Asuhan Keperawatan pada Tn. K.

Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Di Ruang Sakura RSUD Sragen

A. Pengkajian

1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB

2. Identitas Klien

Nama : Tn. K. S

Umur : 83 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta (petani)

Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi

Dx. Medis : Dispneu PPOK

Tanggal Masuk : 15 Juni 2009

No. Register : 258164

3. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam
 Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi

Hubungan dg Klien: Anak

B. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian
atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan
sejak beberapa hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati dan
ICU.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak
sampai dirawat di RS.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.

5. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu anggota
keluarganya ada yang sakit

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas
per hari
 Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya
habis porsi dan minum 1 gelas air putih hangat serta 1
gelas susu.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x
sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna
kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau
khas.

Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning

jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x

dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan, bau
khas.

d. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur 8-10

jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering

mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.

Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit 5-8 jam/hari,
dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian
kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan
sesak nafas dan nyeri di perutnya

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-

hari secara mandiri

Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan

anaknya/ orang lain
f. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik

dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya

Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih mempunyai

hubungan yang baik dengan keluarga, dan tetangga-
tetangganya

g. Pola konsep diri

Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang

dideritanya

Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan

Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh

Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,

ayah, dan kakek

Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai

seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, serta

4 cucu

h. Pola sensori dan kognitif

Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai,

pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien melakukan
masase pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri

i. Pola reproduksi seksual

 Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien
menyatakan mengikuti KB, dan mengatakan hubungan suami istri baik-baik
saja

j. Pola penanggulangan stress

Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita

dengan istri dan anak-anaknya.

Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan

kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi

meskipun kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang timbul.
Klien juga mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya

k. Pola nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien untuk
ttap beribadah selama dirawat di RS.

C. Pemerikasaan Fisik

1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat

2. TTV

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 28 x/menit

S : 360C
3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi

4. Wajah : keriput, pucat

5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,

7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih

8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih

9. Telinga : tidak ada serumen, simetris

10. Dada :

a. Paru-paru

Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri

Palpasi : vocal fremitus simetris

perkusi : sonor-sonor

Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)

b. Jantung

Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung tidak melebar

Auskultasi : tidak ada bising

c. Abdomen

Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih

 Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit

Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan

dengan batuk

Perkusi : turgor kulit baik

11. Genetalia : tidak terpasang DC

12. Muskuloskeletal

Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem

Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5

13. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 12 Juni 2009

No. Pemeriksaan Lab Hasil Normal Keterangan

1. Glukosa Sewaktu 180

2. SGOT 36 L : <37 u/l Normal

W : < 31 u/l

3. SGPT 37 L : <42 u/l Normal

W : <32 u/l

4. Ureum 98,6 10-50 mg % Meningkat

5. Kreatinin 1,08 L : 0,6 - 1,1 mg % Meningkat

 W : 0,5 0,9 mg %

6. WBC 18 4,8 - 10,8 X 103/ ul Meningkat

7. HGB 11 14 18 g/dl Menurun

14. Terapi

Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin

Injeksi :

Dexamethasone 3x1 ml

Ranitidin 2x2 ml

Metoclopramide 1x2 ml

Gentamicin 2x80 mg

Cefotaxim 1x1 gr

O2 : 3-4 liter/menit

No Tgl/ jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1 16/6/2009 DS : Bersihan jalan Adanya
nafas tidak penumpukan
09.45 WIB - Klien mengatakan sesak efektif sekret
nafas dan batuk berdahak

DO :

TD: 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR :28 x/menit

S : 360C

- Adanya penggunaan otot

bantu perut dalam
bernafas

- Batuk produktif

2 16/6/2009 DS : Nyeri akut Retraksi otot

abdominal
10.30 WIB - Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian atas

DO :

- Wajah klien tampak pucat

- P : Batuk

- Q : Seperti tertarik

- R : pada perut bagian atas

 - S : Skala nyeri 6

- T : Saat batuk

I. Analisa Data

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk
produktif

2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut
untuk usaha bernapas

III. Intervensi

Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB

No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi TTD

1 I Setelah dilakukan 1. Observai TTV 1. Untuk

tindakan keperawatan mengetahui
2. Beri O2
selama 1x6 jam sesak status TTV
(melalui kanul
nafas klien berkurang, pasien
O2, 3-5 l/
dengan KH :
menit) 2. Untuk
- RR : 16-20 x/ menit mengetahui
3. Ajarkan batuk
pemenuhan
- Sianosis tidak ada efektif &
oksigenasi
postural
- Suara tambahan drainage 3. Untuk
berkurang mengurangi
4. Kolaborasi
secret
- Dahak pasien berkurang dengan dokter
 - Jalan nafas paten 4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien

2 II Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk

tindakan keperawatan mengetahui
2. Kaji lokasi &
selama 1x24 jam nyeri status TTV
skala nyeri
pasien berkurang, dengan pasien
(PQRST)
KH :
2. Untuk
3. Ajarkan teknik
- Nyeri pasien berkurang, mengetahui
relaksasi
skla nyeri 1-2 lokasi & skala
nyeri
4. Kolaborasi
- Wajah pasien tampak
dengan dokter
rileks 3. Untuk
mengurangi
nyeri

4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien

IV. Implementasi

No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD

1 16/6/2009 I Mengukur TTV DS : klien mengatakan

bersedia untuk diukur
Jam 10.00
 TTVnya

DO :

KU :Composmentis

TD : 150/ 70 mmHg

RR : 24x/menit

N : 96 x/ menit

S : 36oC

2 Jam 10.10 Melakukan postural DS : klien mengatakan lega

drainage karena dahak dapat keluar

DO : dahak klien keluar

3 Jam 10.20 Memberi O2 3-5 l/ DS : Klien mengatakan lega

menit dengan kanul atau mudah dalam bernafas

DO : klien tampak nyaman

4 Jam 10.30 II Mengkaji skala DS :klien mengatakan

perutnya seperti tertindih

DO :skala nyeri 4-6

5 Jam 10.45 Memberi posisi nyaman DS : klien mengatakan nyeri

(memberi stimulasi & di perutnya berkurang
kompresisasi)
DO : klien tampak nyaman

6 Jam 11.00 Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan nyeri

relaksasi
 di perutnya berkurang

DO : klien tampak rileks

7 Jam 12.15 Memberi injeksi DS : klien mengatakan

Ranitidin 2x2 ml bersedia untuk diinjeksi

DO : klien kooperatif

Jam 14.10 OPERAN JAGA

7 Jam 14.20 Mengukur TTV DS : klien mengatakan

bersedia untuk diukur
TTVnya

DO :

I RR : 22 x/menit

S : 37oC

TD : 110/80 mmHg

N : 96 x/menit

8 Jam 15.30 II Memberi makan bubur DS : klien mengatakan nafsu

dan minum air putih makan tidak berubah yakni
hangat klien dapat menghabiskan 1
porsi makan yang diberikan
RS

DO : klien menghabiskan 1
porsi makanannya & 1 gelas
air hangat
 9 Jam 16.00 Memberi injeksi DS : klien mengatakan
Ranitidin 2x2 ml bersedia untuk diinjeksi

DO : klien kooperatif

V. Evaluasi

N Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan TTD

o

1 16/6/2009 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

Jam 16.00 berkurang

O:

TD : 150/70 mmHg, S :36oC

RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

- Observasi TTV

- Observasi kebutuhan O2

- Beri posisi postural drainage (bila perlu)

- Ajarkan batuk efektif

- Kolaborasi dengan dokter

2 17/6/2009 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas

Jam 05.00 berkurang

O:

TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit

RR : 22 x/menit, S : 37oC

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilajutkan

- Observasi TTV

- Observasi kebutuhan O2

- Beri posisi postural drainage (bila perlu)

- Ajarkan batuk efektif

- Kolaborasi dengan dokter

Jam 10.30 II S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah

berkurang

O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2

A : masalah teratasi

P : intervensi dipertahankan

- Observasi TTV

- Beri posisinyaman

- Ajarkan teknik relaksasi

- Kolaborasi dengan dokter