BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Seorang perempuan berusia 26 tahun dirawat dirumah sakit dengan diagnosa medis
persalinan distosia. Pasien mengatakan hamil anak ketiga usia kehamilan 9 bulan, pasien
mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan pasien mengatakan sudah mengeluarkan air-air
serta masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam
(kontraksi). Pasien nampak lemas dan meringis menahan nyeri. Perawat mengukut Tinggi
Fundus Uterus (TFU) dan mendapatkan nilai Taksiran Berat Janin (TBJ) 4185 gram dan dari
hasil foto rontgen Pelvis Antero-Posterior (PAP) didapatkan ukuran bayi yang lebih besar
melebihi ukuran panggul. Tekanan Darah 140/80 mmHg, Nadi 120 x/menit, pernapasan 22
x/menit, dan suhu 37C.

B. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama :Ny. N
b. Umur :26 tahun
c. Jenis kelamin :Perempuan
d. Diagnosa medis :Persalinan distosia

2. Anamnesa
- Keluhan utama : Pasien mengatakan hamil anak ketiga usiakehamilan 9
bulan, mengeluh mulas dan nyeridipinggang.
- Penyakit terdahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
- Penyakit keluarga : Pasien tidak ada riwayat penyakit keluargaseperti DM,
hipertensi, TBC, dll.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
TD: 140/80 mmHg, Nadi: 120 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu : 37C
c. Inspeksi
Muka: Tidak ada cloasme
Konjungtiva : anemis.
Sklera: an ikterik
 Pulpil: isokor , tidak ada nistagmus.
Mulut dan Gigi: bersih, bibir tampak pucat, tidak ada caries gigi, tidak ada
stomatitis, gigi lengkap, tidak ada gangguan menelan.
Leher: tidak ada pembendungan vena jugularis, kelenjar tiroid ataupun limfe
yang membengkak.
Dada: simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi
pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar.
Abdomen: Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra dan strie
gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi.
Punggung dan pinggang : terdapat tanda michales yang simetris.
Vulva: serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.
Ekstremitas: tidak ada udema, akral; hangat, tidak ada varises.
d. Palpasi
leopold 1: TFU pertengahan pusat dan Px, pada fundus teraba 1 bagian yang
lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong
leopold 2: Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang
berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti
ekstrimitas
Leopold 3: Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting yang berarti
kepala
Leopold 4: Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
e. Auskultasi
DJJ terdengar 140x/menit, punctum maximum dibawah pusat sebelah kiri
f. Perkusi
Reflek patela ada (+)

4. Pemeriksaan penunjang
a. Foto rontgen PAP ukuran bayi yang lebih besarmelebihi ukuran panggul

B. Analisa Data

No Data Pasien Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : Persalinan Nyeri akut
- Pasien mengatakan mulas
pervaginam
dan nyeri dipinggang
- Pasien mengatakan masih Panggul yang sempit
merasakan gerakan janin,
Sulit jalan lahir
gerakan aktif sebanyak 20
kali dalam 24 jam Tekanan his yang
 kuat

Nyeri

DO :
- Pasien nampak lemas dan
meringismenahan
nyeriskala nyeri
- Sewaktu-waktu pasien
mengalami kontraksi
karena tekanan kepala
serviks
- TTV :
TD 140/80 mmHg
N 120 x/menit
RR 22 x/menit
Suhu 37C
2. DS : Persalinan yang Resiko tinggi
- Pasien mengatakan masih
lama cedera
merasakan gerakan janin,
gerakan aktif sebanyak 20 Upaya ibu mengejan

kali dalam 24 jam yang kuat

(kontraksi)
Penekanan pada
dasar panggul
DO :
- TBJ 4185 gram Dasar panggung
- Foto rontgen PAP ukuran
teregang dan
bayilebih besar dari
melebar
ukuran panggul
Perubahan anfis &
otot, saraf dan
jaringan ikat

Prolaps organ
panggul
 Resiko tinggi cidera

C. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut b.d kontraksi tidak efektif
2. Resiko tinggi cedera

D. Intervensi Keperawatan

No.dx Tujuan /NOC NIC

1. Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri

dilakukan intervensi Aktivitas:
keperawatan 3x24 jam - Melakukan tidakan yang
nyeri pasien teratasi. komprehensif mulai dari lokasi
nyeri, karakteristik, durasi,
KH:
- Skala nyeri 6 2 frequensi, kualitas, intensitas, atau
- Tidak terlihat
keratnya nyeri dan factor yang
meringis
berhubungan.
- Tekanan darah
- Pantau TTV.
normal - Observasi ketidak nyamanan
khususnya pada ketidak mamapuan
mengkomunikasikan secara efektif.
- Memberi perhatian perawatan
analgesic pada pasien.
- Menggunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk menyampaikan rasa
sakit dan menyampaikan
penerimaan dari respon pasien
terhadap nyeri.
- Memberi tahu pasien tentang hal-hal
yang dapat memperburuk nyeri.
- Kaji pengalaman nyeri klien dan
keluarga, baik nyeri kronik atau
yang menyebabkan
ketidaknyamanan.
- Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
 - Kolaborasi pemberian analgetik
2. Tujuan: Setelah Manajemen Lingkungan
dilakukan intervensi Aktivitas:
keperawatan 2x24 - Sediakan lingkungan yang aman
resiko cedera tidak untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan
terjadi.
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
KH:
dan fungsi kognitif pasien dan
- Pasien terbebas dari
riwayat penyakit terdahulu pasien
cedera.
- Menghindarkan lingkungan yang
- Pasien mampu
berbahaya (misalnya memindahkan
menjelaskan factor
perabotan)
resiko dari
- Memasang side rail tempat tidur.
lingkungan/perilaku - Menyediakan tempat tidur yang
personal. nyaman dan bersih.
- Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
- Membatasi pengunjung.
- Memberikan penerangan yang
cukup.
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
- Mengontrol lingkungan dari
kebisingan.
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan.
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

E. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tgl Dx Implementasi Evaluasi
1. Rabu, 9 Dx 1 20.00 WIB S:
November - Mengobservasi keadaan Pasien mengatakan
 2016 umum pasien; T: 370C, masih merasakan
TD: 140/80 mmHg, HR: nyeri tekan pada
120 x/i, RR: 22 x/i perut bagian bawah
- Mengkaji tingkat nyeri 6
20.30 WIB O:
- Mengatur posisi pasien Skala nyeri 6, pasien
senyaman mungkin dari masih meringis
semi fowler menjadi menahan nyeri
telentang
21.50 WIB A:
- Menganjurkan pasien Masalah belum
tehnik relaksasi untuk teratasi
menghilangkan rasa
nyeri P:
22.00 WIB Intervensi
- Mengalihkan perhatian dilanjutkan
pasien dengan mengajak
berkomunikasi dan
mendengarkan keluhan
pasien dengan baik
05.30 WIB
- Memberikan diet pasien
MBTKTP dan obat oral:
Cefodroxil 500 mg 1
tablet As. Mefenamat
500 mg 1 tablet
07.00 WIB
- Menciptakan suasana
yang nyaman, hindari
kebisingan
2 Kamis, 10 Dx 1 20.00 WIB S:
November - Mengobservasi keadaan Pasien mengatakan
2016 umum pasien TD: masih merasakan
120/80 mmHg, HR: 100 nyeri tekan pada
x/i, RR: 20 x/i, T:360C perut bagian bawah
- Mengkaji tingkat nyeri
skala 4 O:
20.30 WIB Skala nyeri 4 masih
- Mengatur posisi pasien meringis
senyaman mungkin dari
semi fowler menjadi A:
telentang Masalah belum
20.50 WIB teratasi
- Menganjurkan pasien
teknik relaksasi untuk P:
menghilangkan rasa Intervensi
nyeri dilanjutkan dengan
21.15 WIB melakukan
- Mengalihkan perhatian Hydrotherapy
pasien dengan mengajak
berkomunikasi dan
mendengarkan keluhan
pasien dengan baik
06.00 WIB
- Memberikan diet klien
MBTKTP dan obat oral:
Cefodroxil 500 mg 1
tablet As. Mefenamat
500 mg 1 tablet
07.00 WIB
- Menciptakan suasana
yang nyaman dan hindari
 kebisingan
3 Jumat, 11 Dx 1 20.15 WIB S:
November - Mengobservasi keadaan Pasien mengatakan
2016 umum klien TD: 120/80 nyeri berkurang
mmHg, HR: 72 x/I, RR:
20 x/I, T:36,50C O:
- Mengkaji tingkat nyeri Skala nyeri 2, pasien
skala 2 sudah mulai
20.45 WIB tersenyum
- Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin dari A:
semi fowler menjadi Masalah teratasi
telentang sepenuhnya
- Menganjurkan pasien
teknik relaksasi untuk P:
menghilangkan rasa Intervensi dihentikan
nyeri
21.00 WIB
- Mengalihkan perhatian
pasien dengan mengajak
berkomunikasi dan
mendengarkan keluhan
nyeri dengan baik
21.30 WIB
- Melakukan
hydrotherapy. Dengan
mengkompres hangat
pada punggung bawah
dan perut bawah pasien.
22.00 WIB
- Menciptakan suasana
 yang nyaman, dan
hindari kebisingan

4 Rabu, 9 Dx 2 20.00 WIB S:

November - Menyediakan Keluarga pasien dan
2016 lingkungan yang aman pasien mengatakan
untuk pasien kurang menegrti
- Tempatkan pasien pada semua yang
brangkart yang aman dianjurkan oleh
dan nyaman petugas kesehatan
- Pasang side rail tempat
tidur O:
20.30 WIB Keluarga pasien dan
- Membatasi pengunjung pasien terlihat

- Kontrol lingkungan kurang antusias

dari kebisingan

21.50 WIB A:

- Penjagaan untuk Masalah belum

keamanan, untuk teratasi

mencegah cidera atau

jatuh P:

- Memberi penjagaan Intervensi

untuk keamanan pasien dilanjutkan

saat pasien belum sadar

penuh
22.00 WIB
- Anjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
07.30 WIB
- Memberikan
pengetahuan / cara
pencegahan terjadinya
 resiko cidera
- Identifikasi faktor resiko
- Menganjurkan pasien
untuk mengikuti semua
saran petugas kesehatan
- Mendemonstrasikan,
lakukan bagaimana
caranya melakuakan
pencegahan terjadinya
cidera
5 Kamis, 10 Dx 2 20.00 WIB S:
November - Menyediakan Keluarga pasien dan
2016 lingkungan yang aman pasien mengatakan
untuk pasien mengerti semua yang
- Tempatkan pasien pada dianjurkan oleh
brangkart yang aman petugas kesehatan
dan nyaman dan mau
- Pasang side rail tempat menerapkannya
tidur
20.31 WIB O:
- Membatasi pengunjung Keluarga pasien dan

- Kontrol lingkungan pasien terlihat

dari kebisingan antusias dan

21.50 WIB kooperatif

- Penjagaan untuk
keamanan, untuk A:

mencegah cidera atau Masalah teratasi

jatuh
- Memberi penjagaan P:

untuk keamanan pasien Intervensi dihentikan

saat pasien belum sadar

 penuh
22.00 WIB
- Anjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
07.30 WIB
- Memberikan
pengetahuan / cara
pencegahan terjadinya
resiko cidera
- Identifikasi faktor resiko
- Menganjurkan pasien
untuk mengikuti semua
saran petugas kesehatan
- Mendemonstrasikan,
lakukan bagaimana
caranya melakuakan
pencegahan terjadinya
cidera