ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

N
DENGAN CONTUSIO CEREBRI

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG CEMPAKA

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh :
Sulastini S.Kep

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
 PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2009
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N
DENGAN CONTUSIO CEREBRI

A. PENGKAJIAN

Nama : An. N
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebumen
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
No Reg : 773328
Diagnosa Medis : Contusio cerebri

a. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri kepala, pusing.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RSMS rujukan dari RSU PKU Muhamadiyah

Kebumen pada tanggal 13 Juni 2009 jam 16.00 dengan penurunan
kesadaran (somnolen) post kecelakaan lalu lintas (tertabrak sepeda
motor) 2 hari yang lalu. Pasien datang di IGD dengan tidak sadar
penuh GCS: E3, M5, V4, VL di daerah temporal sinistra sudah dijahit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 keluarga mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami
kecelakaan ataupun tindakan pembedahan/operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai penyakit

keturunan.

b. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan itu penting sehingga jika ada anggota

keluarga yang lain sakit, akan segera di bawa ke pelayanan kesehatan
seperti Puskesmas, dokter atau Rumah Sakit. Menurut keluarga, klien
sehat berarti dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara normal tanpa
bantuan. Keluarga mengatakan belum mengetahui penyakit klien
dengan jelas, keluarga hanya mengetahui klien terluka kepalanya post
kecelakaan lalu lintas.

2. Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit : Makan 3 x/hari, jenis nasi, lauk pauk, sayur, 1 porsi habis
Minum 6-8 gelas/hari, jenis air putih, teh manis.
Selama sakit : Makan diit RS 3 x/hari, jenis tim biasa, klien hanya
menghabiskan 1-2 sendok makan makannnya saja,karena
apabila habis makan klien sering muntah. Minum 2
gelas/hari, jenis air putih.
3. Eliminasi

a. Pola defekasi
Sebelum sakit : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna khas
Selama sakit : Selama masuk RS baru BAB 2 x dengan konsistens

b. Pola eliminasi urin
Sebelum di Rawat
Selama sakit
lunak, warna khas
: BAK 3-4 x/hari, warna dan bau khas
: BAK terpasang DC, jumlah urin 500 cc/hari,warna dan
bau khas

4. Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu

orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi : Bernafas menggunakan oksigen nasal canule 4 ltr/mnt

5. Pola Persepsi Kognitif

Klien tidak mengalami gangguan dalam system panca indranya:

Penglihatan : Klien mengatakan penglihatannya jelas.

Pendengaran : Klien dapat mendengar tanpa menggunakan alat

bantu.

6. Pola Istirahat

Sebelum sakit aktivitas klien cukup aktif karena klien adalah seorang
pelajar. Klien jarang tidur siang karena sehabis pulang sekolah klien
suka bermain bersama teman-temannya. Klien biasa tidur malam pukul
21.00 dan bangun pukul 05.00.

Selama di RS keluarga mengatakan pasien tertidur terus, bangun kalau

mau makan.
 7. Konsep Diri

Keluarga mengatakan merasa cemas atas kecelakaan yang menimpa

klien dan sakit yang dideritanya sekarang. Klien takut kondisinya tidak
pulih seperti semula. Keluarga dan klien mengatakan tidak putus asa
dengan kondisinya sekarang, klien selalu berusaha berobat untuk
kesembuhan klien dan memasrahkan semuanya kepada tuhan.

8. Pola Peran dan Hubungan

Menurut keluarga komunikasi antara anggota keluarga baik begitu pula

dengan orang lain, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa.
Klien adalah seorang pelajar yang aktif di sekolahannya.

9. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien adalah seorang perempuan dan sudah menstrusi.

10. Pola Pertahanan diri atau Koping

Keluarga mengatakan stress terbesar yang dirasakan adalah kondisi

sakitnya saat ini. Ibunya juga mengatakan sangat khawatir dengan
kondisi anaknya saat ini. Keluarga dan klien selalu mempunyai harapan
untuk cepat sembuh karena ingin cepat berkumpul dengan keluarganya.

11. Keyakinan dan Nilai

Klien beragama islam, sebelum sakit klien rajin melakukan shalat 5

waktu dan selama sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu
dengan alasan Karena kondisi sakitnya saat ini yang tidak
memungkinkan untuk menjalankan solat 5 waktu.

c. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : somnoloen
 GCS= 12

E= Membuka mata berdasarkan rangsang suara (3)

M= Mematuhi perintah (5)

V= bicara kacau, disorientasi (4)

Tanda Vital

TD: 110/70 mmHg N:96x/menit RR: 24x/menit Suhu: 36,2

Head to toe

Kepala : Bentuk Mesocephal, simetris, ukuran normal, nyeri tekan (-),

muka sembab (+)
Mata : Simetris (+), konjungtiva anemis (+), ikterik, Kornea jernih,
pupil isokor 3mm, RC + / +
Hidung : Simetris (+), pernapasan cuping hidung (-),epistaksis (-).
Mulut : mukosa agakkering, bersih, luka (-)
Telinga : bilateral (+), discharg (-).
Leher : Sikap lurus, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada benjolan.
Thorax
Paru-paru
o Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, luka dan benjolan tidak tampak.
o Palpasi : Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing -
Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V MCLS
o Perkusi : Redup
Batas atas : ICS III parasternal line sinistra
Batas kiri : ICS V MCLS
 Batas kanan : ICS V midsternal line
o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular
murni,Murmur-/-, Gallop -/-
Abdomen
o Inspeksi : Datar, tidak tampak adanya kelainan
o Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan epigastrium.
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia eksterna : Laki-laki, terpasang DC
Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik
Ekstremitas : ekstremitas superior et inferior tidak tampak
kelainan
Status Lokalis

Regio Temporal Sinistra

Inspeksi : Terdapat luka robek, panjang 5 jahitan
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan

Status Neurologis

Tanda perangsangan meningeal : negatif

Tanda peningkatan TIK : positif
Motorik : baik, mematuhi perintah
Sensibilitas : baik
Fungsi serebellum dan koordinasi : baik
Fungsi luhur : dibawah normal
Sistem otonom : baik

Pemeriksaan refleks

Patela kiri (+), patela kanan (+)

 Bisep kanan (+), bisep kiri (-)
Trisep kanan (+), trisep kiri(-)
Babinski (-)
Oppenheim (-)
Hoffman tromer (-)
Kaku kuduk (-)
Tanda lasegue (-)
Tanda brudzinski I, II (-)
Ektrimitas: tidak ada oedem ekstrimitas, gerak aktif (-), kelemahan
(+), kulit kering(-).
Kekuatan otot Oedem
4 4 - -
4 4 - -

d. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan/Hasil Nilai Normal

- Px. Darah Lengkap
HB : 11,9 g/dl (N 14-18 g/dl)
Lekosit : 11.000 ul (N 5000-10000/ul)
Hemotokrit : 37 % ( N 40-48%)
Eritrosit :4,45 juta/ul (N 4,5-5,5 juta/ul)
Trombosit :342.000 (N 150000-400000/ul)
MCV : 84,1 fl (N 80-97 fl)
MCH :26,7 (N 26-32 pgr)
MCHC : 31,8 (N 31-36%)
Segmen : 75 % (N 40-70%)
 Limfosit : 18% (N 19-48%)
Monosit : 7% (N 3-9%)

Radiologi :

Kesan :

o Sistem ventrikularis dalam batas normal

o Perdarahan inhomogen di lobusd temporal kiri perdarahan

keseluruhan kurang lebih 8x5 cm

Terapi

IVFD RL 20 tpm

Fosmicin 2 x 1 gr (IV)

Torasix 2 x 30 mg (IV)

Rantin 2 x 1 amp (IV)

Brainact 2x1 amp (IV)

Kutoin 2 x 1 amp (drip)

Manitol 4x125

B. ANALISIS DATA

No Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik

- Klien mengatakan kepalanya

nyeri, dan pusing

DO :
 - Klien merintih kesakitan

- TD: 110/70 mmHg N:96x/menit

- RR: 24x/menit

- Suhu: 36,2

2. DS: Gangguan perfusiperdarahan otak

- Klien mengatakan kepalanyacerebral
sangat pusing

- Pasien mengatakan lemas

DO:

- Perdarahan inhomogen inhomogen

di lobusd temporal kiri perdarahan
keseluruhan kurang lebih 8x5 cm

- TD: 110/70 mmHg N:96x/menit

RR: 24x/menit Suhu: 36,2

- Pasien muntah

- Terpasang oksigen 4 lt/menit

3. DS: Gangguan MobilitasKelemahan otot

fisik
- Klien mengatakan badannya
lemas

DO:
- KU Lemah

- Kekuatan otot

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi cerebral b.d perdarahan otak

2. Nyeri akut b.d injury fisik

3. Gangguan Mobilitas fisik b.d Kelemahan otot

 D. Nursing Care Plan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologis klien dengan 1.Mengetahui kecenderungan tk
cerebral b.d keperawatan selama 3x24 GCS kesadaran dan potensial
perdarahan otak jam diharapkan : peningkatan TIK dan
Perfusi jaringan adekuat, 2. Letakkan kepala agak ditinggikan dengan mengetahui lokasi. Luas dan
dengan kriteria hasil : posisi netral kemajuan kerusakan SSP
-Status neurologic normal 2.Ketidakteraturan pernapasan
3. Kelola obat sesuai order
-TTV dalam batas normal dapat memberikan gambaran
4. Monitor tanda-tanda vital lokasi kerusakan/peningkatan
TIK
5. Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan 3.Bradikardi dapat terjadi sebagai
reaktivitas pupil akibat adanya kerusakan otak.
4.Menurunkan tekanan arteri
6. Pantau adanya penglihatan kabur, dengan meningkatkan drainase
ketajaman penglihatan & meningkatkan sirkulasi
7. Pantau adanya sakit kepala 5.Pencegahan/pengobatan
penurunan TIK
8. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi 6.Menurunkan hipoksia

9. Pantau adanya parestesi: mati rasa dan

kesemutan
10. Pantau status cairan termasuk asupan dan
haluaran
 11. Kolaborasi pemberian therapy medis

2. Nyeri akut b.d injury Setelah dilakukan perawatan Paint managemen Membantu dalam identifikasi
3 hari, nyeri berkurang atau derajat ketidaknyamanan dan
fisik 1. Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi,
hilang dengan kriteria : untuk keefektifan pemberian
1. Klien tenang, nyeri intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk
verbal dan non verbal analgetik
kepala dan pusing hilang,
klien dapat istirahat 2. Ajarkan latihan teknik relaksasi, sentuhan Membantu memfokuskan
dengan tenang terapeutik, dan dorong ambulasi dini perhatian dan meningkatkan
2. Skala nyeri 3-4 3. Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat kemampuan koping
3. Tanda vital normal dan bantu pasien menemukan posisi yang
nyaman
4. Kurangi stimulus/batasi pengunjung
5. Kolaborasi derngan tim medis dalam
pemberian obat-obatan analgetik
3 Gangguanmobilitas Setelah dilakukan tindakan ROM exercise membantu
fisik berhubungan keperawatan selama 3x 24 Terapi Exercise : Pergerakan sendi mempertahankan mobilitas sendi,
dengan penurunan jam dapat teridentifikasi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yangmeningkatkan sirkulasi, mencegah
kekuatan otot. Mobility level dialami kontraktur, meningkatkan
b) Kolaborasi dengan fisioterapi kenyamanan.
Joint movement: aktif.
c) Pastikan motivasi klien untuk
Self care:ADLs mempertahankan pergerakan sendi
d) Pastikan klien untuk mempertahankan
Dengan criteria hasil: pergerakan sendi
e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum
a) aktivitas fisik meningkat diberikan latihan
b) ROM normal f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual;
c) Melaporkan perasaan keteraturan, Latih ROM pasif.
peningkatan kekuatan
kemampuan dalamExercise promotion
bergerak a) Bantu identifikasi program latihan yang
d) klien _ant melakukan sesuai
aktivitas b) Diskusikan dan instruksikan pada klien
e) kebersihan diri klien mengenai latihan yang tepat
terpenuhi walaupun Pengetahuan yang cukup akan
dibantu oleh perawatExercise terapi ambulasi memotivasi klien untuk melakukan
atau keluarga latihan.
a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat
tidur sesuai toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
c) Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Meningkatkan dan membantu

Self care assistance: berjalan/ ambulasi atau
Bathing/hygiene memperbaiki otonomi dan fungsi
tubuh dari injuri
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri
klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas normal
 keseharian sesuai kemampuan Memfasilitasi pasien dalam
f) Promosi aktivitas sesuai usia memenuhi kebutuhan perawatan
Self care assistance:dressing/groming diri untuk dapat membantu klien
hingga klien dapat mandiri
a) Berikan baju sesuai ukuran melakukannya.
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake
Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toilet setelah
dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin
ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi
E. IMPLEMENTASI
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL DX
Selasa, 08.00 1 - Monitor tanda-tanda vital : suhu tubuh, S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badan
16 Juni 2009 tekanan darah, nadi dan respirasi terasa lemas
O:
- Monitor status neurologis klien dengan
- TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit R:
GCS
08.30 20x/menit, S 35,70C
- Kolaborasi pemberian therapy medis - GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami
dengan memberikan injeksi disorientasi
- Injeksi Fosmicin 2 x 1 gr (IV), Torasix 2 x
- Memantau adanya sakit kepala
30 mg (IV), Rantin 2 x 1 amp (IV),
- Memantau tingkat kesadaran dan orientasi
11.00 Brainact 2x1 amp (IV), Kutoin 2 x 1 amp
- Memantau adanya kelemahan anggota
(drip)
gerak
- Manitol 4x125
- Pantau status cairan termasuk asupan dan
 haluaran - Pergerakan minimal karena pasien lemah
- Masih terpasang oksigen 4 ltr/mnt
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor status neurologis

- Kolaborasi pemberian therapy medis

- Memantau kelemahan anggota gerak

Selasa, 09.30 2 - Mengkaji nyeri meliputi lokasi, S:
16 Juni 2009 karakteristik, onset durasi, frekuensi,
- Klien mengatakan masih pusing
kualitas, intensitas nyeri
10.30 - Klien mengatakan masih nyeri tapi kalau
- Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari
di gerakan
ketidak nyamanan.
O:
- Mengukur skala nyeri
- Klien tampak kesakitan dan hati-hati
 - Mengajarkan tehnik relaksasi : nafas dalam apabila menggerakan kepalanya

- Skala nyeri 5

A:
- Klien mampu menggunakan teknik napas
dalam untuk mengurangi nyeri

- Klien masih merasakan pusing

- Masalah nyeri akut belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

- Monitor nyeri

- Anjurkan nafas dalam untuk mengurangi

nyeri.

Selasa, 12.00 3 - Mengkaji kemampuan klien terhadapS :

16 Juni 2009 pergerakan - Keluarga klien mengatakan sulit
- Mengkaji kemandirian klien dalam menggerakkan tangan dan kaki kanan,
perawatan diri sulit berjalan, sehingga semua aktivitas
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi dilakukan di tempat tidur.
untuk kegiatan mandi dan kebersihan diriO :
klien - Posisi klien miring ke kanan
- Menganjurkan klien untuk merubah posisi - Pergerakan minimal
tiap 2 jam. - Posisi semifowler
- Menganjurkan kepada keluarga supayaA :
klien memakai baju yang longgar - Masalah kerusakan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan klien terhadap
pergerakan
Rabu, 17 Juni 22.00 1 - Monitor tanda-tanda vital : tekanan darah, S :
2009 nadi dan respirasi - Keluarga klien mengatakan klien masih
pusing kaki dan tangan masih lemas tapi
- Kolaborasi pemberian therapy medis
sudah bisa digerakkan
dengan memberikan injeksi
O:
- Pemeriksaan GCS - TD: 110/80 mmHg, N: 84x/menit R:
22x/menit, S : 35,60C
- Memantau adanya kelemahan anggota
- Sudah tidak terpasang oksigen
gerak
- Injeksi Fosmicin 2 x 1 gr (IV), Torasix 2
x 30 mg (IV), Rantin 2 x 1 amp (IV),
Brainact 2x1 amp (IV), Kutoin 2 x 1 amp
(drip)
- Manitol 4x100
- GCS : E4 V5 M6
A:
- Masalah perfusi jaringan serebral teratasi
sebagian
P:
- Monitor tanda-tanda vital
 - Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memantau kelemahan anggota gerak

Kamis, 18 Juni 06.00 2 - Mengkaji nyeri meliputi lokasi, S:

2009 karakteristik, onset durasi, frekuensi, - Klien mengatakan masih nyeri pada
kualitas, intensitas nyeri kepalanya
- Klien mengatakan kalau nyeri datang
- Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari
napas dalam akan berkurang nyerinya.
ketidak nyamanan.
O:
- Mengukur Skala Nyeri - Skala nyeri 4
A:
- Klien mampu menggunakan teknik napas
dalam untuk mengurangi nyeri
- Klien masih merasakan nyeri
- Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
 - Monitor nyeri
Kamis, 18 Juni 06.30 3 - Menganjurkan klien untuk merubah posisiS :
2009 tiap 2 jam. - Klien mengatakan tangan dan kaki masih
- Menciptakan lingkungan yang nyaman : lemah
merapihkan tempat tidur O:
- Posisi klien miring kiri kanan
- Klien sudah bisa menggerakan anggota
badannya meskipun masih minimal
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan klien terhadap
pergerakan
Kamis, 18 Juni 22.30 1 - Monitor tanda-tanda vital : tekanan darah, S : -
2009 nadi dan respirasi O:
- N: 86x/menit R: 24x/menit, S : 36,5 0C
- Kolaborasi pemberian therapy medis
- Injeksi Fosmicin 2 x 1 gr (IV), Torasix 2
dengan memberikan injeksi
 - Pemeriksaan GCS x 30 mg (IV), Rantin 2 x 1 amp (IV),
Brainact 2x1 amp (IV), Kutoin 2 x 1 amp
(drip)
- Manitol 4x75
- Klien tertidur
A:
- Masalah perfusi jaringan serebral tidak
efektif teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medis
Jumat, 19 Juni 06.30 2 - Mengkaji nyeri meliputi lokasi, S:
2009 karakteristik, onset durasi, frekuensi, - Klien mengatakan sudah tidak nyeri tapi
kualitas, intensitas nyeri masih sedikit pusing
O:-
- Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari
A:
ketidak nyamanan.
- Masalah Nyeri akut teratasi
 - Mengukur skala nyeri P: - Pertahankan kondisi yang ada

Jumat, 19 Juni 07.00 4 - Mengkaji kemampuan klien terhadapS :

2009 pergerakan - Klien dan keluarga mengatakn sudah bisa
- Menjelaskan pada klien & keluarga tujuan menggerakan seluruh anggota badan tapi
latihan pergerakan sendi harus hati-hati karena masih sedikit
- Mengkaji kemampuan ROM klien pusing
- Menganjurkan klien untuk merubah posisiO :
tiap 2 jam. - Klien dapat melakukan ROM aktif pada
ekstremitas meskipun terlihat lemas
- Posisi klien miring kanan kiri
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : - Pertahankan kondisi

F. EVALUASI
Hari/Tanggal/jam No Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
DX
Selasa, 1 S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badan terasa lemas
O:
16 Juni 2009
- TD : 110/70 mmHg, N: 88x/menit R: 20x/menit, S 35,70C
14.00 WIB - GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi
- Pergerakan minimal karena pasien lemah
- Masih terpasang oksigen 4 ltr/mnt
A:
- Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor status neurologis

- Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memantau kelemahan anggota gerak

Selasa, 2 S:
16 Juni 2009 - Klien mengatakan masih pusing
14.00 WIB
- Klien mengatakan masih nyeri tapi kalau di gerakan
O:
- Klien tampak kesakitan dan hati-hati apabila menggerakan kepalanya
- Skala nyeri 5
A:
- Klien mampu menggunakan teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri
- Klien masih merasakan pusing
 - Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor nyeri
- Anjurkan nafas dalam untuk mengurangi nyeri.

Selasa, 3 S:
- Keluarga klien mengatakan sulit menggerakkan tangan dan kaki kanan, sulit berjalan,
16 Juni 2009
sehingga semua aktivitas dilakukan di tempat tidur.
14.00 WIB
O:
- Posisi klien miring ke kanan
- Pergerakan minimal
- Posisi semifowler
A:
- Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
Kamis, 18 Juni 2009, 1 S:
07.00 - Keluarga klien mengatakan klien masih pusing kaki dan tangan masih lemas tapi sudah
bisa digerakkan
O:
- TD: 110/80 mmHg, N: 84x/menit R: 22x/menit, S : 35,60C
- Sudah tidak terpasang oksigen
- Injeksi Fosmicin 2 x 1 gr (IV), Torasix 2 x 30 mg (IV), Rantin 2 x 1 amp (IV), Brainact
 2x1 amp (IV), Kutoin 2 x 1 amp (drip)
- Manitol 4x100
- GCS : E4 V5 M6
A:
- Masalah perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memantau kelemahan anggota gerak
Kamis, 18 Juni 2009, 2 S:
07.00 - Klien mengatakan masih nyeri pada kepalanya
- Klien mengatakan kalau nyeri datang napas dalam akan berkurang nyerinya.
O:
- Skala nyeri 4
A:
- Klien mampu menggunakan teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri
- Klien masih merasakan nyeri
- Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor nyeri
Kamis, 18 Juni 2009, 3 S:
07.00 - Klien mengatakan tangan dan kaki masih lemah
O:
- Posisi klien miring kiri kanan
- Klien sudah bisa menggerakan anggota badannya meskipun masih minimal
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
Jumat, 19 Juni 2009 1 S:-
07.00 O:
- N: 86x/menit R: 24x/menit, S : 36,5 0C
- Injeksi Fosmicin 2 x 1 gr (IV), Torasix 2 x 30 mg (IV), Rantin 2 x 1 amp (IV), Brainact
2x1 amp (IV), Kutoin 2 x 1 amp (drip)
- Manitol 4x75
- Klien tertidur
A:
- Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medis
Jumat, 19 Juni 2009 2 S:
07.00 - Klien mengatakan sudah tidak nyeri tapi masih sedikit pusing
O:-
A:
- Masalah Nyeri akut teratasi
P: - Pertahankan kondisi yang ada
Jumat, 19 Juni 2009 3 S:
07.00 - Klien dan keluarga mengatakn sudah bisa menggerakan seluruh anggota badan tapi
harus hati-hati karena masih sedikit pusing
O:
- Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas meskipun terlihat lemas
- Posisi klien miring kanan kiri
A:
- Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : - Pertahankan kondisi