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Artrosis
Artrosis
Emilio Blanco Tarro
Pablo Panero Hidalgo
2. Introduccin
La artrosis se puede tambin denominar
osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el
trmino osteoartritis expresa el componente
inflamatorio de la sinovial, que es de apari-
cin posterior. Por tanto, y siguiendo las
1. ltimas evidencias recomendaciones de la Sociedad Espaola
de Reumatologa (SER), sera ms adecuado
el trmino de artrosis (OA). Se define la OA
Existen en realidad pocos estudios sobre enfermeda- como una enfermedad del aparato locomo-
des reumticas a nivel de Atencin Primaria en este pas. tor, caracterizada por la degeneracin y pr-
En el caso de la artrosis hemos de considerar el alto dida del cartlago articular, junto a la prolife-
impacto econmico y social que representa y la relevan- racin osteocartilaginosa subcondral y de
cia creciente debido al envejecimiento poblacional. El los mrgenes articulares. En los mayores de
reciente aparecido estudio ARTROCAD, promovido por la 50 aos, hay afectacin articular en el 20%
SER y SEMERGEN, ha evaluado la utilizacin de los recur- de mujeres y en el 6% de los hombres. La
sos sanitarios y la repercusin socioeconmica de la artrosis de manos y rodillas es ms comn
artrosis de rodilla y cadera. Los resultados nos hablan en mujeres, mientras que la prevalencia de
de una demanda de pacientes de 6 visitas en 6 meses la artrosis de cadera es similar en ambos
al mdico de AP por artrosis de cadera o/y rodilla. De los sexos. En trminos generales la OA es la
1.071 pacientes que se incluyeron en el estudio, 440 visi- patologa articular ms prevalente (24% en
taron al traumatlogo en 6 meses y 242 acudieron a Espaa).
Urgencias. El 32% de los pacientes laboralmente activos Es necesario distinguir entre:
estaban en situacin de incapacidad. Se realizaron en el Artrosis anatmica: Artrosis puramen-
mismo perodo ms de 850 radiografas de rodilla y casi te histolgica, que suele ser constan-
400 de cadera. El 70% haban consumido analgsicos, te en ciertas articulaciones a partir de
otro 70% AINEs y un 43% ambos frmacos, y el coste la edad media de la vida.
anual (sumando los costes directos e indirectos) que Artrosis radiolgica: Se observan alte-
suponen los pacientes con artrosis de rodilla y cadera se raciones a nivel radiogrfico.
acerca a los 4.835 millones de euros. Estos resultados Artrosis clnica o enfermedad artrsica:
hablan de la trascendencia econmica de la artrosis. Presencia de sntomas. Es importante
Clsicamente se ha otorgado mayor nfasis a la conocer el concepto de disociacin cl-
activacin directa del cartlago y del hueso subcondral nico-radiolgica, pues artrosis sin
y se ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy cambios radiolgicos pueden dar una
da, sabemos que en las fases finales de la artrosis, la clnica de dolor importante y por el
membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamato- contrario, alteraciones radiolgicas
ria que contribuye de manera decisiva en la patogenia evidentes (grado II o III de Kellgren) a
y en el grado de expresividad clnica de la enfermedad. veces no se acompaa de dolor.
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les como grupo de mayor riesgo para padecer la Metablicas: alcaptonuria, hemocroma-
artrosis de las metacarpofalngicas. Tambin el tosis, enfermedad de Wilson, enferme-
uso desmedido de la articulacin, como ocurre en dad de Gaucher
los deportes competitivos, donde existe utiliza- Endocrinas: acromegalia, hiperparatoroi-
cin repetitiva, continuada y forzada conduce con dismo, hipotiroidismo, obesidad
mucha frecuencia al desarrollo de artropata Inflamatoria: gota, condrocalcinosis,
degenerativa precoz. Futbolistas, bailarines y artritis reumatoide, artritis infecciosa
atletas de alta competicin son los habitualmen- Neurolgicas: enfermedad de Charcot,
te afectados. tabes dorsal
8. Densidad mineral sea: Una masa sea reducida
puede incrementar la capacidad sea de absorcin
de las vibraciones del hueso yuxta-articular, y pro-
teger as el cartlago articular. Inversamente, una
5. Diagnstico
mayor densidad sea en la regin subcondral
puede aumentar la intensidad de las fuerzas que El diagnstico de la OA es clnico y
inciden en el cartlago y, de esta forma, predispo- radiolgico (ver algoritmo pg. 11).
ner a la OA.
9. Enfermedades asociadas: Endocrinas y metablicas Manifestaciones clnicas
fundamentalmente, as como afecciones locales La artrosis no siempre es progresiva,
como meniscectomas o deformidades. pudiendo permanecer estable durante per-
odos prolongados. En el curso de su evo-
lucin presentan reagudizaciones que pue-
den durar das o semanas.
4. Clasificacin Dolor: De caractersticas mecnicas al
principio, e incluso en reposo al final. Es
el sntoma ms frecuente. No existe
La clasificacin de la artrosis podemos observarla siempre una correlacin entre la intensi-
en la tabla 1. dad del dolor y el grado de dao estruc-
tural articular; la correlacin ms estre-
Primaria o idioptica cha es en la OA de cadera, seguida de la
Puede ser localizada (manos, pies, rodilla, cadera, rodilla; siendo peor en la mano y en las
columna vertebral) o generalizada. Su causa es desco- apfisis espinosas de la columna. El car-
nocida, aunque existen factores de riesgo conocidos: tlago articular no presenta estructuras
Gentica: Se ha propuesto una herencia dominante nerviosas, por lo tanto, el origen del
para las mujeres y recesiva para los hombres en la dolor en los pacientes con OA es multi-
artrosis de las articulaciones interfalngicas distales factorial, dependiendo tanto de estruc-
de las manos y tambin en la forma generalizada. turas articulares como periarticulares.
Obesidad: Su presencia aumenta el riesgo, sobre Rigidez: Su duracin es corta, a diferen-
todo de afeccin de rodillas. cias de otras enfermedades inflamato-
rias (en rodilla suele ser < 30 minutos).
Secundaria Crujidos: Por roce de las superficies
Entre los diversos factores capaces de desarrollarla rugosas. Ms caracterstico en rodilla.
figuran: Limitacin movilidad: Secundaria a
Postraumtica fibrosis capsular, contractura muscular o
Congnitas: localizada (luxacin congnita de cade- a topes seos por osteofitosis o cuerpos
ra) o generalizada (displasias seas) libres intraarticulares.
Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47,105-4.
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Altman R. Classification & diseases: ostearthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;20(suppl 2):40-47,105-4
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Artrosis
SI
Radiografa: Estrechamiento
espacio articular, esclerosis subcondral,
osteofitos, pseudoquistes o geodas,
subluxaciones, cuerpos libres, anquilosis
SI ARTROSIS
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Aliviar el dolor
Mejorar la capacidad funcional articular
Retardar la progresin de la enfermedad
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bajo. Hay que evitar permanecer mucho tiempo en una Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)
misma posicin y hay que usar mobiliario y accesorios Consiste en la aplicacin de impulsos
ergonmicos, de manera que se adapten y faciliten el elctricos mediante la colocacin de electro-
trabajo. Hay que evitar la sobrecarga de las articula- dos sobre la superficie de la piel, conecta-
ciones afectadas: no coger objetos pesados, no per- dos a un generador. Su actuacin es a nivel
manecer en cuclillas o de rodillas y no caminar por perifrico, medular y supraespinal. Produce
terrenos irregulares. En la artrosis de rodilla debe evi- una analgesia que empieza a los 2 a 5
tarse permanecer mucho tiempo caminando o de pie y minutos y dura entre 15 minutos y varias
subir y bajar escaleras. En la artrosis lumbar es prefe- horas.
rible el descanso en cama dura y dormir de lado con
las piernas ligeramente flexionadas por la rodilla, con Ejercicio fsico
una almohada baja y cmoda que se adapte bien al Tiene efecto analgsico por mecanismos
cuello. Hay que evitar levantar peso del suelo sin central y perifrico. Al iniciarlo puede haber
doblar las rodillas. En la artrosis cervical es mejor dor- una exacerbacin o aparicin de dolor mus-
mir con almohada baja y cmoda, y hay que evitar cular, que generalmente ser pasajero. Es
movimientos o posturas forzadas. necesario integrar los ejercicios en las acti-
El bastn servir en determinadas ocasiones para vidades habituales del paciente. Los progra-
reducir la carga sobre la articulacin afectada. En la mas deben incluir de manera progresiva
artrosis de cadera lo ms adecuado es llevarlo en el ejercicios aerbicos: nadar, caminar al paso
lado de la cadera sana, con una altura adecuada, de y realizar bicicleta esttica o aerobic. Los
forma que cuando la persona est erguida de pie, la ejercicios de movilidad, flexibilidad y estira-
empuadura del bastn ha de estar a la altura de la miento van dirigidos a mejorar y preservar
mueca. En la artrosis de rodilla, el uso de un bastn la movilidad articular, disminuir la rigidez y
en el brazo contrario a la rodilla ms dolorosa, libera prevenir las contracturas.
parcialmente de peso dicha rodilla durante la marcha y
disminuye el dolor y la limitacin. Cinesiterapia
Es efectiva, ya que potencia la muscula-
Rehabilitacin tura periarticular y mejora el balance articu-
Se utilizan diversas tcnicas en rehabilitacin, ya lar. Facilita las actividades de la vida diaria
sea de forma aislada o como complemento a otros tra- del paciente al conseguir una mejora subje-
tamientos. A continuacin se describen las que sopor- tiva global de la sintomatologa. La hidroci-
tan mayor evidencia cientfica (tabla 8). nesiterapia es la aplicacin de la cinesitera-
pia en el medio acutico.
Crioterapia
Consiste en la aplicacin de fro con finalidad tera- Intervencin psicosocial
putica. Su accin analgsica se produce por disminu- No hay evidencia cientfica sobre los
cin de la conduccin nerviosa y elevacin del umbral procedimientos de relajacin o de biofeed-
del dolor, as como tambin por interrupcin del ciclo back, aunque s son muy tiles los progra-
dolor-contractura-dolor. Existen varias modalidades de mas de autocuidado y la garanta de un
aplicacin: criomasaje o masaje con cubitos de hielo, apoyo social de calidad. Hay intervenciones
fomentos de hielo triturado, bolsas de hielo o de gel y psicolgicas destinadas a disminuir la sen-
compresas fras. El tiempo de aplicacin no debe exce- sacin dolorosa, modificando las creencias y
der en ningn caso de 15-20 minutos. pensamientos respecto al dolor (terapias
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OPIOIDES VA ESPINAL,
OTROS MTODOS INVA-
OPIOIDES SIVOS
POTENTES +/-
OPIOIDES AINEs/coxibs +/-
DBILES +/- coadyudantes
AINEs/coxibs +/-
coadyudantes
AINEs/coxibs +/-
coadyudantes
PREVENCIN DE EFECTOS SECUNDARIOS:
Laxantes, antiemticos
cognitivo conductuales). Una buena relacin mdico de los medicamentos es la escalera analg-
paciente y una informacin veraz sobre la enfermedad, sica de la OMS (figura 1), validada inicial-
aportando consejos educacionales y procurando la par- mente para el dolor oncolgico, pero acep-
ticipacin activa del paciente, son herramientas esen- tada para la planificacin analgsica en el
ciales en Atencin Primaria. dolor crnico no maligno. Consiste en la uti-
lizacin escalonada de frmacos, de acuer-
Frmacos do a la intensidad del dolor y la respuesta
Se emplean analgsicos, coadyudantes y frmacos del paciente.
de accin sintomtica lenta, Symptomatic show acting
drugs for osteoarthritis (SYSADOA). La artrosis es un Analgsicos simples y AINEs
dolor crnico, y la mejor herramienta para la utilizacin Los AINEs son un grupo heterogneo de
CIDOS
GRUPOS FRMACO VA DOSIS PAUTA (h)
(mg/da)
Acticos
Fenilacticos Aceclofenaco Oral 200 12
Diclofenaco Oral, rectal, im, sc 150-200 6; 12
Indolacticos Indometacina Oral, rectal 150-200 6-8; 12 (retard)
Pirrolacticos Ketorolaco Oral, im, ev, sc 120 6
Enlicos
Oxicans Lornoxicam Oral 16 8-12
Meloxican Oral 15 24
Piroxicam Oral, sl 40 12-24
Pirazolonas Metamizol Oral, im, ev, rectal 4000 6-8-12
Nicotnicos Clonixina Oral 125-250 6-8
Propinicos Ibuprofeno Oral 2400 4-6
Naproxeno Oral 1500 6-8
Salicilatos AAS Oral 4000 4-6
NO CIDOS
Alcanonas Nabumetona Oral 2000 12-24
Paraaminofenoles Paracetamol Oral 4000 4-6
Propacetamol ev, im 8000 4
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX2
Sulfonamidas Celecoxib Oral 200-400 24
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frmacos con propiedades analgsicas, antipirticas, estn tratados con COX-2 y slo presen-
antiinflamatorias y antiagregantes. Hay frmacos como ten como factor de riesgo la edad, no
paracetamol y metamizol, con una nula o muy escasa necesitan proteccin segn la evidencia.
accin perifrica, y por lo tanto antiinflamatoria, ejer- 2. Los pacientes en tratamiento slo con
ciendo su accin a nivel central de manera predomi- esteroides no requieren gastroprotec-
nante. No son AINEs en sentido estricto, si bien farma- cin, tampoco aqullos que tomen este-
colgicamente son incluidos en este grupo. Se les roides y coxibs. La asociacin de otros
suele denominar analgsicos simples. En la tabla 9 se AINEs y esteroides, por el contrario, si
muestran los AINEs de utilizacin ms habitual en necesitan gastroproteccin.
Atencin Primaria, clasificados por grupos teraputicos, 3. En pacientes anticoagulados con sin-
su va de administracin, dosis mxima en adultos e trom estaran proscritos los AINEs.
intervalo de dosis. No hay diferencias importantes Debera valorarse el tratamiento con
entre ellos, pero s por la toxicidad relacionada con un opioides y otros analgsicos. En caso de
aumento de la dosis y tipo de AINE. requerir antiinflamatorios, se utilizaran
Los AINEs tienen dos limitaciones importantes, su coxibs.
techo analgsico y los efectos indeseables. Esto signi- 4. La gastroproteccin es independiente
fica que, a partir de una dosis mxima, no tienen bene- del tiempo de duracin del tratamiento
ficios teraputicos y s aumentan considerablemente con AINEs.
sus efectos adversos. Adems, presentan numerosas 5. En caso de antecedentes de ulcus, es
interacciones farmacolgicas. recomendable el tratamiento con coxibs o
Los efectos secundarios ms importantes son de de un AINE clsico con proteccin gstri-
tipo gastrointestinal, renal, cardiovascular, hematolgi- ca. Ambas terapias son igual de seguras.
co, neurolgico y reacciones de hipersensibilidad. Los 6. En pacientes de alto riesgo (anteceden-
factores de riesgo de gastroenteropata por AINEs se tes de hemorragia digestiva) la combina-
exponen en la tabla 10. Para prevenirla es recomenda- cin de coxibs con gastroprotector es la
ble utilizar analgsicos simples como paracetamol, si opcin a elegir.
deseamos slo accin analgsica. La mayora de las 7. La ingesta simultnea de AINE con AAS
guas clnicas recomiendan paracetamol como frmaco a dosis bajas o con paracetamol,
de primera eleccin en el tratamiento sintomtico de la aumenta el riesgo gastrointestinal.
artrosis, a una dosis de 1g/6h. Cuando fracasa el trata- Las interacciones farmacolgicas ms
miento anterior o hay brotes inflamatorios, se pueden importantes son con anticidos, anticoagu-
utilizar AINEs, aunque se recomienda evitar perodos lantes orales, -bloqueantes, digoxina, diu-
largos, sobre todo en ancianos. Hay que evitar tambin rticos ahorradores de potasio, diurticos
los AINEs cuando hay riesgo asociado, y en caso nece- de asa, heparinas, IECAS y sulfonilureas.
sario, es conveniente utilizar inhibidores selectivos de En los pacientes anticoagulados son de
la COX-2, o asociar un frmaco efectivo para la preven- eleccin paracetamol, metamizol y clonixi-
cin. Los COX-2 tienen una menor incidencia de efec- nato de lisina, evitando siempre dosis
tos secundarios gastrointestinales y son recomenda- altas. Si es necesaria mayor potencia
bles en pacientes que tomen AAS en bajas dosis, aun- antiinflamatoria son preferibles meloxicam,
que estn contraindicados en pacientes con patologa nabumetona o inhibidores de la COX2, a
cardiovascular y cerebrovascular establecida. En los dosis bajas, monitorizando el tiempo de
pacientes hipertensos los AINEs incrementan la tensin protrombina y ajustando la dosis de anti-
arterial como consecuencia de la retencin de sodio y coagulante, ya que pueden potenciar su
agua que se produce por la inhibicin de la sntesis de efecto.
prostaglandinas.
La Asociacin Espaola de Gastroenterologa, junto Opioides
a la Sociedad Espaola de Reumatologa han elabora- Los opioides son compuestos naturales o
do un documento conjunto de estrategia clnica para la sintticos que se fijan a receptores especfi-
prevencin de los efectos adversos digestivos en cos en el SNC y producen analgesia. En la
pacientes tratados con AINEs: tabla 11 se presenta la clasificacin basada en
1. El riesgo de intolerancia digestiva aumenta con la su interaccin con los receptores. Atendiendo
edad; a partir de los 65 aos es necesaria la aso- a su potencia analgsica, es posible clasificar-
ciacin con gastroprotector. Los pacientes que los de la siguiente manera:
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SYSADOA
Son frmacos de accin sintomtica lenta que act-
an como condroprotectores y antiinflamatorios por
mecanismos distintos a la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas por bloqueo de la COX. Han demostra-
do una efectividad moderada y a medio plazo. Los
SYSADOAs no fueron ms eficaces que el placebo. Slo
celecoxib, empleado como control positivo, s lo fue.
Los ms utilizados son los siguientes:
Glucosaminglicanos, intervienen en la sntesis del
cartlago:
- Sulfato de glucosamina: se emplea en dosis de
1500 mg/da de manera intermitente, tres
meses de tratamiento y dos de descanso, o de
manera continuada.
- Condroitn sulfato: se emplean dosis de 800
mg/da en toma nica.
Diacerena: Es un inhibidor de la IL-1 y factor de
necrosis tumoral alfa, ambos mediadores de la
respuesta inflamatoria sinovial que daan el car-
tlago. Se emplean dosis de 50 mg/da las dos
primeras semanas y posteriormente 50 mg/12 h.
cido hialurnico: se emplea por va intraarticu-
lar. Induce la normalizacin de la viscosidad del
lquido intraarticular y la activacin de los proce-
sos de regeneracin del cartlago. Se realiza una
infiltracin semanal durante cinco semanas.
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Lectura recomendada
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