Captulo
ANATOMIA Y
FISIOLOGIA HEPATICA
La ciruga heptica ha tenido su gran desarro-
llo a partir de los nuevos conceptos empezados por
Coiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormen-
te por Thon That Tung y Bismuth 2 3.
El primer trasplante trasplante de hgado hu-
mano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl.
Es a partir de 1983, ao en que en una reunin de
consenso del National Institute of Health (NIH)
USA, el trasplante heptico pas a ser un proce-
dimiento teraputico aceptado universalmente.
Hasta llegar a ser adoptado como mtodo terap-
utico ha recorrido un largo camino, desde los ani-
males de experimentacin, pasando por el
desarrollo de la tcnica operatoria y conocimiento
de la fisiopatologa y tratamiento del rechazo, a los
primeros pacientes.
Con el surgimiento de nuevas metodologas
diagnsticas, sobre todo estudios de imagen
ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria,
arteriografia, tomografia computadorizada y reso-
nancia magntica , se hizo posible la valoracin
pre y per-operatoria de la anatoma del hgado, la
cual es de capital importancia en los trasplantes
de donante vivo.
El conocimiento de la anatoma y fisiologa
heptica son imprescindibles para todos los que
desean realizar la ciruga y trasplante del hgado.
EMBRIOLOGIA
El desarrollo del hgado empieza a partir del
octavo da de la gestacin. En le vigsimo quinto
da se vuelve claramente visible en corte transver-
2
Vinicius Gomes da Silveira
Joaquim Ribeiro Filho
Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn
so. Este rudimento endodrmico surge bajo la for-
ma de un divertculo o brote hueco en la faz ven-
tral de la porcin del intestino primitivo que
posteriormente se transforma en la parte descen-
dente del duodeno 1 2. Este divertculo es cubierto
por el endodermo, se desarrolla en el mesodermo
circunvecino y se divide en dos partes: craneal y
caudal. La parte craneal, llamada pars hepatica se
desarrolla de una manera bastante considerable,
se propaga por el septo transverso, porcin del
mesodermo situada entre el ducto vitelino y la ca-
vidad perocrdica y, finalmente, engendra el pa-
rnquima heptico. Este parnquima heptico se
desarrolla en la forma de dos brotes slidos de c-
lulas, que se adentran en el mesodermo, engen-
drando los lbulos derecho e izquierdo del hgado.
La pars heptica da origen tambin a los ductos
hepticos derecho e izquierdo y a la parte proxi-
mal del ducto heptico. La caudal, llamada pars cis-
tica, es menor que la pars heptica y engendra la
vescula biliar y el conducto cstico. La apertura del
conducto coldoco se encuentra al principio en la
pared ventral del duodeno. Con la rotacin del
intestino, la cual ocurre posteriormente, la apertu-
ra es llevada a la izquierda y, despus en la direcci-
n dorsal, en la posicin que ocupa en el adulto5.
El hgado, a medida que se desarrolla, se separa
gradualmente, conjuntamente con el mesogastrio
ventral del intestino, del septo transverso. De la faz
inferior del septo transverso, el hgado se proyecta
en direccin caudal, hacia la cavidad abdominal. El
mesogastrio ventral, con el desarrollo del hgado,
se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal.
La parte ventral engendra los ligamentos falcifor-
13
me y coronario, y la parte dorsal el omento menor.
Cerca del tercer mes de gravidez, el hgado ocupa
casi toda la cavidad abdominal y su lbulo izquier-
do es casi tan grande como el derecho.
El hgado sufre un relatico fenmeno de regre-
sin. Representa el 10% del peso corporal a los 60
das de gestacin. En el nacimiento representa el
5% de la masa corporal, y en los adultos es alrede-
dor de 2,5%. La regresin tiene lugar principalmen-
te a costa del lbulo izquierdo.
ANATOMIA
El hgado es el mayor rgano del cuerpo hu-
mano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a
1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, es
proporcionalmente superior. Por eso, en aquellos
muy jvenes es hasta cierto punto responsable de
la protuberancia abdominal.
El hgado es un rgano intra-torcico, situado
detrs de las costillas y cartlagos costales, separa-
do de la cavidad pleural y de los pulmones por el
diafragma. Localizado en el cuadrante superior de
la cavidad abdominal se proyecta a travs de la
lnea media hacia el cuadrante superior izquierdo.
Vescula biliar
Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.
14
A pesar de la proteccin dada por la cobertura de
las costillas y cartlagos es el rgano abdominal ms
frecuentemente lesionado en el trauma abdomi-
nal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da al
hgado del cadver una forma bastante precisa. En
el vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmen-
te romplible y con cierto grado de dificultad para
ser suturado3.
Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a
22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,
mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dor-
so-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel que
la extremidad craneal del rin derecho.
Tiene la forma de una cua con la base a la
derecha y el pice a la izquierda, es irregularmen-
te hemisfrico con una faz diafragmtica, conve-
xa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra faz
visceral, cncava y ms irregular (Fig. 2.2).
El tejido del parnquima heptico est compu-
esto de lbulos unidos por un tejido areolar extre-
mamente fino en el cual se ramifican la vena porta,
la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos y
nervios, estando todo el conjunto revestido por
una tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa
(tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor
Diafragma
Ligamentos falciforme
Ligamento redondo
Estmago

Vescular biliar
Coldoco
Rim direito
ngulo heptico de clca
Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones
parte de la superficie del rgano. Est ntimamen-
te adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa
(tunica areolar) se sita debajo del revestimiento
seroso y recubre toda la superficie del rgano. Es
de difcil identificacin, excepto donde la serosa
est ausente. En el hilio la tnica fibrosa se conti-
na con la cpsula fibrosa de Glisson, en la super-
ficie del rgano, al tejido areolar que separa los
lbulos.
Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la princi-
pal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cerca
de 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado a
la superficie del rgano. Son ms o menos hexa-
gonales, con las clulas agrupadas en torno de una
vena centrolobulillar, divisin menor de la vena
heptica. Las paredes adyacentes de los lbulos
vecinos hexagonales (o irregularmente poligona-
les) estn unidas entre s por una cantidad mni-
ma de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cada
lbulo consiste en un conjunto de clulas, clulas
hepticas, distribuidas en placas y columnas radi-
adas, irregulares, entre las cuales se encuentran los
canalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clu-
las estn tambin los diminutos capilares biliares.
Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial de
una glndula de secrecion, o sea, clulas que se-
Ligamento redondo
Hilo heptico
Artria heptica prpria
cretan; vasos sanguneos en ntima relacin con
las clulas, con la sangre a la cual la secrecin deri-
va; y ductos, a travs de los cules la secrecin es
eliminada.
El espacio porta es la denominacin dada a los
espacios existentes en todo el parnquima en los
cuales se encuentran distribuidas las ramas meno-
res de la vena porta, de la arteria heptica y de los
ductos biliares. Estas tres estructuras estn unidas
por un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fi-
brosa perivascular o cpsula de Glisson.
En el hgado encontramos reas sin cobertura
peritoneal. En la faz diafragmtica una gran parte
de la porcin dorsal no est recubierta por perito-
neo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivo
laxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda
(area nuda), est limitada por las hojuelas superior e
inferior del ligamento coronario. En la faz visceral
no encontramos la cobertura del peritoneo en el hilio
y en la insercin de la vescula biliar.
Ligamentos
El hgado est fijado a la cara inferior del dia-
fragma y a la pared ventral del abdomen por cin-
15
co ligamentos; cuatro de stos el falciforme, el
coronario, el triangular direcho y el triangular iz-
quierdo son pliegues peritoneales; el quinto, el
ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no es
realmente un ligamento sino un cordn fibroso
resultante de la obliteracin de la vena umbilical.
El hgado est unido tambin a la curvatura menor
del estmago y al duodeno por los ligamentos he-
patogstrico y hepatoduodenal, respectivamente.
El ligamento falciforme (ligamentum falciforme
hepatis) o ligamento suspensorio, triangular, est
constituido por hojuelas peritoneales que se origi-
nan de la reflexin del peritoneo visceral heptico
sobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del bor-
de anterior del hgado el ligamento falciforme con-
tiene el ligamento redondo. El ligamento
falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin,
aunque, probablemente, limite los desplazamien-
tos laterales.
El ligamento coronario (ligamentum coronarium
hepatis) consiste en una hojuela anterior y una pos-
terior. La hojuela anterior o anterosuperior es la re-
flexin del peritoneo visceral de la cara superior del
hgado sobre el diafragma, y se contina con la ho-
juela derecha del ligamento falciforme. La hojuela
posterior, reflexin del peritoneo visceral de la cara
inferior del hgado sobre el peritoneo parietal pos-
terior, se refleja del margen caudal del rea desnu-
da hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha,
siendo llamado ligamento hepatorrenal
Los ligamentos triangulares (ligamentos latera-
lis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento tri-
angular derecho (ligamentum triangulare dextrum)
est situado en el extremo derecho del rea des-
nuda, constitudo por un pequeo pliegue que se
prende al diafragma, formado por la aposicin de
las hojas anterior y posterior del ligamento coro-
nario. El ligamento triangular izquierdo (ligamen-
tum triangulare sinistrum) es un pliegue bastante
grande que une la parte posterior de la cara superi-
or del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anteri-
or se contina con la hoja izquierda del ligamento
falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte
banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado.
El ligamento redondo (ligamentum teres hepa-
tis) es un cordn fibroso resultante de la oblitera-
cin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo,
se dirige hacia lo alto, en la margen libre del liga-
mento falciforme, hacia la incisura del ligamento
redondo en el hgado, a partir de la cual podr ser
seguido en su fisura propia, en la cara inferior del
16
hgado, hacia el hilio, donde se contina con el li-
gamento venoso.
El ligamento venoso, similar al ligamento re-
dondo, es una reminiscencia fibrosa del ducto
venoso que conecta la rama izquierda de la vena
porta con la vena heptica izquierda prximo a la
unin con la vena cava inferior. No tiene funcin
de fijacin heptica.
Las conexiones del hgado con el diafragma por
los ligamentos coronario y triangular, el tejido con-
juntivo del rea desnuda y las ntimas conexiones
de la vena cava inferior, por medio de tejido con-
juntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienen
la parte posterior del hgado. En resumen, la posici-
n del hgado es mantenida por la fijacin fibrosa
en el rea desnuda y, en un mayor grado, por la
unin de las venas hepticas a la vena cava inferior.
El hgado puede ser movilizado parcial o total-
mente, seccionando los ligamentos triangulares,
falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccio-
nar los ligamentos coronarios por completo del
rea desnuda se consigue la separacin del rga-
no del diafragma.
Circulacin
Los vasos relacionados con el hgado son la
arteria heptica, la vena porta y las venas hepti-
cas (o suprahepticas). El conocimiento de la cir-
culacin y sus variaciones anatmicas es de suma
importancia en la ciruga heptica.
El pedculo heptico est localizado en la parte
inferior y derecha del omento menor o pars vascu-
losa. Agrupa las estructuras vasculares que traen
la sangre al hgado, la vena porta y la o las arterias
hepticas, y las vas biliares extrahepticas (Fig. 2.2).
Junto con estos tres elementos principales se agre-
gan tambin los nervios y los vasos linfticos. La
triada heptica vas biliares extrahepticas, vena
porta y arteria heptica se renen en el liga-
mento hepatoduodenal ventralmente al forame
epiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con el
ducto heptico, situado ventralmente a la derecha,
la arteria heptica a la izquierda y la vena porta
dorsalmente, entre la arteria y el ducto.
Circulacin Arterial
La arteria heptica abastece el hgado de san-
gre arterial y es responsable de aproximadamente
25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al
hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesa-
rio. La obstruccin de la arteria heptica en un h-
gado normal es usualmente inofensiva pero, si
ocurre en un hgado trasplantado se sigue habitu-
almente de necrosis heptica o de las vas biliares.
La vascularizacin arterial heptica est carac-
terizada por una gran variacin anatmica7. Estas
variaciones anatmicas son muy importantes y de-
ben ser conocidas en virtud de sus implicaciones,
en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos,
en particular la arteriografa del tronco celaco o de
la arteria mesentrica superior que pueden ser soli-
citadas en el estudio de una ciruga heptica.
El patrn anatmico ms frecuente, que repre-
senta ms de 50% de los casos, tiene la siguiente
descripcin: la arteria heptica comn se origina
como una rama del tronco celaco y sigue a la de-
recha en direccin al omento menor, asciende si-
tundose a la izquierda del ducto biliar y
anteriormente a la vena porta. Al ascender da ori-
gen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arte-
ria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria
gstrica derecha. Despus de dar origen a estas
arterias pasa a ser llamada arteria heptica propia.
La arteria heptica propia contina ascendiendo
y en el hilio heptico se divide dando origen a la
Artria heptica direita
Artria cstica
Artria 9 horas
Artria 3 horas
Artria gstrica direita
Artria retroduodenal
Artria pancreaticoduodenal anterosuperior
Artria gastroepiplica ireita
Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin heptica representa ms del 50% de los casos
arteria heptica derecha y la arteria heptica iz-
quierda. La arteria heptica derecha generalmen-
te pasa detrs del conducto heptico comn para
entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot),
que est formado por el ducto cstico, ducto hepti-
co y cranealmente por el hgado. En el tringulo cs-
tico la arteria heptica derecha da origen a la arteria
cstica. La arteria heptica izquierda da usualmente
origen a arteria heptica media (Fig. 2.3).
El flujo de sangre que nutre el segmento su-
praduodenal del ducto biliar es precario. Los estu-
dios han mostrado que el aporte sanguneo al
ducto biliar se origina de pequeas arterias que as-
cienden y descienden por el ducto biliar extrahe-
ptico, longitudinalmente, en forma de arcada,
siendo los ms importantes los que corren a lo lar-
go de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 ho-
ras8 (Fig. 2.3).
La importancia del conocimiento de las varia-
ciones anatmicas de la arteria heptica no est vin-
culada solamente a la ciruga o a la investigacin
diagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesi-
dad de ese saber es la reseccin duodenopancre-
tica. Una de las variaciones anatmicas es la
arteria heptica comn originada de la arteria me-
sentrica. La arteria heptica comn puede pasar
detrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su
Artria heptica mdia
Artria heptica esquerda
Ducto heptico comum
Artria gstrica esquerda
Tronco celaco
Artria gastroduodenal
Artria supraduodenal
Artria pancreatoduodenal inferior
Artria mesentrica superior
Primeira artria jejunal
17
 Vescula biliar
Coldoco
Artria gstrica direita
Artria supraduodenal
Artria gastroduodenal
Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior
ligadura durante la duodenopancreatectoma pri-
va al hgado de su aporte de sangre arterial.
Las variaciones anatmicas de la arteria hep-
tica, encontradas en ms de 40% de los casos, van
desde el origen de los vasos hasta sus segmentaci-
ones. Las ms frecuentes son:
a arteria heptica comn originada de la ar-
teria mesentrica superior (Fig. 2.4);
b arteria heptica derecha accesoria origi-
nada de la arteria mesentrica superior y dando
origen a la arteria cstica (Fig. 2.5);
c arteria heptica derecha originada de la
arteria mesentrica superior y dando origen a la
arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y
arteria gstrica derecha (Fig. 2.6);
d arteria heptica izquierda accesoria origi-
nada de la arteria heptica derecha (Fig. 2.7);
e bifurcacin proximal de la arteria heptica
u origen separado de las arterias hepticas dere-
cha e izquierda en el tronco celaco (Fig. 2.8);
f arteria heptica izquierda originada de la
arteria gstrica izquierda (Fig. 2.9);
g arteria heptica izquierda accesoria origi-
nada de la arteria gstrica izquierdas (Fig. 2.10)
y h arteria heptica derecha cruzando el
ducto heptico comn anteriormente en vez de
cruzarlo posteriormente (Fig. 2.11).
Otras variaciones anatmicas pueden tambin
existir, y su existencia no puede ser ignorada cu-
18
Artria heptica comum
Artria mesentrica superior
ando los procedimentos quirrgicos se realizan en
esta regin
Circulacin Venosa
La circulacin venosa comprende el flujo ve-
noso que llega al hgado por medio de la vena porta
y el drenaje venoso del hgado hacia la vena cava
inferior a travs de las venas hepticas.
Vena Porta (vena portae)
La vena porta drena la sangre del rea esplc-
nica y es responsable del 75% de la sangre que fluye
hacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con una
extensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetro
medio de 1,09cm, originada detrs del pncreas,
en la transicin de la cabeza con el cuerpo, como
continuacin de la vena mesentrica superior des-
pus de aadirse a sta la vena esplnica. Anat-
micamente la vena porta est formada por la
confluencia de las venas mesentrica superior, es-
plnica y mesentrica inferior. Una vez formada
se dirige en direccin al hilio heptico situndose
posteriormente al ducto biliar y la arteria heptica
en el borde libre del omento menor. En el hilio
heptico se divide en rama derecha y rama izqui-
erda que se agrupan respectivamente con la arte-
ria heptica derecha y el conducto heptico
derecho a la derecha y la arteria heptica izquier-
da y el conducto heptico izquierdo a la izquier-
da. Al contrario de la arteria heptica las
 Artria heptica mdia
Artria heptica direita Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria

Veia porta

Artria mesentrica superior

Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Artria cstica

Artria heptica direita

Coldoco

Artria gstrica direita

Artria supraduodenal

Artria gastroduodenal Artria mesentrica superior

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

variaciones anatmicas y anomalas congnitas de Despus de la divissin de la vena porta, en el

la vena porta son raras.
Teniendo en cuenta el estudio de la circulacin
aferente y eferente del hgado y de sus conductos
biliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentos
hepticos, enumerados en el sentido de las agujas
del reloj, mostrando que no haba circulacin co-
lateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambi-
n es especfico para cada segmento 9. La
segmentacin heptica ser descrita ms adelante.
hilio heptico, en rama derecha y rama izquierda,
estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.
Rama Derecha de la Vena Porta es la ms
corta de las dos principales ramas, mide de media
de 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccin
es ms difcil que la izquierda. Se sita anterior-
mente al proceso caudado, se divide inmediata-
mente al entrar en el hgado, a travs de la placa
hiliar, dando una rama anterior y otra posterior.

19
 Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta

Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco

Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria gstrica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

20

Artria heptica mdia
Artria heptica direita
Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda
Artria heptica mdia
Artria cstica
Artria heptica direita
Ducto heptica comum
Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn
La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anterior-
mente y en un ngulo agudo se curva en direcci-
n a la superfcie anterior donde se divide en dos
ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra
descendente hacia el segmento V, situndose de
ese modo en un plano vertical. La rama posterior
se curva de manera superolateral hacia la convexi-
dad superior del hgado y se divide tambin en dos
ramas, una ascendente para el segmento VII y otra
descendente para el segmento VI, situndose de ese
modo en un plano horizontal. La rama derecha de
la vena porta est situada anteroinferiormente en-
tre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).
Artria heptica esquerda
Artria heptica esquerda acessria
Artria gstrica esquerda
Artria heptica esquerda
Rama Izquierda de la Vena Porta sta es la
rama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situn-
dose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la iz-
quierda en la placa hiliar dirigindose posteriormente
para alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura se
hace ms delgada y entra en el parnquima hepti-
co. En este punto, se une anteriormente al ligamento
redondo (ligamentum teres hepatis). De la pared late-
ral izquierda se originan dos ramas para el segmento
II y segmento III, respectivamente. A partir del ori-
gen de estas dos ramas la vena sigue hacia la dere-
cha hacia el segmento IV, donde se divide en rama
ascendente y rama descendente (Fig. 2.12).
21
 Veia cava
VIII
VII
IV
V
Ramo anterior
VI
Ramo posterior
Ramo direito da veia porta
Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, ms
larga, se divide despus de entrar en el parnquima
Aunquer las variaciones anatmicas en la vena
porta sean raras, esas anomalas ocurren general-
mente en la divissin de la vena en la placa hiliar.
Una de ellas es la rama que lleva la sangre para los
segmentos V y VIII originndose de la rama iz-
quierda de la porta (Fig. 2.13).
El segmento I (lobulo caudado) est irrigado por
dos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la vena
porta, saliendo de la rama derecha o de la izquier-
da. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas
venas directamente hacia la vena cava inferior, in-
dependiente de las tres principales venas hepti-
cas. Generalmente, el lbulo caudado drena por
una vena media y una vena superior y el proceso
caudado por una vena inferior pero, el nmero de
venas es variable.
Venas Hepticas (vv. hepaticae)
El drenaje venoso del hgado empieza en el
parnquima heptico, en las vnulas centrales o
intra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales
se juntan para engendrar venas cada vez mayores
que se disponen en dos grupos. El grupo superior
en general consiste en tres grandes venas, la hep-
tica derecha, la heptica media y la heptica izqui-
22
Veias hepticas
II
III
Ligamento redondo
Ramo esquerdo da veia porta
erda, que convergen hacia la cara posterior del h-
gado y se abren en la vena cava inferior. Las veni-
as del grupo inferior varan en nmero y son de
tamao pequeo, se originan en los segmentos I
(lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo
inferior son llamadas tambin venas hepticas de-
rechas accesorias. Las tributarias de las venas he-
pticas discurren aisladas y se encuentran en
contacto directo con el tejido heptico. No pose-
en vlvulas.
Vena Heptica Derecha mide de 11 a 12 cm
de longitud y es la mayor vena del hgado. Drena
gran parte del hgado derecho, o sea, los segmen-
tos V, VI, VII y parte del VIII. En general est for-
mada por tres venas que se dividen en rama
superior, media e inferior. La rama superior es cor-
ta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. La
rama media discurre en sentido transverso y en-
tra en la vena cava un poco por encima de la rama
superior. La rama inferior, que est presente en 20%
de los pacientes, drena dos o tres segmentos del
hgado derecho directamente hacia la vena cava.
En muchos casos, una o dos venas se originan de
la superfice posterior del hgado, segmentos VII y
VIII, y se juntan al tronco principal prximo a la
vena cava. Pueden tambin, algunas veces, desem-
bocar separadamente en la vena cava. El tronco de Normalmente, en la mayora de los casos, no
la vena heptica derecha se une a la vena cava en existen ramas en los ltimos centmetros de la vena
su margen derecha, separada del tronco formado heptica derecha, lo que hace fcil su diseccin
por las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14). cerca de la unin con la vena cava.

Veia cava

Veias hepticas

VIII II

III

VII
IV

Ligamento redondo

VI
Ramo anterior Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta

Veia porta

Fig. 2.13 Variacin anatmica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originndose de la rama izquierda de la vena porta

Veia cava

Veia heptica mdia

VIII IV
Veia heptica direita

VII

V
VI

Fig. 2.14 La vena supraheptica derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII

23
 Vena Heptica Media se sita en un plano
entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en
la fisura mediana, y drena principalmente los seg-
mentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longi-
tud y se origina en la profundidad del parnquima
heptico, prxima al fondo de la vescula, por las
venas que drenan la porcin anterior de los seg-
mentos V y IV respectivamente. La vena as for-
mada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin
del pedculo heptico. Pasando superiormente re-
cibe ramas de la derecha originadas de la parte
dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la iz-
quierda provenientes de la parte dorsal del seg-
mento IV (IV a). Contina en direccin al dorso
para formar el tronco comn con la vena heptica
izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en la
vena cava (Fig. 2.15)
Sin embargo, algunas veces las venas hepti-
cas media e izquierda desembocan separadamen-
te. En las hepatectomas derechas o izquierdas,
todas las ramas que vienen de la derecha o de la
izquierda se ligan de acuerdo con el lado que va a
ser resecado.
Vena Heptica Izquierda est representada
en la superficie por la fisura lateral izquierda y dre-
na los segmentos II, III y la parte dorsal del seg-
mento IV. Su formacin es muy variable, existiendo
Veia heptica direita
VIII
VII
IV
V
VI
Veia porta
Fig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Las
venas hepticas media e izquierda forman un tronco comn para desembocar en la vena cava.
24
dos configuraciones principales. Una de las dispo-
siciones consiste en un tronco corto formado por
tributarias una rama intersegmentaria de la par-
te dorsal del segmento IV, una vena ventral de la
parte anterior del segmento III y una rama dorsal
del segmento II; la otra forma consiste en un tron-
co largo con dos o tres ramas drenando el segmento
II, un nmero similar de ramas ventrales drenan-
do el segmento III y una tributaria intersegmenta-
ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepticas
media e izquierda normalmente se juntan para
formar un tronco comn y desembocar en la vena
cava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocar
separadamente.
El lbulo caudado, segmento I, debe ser consi-
derado funcionalmente como un segmento aut-
nomo porque la vascularizacin es independiente
de la divisin glissoniana y de las tres venas hep-
ticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que se
originan de la bifurcacin de la vena porta o de la
rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pue-
den originarse concomitantemente de las ramas
derecha e izquierda de la vena porta y raramente
se originan aisladamente de la rama derecha de la
porta. Las venas hepticas del segmento I son in-
dependientes de las tres venas hepticas princi-
pales y drenan directamente en la venia cava
Veia cava
Veia heptica mdia
Veia heptica esquerda
II
I
III
Ligamento redondo
inferior. La reseccin quirrgica del segmento I,
debido a las caractersticas anatmicas, es conside-
rada un procedimiento quirrgico tcnicamente
avanzado.
Conductos Biliares
El tracto biliar adems de almacenar la bilis
producida en el hgado, la transporta tambin ha-
cia el duodeno donde es necesaria para la digesti-
n y absorcin de las grasas. La bilis se produce en
los hepatocitos y es constantemente secretada ha-
cia los canalculos bilferos intercelulares (capila-
res bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez
mayores llega a los ductos principales. Cerca de
13% de los individuos presentan variaciones ana-
tmicas de los conductos biliares10 11. El conocimi-
ento de la anatoma de las vas biliares,
principalmente de las variaciones anatmicas in-
tra-hepticas, es de suma importancia, principal-
mente en los trasplantes con donante vivo.
Intra-Hepticos
Los canalculos bilferos intercelulares (capi-
lares biliferos) se inician como pequeos espacios
tubulares situados entre las clulas hepticas. Es-
tos espacios son simplemente canales o grietas si-
tuados entre las caras contiguas de dos clulas o
en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas,
estando siempre separados de los capilares san-
Ducto direito posterior
VIII
Ducto heptico esquerdo
VII
V
Ducto direito anterior
VI
Ducto heptico direito
Ramo direito da veia porta
Veia porta
Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan
guneos por una distancia mnima igual a la mitad
de la longitud de una clula heptica. Los canales
as formados se proyectan hacia la periferia del
lbulo y se abren en los ductos bilferos interlo-
bulares, que transcurren por la cpsula de Glisson
acompaando a la vena porta y la arteria hepti-
ca. Al final se forman dos troncos principales, he-
ptico derecho y heptico izquierdo, que salen del
hgado a travs del hilio y se unen para formar el
conducto heptico (Fig. 2.16).
El conducto heptico derecho tiene aproxima-
damente 1 cm de longitud y est formado por el
conducto derecho posterior, originado de los duc-
tos de los segmentos VI y VII, y por el conducto
derecho anterior, originado de los ductos de los
segmentos V y VIII. El conducto derecho posteri-
or alcanza el hilio pasando superiormente a la rama
anterior de la rama derecha de la vena porta, posi-
cin epiportal, y algumas veces aparece como un
surco, en la rama derecha de la vena porta, en los
exmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal es
inconstante, en 20% de los casos el conducto dere-
cho posterior pasa inferiormente a la rama anteri-
or de la rama derecha de la vena porta, posicin
hipoportal (Fig. 2.16).
El conducto heptico izquierdo es ms largo
que el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendo
variar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta varia-
cin del tamao depende del tamao del lbulo
cuadrado. El conducto heptico izquierdo est
formado por los conductos de los segmentos II y
Ducto esquerdo posterior
II
I
III
Liagmento redondo
IV
Ducto esquerdo anterior
Ramos esquerdo da veia porta
Ducto heptico comum
25
III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los
segmentos III y IV forman el conducto izquierdo
anterior y el conducto del segmento II forma el Ligamento falciforme
conducto izquierdo posterior que recibe el drena-
je del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est dre-
Ducto do
nado por dos o tres ductos que entran tanto en el II
segmento I
conducto heptico derecho como en el conducto
heptico izquierdo prximo a la confluencia.
Las variaciones anatmicas de los conductos
intrahepticos deben ser conocidas, principalmen-
te los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utiliza III
Ducto heptico
ms en los trasplantes con donante vivo. Las vari- esquerdo Ducto do
aciones anatmicas ms habitualmente encontra- segmento IV
das son: a es la ms comn, representa 55% de
Ligamento redondo
los casos, los ductos de los segmentos II, III se unen
a la izquierda del ligamento redondo (ligamentum
Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55% de
teres hepatis) y el ducto del segmento IV desembo- los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unin de
ca, contiguo a la cara derecha del ligamento redon- los ductos de los segmentos II y III
do, en este tronco formado y, en seguida,
desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17);
b representa 30% de los casos, los ductos de
los segmentos II y III se unen a la izquierda del Ligamento falciforme
ligamento redondo y el tronco formado recibe a la
derecha del ligamento, pero no contiguo a ste, Ducto do II
dos ductos del segmento IV y, en seguida, un duc- segmento I
to del segmento I (Fig. 2.18)
y c se encuentra en 10% de los casos, los
ductos de los segmentos II y III se unen a la dere-
cha del ligamento redondo y antes de esta unin
el ducto del segmento III recibe los ductos del seg- III
mento IV, y despus en el tronco formado desem-
boca el ducto del segmento I (Fig. 2.19). Ductos do Ligamento redondo
segmento IV

Extra-Hepticos
La unin de los conductos hepticos derecho e
izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio
heptico, forman el canal biliar principal, conduc-
to heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia
la derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen-
to menor, donde se junta, en ngulo agudo, al con-
ducto cstico (ductus cysticus) para formar el
conducto coldoco (ductus choledochus) que drena
en el duodeno. El conducto heptico y parte del
coldoco se acompaan por la arteria heptica y la
vena porta.
La confluencia biliar presenta numerosas vari-
aciones anatmicas y, en la mayora de ellas el con-
ducto heptico izquierdo es normalmente un
simple tronco antes de unirse al heptico derecho
(Fig. 2.20).
Fig. 2.18 La variacin anatmica encontrada en 30% de los casos. Los
conductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formado
por la unin de los segmentos II y III
El conducto coldoco est formado por la
unin de los conductos cstico y heptico comn;
tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro me-
dio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo
del borde derecho del omento menor, dorsalmente
a la porcin superior del duodeno, ventralmente a
la vena porta y a la derecha de la arteria heptica.
Puede haber tambin anomalas anatmicas
en los conductos biliares extra-hepticos y las ms
comunes son: a unin baja de los conductos
hepticos derecho e izquierdo; b conducto bi-
liar comn duplicado; c unin del conducto

26
 quima pancretico, y se dirige hacia la segunda
Ligamento porcin del duodeno, entrando oblicuamente en
falciforme
la pared duodenal junto con la parte terminal del
conducto pancretico, o conducto de Wirsung.
Antes de entrar en el duodeno, atravesando el es-
Ducto do segmento I II fnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico
transcurren juntos aproximadamente durante dos
centmetros, separados por un septo transampu-
lar. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, don-
de se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater,
III
entran en la luz duodenal como una protrusin
Ducto heptico
esquerdo
que recibe el nombre de papila de Vater. La papila
de Vater se identifica en los exmenes endoscpi-
Ductos do Ligamento cos en virtud de un pliegue longitudinal de la
segmento IV redondo mucosa duodenal.
El esfnter de Oddi es el lugar donde el con-
Fig. 2.19 La variacin anatmica encontrada en 10% de los casos. Los
ducto biliar y el conducto pancretico con sus es-
conductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento fnteres pasam a travs de la pared duodenal. El
redondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conducto tamao, longitud, del esfnter de Oddi determina
del segmento III
la influencia del tonos y del peristaltismo duode-
nal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos hacia
heptico derecho con el conducto cstico; d el duodeno (Fig. 2.21).
ducto heptico derecho drenando directamente
en la vescula.
Vescula Biliar y Conducto Cstico

Esfnter de Oddi La vescula biliar (vesica fellea) es un saco ms-

culo-membranoso cnico o en forma de pera, que
El conducto coldoco atraviesa la parte poste- funciona como reservorio de bilis, localizada en la
rior de la cabeza del pncreas, dentro del parn- superficie de la cara inferior del lbulo derecho del

56% 16% 12% 9%

4% 3%

Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta normalmente como
un nico tronco

27
 Dobra longitudinal da mucosa duodenal
Papila de Vater
Esfncter ampular
Fig. 2.21 Esfnter de Oddi.
hgado, extendindose de la extremidad derecha
de la porta el borde inferior del rgano. La super-
fcie de la vescula que no est en contacto con la
superficie del hgado est cubierta por peritoneo.
Ocasionalmente la vescula est toda recubierta por
peritoneo. En esos casos se une al hgado por una
especie de mesenterio. Anatmicamente la vescula
biliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuer-
po, infundbulo y cuello.
La irrigacin vascular consiste en una nica
arteria cstica que normalmente surge de la arteria
heptica. Sin embargo, el origen de la arteria csti-
ca puede variar considerablemente, pudiendo sur-
gir de uma arteria heptica aberrante, de una
arteria heptica izquierda y ocasionalmente de la
arteria mesentrica superior. No existe una vena
cstica. El retorno venoso ocurre a travs de mlti-
ples pequeas venas que corren hacia la superfi-
cie del hgado o hacia el conducto cstico y se unen
a las venas del conducto heptico comn antes de
entrar en el sistema venoso portal.
El drenage linftico sigue un patrn similar al
del retorno venoso, los pequeos linfticos corren
a lo largo de la superficie heptica de la vescula
en direccin a los ganglios linfticos en torno del
conducto cstico. Ocasionalmente, los linfticos se
dirigen hacia los linfticos del hilio heptico.
La inervacin de la vescula, motora y sensiti-
va, semejante a la de otras vsceras gastrointesti-
nales, se da a travs de fibras parasimpticas y
simpticas 12.
28
Parnquima pancretico
Esfncter do coldoco
Esfncter pancretico
Histolgicamente, la vescula posee cuatro ca-
pas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia),
muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular
(tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal).
El conducto cstico se origina del cuello de la
vescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia la
izquierda y se une al conducto heptico para for-
mar el conducto coldoco, aunque, en algunos ca-
sos, puede unirse al conducto heptico derecho.
La longitud y el dimetro son variables, la longi-
tud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm.
Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el con-
ducto heptico es tambin variable, pudiendo unir-
se en un ngulo recto o correr paralelo antes de
juntarse. Los conductos pueden unirse justo antes
de que el conducto biliar comn entre en la pared
duodenal. Cuando el conducto cstico corre para-
lelo al conducto heptico pueden ambos estar fir-
memente adheridos. La mucosa que reviste la
superficie interna del conducto cstico se eleva en
una serie de pliegues en forma de media luna, en
nmero de cuatro a diez, proyectndose en la luz
en sucesin regular y estn dirigidas oblicuamen-
te, presentando el aspecto de una vlvula espiral
continua, vlvula espiral de Heister. La funcin de
las vlvulas es prevenir o impedir la distensin ex-
cesiva o el colapso del conducto cstico durante los
rpidos cambios de presin en la vescula o en el
conducto coldoco. Las vlvulas mantienen un
gradiente de presin continuo entre la vescula y
el conducto heptico permitiendo un flujo biliar
lento y estable en ambas direcciones. Cuando el
conducto se distiende los espacios entre los plie-
gues se dilatan dejando el conducto cstico con una
apariencia externa torcida.
Drenaje Linftico
El drenaje linftico del hgado se divide en dos
grupos: superficial y profundo.
En el drenaje linftico superficial los vasos lin-
fticos se originan en el tejido areolar subperito-
neal en toda la superfcie del rgano y pueden
unirse en vasos superficiales de la cara convexa y
vasos superficiales de la cara visceral.
En la parte posterior de la cara convexa los va-
sos linfticos superficiale alcanzan los ndulos ter-
minales por tres vas diferentes: a) pasam a travs
del foramen de la vena cava en el diafragma y ter-
minan en uno o dos linfondulos situados alrede-
dor de la parte terminal de la vena cava inferior; b)
del lado izquierdo un pequeo nmero de vasos
linfticos se dirige posteriormente hacia el hiato eso-
fgico y termina en el grupo paracardial de linfo-
ndulos gstricos superiores; c) del lado derecho los
vasos linfticos, en nmero de uno o dos, recorren
la cara abdominal del diafragma, cruzan el pilar
derecho y terminan en los linfondulos prearticos
que circundan el origen del tronco celaco. Los va-
sos linfticos de los lbulos derecho e izquierdo
adyacentes al ligamento falciforme convergem for-
mando dos troncos, uno acompaa a la vena cava
inferior a travs del diafragma y termina en los lin-
fondulos alrededor del segmento terminal de este
vaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea el
borde inferior agudo del hgado, acompaa a la
parte superior del ligamento redondo y termina en
los linfondulos hepticos superiores.
En la cara visceral la mayora de los vasos lin-
fticos convergen hacia el hilio heptico y acom-
paan a los vasos linfticos profundos, que
emergen en el hilio, hasta los linfondulos hepti-
cos. Uno o dos vasos linfticos de la parte posteri-
or de los lbulos derecho y caudado siguen la vena
cava inferior a travs del diafragma y terminan en
los linfondulos vecinos de esta vena.
En el drenaje linftico profundo los vasos lin-
fticos convergen hacia troncos ascendentes y des-
cendentes. Los troncos ascendentes acompaan a
las venas hepticas, atraviesan el diafragma y ter-
minan en los linfondulos que estn alrededor del
segmento terminal de la vena cava inferior. Los
troncos descendentes emergen en el hilio hepti-
co y terminan en los linfondulos hepticos.
El drenaje linftico del conducto coldoco va a
los linfondulos hepticos situados a lo largo del
conducto y a los linfondulos pancreaticoduode-
nales superiores.
Inervacin
La inervacin heptica se realiza por nervios
que derivan de los vagos derecho e izquierdo y
del plexo celaco del simptico. Los plexos forma-
dos por fibras nerviosas a lo largo de la arteria he-
ptica y de la vena porta penetran en el hilio
heptico y acompaan a los vasos y conductos en
los espacios interlobulares. Las venas hepticas re-
ciben apenas fibras simpticas y los ductos bilfe-
ros y la vescula biliar reciben fibras simpticas y
parasimpticas que se distribuyen en sus paredes
donde forman plexos similares a los plexos de la
pared intestinal.
FISIOLOGIA
El hgado tiene un papel vital para el organis-
mo humano, presentando multiplicidad funcional
metablica, digestiva, hemosttica, inmunolgica
y de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mL
de sangre por minuto.
Fisiologa Celular
Hepatocitos
Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nm
de longitud por 30 m de anchura, con ncleo cen-
tral redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de
los casos ser binucleados. Representan el 80% de la
poblacin celular heptica en el hombre (Fig. 2.22).
Presentan membrana hepatocitaria, citoesque-
leto con microfilamentos, microtbulos y filamen-
tos intermediarios de citoqueratina y organelas
como las mitocondrias, retculo endoplasmtico
rugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y pero-
xisomas.
El citoesqueleto tiene papel funcional en el
transporte de sustancias y en la dinmica de los
canalculos biliares. Las mitocondrias participan en
la fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos
29
Fig. 2.22 Hgado teido con tricrmico de Masson: la flecha mayor
seala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito

grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se en-

carga de la sntesis de albmina, fibringeno y di-
versas protenas mediadoras de reacciones
inflamatorias y de la coagulacin sangunea. En el
retculo endoplasmtico liso se da depsito de gli-
cgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacin
de cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de ti-
roxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares,
metabolismo de lipdos y de sustancias liposolu-
bles, de esteroides y de frmacos como fenobarbi-
tricos, alcohol y tabaco.
El aparato de Golgi realiza el transporte de li- Fig. 2.23 Tejido heptico teido por hematoxilina-eosina. La flecha mayor
pdos hacia el plasma, tiene actividad fosfatsica corresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.
cida catablica, produce glicoprotena y promue-
ve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas.
Los lisosomas presentan actividad fosfatsica ci-
da adems de poseer 30 enzimas hidrolticas res- Realizan endocitosis, intervienen en la sntesis
ponsables del catabolismo de cuerpos extraos, de la matriz extracelular, con produccin de col-
elementos sanguneos envejecidos y depositar hi- geno IV, fibronectina, colgeno III. Producen me-
erro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los diadores de reacciones inflamatorias tales como
lipidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, par- interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandi-
ticipan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidacin nas E2 y vasorreguladores como el monxido de
de los cidos grasos de cadena larga13. nitrogeno, que representa un papel fundamental
en el desarrollo de fibrosis e hipertenssin portal13.
Sinusoides
Clulas de Kupffer
Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110
m y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial Las clulas de Kupffer son clulas macrofgi-
(Fig. 2.23). cas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, pu-

30
eden representar 80 a 90 % de la poblacin macro-
fgica fija del organismo, con funciones inmunita-
rias de fagocitosis de agentes infecciosos y de
clulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi-
des y derivados reactivos de oxigeno13.
Clulas Estrelladas o Clulas de Ito
Son clulas perisinusoidales, tienen papel de
depsito de grasa y, principalmente de vitamina
A, siendo el principal almacenador de esta vitami-
na. Sintetizan y modulan la degradacin de la
matriz extracelular, produciendo colgeno, glico-
protenas y proteoglicanos. Regulan el flujo san-
guneo sinusoidal por su capacidad contrctil en
respuesta a diversos agentes como tromboxano A2,
prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 113.
Matriz Extracelular
Situada en el espacio porta, en continuidad con
el tejido conjuntivo de la cpsula de Glisson, en el
espacio de Disse perisinusoidal y en las venas cen-
trolobulillares. Est compuesta de colgeno, pro-
teoglicanos y glicoprotenas. La interaccin entre
las clulas y la matriz extracelular es esencial para
el mantenimiento de la homeostasia. Esta interac-
cin es extremamente compleja y frgil y repre-
senta un papel fundamental en la fibrosis y en la
oncognesis heptica13.
Clulas Tronco
En el hgado normal o patolgico estas clulas
surgen de clulas hijas provenientes de la propia
divissin celular de hepatocitos o de clulas bilia-
res. Se pueden originar tambin de las clulas que
limitan el canal de Hering o de clulas tronco de
origen medular que colonizan el hgado por va
sangunea dando origen a nuevos hepatocitos o
nuevas clulas biliares13.
Hemodinmica
El hgado del adulto est perfundido por 120
mL por minuto para cada 100 gramos de tejido
heptico, lo que equivale a un cuarto del dbito
cardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y
75% por la vena porta. Sin embargo, el hgado
puede ser responsable de hasta el 50% de la capta-
cin del oxgeno sanguneo14. Los valores norma-
les de flujo venoso en torno al hgado estn expre-
sados en la Tabla 2.1 15.
Tabla 2.1
Flujo Venoso (mL/min)
Vena Mesentrica Superior 600 a 1100
Vena Esplnica 160 a 240
Vena Porta 840 a 1260
Vena zigos 100 a 200
Heptico Total 1200 a 1800
El control del flujo heptico se da en las arterio-
las hepticas, en las vnulas portales, en las vnulas
hepticas y en las arteriolas pre-hepticas. La canti-
dad de sangre que llega al hgado por la arteria he-
ptica es inversamente dependiente del flujo portal,
regulado por sustancias vasoactivas, dilatadoras
arteriales como adenosina, prostaglandinas, gluca-
gn e histamina, o constrictivas como angiotensi-
na, peptdos, endotelinas y vasopresina13. La arteria
heptica normalmente hace llegar 30 mL por mi-
nuto por 100 gramos de hgado. El ndice de resis-
tencia arterial medido por eco-doppler (ndice de
pulsatilidad) es de media 2,34 1,2916.
La vena porta normalmente es responsable de
un flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos de
hgado perfundido. La presin portal vara de 5 a
8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/-
14,6 cm/seg. Las venas hepticas drenan la totali-
dad del flujo heptico, manteniendo un flujo de
1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presin libre es de
1 a 2 mmHg.
La idea de interrumpir temporalmente la vas-
cularizacin aferente del hgado, para diminuir el
sangrado al efectuar una reseccin heptica, es
antigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Esta
interrupcin se da predominantemente por el
clampaje venoso, interesando principalmente la
circulacin esplcnica e ilustra perfectamente la re-
gulacin perifrica del dbito cardaco y el papel
de reservorio sanguneo ejercido por el hgado.
En el hombre, el clampaje del pedculo hepti-
co aferente aumenta constantemente la presin
arterial, tanto sistlica como diastlica, a pesar de
ocasionar una bajada moderada del dbito carda-
31
co. La resistencia vascular perifrica aumenta cer-
ca del 50%. Para impedir el sangrado de origen
supraheptico, puede ocluirse la vena cava inferi-
or, por encima y debajo del hgado, excluyendolo
completamente de la circulacin, ocasionando ba-
jada estable del ndice cardaco de cerca de 50%,
manteniendo la pressin arterial media, gracias al
aumento de la resistencia vascular perifrica17. Es-
tas modificaciones pueden permanecer estables
por hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidad
en algunos minutos tras el desclampaje, tras un
breve perodo de aumento del retorno venoso, de
la presin arterial y del ndice cardaco18.
Se consider por mucho tiempo, a partir de tra-
bajos experimentales en perros, que el hgado so-
portara apenas 15 minutos de isquemia, pero
actualmente trabajos clnicos extienden este lmite
hasta 120 minutos, ocasionando daos isqumicos
reversibles19. En el hgado cirrtico, el tiempo de
isquemia se admite en lmites de 40 a 60 minutos,
si la funcin heptica est preservada, pero se acon-
seja no sobrepasar los 30 minutos20.
El flujo heptico declina con el envejecimiento
en cerca de 0,5 a 1,5 % por ao, pudiendo llegar a
una reduccin de 40 % a partir de los 65 aos, con la
consecuente disminucin de la tolerancia a la isque-
mia, de la funcin heptica y de la capacidad rege-
nerativa en individuos con edad superior a 65 aos21.
Secrecin Biliar
La bilis, principal va de eliminacin del coles-
terol, es una solucin isotnica, formada por ci-
dos, sales y pigmentos biliares, as como de
colesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos,
mucina, mltiples metabolitos y agua. Las concen-
traciones de sus principales componentes se en-
cuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridad
semejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y un
pH entre 6 y 8,8.
El hgado produce la mayora de los elemen-
tos que componen la bilis. Esta se segrega en los
canalculos biliares en sentido inverso al flujo san-
guneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a
0,16 mL/min y se efecta a travs de transporte
activo concentrador de cidos biliares desde la san-
gre hacia los canalculos biliares, por una secreci-
n canalicular cido-biliar independiente y por la
reabsorcin y secrecin de fluidos y de electrolitos
inorgnicos por los canalculos y ductos biliares21.
La variacin en la produccin diaria de bilis es
32
Tabla 2.2
Concentracin de Electrolitos en la Bilis Humana
mEq/L
Na+ 132 a 165
K+ 4,2 a 5,6
Ca++ 0,6 a 2,4
Mg++ 0,7 a 1,5
Cl 96 a 126
HCO 17 a 55
Ac. Biliares 3 a 45
dependiente de la produccin de cidos biliares
por los hepatocitos, proceso que requiere elevado
consumo energtico, siendo influenciado por la
ingesta alimentaria, por la motilidad intestinal y
por el funcionamiento de la vescula biliar22.
Las bilirrubinas proceden del catabolismo de
la hemoglobina en el sistema retculo endotelial de
varias localizaciones en el organismo como el bazo
y la mdula sea, a partir de la abertura del anillo
tetra-pirrlico del radical heme, originando la bili-
verdina-ferro-globina. El hierro y la globina se se-
paran formando la biliverdina que, tras la
reduccin, da origen a bilirrubina no conjugada o
indirecta, insoluble en agua, pero que es llevada al
hgado por la albmina, donde en el interior del
hepatocito se liga a glutation-S-transferasa y a pro-
tena Z, siendo entonces conjugada a cido glu-
curnico, formando monoglucurnidos de
bilirrubina, proceso catalizado por la uridina-di-
fosfato-glucuronato -glucuronil-transferasa
(UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglu-
curnica) o bilirrubina directa, que es hidrosoluble
y es excretada hacia los canales biliares y de ah ha-
cia el intestino, donde es reducida por la accin de
bacterias a urobilingeno (mesobilirrubingeno, es-
tercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno). Cerca del
80% del urobilingeno es excretado en las heces y
el 20% es reabsorbido por la circulacin entero-he-
ptica, siendo nuevamente transformado en bilir-
rubina. Apenas una pequea parte escapa de este
proceso, siendo excretado por la orina15.
Los cidos biliares provienen esencialmente del
catabolismo del colesterol y son sintetizados exclu-
sivamente por el hgado, formando derivados glu-
coclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como
sales de sodio y de potasio. En el intestino, pro-
mueven la formacin de micelas de lipidos prove-
nientes de la ingesta alimentaria, despus son
reabsorbidos en el leon terminal, formando una
circulacin entero-heptica, 6 a 8 veces al da.
Metabolismo
El hgado es un rgano complejo y de mlti-
ples e intensas funciones metablicas, energticas,
hemostticas y de defensa. El metabolismo hep-
tico resulta de interacciones complejas, las cuales
contribuyen a las relaciones entre los hepatocitos
y las clulas extra-parenquimatosas, las variacio-
nes de substratos y de mediadores humorales, su
inervacin y presin de oxgeno, siendo bien estu-
diadas en reciente revisin23.
Metabolismo de los Carbohidratos
El hgado es el principal responsable de la ho-
meostasia de los carbohidratos, consumiendo, al-
macenando y produciendo glucosa. Gracias a su
situacin anatmica, absorbe glucosa y hormonas
intestinales y pancreticas. Los carbohidratos in-
geridos en la dieta en forma de polisacridos (al-
midn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), se
transforman bajo la accin de enzimas en mono-
sacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), lle-
gan al hgado por la vena porta, siendo
rpidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca
de 50% de la ingesta, para ser metabolizados.
La penetracin de la glucosa en los hepatoci-
tos se da por difusin facilitada por transportador
de membrana, logrndose rpidamente un equili-
brio con la extracelular. En el hepatocito la glucosa
es rpidamente transformada en glucosa-6-fosfa-
to y de ah a glucosa-1-fosfato, siendo incorpora-
da al glucgeno, reaccin catalizada por la
glucgeno sintetasa, proceso llamado de glucog-
nesis, principal forma de almacenaminto de car-
bohidratos del organismo humano. Este proceso
se da en los hepatocitos periportales.
En la gluclisis, que generalmente ocurre en
hepatocitos perivenosos, la fosforilacin de gluco-
sa en glucosa-6-fosfato constituye la primera eta-
pa, asegurada por una glucoquinasa, degradando
la glucose en cido pirvico. La desfosforilacin
de la glucosa-6-fosfato, catalizada por la glucosa
6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6-fos-
fato. El cido pirvico es precursor del radical ace-
tilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzi-
ma A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aer-
bica de la oxidacin de los carbohidratos y fase final
comn al metabolismo de lpidos y protenas.
La glucemia se controla indirectamente por
intermedio de la gluoregulacin hecha por la in-
sulina y el glucagn. La hiperglucemia estimula la
insulina favoreciendo la formacin de glucgeno
y bloqueando la produccin de glucosa. La hipo-
glucemia se acompaa de elevacin de glucagn,
con disminucin de la relacin insulina/glucag,
lo que activa la glucogenlisis y la neoglucogne-
sis, transformando el hgado en gran productor de
glucosa.
En la fase interprandial y en reposo, e hgado
produce 4,5 g/h de glucose por la glucogenlisis,
degradacin de glucgeno en glucosa-6-fosfato,
que ser convertido en glucosa en el hgado y en
elo rin y en lactato en el msculo. La neogluco-
gnesis promueve la conversin de sustancias no
glucdicas en glucgeno, principalmente cidos
grasos, amino-cidos y cido pirvico.
La glucosa-6-fosfato puede adems formar el
cido 6 fosfoglucnico, dando lugar a una pen-
tosa, que es metabolizada y produce nucleti-
dos, cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato,
representa 5% del metabolismo de los carbohi-
dratos y es importante para la sntesis de cidos
grasos y esteroides.
La fructosa participa del metabolismo de los
glcidos por intermedio de la conversin de me-
tabolitos integrables en la gluclisis. Controlada
por la actividad de una fosfofructoquinasa, pro-
duciendo acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fos-
fato, participa en la gluclisis. Su transformacin
en fructosa 1-6-difosfato podr transformala en
glucose o glucgeno.
La galactosa es fosforilada por una galactoqui-
nasa transformndose en uridil-difosfo-galactosa,
que es utilizada en la sntesis de diversas glicopro-
tenas y de glucosaminglicanos. La transformacin
en uridil-difosfo-glucosa tambin es posible23.
Metabolismo de las Protenas
Tras la alimentacin, el hgado capta aminoci-
dos de la circulacin portal y a travs de transami-
nacin los recompone en protenas estructurales
y plasmticas (albmina, haptoglobinas, transfer-
rina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globuli-
33
nas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el ra-
dical heme. En la desaminacin, con formacin de
cidos grasos y carbohidratos, hay produccin
energtica a travs del ciclo de Krebs o por neo-
glucognesis.
La actividad de sntesis es intensa y representa
cerca del 25% del consumo energtico, es conti-
nua y no presenta posibilidad de almacenamiento
local, produce enzimas implicadas en la depuraci-
n de toxinas y de xenobiticos. Las clulas extra-
parenquimatosas participan de la sntesis del factor
VIII y las clulas de Ito de la protena retino-band
y da alfa-1-antitripsina. Tambin se sintetizan el
factor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y pro-
tenas de ligacin. Los principales factores de est-
mulacin son la disponibilidad de aminocidos, el
aumento de la relacin insulina/glucag y el aumen-
to de volumen heptico. La variacin de estos fac-
tores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol.
El hgado es capaz de sintetizar aminocidos
no esenciales por seis vas, que utilizan alfa-ceto-
cidos, para los cuales se transfiere un radical ami-
nado durante la transaminacin: oxaloacetato y
alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3-fos-
foglicerato y fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribo-
sa 5 fosfato (pentosa fosfato).
Los amino-cidos son degradados por diver-
sas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs: ala-
nina, glicina, cistena, serina, treonina y triptfano
por el piruvato; isoleucina, leucina y triptfano por
el Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alani-
na, tirosina y triptfano por el Acetoacetil-Coenzi-
ma A; glutamato, glutamina, histidina, prolina y
arginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, me-
tionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tiro-
sina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato;
aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina y
la isoleucina no sirven de sustrato para la neoglu-
cognesis, mas son cetognicos. Los aminocidos
de cadena ramificada no son degradados en el h-
gado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no son
utilizadas para la sntesis proteica por sufrir modi-
ficaciones durante su incorporacin en cadenas
peptdicas.
La ureognesis ocurre estrcitamente en el h-
gado, pues la arginasa, que cataliza la ltima reac-
cin, es exclusiva del hgado (Fig. 2.24), transforma
la casi totalidad del amonio producdo en los rio-
nes y por bacterias intestinales en urea. En este ci-
clo, la produccin de fumarato hace la relacin con
el ciclo de Krebs produciendo piruvato. En pre-
34
sencia de acidosis se observa diminucin de la pro-
duccin de urea e inversamente en presencia de
alcalosis. En este ciclo, los principales surtidores
de radicales aminados son la glutamina, arginina
y alanina.
H2O O
Fumarato Arginina
H2NCNH2
Argininosuccinato Ornitina (urea)
Aspartato Citrulina Carbamilfosfato
RNH2 RCNH2
O
CO2 + NH4
Fig. 2.24 Ciclo de la urea.
La tasa de produccin de urea depende de la
concentracin de substratos y de la regulacin alos-
trica a nivel de enzimas. El acmulo de amino-
cidos activa la ureognesis, en el perodo
posprandial, 50% del nitrgeno absorbido es trans-
formado en urea. En perodos interprandiales,
ayuno o agresin (trauma o sepsis), la liberacin
de aminocidos por el tejido muscular, necesaria
para la produccin de energa, conlleva el funcio-
namento continuo de la ureognesis. La arginina
es el principal estimulador, mas su efecto est limi-
tado por la conversin en citrulina, que es poco
captada por el hgado, cuya enzima est inhibida
por rgimen hiperproteico23.
Metabolismo de los Lpidos
En el hgado ocurre lipolisis: degradacin de
triglicridos en glicerol y cidos grasos, que son
degradados en acetilcoenzima A y no son recon-
vertidos en glucosa. En la fase posprandial, la libe-
racin de cidos grasos por el tejido adiposo llega
a 5g/h, siendo utilizada con fines energticos tras
converscin en acetilcoenzima A por betaoxidaci-
n mitocondrial. El hgado participa del metabo-
lismo de la mayora de los cidos grasos, excepto
de los cidos linoleico y linolnico, que deben ser
suministrados por la alimentacin. Los cidos gra-
sos originados en la liplisis contribuyen a la sn-
tesis de triglicridos en el hgado, excretados en cidos grasos de cadena larga en la mitocondria y
forma de lipoprotenas de bajo peso molecular. favorecen su integracin en triglicridos23.
La lipognesis, sntesis de cidos grasos a par-
tir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partir Hemostasia
de cidos grasos y glicerolfosfato, es una va ali-
mentada exclusivamente por la gluclisis. El ace- El hgado es el responsable de la sntesis, acti-
tilcoenzima A resulta de la accin de una piruvato vacin y aclaramiento de los diversos factores de
coagulacin, de sus inibidores y de fibrinolisis. La
deshidrogenasa sobre el piruvato en el interior de
hemostasia primaria depende del nmero y de la
la mitocondria; posteriormente, en presencia de
funcin plaquetaria, en cuanto que la coagulacin
biotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se con-
depende de la activacin de factores y de la pre-
vierte en malonil-coenzima A, que es el primer in- sencia de plaquetas activadas24 (Fig. 2.25).
termediario de la sntesis de cidos grasos. La
introduccin de una unin al cido palmtico o al
cido esterico, forman respectivamente los cidos
VIIa X
palmitoleico y oleico, que son el origen de cidos
grasos mono o polisaturados. IXa IX Xa
La sntesis de triglicridos se hace por esterifi- IX
cacin de cidos grasos libres en el hgado. Hay II IIa
adems produccin de fosfolpidos y lipoprote- IIa IXa XI
VII/vWF V Plaquetas
nas, como la apoprotena B, que se ligan a los tri-
glicridos y pasan a la circulacin, reaccin Xa Va Plaquetas
estimulada por la insulina. En la luz intestinal, los XIa VIIIa
activadas
X
triglicridos sufren hidrlisis parcial por la accin II
de la lipase, produciendo glicerol que es hidroso-
Fig. 2.25 Activacin de la cascada de la coagulacin. VWF (factor de
luble y es transportado hacia el hgado, por otro von Willebrand).
lado, donde formar complejos con las sales bilia-
res, los cidos grasos promueven nueva sntesis de
triglicridos en el intestino, a travs de nueva con- La fibrinolisis se inicia por el hgado con la pro-
jugacin con glicerol. duccin y liberacin por las clulas endoteliales del
activador tisular de plasmingeno (tPA tissue
La sntesis heptica de colesterol depende de
plasminogen activator), que convierte el plasmi-
la cantidad absorbida por el intestino de este es-
terol, adems de otros factores como catecolami- ngeno en plasmina activada, causando la degra-
dacin de la fibrina (Fig. 2.26). El plasmingeno y
nas y estrgenos. Se hace a partir de molculas
los factores antifibrinolticos tambin son sinteti-
de acetilcoenzima A, por intermedio de mevalo-
nato y de squalne. El colesterol se excreta en zados por el hfgado.
la bilis, siendo convertido en cidos biliares, pero
cerca de 70% del colesterol plasmtico es esterifi-
Trombina
cado a cido graso. (factor IIa)
La cetognesis, sntesis de compuestos en C4,
como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos ce- Factor XIII Fibringeno
tnicos que constituyen unidades acetil-exporta-
bles y son una manera de solubilizar los lpidos. Factor XIII Fibrina
Activado
En la circulacin, los cuerpos cetnicos se compor-
tan como substratos energticos alternativos de Polmeros de Fibrina FDPs
glucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incor- Plasmina (-) alfa 2
antiplasmina
porarse al ciclo de Krebs, tras reactivacin en ace- Estabilizacin
Plaquetaria tPA (-) PAI-1
toacetilcoenzima A. La regulacin de la cetognesis
es hormonal, siendo el glucagn el principal esti- Plasmingeno
mulador de la oxidacin de cidos grasos. La ele- Fig. 2.26 Fibrinognesis y Fibrinolisis. FDPs productos de degradacin
vacin de la relacin insulina/glucagn e ingesta del fibringeno; TPA plasmingeno tisular activado; PAI-1 inhibidor
elevada de carbohidratos bloquean la entrada de del plasmingeno activado.

35
 El hgado sintetiza la mayora de los factores
de coagulacin, con produccin exclusiva del fi-
bringeno (factor I), protrombina (factor II) y fac-
tores V, VII, IX y X. En la insuficiencia heptica la
disminucin de estos factores acarrea coagulopa-
ta. El hgado tambin sintetiza una pequea frac-
cin del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X son
glicoprotenas cuya sntesis es dependiente de la
absorcin de vitamina K, encontrndose disminu-
dos en presencia de colestasis. El factor VII ha sido
utilizado como excelente marcador de funcin he-
ptica y el factor V ha sido empleado para indicar
trasplante heptico en presencia de hepatitis ful-
minante o subfulminante25.
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