ASUHAN KEPERAWATAN PADA OMA.

K
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASISI
KOTA SUKABUMI

Di Susun Oleh :
AGUNG HERDIANA SETIAWAN
C1AC16002

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA OMA K

1
 DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASISI
KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian: 27 Maret 2017

Waktu : 08.00 WIB
Dikaji Oleh : Agung Herdiana Setiawan

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Oma K
Usia : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Cikoe Dalem, Sukabumi

Data penanggung jawab

Nama : Dinas Sosial
Alamat : Jln. Ciaul pasir No. 126

Riwayat masuk panti/wisma

Tanggal masuk wisma : 7 Maret 2014
Dikirim oleh : Dinas Sosial
Alasan dikirim ke wisma : Tidak ada yang mengurus

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemah dan kaku
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat dilakukan pengkajian Oma.K mengeluh lemah pada kakinya dan tidak
bisa berjalan ataupun berdiri dan mengeluh kaku pada tangan kirinya sehingga
tidak bisa digerakan. Lemah dirasakan bertambah saat beraktifitas dan berkurang
saat beristirahat dan duduk. Lemah dan kaku dirasakan menetap.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan mengalami stroke
kurang lebih 2 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak terdapat anggota keluarga yang
mempunyai penyakit hipertensiseperti klien.
5. Genogram
2
 Penjelasan:

Klien merupakan anak ke-2 dari empat bersaudara. Klien menikah dengan
seorang laki-laki hingga dikaruniai empat orang anak. Orang tua klien keduanya
sudah meninggal dunia dan suami klien pun sudah meninggal. Dari ke-4 orang anak
dari klienpun 3 diantaranya meninggal dunia, hanya anak ke-3 yang masih hidup
yang berjenis kelamin perempuan.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran klien kompos mentis, klien terlihat duduk di kursi roda dengan
tangan sebelah kiri kaku membentuk fleksi.
b. TPRS ( Tanda Tanda Vital )
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 70 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 370 C
c. Antropometri
Tinggi Lutut : 35 cm
Umur : 57 Tahun
3
 BB : 33 Kg
TB : = {1,83 x tinggi lutut (cm)} {0,24 x Umur (tahun)}
= (1,83 x 35) (0,24 x 57) + 84,88
= (64,05) (13,68) + 84,88
= 135,25
= 135
BB Ideal
BBI = ( TB-100) (10%BB)
= (135-100) 3,3
= 35 3,3
= 31,7
Indek Massa Tubuh
IMT : Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan x Tinggi Badan (m2)
= 33
1,35 x 1,35
= 18,1

Standar IMT (Index Massa Tubuh)

Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004
No Kategori IMT Resiko
Penyakit
1. Kurus (Underweight) < 18,5 Rendah
2. Berat Badan Normal 18,5 - 24,9 Rata Rata
3. Overweight 25 - 29,9 Meningkat
4. Obesitas Kelas 1 30 -34,9 Sedang
5. Obesitas Kelas 2 35 - 39,9 Berbahaya
6. Obesitas Kelas 3 40 Sangat
(Obesitas Morbid) Berbahaya
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pengkajian IMT (Index Massa Tubuh) terhadap oma.K
didapatkan nilai 18,1 maka klien termasuk kedalam kategori kurus dengan resiko
penyakit rendah (WHO,2004).
d. Keadaan umum persistem
a. Sistem penglihatan
Klien tidak bisa melihat, mata sebelah kanan katarak dan mata sebelah
kiri miosis.
b. Sistem Pernafasan
Kebersihan hidung bersih, tidak terdapat secret, terlihat lapang pada
kedua lubang hidung, frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas teratur, suara

4
 nafas vesikuler, pengembangn dada simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada suara nafas tambahan.
c. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung regular, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 70x/menit,
CRT < 3 detik, akral hangat, tidak ada pembesaran JVP, tidak terdapat
oedema di area ektremitas atas dan bawah.
d. Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, bising
usus 8x/menit.
e. Sistem Urinaria
Tidak ada kesulitan saat berkemih, tidak ada distensi kandung kemih,
tidak ada riwayat infeksi saluran kemih. Klien BAK melalui pempers.

f. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : Jari lengkap, tangan siku sebelah kiri fleksi dan jari-jari
tangan kiri mengepal, ibu jari dan telunjuk tangan kanan
melipat kedalam
Ekstremitas bawah : Jari-jari lengkap dengan posisi kaku melipat kedalam
Klien mobilisasi di kursi roda.
Kekuatan otot 3 1
3 3
g. Sistem Integumen
Kulit wajah tampak pucat dan terdapat banyak kerutan, terdapat
hiperpigmentasi di area wajah dan tubuh, kulit bersih, warna kulit sawo
matang, kuku pendek dan bersih, tidk ada lesi, teraba hangat ketika di palpasi
(vaskularisasi), turgor kulit < 3 detik.
h. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus dan hipertiroisisme.
i. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan.
j. Sistem Persyarafan
1) Saraf Olfaktorius : Penciuman normal
2) Saraf Optikus : Klien tidak bias melihat, mata sebelah kanan katarak
dan mata sebelah kiri miosis.
3) Saraf Okulomotorius : Kontraksi pupil tidak ada
4) Saraf Troklearis : Klien bisa menggerakan bola mata ke atas dan
kebawah.
5) Saraf Trigeminus : Klien masih bisa mengunyah walaupun giginya
ompong.
5
 6) Saraf Abdusens : Klien mampu menggerakan mata secara lateral
(samping)
7) Saraf Facialis : Ekspresi wajah klien masih mampu mencerminkan sesuai
dengan keadaan hatinya.
8) Saraf Vestibulokoklearis : Klien tidak mengalami gangguan dalam fungsi
pendengara.
9) Saraf Glosofaringeus : Klien mampu menelan dengan baik.
10) Saraf Vagus : Proses menelan masih baik, namun berbicara kurang jelas
11) Saraf Asesorius : Klien tidak bisamelakukan rotasi kepala dan bahu
12) Saraf Hipoglosus : Pergerakan lidah baik.

7. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual

A. Psikisosial
1. Kemampuan Sosialisasi
Klien kesulitan untuk bersosialisasi karna tidak mampu mobilisasi mandiri
dan juga tidak bisa melihat.
2. Sikap Klien terhadap orang lain
Klien masi dapat berkomunikasi dengan baik, namun sesekali sering
menangis jikalau keinginannya tidak dipenuhi.
3. Harapan Klien dalam bersosialisasi dengan orang lain
Klien berharap bisa bersosialisasi dan bissa melihat orang yang sedang
berkomunikasi denganya.
4. Kepuasan dalam sosialisasi
Karena klien tidak bisa melihat dan berjalan, itu menyulitkan klien untuk
berinteraksi dengan orang lain selebihnya klien merasa bersyukur karena masih
ada orang yang ingin berinteraksi dengannya.

B. Identifikasi Masalah Emosional :

No Pertanyaan Tahap I Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur?
2 Apakah klien sering merasa gelisah?
3 Apakah klien sering murung/menangis sendiri?

4 Apakah klien sering was-was/khawatir?

Jumlah 2 2

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban
Ya

6
 No Pertanyaan Tahap II Ya Tidak
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2
3 Ada masalah atau banyak pikiran ?
4

5
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?

Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?

Cenderung mengurung diri ?

Jumlah 2 3
Interpretasi :

Setelah dilakukan pengkajian psikososial dengan mengidentifikasi masalah emosional,

Oma K memiliki masalah emosional / masalah emosional (+).

C. Spiritual
1. Masalah keagamaan
Klien mengalami kesulitan untuk beribadah khususnya shalat dengan
keadaan klien yang sekarang. Ketika klien ingin melakukan ibadah shalat
terhalang oleh penggunaan pempers yang belum diganti.
2. Kegiatan keagamaan
Klien mengatakan masih penah melakukan ibadah shalat meskipun tidak 5
waktu dikerjakan karena masalah yang dialami klien diatas. Dan klien masih
suka berdoa.

3. Keyakinan / konsep tentang kematian

Klien meyakini bahwa kematian adalah suatu kepastian. Karena semua
yang diciptakan oleh Allah maka akan kembali lagi kepada Allah termasuk
dirinya.
4. Harapan klien
Klien berharap bisa sembuh dan ingin pulang kerumah saudaranya

8. Pengkajian Kemampuan Fungsional Klien

a. Standar KATZ Indeks

7
 SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK & BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B
Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi tersebut.
C
Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain.
D
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
F
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
G yang lain.
Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Interpretasi :
Dari hasil skoring diatas klien termasuk dalam kategori G yang artinya
ketergantungan untuk semua fungsi

b. Modifikasi Barthel Indeks

Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Klien Keterangan
Bantuan
Frekuensi : 3 kali
1 Makan 5 10 5 Jumlah : 1 porsi
Jenis : bubur, blenderan
Frekuensi : 5 kali
2 Minum 5 10 5 Jumlah : + 1000 ml
Jenis : Air putih, Teh manis
Berpindah dari
kursi roda ke
3 5 10 15 5
tempat tidur
sebaliknya
Personal toilet
(cuci muka,
4 menyisir 0 5 0
rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk
toilet
(membuka
5 pakaian, 5 10 5
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5
7 Jalan di 0 5 0
8
 permukaan
datar
Naik turun
8 5 10 5
tangga
Mengenakan
9 5 10 5
pakaian
10 Kontrol BAK 5 10 5
11 Kontrol BAB 5 10 5
Olahraga/Latih
12 5 10 5
an
Rekreasi dan
13 pemanfaatan 5 10 5
waktu luang
Total Skor 55
Standar :
1. Skor 130 : Mandiri
2. Skor 65 125 : Ketergantungan Sebagian
3. Skor < 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan hasil skor diatas dengan jumlah skor 55, Maka klien termasuk kedalam
lansia dengan kategori Ketergantungan Total dalam melakukan aktivitasnya.

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short
Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden indonesia sekarang?
08 Siapa presiden sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
8 2

Standar :
a. Salah 0 3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 5 Kerusakan Intelektual Ringan
9
 c. Salah 6 8 Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 10 Kerusakan Intelektual Berat
Interpretasi :
Dalam pengkajian status mental, klien hanya salah 2 dari 10 pertanyaan
dan termasuk ke dalam kategori Fungsi Intelektual Utuh.

b. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini

Mental Status Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Waktu 1. Tahun
2. Bulan
3. Tanggal
4. Hari
5. Musim

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

Tempat 1. Negara
2. Provinsi
3. Kota
4. Panti/Wisma
5. Wisma/Nomor kamar

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
1. Obyek Ballpoint
2. Obyek Kertas
3. Obyek Handphone
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2 tadi. Bila
benar poin untuk masing masing
obyek 1

10
 5 Bahasa 9 0 a. Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan pada klien
masing-masing namanya (2
point)
1 b. Minta klien untung mengulang
kata berikut : tak ada jika, dan,
atau, tetapi. Bila benar nilai
satu poin.
Pertanyaan benar 2 buah :
(contoh : tak ada, tetapi)
1 c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah:
ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai
Ambil kertas
Lipat dua
Taruh dilantai
1 d. Perintahkan pada klien untuk
suatu hal :
Tutup mata anda
e. Perintahkan pada klien untuk
0
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar

JUMLAH 22

Standar :
> 23 : Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik
18 22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan
< 17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat
Interpretasi :
Dari hasil penilaian MMSE nilainya 22, maka termasuk kedalam kategori
Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan.

10. Pengkajian Keseimbangan

KESEIMBANGAN SKOR
11
 Bisa (0) Tdk (1)
1. Bangun dari kursi
2. Duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
4. Mata tertutup
5. Perputaran leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
GAYA BERJALAN Bisa (0) Tdk (1)
8. Berjalan sesuai perintah
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan
11. Kesimetrisan langkah
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
13. Berbalik
J U M LAH 0 13

Nilai klien : 13
Standar :
11 13 = Resiko Jatuh Tinggi
6 10 = Resiko Jatuh Sedang
05 = Resiko Jatuh Rendah
Interpretasi :
Nilai Ketidak mampuan klien 13, klien termasuk dalam kategori Resiko Jatuh
Tinggi

11. Pengkajian Resiko Jatuh Ontario Modified Stratify Sidney Scoring

NO PARAMETER SKRINING JAWABAN KET SKOR
1. Riwayat jatuh Apakah pasien datang
Ya / Tidak Salah
kerumah sakit karena jatuh?
satu
Jika tidak, apakah pasien 6
jawaban
mengalami jatuh dalam 2 Ya / Tidak
Ya= 6
bulan terakhir ini ?
2. Status Mental Apakah Pasien Delirium?
Tidak dapat membuat
Salah
keputusan, pola pikir tidak Ya / Tidak
satu
terorganisir, gangguan daya 0
jawaban
ingat?
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak Ya=14
Apakah pasien mengalami
Ya / Tidak
agitasi?
12
3. Penglihatan Apakah pasien memakai
Ya / Tidak
kacamata? Salah
Apakah pasien mengeluh
Ya / Tidak satu
adanya penglihatan buram 1
Apakah pasien mempunyai jawaban

Glukoma? Ya / Tidak Ya=1

Katarak/degenerasi macula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat perubahan
Berkemih perilaku berkemih ? Ya / Tidak Ya=2 0

5. Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat Jumlah

0
tempat tidur ke bantu jalan) nilai
Memerlukan sedikit bantuan
kursi dan 1 transfer
(1 orang)/ dalam pengawasan
kembali lagi ke dan
Memerlukan bantuan yang
tempat tidur) 2 mobilitas
nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan , jika
3
seimbang, perlu bantuan total nilai total 7
6. Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan 0-3 maka
0
alat bantu jalan) skor=0.
Berjalan dengan bantuan 1
1 Jika nilai
orang
Menggunakan kursi roda 2 total 4-6
Imobilisasi maka
3
skor=7
JUMLAH 14

Keterangan Skor :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-16 : Resiko Jatuh Sedang!
17-30 : Resiko Jatuh Tinggi
Interpretasi :
Nilai klien 14, klien termasuk dalam ketegori Resiko jatuh sedang!

13
B. Mind Mapping / Analisa Data

Gangguan Muskuloskeletal
Pada Oma.K 57 Tahun

Data Subjektif : Data Subjektif : Data Subjektif :

- Klien mengatakan tidak bisa - Klien mengatakan pernah - Klien mengatakan
berjala terjatuh sering merasa gelisah
- Klien mengatakan tangan - Klien mengatakan - Klien mengatakan
sebelah kiri kaku tidak bisa mobilisasi hanya di kursi tidak betah dan ingin
digerakan roda pulang
- Klien mengatakan ekstremitas
bawah terasa lemas dan tidak Data Objektif : Data Objektif :
bertenaga - Klien hanya melakukan - Klien terlihat sering
Data Objektif : mobilsasi dikursi roda menangis sendiri
- Kekuatan otot 3 1 - Hasil pengkajian - Klien ingin selalu
klien 3 3 keseimbangan didapatkan diperhatikan orang
hasil Oma.K memiliki lain
- Klien hanya duduk di kursi nilai 13 atau termasuk - Klien terlihat kurang

14
 roda kategori Resiko Jatuh bersosialisasi dengan
- Hasil pengkajian Tinggi orang lain
menggunakan Katz Indeks - Dari hasil pengkajian
klien termasuk kategori Ontario Modified Stratify
ketergantungan semua fungsi didapatkan nilai 14 atau
- Hasil pengkajian termasuk kategori Resiko
menggunakan Barthel Indeks Jatuh Sedang
kilen termasuk kategori
ketergantungan total

GANGGUAN MOBILITAS RESIKO JATUH GANGGUAN

FISIK EMOSIONAL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan otot
2. Resiko tinggi jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Gangguan Emosional berhubungan dengan kesepian

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
Gangguan Tupan : 1. Periksa kembali 1. Mengidentifikasi
Setelah dilakukan
Mobilitas Fisik kemampuan dan kembali
tindakan keperawatan
Berhubungan keadaan fungsional kemampuan dan
selama 6 hari
Dengan klien kebutuhan
Gangguan mobilitas
Kelemahan intervensi
2. Kaji kekuatan otot klien
fisik tertasi. 2. Mengidentifikasi
Otot
Tupen :
3. Motivasi dan bantu kekuatan otot
Setelah dilakukan
3. Menumbukan rasa
klien agar melakukan
tindakan keperawatan
percaya diri dalam
ROM pasif
selama 1x12 jam
melakukan latihan
gangguan mobilitas
gerak dan
fisik dapat
4. Anjurkan klien untuk meningkatkan
diminimalkan, dengan
beristirahat bila fungsi sendi
kriteria : 4. Istirahat
kelelahan
- Sendi tidak terlalu
mencegah

15
 kaku kelelahan otot
- Mampu melakukan 5. Beri reinforcement
juga re-generasi
ROM pasif. positif bila klien dapat
sel setelah latihan
- Kekuatan otot
melakukan latihan 5. Pemberian
4 1 dengan baik semangat dan
4 4 pujian dapat
meningkatkan
semangat klien
dalam menjalani
latihan ROM
Resiko tinggi Tupan: 1. Kaji ulang adanya 1. Untuk
Setelah dilakukan
jatuh faktor -faktor resiko mengetahui
tindakan keperawatan
berhubungan jatuh seberapa besar
selama 6 hari tidak
dengan resiko jatuh.
terjadi resiko jatuh. 2. Menil
kelemahan 2. Observasi kekuatan
Tupen:
ai rentang gerka
fisik Setelah di lakukan otot
klien
tindakan keperawatan
selama 1x 12 jam , 3. Ajarkan klien tentang 3. Memin
klien memperlihatkan upaya pencegahan imalkan faktor
upaya menghindari resiko resiko jatuh. faktor resiko jatuh
jatuh dengan kriteria : pada klien.
- Tidak terjadi jatuh 4. Klien
4. Pantau secara berkala
selama proses agar dapat
mobilisasi kliendi kursi
keperawatan. menjaga dirinya
- Mampu roda.
dari resiko jatuh.
mengidentifkisasi .
bahaya lingkungan
- Adanya upaya preventif
dari resiko bahaya
lingkungan tsb.

Gangguan Tupan : 1. Bina hubungan saling 1. Membantu dalam

Setelah dilakukan
Emosional percaya penerimaan
tindakan keperawaatan
berhubungan informasi
selama 6 hari gangguan
dengan mengenai
emosional kesepian 2. Kaji penyebab
kesepian penyebab
tidak terjadi terjadinya gangguan
16
 Tupen : emosional kesepian
2. Menentukan arah
Setelah dilakukan
intervensi
tindakan keperawatan
selanjutnya yang
Selama 1 kali 24 jam 3. Anjurkan klien untuk
akan dilakukan
gangguan emosional mengungkapkan
3. Membuat klien
kesepian berkurang perasaannya
merasa lebih
4. Anjurkan klien untuk
dengan kriteria :
tenang
bersosialisasi dengan
- Pengkajian 4. Dengan
lansia dan geron yang
emosional negative bersosialisasi yang
ada di wisma
- Tidak sering baik diharapkan
menangis kesepian bisa
- Mampu berinteraksi teratasi
dengan baik
- Tidak tampak
gelisah

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Implementasi
No Paraf Evaluasi Keperawatan Paraf
Waktu Keperawatan
1 28 Maret 1. M Agung 28 Maret 2017 Agung
Pukul 09.00 WIB
2017 emeriksa kembali
S:
08.00 WIB
kemampuan dan
- Klien mengatakan
keadaan fungsional
masih merasa kaku
klien
pada kaki dan tangan
R/ Klien ketergantung-
an total - Klien mengatakan
2. Mengkaji kekuatan otot kakinya masih terasa
klien lemas dan tak
R/ Kekuatan otot klien bertenaga
3 1
3 3 O:

3. Memotivasi dan - Tangan kiri klien

membantu klien masih kaku
melakukan latihan - Ekstremitas bawah

ROM pasif terlihat kaku untuk

17
 R/ Klien mengikuti digerakan
latihan sesuai intruksi A:
4. Memberikan
Masalah Belum Teratasi
reinforcement positif
bila klien dapat P:
melakukan dengan baik
Intervensi Dilanjutkan
R/ Klien mengatakan
senang dengan latihan
yang diberikan tapi
masih terasa kaku
sendi-sendinya
terutama daerah kaki
dan tangan kiri

2. 28 Maret 1. Mengkaji faktor-faktor Agung 28 Maret 2017 Agung

12.00 WIB
2017 resiko jatuh
10.00 WIB S:
R/ tidak ada
pendamping klien saat - klien mengatakan
beraktivitas, penahan mengerti cara
kaki di kursi roda hanya mencegah jatuh
satu - klien mengatakan

2. Memodifikasi mau diampingi saat

lingkungan klien beraktivitas

R/ Tempat tidur klien

O:
dipasang pegangan dan
terdapat satu penyagga - Tidak terjadi jatuh

kaki di kursi roda - Terdapat penyangga

3. Mengajarkan klien kaki di kursi roda
upaya pencegahan
resiko jatuh - Terdapat pembatas

R/ klien tau cara bed di tempat tidur

mengunci kursi roda, - Klien didampingi

klien tau untuk tidak saat beraktivitas
beraktivitas di lantai
yang landai A:

18
 4. Memberikan Masalah teratasi
pendampingan ketika sebagian
klien ingin beraktivitas.
P:
R/ Klien di dampingi Intervensi 1,2,3,4
oleh geron dan perawat. dilanjutkan

3 28 Maret 1. Membina Agung 28 Maret 2017 Agung

09.30 WIB
2017 trust/hubungan saling
S:
09.00 WIB
percaya Klien mengatakan
R/ Klien sudah mudah merasa sedih dan
untuk diajak gelisah karena tidak
berinteraksi betah tinggal di wisma
O:
2. Men
- Klien sering
gkaji penyebab
menangis
terjadinya gangguan - Klien
emosional mengungkapkan
R/ kien merasa gelisah
perasaan yang dia
karena tidak betah
alami
tinggal di wisma - Klien mampu
3. Menganjurkan klien berinteraksi
untuk mengungkapkan A : Masalah teratasi
perasaannya sebagian
R/ klien menceritakan P : Intervensi 1,2,3,4
perasaannya dilanjutkan
4. Menganjurk
an klien untuk
bersosialisasi dengan
geron di wisma
R/ Klien masih mampu
berinteraksi

CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Tanggal 29 Januari 2017

19
No. Dx Evaluasi Paraf
1 Tanggal 29 Maret 2017 09.00 WIB Agung
S:
- Klien mengatakan masih kaku untuk berjalan
- Klien mengatakan kakinya masih lemas dan tak
bertenaga
O:
- Klien duduk di kursi roda
- Klien tampak mengikuti latihan yang diberikan perawat
- Tangan kiri klien masih kaku dan sedikit bisa di gerakan
- Ekstrremitas bawah terlihat kaku untuk digerakan
- Klien mampu mengikuti latihan pergerakan ROM pasif
- Kekuatan otot 3 1
3 3

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
- Melatih rentang gerak ROM aktif dan pasif secara
bertahap
- Mengkaji kekuatan otot
- Memotivasi dan bantu klien agar melakukan ROM
aktif dan pasif
- Menganjurkan klien untuk istirahat bila kelelahan
- Memberikan reinforcement berupa pujian dan terus
berlatih ROM selama 15 menit.
E:
- Klien mau melakukan ROM pasif
- Klien mnegikuti latihan selama 15 menit
- Rentang gerak kaki meningkat
R:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

2 Tanggal 29 Maret 2017 10.00 Agung

S:

- klien mengatakan mengerti cara mencegah jatuh

- klien mengatakan mau diampingi saat beraktivitas

O:
- Klien tidak terjadi jatuh
- Klien didampingi saat beraktivitas
- Pembatas bed selalu terpasang
P:
Lajutkan intervensi 1, 2, 3, 4
I:
1. Mengakaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
20
 2. Memodifikasi lingkungan klien
3. Mengajarkan upaya pencegahan resiko jatuh
4. Memberikan pendampingan ketika klien ingin
beraktivitas
E:
- klien tau cara mengunci kursi roda
- aktivitas klien di damping oleh geron dan perawat

R:
intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan

3 Tanggal 29 Maret 2017 10.00 Agung

S:
Klien masih merasa sedih dan gelisah
O:
- Klien masih sering menangis
- Klien terlihat murung
- Masih mampu berkomunikasi dengan orang lain
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Membina trust/hubungan saling
2. Mengkaji penyebab terjadinya gangguan emosional
3. Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya
4. Menganjurkan klien untuk bersosialisasi dengan geron di
wisma
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
Catatan Perkembangan Tanggal 30 Januari 2017

No. Dx Evaluasi Paraf

1 Tanggal 30 Maret 2017 09.00 WIB Agung
S:
- Klien mengatakan masih kaku untuk berjalan
- Klien mengatakan kakinya masih lemas dan tak bertenaga
O:
- Klien duduk di kursi roda
- Klien tampak mengikuti latihan yang diberikan
- Tangan kiri klien masih kaku dan sedikit bisa di gerakan
- Ekstrremitas bawah terlihat kaku namun bisa sedikit
digerakan
- Klien mengikuti latihan pergerakan ROM pasif
- Kekuatan otot 3 1

21
 3 3

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
1. Melatih rentang gerak ROM aktif dan pasif secara bertahap
2. Mengkaji kekuatan otot
3. Memotivasi dan bantu klien agar melakukan ROM aktif dan
pasif
4. Menganjurkan klien untuk istirahat bila kelelahan
5. Memberikan reinforcement berupa pujian dan terus berlatih
ROM selama 15 menit.
E:
- Klien mau melakukan ROM pasif
- Klien meggikuti latihan selama 15 menit
- Rentang gerak kaki meningkat
R:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

2 Tanggal 30 Maret 2017 10.00 Agung

S:
- klien mengatakan mengerti cara mencegah jatuh
- klien mengatakan mau diampingi saat beraktivitas
O:
- Klien tidak terjadi jatuh
- Klien didampingi saat beraktivitas
- Pembatas bed selalu terpasang
- Terdapat penyangga kaki di kursi roda
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lajutkan intervensi 1, 2, 3, 4
I:
5. Mengakaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
6. Memodifikasi lingkungan klien
7. Mengajarkan upaya pencegahan resiko jatuh
8. Memberikan pendampingan ketika klien ingin
beraktivitas
E:
- klien tau cara mengunci kursi roda
- aktivitas klien di damping oleh geron dan perawat

R:
intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan

3 Tanggal 30 Maret 2017 10.00 Agung

22
 S:
- Klien masih merasa sedih dan gelisah
- Klien mengatakan sedik sudah mulai sedikit berkurang

O:
- Klien sesekai masih menangis
- Klien terkadang terlihat murung
- Masih mampu berkomunikasi dengan orang lain
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Membina trust/hubungan saling
2. Mengkaji penyebab terjadinya gangguan emosional
3. Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya
4. Menganjurkan klien untuk bersosialisasi dengan geron di
wisma
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan
Catatan Perkembangan Tanggal 31 Januari 2017

No. Dx Evaluasi Paraf

1 Tanggal 31 Maret 2017 09.00 WIB Agung
S:
- Klien mengatakan masih kaku untuk berjalan
- Klien mengatakan kakinya masih lemas dan tak bertenaga
namun bisa di gerakan
O:
- Klien duduk di kursi roda
- Klien tampak mengikuti latihan yang diberikan
- Tangan kiri klien masih kaku dan sedikit bisa di gerakan
- Ekstrremitas bawah terlihat kaku namun mulai bisa
digerakan
- Klien mengikuti latihan pergerakan ROM pasif
- Kekuatan otot 3 1
3 3

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
1. Melatih rentang gerak ROM aktif dan pasif secara bertahap
2. Mengkaji kekuatan otot
3. Memotivasi dan bantu klien agar melakukan ROM aktif dan
pasif
23
 4. Menganjurkan klien untuk istirahat bila kelelahan
5. Memberikan reinforcement berupa pujian dan terus berlatih
ROM selama 15 menit.
E:
- Klien mau melakukan ROM pasif
- Klien meggikuti latihan selama 15 menit
- Rentang gerak kaki meningkat
R:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

2 Tanggal 31 Maret 2017 10.00 Agung

S:
- Klien mengatakan paham faktor penyebab resiko jatuh
- klien mengatakan mengerti cara mencegah jatuh
- klien mengatakan mau diampingi saat beraktivitas
O:
- Klien paham tentang penyebab resiko jatuh
- Klien tidak terjadi jatuh
- Klien didampingi saat beraktivitas
- Pembatas bed selalu terpasang
- Terdapat penyangga kaki di kursi roda
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lajutkan intervensi 1, 2, 3, 4
I:
1. Mengakaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
2. Memodifikasi lingkungan klien
3. Mengajarkan upaya pencegahan resiko jatuh
4. Memberikan pendampingan ketika klien ingin
beraktivitas
E:
- klien tau cara mengunci kursi roda
- aktivitas klien di damping oleh geron dan perawat

R:
intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan

3 Tanggal 31 Maret 2017 10.00 Agung

S:
- Klien mengatakan sedih berkurang
- Klien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah saudaranya

O:
- Klien terlihat mampu berkomunikasi baik dengan orang
lain
- Klien sesekali masih menangis
24
 - Klien mampu bersosialisasi dengan perawat dan geron
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Membina trust/hubungan saling
2. Mengkaji penyebab terjadinya gangguan emosional
3. Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya
4. Menganjurkan klien untuk bersosialisasi dengan geron di
wisma
E:
Masalah teratasi sebagian
R:
Intervensi 1, 2, 3, 4 dilanjutkan

25