafas.
Pengembangan pernafasan tak simetris.
Perkusi dan penurunan fremitus vokal, bunyi nafas menurun tak secara bilateral
atau unilateral (efusi pleura atau pneumothorax) bunyi nafas tubuler atau bisikan
pektoral diatas lesi luas, krekels tercatat diatas apeks paru selama inspirasi cepat
setelah batuk pendek (krekels-posttusic).
Karakteristik sputum: hijau purulen, mukoid kuning atau bercampur darah.
Deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
Tak perhatian, mudah terangsang yang nyata dan perubahan mental (tahap lanjut).

5. Nyeri dan kenyamanan

Gejala:
Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda:
Berhati-hati pada area yang sakit.
Perilaku distraksi dan gelisah.

6. Keamanan
Gejala:
Adanya kondisi penekana imun, contoh ; AIDS, kanker, tes HIV positif (+)

Tanda:
Demam rendah atau sakit panas akut.

7. Interaksi sosial
Gejala:
Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit menular.
Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik untuk
melaksanakan peran.

8. Penyuluhan atau pembelajaran

Gejala:
Riwayat keluarga TB.
Ketidakmampuan umum atau status kesehatan buruk.
Gagal untuk membaik atau kambuhnya TB.
 Tidak berpartisipasi dalam terapi.

Pengkajian Psikososial
Adapun pengkajian psikososial yang dapat dilakukan, yaitu:
1. Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh
terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stres.
2. Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga
dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau
ketidakmampuan.
3. Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien
terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Data Biografi
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 21 Januari 1949
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda
Tinggi badan atau berat badan : 157 cm, 46 kg
Penampilan umum : Cukup baik, tubuh kurus, lemah
Alamat : Jl. Makmur Penganten Ali Jakarta Timur
Orang yang mudah dihubungi : Ibu R
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat dan telepon : Jl. Makmur Penganten Ali Jakarta Timur
08567891204
Diagnosa medis : TB Paru

B. Riwayat Keluarga
 Genogram:

Ket:
 : Laki-laki

: Perempuan
: Klien

X : Meninggal

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini
Pekerjaan sebelumnya
Sumber-sumber pendapatan
Kecukupan terhadap kebutuhan
: Pensiun
: Pekerja pabrik asbes
: Dari hasil pemberian anak
: Cukup terpenuhi

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggal di rumah pribadi anaknya bersama anaknya, menantunya dan juga 3
orang cucunya. Jumlah kamar dalam rumah tersebut berjumlah 4 kamar, kondisi
kamar cukup baik, peralatan tertata rapi, kondisi tempat tidur cukup baik. Namun
pertukaran udara dan cahaya matahari dalam kamar Tn.A kurang. Tingkat
kenyamanan dan privacy klien cukup terjamin. Tetangga Tn.A yang terdekat dari
rumahnya ialah Ibu S
E. Riwayat Rekreasi
Klien memiliki hobi membaca koran dan membuat kaligrafi. Klien mengatakan
pernah menjadi anggota pengurus RT dan masjid di dekat rumahnya. Klien juga
mengatakan ia dan keluarganya sering melakukan perjalanan rekreasi ke daerah
pegunungan dan pantai. Klien mengatakan sangat senang ketika dirinya berekreasi
bersama keluarga karena denga begitu klien merasa masih diperhatikan dan
dihargai oleh keluarganya.

F. Sistem Pendukung
Di dekat rumah klien terdapat seorang dokter yang memang kenal dengan keluarga
klien. Terkadang keluarga klien meminta tolong kepada dokter tersebut untuk
memeriksa kondisi Tn.A. adapun jarak rumah dokter tersebut dengan rumah klien
hanya berjarak 5 km. Rumah klien tidak jauh dr R.S Pasar Rebo yang berjarak
sekitar 500 km dari rumahnya. Selain itu juga terdapat klinik Sejahtera di dekat
rumah klien yang berjarak sekitar 50 km. Keluarga masih kurang memperhatikan
 kondisi klien dikarenakan kesibukan mereka bekerja di luar rumah. Namun keluarga
tetap membantu mengawasi kesehatan klien.

G. Diskripsi Kekhususan
Biasanya klien melaksanakan kewajibannya sebagai hamba Allah yang beragama
islam, klien melaksanakan sholat lima waktu secara rutin dan mengaji atau
terkadang muhasabah diri untuk menghilangkan pikiran-pikiran negatifnya dan untuk
membantu menenangkan dirinya akibat dari respon stres yang ditimbulkan karena
penyakit yang klien derita.

H. Status Kesehatan
Klien mengatakan pernafasannya mulai mengalami penurunan dan gangguan-
gangguan kurang lebih 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak menderita
penyakit lain, klien merasa dirinya sehat-sehat saja. Namun klien mengalami sedikit
gangguan pada pernafasannya, klien merasakan batuk yang tak kunjung reda dan
pula sesak nafas serta nyeri dada yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya.
Provokative/Paliative : Batuk disertai dahak dan terkadang juga darah, serta
sesak nafas dan nyeri dada.
Quality/Quantity : Batuk, sesak nafas dan nyeri dada dirasakan
sangat mengganggu aktivitasnya, dan sudah cukup lama klien mengalami keluhan-
keluhan tersebut.
Region : Nyeri dada yang klien rasakan menyebar disekitar dada,
nyeri tersebut dirasakan setelah klien batuk-batuk dan juga disertai dengan sesak
nafas.
Severity scale : Bila batuk, sesak nafas dan nyeri dada itu timbul klien
mengatakan sulit tidur.
Timming : ketika ada rangasan yang mempengaruhi pernafasan
klien atau setelah klien melakukan pekerjaan yang cukup berat danwaktu yang lama.
Obat-obatan : Dokter memberikan resep obat berupa obat batuk
dan juga obat untuk membantu mengurangi sesak dan nyeri dada serta memberikan
expectorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir atau dahak klien yang
diminum 3xsehari.
Status imunisasi : lengkap
Alergi (obat-obatan/makanan/faktor lingkungan) seperti debu dan cuaca yang tidak
menentu.
Penyakit yang diderita : TB Paru

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (berdasarkan Indeks Katz, disimpulkan skore)

Aktifitas 0 1 2 3 4
 Mandi

Berpakaian

Melakukan eliminasi

Pergerakan

Kontrol terhadap eliminasi

Makan

Kemampuan perawatan diri:

Skor:
0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan
orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu.

Bathing (mandi/personal hygiene) : Mandiri

Bantuan hanya satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

Dressing (berpakaian) : Mandiri

Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, mengancing atau mengikat pakaian.

Toileting (melakukan eliminasi) : Mandiri

Masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genitalia sendiri.

Transfering (pergerakan) : Mandiri

Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.

Continence (kontrol terhadap eliminasi) : Mandiri

Berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.

Feeding (makan) : Mandiri

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.

Psikologis
Persepsi klien terhadap penyakit cukup baik, karena klien merasa wajar karena
umurnya sudah tua.
Konsep diri klien baik, karena klien mampu memandang dirinya secara positif dan
mau bekerja sama dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang klien
alami.
Emosi cukup baik (stabil).
 Kemampuan adaptasi klien adaptasi klien cukup baik karena klien masih suka
berkumpul dengan teman-teman sebayanya disekitar rumah klien.
Mekanisme pertahanan diri : klien mengatakan senang tinggal di rumah
anaknya dibanding klien harus tinggal di panti, karena dengan tinggal di rumah
anaknya tersebut klien merasa masih diperhatikan, dihargai dan dicintai oleh
keluarganya. Apabila ada masalah klien melakukannya dengan cara pemecahan
masalah yang sebelumnya dibicarakan dengan keluarga klien.

J. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)

1. Keadaan umum : Kurang baik
TB : 157 cm
BB : 46 kg
2. Tingkat kesadaran : cukup baik (compos mentis)
3. Skala koma gaslow : baik (15)
4. Tanda-tanda vital
TD : TD : 110/60 mmHg
N : 107 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 39 C
5. Sistem kardiovaskuler :
Inspeksi : keadaan umum terlihat baik.
Palpasi : tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran jantung.
Perkusi : tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain.
Auskultasi : tekanan darah klien mengalami penurunan (hipotensi), nadi klien
cepat.
6. Sistem pernafasan :
Inspeksi : dada kanan dan kiri terlihat simetris, pergerakan otot dada (+)
Palpasi : tidak ada perbesaran abnormal.
Perkusi : suara paru kanan dan kiri sama dan seimbang
Auskultasi : frekuensi nafas cepat, irama nafas cepat, bunyi nafas tidak
normal saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
7. Sistem integument : warna kulit normal, turgor kulit baik, (lecet, bercak, bengkak)
pada kulit tidak ada.
8. Sistem perkemihan : tidak ada masalah dalam sistem perkemihan, klien
mengatakan biasa BAK di kamarb mandi dengan frekuensi 3-4 x/hari dan ngompol
(-).
9. Sistem muskuloskeletal : range of Motion : penuh, keseimbangan :
stabil, menggenggam (tangan kanan dan kiri) : lemah, kekuatan otot (kanan, kiri) :
lemah, dan tidak ada kelainan tulang.
10. Sistem endokrin : tidak ada masalah dalam sistem endokrin, klien
mengatakan tidak menderita kencing manis dan saat dilakukan palpasi tidak ada
pembesaran kelenjar.
11. Sistem immune : tidak ada masalah dalam sistem immune, klien mengatakan
klien di imunisasi lengkap.
12. Sistem gastrointestinal : peristaltik usus ada tapi kurang terdengar atau
kurang terdeteksi. Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami
penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 47 kg.
13. Sistem reproduksi : tidak ada masalah dalam sistem reproduksi.
14. Sistem persyarafan : tidak masalah dalam sistem persyarafan. Klien mengatakan
status mental klien baik, emosi klien stabil dan respon klien terhadap pembicaraan
(+) dengan bicara yang normal dan jelas serta interpretasi klien terhadap lawan
bicara cukup baik. Keadaan mata klien normal dan kemampuan pendengaran klien
cukup baik.

K. Pemeriksaan Status Kognitif atau Afektif atau Sosial

1. Status kognitif atau afektif :
Short potable mental status questionaire (SPMSQ) : didapatkan skore 10, fungsi
intelektual klien utuh.
Mini mental state exam (MMSE) : didapatkan skore 25, aspek kognitif dari fungsi
mental klien dalam keadaan baik.
Inventaris depresi beck : didapatkan skore 3, pada keragu-raguan, kesulitan kerja
dan keletihan. Jadi tidak ada tanda-tanda depresi pada klien.
2. Status sosial :
Apgar keluarga : didapatkan skore 8, dimana fungsi sosial klie dalam keadaan
normal.

L. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : melakukan pemeriksaan darah lengkap khususnya leukosit klien
meningkat.
Radiologi : melakukan pemeriksaan rontgen dada untuk melihat
perkijuan yang ada pada paru-paru klien
EKG :-
USG :-
CT-Scan :-
Analisa Data

No. Data Masalah Penye

1. Ds : Bersihan jalan napas Penumpu
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu tidak efektif. sekret ken
 mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan atau sekre
nyeri dada. darah.
Do :
TD : 110/60 mmHg
Suhu 39 C
RR : 27 x/menit
N : 107 x/menit.
Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
2. Ds : Gangguan atau Kerusaka
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu Kerusakan membran
mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan pertukaran gas. alveolar-k
nyeri dada.

Do :
Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh klien
yang tampak terangkat kedua bahunya.
TD : 110/60 mmHg
Suhu 39 C
RR : 27 x/menit
N : 107 x/menit.
Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).
Dt :
Nilai AGD
Tanda-tanda sianosis

3. Ds : Nutrisi kurang dari Sering ba

Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien kebutuhan tubuh. atau prod
mengalami penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 47 kg. sputum
Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu meningka
mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan
nyeri dada.

Do :
TD : 110/60 mmHg
Klien terlihat lemah.
Klien tampak lemas.
Klien terlihat agak kurus.
Konjungtiva klien terlihat pucat,.
Mukosa bibir telihat pucat.
BB : 47 kg
TB : 157 cm
Dt :
Nilai Hb
Bising usus
Pemeriksaan Serum Albumin
IMT
LLA
4. Ds : Resiko tinggi Penuruna
 Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien selalu terjadinya infeksi dan imunitas,
berkeringat walaupun klien tidak melakukan kegiatan yang penyebaran infeksi. pengetahu
berat. untuk
Klien mengatakan mengalami demam. menghind
pemajana
Do : patogen.
TD : 110/60 mmHg
Suhu 39 C
RR : 27 x/menit
N : 107 x/menit.
Leukosit : 11.000 mg/dL
Dt :
Tanda-tanda infeksi
Pemeriksaan rontgen dada
Ada tidaknya perkijuan pada paru
5. Ds : Kurang pengetahuan Tidak aku
Klien bertanya kepada perawat mengapa keluhan- mengenai kondisi, tidak leng
keluhan yang ia rasakan tidak kunjung menghilang. aturan tindakan dan informasi
Klien mengatakan apa yag menyebabkan klien seperti pencegahan serta ada.
itu. pengobatan.
Do : -

B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, antara lain:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret kental
atau sekret darah.
2. Gangguan atau Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
membran alveolar-kapiler.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau produksi
sputum meningkat.
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang
pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.
5. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan serta
pengobatan berhubungan dengan tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang
ada.