Marcadores bioqumicos de remodelao ssea

Composio do osso

Matriz
Matria orgnica (40%)
Colagnio tipo I
Proteoglicanos
Osteocalcina
Fatores de crescimento/citocinas

Matria inorgnica (60%)

Hidroxiapatite (Ca10(PO4)6(OH)2), magnsio, citrato, sdio, carbonato de
clcio
 Composio do osso

Clulas
Osteoclastos clulas multinucleadas, responsveis pela degradao
ssea

Osteoblastos produzem a matriz ssea (sintetizam colagnio, osteocalcina,

proteoglicanos, etc)

Ostecitos

Clulas progenitoras
 Remodelao ssea

Em mdia, o ciclo de remodelao ssea dura

3 meses

1 fase fase de activao, que corresponde a

diferenciao dos osteoclastos;

2 fase fase de reabsoro da matriz extracelular

(cerca de 15 dias);

3fase fase de reverso, deposio da matriz

orgnica composta por fibras de colagnio (osteide)
que vai ser calcificada por deposio de cristais de
fosfato de clcio.
Posteriormente so adicionados ies bicarbonato e
hidrxido, formando-se cristais de hidroxiapatite.
 Remodelao ssea

Este processo de turnover sseo fundamental para a manuteno da estrutura

ssea e o equilbrio fosfoclcico

Durante a fase de crescimento a formao excede a reabsoro e a massa do

esqueleto aumenta.

At aos 30-40 anos, a taxa de formao equilibra-se com a taxa de reabsoro.

Depois diminui lentamente, os osteoblastos produzem osso novo em quantidade

ligeiramente menor que o reabsorvido pelos osteoclastos , sendo o resultado final um
balano sseo negativo, cerca de 0,5% a 1% anualmente - osteopenia associada
idade.

Se o organismo no for capaz de regular seu contedo mineral, os ossos tornam-se

menos densos e mais frgeis osteoporose
 Composio do osso

Os minerais clcio e fsforo conferem dureza e densidade

Para manter a densidade dos ossos necessrio:

clcio e outros minerais

hormonas: hormona da paratiride (PTH), calcitonina, Calcitriol (1,25-

dihidroxivitamina D3), hormona de crescimento e hormonas sexuais

suprimento adequado de vitamina D, para que o clcio dos alimentos seja absorvido e
incorporado nos ossos
 Funes do clcio

Estruturais: Esqueleto e dentes. O esqueleto e dentes possuem 99% da

quantidade de clcio total do organismo

Neuromusculares: Regulao do grau de excitabilidade da membrana nos

tecidos muscular e nervoso; Contrao muscular

Sinalizao intracelular

Cofactor de enzimas

Do clcio total do organismo :

40% encontra-se ligado a protenas;

10% encontra-se na forma insolvel ligado a sulfatos, citratos e fosfatos;
50% (4,5mg/dl) encontra-se na forma livre ou ionizado.

O equilbrio entre a quantidade de clcio ionizado e ligado a protenas est

dependente do pH do sangue. Em situaes de acidose a concentrao
plasmtica de clcio ionizado aumenta
Clcio a nvel do rim, osso e intestino
 Homeostasia do clcio extracelular

O valor de Ca 2+ no sangue varia pouco, permanecendo dentro de um intervalo estreito

Um mecanismo ultra-sensvel a pequenas mudanas de clcio extracelular [Ca 2+]o mantm a

homeostasia

O sensor do clcio o receptor sensvel ao clcio extracelular (CaSR) calcium-sensing

receptor

Clulas da paratiride
Clulas do tbulo distal regulao da excreo do clcio
Clulas da mucosa intestinal
Osteoblastos
Neurnios
Clulas C da tiroide regula a secreo de calcitonina em resposta a variaes da concentrao
extracelular de clcio;
Clulas da placenta onde ocorre fluxo feto-materno de clcio;
 Homeostasia do clcio extracelular

A homeostasia do Ca 2+ mantida por um complexo processo envolvendo a

interao de hormonas e orgos

PTH
1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH) 2 D 3 ) CALCITRIOL
calcitonina

glndulas paratirides, clulas-C da tiride, rins, ossos e intestino

Paratormona (PTH) hormona peptidica;

Vitamina D esteroide
actuam em trs orgos alvo:

Intestino regulando a absoro de clcio

Rim regulando a excreo de clcio e fosforo
Osso regulando a taxa de reabsoro e formao ssea
Calcitonina

Hormona sintetizada pelas clulas C (parafoliculares) da tiroide

Hipercalcemia estimula a sua secreo

actividade hipocalcemica

inibe a actividade dos osteoclastos diminui a concentrao do clcio e

fosfato srico
a secreo tambm influenciada pela concentrao esteroides (os
esteroides so inibidores da formao de osteoclastos)
diminui a reabsoro do clcio, fosfatos, sdio, potssio e magnsio a
nvel renal
est aumentada na gravidez e na lactao
Na pele, 7-dihidrocolesterol transformado em colecalciferol (vitamina D3) pela ao dos raios ultravioletas.
No fgado Vit D3 convertida em 25-hidroxivitamina D por uma hidroxilase. A 25-hidroxivitamina D constitui a
principal forma de armazenamento de vitamina D do organismo. No rim, por ao da 1a-hidroxilase
produzida 1,25-dihidroxivitamina D, a forma com maior actividade biolgica. Esta reao de 1-hidroxilao
regulada pela PTH, pelos nveis sricos de clcio e fsforo e pela prpria 1,25-dihidroxivitamina D
 Vitamina D: controlo da sntese a nvel renal

A 1a-Hidroxlase estimulada: PTH, diminuio da concentrao de clcio e fosfato,

diminuio da concentrao de vitamina D, calcitonina, estrognios, hormona de
crescimento

Intestino : aumenta a reabsoro do clcio e fosfato (aumenta a sntese de calbindina D)

Rim : aumenta a absoro do clcio e fosfato

Osso: aumenta a mobilizao ssea (dependente da PTH)

 Vitamina D

valores baixos: - Baixa exposio aos raios solares

- dieta pobre
- ingesto de drogas anticonvulsionantes
- algumas doenas hepticas
- deficincia da 1a-hidroxilase
- sndrome nefrtico

valores altos: - crescimento, gravidez e amamentao

- hiperparatiroidismo
- sarcoidose
 Regulao da concentrao srica do clcio PTH Calcitriol Calcitonina
Na hipocalcemia - aumento da secreo de PTH pela paratiroide - resposta mediada pelo CaR

A PTH mobiliza o clcio sseo, do osso para o sangue; reduz a excreo renal de clcio,
aumentando a reabsoro de clcio nos tbulos distais; e aumenta a produo renal de
1,25(OH)2 D3 (calcitriol) que actua no intestino, aumentando a absoro do clcio proveniente da
dieta

Por ao conjunta da PTH e da vitamina D, a concentrao de clcio srico aumenta, resultando

na diminuio de PTH, completando o mecanismo de feedback negativo
 Regulao da concentrao srica do clcio

PTH Calcitriol Calcitonina

Na hipercalcemia - supresso da secreo de PTH e, consequente, a reduo da sntese de
1,25(OH)2 D3 (calcitriol) com resultante diminuio da reabsoro renal de clcio, da mobilizao do
clcio do osso e da absoro intestinal do clcio

Neste caso, o excesso de clcio circulante "sentido" pelo CaR que, uma vez activado, sinaliza a
informao para a paratiroide secretar menos PTH

A hipercalcemia tambm estimula diretamente a secreo de calcitonina pelas clulas C da tiride

calcitonina uma hormona com actividade hipocalcemica - reduz o fluxo de clcio do

osso para o fluido extracelular e aumenta a excreo de clcio.

Estes trs factores calciotrpicos e os seus rgos efectores osso, intestino e rins, alteram o transporte
do clcio para o interior ou para o exterior do fluido extracelular, modulando a homeostasia
 PTH related protein PTHrP
Protena relacionada com a PTH

Tem 141 aminocidos

Liga-se aos receptores da PTH
Uma sequncia no terminal amina apresenta homologia ao terminal
amina da PTH
Induz hipercalcemia e hipofosfatemia

Sintetizada durante o desenvolvimento embrionrio com papel

importante na regulao do transporte de clcio e da proliferao de
clulas cartilagneas

Est presente no leite materno (funo desconhecida)

No adulto produzida por alguns tipos de clulas tumorais (mama e

pulmo) originando hipercalcemia
Causas de hipercalcemia

- Doencas neoplasicas
Tumores solidos
Tumores do sistema hematopoietico

- Tuberculose

- Insuficiencia suprarrenal aguda

- Imobilizao por activao osteoclastica com aumento da reabsoro ssea

- Fase de recuperao de insuficincia renal aguda (rabdomiolise)

- Iatrogenica: tiazidas por reduo da clearance de clcio

- Hiperparatiroidismo primrio

- Intoxicao pela vitamina D

- Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Manifestaes Clnicas de hipercalcemia

Aguda manifestaes gastrointestinais (vmitos,naseas)

polidipsia, poliuria, desidratao
manifestaes neurolgicas (confuso, coma)
toxicidade cardaca

Crnica obstipao, dispepsia, nefrolitase

 Causas de hipocalcemia

- Deficiencia de vitamina D aporte na dieta ou exposio solar insuficientes

- Diminuio da produo de 25 hidroxi vit. D (doenca heptica)

- Diminuio da produo de calcitriol (insuficiencia renal, raquitismo dependente

de vitamina D ou tipo 1)

- Resistencia ao calcitriol (Raquitismo resistente a vitamina D ou tipo 2)

- Deficiencia de magnesio

- Hipoparatiroidismo
Hipoparatiroidismo ps-cirurgico
Hipoparatiroidismo adquirido (radiao, amiloidose)

- Insuficiencia renal crnica

- Insuficiencia renal aguda

 Causas de hipocalcemia

Associada a diminuio da ligao do clcio s protenas plasmticas:

- Hemodiluio
-Sindrome nefrtico por diminuio da albumina plasmtica

-Frmula de correo da calcemia na presena de hipoalbuminemia

Ca2+ corrigido = (4,0g/dl-albumina doente) x 0,8 + clcio doente mg/dl)
 Manifestaes Clnicas de hipocalcemia

Aguda irritabilidade neuromuscular (espasmos musculares,

irritabilidade e confuso), alteraes da conduo cardaca

Crnica alteraes epidermicas (pele seca) e das estruturas sseas

e dentrias
 Doseamento do clcio
AMOSTRAS: soro, plasma (heparina) e urina acidificada com HCl 6M (1ml
HCl/100 ml urina).

O clcio est presente no plasma na forma livre, ligado s protenas ou em complexos com
anies como o fosfato, citrato e bicarbonato. A frao biologicamente activa o clcio
ionizado livre.

Clcio ionizado - amostra anaerbia (conservada a 4 C),tubos totalmente

cheios e selados
Interferncias - Soros ictricos, lipmicos e hemolisados

Mtodos: - absoro atmica

- complexometria
- elctrodo selectivo de ies

Clcio total mg/dl mmol/l

crianas 8.8 - 10.7 2.2 - 2.68
adultos 8.4 - 10.2 2.1 - 2.55

Clcio ionizado
recm nascidos 4.8 - 5.9 1.2 - 1.48
crianas 4.8 - 5.5 1.2 - 1.38
adultos 4.6 - 5.3 1.16 - 1.32
 FOSFATO

80% a nvel sseo

Anio intracelular predominante

Regulao: - PTH
- Vitamina D
- calcitonina
- hormona do crescimento (inibe excreo dos fosfatos)
 O perfil sseo pode ser avaliado por vrias tcnicas

Histomorfometria

Marcadores bioqumicos

Determinao da densidade mineral ssea (DM0)

DMO o mtodo mais utilizado para diagnstico de osteoporose, pois trabalhos

epidemiolgicos demonstram uma forte correlao entre resistncia ssea e
quantidade de matriz mineral

A densitometria precisa, no invasiva, mas lenta a revelar alteraes. A

densitometria a fotografia de um momento apenas

Ex. a verificao da eficcia teraputica no tratamento da osteoporose a curto

prazo, 1 a 3 meses, possvel com marcadores bioqumicos enquanto s
possvel com densitometria ssea aps 1 a 2 anos
 MARCADORES BIOQUMICOS

(1) enzimas ou protenas secretadas pelas clulas envolvidas

na remodelao

(2) produtos da hidrlise do colgenio

(3) produtos da sntese do novo osso

Por se tratar de um processo conjugado, os marcadores

refletem o estado geral da remodelao

Uma vez que o processo de reabsoro mais curto que o de

formao, marcadores de reabsoro respondem mais rpido
s mudanas que os de formao
USO CLNICO DOS MARCADORES SSEOS BIOQUMICOS:

Avaliao das taxas de remodelao ssea em portadores de

doenas sseas generalizadas

osteoporose, osteomalcia, osteodistrofia renal, D. Paget e metstases

Para avaliao das taxas de remodelao ssea sugere-se

associar um marcador de formao e reabsoro
Colagnio

O colagnio tipo I existe na pele, tendes e osso na forma

de fibras de colagnio

Constitudo por trs cadeias polipeptdicas enroladas em

hlice e ligadas entre si por pontes de hidrognio

Contm hidroxilisina e rico em prolina, glicina e

hidroxiprolina.

Hidroxilao da prolina e lisina faz-se aps a incorporao

destes amino cidos na molcula por ao da prolil
hidroxlase e da lisil hidroxlase (dependente da Vit. C)

Hidroxilisina glicosilada
Sntese das fibras de colagnio

Sntese da molcula de pr-procolagnio, que

possui peptdeos nas extremidades (os peptdeos de
registo)

O pr-procolagnio d origem a molculas de

procolagnio,

As molculas de procolagnio sofrem modificaes

ps-traduo hidroxilao de prolina e lisina e
glicosilao de resduos hidroxilisil

O procolagnio secretado para o espao extra-

celular - clivagem dos peptdeos de registo das
extremidades por ao de peptidases do colagnio
tropocolagnio

As molculas de tropocolagnio associam-se a

outras molculas de tropocolagnio - fibrilas de
colagnio - estabilizadas por formao de cross-links
- fibras de colagnio
Marcadores bioqumicos do turnover sseo

Marcadores de formao ssea

Marcadores de reabsoro ssea

 Marcadores de formao ssea

Propetdeos do Colagnio Tipo I

- O colagnio tipo I sintetizado pelos osteoblastos como um precursor (procolagnio) com peptideos
nos extremos carboxi (C) e amino (N). Estas extenses so clivadas por proteases dando origem ao
Propeptdeo aminoterminal do procolagnio tipo I (PINP) e ao Propeptdeo carboxiterminal do
procolagnio tipo I (PICP)

- Entram em circulao e so marcadores da sntese de colagnio tipo I

- O doseamento do PINP no sofre grandes variaes durante o dia nem com a dieta, metabolizado
no fgado e a sua excreo no afectada por disfuno renal

- Doseamento no soro
Marcadores de formao ssea

Isoenzima da Fosfatase alcalina ssea (BSAP)

Produzida pelos osteoblastos durante a sntese de colagnio da matriz

Semi-vida de 1-2 dias - pouco sensvel s variaes circadianas

Independente da funo renal

Marcadores de formao ssea

Osteocalcina (OC)

Protena sintetizada pelos osteoblastos maduros com capacidade para se unir

ao clcio durante a mineralizao, depositada na matriz ssea recm-formada,
sendo que apenas uma pequena frao entra na circulao.

Marcador especfico do osso mas rapidamente degradado (semi-vida 1 h),

encontra-se na circulao o pptido intacto e os fragmentos

Depende do ritmo circadiano (pico s 4 a.m.)

Excretada pelo rim - depende da funo renal (ajustar para creatinina)

Pode dosear-se no soro e urina

 Marcadores de Reabsoro ssea

Telopptidos do colagnio tipo I

Estes peptidos so produtos de degradao do colagnio procedentes dos extremos

Aminoterminal (NTX) e Carboxiterminal (CTX) produzidos pelos osteoclastos durante a
reabsoro ssea

A clivagem ocorre por aco da catepsina K no caso de NTX e CTX e de metaloproteinases

da matriz (MMP) no caso do ICTP

O NTX e o CTX podem ser doseados no soro ou na urina e o ICTP no soro. Nveis sofrem
influncia da funo renal (ajustar para a creatinina) e ritmo circadiano

Nveis de CTX podem ser influenciados pela dieta (colheita em jejum)

 Marcadores de Reabsoro ssea

Piridinolina (PYR) (hidroxillisilpiridinolina) e desoxipiridinolina (lisilpiridinolina) (DPD)

So formadas durante a maturao do colagnio, constituindo as pontes intra e intermoleculares que

estabilizam a molcula

So libertadas por degradao do colagnio da matriz por ao dos osteoclastos

Podem ser eliminadas na forma livre ou ligadas a peptdeos (Telopeptdeos). A piridinolina encontra-
se em elevadas concentraes nas cartilagens, tendes, ossos enquanto que a desoxi praticamente
s no osso

Doseamento no soro e urina.

Piridinolina (PYD) e Desoxipiridinolina (DPD)

livres ou ligadas aos telopeptidos CTX, NTX
Marcadores de Reabsoro ssea

Fosfatase cida Tartarato Resistente (TRAcP)

Enzima produzida pelos osteoclastos (isoenzima 5b). Reflecte o nmero de osteoclastos

maduros

Aumentos nos nveis TRAP 5b em doenas com altos nveis de turnover sseo como na
doena de Paget e em metastases sseas

Doseamento no soro

Galactosil-hidroxilisina (GHYL) e Glucosil galactosil-hidroxilisina (GGHYL)

Libertados durante a degradao do colagnio

A nvel sseo existe uma proporo de GGHYL : GHYL prxima de 1:7

 Marcadores de Reabsoro ssea

Hidroxiprolina

Provm da degradao do colagnio

A excreo urinria de hidroxiprolina um marcador clssico da reabsoro ssea,

tendo sido usado durante dcadas.

O facto da hidroxiprolina no ser limitada ao osso, contribuiu para o seu abandono

ex. C1q do complemento rico em hidroxiprolina ; alguns

alimentos com gelatina

Com o desenvolvimento de mtodos mais especficos para avaliao da reabsoro

ssea, o seu doseamento est obsoleto
 Marcadores bioqumicos do turnover sseo

BSAP- bone specific alkaline phosphatase

OC - Osteocalcina
PINP, PICP- Propeptdeos do procolagnio tipo I - propeptdeo aminoterminal e carboxiterminal

CTX, NTX, ICTP- Telopeptdeos derivados do colagnio tipo I

PYR - Piridinolinas e desoxipiridinolinas
TRAcP- Fosfatase cida Tartarato Resistente
 Marcadores bioqumicos do turnover sseo

Marcadores de formao ssea

- Fosfatase alcalina ssea (BSAP bone specific alkaline phosphatase)

- Osteocalcina
- Propeptdeos do procolagnio tipo I - propeptdeo aminoterminal e
carboxiterminal (PINP, PICP)

Marcadores de reabsoro ssea

- Telopeptdeos derivados do colagnio tipo I (CTX, NTX, ICTP)
- Piridinolinas e desoxipiridinolinas
- Clcio urinrio

- Galactosil-hidroxilisina (GHYL) e Glucosil galactosil-hidroxilisina

(GGHYL)

- Hidroxiprolina urinria (em desuso)

 DOENAS SSEAS

Osteoporose:
- reduo da massa ssea:
- aumento da reabsoro ssea
- supresso da formao ssea

Os marcadores mais importantes:

fosfatase alcalina
osteocalcina
peptdeos do procolagenio
piridinolinas e telopeptdeos
 Osteoporose

A osteoporose carateriza-se por uma diminuio progressiva da densidade dos ossos

A densidade ssea diminui lentamente, sobretudo em indivduos com osteoporose senil -

fase inicial assintomtica

As vrtebras enfraquecidas podem colapsar espontaneamente - se o indivduo apresentar

fracturas de vrias vrtebras - curvatura anormal da coluna vertebral - corcunda de viva
Osteoporose

OSTEOPOROSE PRIMRIA

Idioptica - rara, podendo aparecer mesmo em crianas e em adultos

jovens

Tipo I - instala-se nas mulheres durante os primeiros 5-10 anos a seguir

menopausa. Tambm aps menopausa cirrgica por diminuio dos
estrognios.

Tipo II - est relacionada com o avanar da idade (senil), pois surge nos
adultos aps os 65 anos e tem como complicao mais frequente a
fractura do colo do fmur
OSTEOPOROSE SECUNDRIA

Hipertireoidismo - aumenta quer a reabsoro, quer a formao do osso, porm, com

predomnio quantitativo da reabsoro

Hiperparatireoidismo

Excesso de glicocorticides - estimulam a reabsoro do osso, ao mesmo tempo que

reduzem a sua formao

Insuficincia renal crnica

Frmacos - barbitricos, anticonvulsivantes

Doena de Paget

Imobilizao prolongada

Alteraes na absoro de clcio

Consumo excessivo de lcool

Tabagismo
Raquitismo e Osteomalacia

Deficiente mineralizao ssea (hipocalcemia, hipofosfatemia aumento da PTH)

Raquitismo - alteraes na formao na placa epifisria de crescimento, com reas no

mineralizados, desorganizao da arquitectura e atraso na maturao ssea

Osteomalacia - deficiente mineralizao da matriz osteide acumulao de osteide

pouco mineralizado

So processos que, em geral, ocorrem associados. Aps o final do

crescimento, apenas a osteomalacia permanece

Manifestaes clnicas : deformidades sseas e atraso no crescimento

Causas: - deficincia em vit. D

- hipofosfatmia, hipocalcmia e hiperparatiroidismo
- baixa ingesto Vit D
- sndrome de m absoro
- diminuio da sntese
- deficiente exposio luz solar
- doena tubular renal (baixa de fosfato sndrome de Fanconi,
acidose tubular renal)
Doena de Paget (ou ostete deformante)

Doena ssea localizada e crnica, caraterizada por remodelao ssea aumentada e

arquitetura anormal do osso

Segunda doena ssea mais comum, excedida apenas pela osteoporose

Remodelao ssea aumentada em cinco a dez vezes o normal

Velocidade da reabsoro e construo sseas (aes osteolticas e osteoblsticas) esto

aumentadas causando a destruio progressiva dos ossos e posterior reconstruo de um
osso desorganizado

Nas leses pagticas, para alm do nmero aumentado, e os osteoclastos so

hipermultinucleados com at 100 ncleos/clula, (osteoclastos normais 3 a 20
ncleos/osteoclasto)

A capacidade de reabsoro dos osteoclastos pagticos est diminuda. Mas com um

nmero maior de osteoclastos, a reabsoro ssea aumenta. A fase de reabsoro
seguida, de nova formao ssea. Com a progresso da doena, a formao ssea
comea a predominar - ossos comeam a aumentar de tamanho

A matriz ssea na doena de Paget extremamente anormal devido desorganizada

reabsoro/osteogenese
Doena de Paget (ou ostete deformante)

Os homens apresentam uma maior probabilidade (50%)

No h causas conhecidas, fatores hereditrios e ambientais implicados como

facilitadores da doena

Pode ser assintomtica e diagnosticada atravs de uma radiografia de rotina

Dor, aumento de tamanho e deformidades sseas. As dores sseas podem ser

profundas, algumas vezes intensas, e pioram noite.

Na maioria dos casos, o diagnstico pode ser feito por meio da combinao dos
sintomas, aspetos radiolgicos e aumento da concentrao dos marcadores
bioqumicos da remodelao ssea (fosfatase alcalina e telopeptidos do clageno
tipo I

Tratamento: somente est indicado em pacientes com dor ssea, ou com

acometimento de regies de perigo - bifosfonatos (alendronato)