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Artrosis

Artrosis
Emilio Blanco Tarro
Pablo Panero Hidalgo

2. Introduccin
La artrosis se puede tambin denominar
osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el
trmino osteoartritis expresa el componente
inflamatorio de la sinovial, que es de apari-
cin posterior. Por tanto, y siguiendo las
1. ltimas evidencias recomendaciones de la Sociedad Espaola
de Reumatologa (SER), sera ms adecuado
el trmino de artrosis (OA). Se define la OA
Existen en realidad pocos estudios sobre enfermeda- como una enfermedad del aparato locomo-
des reumticas a nivel de Atencin Primaria en este pas. tor, caracterizada por la degeneracin y pr-
En el caso de la artrosis hemos de considerar el alto dida del cartlago articular, junto a la prolife-
impacto econmico y social que representa y la relevan- racin osteocartilaginosa subcondral y de
cia creciente debido al envejecimiento poblacional. El los mrgenes articulares. En los mayores de
reciente aparecido estudio ARTROCAD, promovido por la 50 aos, hay afectacin articular en el 20%
SER y SEMERGEN, ha evaluado la utilizacin de los recur- de mujeres y en el 6% de los hombres. La
sos sanitarios y la repercusin socioeconmica de la artrosis de manos y rodillas es ms comn
artrosis de rodilla y cadera. Los resultados nos hablan en mujeres, mientras que la prevalencia de
de una demanda de pacientes de 6 visitas en 6 meses la artrosis de cadera es similar en ambos
al mdico de AP por artrosis de cadera o/y rodilla. De los sexos. En trminos generales la OA es la
1.071 pacientes que se incluyeron en el estudio, 440 visi- patologa articular ms prevalente (24% en
taron al traumatlogo en 6 meses y 242 acudieron a Espaa).
Urgencias. El 32% de los pacientes laboralmente activos Es necesario distinguir entre:
estaban en situacin de incapacidad. Se realizaron en el Artrosis anatmica: Artrosis puramen-
mismo perodo ms de 850 radiografas de rodilla y casi te histolgica, que suele ser constan-
400 de cadera. El 70% haban consumido analgsicos, te en ciertas articulaciones a partir de
otro 70% AINEs y un 43% ambos frmacos, y el coste la edad media de la vida.
anual (sumando los costes directos e indirectos) que Artrosis radiolgica: Se observan alte-
suponen los pacientes con artrosis de rodilla y cadera se raciones a nivel radiogrfico.
acerca a los 4.835 millones de euros. Estos resultados Artrosis clnica o enfermedad artrsica:
hablan de la trascendencia econmica de la artrosis. Presencia de sntomas. Es importante
Clsicamente se ha otorgado mayor nfasis a la conocer el concepto de disociacin cl-
activacin directa del cartlago y del hueso subcondral nico-radiolgica, pues artrosis sin
y se ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy cambios radiolgicos pueden dar una
da, sabemos que en las fases finales de la artrosis, la clnica de dolor importante y por el
membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamato- contrario, alteraciones radiolgicas
ria que contribuye de manera decisiva en la patogenia evidentes (grado II o III de Kellgren) a
y en el grado de expresividad clnica de la enfermedad. veces no se acompaa de dolor.

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3. Etiopatogenia intensa y afectando a mayor nmero de


articulaciones. Con respecto a las locali-
zaciones, la afectacin de manos y rodi-
Clsicamente se ha considerado que en la artrosis llas es mayor en las mujeres y de cade-
la lesin inicial o degeneracin se centraba en el cart- ras en el hombre.
lago (debido a un fracaso biomecnico de la matriz 3. Gentica: La artrosis de cadera y rodilla
fundamental o a una alteracin de la funcin regulado- tienen cierta predisposicin familiar. Las
ra del condrocito o por ambas causas), secundariamen- artrosis generalizadas presentan un
te y como una respuesta reactiva se producira la alte- patrn autosmico dominante y es
racin del hueso subcondral (modificacin de la biome- caracterstica la deformidad de interfa-
cnica articular) y posteriormente habra una reaccin lngicas distales y proximales.
sinovial inflamatoria derivada de la absorcin de part- 4. Raza: Menor prevalencia en raza negra y
culas cartilaginosas. Esta secuencia fue firmemente esquimales.
cuestionada en los trabajos de Radin, que apuntaron 5. Clima: Faltan evidencias para considerar
que las alteraciones en el cartlago podran ser deriva- al clima como factor de riesgo de artro-
das de cambios patolgicos en la rigidez del hueso sis, aunque algunas referencias hablan
subcondral. Desde entonces, y sobre todo en los lti- de mayor incidencia en climas hmedos.
mos aos, numerosas publicaciones han subrayado la 6. Obesidad: Se asocia claramente con la
importancia del hueso subcondral en la patogenia de localizacin en rodilla (en IMC > 30 kg/m2).
la enfermedad. Existen al menos tres teoras: a) el
Son mltiples los factores que pueden producir sobrepeso aumenta la presin realizada
alteraciones en los procesos de sntesis y degradacin sobre una articulacin y esto puede
de la matriz extracelular del cartlago articular. El resul- inducir la rotura del cartlago, b) la obe-
tado final es una destruccin acelerada de la matriz por sidad acta indirectamente induciendo
enzimas procedentes de los condrocitos y de las clu- cambios metablicos, tales como intole-
las sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas rancia a la glucosa, hiperlipidemia o
de reparacin del cartlago. cambios en la densidad sea, y c) deter-
Dependiendo de la articulacin afectada, los facto- minados elementos presentes en dietas
res etiolgicos son distintos, y se puede diferenciar hipercalricas pueden provocar dao en
entre aqullos que confieren una susceptibilidad gene- el cartlago, en el hueso y en otras
ralizada para la OA, como la edad, osteoporosis, heren- estructuras articulares. La hiptesis ms
cia y sexo, y los factores locales de la articulacin, aceptada es la primera aunque esta teo-
como traumatismos, alteraciones anatmicas de la arti- ra no explicara la probable relacin
culacin y ocupacin laboral del paciente. Entre los entre obesidad y OA de manos.
factores de riesgo destacan: 7. Actividad y ocupacin : Para las rodillas
1. Edad: La correlacin no es lineal y el incremento es el factor determinante ms significati-
exponencial, a partir de los 50 aos. vo, fuera de las anomalas anatmicas,
2. Sexo: Hasta los 50 aos no hay diferencias (quizs es la hiperflexin frecuente en determi-
haya una prevalencia algo ms elevada en el hom- nadas profesiones, como ocurre en
bre), pero a partir de dicha edad, la prevalencia albailes, jardineros, etc. Hay trabajos
aumenta en la mujer, siendo la afectacin ms que sealan a los ordeadores manua-

Tabla 1. Clasificacin de la artrosis

PRIMARIA (IDIOPTICA) SECUNDARIA


Localizada Postraumticas
Generalizada Congnitas: Local: luxacin cadera
Generalizada: displasia
Metablicas: Hemocromatosis
Alcaptonuria
Enfermedad de Willson
Enfermedad de Gaucher
Endocrinas: Acromegalia
Obesidad
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Inflamatoria: Condrocalcinosis
Gota
Artritis
Neurolgicas: Enfermedad de Charcot
Tabes dorsal

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les como grupo de mayor riesgo para padecer la Metablicas: alcaptonuria, hemocroma-
artrosis de las metacarpofalngicas. Tambin el tosis, enfermedad de Wilson, enferme-
uso desmedido de la articulacin, como ocurre en dad de Gaucher
los deportes competitivos, donde existe utiliza- Endocrinas: acromegalia, hiperparatoroi-
cin repetitiva, continuada y forzada conduce con dismo, hipotiroidismo, obesidad
mucha frecuencia al desarrollo de artropata Inflamatoria: gota, condrocalcinosis,
degenerativa precoz. Futbolistas, bailarines y artritis reumatoide, artritis infecciosa
atletas de alta competicin son los habitualmen- Neurolgicas: enfermedad de Charcot,
te afectados. tabes dorsal
8. Densidad mineral sea: Una masa sea reducida
puede incrementar la capacidad sea de absorcin
de las vibraciones del hueso yuxta-articular, y pro-
teger as el cartlago articular. Inversamente, una
5. Diagnstico
mayor densidad sea en la regin subcondral
puede aumentar la intensidad de las fuerzas que El diagnstico de la OA es clnico y
inciden en el cartlago y, de esta forma, predispo- radiolgico (ver algoritmo pg. 11).
ner a la OA.
9. Enfermedades asociadas: Endocrinas y metablicas Manifestaciones clnicas
fundamentalmente, as como afecciones locales La artrosis no siempre es progresiva,
como meniscectomas o deformidades. pudiendo permanecer estable durante per-
odos prolongados. En el curso de su evo-
lucin presentan reagudizaciones que pue-
den durar das o semanas.
4. Clasificacin Dolor: De caractersticas mecnicas al
principio, e incluso en reposo al final. Es
el sntoma ms frecuente. No existe
La clasificacin de la artrosis podemos observarla siempre una correlacin entre la intensi-
en la tabla 1. dad del dolor y el grado de dao estruc-
tural articular; la correlacin ms estre-
Primaria o idioptica cha es en la OA de cadera, seguida de la
Puede ser localizada (manos, pies, rodilla, cadera, rodilla; siendo peor en la mano y en las
columna vertebral) o generalizada. Su causa es desco- apfisis espinosas de la columna. El car-
nocida, aunque existen factores de riesgo conocidos: tlago articular no presenta estructuras
Gentica: Se ha propuesto una herencia dominante nerviosas, por lo tanto, el origen del
para las mujeres y recesiva para los hombres en la dolor en los pacientes con OA es multi-
artrosis de las articulaciones interfalngicas distales factorial, dependiendo tanto de estruc-
de las manos y tambin en la forma generalizada. turas articulares como periarticulares.
Obesidad: Su presencia aumenta el riesgo, sobre Rigidez: Su duracin es corta, a diferen-
todo de afeccin de rodillas. cias de otras enfermedades inflamato-
rias (en rodilla suele ser < 30 minutos).
Secundaria Crujidos: Por roce de las superficies
Entre los diversos factores capaces de desarrollarla rugosas. Ms caracterstico en rodilla.
figuran: Limitacin movilidad: Secundaria a
Postraumtica fibrosis capsular, contractura muscular o
Congnitas: localizada (luxacin congnita de cade- a topes seos por osteofitosis o cuerpos
ra) o generalizada (displasias seas) libres intraarticulares.

Tabla 2. Criterios de clasificacin de la ACR para artrosis de mano

1. Dolor o rigidez de la mano, muchos das en mes previo


2. Deformacin sea en 2 de las 10 articulaciones seleccionadas*
3. Tumefaccin de 2 MCF
4. Deformacin sea IFD (2 y 3 IFD pueden ser contadas en 2 y 5)
5. Deformidad de 1 de las 10 articulaciones de la mano seleccionadas*
Diagnstico de artrosis de mano en s:
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 5
sensibilidad 93% especifidad 97%
*2 y 3 IFP; 2 y 3 IFD y 1 carpometacarpiana de ambas manos

Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47,105-4.

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Tabla 3. Criterios de clasificacin de la ACR para artrosis de cadera

CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS CLNICOS, LABORATORIO Y RADIOLGICOS


1. Dolor de cadera* 1. Dolor de cadera*
2. Rotacin interna 15o 2. ESD 20 mm**
3. Rotacin interna > 150 3. Osteofitos en las radiografas
4. ESD 45 mm/h** (acetbulo y/o fmur)
5. Flexin de cadera 1150 4. Reduccin del espacio articular radiogrfico
6. Rigidez matutina 60 min

Artrosis de cadera en s: Artrosis de cadera en s:


1, 2, 4 1, 2, 3
1, 2, 5 1, 2, 4
1, 3, 6, 7 1, 3, 4
sensibilidad 86% sensibilidad 89%
especifidad 75% especifidad 91%
* Muchos das el mes anterior
** Eritrosedimentacin
Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47,105-4.

Exploracin fsica Artrosis de cadera: Existe dolor y limita-


Deformidad de la articulacin con crepitacin al cin a la rotacin interna al inicio, y des-
movimiento activo y pasivo. A veces dolor a la presin pus se afecta la extensin, la flexin y
y en ocasiones aumento de la temperatura con diver- la rotacin externa.
sos grados de derrame articular. En grados avanzados Rodilla: Dolor a la flexin y crpito fer-
encontraremos atrofia muscular periarticular. mororotuliano. En fases avanzadas exis-
Entre las articulaciones afectadas ms comunes en tir limitacin acusada a la flexin y des-
la consulta figuran: plazamiento lateral de la rtula, deformi-
Articulacin Interfalngicas Distales (IFD): Una de las dad en varo, valgo o flexo y atrofia del
localizaciones tpicas de la artrosis primaria. Son cudriceps.
caractersticos los ndulos de Heberden (tumefaccin La ACR ha establecido criterios de clasi-
y deformidad de las IFD). Es ms frecuente en la ficacin para artrosis de manos, cadera y
mujer. rodillas que se representan en las tablas 2,
Artculacin Interfalngica Prxima (IFP): Su comien- 3 y 4, respectivamente (estos criterios no
zo suele ser posterior a IFD. Son caractersticos los son de diagnstico, pero sirven para orien-
ndulos de Bouchard. tarnos en casos de duda y para homogenei-
Trapeciometacarpiana: Rizartrosis o artrosis meta- zar poblaciones de pacientes con clnicas
carpofalngica del pulgar. Suele asociarse a los similares).
ndulos de Heberden y ser bilateral.

Tabla 4. Criterios de clasificacin de la ACR para artrosis de rodilla

CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS CLNICOS, LABORATORIO Y RADIOLGICOS


1. Dolor de rodilla* 1. Dolor de rodilla*
2. Crepitaciones 2. Osteofitos
3. Rigidez matutina de rodilla 30 min 3. Lquido sinovial**
4. Edad 38 aos 4. Edad 40 aos
5. Deformidad sea 5. Rigidez matutina de rodilla 30 min
6. Ausencia de crepitaciones y deformidad 6. Crepitaciones
sea
Artrosis de rodilla en s: Artrosis de rodilla en s:
1, 2, 3, 4 1, 2,
1, 2, 3, 5 1, 3, 5, 6
1, 6, 1, 4, 5, 6
sensibilidad 89% sensibilidad 94%
especifidad 88% especifidad 88%
* Muchos das el mes anterior
** LS < 2000 GB/ml, claro, viscoso

Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47,105-4

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Algoritmo diagnstico de artrosis

Anamnesis: Dolor mecnico,


rigidez < 30 minutos,
no relacin traumtica, NO
clnica progresiva de larga
duracin
Descartar otras
SI enfermedades reumticas

Exploracin: Ausencia signos


inflamatorios, deformidad con
crepitacin, dolor a la movilizacin,
limitacin del movimiento
NO

SI

Radiografa: Estrechamiento
espacio articular, esclerosis subcondral,
osteofitos, pseudoquistes o geodas,
subluxaciones, cuerpos libres, anquilosis

SI ARTROSIS

Tcnicas de imagen - Otros: Subluxaciones, cuerpos libres


Radiografa radioopacos intraarticulares, anquilo-
sis y deformidades.
Proporciona una estimacin indirecta de la degene-
racin del cartlago, que se expresa como una disminu-
cin del espacio articular, aunque resulta ineficaz para Tomografa computerizada
detectar lesiones precoces. Sin embargo, constituye Ha demostrado su eficacia para evaluar
una tcnica ptima para evaluar la participacin del cambios precoces en el hueso trabecular en
hueso subcondral en la artrosis. La limitacin de su modelos experimentales de artrosis. Su
uso viene dada porque los signos especficos de dete- principal inconveniente estriba en que se
rioro seo, como la esclerosis o la presencia de quis- trata de una prueba que conlleva una canti-
tes u osteofitos, aparecen en fases tardas y progresan dad no despreciable de irradiacin ionizan-
lentamente. No debemos olvidar que la radiografa por te, lo que limita su empleo en estudios
s misma no es diagnstica; as mientras el 60-70% de secuenciales.
las personas mayores de 60 aos presentarn altera-
ciones radiogrficas de OA, slo el 20% tendrn sinto- Ecografa
matologa de enfermedad. Es aconsejable realizarlas Pueden valorarse las alteraciones en la
bilateralmente para comparar, siendo los hallazgos ms superficie y el grosor del cartlago, pero
caractersticos: tiene poca sensibilidad para detectar cam-
- Estrechamiento del espacio articular: Por destruc- bios precoces. Adems, no da informacin
cin progresiva del cartlago hialino. de la patologa del hueso subcondral y el
- Esclerosis subcondral: Es la manifestacin radio- acceso a las zonas sometidas a carga de
grfica del aumento de densidad del tejido seo articulaciones, como la rodilla o la cadera,
subcondral. est limitado por cuestiones anatmicas.
- Osteofitos: Prominencias seas en los bordes de
la articulacin, de tamao variable, predominan- Resonancia magntica
do en la zona que est menos sujeta a presin. Constituye un mtodo diagnstico ideal
- Pseudoquistes o geodas: reas radiolucentes, de para la evaluacin de las enfermedades
bordes definidos nicos o mltiples, localizadas osteoarticulares y para investigar la etiopa-
en hueso subcondral, abiertas o no al espacio togenia de la artrosis.
articular.

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Pruebas de laboratorio 8. Tratamiento


No existen pruebas de laboratorio especficas para
la OA. La VSG, el hemograma, bioqumica y orina ele-
mental son normales. El lquido sinovial es viscoso, El tratamiento de la artrosis es funda-
filante, transparente y con escasa celularidad (con mentalmente sintomtico y tiene tres objeti-
menos de 2.000 clulas por microlitro). vos: aliviar el dolor, mejorar la capacidad
funcional y retardar la progresin de la
enfermedad (tabla 5).
6. Diagnstico diferencial El dolor es una experiencia desagradable
sensitiva y subjetiva. Son muchos los facto-
res que alteran su umbral, y es necesario
La presencia de dolor de tipo inflamatorio, afecta- tenerlos en cuenta para evitar la iatrogenia
cin poliarticular o localizaciones poco frecuentes, rigi- (tabla 6). El tratamiento deber ser adaptado
dez matutina prolongada, signos inflamatorios impor- a cada paciente, atendiendo a las circunstan-
tantes, VSG elevada, etc., nos podra indicar una afec- cias expuestas, la edad, la localizacin, la
cin diferente a artrosis. El diagnstico diferencial severidad de los sntomas y los tratamientos
habra que realizarlo con: concomitantes. Se incluyen medidas preven-
- Polimialgia reumtica tivas, consejos posturales y dispositivos de
- Arteritis de clulas gigantes: Horton ayuda, tcnicas de rehabilitacin, tratamiento
- Artritis reumatoide farmacolgico, tratamiento quirrgico, e
- Metstasis seas intervencin psicosocial. Todas ellas pueden
- Fibromialgia agruparse en medidas generales, farmacol-
- Bursitis anserina gicas y quirrgicas (tabla 7).
- Necrosis sea de la cabeza del fmur
Medidas generales
Prevencin
7. Evolucin No existe un tratamiento preventivo de
la artrosis que sea capaz de evitar la enfer-
medad. Sin embargo, algunas medidas pue-
Los cuatro parmetros principales para evaluar la den retrasar su inicio y evolucin. La ms
evolucin son: importante es combatir el sobrepeso y la
- Radiografa: A travs de la escala progresiva de obesidad, mejorando los hbitos alimenta-
deterioro radiolgico de Kellgren y Lawrence. rios y evitando el sedentarismo, practicando
- Sntomas: La evaluacin de la progresin se rea- de manera regular ejercicio fsico.
lizar mediante diferentes escalas, como la ana-
lgica visual. Higiene postural y dispositivos de
- Movilidad articular: Es quizs ms imprecisa. ayuda
- Incapacidad funcional: A travs de los cuestiona- La higiene postural es una recomenda-
rios WOMAC o ndice de Lequesne. cin muy importante, sobre todo en el tra-

Tabla 5. Objetivos del tratamiento de la artrosis

Aliviar el dolor
Mejorar la capacidad funcional articular
Retardar la progresin de la enfermedad

Tabla 6. Variabilidad del umbral del dolor

DISMINUYEN CON AUMENTAN CON


Insomnio Higiene del sueo
Cansancio Terapia ocupacional
Ansiedad Tratamiento de la ansiedad
Enfado Buen humor
Depresin Tratamiento de la depresin
Aislamiento social Apoyo social
Aburrimiento Distraccin
Tristeza Relacin mdico paciente
Falta de informacin
Problemas econmicos

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Tabla 7. Tratamiento de la artrosis

MEDIDAS GENERALES MEDIDAS FARMACOLGICAS TRATAMIENTO QUIRRGICO


Evitar sobrepeso y obesidad Analgsicos y coadyudantes Artrodesis
Higiene postural SYSADOA Artroplastia
Dispositivos de apoyo Osteotomias
Tcnicas de rehabilitacin
Intervencin psicosocial

bajo. Hay que evitar permanecer mucho tiempo en una Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)
misma posicin y hay que usar mobiliario y accesorios Consiste en la aplicacin de impulsos
ergonmicos, de manera que se adapten y faciliten el elctricos mediante la colocacin de electro-
trabajo. Hay que evitar la sobrecarga de las articula- dos sobre la superficie de la piel, conecta-
ciones afectadas: no coger objetos pesados, no per- dos a un generador. Su actuacin es a nivel
manecer en cuclillas o de rodillas y no caminar por perifrico, medular y supraespinal. Produce
terrenos irregulares. En la artrosis de rodilla debe evi- una analgesia que empieza a los 2 a 5
tarse permanecer mucho tiempo caminando o de pie y minutos y dura entre 15 minutos y varias
subir y bajar escaleras. En la artrosis lumbar es prefe- horas.
rible el descanso en cama dura y dormir de lado con
las piernas ligeramente flexionadas por la rodilla, con Ejercicio fsico
una almohada baja y cmoda que se adapte bien al Tiene efecto analgsico por mecanismos
cuello. Hay que evitar levantar peso del suelo sin central y perifrico. Al iniciarlo puede haber
doblar las rodillas. En la artrosis cervical es mejor dor- una exacerbacin o aparicin de dolor mus-
mir con almohada baja y cmoda, y hay que evitar cular, que generalmente ser pasajero. Es
movimientos o posturas forzadas. necesario integrar los ejercicios en las acti-
El bastn servir en determinadas ocasiones para vidades habituales del paciente. Los progra-
reducir la carga sobre la articulacin afectada. En la mas deben incluir de manera progresiva
artrosis de cadera lo ms adecuado es llevarlo en el ejercicios aerbicos: nadar, caminar al paso
lado de la cadera sana, con una altura adecuada, de y realizar bicicleta esttica o aerobic. Los
forma que cuando la persona est erguida de pie, la ejercicios de movilidad, flexibilidad y estira-
empuadura del bastn ha de estar a la altura de la miento van dirigidos a mejorar y preservar
mueca. En la artrosis de rodilla, el uso de un bastn la movilidad articular, disminuir la rigidez y
en el brazo contrario a la rodilla ms dolorosa, libera prevenir las contracturas.
parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y
disminuye el dolor y la limitacin. Cinesiterapia
Es efectiva, ya que potencia la muscula-
Rehabilitacin tura periarticular y mejora el balance articu-
Se utilizan diversas tcnicas en rehabilitacin, ya lar. Facilita las actividades de la vida diaria
sea de forma aislada o como complemento a otros tra- del paciente al conseguir una mejora subje-
tamientos. A continuacin se describen las que sopor- tiva global de la sintomatologa. La hidroci-
tan mayor evidencia cientfica (tabla 8). nesiterapia es la aplicacin de la cinesitera-
pia en el medio acutico.
Crioterapia
Consiste en la aplicacin de fro con finalidad tera- Intervencin psicosocial
putica. Su accin analgsica se produce por disminu- No hay evidencia cientfica sobre los
cin de la conduccin nerviosa y elevacin del umbral procedimientos de relajacin o de biofeed-
del dolor, as como tambin por interrupcin del ciclo back, aunque s son muy tiles los progra-
dolor-contractura-dolor. Existen varias modalidades de mas de autocuidado y la garanta de un
aplicacin: criomasaje o masaje con cubitos de hielo, apoyo social de calidad. Hay intervenciones
fomentos de hielo triturado, bolsas de hielo o de gel y psicolgicas destinadas a disminuir la sen-
compresas fras. El tiempo de aplicacin no debe exce- sacin dolorosa, modificando las creencias y
der en ningn caso de 15-20 minutos. pensamientos respecto al dolor (terapias

Tabla 8. Tcnicas de rehabilitacin

CRIOTERAPIA CINESITERAPIA TENS EJERCICIO FSICO


Criomasaje Hidrocinesiterapia Actuacin perifrica Aerbico
Fomentos Medular Movilidad
Bolsas Supraespinal Flexibilidad
Compresas Estiramientos

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OPIOIDES VA ESPINAL,
OTROS MTODOS INVA-
OPIOIDES SIVOS
POTENTES +/-
OPIOIDES AINEs/coxibs +/-
DBILES +/- coadyudantes
AINEs/coxibs +/-
coadyudantes
AINEs/coxibs +/-
coadyudantes
PREVENCIN DE EFECTOS SECUNDARIOS:
Laxantes, antiemticos

Figura 1. Escalera analgsica de la OMS

cognitivo conductuales). Una buena relacin mdico de los medicamentos es la escalera analg-
paciente y una informacin veraz sobre la enfermedad, sica de la OMS (figura 1), validada inicial-
aportando consejos educacionales y procurando la par- mente para el dolor oncolgico, pero acep-
ticipacin activa del paciente, son herramientas esen- tada para la planificacin analgsica en el
ciales en Atencin Primaria. dolor crnico no maligno. Consiste en la uti-
lizacin escalonada de frmacos, de acuer-
Frmacos do a la intensidad del dolor y la respuesta
Se emplean analgsicos, coadyudantes y frmacos del paciente.
de accin sintomtica lenta, Symptomatic show acting
drugs for osteoarthritis (SYSADOA). La artrosis es un Analgsicos simples y AINEs
dolor crnico, y la mejor herramienta para la utilizacin Los AINEs son un grupo heterogneo de

Tabla 9. AINEs de mayor utilizacin en Atencin Primaria

CIDOS
GRUPOS FRMACO VA DOSIS PAUTA (h)
(mg/da)
Acticos
Fenilacticos Aceclofenaco Oral 200 12
Diclofenaco Oral, rectal, im, sc 150-200 6; 12
Indolacticos Indometacina Oral, rectal 150-200 6-8; 12 (retard)
Pirrolacticos Ketorolaco Oral, im, ev, sc 120 6
Enlicos
Oxicans Lornoxicam Oral 16 8-12
Meloxican Oral 15 24
Piroxicam Oral, sl 40 12-24
Pirazolonas Metamizol Oral, im, ev, rectal 4000 6-8-12
Nicotnicos Clonixina Oral 125-250 6-8
Propinicos Ibuprofeno Oral 2400 4-6
Naproxeno Oral 1500 6-8
Salicilatos AAS Oral 4000 4-6
NO CIDOS
Alcanonas Nabumetona Oral 2000 12-24
Paraaminofenoles Paracetamol Oral 4000 4-6
Propacetamol ev, im 8000 4
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX2
Sulfonamidas Celecoxib Oral 200-400 24

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Tabla 10. Factores de riesgo de gastroenteropata por AINEs

Edad superior a 60 aos


Antecedentes personales de enfermedad ulcerosa gastrointestinal complicada o no
Dosis altas
Tipo de AINE
Pacientes anticoagulados/antiagregados

frmacos con propiedades analgsicas, antipirticas, estn tratados con COX-2 y slo presen-
antiinflamatorias y antiagregantes. Hay frmacos como ten como factor de riesgo la edad, no
paracetamol y metamizol, con una nula o muy escasa necesitan proteccin segn la evidencia.
accin perifrica, y por lo tanto antiinflamatoria, ejer- 2. Los pacientes en tratamiento slo con
ciendo su accin a nivel central de manera predomi- esteroides no requieren gastroprotec-
nante. No son AINEs en sentido estricto, si bien farma- cin, tampoco aqullos que tomen este-
colgicamente son incluidos en este grupo. Se les roides y coxibs. La asociacin de otros
suele denominar analgsicos simples. En la tabla 9 se AINEs y esteroides, por el contrario, si
muestran los AINEs de utilizacin ms habitual en necesitan gastroproteccin.
Atencin Primaria, clasificados por grupos teraputicos, 3. En pacientes anticoagulados con sin-
su va de administracin, dosis mxima en adultos e trom estaran proscritos los AINEs.
intervalo de dosis. No hay diferencias importantes Debera valorarse el tratamiento con
entre ellos, pero s por la toxicidad relacionada con un opioides y otros analgsicos. En caso de
aumento de la dosis y tipo de AINE. requerir antiinflamatorios, se utilizaran
Los AINEs tienen dos limitaciones importantes, su coxibs.
techo analgsico y los efectos indeseables. Esto signi- 4. La gastroproteccin es independiente
fica que, a partir de una dosis mxima, no tienen bene- del tiempo de duracin del tratamiento
ficios teraputicos y s aumentan considerablemente con AINEs.
sus efectos adversos. Adems, presentan numerosas 5. En caso de antecedentes de ulcus, es
interacciones farmacolgicas. recomendable el tratamiento con coxibs o
Los efectos secundarios ms importantes son de de un AINE clsico con proteccin gstri-
tipo gastrointestinal, renal, cardiovascular, hematolgi- ca. Ambas terapias son igual de seguras.
co, neurolgico y reacciones de hipersensibilidad. Los 6. En pacientes de alto riesgo (anteceden-
factores de riesgo de gastroenteropata por AINEs se tes de hemorragia digestiva) la combina-
exponen en la tabla 10. Para prevenirla es recomenda- cin de coxibs con gastroprotector es la
ble utilizar analgsicos simples como paracetamol, si opcin a elegir.
deseamos slo accin analgsica. La mayora de las 7. La ingesta simultnea de AINE con AAS
guas clnicas recomiendan paracetamol como frmaco a dosis bajas o con paracetamol,
de primera eleccin en el tratamiento sintomtico de la aumenta el riesgo gastrointestinal.
artrosis, a una dosis de 1g/6h. Cuando fracasa el trata- Las interacciones farmacolgicas ms
miento anterior o hay brotes inflamatorios, se pueden importantes son con anticidos, anticoagu-
utilizar AINEs, aunque se recomienda evitar perodos lantes orales, -bloqueantes, digoxina, diu-
largos, sobre todo en ancianos. Hay que evitar tambin rticos ahorradores de potasio, diurticos
los AINEs cuando hay riesgo asociado, y en caso nece- de asa, heparinas, IECAS y sulfonilureas.
sario, es conveniente utilizar inhibidores selectivos de En los pacientes anticoagulados son de
la COX-2, o asociar un frmaco efectivo para la preven- eleccin paracetamol, metamizol y clonixi-
cin. Los COX-2 tienen una menor incidencia de efec- nato de lisina, evitando siempre dosis
tos secundarios gastrointestinales y son recomenda- altas. Si es necesaria mayor potencia
bles en pacientes que tomen AAS en bajas dosis, aun- antiinflamatoria son preferibles meloxicam,
que estn contraindicados en pacientes con patologa nabumetona o inhibidores de la COX2, a
cardiovascular y cerebrovascular establecida. En los dosis bajas, monitorizando el tiempo de
pacientes hipertensos los AINEs incrementan la tensin protrombina y ajustando la dosis de anti-
arterial como consecuencia de la retencin de sodio y coagulante, ya que pueden potenciar su
agua que se produce por la inhibicin de la sntesis de efecto.
prostaglandinas.
La Asociacin Espaola de Gastroenterologa, junto Opioides
a la Sociedad Espaola de Reumatologa han elabora- Los opioides son compuestos naturales o
do un documento conjunto de estrategia clnica para la sintticos que se fijan a receptores especfi-
prevencin de los efectos adversos digestivos en cos en el SNC y producen analgesia. En la
pacientes tratados con AINEs: tabla 11 se presenta la clasificacin basada en
1. El riesgo de intolerancia digestiva aumenta con la su interaccin con los receptores. Atendiendo
edad; a partir de los 65 aos es necesaria la aso- a su potencia analgsica, es posible clasificar-
ciacin con gastroprotector. Los pacientes que los de la siguiente manera:

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Tabla 11. Clasificacin de opioides basada en la interaccin con los receptores

AGONISTAS PUROS MIXTOS AGONISTAS PARCIALES ANTAGONISTAS


Morfina Pentazocina Buprenorfina Naloxona
Fentanilo Naltrexona
Metadona
Oxicodona
Codena
Tramadol
Dextropropoxifeno

Opioides dbiles: codena, dihidrocodena, dex- Evaluacin psicofsica previa, descar-


tropropoxifeno y tramadol, situados en el segun- tando historial adictivo y confirmando
do escaln de la OMS, indicados en el dolor leve- que no se trata de un dolor psicgeno
moderado El dolor debe ser de intensidad mode-
Opioides potentes: morfina, fentanilo, buprenor- rada-severa o muy severa
fina, metadona, oxicodona e hidromorfona, en Dolor refractario a otros tratamientos
tercer escaln, indicados en el tratamiento del o imposibilidad de utilizar otros anal-
dolor severo o muy severo gsico
En dolor crnico osteoarticular no oncol-
Opioides de mayor utilidad en Atencin Primaria gico los opioides potentes que tienen mejor
Tramadol: Se utilizan dosis iniciales de 25-50 mg indicacin por su eficacia y comodidad son
cada 6 horas. Tiene mayor potencia analgsica que la buprenorfina y fentanilo. La va transdrmica
codena, poco riesgo de tolerancia y dependencia, y es logra un control preciso y constante de la
posible su uso por va subcutnea. El mareo, las nu- liberacin del principio activo durante pero-
seas y los vmitos son sus efectos adversos ms fre- dos prolongados y sin efectos adversos debi-
cuentes. Estos efectos secundarios se pueden minimi- dos a fluctuaciones plasmticas. Adems, el
zar comenzando la titulacin con gotas (una o dos pul- cumplimiento teraputico es mejor. Es reco-
saciones cada 6-8 horas, que equivalen a 125 25 mg, mendable comenzar el tratamiento con dosis
respectivamente). bajas. Es muy til asociar analgsicos simples
Morfina: Inicia su accin a los 15 minutos y su efec- o AINEs con opioides de potencia dbil o
to mximo se alcanza entre 1 a 2 horas. El intervalo de alta, lo que proporcionar analgesia aditiva.
dosis con la morfina de liberacin inmediata es de cua-
tro horas. La morfina de liberacin retardada alcanza su Efectos secundarios e inconvenientes de los
mximo efecto a las 3 4 horas y se mantiene hasta opioides
8 a 12 horas. Los efectos secundarios ms frecuentes
Fentanilo: Es un opioide disponible en parches de de los opioides son el estreimiento, las
25, 50, 75 y 100g h-1. Es cmodo y fcil de aplicar. nuseas y/o vmitos, la sedacin, y la boca
Est indicado en el dolor crnico relativamente estable. seca. Hay que prevenir la aparicin del
Los parches utilizan sistema matricial, que permiten estreimiento desde el inicio del tratamien-
cortarse. El parche se aplica cada tres das, aunque to, utilizando laxantes, preferiblemente mez-
puede hacerse cada 48 h. La dosis inicial ser de 200 cla de estimulantes y ablandadores de
microgramos, ajustando la dosis de manera individual heces. Los vmitos pueden ser tratados con
hasta conseguir la analgesia adecuada. Tiene un inicio metoclopramida o haloperidol. Estos efec-
de accin muy rpido. tos tienden a disminuir despus de los pri-
Buprenorfina: Se emplea sobre todo por va trans- meros das de tratamiento.
drmica. Los parches son de 35, 525 y 70 g h-1 y se Inconvenientes del tratamiento con
aplican cada 72 horas. Utilizan el sistema matricial y opioides son la tolerancia, dependencia y
tambin pueden cortarse. Existe la posibilidad de adiccin. Es seguro tratar durante perodos
emplear fentanilo transmucoso como rescate en prolongados a pacientes con dolor crnico
pacientes tratados con los parches de buprenorfina, y no oncolgico. Numerosos estudios han
en la prctica clnica as se viene haciendo. demostrado que despus de las dos prime-
ras semanas aparece un perodo de estabi-
Criterios de utilizacin de los opioides en dolor crni- lizacin que se prolonga en el tiempo.
co no maligno
Los opioides de potencia dbil estaran indicados Coadyudantes
en dolor leve y moderado, solos o asociados con anal- No son analgsicos, pero se utilizan para
gsicos simples o AINEs y/o coadyudantes. el alivio del dolor neuroptico asociado, o tra-
Los opioides potentes estaran indicados solos o tan sntomas que acompaan al dolor crnico
asociados, cuando se cumplan los siguientes criterios como el insomnio, la ansiedad y la depresin.
de seleccin de pacientes: Los ms utilizados son los siguientes:

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Antidepresivos: El frmaco de eleccin es la ami- Ciruga


triptilina, dosis de 25 mg cada 24 horas de ini- El tratamiento quirrgico est indicado
cio, preferentemente en dosis nocturna. Las dosis en artrosis radiolgicamente avanzadas,
se incrementarn progresivamente hasta un mxi- cuando la limitacin funcional es importan-
mo de 150 mg/da. Se emplea en dolor neurop- te, y el dolor es refractario. Se utilizan diver-
tico o mixto con componente neuroptico. sas tcnicas dependiendo de la localizacin.
Anticonvulsivantes: Tienen utilidad en los casos La artroplastia se emplea en grandes articu-
de dolor mixto, por radiculopata asociada a la laciones, y la artrodesis es aceptada en
enfermedad degenerativa. La pregabalina es un pequeas articulaciones de la mano, colum-
nuevo frmaco anticonvulsivante que puede ser na o pie.
eficaz, asociado a analgsicos o a otros coadyu-
dantes.
Corticoides: Son utilizados en dolor neuroptico
o mixto. Puede usarse la dexametasona, la metil-
prednisolona o la prednisona, preferiblemente en
ciclos cortos. Por va intraarticular se emplean la
metilprednisolona y la triamcinolona. Su uso se
recomienda en la artrosis de rodilla con afecta-
cin monoarticular, dolor moderado a grave y
brotes inflamatorios.
Benzodiacepinas: Son utilizadas para el trata-
miento de la ansiedad. Tambin se emplean para
eliminar los espasmos musculares.
Capsaicina: Es un analgsico de aplicacin tpi-
ca. Acta por depleccin de la sustancia P, neu-
rotransmidor de los impulsos dolorosos en las
terminaciones nerviosas perifricas. Es un alcaloi-
de natural derivado de la guindilla. Se recomien-
dan tres aplicaciones al da durante un perodo
mnimo de tres meses. Sus efectos secundarios
son la irritacin y la rubefaccin local.

SYSADOA
Son frmacos de accin sintomtica lenta que act-
an como condroprotectores y antiinflamatorios por
mecanismos distintos a la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas por bloqueo de la COX. Han demostra-
do una efectividad moderada y a medio plazo. Los
SYSADOAs no fueron ms eficaces que el placebo. Slo
celecoxib, empleado como control positivo, s lo fue.
Los ms utilizados son los siguientes:
Glucosaminglicanos, intervienen en la sntesis del
cartlago:
- Sulfato de glucosamina: se emplea en dosis de
1500 mg/da de manera intermitente, tres
meses de tratamiento y dos de descanso, o de
manera continuada.
- Condroitn sulfato: se emplean dosis de 800
mg/da en toma nica.
Diacerena: Es un inhibidor de la IL-1 y factor de
necrosis tumoral alfa, ambos mediadores de la
respuesta inflamatoria sinovial que daan el car-
tlago. Se emplean dosis de 50 mg/da las dos
primeras semanas y posteriormente 50 mg/12 h.
cido hialurnico: se emplea por va intraarticu-
lar. Induce la normalizacin de la viscosidad del
lquido intraarticular y la activacin de los proce-
sos de regeneracin del cartlago. Se realiza una
infiltracin semanal durante cinco semanas.

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