LAMPIRAN B

PERMOHONAN JAWATAN
PENOLONG PENGARAH GRED DG41/44(KUP)
BAHAGIAN MATRIKULASI, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan dan dihantar melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar
bersama-sama dengan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan:
a) 1 salinan Kad Pengenalan
b) 1 salinan Surat Lantikan DG41 Gambar
c) 1 Salinan Surat Naik Pangkat DG44 (Sekiranya ada) Berukuran
d) Kenyataan Ketua Jabatan (Lampiran C) Pasport
e) Salinan Ijazah dan Sijil Akademik Yang Berkaitan

BAHAGIAN A: BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

1. Nama (Mengikut Kad Pengenalan):

2. No. Kad Pengenalan

Lama : Baru :

3. Jantina : L P 4. Tarikh Lahir: 5. Negeri Lahir :______________

6. Umur: Thn Bln 7. Taraf Perkahwinan : ________________________________

8. Bil. Anak (jika ada) : 9. Bil. Anak Bersekolah:

10. Nama dan Alamat Sekolah/Pejabat:

Poskod : Bandar :

Negeri :

No. Telefon : No. Telefon Bimbit :

E-Mel :

1/7
11. Nama pasangan

12. Pekerjaan Pasangan : 13. Tempat bertugas :

14. Alamat Rumah :

Poskod : Bandar :

Negeri :

No. Telefon : No. Telefon Bimbit :

BAHAGIAN B: BUTIRAN PERKHIDMATAN

1. Jawatan Hakiki Sekarang : PPP DG *Potong yang tidak berkenaan

2. Tarikh Naik Pangkat * DG44 (KUP):

3. Tarikh Lantikan (Skim PPP) Gred DG3/DG41:

4. Tarikh Sah Jawatan :

5. Tarikh Bersara Wajib :

6. Tarikh Penempatan Sekolah Terkini:

BAHAGIAN C: PENCAPAIAN AKADEMIK

A. PERINGKAT SEKOLAH
1. Keputusan Peperiksaan SPM/SPMV/Setaraf:

Bil Mata Pelajaran Gred

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

2/7
2. Keputusan Peperiksaan STPM/Setaraf :

Bil Mata Pelajaran Gred

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. PERINGKAT UNIVERSITI
KELULUSAN AKADEMIK

Bil Nama Ijazah Pengkhususan Institusi Tahun

1.

2.

3.

KELULUSAN IKHTISAS
Bil Nama Sijil/Diploma Pengkhususan Institusi Tahun
1.

2.

3.

BAHAGIAN D: PENGALAMAN MENGAJAR

Tarikh
Nama Sekolah Mata Pelajaran Ajar Tingkatan/Darjah
Bil Mula Akhir
1.

2.

3.

4.

5.

3/7
A. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Rendah : ( 0-30 tahun )

B. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Menengah : ( 0-30 tahun )

BAHAGIAN E: PENGLIBATAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM

1. Sukan/Permainan :
Bil Jenis Jawatan Pencapaian

2. Kelab/Persatuan

Bil Jenis Jawatan Pencapaian

3. Unit Beruniform

Bil Jenis Jawatan Pencapaian

4/7
BAHAGIAN F : ANUGERAH / PENGIKTIRAFAN

Bil Nama Anugerah Peringkat Tahun

BAHAGIAN G : KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TELAH DIIKUTI

(TEMPOH KURSUS LEBIH DARIPADA 3 BULAN)

Tarikh
Bil Nama Kursus Bidang Penganjur
Mula Akhir
1.

2.

3.

5/7
BAHAGIAN H : LAIN-LAIN
Ya Tidak
G1. Adakah anda memohon bertukar ke tempat-tempat atau jawatan-
jawatan lain di Bahagian-Bahagian Kementerian Pendidikan dalam
tahun ini?

G2. Adakah anda telah memohon cuti belajar untuk ke universiti tempatan
atau luar negeri pada tahun ini?

G3. Adakah anda pernah terlibat dengan penerbitan dan penulisan ilmiah?

6. Adakah anda mempunyai masalah kesihatan yang boleh menjejaskan pengajaran

dan pembelajaran

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh:
______________________________
Tandatangan Pemohon

6/7
BAHAGIAN I : UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR/KETUA JABATAN

1. Sepanjang pengetahuan saya butir-butir permohonan adalah benar

2. Permohonan ini *disokong/tidak disokong

3. Ulasan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan

Tarikh :

Tandatangan Pengetua/
Guru Besar/Ketua Jabatan
dan cop rasmi

* Potong yang tidak berkenaan

Catatan: Permohonan yang diterima selepas tarikh tutup, tidak lengkap dan tidak memenuhi
syarat tidak akan dipertimbangkan.

7/7