You are on page 1of 10

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. SD
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Seberang Ulu 1, Palembang
Status : Menikah
No.rekam medik : 1001514
Kunjungan pertama ke IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang,
tanggal 19 April 2017, pukul 21.00 WIB.

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 21 April 2017)
Keluhan Utama :
Batuk darah 2 minggu yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit


1 tahun yang lalu, pasien mengeluh adanya batuk-batuk yang

terjadi kira-kira selama 10-15 menit, dahak ada, berwarna putih, jumlah

1 sendok makan, konsistensi sedikit cair, darah tidak ada. Batuk lebih sering
terjadi di pagi hari. Sesak tidak ada, pilek tidak ada, demam tidak ada. Nyeri
dada ada, di dada sebelah kiri menjalar hingga ke belakang punggung, hilang
timbul, tetapi jarang terjadi. Pasien masih dapat beraktivitas. Nafsu makan
baik, mual muntah tidak ada, BB turun tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pasien berobat ke dokter umum dan diberikan obat, pasien lupa nama obat,
dan keluhan berkurang.

3
6 bulan yang lalu, pasien mengeluh batuk berdahak yang

terkadang disertai bercak darah. Keluhan yang lain masih ada. Pasien mengaku
berobat ke mantri, tetapi keluhan tidak berkurang.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh batuk

berdahak disertai bercak darah semakin sering terjadi, mimisan ada, demam
pada malam hari ada, keringat malam ada, pusing pada malam hari ada. Pasien

mengaku, BB telah turun 2 kg sejak tahun lalu. Pasien berobat ke dokter

spesialis penyakit dalam dan disarankan untuk dirawat inap. Akhirnya pasien
berobat ke RSUP Moh. Hoesin.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat asma, bersin di pagi hari, alergi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat konsumsi obat selama 6 bulan disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga


Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal

Riwayat obat-obatan
Riwayat minum obat-obatan sebelumnya disangkal
Riwayat minum jamu-jamuan dalam 3 bulan terakhir disangkal

Riwayat kebiasaan
- Riwayat merokok ada sejak usia 20 tahun, sekarang sudah berhenti.
- Riwayat sering minum kopi, jamu, dan alkohon ada.

4
III. PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 19 Januari 2017)
Status Generalikus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,50C
Berat badan : 48 Kg
Tinggi badan : 158 cm
IMT : 19,27 kg/m2
Status gizi : normoweight
Keadaan spesifik

Kepala : Normosefali, simetris, ekspresi tampak VAS 1, warna


rambut hitam, alopesia (+)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
injeksi konjuntiva/sklera (-), edema palpebra (-/-), pupil
bulat isokor, refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm.
Hidung : Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-),
cavum nasi lapang, tidak keluar cairan, epistaksis (-).
Telinga : Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus
externus lapang, tidak ada keluar cairan.
Mulut : Bibir kering (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah
pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), tonsil T1/T1
tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-).
Thoraks
Paru-paru : I: Statis: simetris, tidak ada dada yang tertinggal.
dinamis: kiri sama dengan kanan, tidak ada dada
yang tertinggal. Tidak ada otot bantu pernapasan
tambahan, retraksi dinding dada (-)
P: Nyeri tekan (-), stem fremitus kiri < kanan
P: Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hepar

5
pada ICS VI dengan peranjakan 1 sela iga, batas
paru-lambung ICS VII.
A: Vesikuler menurun pada paru kiri, ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
Jantung : I: Ictus cordis tidak terlihat.
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea
sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
A: HR 82 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Datar, venektasi (-), massa (-)
P: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotement ginjal (-)
P: Timpani (+), shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-).
A: Bising usus (+) normal 3 kali/menit
Ekstremitas : Akral hangat, palmar eritem (-/-), edema pretibial (-/-),
akral pucat (-/-), sianosis (-). poikilonikia (-), ptekie (-),
ekimosis (-)
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Pemeriksaa laboritorium (12 April 2017)

Pemeriksaan Hasil Rujukan


Hemoglobin 14,3 g/dl 13,48 17,40 g/dl
RBC 4,98x106/mm3 4,40 6,30x106/mm3
WBC 8,2x103/mm3 4,73-10,89 x103/mm3
Hematokrit 45 % 41 - 51%
Trombosit 359x103/L 170- 396 x 103 /L
RDW-CV 11,70% 11-15%
LED 39 mm/jam <15 mm/jam
Basofil 0% 0-1 %
Eusinofil 1% 1-6 %
Netrofil 62 % 50-70 %
Limfosit 29 % 20-40 %
Monosit 8% 2-8 %
SGOT 24 U/L 0 32 U/L
SGPT 16 U/L 0 31 U/L
Protein total 7,6 g/dL 6,4 8,3 g/dL

6
Albumin 4,3 g/dL 3,4 4,8 g/dL
Globulin 3,3 g/dL 2,6 3,6 g/dL
LDH 830 U/L 240 480 U/L
Glukosa sewaktu 89 mg/dL < 200 mg/dL
Ureum 16 mg/dL 16,6 48,5 mg/dL
Asam Urat 4,20 mg/dL <8,4 mg/dL
Kreatinin 0,91 mg/dL 0,50 0,90 mg/dL
Kalsium (Ca) 10,0 mg/dL 8,4 9,7 mg/dL
Natrium (Na) 147 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 5,4 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L

b. EKG

7
Irama sinus, HR 90 kali/menit, axis normal, gelombang p normal, PR
interval 0,16 detik, QRS kompleks normal, r/s di V1 < 1, s di V1 + r di
V5/V6 < 35, ST elevasi (-).
Kesan : Normal EKG

c. Rontgen thorax AP Lateral

Foto thorax:
- Cor tidak membesar

- Corakan bronkovaskular normal


- Tampak massa pada lapangan tengah paru kiri, pada proyeksi lateral
tampak pada bagian posterior
- Diafragma kanan dan kiri licin
- Sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip
- Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan:
Massa pada paru kiri posterior dd/ pneumonia lobaris sinsitra.

8
USG Abdomen (21 April 2017)

Hepar : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam,


parenkim halus dan homogeny, SOL (-), CBD tidak
melebar, asites (-), efusi pleura (-)
Paraaorta : Nodul (-)
Gallblader : bentuk dan ukuran normal, isi kosong
Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogeny
Lien : Ukuran normal, parenkim homogeny, SOL (-), Efusi pleura
(-)
Ginjal Kanan : Ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas,
pelvicocalicces tidak melebar, batu (-)
Ginjal Kiri : Ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas,
pelvicocalicces tidak melebar, batu (-)
Vesika Urinaria : normal

Kesan : Normal USG abdomen

V. RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN


1. CT-Scan Thorax
2. Sitologi sputum
3. Biopsi trans-thoracal

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA


Susp. Tumor paru kiri

VII. DIAGNOSIS BANDING


1. Susp. Tumor paru kiri
2. Susp. TB paru kasus baru

VIII. TATALAKSANA
Non farmakologis
Istirahat
Diet nasi biasa
Edukasi

9
Farmanokologis
Asam folat tablet 3 x 1 tab peroral
Neurodex 1 x 1 tab peroral
Ambroxol sirup 3 x 15 mg peroral

IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam: dubia ad malam
Quo Ad functionam: dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. FOLLOW UP
Tanggal S/: - P/
O: Nonfarmakologi:
19 April
Keadaan umum : Istirahat
2017 Diet NB
Kesadaran : CM
Tekanan darah :110/70 Edukasi
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 22 x/m Farmanokolgis
Temperatur : 36,5C Asam folat tablet 3 x
Keadaan spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+/ 400 mcg peroral
+), sklera ikterik (-/-) Neurodex 1 x 1 tab
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran peroral
KGB (-) Ambroxol sirup 3
Thorax: x 15 ml peroral
Paru
Statis dinamis simetris, stem fremitus Rencana Pemr:
kiri menurun, sonor kedua lapangan - CT-scan thorax
paru, batas paru hepar ICS 6 - Sitologi sputum
peranjakan 1 selah iga, vesikuler - USG Abdomen
menurun pada lapang paru kiri.
Jantung :
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, Batas atas ICS II, batas
kanan ICS IV linea sternalis dextra,
batas kiri ICS V linea midclavicularis
sinistra,

10
HR 84 x/menit, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Datar, lemas, nyeri tekan (-), timpani,
bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat, palmar eritem (-/-),
edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-),
sianosis (-). poikilonikia (-), ptekie (-),
ekimosis (+)

A/ Susp. Tumor paru kiri


20 April Keadaan umum : P/
Kesadaran : CM Nonfarmakologi:
2017
Tekanan darah :110/70 Istirahat
Nadi : 84 x/m Diet NB
Pernapasan : 22 x/m Edukasi
Temperatur : 36,5C
Keadaan spesifik Farmanokolgis
Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+/ Asam folat tablet 3 x
+), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran 400 mcg peroral
KGB (-) Neurodex 1 x 1 tab
Thorax: peroral
Paru Ambroxol sirup 3
Statis dinamis simetris, stem fremitus x 15 ml peroral
kiri menurun, sonor kedua lapangan
paru, batas paru hepar ICS 6 Rencana Pemr:
peranjakan 1 selah iga, vesikuler - CT-scan thorax
menurun pada lapang paru kiri. - Sitologi sputum
Jantung : - USG Abdomen
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, Batas atas ICS II, batas
kanan ICS IV linea sternalis dextra,
batas kiri ICS V linea midclavicularis
sinistra,
HR 84 x/menit, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Datar, lemas, nyeri tekan (-), timpani,

11
bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat, palmar eritem (-/-),
edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-),
sianosis (-). poikilonikia (-), ptekie (-),
ekimosis (+)

A/ Susp. Tumor paru kiri

12