Surat Persetujuan Rawat Inap di Rumah Sakit Puri Raharja.

docx

1/1
SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP
I. IDENTITAS PASIEN
No RM : ..................................................................................................
Nama : ..................................................................................................
Tanggal lahir : ...... / ...... / ............ Umur: ...... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN

Hubungan dengan pasien : ..................................................................................................
Nama : ..................................................................................................
Tanggal lahir : ...... / ...... / ............ Umur: ......... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................

III. INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Menyerahkan perawatan keluarga kami sepenuhnya kepada pihak RSU Puri Raharja Denpasar.
2. Menaati tata tertib rumah sakit yang berlaku di RSU Puri Raharja.
3. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
4. Mengetahui fasilitas yang tersedia di rumah sakit.
5. Memahami tarif yang berlaku di RSU Puri Raharja.
6. Bersedia membayar sebesar 75% dari biaya perawatan apabila perawatan telah melampaui dari
7 hari dan atau biaya perawatan telah melampaui Rp 15.000.000. Apabila kami belum bisa
membayar biaya tersebut di atas, maka kami bersedia untuk menebus langsung setiap
pengambilan obat, alat medis dan kebutuhan perawatan lainnya pada hari itu serta kami bersedia
pula untuk dipindahkan ke kelas perawatan yang lebih rendah dari kelas perawatan sebelumnya.
7. Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan dengan:
a. Tunai : .........................................................................................
b. Tanggungan asuransi : .........................................................................................
c. Tanggungan perusahaan : .........................................................................................
8. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami atas pasien tersebut
di atas.
Denpasar, ........................................
Petugas rumah sakit

Yang membuat pernyataan

(__________________________)

(__________________________)

Catatan: