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DE LA LITERATURA
Resumen
El presente artculo tuvo como propsito analizar, por medio de una revisin
documental, la cicatrizacin de los tejidos, proceso fisiolgico que reviste gran
importancia, ya que constituye uno de los pilares para asegurar el xito de
cualquier tipo de tratamiento en el rea de ciruga bucal. En la primera parte se
defini y caracteriz la cicatrizacin. Posteriormente, se consideraron los
factores que afectan la cicatrizacin: locales y generales. Adems, se
presentaron los tipos de cicatrizacin, segn distintos criterios. Se estudi
cmo se repara la mucosa, el hueso y los tejidos nerviosos cuando el cirujano
bucal efecta un procedimiento quirrgico. Finalmente, se advirti de una serie
de elementos que pueden producir una cicatrizacin defectuosa y se
presentaron algunas recomendaciones que pueden favorecer una reparacin
exitosa.
Resumo
A finalidade deste artigo era analisar, por meio de uma reviso da literatura,
healing da ferida dos tecidos, processo physiological fundamental para
conseguir o sucesso de algum tratamento na rea de cirurgia oral. Na primeira
parte cicatrizao foi definida e caracterizada. Mais tarde, os fatores foram
considerados que afetam cicatrizao: as premi soes e os generais. Alm, os
tipos de cicatrizao aparecidos, de acordo com critrios diferentes. Estudou-se
como a mucosa reparada, o osso nervoso e tece quando o cirurgio oral
realiza a procedimento cirrgico. Finalmente, observou-se de uma srie dos
elementos que podem produzir uma defeituosa cicatrizao e algumas
recomendaes apareceram que podem favorecer um bem sucedido reparo.
Abstract
The purpose of this article was to analyze, by means of a literature review, the
wound healing of the tissues, fundamental physiological process to achieve the
success of any treatment in the area of oral surgery. The first part defined and
characterized wound healing. Then, the factors that affect local and general
wound healing were studied. Besides, types of wound healing were defined
according to different criteria. Besides, it was studied how mucous, bone and
nervous tissues are repaired when the oral surgeon carries out a surgical
procedure. Finally, some complications can be produced by defective wound
healing, so some recommendations were presented which could help to repair
with a minimum of disadvantages.
Introduccin
Los tejidos bucales pueden ser afectados por causa de eventos traumticos, es
decir, todos aquellos agentes nocivos que de manera accidental los perturban
y lesionan, o por las heridas generadas cuando se interviene a un paciente que
son propias de la tcnica quirrgica aplicada. El cirujano bucal tiene poco
control sobre los daos generados por los traumatismos. No obstante, el clnico
puede favorecer o no la gravedad del trauma inducido y, por lo tanto, puede
facilitar o interferir en la reparacin de la herida.
2. Reparacin de la herida
Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1) sealan que el epitelio lesionado tiene una
habilidad para regenerarse y restablecer la integridad a travs de un proceso
de migracin epitelial conocido con el nombre de "inhibicin por contacto". En
general un borde libre de epitelio contina migrando (por proliferacin de
clulas germinales que empujan el borde libre hacia delante) y se detiene en
su migracin al hacer contacto con otro borde libre de epitelio. Este proceso se
regula por la actividad histoqumica de las clulas epiteliales que han perdido
contacto con otras clulas epiteliales a su alrededor.
Los signos propios de la inflamacin son eritema, edema, dolor, calor (Celsus
30 a.C. - 38 d.C.) y prdida de la funcin. El calor y el eritema son causados por
la vasodilatacin; el edema es producido por la trasudacin de lquidos; el dolor
y la prdida de la funcin son causadas por la histamina, quininas y
prostaglandinas liberadas por los leucocitos, as como por la presin del
edema.
Una vez en contacto con el material extrao (por ejemplo una bacteria) los
neutrfilos liberan el contenido de sus lisosomas (desgranulalizacin). Las
enzimas lisosmicas (formadas fundamentalmente por proteasas y protenas
antimicrobianas llamadas defensinas) trabajan para destruir las bacterias y
otros materiales extraos y para digerir tejido necrtico. Este proceso es
tambin ayudado por los monocitos3 quienes de la sangre penetran en los
tejidos transformndose en macrfagos tisulares, los cuales fagocitan cuerpos
extraos y tejidos necrticos.
Segn Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1), con el tiempo aparecen dos grupos de
linfocitos: B y T. Los linfocitos B son responsables de la inmunidad humoral. Se
encargan, adems, de reconocer el material antignico y producir anticuerpos
a partir de las clulas plasmticas. Participan en la formacin de clulas de
memoria para identificar materiales extraos e interactan con el
complemento para lisar clulas invasoras. Por su parte, los linfocitos T
aparecen como tres grupos: los T ayudadores los cuales estimulan a las clulas
B para su proliferacin y diferenciacin; los T supresores que trabajan para
regular a los T ayudadores en su funcin; y los T citotxicos, que lisan clulas
que se presentan como extraas. Durante la inflamacin(1), pequeas
cantidades de fibrina son depositadas para permitir a la herida resistir ciertas
fuerzas de tensin.
Cuerpos extraos
Tejido necrtico
Isquemia
La isquemia de la herida interfiere en su cicatrizacin por diversas causas. La
isquemia de los tejidos promueve la necrosis. sta tambin provoca una
reduccin en la migracin de los anticuerpos, leucocitos, antibiticos, entre
otros, incrementando las probabilidades de una infeccin, as mismo reduce el
aporte de oxgeno y los nutrientes necesarios para la reparacin de la herida.
Entre las posibles causas de isquemia podemos indicar: diseo incorrecto del
colgajo, presin externa sobre la herida, presin interna sobre la herida
(hematoma), anemias, ubicacin incorrecta de las suturas, entre otros.
Tensin
Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1) sostienen que los eventos que ocurren en la
cicatrizacin normal de los tejidos blandos (inflamacin, fibroplasia, y
remodelacin) tambin tienen lugar en la reparacin del hueso.
Aparece una vez que comienza a disminuir los signos de inflamacin de la fase
anterior, y se caracteriza por la presencia de abundantes capilares y una alta
actividad fibroblstica. En l se van a englobar los pequeos fragmentos seos
que se han desprendido de los bordes del hueso en el momento del
traumatismo. Adems, se pone en marcha un mecanismo de autoclasia, que
implica no solamente la desaparicin de estos fragmentos sino tambin una
cierta reabsorcin de los bordes de la fractura. El tejido de granulacin acta
como una matriz para poner en contacto los bordes de la fractura debajo del
periostio. En los ltimos perodos de la fase fibroblstica el tejido conectivo se
transforma en fibroso y una gran cantidad de colgeno debe ser depositado en
la brecha de la fractura. Los fibroblastos y los osteoblastos actan produciendo
una matriz de tejido fibroso1 que se extiende circunferencialmente a la herida
mas all de los bordes de la misma, formando lo que se conoce con el nombre
de callo. Bajo condiciones normales el tejido fibroso, incluyendo el callo se
osifica.
Este proceso transcurre entre la cuarta y la sexta semana. Depende del callo
seo, el cual acta como un ncleo que se va remodelando y reabsorbiendo
poco a poco por la accin osteoblstica formando hueso maduro que
reemplaza al callo primario y restableciendo la arquitectura primitiva del
hueso. Durante la etapa de remodelacin, el hueso que se ha formado
desordenadamente es reabsorbido por los osteoclastos, y los osteoblastos
depositan nuevo hueso para resistir pequeas tensiones en el rea de la
fractura.
6.1.5. Reorientacin
Peterson, Hupp, Ellis y Tucker(1) indican que para lograr una adecuada
reparacin del hueso son necesarios dos factores: la vascularizacin y la
inmovilidad. El tejido fibroso que se forma en la regin de la fractura requiere
de un alto grado de vascularizacin (permite una adecuada oxigenacin) para
la eventual osificacin. Si el suministro de oxgeno es adecuado el cartlago
formado es sustituido por hueso. Por el contrario si el oxgeno es insuficiente el
tejido fibroso no se osifica.
Lpez(2) seala que la extraccin dentaria rene una serie de eventos que la
convierten en una herida nica en nuestra economa. En primer lugar, es una
fractura abierta, es decir, hay ruptura del recubrimiento superficial que deja
expuesto al hueso. En segundo lugar, puede ser considerada como una herida
infectada, pues se abre a una cavidad sptica donde conviven, aunque en
forma saprofita, una serie microorganismos que pueden romper su equilibrio
biolgico, ante el hecho traumtico de una extraccin. En tercer lugar
corresponde a una fractura con prdida de sustancia, ya que la extraccin
dentaria interrumpe definitivamente la continuidad sea. Adems, el
periodonto en su totalidad va a ser daado irreversiblemente; por tanto,
aunque los fenmenos de reparacin sea alveolar sern semejantes a los de
la cicatrizacin de cualquier hueso, intervienen una serie de eventos que la
determinan.
Cicatrizacin queloidea
Algunos individuos tienen la tendencia a crear una cicatriz dura, gruesa que se
presenta como cordones fibrosos que partiendo del centro de la cicatriz se
dirigen al tejido sano el cual invaden presentando un color grisceo, rosa o
marrn. Esta tendencia tiene un componente hereditario y es de difcil
curacin.
Cicatrizacin hipertrfica
Es importante que los cirujanos bucales apliquen los principios propios de una
buena ciruga, establescan un correcto diagnstico, realicen un buen plan de
tratamiento y llenen a cabo una ciruga lo menos traumtica posible. En este
particular es importante sealar que el diseo del colgajo(6) debe hacerse
tomando en cuenta la necesidad de mantener la vascularidad del tejido,
efectuando incisiones en una sola intencin y evitando las incisiones accesorias
que pueden interferir posteriormente con la cicatrizacin, el desprendimiento
de los colgajos debe efectuarse cuidadosamente para no desgarrar los tejidos.
Adems, se debe realizar un procedimiento quirrgico en un rea lo ms
asptica posible, poniendo en practica los conocimientos y destrezas manuales
propias de la tcnica empleada, y suministrando las recomendaciones
posoperatorias ajustadas a cada caso en particular, como reposo e inmovilidad
del rea. Todo lo anterior son elementos que coadyuvan al xito del
tratamiento y la eficaz reparacin del tejido.
Conclusiones