ASUHAN KEPERAWATAN DISPNEU SUSPECT TB PARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

RUANG BOUGENVIL

SRI HANDAYANI
I4B016051

PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN DIPSNEU SUSPECT TB PARU

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Maret 2017
Jam : 13.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Sumini
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangsalam RT 03 RW 4 Banyumas
Tanggal masuk RS : 26 Maret 2017
No.RM : 808462
Diagnosa Medis : Dyspneu suspect TB Paru

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny.S G5P4A1 32 minggu datang ke
rumah sakit pada tanggal 26 Maret 2017 pukul 15.03 dengan keluhan
sesak nafas, mual dan muntah. Pertama-tama klien dirawat di IGD hingga
kemudian dibawa ke ruang Bougenvil. Klien mengalami batuk sejak satu
bulan yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih namun tidak
berdarah. Hasil BTA di Puskesmas negatif. Klien mencari pengobatan
dengan mendatangi bidan Karangsalem, kemudian dibawa ke Puskesmas
Susukan. Hingga, klien dirujuk di RSUD Banyumas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Satu tahun yang lalu (sekitar
bulan Maret) klien mengalami batuk dengan gejala yang sama dengan saat
ini namun dibiarkan hingga sembuh sendiri. Klien juga pernah menderita
kencing batu pada umur 5 tahun dan pernah dioperasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan almarhum ayah
kandungnya mengalami penyakit TB paru.

GENOGRAM
 Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan
--------- : garis serumah
: meninggal
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
- Klien mengatakan kesehatan sangat penting.
- Ketika sedang tidak hamil anak kelimanya klien tidak begitu peduli
dengan batuk-batuknya dan membiarkannya hingga sembuh sendiri.
- Ketika klien mengandung anak kelimanya, klien mendatangi bidan
untuk memeriksakan keadaanya.
- Klien memiliki riwayat keluarga dengan diagnosa Tuberkulosis
- Klien mengatakan jika berobat ke bidan dahulu
- Klien mengatakan bahwa suaminya adalah perokok aktif
b. Pola nutrisi metabolik
- Klien mengatakan jika di rumah makan 3x sehari nasi, sayur dan lauk.
- Namun, klien mengatakan ketika di rumah sakit klien mengalami
penurunan nafsu makan, mual, dan muntah.
- Keluarga klien juga mengatakan bahwa jatah makanan dari rumah
sakit tidak klien habiskan.
c. Pola eliminasi
- Klien mengatakan bahwa pola BAK lancar dengan frekuensi 4-5 kali
per hari.
- Pola BAB biasanya lancar dengan frekuensi satu kali sehari. Namun
ketika di RS, klien mengatakan belum BAB sejak tanggal 26 Maret
2017.
d. Pola aktivitas dan latihan
 - Klien mengatakan beraktivitas cukup di rumah serta mengasuh anak-
anaknya.
- Klien mengatakan jarang melakukan olahraga kecuali pekerjaan rumah
tangga.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Keterangan : 0 = mandiri; 1 = dengan alat bantu; 2 = dibantu orang
lain; 3 = dibantu orang lain dan alat; 4 = tergantung alat
e. Pola istirahat dan tidur
- Klien mengatakan bahwa pola tidur klien terganggu, baik ketika di
rumah maupun di Rumah Sakit karena sering batuk-batuk di malam
hari. Sehingga, pasien sering terbangun pada malam hari.
- Selain itu, klien juga mengatakan sering merasa letih karena batuk
terus-menerus dan berkeringat pada malam hari.
- Klien mengatakan sering istirahat tidur disiang hari selama 1-2 jam
sedangkan malam selama 6-7 jam.
f. Pola kognitif dan persepsi
- Tingkat pendidikan klien SD
- Klien mengatakan tidak begitu tahu menenai penyakitnya dan
penyebabnya
g. Pola konsep diri dan persepsi diri
- Pekerjaan klien adalah ibu rumah tangga
- Klien mengatakan tidak masalah dengan penyakitnya
- Klien mengatakan ikhlas dengan penyakitnya
- Klien merasa bangga dapat melahirkan anak-anaknya secara normal
meskipun pernah operasi batu ginjal
h. Pola peran hubungan
- Klien mengatakan bahwa pengambilan keputusan dilakukan bersama-
sama dengan keluarga
- Masalah keluarga yang dihadapi yaitu masalah ekonomi karena
anaknya yang sudah menikah masih satu rumah dengannya dan
suaminya kerja serabutan menjadi tukang proyek
- Selama sakit klien dijaga oleh anak pertamanya. Sesekali suaminya
menunggunya. Sedangkan, anaknya dititipkan ke ibunya.
i. Pola seksualitas
- Klien masih aktif melakukan hubungan suami istri.
- Saat ini klien mengandung anak ke limanya.
- Pasien belum pernah menggunakan KB jenis apapun.
 - Klien mempunyai prinsip bahwa anak adalah rejeki
j. Pola toleransi stress-koping
- Klien mengatakan apabila stress bercerita ke suami atau ke ibunya.
k. Pola nilai dan keyakinan
- Klien mengatakan beragama Islam
- Ketika dirawat, klien susah melakukan aktivitas beribadah

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran composmentis.
b. Tanda vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36C
Respiratory Rate : 30x/menit
Nadi : 78x/menit
c. TB/BB
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 56 kg
d. Kepala
Inspeksi : Kepala tidak ada benjolan
Rambut tersebar merata, tidak ada lesi di kepala.
Wajah simetris, tidak ada luka lesi di sekitar wajah.
Posisi kedua mata simetris, mata tidak sembab, tidak
menggunakan kacamata.
Hidung tidak ada lesi dan simetris
Mulut tidak ada lesi atau kandidiasis oral di mulut, sedikit
pucat, gigi bersih.
Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
lesi, warna kulit sama dengan daerah lain, dan tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Telinga letaknya simestris antara kanan dan kiri, tidak ada
lesi, tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di kepala
Tidak ada nyeri tekan di hidung
Tidak ada nyeri tekan di mata
Tidak ada nyeri tekan di leher
Tidak ada nyeri tekan di telinga

e. Thorak (Paru dan jantung)

1. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal
Ekspansi simetris
Pengembanagan dada simetris
 Tidak ada retraksi dinding dada dan tidak ada
pernafasan paradoksal
Pernafasan reguler tapi cepat (dipsneu)
Suara batuk produktif
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Ekspansi dada simetris
Tidak ada tanda krepitasi
Traktil fremitus bergetar
Auskultasi : Ronkhi Basah Kasar (+/+) dan Wheezing (+/+)
Perkusi : Suara redup

f. Abdomen
Gravida anak kelimanya

g. Ektrimitas
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit tidak berbeda dengan
yang lainnya, tidak terdapat edema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda edema, dan
akral hangat

h. Genitalia
Tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah pada tanggal 26 Maret 2017 pukul 16.54 dengan hasil
sebagai berikut :
Indikato Hasil Limit Set
r
WBC 30.5 10e3/uL 3.70-10.1
NEU 27.3 89.3 % 1.63-6.96 39.3-73.7 %
LYM 2.14 7.00 % 1.09-2.99 18.0-48.3 %
MONO 1.03 3.37 % .240-.790 4.40-12.7 %
EOS .003 .010 % .030-.440 .600-7.30%
BASO .098 .322 % 0.00-.080 0.00-1.70 %
RBC 3.74 10e6/uL 3.60-4.69
HGB 10.6 g/dL 10.8-14.2
HCT 30.6 % 37.7-53.7
MCV 81.9 fL 81.1-96.0
MCH 28.4 pg 27.0-31.2
MCHC 34.7 g/dL 31.8-35.4
RDW 10.1 % 11.5-14.5
PLT 286. 10e3/uL 155.-366.
 MPV 10.1 fL 6.90-10.6

Pemeriksaan darah pada tanggal 26 Maret 2017. Hasil sebagai berikut :

Test Full Name Test Item Result Flag Unit Reference
Glucose GLU 109 mg/dl 75-115
Albumin ALB 2.86 L g/dl 3.46-4.8
SGOT AST 19.4 U/L 0-50
SGPT ALT 19.4 U/L 0-50
BUN (UV) BUN 7.3 mg/dl 4.7-23
CREATININE CRE 1.32 H mg/dl 0.50-1.20
Natrium Na 136 mmol/ 135-155
l
Kalium K 4.5 mmol/ 3.5-5.6
l
Cloride Cl 96 mmol/ 94-111
l
HBs Ag HBs Ag NEGATIF mmol/
l

b. Radiologi
Ketika dilakukan pengkajian, klien menolak dilakukan pemeriksaan
radiologi thorak dikarenakan khawatir kehamilannya akan terganggu.
Namun, pada tanggal 29 Maret 2017 klien setuju dilakukan pemeriksaan
radiologi thorak setelah dilakukan edukasi oleh dokter.
Klien dilakukan pemeriksaan thorak pada tanggal 29 Maret 2017. Hasil
rontgen keluar pada tanggal 30 Maret dengan hasil negatif TB Paru.

c. EKG
Pemeriksaan EKG dilakukan tanggal 27 Maret 2017. Tidak ada temuan
kelainan pada EKG nya.

d. Hasil BTA
Pemeriksaan BTA dilakukan pada tanggal 28 Maret 2017. Hasil tes BTA
keluar pada tanggal 30 Maret dan pasien dinyatakan negatif TB paru.

e. Pemeriksaan Urinalisa
Hasil urinalisa pada tanggal 26 Maret 2017 dengan hasil sebagai
berikut :
Phisis Warna Kuning
Kejernihan Jernih
pH 5
Berat Jenis 1030
Kimia Protein +2
 Glukosa -
Keton +3
Billirubin -
Urobilinogen -
Darah/ Hb +2
Nitrit +
Leukosit Esterase +
Sedimen Leukosit 50-60 /LPB
Eritrosit 5-8 /LPB
Silinder Granular
3-5 /LPK
- /LPK
- /LPK
Epitel 3-5
Kristal -
Candida -
Trichomonas -

Hasil urinalisa pada tanggal 27 Maret 2017 dengan hasil sebagai

berikut :
Phisis Warna Kuning
Kejernihan Keruh
pH 6
Berat Jenis 1030
Kimia Protein +1
Glukosa -
Keton +2
Billirubin -
Urobilinogen -
Darah/ Hb -
Nitrit -
Leukosit Esterase +
Sedimen Leukosit 30-35 /LPB
Eritrosit 0-3 /LPB
Silinder -
- /LPK
- /LPK
- /LPK
Epitel 1-4
Kristal -
Candida -
Trichomonas -
6. Terapi
Injeksi
Tanggal Obat Jumlah Waktu
28 Maret 2017 Ceftriaxone 2 x 1 gr 09.00 21.00
Ondansetron 2 x 4 gr 09.00 21.00
29 Maret 2017 Ceftriaxone 2 x 1 gr 09.00 21.00
Ondansetron 2 x 1 gr 09.00 21.00
Oral
Obat Dosis Waktu Fungsi
Glyceryl 3 x1 Sesudah makan Mengurangi gejala
Gualacolate 100 mg batuk dengan
mengencerkan dahak
sehingga mudah
mengeluarkan nya.
Ambroxol 3 x 30 Sesudah makan Mengencerkan dahak
gr
Retaphyl 2x1 Sesudah makan Melegakan saluran
Theopilyllline pernapasan

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif Mukus berlebih Bersihan Jalan Nafas
- Klien mengeluh sesak nafas Tidak Efektif
- Klien mengeluh batuk
berdahak

Data Objektif
- Klien batuk berdahak
berkali-kali
- Sputum berwarna putih
- Klien terlihat letih
Data Subjektif Keletihan otot Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan sesak pernafasan Efektif
nafas
Data Objektif
- Dyspneu
- Respiratory Rate 30x/menit
Data Subjektif Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan untuk mencerna Nutrisi Kurang Dari
mengalami penurunan nafsu makanan Kebutuhan Tubuh
 makan
- Klien mengeluh mual dan
muntah
- Kelurga klien mengatakan
bahwa klien tidak
menghabiskan makanan
jatah dari rumah sakit
- Pasien mengatakan
tubuhnya agak lebih kurus
Data subjektif Sumber Defisit Pengetahuan
- Klien mengatakan suaminya pengetahuan yang
merokok tidak cukup
- Klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya
Data Objektif
- Keluarga pasien tidak
memakai masker saat di
ruangan airbone

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak Efektif
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
4. Defisit Pengetahuan
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI
1. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan asuhan A. Airway Management
Tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam. 1. Posisikan pasien dengan tepat untuk
Status respirasi pasien membaik memaksimalkan ventilasi.
dengan indikator sebagai berikut : 2. Keluarkan sekret dengan cara batuk efektif.
3. Ajarkan teknik batuk efektif.
Respiratory Status :Ventilation 4. Instruksikan untuk melakukan batuk efektif.
Indikato Awal Target 5. Auskultasi suara nafas, tandai area yang
r mengalami penurunan atau hilangnya ventilasi/
Respirat 3 5 pernafasan.
ory Rate 6. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea.
Bunyi 3 5 7. Monitor pernafasan dan status oksigenasi.
suara
B. Oxygen Therapy
tambaha
1. Pertahankan jalan nafas paten.
n
2. Monitor aliran kecepatan oksigen.
Dipsneu 2 4
3. Pastikan pemindahan nasal kanul oksigen jika
ketika
alat dipindahkan.
istirahat 4. Monitor keefektifan terapi oksigen.
Akumul 2 5
asi
sputum

Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : cukup parah
 4 : sedikit parah
5 : tidak parah sama sekali
2. Pola Nafas tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan Respiratory Monitoring
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha
diharapkan status respirasi : jalan respirasi.
nafas pasien paten dengan 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
indikator sebagai berikut : penggunaan otot tambahan
3. Monitor suara nafas seperti dengkur
Respiratory Status : Airway 4. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu,
Patency hiperventilasi
5. Auskultasi suara nafas pada paru.
Indikat Awal Target 6. Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif.
or 7. Monitor sekret pasien.
Respirat 3 5 8. Monitor dipsneu dan kondisi yang memperparah
ion Rate dipsneu.
Ritme 3 5
pernafas
an
Kedala 3 5
man
pernafas
an
Kemam 2 4
puan
untuk
mengel
uarkan
sekret
 Dipsneu 3 5

Keterangan :
1 : sangat parah
2 : parah
3 : cukup parah
4 : sedikit parah
5 : tidak parah
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan A. Nutritional Monitoring
Nutrisi : Kurang dari keperawatan selama 2x24 jam, 1. Monitor berat badan pasien.
Kebutuhan diharapkan status nutrisi klien 2. Pastikan antropometri sesuai.
terpenuhi dengan indikator sebagai 3. Monitor turgor kulit dan mobilitas.
berikut : 4. Identifikasi perubahan berat badan.
5. Monitor mual dan muntah.
Nutritional Status 6. Intruksikan pasien dan keluarga mengenai diet
Indikator Awal Target yang dibutuhkan.
Nutrient 2 4
intake B. Nutrition Management
Food 2 4 1. Kaji adanya alergi makanan
Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Fluid 3 5 jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Intake pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
4. Anjurkan makanan tinggi serta untuk mencegah
konstipasi.
5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Defisiensi Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan Teaching : Disease process
keperawatan selama 1x24 jam, 1. Kaji pengetahuan pasien mengenai penyakitnya
pengetahuan klien tentang proses 2. Jelaskan patofisiologi perjalanan penyakit dan
penyakitnya meningkat dengan bagaimana bisa berhubungan dengan anatomi
indikator sebagai berikut : dan fisiologi
3. Review pengetahuan pasien mengenai
Teaching : Disease Process kondisinya
Indikator Awal Target 4. Deskripsikan tanda dan gejala dari penyakitnya
Proses 4 5 5. Deskripsikan perjalanan penyakitnya
suatu 6. Identifikasi kemungkinan penyebabnya
penyakit 7. Identifikasi perubahan yang mungkin terjadi
Faktor 4 5 akibat penyakitnya
penyebab 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
dan dibutuhkan untuk mencegah atau mengontrol
pencetus proses penyakitnya
Faktor 4 5 9. Diskusikan pilihan terapi atau pengobatan
risiko
Efek 4 5
penyakit
Tanda dan 4 5
gejala
penyakiny
a
Cara 4 5
mencegah
komplikas
inya
Keterangan :
1 : Tidak Tahu
2 : Sedikit tahu
3 : Cukup tahu
4 : Tahu
5 : sangat Tahu
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1. Selasa, 28 Maret 13.3 Bersihan Jalan 1. Memposisikan S:
2017 0 Nafas Tidak Efektif pasien dengan - Pasien mengatakan nafasnya masih
tepat untuk sesak
memaksimalkan - Pasien mengatakan batuk terus menerus,
13.3 ventilasi. dan batuknya berdahak tetapi susah
0 2. Mengeluarkan dikeluarkan.
secret dengan O:
13.3 cara batuk efektif. - Keadaan umum cukup baik,
0 3. Mengajarkan composmentis
teknik batuk - Pernafasan pasien terlihat sesak
13.3 efektif. - Respirastory rate 26x/ menit
0 4. Menginstruksikan - Pasien masih batuk sputum warna putih
untuk melakukan kental
13.3 batuk efektif. - Terdapat suara wheezing dan sedikit
0 5. Mengauskultasi ronkhi
suara nafas, - Sputum cek BTA (+)
tandai area yang A:
mengalami Indikator Awal Saat ini Target
penurunan atau Respiratory 3 3 5
13.3
hilangnya Rate
0
ventilasi/ Bunyi 3 3 5
13.3 pernafasan. suara
0 6. Memposisikan tambahan
pasien untuk Dipsneu 2 2 4
13.3 mengurangi ketika
0 dyspnea. istirahat
7. Memonitor Akumulasi 2 2 5
13.3 pernafasan dan sputum
0 status oksigenasi. Masalah belum teratasi
8. Mempertahankan
13.3 jalan nafas paten. P : Lanjutkan intervensi
0 9. Memonitor aliran A. Airway Management
kecepatan 1. Memposisikan pasien dengan tepat
oksigen. untuk memaksimalkan ventilasi.
13.3 1. Mempastikan 2. Mengeluarkan secret dengan cara batuk
0 pemindahan efektif.
nasal kanul 3. Menginstruksikan untuk melakukan
oksigen jika alat batuk efektif.
dipindahkan. 4. Mengauskultasi suara nafas, tandai area
2. Memonitor yang mengalami penurunan atau
keefektifan hilangnya ventilasi/ pernafasan.
terapi oksigen. 5. Memposisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea.
6. Memonitor pernafasan dan status
oksigenasi.

B. Oksigen Therapy
1. Mempertahankan kepatenan nafas
paten.
2. Memonitor aliran kecepatan
oksigen.
3. Memonitor keefektifan terapi
 oksigen.

2. Selasa, 28 Maret 13.0 Pola Nafas Tidak1. Memonitor rata-rata Respon

2017 0 Efektif kedalaman, S:
irama dan usaha - Klien mengatakan masih sesak nafas
respirasi. - Klien mengatakan sekretnya berwarna
13.0 2. Mencatat putih dan susah dikeluarkan
0 pergerakan dada, - Klien mengatakan jika berbaring
amati nafasnya lebih terasa sesak
kesimetrisan,
dan penggunaan O:
13.0 otot tambahan. - Keadaan umum cukup baik, kesadaran
0 3. Memonitor suara composmentis
nafas seperti - Suara nafas wheezing dan sedikit
13.0 ronkhi
dengkur
0 4. Memonitor pola - Klien susah mengeluarkan dahak
nafas : - Klien dipsneu
bradipneu, - Pergerakan dada simetris
13.0 - TD 130/80 mmHg, N : 78, S ; 36C, RR
takipneu,
0 30x/menit
hiperventilasi
5. Mengauskultasi A:
13.0
suara nafas pada Indikator Awal Saat ini Targ
0
paru. et
6. Memonitor Respiration 3 3 5
13.0
kemampuan Rate
0
klien untuk Ritme 3 3 5
13.0
batuk efektif. pernafasan
0
7. Memonitor sekret Kedalaman 3 4 5
 pasien. pernafasan
8. Memonitor dipsneu Kemampuan 2 3 4
dan kondisi yang untuk
memperparah mengeluarka
dipsneu. n sekret

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Respiratory Monitoring
1. Memonitor rata-rata kedalaman, irama
dan usaha respirasi.
2. Mencatat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, dan penggunaan otot
tambahan.
3. Memonitor suara nafas seperti dengkur
4. Memonitor pola nafas : bradipneu,
takipneu, hiperventilasi
5. Mengauskultasi suara nafas pada paru.
6. Memonitor sekret pasien.
3. Selasa, 28 Maret 13.3 Ketidakseimbanga 1. Memonitor berat S :
2017 0 n Nutrisi Kurang badan pasien. - Pasien mengatakan kehilangan nafsu
dari kebutuhan 2. Mempastikan makan
13.3 Tubuh antropometri - Keluarga pasien mengatakan bahwa
0 sesuai. pasien tidak mau menghabiskan
3. Memonitor makanan dari rumah sakit
13.3 turgor kulit dan O :
0 mobilitas. - Pasien mual dan muntah lebih dari 3x
 4. Mengidentifikasi sehari
13.3 perubahan berat A :
0 badan. Indikator Awal Saat ini Target
5. Memonitor mual Nutrient 2 3 4
13.3 dan muntah. intake
0 6. Mengintruksikan Food 2 3 4
13.3 pasien dan Intake
0 keluarga Fluid 3 4 5
mengenai diet Intake
yang Masalah teratasi sebagian
13.3 dibutuhkan.
0 7. Mengkaji adanya P : Lanjutkan intervensi
alergi makanan Nutritional Monitoring
13.3 8. Mengkolaborasi 1. Memonitor berat badan pasien.
0 dengan ahli gizi2. Memonitor turgor kulit dan mobilitas.
untuk 3. Mengidentifikasi perubahan berat badan.
menentukan 4. Memonitor mual dan muntah.
jumlah kalori5. Menginstruksikan pasien dan keluarga
13.3
dan nutrisi yang mengenai diet yang dibutuhkan.
0
dibutuhkan Nutrition Management
pasien 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
9. Menganjurkan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
pasien untuk yang dibutuhkan pasien.
13.3 meningkatkan 2. Memonitor jumlah nutrisi dan
0 protein dan kandungan kalori.
vitamin C
10. Menganjurkan
makanan tinggi
 serta untuk
mencegah
konstipasi.
4. Selasa, 28 Maret 13.4 Defisit 1. Kaji S:
2017 5 Pengetahuan pengetahuan - Pasien mengatakan sudah mengetahui
pasien mengenai penyebab penyakitnya
penyakitnya - Pasien mengatakan bahwa merokok
13.4 2. Jelaskan merupakan kebiasaan yang tidak sehat
5 patofisiologi O:
perjalanan - Pengetahuan pasien mengenai
penyakit dan penyakitnya sudah meningkat
bagaimana bisa A:
berhubungan Indikator Awal Saat Target
dengan anatomi ini
dan fisiologi Proses suatu 4 5 5
3. Review penyakit
13.4
pengetahuan Faktor 4 5 5
5
pasien mengenai penyebab dan
kondisinya pencetus
4. Deskripsikan Faktor risiko 4 5 5
13.4 tanda dan gejala Efek 4 5 5
5 dari penyakitnya penyakitnya
5. Deskripsikan Tanda dan 4 5 5
perjalanan gejala
13.4 penyakitnya penyakinya
5 6. Identifikasi Cara 4 5 5
kemungkinan mencegah
penyebabnya. komplikasinya
 13.4 7. Identifikasi
5 perubahan yang P :
mungkin terjadi Hentikan intervensi
akibat
13.4 penyakitnya.
5 8. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
dibutuhkan
13.4 untuk mencegah
5 atau mengontrol
proses
penyakitnya.
9. Diskusikan
pilihan terapi
atau pengobatan.

13.4
5

1. Rabu, 29 Maret 11.00 Bersihan jalan 1. Memposisikan S:

2017 Nafas Tidak Efektif pasien dengan - Pasien mengatakan nafasnya sudah tidak
tepat untuk terlalu sesak
 memaksimalkan - Pasien mengatakan masih batuk
ventilasi. - Pasien mengatakan batuknya masih
11.00 2. Mengeluarkan susah dikeluarkan.
secret dengan
cara batuk O:
11.00 efektif. - Keadaan umum cukup baik,
3. Menginstruksikan composmentis
untuk melakukan - Pernafasan pasien terlihat sudah tidak
11.00 batuk efektif. terlalu sesak
4. Mengauskultasi - Respirastory rate 26x/ menit
suara nafas, - Pasien masih batuk sputum warna putih
tandai area yang kental
mengalami - Sputum cek BTA sudah dilakukan
penurunan atau - TD : 130/80 mmHg, N : 78, S : 36C
11.00 hilangnya
ventilasi/ A:
pernafasan. Indikator Awal Saat ini Target
5. Memposisikan Respiratory 3 4 5
11.00 pasien untuk Rate
mengurangi Bunyi 3 4 5
dyspnea. suara
11.00 6. Memonitor tambahan
pernafasan dan Dipsneu 2 3 4
status oksigenasi. ketika
11.00 7. Mempertahankan istirahat
kepatenan nafas Akumulasi 2 3 5
11.00 paten. sputum
8. Memonitor aliran
 kecepatan Masalah teratasi sebagian
oksigen.
9. Memonitor P : Lanjutkan intervensi
keefektifan terapi Airway Management
oksigen. 1. Memposisikan pasien dengan tepat
untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Mengeluarkan secret dengan cara batuk
efektif.
3. Menginstruksikan untuk melakukan
batuk efektif.
4. Mengauskultasi suara nafas, tandai area
yang mengalami penurunan atau
hilangnya ventilasi/ pernafasan.
7. Memposisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea.
8. Memonitor pernafasan dan status
oksigenasi.

B. Oksigen Therapy
1. Mempertahankan kepatenan nafas paten.
2. Memonitor aliran kecepatan oksigen.
3. Memonitor keefektifan terapi oksigen.

2. Rabu, 29 Maret 10.0 Pola Nafas Tidak Memonitor rata-rata S :

2017 0 Efektif kedalaman, irama - Klien mengatakan nafasnya sudah tidak
dan usaha terlalu sesak
respirasi. - Klien mengatakan secretnya berwarna
Mencatat putih dan susah dikeluarkan
10.0 pergerakan dada, - Klien mengatakan jika berbaring
0 amati nafasnya lebih terasa sesak
kesimetrisan, O:
penggunaan otot - Keadaan umum cukup baik, kesadaran
tambahan composmentis
Memonitor suara - Suara nafas wheezing dan sedikit
10.0 nafas seperti ronkhi
0 dengkur - Klien susah mengeluarkan dahak
Memonitor pola - Klien dipsneu
nafas : bradipneu, - Pergerakan dada simetris
takipneu, A:
10.0 Indikator Awal Saat ini Targ
hiperventilasi
0 Mengauskultasi et
suara nafas pada Respiration 3 4 5
paru. Rate
10.0
Ritme 3 4 5
0
pernafasan
Kedalaman 3 4 5
pernafasan
Kemampuan 2 3 4
untuk
mengeluarka
n sekret

Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
 Memonitor rata-rata kedalaman, irama dan
usaha respirasi.
Mencatat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan
Memonitor suara nafas seperti dengkur
Memonitor pola nafas : bradipneu,
takipneu, hiperventilasi
Mengauskultasi suara nafas pada paru.
3. Rabu, 29 Maret 11.20 Ketidakseimbanga 1.Memonitor berat S :
2017 n Nutrisi Kurang badan pasien. - Pasien mengatakan mual dan muntahnya
11.20 dari kebutuhan 2.Memastikan hanya kambuh ketika pagi hari
Tubuh antropometri - Pasien mengatakan bahwa sudah
11.20 sesuai. menghabiskan makanan jatah rumah
3.Memonitor turgor sakit
11.20 kulit dan O :
mobilitas. - Pasien tidak mual dan muntah pada saat
11.20 4.Mengidentifikasi pengkajian
perubahan berat
11.20
badan. A:
5.Memonitor mual Indikator Awal Saat ini Target
dan muntah. Nutrient 2 4 4
11.20
6.Menginstruksikan intake
11.20 pasien dan Food 2 4 4
keluarga Intake
mengenai diet Fluid 3 5 5
yang dibutuhkan. Intake
11.20 7.Mengkaji adanya Masalah teratasi
alergi makanan P:
 8.Berkolaborasi Hentikan intervensi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
11.20 jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
9.Menganjurkan
11.20
pasien untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
10. Menganjurkan
makanan tinggi
serta untuk
mencegah
konstipasi.

1. Kamis, 30 April 11.00 Bersihan Jalan 1. Memposisikan S:

2017 Nafas Tidak efektif pasien dengan - Pasien mengatakan nafasnya tidak sesak
tepat untuk - Pasien mengatakan masih batuk tapi
11.00 memaksimalkan kadang-kadang saja
ventilasi.
11.00 2. Mengeluarkan O:
sekret dengan - Keadaan umum cukup baik,
cara batuk efektif. composmentis
3. Mengauskultasi - Pernafasan pasien terlihat sesak
 suara nafas, - Hasil tes BTA dan Rontgen negative TB
11.00 tandai area yang - TD 110/70 mmHg, N : 76, S : 36C, RR
mengalami : 24x/menit
11.00 penurunan atau A :
hilangnya Indikator Sebelum Sekaran Sesudah
ventilasi/ g
pernafasan. Respiratory 3 5 5
4. Memonitor Rate
pernafasan dan Bunyi 3 5 5
status oksigenasi. suara
5. Mempertahankan tambahan
jalan nafas paten. Dipsneu 2 4 4
ketika
istirahat
Akumulasi 2 5 5
sputum

Masalah teratasi penuh

P : Discharge Planning
2. Kamis, 30 Maret 10.3 Pola Nafas Tidak Memonitor rata-rata S :
2017 0 Efektif kedalaman, irama - Klien mengatakan sudah tidak sesak
dan usaha nafas
respirasi. - Klien mengatakan masih batuk tapi
Mencatat hanya kadang-kadang
10.3 pergerakan dada,
0 amati O:
kesimetrisan, - Keadaan umum baik, kesadaran
 penggunaan otot composmentis
tambahan - Suara nafas wheezing tidak ada
Memonitor suara - Pergerakan dada simetris
10.3 nafas seperti - TD 110/70 mmHg, N : 76, S : 36C, RR
0 dengkur : 24x/menit
Memonitor pola A:
nafas : bradipneu, Indikator Awal Saat ini Target
10.3 takipneu, Respiration 3 5 5
0 hiperventilasi Rate
Mengauskultasi Ritme 3 5 5
suara nafas pada pernafasan
paru. Kedalaman 3 5 5
10.3 pernafasan
0 Kemampuan 2 4 4
untuk
mengeluarka
n sekret
Dipsneu 3 5 5

P:
Discharge Planning