Clase2010 Transtornos Dermicos

Clases de Residentes 2010 Trastornos dermatolgicos en la gestacin
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
TRASTORNOS DERMATOLGICOS EN LA
GESTACION
Roco Margot, Ortega Torres.
04/Febrero/2010
INTRODUCCION:
Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones vasculares,

endcrinas, metablicas e inmunolgicas que hacen que la mujer embarazada
sea especialmente susceptible a un grupo de cambios cutneos, tanto
fisiolgicos como patolgicos (1). Adems los cambios fisiolgicos de la piel y
los cambios en el curso de las enfermedades preexistentes de la piel, se
pueden desarrollar dermatosis especfica del embarazo; estas son un grupo
muy heterogneo de afecciones que pueden complicar la gestacin donde el
sntoma principal es el prurito grave.
Las dermopatas durante el embarazo se pueden dividir en: a. cambios

fisiolgicos cutneos que, si bien no ocurren en todas las gestantes, son
benignos y muy frecuentes en la prctica clnica, y no conllevan ninguna actitud
especial; b. dermatosis propias o especificas del embarazo que solo son una
complicacin del mismo, y c. otras dermatosis que pueden existir previamente
y que se exacerban con el embarazo (2).
El desarrollo de esta clase tiene como finalidad poder diferenciar de forma

prctica los cambios habituales de la piel durante la gestacin de aquellos que
suponen una repercusin ms seria para la madre y su feto.
Dra.Ortega / Dr Gallo. 1
1. NOMENCLATURA Y DEFINICION SEMIOLOGICA DE LAS LESIONES:

Adems de identificar el tipo de lesin es muy importante evidenciar su
distribucin para el diagnostico.
Trminos morfolgicos (3).
Mcula: Son cambios de color sin elevaciones apreciables de la

piel circundante. Ejemplo: melasma, telangiectasias aracnoideas.
Ppula: Lesin palpable elevada de menos de 1 cm de dimetro

de coloracin variable, con edema e infiltrado celular o
proliferacin de material celular.
Ndulos: Son ppulas de ms de 1 cm de dimetro.
Pstulas: Lesin elevada papular que contiene desechos

necrticos, fibrina y leucocitos polimorfo nucleares secundario a
procesos bacterianos o con cultivos estriles.
Vesculas: Son colecciones intraepidrmicas o subepidrmicas

de un liquido virtualmente libre de clulas.
Habones: Son ronchas o ppulas urticarianas eritematosas,

pruriginosas circunscritas de edema intraepidermico y drmico.
lceras: reas con ausencia de epidermis o parte de dermis

secundarias a trauma, necrosis o vasculitis.
Excoriaciones: Son erosiones en zonas de epidermis causadas

por rascado.
2. CAMBIOS DERMATOLOGICOS EN LA GESTACION:
La piel es un rgano hormono dependiente, por ello durante la gestacin

experimenta cambios de carcter temporal o definitivo que el obstetra
debe conocer.
Se han identificado varias circunstancias que influyen en estos cambios

entre ellas:
Produccin de hormonas feto placentarias.
Alteracin de la depuracin puede aumentar la disponibilidad

plasmtica de los estrgenos, progesterona y diversos andrgenos
(1).
Cambios importantes de la biodisponibilidad y concentracin de
algunos esteroides suprarrenales como cortisol, aldosterona y
desoxicorticoesterona) (6).
Actividad incrementada de las glndulas maternas, hipfisis, tiroides
y adrenales (relacionada con aumento de tamao del lbulo
intermedio de la glndula hipfisis, con aumento de la hormona
estimulante de los melanocitos, especialmente hacia el segundo mes
de gestacin)
a. PRURITO GRAVIDICO: Entidad frecuente que ocurre

aproximadamente en el 1-2% de todos los embarazos, se cree que
podra ser debido a una disfuncin heptica inducida por los
estrgenos y se considera una forma leve de colestasis intrahepatica
del embarazo sin elevacin de cidos biliares, ni alteracin de
enzimas hepticas. Se presenta usualmente durante el tercer
trimestre del embarazo en forma de prurito intenso y generalizado. El
tratamiento es con antipruriginosos y resinas tipo colestiramina si
fuera necesario (4).
b. CAMBIOS PIGMENTARIOS: Ocurre en el 90% de las embarazadas,

es un oscurecimiento de la piel que se produce por un aumento de
melanina en los macrfagos, bien de la epidermis (en este caso
remitir) o bien de la dermis (puede persistir), es ms visible en
reas naturalmente hiperpigmentadas sobretodo areola mamaria,
genitales y lnea alba que pasa incluso a llamarse lnea nigra. Las
axilas y las ingles tambin pueden oscurecerse, se cree que se debe
a un aumento de la hormona estimulante de los melanocitos, siendo
ms intenso en mujeres de piel oscura. Suele desaparecer en el
postparto.
El cloasma o melasma gravdico o mascara del embarazo tiene

una distribucin centro facial, malar y mandibular, aparece en el
70% de las embarazadas, se agrava con la exposicin solar e incluso
puede desencadenarse por el uso de anticonceptivos hormonales
orales. El tratamiento si fuera necesario consiste en la aplicacin de
hidroxiquinona al 2-5% o de una pomada de tretinoina al 0.1% (6).
c. CAMBIOS DEL CABELLO: Durante el embarazo se observa una

mayor proporcin de pelos angenos o en crecimiento que de pelos
telgenos o en reposo, es presumible por estimulacin estrognica y
probablemente andrognica, por este motivo el cabello en la
embarazada es ms abundante y con ms brillo. Posterior al parto
dicha relacin se invierte y se observa una cada pronunciada del
pelo. Dentro de los cambios del cabello durante la gestacin
encontramos:
Alopecia efluvio telgeno puerperal se describe una cada

brusca del pelo que comienza del 1 a 4 meses luego del parto, se
autolimita luego de 6 a 12 meses. Una situacin semejante puede
ocurrir luego del estrs metablico inducido por enfermedad grave
o trauma emocional. Este cambio fisiolgico no necesita
tratamiento alguno pues es reversible se recomienda lavado
normal y evitar el trauma local as como apoyo emocional.
Hirsutismo leve es frecuente durante la gestacin sobretodo en

cara labios superiores, barbilla y en areolas, un grado ms severo
de esta entidad es inusual y debe hacernos sospechar en otra
fuente de andrgenos como tumores de la glndula suprarrenal o
luteomas del embarazo (17). Por lo comn, desaparece de manera
gradual e imperceptible.
d. CAMBIOS EN LAS UAS: Presentan mayor crecimiento y mayor

fragilidad pudiendo presentarse: Surcos transversos (lneas de
Beau), son producidos por alteraciones temporales de la formacin
de la placa ungueal, en la matriz del mismo nombre. Onicolisis distal,
es la separacin de la placa ungueal de su lecho (3).
e. CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL TEJIDO CONECTIVO: Se

presentan varios cambios y son:
Estras de distensin: Se presenta en el 90% de las pacientes

embarazadas es el resultado posiblemente de una combinacin
de factores como: aumento de peso, aumento de tensin sobre el
tejido conectivo, aumento de la actividad corticoadrenal. Se
plantea adems que existe una relacin crtica entre colgeno
maduro con enlaces cruzados y formacin de colgeno inmaduro
elstico, ocurriendo por consiguiente estiramiento y ruptura de las

fibras elsticas de la piel (8). Ocurre aproximadamente hacia el
sexto o sptimo mes de gestacin. Se caracteriza por bandas
atrficas delgadas de predominio en abdomen, mamas, muslos,
regin sacra y axilar, inicialmente rosadas o prpuras y luego
blancas a veces asociadas a prurito.
Nunca desaparecen sino que pierden color y son menos notables
luego de prdida de peso, presentando disminucin de su
apariencia luego del parto. Se recomienda hidratacin de la piel
con cremas con vitaminas A y D.
Molusco fibroso gravdico (acrocordon), Durante la gestacin

se pueden observar varios tumores cutneos de aparicin inicial
con aumento de tamao y nmero. Son pequeos fibromas
blandos y carnosos que suelen aparecer en los ltimos meses del
embarazo, en especial localizados a los lados del cuello, axila,
regin infra mamaria y de manera ocasional en regin genital. Su
tamao vara de uno a dos milmetros hasta un centmetro;
histolgicamente estn formados por tejido conectivo
fibrovascular cubierto por epitelio plano estratificado, su etiologa
es desconocida, no tienen potencial maligno y pueden
desaparecer durante el posparto, aunque pueden persistir y
crecer en futuros embarazos (4-6). Su tratamiento consiste en
extirpacin y/o electro fulguracin.
Nevus pigmentados: Durante el embarazo los nevus presentan

melanocitos agrandados y aumento de depsitos de melanina. No
existe evidencia de que el embarazo aumente el riesgo de
transformacin maligna, a pesar de ello se recomiendo biopsiar
todo nevus que presente cambios importantes en el embarazo
(3).Parece de hecho que el pronstico se ve empobrecido si el
diagnostico se realiza durante la gestacin.
En cuanto al tratamiento es inicialmente quirrgico, determinado

por el estadio de la enfermedad y la edad gestacional. La
supervivencia no se ve afectada por el embarazo aunque est
recomendado evitar gestaciones durante los 3 aos siguientes al
diagnostico de melanoma. Se ha descrito afectacin metastsica
fetal.
f. CAMBIOS VASCULARES: Los cambios observados se justifican por

un aumento del volumen vascular cutneo, disminucin de la
resistencia vascular perifrica y deterioro del mecanismo de retorno
venoso. Uno de los efectos ms importantes es permitir disipar el
exceso de calor por el aumento del metabolismo. Dentro de los
cambios vasculares tenemos: congestin plvica, inestabilidad
vasomotora cutis marmorato y proliferacin (5).
Araas vasculares, aparecen en dos tercios de las gestantes de

raza blanca y en el 10% de las de raza negra. Se trata de
manchas rojas, constituidas por una arteriola central de la que
parten ramificaciones. Se localizan en cara, cuello, brazos y parte
superior del trax. Tienden a desaparecer tras el parto; si
persisten se eliminan mediante electrocoagulacin del punto
central con aguja fina.
Eritema palmar, aparece en dos tercios de las embarazadas de

raza blanca y en un tercio de las de raza negra. Se trata de
dilataciones vasculares ms extensas en las manos eminencia
tenar e hipotenar que desaparecen en la primera semana tras el
parto.
Hemangiomas capilares, aparecen en el 5% de las gestantes.

Se localizan en cabeza y cuello, afectan al 5% de las
embarazadas y con mayor frecuencia aparecen sobre encas.
Suelen desaparecer tras el parto.
Granuloma pigeno, induce a error ya que esta lesin

compuesta de tejido de granulacin no tiene un origen bacteriano
ni corresponde a un verdadero granuloma. Se desarrolla
rpidamente, sobre todo en zonas sometidas a un traumatismo
reciente, y puede representar la respuesta vascular y fibrosa a la
lesin. La epidermis suprayacente es delgada y la lesin suele ser
friable, sangrando con facilidad y no se blanquea a la presin. La
base puede ser pediculada y se rodea de un collarete de
epidermis. Las lesiones pueden parecerse a veces a un
melanoma y a otras lesiones malignas, de las que deben
distinguirse. Durante el embarazo se produce aumento de tamao
de estas lesiones, a su localizacin en encas se denominan
tumores gingivales del embarazo y pulis telangiectsicas (2). El
tratamiento consiste en resecar las lesiones con escisin, legrado

o electrocoagulacin, aunque pueden producirse recidivas.
Varices, es la dilatacin venosa en las partes declives del cuerpo.

Estn presentes en el 40% de las gestantes. En su aparicin
participan mltiples factores (hereditarios, cambios posturales y el
debilitamiento del tejido elstico). Si existen molestias pueden
usarse flebotnicos. Por lo general mejoran despus del parto (4).
g. CAMBIOS DE LA ACTIVIDAD GLANDULAR: Durante la gestacin,

las glndulas ecrinas, as como las glndulas sebceas, aumentan
su actividad produciendo hiperhidrosis en palmas, plantas y cara,
miliaria, agrandamiento de los tubrculos de Montogomery y erupcin
acneiforme. No ocurre as con la secrecin de las glndulas
apocrinas, presentndose una reduccin de la sudoracin en axilas e
ingles durante la gestacin y por consiguiente alteraciones
inflamatorias de ellas, como la enfermedad de Fox Fordyce y la
hidradenitis supurativa (1).
3. DERMATOSIS PROPIAS O ESPECFICAS DEL EMBARAZO: Una

nueva clasificacin se ha propuesto recientemente que incluye las
siguientes enfermedades: Penfigoide Gestacional, la erupcin polimorfa
del embarazo, la Colestasis Intraheptica del embarazo, y la erupcin
atpica del embarazo (8).
Debido a que las pruebas diagnsticas especficas slo estn
disponibles para algunas enfermedades y en una paciente embarazada
con prurito las necesidades de informacin sobre su estado, as como
los posibles riesgos para el feto deben tenerse claros preferentemente
desde la primera visita, el conocimiento exacto de la presentacin
clnica de estas enfermedades es esencial.
Clasificacin de dermatosis en el embarazo tabla 1 (8).
Clasificacin Sinnimos
-Herpes Gestacional.
Penfigoide Gestacional (PG)

Se asocia a fetos PEG.
-Ppulas y placas pruriginosas de

urticaria del embarazo (PUPP).
Erupcin polimrfica del -Eritema toxico del embarazo.
embarazo (EPE) -Rash toxmico del embarazo.
Solo riesgo para la madre -Prurigo de inicio tardo del
embarazo.
Colestasis Intrahepatica del -Colestasis obsttrica.

embarazo (CIHE) -Colestasis del embarazo.
-Ictericia del embarazo.
Aumenta riesgo de sufrimiento -Prurito/prurigo del embarazo.
fetal, prematuridad y muerte fetal.
-Prurigo del embarazo.

-Prurigo Gestacional.
Erupcin atpica del embarazo -Inicio temprano del prurigo del
(EAE) embarazo.
Solo riesgo para la madre -Foliculitis pruriginosa del
embarazo.
-Eccema del embarazo.
a. HERPES GESTACIONAL O PENFIGOIDE GESTACIONAL (PG). Es

una enfermedad dermatolgica grave, pero rara, que acontece en
1:50.000 embarazos. La enfermedad muestra una correlacin con los
haplotipos HLA-DR3 y DR4 (10).
Etiologa: La circulacin y fijacin del complemento y de la IgG

especificamente anticuerpos de la subclase IgG1 (anteriormente
conocido como "factor del Herpes gestacional ") se unen a una
protena de 180 kDa BP-180 o antgeno penfigoide bulloso (11), en los
hemidesmosomas de la zona de la membrana basal, produciendo
dao tisular y la formacin de ampollas. De inicio, el sitio principal de
la autoinmunidad no parece ser la piel, pero si la placenta, ya que
los anticuerpos se unen no slo a la membrana basal de la
epidermis, sino tambin a la del epitelio corinico y amnitico, siendo
ambos igualmente de origen ectodrmico (12).
La expresin aberrante de MHC de clase II en las molculas de las
vellosidades corinicas sugiere una reaccin inmunitaria alognica
a un antgeno de la matriz de la placenta, que se piensa puede ser
de origen paterno (8).
Tambin hay un mayor riesgo de desarrollar enfermedades

autoinmunes, en particular la enfermedad de Grave.
Clnica: Su inicio suele ser en el tercer trimestre de la gestacin e

incluso en el puerperio y tiende a recurrir en los siguientes
embarazos siendo cada vez ms agresivo, difcilmente salta algn
embarazo. Se presenta con prurito intenso que a veces pueden
preceder a la aparicin de lesiones cutneas. Inicialmente, presenta
urticaria como ppulas eritematosas y placas de desarrollo
normalmente en el abdomen, pero puede extenderse a otras
superficies de la piel. La regin umbilical est casi siempre
involucrada. En esta etapa "pre-bullosa", la diferenciacin entre PG y
la erupcin polimorfa del embarazo (EPE) es casi imposible, tanto
clnica como histopatolgicamente.
El diagnstico se hace evidente cuando las lesiones progresen a
ampollas tensas que se asemejan al Pnfigo bulloso. La cara y las
mucosas suelen estar respetadas (16).
Test diagnsticos:
Histopatologa, el cambio microscpico ms temprano es el
edema de la dermis superior y media acompaado de una
mayor parte infiltrado inflamatorio perivascular, compuesto de
linfocitos, histiocitos, y un nmero variable de eosinfilos. La
fase bullosa revela ampollas subepidrmicas que se forman
en la lamina lucida de la membrana basal (6).
La inmunofluorescencia directa de la piel perilesional es el
gold estndar en el diagnstico de PG, muestra de depsito
C3 lineal a lo largo de la membrana basal en el 100% de los
casos y el depsito de IgG adicionales en el 30%.
Dependiendo de la tcnica utilizada, los anticuerpos IgG
circulantes en suero del paciente puede ser detectado por
inmunofluorescencia indirecta en 30 a 100% de los casos,
autoanticuerpos IgG1que atraviesa la barrera placentaria. Los
niveles de anticuerpos tambin pueden ser medidos mediante
ELISA y tcnicas de westerblood mostrando una buena
correlacin con la actividad de la enfermedad (16).
Tratamiento: Depender de la etapa y la gravedad de la

enfermedad, siendo el objetivo controlar el prurito y prevenir la
formacin de ampollas. Slo en los casos leves de pre-formacin de
ampollas corticosteroides tpicos con o sin antihistamnicos orales

pueden ser suficientes (6). Todos los dems casos requieren terapia
sistmica, corticosteroides (prednisolona, generalmente se inicia a
una dosis de 0,5-1 mg / kg / da) que se consideran seguros durante
el embarazo (8-9). Cuando la enfermedad mejora, la dosis se puede
reducir, pero debe incrementarse en el tiempo para prevenir el brote
en el parto. Casos que no responden al tratamiento con
corticosteroides sistmicos pueden beneficiarse de
immunoplasmafresis (10). Despus del parto, si es necesario, la
gama completa del tratamiento inmunosupresor puede ser
administrado.
Pronstico: El curso natural de PG se caracteriza por

exacerbaciones y remisiones durante el embarazo, con frecuente
mejora en la ltima etapa del embarazo seguido de un brote en el
momento del parto (75% de los pacientes). Despus del parto, las
lesiones suelen desaparecer en semanas o meses, pero puede
repetirse con la menstruacin y la anticoncepcin hormonal.
En raras ocasiones, la persistencia de graves lesiones en la piel
durante varios aos puede ocurrir. El pronstico fetal es
generalmente bueno, hay un aumento de riesgo de recin nacido
pequeo para la edad Gestacional, pero no en prematuros o nacidos
muertos (4). Debido la transferencia pasiva de anticuerpos de la
madre al feto, el 10% de los recin nacidos desarrollan lesiones
cutneas leves que se resuelven espontneamente en cuestin de
das o semanas (6).
b. ERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZO/ (EPE) PAPULAS Y

PLACAS PRURIGINOSAS DE URTICARIA DEL EMBARAZO
(PUPP): Es la dermatosis pruriginosa ms frecuente durante la
gestacin 1/130-160. Es de aparicin tarda en el tercer trimestre, se
relaciona con la rpida distencin abdominal tpica de primparas y
embarazos mltiples, los altos niveles de estrgenos y progesterona
se relacionan con la etiopatogenia de la enfermedad (14). Se ha
encontrado DNA fetal en la epidermis de mujeres diagnosticadas de
EPE. Se sugiere que las clulas fetales migran hasta la piel materna,
pero se necesitan nuevos estudios para comprobar esta hiptesis (11).
Clnica: cursa con placas y ppulas eritematosas asociada a

lesiones de apariencia urticariforme que son intensamente
pruriginosas inicialmente se distribuyen en el abdomen

extendindose a muslos brazos y nalgas un 67% asientan en las
estras respetando la cara. A diferencia del PG suele respetar la
regin periumbilical pudiendo generar vesculas pero nunca
ampollas, la erupcin suele resolverse en 4 a 6 semanas (11).
Test Diagnostico:
Histopatologa: No es especfica y vara con la etapa de la
enfermedad. A nivel de la dermis superficial se presenta infiltrado
perivascular linfohistiocitarios, entremezclados con eosinfilos, las
primeras biopsias muestran una importante edema, y ms tarde
revelan frecuentes cambios epidrmicos, entre ellos espongiosis
e hiper y paraqueratosis.
La inmunoflorecencia directa e indirecta son esencialmente
negativas.
Tratamiento: El tratamiento sintomtico con corticoides tpicos con o

sin antihistamnicos suele ser suficiente para controlar el prurito y las
lesiones cutneas (11). Si los antihistamnicos sistmicos son
necesarios durante el embarazo, se recomienda usar los de primera
generacin especialmente durante el primer trimestre debido a su
mayor experiencia en el uso.
Si un antihistamnico de segunda generacin es necesario, loratadina
y cetirizina puede ser administrado de forma segura en el segundo y
tercer trimestres (8-9). Si los corticosteroides tpicos son ineficaces
para aliviar el prurito y en casos graves y generalizados un curso
corto de corticosteroides sistmicos (prednisolona 40-60 mg / da,
durante unos das) puede ser necesario y suele ser muy eficaz (12).
Pronstico: No existe ninguna evidencia que comporte un mayor

riesgo materno fetal, las lesiones desaparecen 2 a 4 semanas post
parto y no suelen recurrir en embarazos posteriores a excepcin de
embarazos multiples.
c. COLESTASIS RECIDIVANTE INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO:

Se estima que complica a 1/300-2000 de las gestaciones. Aparece
en el tercer trimestre de embarazo.
Clnica: Se presenta como prurito intenso de predominio nocturno,

que afecta sobre todo a extremidades, palmas y plantas, sin lesiones
primarias con excoriaciones por rascado, en un 10% se observa tinte

subictrico o ictericia franca, lo que sugiere episodios ms graves y
prolongados. Estos pacientes estn en riesgo de desarrollar
esteatorrea con malabsorcin de vitaminas liposolubles, incluyendo
la vitamina K y las complicaciones potenciales de sangrado, as
como la colelitiasis (15). El prurito es tpicamente rebelde y responde
muy mal al tratamiento.
Diagnostico: Histopatologa no es especfica, la inmunoflorecencia

directa e indirecta es negativa.
El dato fundamental ser la elevacin de los cidos biliares en
ayunas. Pero en casos iniciales sern los cidos biliares
postprandiales (1 o 2 horas despus de una comida rica en grasas)
los que permitirn el diagnstico. En la analtica encontraremos una
hiperbilirrubinemia (normalmente menor de 4-5 mg/dl)
desencadenada por el acmulo de cidos biliares en plasma. La
fosfatasa alcalina tambin estar elevada. Los niveles de
transaminasas sern normales o ligeramente elevados (rara vez
exceden los 250U/l). El colesterol, triglicridos y fosfolpidos estarn
ms aumentados que en el embarazo normal.
La biopsia heptica no suele ser necesaria para el diagnstico ya que
muestra una colestasis intraheptica inespecfica.
Tratamiento: Es sintomtico, con antihistamnicos. La colestiramina

va oral (4-24 g/da, repartidos en 3 o 4 tomas), junto con
suplementos de vitamina K es una opcin de tratamiento;
actualmente el cido ursodesoxiclico parece ser el tratamiento que
alivia de forma rpida el prurito, desciende los niveles de enzimas
hepticas, y no tiene efectos sobre el feto. Se recomienda finalizar el
embarazo a las 37 semanas o tras la maduracin pulmonar del feto
(4).En cuanto a la va del parto, sta debe obedecer a criterios de
ndole obsttrica.
Pronstico: El materno es bueno, desapareciendo el cuadro tras el

embarazo, aunque la norma es que recidive en posteriores
embarazos o con la toma de anticonceptivos orales. En los casos de
ictericia y la deficiencia de vitamina K, hay un mayor riesgo de
hemorragia intra y posparto en la madre y el nio (5).
El pronstico fetal, ICP se asocia con un aumento de riesgo de
prematuridad (19-60%), sufrimiento fetal intraparto (22-33%), y
nacidos muertos (1-2%), que se correlacionan con niveles ms altos

de cidos biliares, en particular, con niveles de 40 mmol / l (5, 21). Por
lo tanto, el diagnstico y tratamiento especfico, la vigilancia
obsttrica estricta, as como el asesoramiento materno, en particular
en la espera recurrencia en los embarazos posteriores, son
esenciales.
d. ERUPCION ATPICA DEL EMBARAZO: Es un trastorno benigno

prurtico en pacientes con antecedentes familiares de atopia y / o
niveles elevados de IgE, despus de la exclusin de las otras
dermatosis del embarazo. Es la dermatosis del embarazo ms
comn 1/2 de las gestantes, es de inicio temprano 75% antes del
tercer trimestre y debido a sus antecedentes atpicos tiende a
repetirse en los siguientes embarazos. As pues, la exacerbacin de
la dermatitis atpica preexistente, como de la primera manifestacin
de cambios en la piel atpica puede ser explicada por una respuesta
inmune Th2 predominante que es tpico en el embarazo al estar
estimulada la inmunidad humoral (Th2)y atenuada la de tipo
celular(TH1) (18).
Clnica: Un 20% de las gestantes sufren exacerbacin de la dermatitis

atpica ya existente y un 80% la tendr por primera vez de estas 2/3
partes tendrn lesiones eccematosas en sitios tpicos (cara, cuello, parte
superior del pecho, flexuras) y un 1/3 lesiones de tipo papulares
distribuidas en tronco y extremidades siendo un hallazgo clave a
menudo es la sequedad extrema de la piel.
Test diagnstico: Histopatologa no es especfica y vara con el tipo

clnico y el estadio de la enfermedad. La inmunoflorecencia directa e
indirecta es negativa. Las pruebas de laboratorio puede poner de
manifiesto los niveles elevados de IgE en suero de 20 a 70% (8).
Tratamiento: El tratamiento bsico es fundamental y consiste en regular

aplicacin de emolientes, a menudo con urea (3-10%) o antipruriginosos
aditivos como mentol o polidocanol. Junto a corticosteroides tpicos
durante varios das, suele conducir a una mejora rpida de las lesiones
de la piel.
Los casos severos pueden requerir un curso corto de corticosteroides
sistmicos y los antihistamnicos; la fototerapia (UVB) es una medida
adicional til y se considera seguro en el embarazo (8).
Pronstico: Pronstico materno es bueno, incluso en los casos graves

debido a que las lesiones de la piel suelen responder con rapidez a la
terapia; la recurrencia en los embarazos posteriores es frecuente. El
pronstico fetal no se ve afectado, pero el nio se enfrenta a un mayor
riesgo de desarrollar alteraciones de la piel atpica ms tarde.
4. DERMATOSIS QUE SE PUEDEN EXACERBAR CON EL EMBARAZO:

El embarazo ejerce una influencia muy variable sobre la evolucin de las
dermatosis, ya sean intercurrentes o preexistentes.
En muchas de estas enfermedades el impacto de la gestacin es

impredecible, por lo que familiarizarse con sus condiciones es un
aspecto importante en el cuidado de las pacientes obsttricas.
A continuacin se describen de forma resumida las dermatosis
intercurrentes del embarazo ms frecuentes.
a. Eccema atpico: Puede exacerbarse en el embarazo con un

aumento del prurito pero en algunos casos la sintomatologa
mejora. Durante el post parto se ha descrito dermatitis atpicas
en las manos y el pezn. El tratamiento se basa en corticoides
tpicos y antihistamnicos.
b. Psoriasis: La forma clnica ms frecuente asociada al embarazo

es la psoriasis en placas se han descrito casos de inicio durante
la gestacin como factor precipitante, no hay contraindicacin a
tratamientos locales pero los frmacos sistmicos estn
contraindicados en el embarazo: retinoides, metotrexate,
hidroxiurea y la ciclosporina que deben usarse con cierta cautela.
c. Eritema nodoso: Es una reaccin inflamatoria en forma de

ndulos eritematosos dolorosos sobre las superficies de
extensin de las extremidades inferiores. No tiene repercusiones
en la gestacin. El tratamiento se basa en el reposo, medias de
compresin y corticoides orales en los casos severos. Nos
llamar la atencin para detectar otras enfermedades que
compliquen la gestacin como la tuberculosis y la sarcodidosis.
d. La lepra o enfermedad de Hansen: No est claro que empeore

durante el embarazo, si que parece que el tratamiento con
dapsona y rifampicina es seguro durante el mismo, se ha descrito

su asociacin con recin nacidos de bajo peso para la edad
gestacional (4).
e. Lupus Eritematoso Sistmico (LES) que es una enfermedad

mas incidente en la mujer en edad reproductiva, es la
conectivopata ms frecuentemente asociada con el embarazo.
En general las pacientes son diagnosticadas antes del embarazo,
aunque en el 20% se inicia durante la gestacin. Si el LES se
encuentra en remisin al menos tres meses antes de la
concepcin y la paciente no tiene compromiso cardiaco o renal, el
embarazo es bien tolerado; en cambio si el embarazo ocurre en la
fase activa de la enfermedad el 50% se agrava y el pronstico
fetal esta en relacin directa con la severidad materna. No existe
un aumento de la mortalidad materna, aunque se ha comunicado
un aumento de las complicaciones fetales. El control gestacional
debe ser muy estricto, cada 3 semanas. Se debe instaurar
tratamiento con esteroides sistmicos (prednisona, 1 mg/kg/da).
El lupus neonatal es una rara entidad que puede afectar a nios
cuyas madres padecen un lupus eritematoso sistmico y,
adems, presentan anticuerpos: antiRo (SS-A), y los antgenos de
histocompatibilidad HLA: A1, B8, MB2, DR3 y MT230 (13).
f. Esclerodermia o la polimiositis - dermatomiositis, cuya

evolucin en el embarazo en realidad no est aclarada.
g. El pnfigo, el cual no debe confundirse con el penfigoide

gestacional. Tiende a presentarse en el primer o segundo
trimestre de la gestacin, con vesculas y erosiones y puede
iniciarse o exacerbarse con el embarazo.
Presenta una mortalidad alrededor del 10% debido a cuadros
spticos originados en la piel denudada. Se ha descrito la
transmisin de la enfermedad al feto con aumento de la
morbimortalidad fetal. En el pnfigo neonatal, las lesiones
desaparecen en las primeras semanas de vida.
h. La porfiria cutnea tarda es un forma hepatocutnea de porfiria

relativamente frecuente, y puede ser desencadenada por el
embarazo o la toma de anticonceptivos orales. Cursa con
lesiones en las zonas expuestas a la luz solar, con vesculas,

cicatrices, hiperpigmentacin, hipertricosis y seudoesclerodermia.
i. La acrodermatitis enteroptica es una enfermedad hereditaria,

autosmica recesiva, que cursa con un dficit de zinc.
j. Sndrome de Ehlers- Danlos o el seudoxantoma elstico. Es

una enfermedad autosmica dominante del tejido conectivo que
cursa con hiperelasticidad de la piel y fragilidad vascular, y se han
descrito diferentes complicaciones durante el embarazo, como
son un aumento de las posibilidades de rotura uterina, rotura
prematura de membranas (RPM), parto pretrmino y aumento de
la incidencia de hemorragias intraparto y puerperales.
CONCLUSIONES:
1. El prurito en el embarazo no debe ser descuidado y siempre debe

conducir a un adecuado estudio de la paciente ya que ello puede ser el
sntoma principal de una dermatosis del embarazo.
2. Descartar como primer paso la presencia de otras dermatosis que
pueden ser coincidentes con las gestaciones stas incluyen la sarna, la
pitiriasis rosada, las erupciones por drogas, y las infecciones cutneas,
que no son desarrolladas en esta clase.
3. En el segundo paso, las cuatro dermatosis especficas del embarazo,
deben ser diferenciadas. Aqu, la aparicin y la localizacin de lesiones
de la piel, as como la historia clnica y caracterstica puede ofrecer
datos tiles para el diagnstico correcto.
4. En el penfigoide Gestacional (PG) y la colestasis intrahepatica del
embarazo (CIHE), se usan pruebas diagnsticas especficas, tales
como de inmunofluorescencia y de laboratorio que han de confirmar el
diagnostico.
5. Aunque la erupcin polimrfica (EPE) y la erupcin atpica del embarazo
(EAE) no afectan a la madre o al pronstico fetal, penfigoide gestacional
y la colestasis intraheptica del embarazo pueden estar asociada con
riesgos fetales.
6. Los corticosteroides y antihistamnicos se usan para tratar el penfigoide
gestacional y la erupcin polimorfa y atpica del embarazo, mientras que
la colestasis intraheptica del embarazo debe ser tratada
especficamente con acido ursodesoxiclico
ENFOQUE ALGORITMICO EN LAS GESTANTES CON PRURITO

EAE(erupcin atpica del embarazo), PG(prurigo gestacional),PEP(erupcin polimrfica del embarazo),CIHE (colestasis intrahepatica).(19)
Prurito en la gestante
Relacionado con el embarazo No relacionado con el embarazo

DERMATOSIS DEL EMBARAZO DERMATOSIS COINCIDENTES
CON EL EMBARAZO
Inicio temprano Inicio tardo

(antes del 1er trimestre del embarazo) (3er trimestre del embarazo o puerperio)
EAE PG EPE CIHE
Abarca tronco y Ubicacin dominante Ubicacin dominante Prurito intenso

extremidades (20% abdomen .Ppulas/rash abdomen .Ppulas/rash generalizado, no hay
ya lo tena, 80% por urticariforme. Luego urticariforme. Inicio lesiones primarias, solo
1ra vez) ampollas a predominio sobre las estras de lesiones secundarias por
peri umbilical. distencin. Luego rascado (escoriaciones,
lesiones polimrficas prurigo nodular)
respetando la regin
IFD/IFI negativa IFD/IFI positiva
umbilical
deposito lineal de
IFD/IFI negativa
Histopatologa no C3 100% IgG 30% IFD/IFI negativa
especifica. a lo largo de la MB. Histopatologa no
Histopatologa no especifica.
Elevacion de Ig E Histopatologa especifica.
(20-70% de casos). ampollas sub- Elevacin srica de
epidrmicas. Examen de laboratorio cidos biliares,
no especifico. alteracin de las
Corticoesteroides pruebas de funcin
Corticoesteroides Corticoesteroides heptica
tpicos
sistemicos tpicos
antihistaminicos orales
antihistaminicos orales antihistaminicos orales
corticoesteroides
inmunoplasmaferesis corticoesteroides Acido ursodesoxiclico
sistmicos UVB en
en casos incontrolables. sistmicos en casos
casos severos
severos generalizados.
generalizados.
BIBLIOGRAFIA:
1. Cunningan S, MacDOnald P. Enfermedades dermatologicas y embarazo.

En: Obstetricia de Williams. Mxico, Manual Moderno, 22 ed, 2006:1249-
55.
2. Gabbe, Niebyl & Simpson. Transtornos dermatolgicos en la gestacin.
En Obstetricia de Residente. Marban Libros 2007: 1284-90
3. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC,Merc LT. Dermopatias especificas
del embarazo. En Fundamentos de obstetricia SEGO. 2007: 661-70.
4. Doblas PA, et al. Transtornos dermatolgicos y gestacin. En Clin Invest
Obst 2002: 254-60.
5. Protocolos de SEGO. Dermopatas y gestacin. 2004
6. Lawley TJ. Cutaneous alterations of diseases in pregnancy. In:
Fitzpatrick T, Eisen A, Wolff K, et al (eds). Dermatology in general
medicine. New York, McGraw-Hill, 5 ed, vol 3, 1999:2303-9.
7. Iskra R. Principales dermatopatias en el embarazo. En: Complicaciones
mdicas en el embarazo. Mxico, McGraw- Hill Interamericana,
1998:196-20.
8. Ambros-Rudolph CM, Mllegger RR, Vaughan Jones SA, et al. The
specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a
retrospective two-centre study on 505 pregnant patients. J Am Acad
Dermatol. 2006;54:395404.
9. Semkova K,Black M. Pemphigoid gestationis: Current insights into
pathogenesis and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009
Aug;145(2):138-44.
10. Al Fouzan AS, et al. Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Clin
Dermatol. 2006.24(2): 109-112
11. Black MM. Pemphigoid gestationis. In: Black MM, et al., editors. Obstetric
and Gynecologic Dermatology 2da ed. London: Mosby; 2002. p. 328.
12. Shornick JK. Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg.
1998;17:17281.
13. Youssef O, Parish J.L. Imptigo herpetiformis. Clin Dermatol. 2006.
24(2): 101-104.
14. Aractingi S, Berkane N, Bertheau P, et al. Fetal DNA in skin of
polymorphic eruptions of pregnancy. Lancet 1998;352:1898-1901
15. Tan, LK. Obstetric cholestasis: current opinions and management. Ann
Acad Med Singapore. 2003. may; 32(3): 294-8
16. Matz H, Orion E, Wolf R. Pruritic urticarial papules and plaques of
pregnancy: polymorphic eruption of pregnancy. Clin Dermatol. 2006.
24(2): 105-108
17. Kroumpouzos G, Cohen L. Specific dermatoses of pregnancy: an

evidence-based systematic review. AJOG. 2003; 188: 1083-92.
18. Garcia. E. Immunology of the cutaneus disorden of pregnancy. J
Dermatol 1999; 38:721-9
19. M.-M. Punescu, V. Feier, M. Punescu, F. Dorneanu. Dermatoses of
pregnancy. Acta Dermatoven APA Vol 17, 2008, No 1:4-10.
20. Vsquez Lobo. Piel y Embarazo. En MedUNAB Vol5 Numero 14- Agosto
2002: 63-74.
21. V Estrella, S Barraza, ASanchez Piel y Embarazo. En Rev Argent
Dermatol 2006:264-77.

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Clases de Residentes 2010 Trastornos dermatolgicos en la gestacin

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Virgen de las Nieves

Roco Margot, Ortega Torres.

Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones vasculares,

Las dermopatas durante el embarazo se pueden dividir en: a. cambios

El desarrollo de esta clase tiene como finalidad poder diferenciar de forma

1. NOMENCLATURA Y DEFINICION SEMIOLOGICA DE LAS LESIONES:

Mcula: Son cambios de color sin elevaciones apreciables de la

Ppula: Lesin palpable elevada de menos de 1 cm de dimetro

Ndulos: Son ppulas de ms de 1 cm de dimetro.

Pstulas: Lesin elevada papular que contiene desechos

Vesculas: Son colecciones intraepidrmicas o subepidrmicas

Habones: Son ronchas o ppulas urticarianas eritematosas,

lceras: reas con ausencia de epidermis o parte de dermis

Excoriaciones: Son erosiones en zonas de epidermis causadas

2. CAMBIOS DERMATOLOGICOS EN LA GESTACION:

La piel es un rgano hormono dependiente, por ello durante la gestacin

Se han identificado varias circunstancias que influyen en estos cambios

Produccin de hormonas feto placentarias.

Alteracin de la depuracin puede aumentar la disponibilidad

a. PRURITO GRAVIDICO: Entidad frecuente que ocurre

b. CAMBIOS PIGMENTARIOS: Ocurre en el 90% de las embarazadas,

El cloasma o melasma gravdico o mascara del embarazo tiene

c. CAMBIOS DEL CABELLO: Durante el embarazo se observa una

Alopecia efluvio telgeno puerperal se describe una cada

Hirsutismo leve es frecuente durante la gestacin sobretodo en

d. CAMBIOS EN LAS UAS: Presentan mayor crecimiento y mayor

e. CAMBIOS DEGENERATIVOS DEL TEJIDO CONECTIVO: Se

Estras de distensin: Se presenta en el 90% de las pacientes

elstico, ocurriendo por consiguiente estiramiento y ruptura de las

Molusco fibroso gravdico (acrocordon), Durante la gestacin

Nevus pigmentados: Durante el embarazo los nevus presentan

En cuanto al tratamiento es inicialmente quirrgico, determinado

f. CAMBIOS VASCULARES: Los cambios observados se justifican por

Araas vasculares, aparecen en dos tercios de las gestantes de

Eritema palmar, aparece en dos tercios de las embarazadas de

Hemangiomas capilares, aparecen en el 5% de las gestantes.

Granuloma pigeno, induce a error ya que esta lesin

tratamiento consiste en resecar las lesiones con escisin, legrado

Varices, es la dilatacin venosa en las partes declives del cuerpo.

g. CAMBIOS DE LA ACTIVIDAD GLANDULAR: Durante la gestacin,

3. DERMATOSIS PROPIAS O ESPECFICAS DEL EMBARAZO: Una

Clasificacin de dermatosis en el embarazo tabla 1 (8).

Penfigoide Gestacional (PG)

-Ppulas y placas pruriginosas de

Colestasis Intrahepatica del -Colestasis obsttrica.

-Prurigo del embarazo.

a. HERPES GESTACIONAL O PENFIGOIDE GESTACIONAL (PG). Es

Etiologa: La circulacin y fijacin del complemento y de la IgG

Tambin hay un mayor riesgo de desarrollar enfermedades

Clnica: Su inicio suele ser en el tercer trimestre de la gestacin e

Tratamiento: Depender de la etapa y la gravedad de la

ampollas corticosteroides tpicos con o sin antihistamnicos orales

Pronstico: El curso natural de PG se caracteriza por

b. ERUPCION POLIMORFA DEL EMBARAZO/ (EPE) PAPULAS Y

Clnica: cursa con placas y ppulas eritematosas asociada a

pruriginosas inicialmente se distribuyen en el abdomen

Tratamiento: El tratamiento sintomtico con corticoides tpicos con o

Pronstico: No existe ninguna evidencia que comporte un mayor

c. COLESTASIS RECIDIVANTE INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO:

Clnica: Se presenta como prurito intenso de predominio nocturno,

primarias con excoriaciones por rascado, en un 10% se observa tinte