No. RM Nama Tal lahir ASUHAN KEBIDANAN OBSTETRI Ruangan Tanggal: snes PUKUL sn WB ‘ALASAN MASUK Keluhan : RIWAYAT KESEHATAN OTidak pernah opname C] Pemah Opname dengan sakit: Di RS: CO Pemah Operasi OTidak Pasca Operasi Hari Ke: z Obat yang di bawa RIWAYAT ALERGI OTidak Dada, sebutkan 1. 2 3 sen ‘ASESMEN NYERI ‘Skor: Nyeri :QTidak = C1 Ya: Lokasi:... . QNumerix denis: CAkut D Kronis Owong Beker ; OFtacc . « Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri eB Cahaya CGelap CGerakan C)Berbaring Lainnya PS RRP RSS=COM MAS COLE haat Quality : Rasa nyeri seperti Qoitusuk C1 dipukul C1 Berdenyut O oitikam =O kram Qbitark Odibakar Otajam, O.. Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lainC] Tidak (Ya ‘Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri ~ORingan Osedang O Berat Time : Nyeri berlangsung OTerus menerus Dhitang timbut Lama <30mnt_ 11 >30mnt ‘SKRINING GIZI 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakanttidak diinginkan dalam 6 ao bulan terakhir? | Tidak 0 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) iz Ya, ada penurunan BB sebanyak : zi Oi -5k9 1 T6-70kg ae 2 O11 = 15kg 3 U5 75k9 4 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2 1 Apakah asupan makan pasien berkurang Karena penurunan nafsu makan / Kesulitan menerima makanan? UTidak 0 Oya 1 Bila skor 32, pasien berisiko mainutrisi, Konsul ke Ahli Gizi ‘ASESMEN RISIKO JATUH |CiDewasa Ya_| Tidak] Cl Anak Humpty Dumpty Score (0-16 tahun) ‘a, Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang 0 | cl | skor (sempoyongan / limbung)? ORisiko Tinggi :2 12 ». Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja | [ ORisiko Rendah : < 12 atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Hasil : C1 Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) OIRisiko rendah (ditemukan a atau b) ORisiko tinggi (ditemukan a dan b)