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MI. Quiroga-de-Michelena, C. Zavala, T. Prez-de-Gianella, E.

Klein-de-Zighelboim

Ivn Valencia, Pablo Valencia, Stalin Ordez

SIMPOSIO: MANEJO DEL PACIENTE ESTRIL EN CONSULTORIO

FACTOR UTERINO DE INFERTILIDAD

RESUMEN Ivn Valencia-Madera1, Pablo Valencia-


El tero es un rgano dinmico. No solo responde y sufre modificaciones a las seales hor- Llerena2, Stalin Ordez-Guzmn3
monales del ciclo menstrual, sino que tambin est constituido por tejidos complejos, con
importantes funciones anatmicas y paracrinas, siendo su componente ms dinmico el
endometrio, con su serie de fenmenos cclicos, sincrnicos y complejos que lo caracteri- Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(1):89-99
zan, modulados y mediados por una pltora de agentes bioqumicos producidos localmen-
te. Toda la secuencia dinmica de fenmenos morfolgicos y bioqumicos contribuye a la
implantacin del embrin y se repiten para nutrirlo y sostenerlo en las primeras etapas de
1. DirectorCientficodelCentroMdicodeFertilidady
su desarrollo.
Esterilidad(Cemefes)Quito
Palabras claves: tero, Endometrio, Implantacin, Receptividad endometrial, Desarrollo 2. JefedelLaboratorioinvitrodelCemefes
embrionario, Leiomiomas, Histeroscopia. 3. Mdico GineclogoTratantedelCemefes

ABSTRACT en el proceso de la concepcin sino El factor uterino, forma parte de


The uterus is a dynamic organ. It not only suf-
tambin en el mantenimiento de la infertilidad multifactorial en
fers modifications and responds to menstrual la gestacin lograda. Las principa- un 50% de casos; pero, conside-
cycle hormone signals, but also consists in les funciones fisiolgicas del te- rado como factor responsable
complex tissues with important anatomic and ro son:
paracrine functions. The endometrium is its
nico, su incidencia est entre
most dynamic component, with characteristic 1. Receptculo de los espermato- 5% y 12%.
series of cyclic, synchronic and complex phe- zoides, completando su capaci-
nomena modulated and regulated by several
El presente captulo revisar los
tacin y facilitando su transpor- diferentes aspectos involucrados
locally produced biochemical agents. The en-
tire dynamic sequence of morphologic and bio- te hacia los ostia tubricos; en el factor uterino de infertili-
chemical phenomena contributes to the embryo 2. Proporcionando un endometrio dad, poniendo especial nfasis
implantation as well as its nourishing and main-
tenance during the first development stages. apto para el fenmeno de implan- en su anatomofisiologa, batera
Keywords: Uterus, Endometrium, Implantation,
tacin embrionaria mediante de mtodos diagnsticos y las
Endometrial receptivity, Embryo development, cambios de decidualizacin; y, opciones teraputicas actual-
Leiomyoma, Hysteroscopy. 3. modificando su estructura a tra- mente disponibles para cada
vs de la capacitacin de sus caso en particular, as como las
INTRODUCCIN fibras musculares, mayor vascu- perspectivas que nos proporcio-
El tero es el rgano muscular del larizacin y cambios bioqumi- nan en la actualidad las diferen-
aparato reproductor femenino que cos, para mantener in situ al tes tcnicas en reproduccin
tiene un papel determinante, no solo producto de la concepcin. asistida (TRA).

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EMBRIOLOGA Y RECUENTO indentacin a nivel fndico. El serie reportada (4), por ejemplo, el
ANATOMOFISIOLGICO tero arcuato tiene un septo leve 37% de mujeres con rin solita-
en la lnea media, con una rio tena anomalas genitales.
En el tercer mes del desarrollo indentacin mnima de la cavidad
embrionario, los conductos de M- Anatmicamente, el tero puede
fndica. Ha sido variablemente ser dividido en tres partes: fondo,
ller se fusionan parcialmente. Su clasificado como tero septado,
porcin craneal da origen a las trom- cuerpo e istmo, que se contina
bicorne o variante normal.(2)
pas de Falopio y a la estructura con el cuello uterino. Est consti-
superior del tero, mientras que la tero unicorne tuido por fibras musculares lisas
porcin inferior da lugar al cuello Es el tpico ejemplo de un defecto dispuestas circularmente y su ca-
uterino y tercios superiores de la asimtrico de fusin lateral. Posee vidad est recubierta por la muco-
vagina y, finalmente, la porcin cau- una cavidad uterina usualmente sa endometrial.
dal forma la placa vaginal. Los tres normal, con su respectiva trompa Fisiolgicamente, es un rgano
defectos de desarrollo ms comu- y crvix, mientras que el conduc- altamente especializado y dinmi-
nes del sistema mulleriano son: (1) to defectuoso puede presentar va- co encargado de proporcionar el
Agenesia riadas configuraciones. desarrollo y nutricin adecuados al
producto de la concepcin. El en-
Representada por el conocido sn- tero bicorne
dometrio presenta caractersticas
drome de Mayer-Rokitansky-Kuster- Presenta indentacin a nivel morfolgicas y bioqumicas con
Hauser, que comprende ausencia fndico con vagina generalmente cambios cclicos e inclusive dra-
de vagina asociada a variadas ano- normal. En estos casos, la fusin mticos regulados por la actividad
malas de desarrollo uterino: ausen- de los conductos puede ser com- hormonal ovrica. El endometrio es
cia total, hemitero lateral, tero en pleta, parcial o mnima. una estructura tisular compleja que
lnea media sin crvix, etc.
tero didelfo posee varios tipos de clulas:(5)
Defectos de fusin lateral epiteliales glandulares y luminales,
Es un doble tero consecuencia de
Es el tipo ms comn de defecto fibroblastos, clulas estromales y
la falla de fusin de los dos con-
mulleriano, resultando rganos si- vascularizadas de msculo liso,
ductos mullerianos, produciendo
mtricos o asimtricos, obstruc- etc., que son blanco de la accin
duplicacin de las estructuras
tivos o no-obstructivos. Son el resul- esteroidea gonadal. Tienen una
reproductivas. Generalmente, la
tado de la falla de formacin de uno actividad endgena para la produc-
duplicacin est limitada al tero
de los conductos mullerianos o cin de prolactina y prostaglandi-
y crvix (didelfo bicollis), aunque
semifusin de un conducto. nas, entre otras sustancias. Durante
puede asociarse a duplicacin de
la fase folicular y sometido a la
tero septado/arcuato
vejiga, uretra, vagina e incluso ano.
accin de los estrgenos prolifera
Es el defecto uterino ms comn- Defectos de fusin vertical y crece; tras la ovulacin, la proges-
mente observado. Un proceso de- Consecuencia de una fusin defec- terona provoca importantes cam-
fectuoso de reabsorcin del tejido tuosa de la porcin caudal o termi- bios en la morfologa y funcin se-
localizado entre los conductos nal de los conductos mullerianos y cretora endometrial.
mullerianos fusionados da como seno urogenital o problemas de Actualmente, se lo considera como
resultado un septo uterino que canalizacin vaginal. Resulta en un rgano que participa activamen-
puede extenderse parcialmente a una vagina septada y agenesia o te en el proceso de implantacin
travs del tero, o alcanzar la lon- disgenesia cervical, que puede ser embrionaria. El reconocimiento
gitud total del cuello uterino. El obstructiva o no-obstructiva. mutuo del embrin en desarrollo y
tero septado presenta una super- El 20% a 40% de mujeres porta- el endometrio, implica un contacto
ficie externa normal, pero posee doras de defectos mullerianos pre- fsico cercano posiblemente con la
dos cavidades endometriales, en sentan anomalas renales:(3) age- ayuda de extensiones pinopdicas
contraste con el tero bicorne que nesia renal ipsilateral o anomalas en la superficie luminal del epite-
se caracteriza por presentar una del tracto urinario superior. En una lio. Es factible que sean esenciales

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mltiples factores endocrinos y loca- PATOLOGA UTERINA teros septados, 8% de tero bi-
les, tales como molculas de adhe- corne y 5% de tero didelfo.
rencia, integrinas, factor inhibidor ANOMALAS DEL DESARROLLO La imposibilidad para concebir no
de la leucemia y otras citoquinas, En 1988, la Sociedad Americana de es el denominador comn en mu-
para garantizar la nidacin. La ex- Fertilidad (AFS), actualmente So- jeres con anomalas congnitas del
presin de factores de inmunodepre- ciedad Americana de Medicina Re- tero. stas ms bien intervienen
sin tambin est regulada en tiem- productiva (ASRM) (8), propuso una complicando el proceso gesta-
po y espacio para evitar el rechazo forma estandarizada de la clasifica- cional de diversas maneras: abor-
del embrin en las etapas tempra- cin de los defectos mullerianos (Fi- to habitual, partos pretrmino, pre-
nas del proceso implantatorio. gura 1), de visin descriptiva y sentaciones fetales anmalas, acre-
La implantacin embrionaria es un focalizada especialmente a los tismo placentario, etc. En resumen,
proceso dinmico que requiere una defectos de fusin vertical y, por tan- las anomalas uterinas tpicamen-
serie de interacciones celulares es- to, en la disgenesia uterina. Adicio- te no impiden la concepcin e im-
pecficas y cambios endometria- nalmente, considera las anomalas plantacin embrionaria y las pa-
les.(6) Sus fases incluyen: a) aposi- asociadas a nivel de vagina, crvix, cientes sometidas a fertilizacin in
cin, 2) adhesin, y 3) invasin. El trompas uterinas y sistema renal. vitro (FIV) presentan similares ta-
embrin entra en la cavidad uteri- sas de embarazo clnico en compa-
na en estadio de mrula compacta Alteraciones de los conductos racin con mujeres con tero nor-
o blastocisto temprano, aproxima- de Mller mal que logran su gestacin a tra-
damente 4 das despus de la ovu- La incidencia de anomalas con- vs de la misma tcnica de repro-
lacin, y permanece en las secre- gnitas uterinas es difcil de de- duccin asistida (TRA). (10)
ciones uterinas por 48 a 72 horas, terminar, dado que muchas muje-
mientras finaliza su proceso de de- res portadoras no son diagnostica- PROCESOS INFECCIOSOS
sarrollo hasta blastocisto expandi- das, especialmente los casos asin-
Procesos infecciosos agudos
do y logra salir de la zona pelcida, tomticos. Se presentan en ape-
eclosionndola; entre los das 5 y nas el 2% a 4% de mujeres frtiles Se trata de cuadros de endometritis
7 postovulatorios empieza a inter- que han procreado normalmente (9) por una infeccin localizada en la
actuar con la superficie uterina, que y en este estudio de Simon y col. mucosa uterina, provocando un te-
debe ser receptiva al contacto. El se seala la frecuencia y tipo de jido inapropiado para la implanta-
perodo durante el cual el blasto- anomala en 679 mujeres investi- cin embrionaria. Puede ser secun-
cisto est receptivo se le denomi- gadas a travs de histerosalpingo- daria a procesos spticos posparto
na ventana de implantacin. (7) grafa (HSG), reportando 90% de o postaborto, operacin cesrea o
miomectoma infectadas, pero con
mayor frecuencia aparecen iatro-
gnicamente en forma primaria y
directa a consecuencia de medidas
inapropiadas de asepsia y antisep-
sia al efectuar maniobras intraute-
rinas de tipo instrumental: histero-
metra, biopsias, colocacin de dis-
positivos intrauterinos (DIU) o radio
intracavitario, histerosalpingografa,
histerosonografas, histeroscopias, in-
seminacin intrauterina (IIU), etc.
Los organismos que con mayor fre-
cuencia invaden el endometrio son
del grupo anaerbico Bacteroides
Figura 1. Alteraciones de los conductos de Mller fragilis, peptococcus, peptoestrep-

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Factor uterino de infertilidad

tococcus y Clostridium sp. y del Se ha sugerido tambin que, por su Clnicamente, su manifestacin
grupo aerbico Streptococcus B, efecto antiestrognico, la adminis- ms importante es la hemorragia
Enterococcus, Staphylococcus tracin de dosis altas de citrato de uterina disfuncional o la pseudo-
aureus, Escherichia coli B y Pseudo- clomifeno como inductor de la ovu- menstruacin anovulatoria. Suele
monas aeruginosa. Con menor fre- lacin puede producir atrofia endo- ser consecuencia de un sndrome
cuencia, se encuentra agentes etio- metrial. Sin embargo, estudios de de ovario poliqustico, hiperplasia
lgicos virales, citomegalovirus, los niveles de receptores para estr- nodular del estroma cortical, teco-
herpes, mycoplasma, Chlamydia tra- genos y progesterona en el perodo mas, tumores de la granulosa, sn-
chomatis, etc. En forma secunda- preimplantacin, no han demostra- drome de folculo no roto luteini-
ria, puede ser consecuencia de una do disminucin en su nmero ni en zado, persistencia folicular, quistes
infeccin por va hematgena o de- sus propiedades fijadoras.(12) simples del ovario, etc. Entre las cau-
bida a invasin por contigidad de Dickey y col.(13) demostraron una sas extraovricas, tenemos hiper-
una cervicitis o salpingitis.(11) correlacin positiva entre el grosor prolactinemia, estados de hiper-
endometrial en la ecografa transva- adrenocorticismo, obesidad y admi-
Procesos infecciosos crnicos nistracin exgena de varios tipos
ginal a mitad del ciclo y la fertilidad
Representados por la endometritis en la fertilizacin in vitro e induc- de estrgenos. (14)
tuberculosa que invade la mucosa cin de la ovulacin.El grosor endo-
uterina por diseminacin hemat- SINEQUIAS Y/O ADHERENCIAS
metrial fue menor con el uso de
gena, teniendo como foco primario clomifeno que con la gonadotropina Tienen como antecedentes la en-
primordialmente al pulmn y me- menopusica humana (hMG). dometritis infecciosa, aguda o cr-
nos comn al rin. En la actuali- nica y la prctica de varios proce-
dad, se la considera como entidad Hiperplasia endometrial dimientos mecnico-quirrgicos
rara, debido a la extensin masiva Cuando se rompe el equilibrio es- dentro de la cavidad uterina, rea-
de profilaxis preventivas, por un trgeno-progesterona, prevale- lizados bajo inadecuadas medidas
lado, y a la utilizacin de antibiti- ciendo el primero, el endometrio de desinfeccin previa de vagina,
cos altamente eficaces, por otro. es sometido a una sobrestimu- crvix o del mismo instrumental
lacin que conlleva a aumento de utilizado. La Sociedad Americana
ALTERACIONES TRFICAS su espesor gracias al efecto proli- de Fertilidad ha propuesto, en
El endometrio es marcadamente ferativo. Est asociada a trastor- 1988, una clasificacin (8) de las
sensible a los cambios cclicos en nos de la funcin ovrica, repre- adherencias intrauterinas, de
las fases proliferativa y secretora sentada usualmente por ciclos acuerdo a la extensin de la cavi-
y, cualquier desequilibrio en ellas anovulatorios con produccin es- dad afectada, a sus caractersticas
puede alterar su ambiente, provo- trognica elevada o persistente. de consistencia (laxas-densas) y al
cando la aparicin de infertilidad.
Atrofia endometrial
La falta de estmulo estrognico
primario (ovrico) o secundario
(extraovrico) conduce a mediano
o largo plazo a un disminuido cre-
cimiento de la mucosa endometrial
y su consiguiente adelgazamiento
o ausencia. As mismo, la adminis-
tracin constante y prolongada de
ciertos progestgenos, como la
medroxiprogesterona o de la serie
19-nor, provocan un efecto de hi-
potrofia y/o atrofia endometrial. Figura 2. Sndrome de Asherman por histerosalpingografa

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miomas sintomticos se halla en-


tre los 30 a 40 aos y son clnica-
mente aparentes en 25% de ellas.
Son detectados a travs del estu-
dio histopatolgico en el 80% de
teros extrados quirrgicamen-
te.(17,18) Mujeres de raza negra pre-
sentan una incidencia doble o tri-
ple de leiomiomas en relacin a las
de raza blanca, hispnicas y asi-
ticas.
Figura 3. Sndrome de Asherman por histerosonografa Los leiomiomas pueden ser nicos
o mltiples, de tamao muy varia-
ble: microscpicos, pequeos, me-
dianos y grandes. Se pueden loca-
patrn menstrual resultante. Se- dida progresiva de la regulacin del lizar a nivel del crvix (cervicales)
gn el puntaje alcanzado, las crecimiento. (15) El tumor crece por o cuerpo uterino (corporales);
encasilla en estadios leve, mode- clonacin anormal de clulas de- topogrficamente se sitan inme-
rado y severo, aadiendo la reco- rivadas de una sola clula proge- diatamente por debajo de la capa
mendacin teraputica y el pro- nitora en la cual apareci la muta- serosa (subserosos), en el espesor
nstico para fertilidad. cin original, pero los leiomiomas del miometrio (intramurales), por
El cuadro clnico de adherencias son monoclonales. Adems de las encima de la mucosa endometrial
y/o sinequias en el interior de la clulas musculares lisas, contie- (submucosos), y una variedad poco
cavidad uterina, obliterndola par- nen una cantidad incrementada de comn que deriva del miometrio y
cial o totalmente, lo representa el masa proteica extracelular (col- se desarrolla entre las dos hojas del
conocido sndrome de Asherman. geno y elastina) y estn rodeados ligamento ancho (intraligamen-
En otras ocasiones, los legrados de una fina pseudocpsula de te- tarios). Los subserosos y submu-
instrumentales dejan como secue- jido areolar y fibras musculares cosos pueden a su vez ser pedi-
las la presencia intracavitaria de le- comprimidas. culados y ssiles. Suelen sufrir
siones focalizadas de tejido fibro- modificaciones histopatolgicas
La presencia de miomas mltiples
cicatricial de tamao y localizacin de tipo degenerativo: mixomatosa,
en el mismo tero (miomatosis) es
variables, que individualmente tam- hialina, qustica, calcrea, roja y
ms frecuente que la de los mio-
bin interfieren en la nidacin em- maligna o sarcomatosa.
mas individuales, lo cual avala la
brionaria (Figuras 2 y 3). teora de una predisposicin gen- Las manifestaciones clnicas estn
tica; sin embargo, la herencia fa- ntimamente relacionadas a su
TUMORACIONES nmero, tamao, localizacin, to-
miliar de miomas uterinos no ha
Las tres neoplasias benignas ms sido bien estudiada. (16) Su epide- pografa y fenmenos degene-
importantes del tero son: leiomio- miologa va paralela a la ontoge- rativos secundarios. Son atri-
mas, adenomiosis y plipos endo- buibles a ellos tres distintas cate-
nia y cambios en el ciclo de vida
metriales. goras de sntomas:
de las hormonas reproductivas,
especialmente los estrgenos, Hemorragia uterina anormal y/o
Leiomiomas (miomas, fibromas,
pero no necesariamente se los trastornos menstruales en exceso.
fibroleiomiomas)
involucra en su gnesis. Dolor y sensacin de opresin
Son tumores que se originan en el
No se ha descrito su presencia en plvica.
tejido muscular liso del tero y se
cree que se producen por mutacio- edad prepuberal, pero s ocasional- Disfuncin reproductiva (infer-
nes somticas en las clulas mio- mente en adolescentes. La mayo- tilidad y prdidas gestacio-
metriales que producen una pr- ra de mujeres portadoras de leio- nales). Son causa poco frecuen-

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Factor uterino de infertilidad

te de infertilidad, pero pueden Adenomiosis METODOLOGA DIAGNSTICA


ser motivo de estados de sub- Se refiere a la presencia de estro-
fertilidad o estar asociados a ma y glndulas endometriales en HISTORIA CLNICA
otros factores. La principal el interior de la musculatura ute- La anamnesis estar orientada a
causa de infertilidad es la pre- rina. Puede aparecer de manera detectar antecedentes de origen
sencia de miomas submucosos microscpica o formar ndulos y/ obsttrico y/o ginecolgico capaces
que protruyen a la cavidad ute- o tumoraciones que clnicamente de ser causas etiolgicas de factor
rina, deformndola en grado se asemejan a los leiomiomas uterino de infertilidad primaria o se-
variable y ocasionando fenme- (adenomiomas). cundaria: partos traumticos, ope-
nos compresivos a nivel de la raciones sobre el tero (cesreas,
Su incidencia tpica es entre los
mucosa endometrial, disminu- 40 a 50 aos de edad, razn por miomectomas, uretroplastias), ma-
yendo su vascularizacin y su la cual no se la considera como niobras instrumentales intrauteri-
propiedad de receptividad, problema de infertilidad. nas, uso de dispositivo intrauterino,
obstaculizando la implantacin legrados instrumentales, etc. Se
del embrin. Plipos endometriales averiguar sobre la existencia de
La Sociedad Europea de Histe- Se trata de una hiperplasia exage- trastornos menstruales en exceso o
roscopia (SEH) ha reportado un rada y localizada de glndulas en- dficit, hemorragia uterina anormal,
til mtodo para categorizar dometriales y estroma, que forman secrecin genital purulenta, etc.
clnicamente a los miomas sub- proyecciones ssiles o pediculadas
desde la superficie del endome- EXPLORACIN FSICA
mucosos.(19) De acuerdo a este
sistema, el tipo 0 protruye total- trio. nicos o mltiples (poliposis), Es posible en pocos casos la ob-
mente la cavidad endometrial, el pueden tener tamao variable, de servacin de la protrusin de un
tipo 1 tiene al menos 50% de su pocos milmetros a varios centme- plipo endocervical o endometrial
volumen en la cavidad con el res- tros. Su incidencia de maligniza- por medio del examen especular,
to en la pared miometrial, y el cin es de 0,8% (21) o la presencia de un tero bicollis.
tipo 2 es menos de 50% endoca- La palpacin bimanual puede de-
Aparecen de modo excepcional en
vitario y, por tanto, el ncleo tu- tectar con frecuencia la presencia
mujeres menores de 20 aos y su
moral mayor permanece en el de ndulos subserosos o intramu-
incidencia aumenta sostenida-
miometrio. Los tipo 0 y 1 son rales-subserosos que han alcanza-
mente conforme avanza la edad de
do determinado volumen.
susceptibles de ser resecados por la mujer.
histeroscopia. Son responsables de aproximada- BIOPSIA ENDOMETRIAL Y
Menos frecuente es la presencia de mente 25% de los casos de he- LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
leiomiomas intramurales cervica- morragia uterina anormal y el san- El estudio histofisiolgico del en-
les o fndicos que, al alcanzar grado menstrual irregular y abun- dometrio obtenido mediante una de
determinado volumen, ocasionan dante es su sntoma ms frecuen- las tcnicas sealadas y realizado
fenmenos de obstruccin o dis- te, siendo en la mitad de los ca- en la fase proliferativa del ciclo
torsin mecnica del canal endo- sos sintomticos. Cuando son (das 8 a 10) es de valor para el
cervical y de las trompas de Falo- mltiples o nicos pero de desa- diagnstico de procesos infeccio-
pio. Recientes reportes (20) de rrollo importante, alteran la cavi- sos, hiperplasia y plipos endome-
mujeres sometidas a fertilizacin dad endometrial, provocando in- triales; en la fase secretoria (das
in vitro (FIV) sugieren que los leio- fertilidad al actuar como cuerpo 20 a 22), para establecer y fechar
miomas intramurales que alcan- extrao. En nuestra institucin, es los cambios de secrecin endome-
zan un dimetro de 4 a 5 cm pue- frecuente su hallazgo (25% a trial con objeto de detectar una fase
den afectar la contractilidad ute- 28%) mediante la prctica ruti- ltea adecuada o no. En nuestra
rina o alterar una funcin endome- naria de histerosonografa a toda clnica, la biopsia endometrial se
trial normal, afectando la implan- paciente que consulta por infer- halla muy limitada como parte del
tacin embrionaria. tilidad. estudio de la mujer infrtil.

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HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG)(22) ULTRASONIDO PLVICO (23) Miomatosis uterina


Es un estudio bsico y rutinario La ecografa transvaginal actual- Los miomas aparecen como ma-
en la mujer infrtil. Consiste en mente es utilizada de manera uni- sas slidas hipoecognicas, ya sea
el examen radiolgico de la cavi- versal en el diagnstico y trata- en el espesor del tero o en su in-
dad uterina y los conductos tu- miento de la infertilidad: evalua- terior.
bricos opacificados por la inyec- cin de tero, ovarios y anexos,
Patologa cervical y
cin de una sustancia de contras- seguimiento del desarrollo folicu-
plipos endometriales
te hidrosoluble de baja osmola- lar durante la induccin de la ovu-
ridad. lacin, recuperacin ovocitaria Los quistes de Naboth o muco-
durante la FIV, control ecogrfico celes, cuando son numerosos,
La cavidad uterina normalmente
en la IIU y en la transferencia pueden dar una apariencia simi-
es de forma triangular con contor-
embrionaria. lar a folculos ovricos en desarro-
nos lisos y bien definidos; tiene
El examen ultrasonogrfico provee llo. Los plipos endouterinos pue-
tamao variable y una capacidad
informacin til sobre la presencia den ser hallazgos incidentales du-
normal de 5 mL. El canal cervical
o ausencia de patologa plvica (en rante la evaluacin ecogrfica de
mide normalmente 1 a 2 cm de
el captulo que nos ocupa: crvix, la paciente infrtil.
longitud y el tero de la mujer
nulpara 3 a 5 cm. La relacin miometrio y endometrio) y el esta- Evaluacin endometrial
entre cavidad uterina y canal cer- do ptimo del aparato reproductor
femenino, antes de iniciar trata- Se puede detectar caractersti-
vical es 3/4, relacin que se iguala cas morfolgicas peculiares en
o invierte en casos de tero mientos de infertilidad. Es de espe-
cial utilidad en los siguientes casos: la ecografa endometrial, tiles
hipoplsico o infantil, respectiva- para pronosticar la posibilidad
mente. Defectos de desarrollo de de conseguir un embarazo en ci-
La HSG proporciona valiosa in- los conductos de Mller clos naturales o estimulados.
formacin sobre varios tipos de Diferentes grados de falla de de- Las dos ms comunes son: gro-
patologa uterina: miomas sub- sarrollo, fusin o canalizacin de sor o espesor endometrial y la
mucosos, plipos endometriales, los conductos de Mller antes del reflectividad o contextura endo-
sinequias y/o adherencias intrau- nacimiento pueden conducir a la metrial, que se modifica en el
terinas, presencia de cuerpos ex- presencia de variados tipos de transcurso del ciclo menstrual y
traos y anomalas congnitas defectos, que son evidenciados adquiere una apariencia multi-
del desarrollo uterino (Figuras 4 claramente en el estudio ultraso- lineal o trilaminar en la fase fo-
y 5). nogrfico. licular tarda.

Figura 4. tero bicorne Figura 5. tero didelfo

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Factor uterino de infertilidad

El criterio que hemos adoptado en tura. En nuestras manos, es con- creando de esta manera una inter-
el Cemefes para la gradacin pre- siderada como prueba rutinaria y fase anecoica que permite un
cisa del endometrio (textura y se la practica en das posmens- mejor delineamiento intracavi-
reflectividad) pertenece al Centro truales inmediatos. Puede intro- tario.
de Ginecologa y Fertilidad de Lon- ducirse una sonda de Foley pedi- Es bien tolerada y su sensibilidad
dres (24) y consiste en: grado A, trica (N o 8), copa cervical de y especificidad es superior a la
patrn endometrial multilineal o Semm que provoca el vaco, cat- HSG.(25) La SHG permite una me-
trilaminar; grado B, patrn endo- teres diseados especficamente jor diferenciacin de las capas del
metrial multilineal; y, grado C, para esta tcnica (Embryon HSG endometrio y miometrio e identi-
endometrio hiperecico, muy ho- & HyCoSy Catheter 5 Fg, Rocket fica lesiones intracavitarias con
mogneo. Las oportunidades de Medical, Hingnam, EE UU), etc.; mejor nitidez y precisin que la
lograr embarazo mejoran con el pero, actualmente preferimos el ecografa transvaginal convencio-
incremento del grosor endometrial uso de un catter de inseminacin nal: plipos, miomas submucosos,
en el perodo preovulatorio, mayor intrauterina ( Frydman Memory calcificaciones localizadas o cuer-
de 10 mm. El grado A es el ms Catheter 4.5 ECHO, Laboratorie pos extraos, sinequias y/o adhe-
favorable. CCD. Pars, Francia). Puede utili- rencias intracavitarias, anomalas
zarse solucin salina estril, como del desarrollo, etc. (Figura 6).
HISTEROSONOGRAFA recomendamos por su bajo costo,
Conocida tambin como sonohis- o una suspensin de micropar- HISTEROSCOPIA(26)
terografa (SHG), es una tcnica tculas de galactosa al 20%
No existe mejor exploracin de
complementaria a la anterior y re- (Echovist, Schering). Se inyecta
un rgano que hacerlo bajo visin
sultado de las observaciones de lentamente de 4 a 6 mL, mientras
directa. En el Cemefes, la practi-
que la presencia de lquido en la se monitorea su ingreso a la cavi-
camos en todas aquellas pacien-
cavidad uterina, principalmente, dad endometrial bajo control con-
tes infrtiles cuyos estudios ra-
mejora la imagen de esta estruc- tinuo del transductor vaginal,
diolgicos o ecosonogrficos pre-
vios han revelado o sospechado
la presencia de patologa intra-
cavitaria, o en pacientes selec-
cionadas que van a ser someti-
das a una transferencia embrio-
naria.
La histeroscopia diagnstica uti-
liza instrumentos, ya sea flexi-
bles o rgidos, de un dimetro
externo no mayor a 4 mm y se la
A B
puede realizar en el consultorio
sin anestesia o con leve sedacin.
En nuestra clnica, todo procedi-
miento quirrgico, por pequeo
que se lo considere, es llevado a
cabo en el quirfano completa-
mente equipado. Para fines es-
trictamente diagnsticos, utiliza-
mos como medio de distensin
un lquido de baja viscosidad: so-
C D lucin salina isotnica o lactato
Figura 6. Hallazgos histerosonogrficos: miomas submucosos (A), plipos endometriales (B), calcificacin endouterina (C) Ringer. Se debe realizar una va-
y endometrio irregular (D). loracin sistemtica de la cavi-

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MI. Quiroga-de-Michelena, C. Zavala, T. Prez-de-Gianella, E. Klein-de-Zighelboim

Ivn Valencia, Pablo Valencia, Stalin Ordez

Figura 7. Mioma submucoso Figura 8. Adherencia intrauterina

dad uterina: paredes, fondo y asociacin estrgeno / progestge- tico reproductivo depende en gran
ostiatubricos. Las lesiones ute- no o estimulacin ovrica con dosis medida del tipo de adherencia inter-
rinas se las visualiza directa y ob- progresivas de gonadotropina meno- venida, as como de su extensin.
jetivamente y son documentadas pusica humana (hMG), hormona Cuando existe alto riesgo de perfo-
con su filmacin o video respec- folculo estimulante de origen uri- racin, es importante efectuar simul-
tivo (Figuras 7 y 8). nario altamente purificada (FSH-u) tneamente una laparoscopia. Si
o de origen recombinante (FSH-r). bien no existe consenso en cuanto a
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS la eleccin de un tratamiento coad-
SINEQUIAS Y/ ADHERENCIAS; yuvante posterior a la lisis adhe-
El tratamiento del factor uterino de ANOMALAS DEL DESARROLLO
infertilidad ser instituido una vez rencial, como el uso de prtesis in-
efectuado el diagnstico certero del Ante la presencia cierta de tejido trauterina (DIU, catteres, sonda de
tipo de patologa intrnseca y/o aso- cicatricial-fibroso de tipo adhe- Foley peditrica nmero 8, tubos de
ciada por un lado, e individualizado rencial en el interior de la cavidad polietileno, drenajes, balones, etc.)
segn las caractersticas de la mu- uterina o de tabiques congnitos y la terapia hormonal para inducir
jer o pareja infrtil que acuda a la extensos, el tratamiento nico es la proliferacin endometrial en los si-
consulta, por otro. reseccin, va histeroscpica, de las tios intervenidos, en base a nuestra
lesiones o anomalas del desarrollo. experiencia recomendamos lo si-
PROCESOS INFECCIOSOS La histeroscopia operatoria utiliza guiente:
(Endometritis agudas y crnicas) como medio de distensin solucio- Hemostasia severa
Sern manejados mediante el uso nes desprovistas de electrlitos,
Realizarla en lo posible, con obje-
adecuado, en dosis y duracin, de como el sorbitol al 3% o 5%, mez-
to de evitar la colocacin de pr-
los antibiticos especficos, segn clas de sorbitol y manitol, dextro-
tesis. Si es el caso, preferimos el
nos oriente el estudio bacteriol- sa al 5% o preferentemente glici-
DIU durante 2 a 3 meses y ocasio-
gico previo. na al 1,5%, que permiten la utili-
nalmente la sonda Foley peditri-
zacin adecuada de electrociruga.
ca durante 12 a 15 das.
ALTERACIONES TRFICAS Despus del tratamiento histerore-
Una vez identificados los factores sectoscpico del sndrome de Antibioticoterapia
endocrinos ovricos y/o extraovricos Asherman, cerca de 90% de pa- De amplio espectro (doxiciclina),
asociados o subyacentes, debern cientes presenta menstruaciones disminuir la posibilidad de infec-
ser corregidos a travs de la admi- normales, 75% logra embarazar- cin a nivel del tejido traumatizado
nistracin de esteroides ovricos: se y, de stas, 60% tiene nio en y tambin ser beneficioso cuan-
estrgenos orales, progestgenos, casa. (27,28) Sin embargo, el prons- do se deja una prtesis.

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O
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Factor uterino de infertilidad

Hormonoterapia 3,75 mg, Lupron Depot, Abbott La HSG, ecografa transvaginal,


De preferencia utilizamos la admi- Laboratories). Esta conducta logra SHG y la histeroscopia son de enor-
nistracin oral de estrgenos con- parcialmente reducir el espesor me utilidad para su diagnstico
jugados (1,25 mg a 2,5 mg dia- endometrial, disminuir el tamao certero.
rios por un mes) o valerato de es- tumoral y su vascularizacin, lo Una vez eliminada la patologa
tradiol (4 mg diarios por un mes), cual redundar en menor sangra- uterina y/o endometrial presente,
seguidos de acetato de medroxi- do operatorio y menor posibilidad habitualmente a travs de una his-
progesterona (10 a 20 mg diarios de intravasacin del medio de dis- teroscopia operatoria, la consecu-
durante 5 a 10 das). tensin. Otros autores sugieren, cin de un embarazo espontneo
con la misma finalidad, el uso de o por TRA presenta tasas de xito
TUMORACIONES danazol o de anticonceptivos ora- relativamente elevadas.
les de dosis bajas.
Plipos endometriales
Los leiomiomas submucosos tipo REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Sean ssiles o pediculados, su ex- 2 o, en general, los intramurales 1. Iverson RE Jr, DeCherney AH, Laufer MR,
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visin histeroscpica y utilizando este caso, la tcnica de miomec- 3. Ombelet W, Verswijuel G, de Jonge E. Ec-
asa con electrociruga. Los ssiles toma deber ser seguir los princi-
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Cuando se ha determinado que, antagonista de GnRH; los resul- 6. Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implanta-
tados son similares a los obteni- tion and the survival of early pregnancy. N
por sus caractersticas, su presen- Engl J Med. 2001;315:1400-8.
cia es la responsable de la inferti- dos con el agonista; sin embargo, 7. Navot D, Scott RT, Droesch K, Veek LL, Liu
la respuesta es ms rpida (reduc- HC, Rosenwaks Z. The window of embryo
lidad, su tratamiento electivo es el transfer and the efficiency of human concep-
quirrgico. cin mxima del tamao en 14 tion in vitro. Fertil Steril. 1991:55: 114-8.
das), (29) probablemente porque 8. The American Fertility Society. The American
Los leiomiomas submucosos tipo Fertility Society classifications of adnexal ad-
no hay una respuesta inicial exa- hesions, distal tubal occlusion, tubal occlu-
0 y tipo 1 de la clasificacin de la sion secondary to tubal ligations, tubal preg-
cerbada.
SEH son factibles de ser reseca- nancies mllerian anomalies, and intrauter-
ine adversions. Fertil Steril. 1988; 49:944.
dos histeroscpicamente, requiri-
CONCLUSIONES Y 9. Simon C, Martnez L, Pardo F, Tortajada M.
ndose, para los segundos, que el Mllerians defects in women with normal
RECOMENDACIONES reproductive outcome. Fertil Steril. 1991;
cirujano posea la suficiente expe- 56:1192.
riencia y entrenamiento. En oca- El estudio y diagnstico de las di- 10. Marcus S, A-Shawaf T, Brinsden P. The ob-
stetric outcome of in vitro fertilization and
siones, se advertir que su enu- ferentes etiologas que constituyen embryo transfer in women with congenital
cleacin total requerir de dos o el factor uterino de infertilidad, uterine malformation. Am J Obstet Gynecol.
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ms sesiones. Los tumores tipo 0 deben ser identificadas rutina- 11. Sahagun-Quevedo JA. El factor uterino. En:
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Peri-implantation phase endometrial estro-
luego de la administracin de una evita la concepcin natural o asis- gen and progesterone receptors: effect of
dosis IM de un anlogo de hormo- tida: plipos endometriales, sin- ovulation induction with clomiphene cit-
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