You are on page 1of 59

UNIVERSITATEA

DIN CRAIOVA

Proiect RO/04/B/F/PP 17 5006


COORDONATOR: ELENA TAINA AVRAMESCU

EUGENIA ROULESCU ILONA ILINCA


MIHAELA ZVLEANU MIRELA CLINA

DENISA ENESCU

KINETOTERAPIA N
AFECIUNI
PEDIATRICE

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA


CRAIOVA
2007
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
COORDONATOR
Elena Taina Avramescu Conf. univ., catedra Discipline Medicale,
Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Universitatea din Craiova;
medic primar medicin sportiv; doctor n tiine medicale

AUTORI

Roulescu Eugenia, medic specialist recuperare medical, Lector,


Doctor in stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport,
Departamentul de Stiinte Medicale.
Zvleanu Mihaela, medic rezident recuperare medical, Lector, Drd. in
stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul
de Stiinte Medicale.
Ilinca Ilona, kinetoterapeut, Lector, Drd. in tiintele Sportului, Facultatea
de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Clina Mirela, medic specialist medicin sportiv, Doctor in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizica i Sport, Departamentul de
Stiinte Medicale.
Enescu Denisa, medic rezident medicin intern, Asistent, Drd. in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de
Stiinte Medicale.

TEHNOREDACTARE : Roulescu Eugenia

2
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CUPRINS:
CAPITOLUL I - Creterea i dezvoltarea copilului
Dezvoltarea motorie - Noiuni introductive......................................5
Dezvoltarea neuromotorie a copilului... 8
Tipuri de reflexe i reacii primitive... 9
Abilitile de referin motorii ale copilului
14
Bibliografie 15
CAPITOLUL II - Paraliziile cerebrale Encefalopatiile
sechelare infantile
Definiie. 17
Etiologie. 17
Neuropatologie. 17
Clasificare. 18
Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale.. 20
Diagnostic. 24
Evaluarea copilului cu paralizie cerebral... 24
Management-ul cazului de paralizie cerebral .. 28
Terapia fizical fizio, kinetoterapia................................................29
Principiile terapiei neuromotorii. 43
Schema unui program kinetic la copilul cu PC 47
Bibliografie 52
CAPITOLUL III - Distrofia muscular Duchenne
Aspecte clinice.................................................................................56
Diagnostic........................................................................................ 57
Managementul afeciunii................................................................57
Bibliografie 70
CAPITOLUL IV - Spina Bifida
Definitie............................................................................................72
Etiologie. 72
Manifestri clinice 73
Tratamentul recuperator n spina bifida... 75
Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida. 77
Bibliografie 87
CAPITOLUL V - Retardul mental
Autismul, sindromul Down i alte cauze
Definiie..........................................................................................90
Clasificare... 90
Autismul.. 93
3
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Terapia autismului tehnici de antrenament 95

4
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Sindromul Down 98
Recuperarea copilului cu sindrom Down... 99
Bibliografie.. 105

5
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL I

Creterea i dezvoltarea copilului


Noiuni introductive
Pediatria este tiina medical ce studiaz organismul uman de la natere
pn la adolescen din punct de vedere al dezvoltrii i al bolilor care pot
aprea n aceast perioad.
Copilria este perioada ale crei limite cronologice sunt cuprinse de la natere
pn la adolescen.
Creterea i dezvoltarea reprezint procese biologice complexe interconectate.
Creterea reprezint mrirea volumului ntregului organism prin nsumarea
proceselor moleculare, enzimale, tisulare (cantitativ).
Dezvoltarea reprezint aspectul funcional i cuprinde toate procesele i
mecanismele de adaptare, perfecionare a abilitilor la care este supus
organismul copilului (proces calitativ ce corespunde maturizrii organelor i
sistemelor).
Standardele creterii i dezvoltrii trebuiesc interpretate n funcie de copil.
Sunt mai importante modelele, pattern-urile de cretere i dezvoltare dect
mrimea sau anumite abiliti pe care copilul le posed la un moment dat.

Dezvoltarea motorie
Dezvoltarea tipic
Copilul tinde s aib o evoluie progresiv de la natere. Pe msur ce crete
i sistemul nervos se maturizeaz, abilitile motorii grosiere (legate de
locomoie) se dezvolt direcional de la extremiatea cefalic ctre membrele
inferioare (Gesell, 1940). La nceput, n jurul vrstei de dou luni copilul va
nva s-i menin poziia capului pentru a privi n jurul su. Pe msur ce
va identifica sunetele i lumina, va ntoarce capul de o parte i alta,
dezvoltndu- i for i coordonare n musculatura cervical i superioar a
spatelui. La 3-4 luni se va rostogoli prima dat, n ncercarea de a atinge
jucria preferat. La 6 luni, pus n poziie eznd, copilul se va echilibra singur
cu ajutorul minilor. n urmtoarele doua luni se va ridica singur n poziia
eznd i va folosi minile pentru a explora o jucrie. Aezat pe podea, se va
tr pe abdomen, iar apoi n patru labe. n general, n jurul vrstei de un an
copilul a nvat s se ridice n ortostatism, s mearg de-a lungul mobilei,
sau chiar s fac civa pai singur, dup care va merge singur, va urca i
cobor.
Introducere n dezvoltarea motorie
Triada comportamentului motor este:
nvarea motorie
Controlul motor
6
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Dezvoltarea motorie.

7
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
nelegerea dezvoltrii motorii implic studiul schimbrilor n comportamentul
motor de-a lungul vietii, al proceselor ce stau la baza lor i a factorilor ce le
afecteaz.
Cunoaterea dezvoltrii motorii ajut la:
nelegerea comportamentului motor actual al pacientului;
Cunoaterea etiologiei i patogeniei afectrii;
Cunoaterea comportamentului motor n trecutul pacientului i de ce;
nelegerea i prognozarea viitorului comprtament motor.
De ce se studiaz comportamentul motor?
Studiul dezvoltrii motorii normale permite identificarea problemelor sau
ntrzerilor n dezvoltare ;
n scopul dezvoltrii performanei motorii.
Importana studiului dezvoltrii motorii:
Dezvoltarea uman este multifactorial i multifaetat;
Cunoaterea interaciunilor ntre domeniile de dezvoltare fizic,
intelectual, social i emoional;
Poate diagnostica i trata, remedia afeciuni;
Poate stabili metode terapeutice de stimulare a dezvoltrii pentru grupe
de pacieni;
Se refer i ajut la ntelegerea tuturor schimbrilor ce apar de-a lungul
vieii.
Noiuni de baz
Direciile dezvoltrii motorii
De la cefalic spre caudal (de la cap la coad)
De la proximal la distal (de la torace spre periferie).
Diferenierea i integrarea
Diferenierea se refer la procesele motricitii, de la controlul motor grosier
al micrii pn la controlul motor de finee.
Integrarea se refer la capacitatea sistemului de a funciona unitar, la
coordonare.
Tipuri de motricitate
Motricitatea grosier controlat de muchi mari (mersul, sriturile)
Motricitatea fin realizat de muchi mici (scrisul, desenatul, cusutul).
Dezvoltarea senzitivo-motorie
Consideratii
Majoritatea actelor motorii sunt abiliti perceptual-motorii.
Miscarea se bazeaz pe informaii asupra mediului nconjurtor, asupra
pozitiei i locaiei membrelor.
Perceptia - sensibililitatea
Reprezint abilitatea de a receptiona informaii prin intermediul
analizatorilor.
Prelucreaz informaiile senzoriale i apreciaz mediul nconjurtor.
Confer starea de contien cognitiv.
Conceptul Perceptual-Motor
Descrie achiziiile senzoriale ale copilului n funcie de vrst i
achiziiile motorii consecutive bazate pe aceast percepie.
Aferenele senzitivo-senzorale au o mare importan n copilrie.
8
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Pecepiile ajut la dezvoltarea cognitiv.
Sensibilitatea - percepia vizual - Aspecte importante pentru abilitile
motorii:
Percepia mrimii obiectelor,
Percepia figurilor i a solului,
Percepia ntregului i a prilor,
Percepia adncimii sau a deprtrii,
Orientarea spaial,
Percepia micrii.
Percepia kinestezic - propriocepia
Asigur informaii n legtur cu poziia n spaiu a corpului sau a
unor segmente ale sale, informaii asupra contraciei musculare sau
strii de relaxare, informaii asupra micrilor.
Aferenele vin de la proprioceptorii musculari (fusuri musculare),
receptori Golgi din tendoane, de la aparatul vestibular i de la receptori
cutanai.
Sensibilitatea - percepia auditiv
Localizarea abilitatea de a localiza direcia de unde vine sunetul
maturizat la vrsta de 3 ani.
Percepia discriminativ a sunetelor abilitatea de a diferenia sunete
asemntoare ca amplitudine, tonalitate sau ale vorbirii.
Integrarea intersenzorial
Dezvoltarea senzorial vizual, kinestezic i auditiv continu pe tot
parcursul copilriei i copilul ncepe s integreze la nivel cortical
superior diversele sensibiliti.
Se dezvolt n trei stadii:
o Integrarea senzorial automat la nivel subcortical; prezent la
natere i n primele luni de via,
o Identificarea unui obiect prin integrarea a dou simuri (tactil i
vizual),
o Transferul conceptelor senzitive ntre diferite modaliti
senzoriale.
Integrarea intra i intersenzorial se dezvolt aproape comcomitent.

PERIOADELE COPILARIEI
Viata intrauterina:
- etapa embrionar n care se formeaza organele pana la 12 saptmni de
sarcin
- etapa fetala ncepe din saptmna a 13-a pan la nastere.
Copilria cuprinde 3 perioade:
I. Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani
- Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28
de zile
- Perioada de sugar : 29 de zile 1 an
- Perioada de ante prescolar :1-3 ani, se
termina erupia dentara primara.

9
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
II. Etapa celei de-a doua copilarii, de prescolar = 3-7 ani (nlocuirea dinilor
de lapte).
III. A treia copilarie (perioada colar)
- Scolar mic = prepubertate, 7-11 ani la
fete , 7-13 ani la baieti
- Scolar mare = pubertate, 11-14 ani fete ,
13-15 ani baieti
- Adolescenta = dupa 14/15 ani pana la
terminarea cresterii, 18 ani fete, 21 ani la
baieti.

Dezvoltarea neuromotorie a copilului


Dezvoltarea neuromotorie se traduce clinic prin apariia i apoi
perfecionarea unor noi abiliti motorii pe care copilul nu le-a avut
anterior.
Cronologic apariia secvenial a achiziiilor motorii
Apar la vrste diferite,
Rata progreselor difer la diverse vrste.
Regularitatea proceselor de dezvoltare:
Apariia i dispariia unor secvene (micri, reflexe etc) este extrem
de important. Tulburrile dezvoltrii motorii apar atunci cnd o
seven nu apare, este ntrziat sau nu despare.
Cronologia dezvoltrii motorii
Miscrile reflexe sunt prezente n primele 3-4 luni de via; sunt
involuntare, fr scop precis; cotrolate subcortical, la nivelul trunchiului
cerebral i medular.
o Nu sun controlate voluntar,
o Au rol n nutriia copilului.
Reaciile posturale la aproximativ 2-3 luni centrii nervoi superiori
(cortexul cerebral) ncepe s preia controlul micrii:
o Inhib centrii subcorticali
o Determin dispariia reflexelor primitive
o Controleaz micarile coordonate ale capului, trunchiului i
membrelor n scopul ajustrilor posturale
o Reprezint elementele de baz n apariia miscrii voluntare.
Actele motorii voluntare (Voluntary Motor Milestones) -
o Reflexele primitive i reaciile posturale trebuie s dispar
pentru a premite apariia actelor motorii controlate voluntar
o Sunt controlate la nivel cortical.
Motricitatea voluntar a copilului sub control cortical, abiliti precum
locomoia n ortostatism.
Factori ce afecteaz dezvoltarea neuromotorie
Rata de cretere i maturizare neurologic
Calitatea i varietatea experienelor copilului (gradul de stimulare
senzitiv i motorie)
1
0
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Factori exogeni ambientali i genetici pot afecta performanele motorii
ale copilului.

Tipuri de reflexe i reacii primitive

Reflexele primitive
Rolul reflexelor primitive n dezvoltarea copilului
Reflexele primitive sunt rspunsuri motorii involuntare controlate de centrii
nervoi subcorticali, ce funcioneaz din perioada prenatal, ajut la poziia
ftului n timpul naterii, necesare supravieuirii n primele zile dup natere:
o Servesc unor scopuri precise
o Sunt baza motorie pe care se sprijin n dezvoltare sistemul
senzitivo-motor
o Controlate subcortical
o Sunt bilaterale sau simetrice
o Pot fi unulaterale sau asimetrice
o Dac nu dispar sunt clasificate ca fiind patologice
o Pot fi folosite dar nu integrate superior
o Pot fi folosite n scop diagnostic.
Folosirea reflexelor primitive n diagnostic
Determin nivelul de maturizare neurologic a copilului prin
cunoaterea momentului apariiei/dispariiei, deviaiile de la vrstele
corespunztoare indicnd imaturitate, ntrziere sau afectare neurologic;
Dac reflexul lipsete, este slab, asimetric sau persistent, se impune
evaluarea amnunit a copilului, eventual intervenii terapeutice;
Cel mai frecvent folosite n diagnostic sunt reflexul Moro i reflexul tonic
cervical asimetric (RTCA);
Exist scale de evaluare a reflexelor primitive :
- scala Milani - Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination
o Testeaz un numr de reflexe de la natere pn la 24 luni i
creaz un profil al copilului testat pe care l compar cu dezvoltarea
motorie normal.
- Profilul reflexelor primitive - Primitive Reflex Profile (1984) evalueaz
puterea, gradul reflexului, nu numai prezena.
o Ofer un sistem uniform de gradare, de la 0 la 4 (4 este reflexul
puternic prezent).

Reflexul tonic cervical simetric (RTCS)


Flexia capului (gtului) copilului determin
flexia membrelor superioare i extensia
membrelor inferioare.
Extensia capului (gtului) copilului
determin extensia membrelor superioare i
flexia membrelor inferioare.
Dac persist:

1
1
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

afecteaz coordonarea
ochi-mn,
afecteaz poziia eznd
(copiii nu se pot sprijini pe mini
dect dac fac extensia
capului),
nu se poate efectua
poziia i mersul n patrupedie
(afecteaz poziia membrelor n
funcie de poziia capului).
RTCS sunt prezente numai n cazuri patologice.

Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA)


La rotarea capului ntr-o parte, cu copilul n decubit dorsal, cresc reflexele
miotatice de ntindere n membrele de acea parte: membrul superior i inferior
de partea feei se vor extinde n timp ce membrele de partea cefei se vor
flecta.
Reflexul poate fi prezent n primele 3-4 luni
de via, dar dup 4-5 luni trebuie s
dispar.
Dac persist:
afecteaz coordonarea vizual a
membrelor superioare,
copilul nu se poate rostogoli,
copilul nu poate folosi membrul
superior de partea feei pentru a se
alimenta,
exist riscul apariiei scoliozei,
poate s apar torticolis spasmodic.

RTC sunt prezente la ft i la nou nscut. Prezena RTC la copil este un semn
important de leziune cerebral, semn de paralizie cerebral PC sau infirmitate
motorie central IMC, cu att mai vii i persistnd cu att mai mult cu ct cazul
este mai grav. Ele reprezint una din cauzele ce mpiedic copilul cu PC s
depeasc stadii primare de evoluie, dar dac sunt bine cunoscute pot fi
folosite pentru tratamentul kinetic (rotarea feei hemiplegicului de partea
membrului superior spastic n flexie atunci cnd se urmrete relaxarea
flexorilor spastici).

Reflexul tonic labirintic (RTL).


RTL n flexie dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, la flexia
(ridicarea) uoar i lent a capului, copilul va flecta lent genunchii i i va
aduce la piept, copilul ajungnd n poziia fetal (din viaa intrauterin).
RTL n extensie - dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, la
extensia (coborrea sub planul trunchiului) uoar i lent a capului se va

10
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
obine reacia invers, adic va extinde lent i va abduce membrele
superioare i le va extinde pe cele inferioare.
Dac persist:
Pot s apar tulburri
posturale, cu dezechilibre
musculare, muchi hipotoni sau
alii spastici, cu tendina de a
merge pe vrfuri,
Apar tulburri de orientare
spaial, temporal i de
memorie (copilul nu poate
nva zilele sptmnii, lunile
anului, matematica etc)

Reacia pozitiv de sprijin reacia de


ortostatism Dac nou nscutul este susinut
vertical de sub axile i se ating uor plantele de
suprafaa planului orizontal (masa, patul), se va
produce extensia lent progresiv a membrelor
inferioare
cu sprijin pe planul de susinere. Aceast
reacie este prezent cel mult pn la 4 luni
de via. Dup 4 luni este semn de leziune
cerebral. Ctre lunile 6-7 aceast reacie poate
fi nlocuit de o faz de astazie copilul refuz
s se sprijine pe picioare i le flecteaz.
Dac din aceeai poziie se imprim nou
nscutului o micare de propulsie anterioar, el
va face pai cu ritm regulat mersul automat.

Reflexul de pire peste obstacol. Prezent de la natere pn la 6


sptmni. Dac nou nscutul susinut de sub axile este pus lng marginea
mesei i faa dorsal a unui picior ntlnete obstacolul, el va flecta membrul
inferior i va sui piciorul pe mas, dup care se pot efectua reacia de sprijin i
apoi mersul automat.
Copilul normal nu mai prezint reactiile descrise anterior dup 2 luni.

1
1
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Reflexul spinal Gallant. Este
prezent n viaa intrauterin i
dispare n jurul vrstei de 3 luni.
Stimularea cutanat a unei zone
tegumentare paravertebral
lombar inferior determin
nclinarea trunchiului de partea
stimulului.

Reflexul Landau. Apare n luna


a-4-a, datorit creterii tonusului
extensorilor, dispare n luna 15-
a. Se ridic copilul cu o mn
sub torace sau abdomen,; el va
ridica capul i va extinde
coloana concomitent cu extensi
membrelor inferioare. Dac din
aceast poziie se apas pe
cap (se flecteaz), tonusul
extensor dispare imediat i
copilul se nmoaie ca o
ppu de crp.

Reflexul de prindere - Grasp Reflex.


La psarea n palma copilului, degetele se flecteaz i prind obiectul. Apare la
1 lun i dispare ntre 2-4 luni. Este patologic dac este asimetric sau persist
dup 4 luni. n hemiplegie este sau asimetric sau persistent.
Reflexul de prindere plantar - Plantar grasp Este prezent n viaa
intrauterin, la nastere i persist pn la 2-4 luni. Dac nu este inhibat dup 6
luni, afecteaz balansul i mobilitatea membrului inferior,
va mpiedica trrea i
mersul n patrupedie, va
afecta coordonarea i
integrarea informaiilor
vestibulare cu alte
aferene senzoriale
(propriocepia, vzul).

Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna stns a nou nscutului se


face o mngiere sau zgriere uoar pe marginea cubital, se determin
deschiderea minii. Acest reflex se observ doar n prima lun de via.

Reflexul implantrii (Rooting) i reflexul de supt.


La atingerea obrazului, nou nscutul va ntoarce gura i capul de partea
respectiv. Reacia este prezent pn la 3 luni.

1
2
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
La atingerea buzelor (coluri, mijlocul buzei superioare sau inferioare) nou
nscutul va deplasa buza i vrful limbei ctre locul stimulat reflexul
punctelor cardinale. Acest reflex este prezent pn la 2 luni.
Reflexul de supt este un instinct, dispare ctre 3 luni dup care devine act
motor voluntar.
Copiii prematuri nu au prezent reflexul de supt. Persistena reflexelor amintite
determin tulburri de articulare a cuvintelor (dizartrie), dispraxie sau indic
nematurizarea sistemului nervos cu ntrziere n dezvoltarea neuromotorie.

Reflexul Moro.
Cu nou nscutul n decubit dorsal pe o
suprafa, se mic suprafaa de sprijin
(masa, se trage de cearceaf sau scutec), se
tapoteaz abdomenul sau se las brusc n
jos palmele care susin copilul. Copilul va
abduce simetric i va extinde membrele
superioare, n prima etap, apoi le va
adduce i flecta la piept cu strngerea
pumnilor n a doua etap. Membrele
inferioare execut micri n sens opus.
Reflexul este accentuat de un zgomot puternic sau de extensia capului.
Patologic dac este absent sau asimetric. Persist pn la 3-4 luni.

Reacii posturale
Reacia de ndreptare a
capului i corpului. Apare ntre
1 i 6 luni i are legtur cu
rostogolirea voluntar. La
rotaia copilului din decubit
dorsal, trunchiul si capul
urmeaz micarea de rotaie
imprimat, capul ridicndu-se
odat cu trunchiul.

Reacia paraut - extensia


protectoare a braelor
reflexul de pregtire pentru
sritur. Apare ntre 8-9 luni. La
aplecarea brusc a copilului
inut n picioare sau susinut n
decubit ventral, apare extensia
braelor cu desfacerea
palmelor n momentul n care
este pe punctul de a cdea
nainte.

1
3
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Reflexe de locomoie
Mersul automat i reflexul de pire peste obstacol vezi anterior.
Reflexul de trre. Apare de la natere pn la 4 luni. Se stimuleaz
alternativ, prin mpingere, plantele copilului aezat n decubit ventral. Copilul va
deplasa membrele superioare i inferioare ntr-un pattern de trre ; acest
reflex preced cu cca 3 luni trrea voluntar.

Punctele (achiziiile, abilitile) de referin motorii ale copilului


Motor Milestones of Infancy
ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII GROSIERE - GROSS MOTOR
MILESTONES
i ine capul drept (controlul extremitii cefalice) ntre 2-3 luni
Achiziioneaz postura ppuii la 3 luni (decubit ventral, sprijin pe
coate i antebrae, palmele deschise, degetele extinse)
ncepe rostogolirea ntre 2-4 luni, la 6 luni se rostogolete complet
La 6-7 luni st n ezut fr suport
La 9 luni se ridic i merge n patru labe
La 9-10 luni se ridic singur n picioare (din patrupedie sau crndu-se
cu ajutorul minilor)
La 9-10-11 luni merge de-a lungul mobilei de care se ine
Merge singur, fr sprijin, ntre 11-14 luni
La 15 luni merge singur pornind i oprind fr s cad
La 20 luni sare pe ambele picioare, st pe un picior ajutat, ridic jucrii
de jos fr s cad, urc scri inndu-se de balustrad, se aeaz singur pe
scunel
Lovete mingea cu piciorul ntre14-24 luni
La 24 luni alearg fr s cad
Pedaleaz triciclu ntre 24-30 luni
St ntr-un picior, coboar scri alternnd picioarele, merge pe vrfuri pe
distane lungi ntre 36-60 luni
Patineaz/se d cu rolele ntre 5-6 ani.
ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII DE FINEE - FINE MOTOR
MILESTONES
Grasping-ul palmar de la natere
La 4 luni deschide complet mna pentru a se sprijini n postura ppuii
La 5 luni, culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de
un prosop pus pe fa
La 5 luni prinde obiecte pentru a le duce la gur i scutur jucria
La 6 luni extinde complet cotul

1
4
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

La 6 luni prehensiune voluntar cu grif palmar cubital i opoziie


parial a policelui
La 8-9 luni prinde obiecte cu pens fin bidigital, police-index , apoi
transfer obiecte dintr-o mn n cealalt
La 10-11 luni apare dominana unei mini (de obicei dreapta)
La 15-20 luni construiete un turn din 3 cuburi, introduce mrgele ntr-o
sticl
La 20-24 luni ntoarce singur paginile unei cri
La 3 ani poate desena imitnd cercuri, linii drepte, ine creionul prin
pensa tridigital, taie cu foarfeca, construiete un turn din 6-7 cuburi.

Bibliografie:

1. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Monogr Soc Res
Child Dev 1997; 62(3): I-VI, 1-158[Medline].
2. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
1994.
3. Ayres J: Sensory integration and the child. Los Angeles, Calif: Western
Psychological Services; 1979.
4. Batshaw, M.L. Children with disabilities (4th ed.). 1997. Baltimore: Paul H.
Brookes.
5. Bloom, M. Life span development: Bases for preventive and interventive
helping. New York: Macmillan. 1980.
6. Bly, L. The components of normal movement during the first year of life.Chapel
Hill, N.C: University of North Carolina. 1980.
7. Bobath, K. & Bobath, B. The facilitation of normal postural reactions and
movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 1964, 50, 246-
252.
8. Boehme, R. Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill
Builders. 1990.
9. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. In:
Campbell S, ed. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Reference
for Pediatric Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 39-77.
10. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys
and parental involvement in children's development. Skillman, NJ: Johnson and
Johnson.
11. Butterworth, G. & Hicks, L. Visual proprioception and postural stability in
infancy. A developmental study. Perception, 1977, 6, 255-262.
12. Campbell, P.H. Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children's Hospital Medical Center. 1985.
13. Caplan, F. The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 1978.
14. Diamant, R.B. Positioning for play; home activities for parents of young
children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1989.
15. Fewell, R.R. Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen.
1993.
16. Finnie, N. Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.
Dutton. 1975.
1
5
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
17. Fraiberg, S. Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of the
American Academy of Child Psychiatry, 1971, 10, 381-405.
18. Gesell, A. The embryology of behavior. New York: Harper. 1945.
19. Gesell, A. The first five years of life. New York: Harper. 1940.
20. Hadders-Algra M: The neuronal group selection theory: a framework to explain
variation in normal motor development. Dev Med Child Neurol 2000 Aug; 42(8):
566-72[Medline].
21. Hanson, M.J. & Harris, S.R. Teaching the young child with motor delays.
Austin, TX: PRO-ED. 1986.
22. Illingworth, R.S. The development of the infant and young child: normal and
abnormal. New York: Churchill Livingstone. 1983.
23. Jaeger.D.L. Home program instruction sheets for infants and young children.
Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1987.
24. Mc Graw, M.B. Neuromuscular maturation of the human infant. New York:
Hafner. 1943.
25. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. Neonatal pattern vision: A predictor of
future mental performance? Journal of Pediatrics, 1977, 91, 642-647.
26. Ottenbacher KJ, Msall ME, Lyon N, et al: Functional assessment and care of
children with neurodevelopmental disabilities. Am J Phys Med Rehabil 2000
Mar-Apr; 79(2): 114-23[Medline].
27. Parks, S. HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT.
1988.
28. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. The growth of stability: Postural control
from a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 1985, 17, 131-
147.
29. Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P: Fetal and Neonatal Brain Injury
Mechanisms, Management and the Risks of Practice. 3rd ed. Cambridge
University Press; 2003
30. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental
fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12
31. Thelen E: Motor development. A new synthesis. Am Psychol 1995 Feb; 50(2):
79-95[Medline].
32. Wilson PH: Practitioner review: approaches to assessment and treatment of
children with DCD: an evaluative review. J Child Psychol Psychiatry 2005 Aug;
46(8): 806-23[Medline].

1
6
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL II

Paraliziile cerebrale
Encefalopatiile sechelare infantile
Definiie:
Reprezint un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala,
in cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent
acompaniat de tulburri senzoriale, cognitive, de comunicare, percepie,
comportament i/sau convulsii e epilepsie.

Etiologie:
Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebral n perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numr :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale
(malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala, disgenezia
cerebrala)
- infectii congenitale infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus CMV,
toxoplasmoza, herpes- TORCH)
- afectiuni materne hemoragii uterine anormale, infarctizari placentare care
afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizari
cerebrale, embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factori
toxici) si iradierile femeii insarcinate;
- prematuritatea si sarcina multipl
- asfixia la nastere a copilului prin circular de cordon; apare i in cazul
placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear).

Neuropatologie:
Asfixia cerebral pare s fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectnd
alterrile dezvoltrii cerebrale fie n primele stadii gestaionale, fie prin tulburri
ale oxigenrii i metabolismului celular nainte i n timpul naterii, alte cauze
fiind traumele mecanice cerebrale ale noului nscut. Asfixia, hipoxia cerebral
este responsabil de modificrile morfopatologice corespunztoare diferitelor
tipuri clinice de paralizie cerbral. n cazul traumatismelor, pe lng asfixie, se
produce i alterarea cerebral datorat presiunii mecanice a oaselor craniului
sau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul
1
7
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
crescut al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare s fie cauza
tipurilor diskinetice de paralizie cerebral.

Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate n funcie de etiologie (genetic
sau metabolic, vascular, infecioas sau traumatic), n funcie de
momentul afectrii (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de
miscare, de topografia manifestrilor, de gradul severitii afectrii motorii.

a.Forme clinice ale anomaliei de micare:

a.1. Forma spastic paralizia spastica infantil


Este cea mai frecvent form clinic (70-80% din cazuri). Caracteristic
este sindromul spastic. Spasticitatea reprezint un tip de hipertonie muscular
caracterizat printr-un rspuns anormal de puternic i prelungit la intinderea
muscular rapid, accentuat la micarea voluntar datorit afectrii agoniilor
si antagonitilor unei micri. Semnele clinice sunt cele ale sindromului de
neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poate
determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin
rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomin
pe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps,
pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul characteristic este
,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe mobilizarea pasiva, la
inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca muschiul este intins
iar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc reflex
miotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau
spastici).
Starea de hipertonie contractur musculara poate evolua in timp
catre fixare, devenind permanent cu aparitia retracturilor musculare;
retracturile pot genera anomalii de postur si deformari ale membrelor afectate
(picior equin, varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). Sunt
prezente reflexele patologice (Babinski, Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt
exagerate, poate sa apara clonusul si/sau spasme musculare.

a.2. Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri


Atetoza este termenul utilizat pentru micrile involuntare ce apar n
paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata
prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau
fara hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul,
membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari sunt
accentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparnd in timpul somnului si
diminundu-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avem
dizartrie.

1
8
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Distonia descrie o hipertonie muscular datorat afectrii structurilor
subcorticale i ganglioni bazali. Musulatura prezint un tonus sczul n repaus
sau somn, crescut la micarea voluntar. Apar miscari necoordonate, lente,
tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare,
asociate uneori cu miscari coreice. La membrele superioare predomina la nivel
distal (degetele de la mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul.
Degetele prezinta miscari alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se
lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezint o rezisten muscular crescut la micarea
pasiv pe ntreaga amplitudine de micare; rigiditate (tonus muscular crescut
la agonisti si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive
frecvent cu fenomene de roata dinata). Spre deosebire de spasticitate,
rigiditatea nu depinde de viteza intinderii musculare, fiind prezent i la
intinderea lent. Pot s apar fenomene de cocontractie muscular cu
rezistent crescut la intindere i la miscarea n directie opus. La pacienii cu
PC, rifiditatea este de obicei absent n primii ani de via dar tinde s se
accentueze cu vrsta. Rigiditatea poate fi prezent ca unic manifestare sau
alturi de spasticitate i coreoatetoz. Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte
corticale i ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen i
globus pallidus, sugernd o activitate crescut dopaminergic. Clinic pacienii
prezint anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscri
involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntare
neregulate, de scurta durata, rapide (coree). Micrile atetozice dispar n
somn. Tonusul extensor este in general mai accentuat dect cel flexor,
micarile involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor.

a.3. Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)


Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale,
postnatale (hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul.
Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de
echilibru si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural
si incoordonarea miscarilor. Copilul prezint incapacitate de coordonare a
miscarilor voluntare i tremor (tremuratura) intentional.

a.4. Formele mixte


Rezult din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii prezentnd
diferite pattern-uri de miscare patologic.

b. Topografia paraliziilor cerebrale

b.1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilateral a membrului


superior i inferior de aceeai parte.
b.2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu
afectare uoar a celor superioare.

1
9
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
b.3. Triplegia - trei
membre afectate
b.4. Tetraplegia -
afectare concomitent a
tuturor celor patru membre
cu afectare funcional a
ntregului corp.

di he tet
pl mi ra
e ple ple
gi gia gia
a
c. Dup severitate: sistemul de clasificare al funciei motorii
grosiere mobilitate, mers pentru copii ntre 6-12 ani
Nivelul I Mers independent, limitri la abiliti avansate ale deplasrii
Nivelul II Mers fr ajutor, limitri la mersul n mediul exterior sau pe
teren variat
Nivelul III Mers cu susintoare de mers, limitri la deplasarea n
exterior sau comunitate
Nivelul IV Mobilitate diminuat, copilul este transportat sau necesit
alte mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
Nivelul Mobilitatea independent este sever limitat chiar cu suport
tehnologic.

Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale:


a.Hemiplegia spastic
Este forma cea mai ntlnit. Primele semne apar n jurul vrstei de 4 luni prin
asimetria micrilor membrelor superioare. Extensia protectoare a braelor
(reacia paraut) este prezent unilateral, lipsind de partea lezat. Poziia
eznd independent, prezent la copilul neafectat motor la 6-7 luni, este
ntrziat cu cteve luni n cazul paraliziei cerebrale.
Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp,
secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea tonusului motor
(hipertonie), exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si prezenta
sincineziilor (globale, de imitatie si coordonare la aproape toti copiii miscari
involuntare ce apar in cursul executiei unei miscari automate).
Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:
- executarea miscarii
- mentinerea posturii si atitudinii
- contractia musculara pregatitoare de miscare.
Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi)
Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:
- hipertonia piramidal,
- spasticitatea, care se intensifica in conditii de emotivitate,

20
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
- la membrele superioare contractur cu bratul in aductie (mai rar in abductie),
rotatie interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat, antebratul pronat, degetele
flectate ce acopera policele (addus si flectat in palma), pumnul strans. Muschii
afectati sunt: deltoidul (atrofie, hipotonie), flexorii antebratului ( biceps-
hipertonic/spastic), tricepsul (hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)
- la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de obicei in
extensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a muschilor
ischiogambieri), cu soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie interna,
genunchi extins (poate fi flectat), picior var equin si mers characteristic (mers
forfecat boala Little datorat contracturii excesive a aductorilor coapsei; mers
cosit- pentru a impiedica piciorul equin sa se impiedice de sol; mers inaltat
de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta pe varful piciorului
opus evitand impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioare
cu 1-3 cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a
copilului.
- dac diferena de lungime a membrelor inferioare este prezent, va afecta
mersul i apare scolioza compensatorie.
- tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace astenic,
ingust, bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate
- maniestari asociate: extrapiramidale diskinezie, dismetrie, crize convulsive
frecvente
- la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii sau
retracturii musculare.

b. Diplegia spastic
Diplegia spastic boala Little - Este forma asociat frecvent cu
prematuritatea. Spasticitatea i hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se ntlnete n patologia neurologic a
adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati dar
membrele inferioare sunt afectate mai sever.
Caracteristici:
- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si executarea
miscarilor de finee (tulburari nde coordonare si sincinezii)
- la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse,
genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele in
rotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi in
valg)
- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani
Exista doua forme clinice:
- forma pura descrisa anterior
- forma comuna asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza, crize
convulsive )
Paraplegia/Parapareza spastica
Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa
mobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.
2
1
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Copilul paraplegic prezinta:
- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii soldului),
extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe ischiogambieri),
incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in var equin
- cifoza dorsala
- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic, rigid, leganat,
ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile
- hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)
- reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
- reflexele primitive prezente pana la 5 ani
- tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara

c. Tetraplegia spastic
Este forma cea mai sever, frecvent asociat cu microcefalie, epilepsie,
cecitate i retard mental. Spre deosebire de diplegia spastic, aici membrele
superioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori este
imposibil, i depinde de nivelul inteligenei copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu posibilitatea
ca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a ESI, cu
posibilitati reduse de recuperare functional.
Caracteristici:
- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC afectarea mobilitatii
voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice prezente) la
cele patru membre, generalizate.
- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta reflexelor
arhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)
- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este insufucient
dezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut), uneori apare
contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie
opistotonus), coloana vertebral prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-
lombara) i limitarea mobilitatii.
-membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse, pumnii
foarte strni.
-membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin
accentuat.
-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj (vorbire
dificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie, tulburari
sfincteriene, crize epileptice etc.
-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii unor
reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism si
mers

d. Forma coreo-atetozic de paralizie cerebral


n general copilul este hipoton n primul an de via, semnificativ fiind
ntrzierea achiziiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt persistente,
controlul cervical i reaciile protectoare nu apar.

2
2
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Copilul cu coreoatetoza prezint miscari necoordonate(atetozice) lente, tonice,
de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associate
uneori cu miscari coreice,
- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana), rar
intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative de
flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele
- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa afara, ochii
se ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie expresia unei
stari psihice)
- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari de deglutitie
(disfagie) i dizartrie
- ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular este normal
sau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu subluxatii/luxatii
mandibulare,
- retard psihic, mers dezordonat

e. Forma ataxic a paraliziei cerbrale


Copii sunt hipotoni i inactivi n perioada neonatel i uneori n primii ani de
via, cu un marcat retard n achizitia elementelor motorii de referin.
Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta:
incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie, hipermetrie,
asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura) intentionala
- mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers titubant (cu
genunchii tepeni), mers ebrios uneori
- vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)
- hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata, astenie
- ROT (rotuliene) pendulante
- scrisul copilului este tulburat
- ataxie in ortostatism si mers

Implicaii n dezvoltarea neuromotorie:


Paraliziile cerebrale reprezint prototipul dizabilitilor datorate afectrii
dezvoltrii copilului. Prin definiie, tulburrile de micare pornesc de la
afectarea sistemului nervos central al copilului n perioda de dezvoltare.
Paraliziile cerebrale afecteaz funciile motorii grosiere i de finete n grade
variabile. Rezultatul este vizibil att asupra dezvoltrii neuromotorii, n special
al mobilitii voluntare, ct i asupra proceselor de nvare motorie prin
deprivarea de experien. Achiziiile motorii ntrziate sau dezvoltate aberant
afectez capacitatea copilului de a explora i nva noiuni legate de spaiul
nconjurtor cu consecine multiple motorii i sociale asupra comportamentului
i independenei.
Copilui cu limitri funcionale permanente are considerabil mai multe
dificulti n integrarea social. Este esenial de cunoscut coexistena
dizabilitilor fizice i comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebral.

2
3
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Diagnostic:
Diagnosticul este n primul rnd clinic i const n anamneza
(istoricul bolii, informaii asupra mamei i copilului), examenul fizic pediatric i
neurologic al copilului. Pe lng examenul clinic i funcional pot fi indicate
numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebral se stabilete pe baza:
1. ntrzierii achiziiilor motorii de referin,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii de
micare (dezordini ale micrii) de obicei asociate persistenei reflexelor
primitive,
3. excluderea afeciunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic i EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonana magnetic nuclear pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza, amnioscopia
etc.
- analiza computerizat a mersului.

Evaluarea copilului cu paralizie cerebral:


Evaluarea strii generale
Se evalueaz problemele medicale specifice vrstei, creterea i
tulburrile nutriionale. Dificultile legate de alimentarea copilului pot
conduce la malnutriie, probabil cauza cea mai important a cresterii
inadecvate. Absenta expunerii la soare i medicaia anticonvulsivant conduc
la instalarea rahitismului. Apar frecvente infecii respiratorii datorit afectrii
reflexului de tuse. Se noteaz existena unor dismorfisme faciale sau a
altor anomalii congenitale. Se msoar circumferina (perimetrul) cranian i
se noteaz pe un grafic. Evoluia perimetrului cranian informeaz asupra
dezvoltrii cerebrale. Se face examenul fizic complet pe aparate si sisteme
pentru excluderea altor afeciuni. Concomitent se noteaz postura
copilului i se msoar toate segmentele.

Evaluarea neurologic
Istoricul achiziiilor de referin in dezvoltarea copilului se noteaz
pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere i de finee, cognitive,
de vorbire i limbaj, de socializare. Apoi se noteaz nivelul funcional al
acestor domenii prin evaluarea abilitilor i activitilor vietii zilnice (ADL-uri)
cum ar fi alimentarea, mbrcarea, periajul diniolor etc.. Se examineaz
nervii cranieni, postura, tonusul muscular al membrelor, trunchiului i
gtului, reflexele osteotendinoase, reflexele primitive i reaciile posturale.
Se examineaz copilul n decubit dorsal, ventral, n eznd, ortostatism sau n
2
4
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
mers.

2
5
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia muscular se
datoreaz spasticitii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom
extrapiramidal). Spasticitatea este dependent de viteza intinderii musculare.
Distonia se manifest prin micri ondulante sau repetitive. La o parte din
copii coexist semne piramidale i extrapiramidale. Tonusul muscular se
examineaz prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasiv i la
micarea activ i n mers.
Examinarea posturii este de mare importan, dar nu sub aspectele
bazale ct ale examinrii posibilitilor de relaxare i mai ales al
dezorganizrii posturii n cazul cnd mobilizm capul sau unul dintre membre.
Dac ntoarcem capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior
stng se abduce i se flecteaz (purttor de secure). Examinarea posturii
se poate face sub reacia anumitor excitani. De exemplu, se folosete
strigtul, o bataie din palme neateptat, o ciupitur, sau o uoar nepare
a lobului urechii. Se va lua n seam nu simpla trsrire normal pentru
orice individ, ci schimbarea poziiei membrelor i chiar a trunchiului care
dureaz cteva secunde.
Mobilizarea pasiv va pune n eviden hipertonia muscular - starea de
spasticitate a muchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de
ntindere). Aceast hipertonie este, n general, deosebit n dou mari forme:
descreterea progresiv a rezistenei hipertoniei musculare la
micarea pasiv, efectuat cu blndee, se constat o descretere progresiv
a rezistenei ntmpinate prin spasmul muscular al antagonistului micrii;
descreterea neregulat a rezistenei musculare se face cu mari
neregulariti, cnd cednd cteva grade, cnd revenind napoi. Uneori
cedarea foarte brusc, de unde i expresia n lam de briceag.
Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notndu-se chiar clonus. Semnul
Babinski este prezent un semn de mare importan pentru determinarea
leziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt
frecvent absente la copilui mic.
Micarea activ nu poate fi interpretat dect la copii mai mari capabili s
neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micarea
activ nu se poate executa prin:
nenelegerea comandei, a gestului pe care trebuie s-l execute, el
trebuie exemplificat;
insuficien de comand.
Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonrii micrile membrelor inferioare, copilul
trebuie s se menin timp de 10 sec. pe vrful picioarelor, cu ochii deschii,
braele lipite de-a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar
ntr-un picior, pe rnd cu ambele picioare.
Mersul se face cnd este posibil cu flexia genunchilor, adducia i
2
6
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
rotaia intern a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vrst mai mare,

2
7
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical i atunci sprijinul se face pe
toat planta, chiar n uor talus, fr rulaj al piciorului (nu calc pe vrf-clci,
ci pe toat planta odat). Flexia oldului poate fi datorat unei retracturi a
flexorilor coapselor, n special, a psoasului iliac, dar mai frecvent este
secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate mpiedica staiuna
n picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia condiie este
aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracia musculaturii.
Acetii copii merg sprijnii, cu pai mici, nesiguri, inegali, iar efortul de
deplasare crete hipertonia pn la anularea micrii.
Deficitul cortical senzorial
CP nu implic numai dezordini motorii ci coexistena unor deficite corticale
senzitivo-senzoriale. Apar tulburri ale sensibilitii proprioceptive i tactile
care contribuie la accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitiv i comportamental Retardul mental reprezint una din
cele mai frecvente manifestri asociate ale PC, alterri cognitive severe fiind
prezente la 20% din copii. Testele convenionale de inteligen pot ns da
rezultate eronate la copii cu PC, datorit deficitelor motorii i de comunicare.
De aceea, la aceti copii se indic testele non-verbale de inteligen
corespunztoare vrstei.
Examenul vzului i auzului
Examenul logopedic al vorbirii i limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare i nutriia
copilului Evaluarea funcional
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacitii
funcionale globale bazale, i anume:
mobilitatea n pat i postura, capacitatea de a se ghemui din decubit
dorsal;
meninerea poziiei eznde i capacitatea de a se ridica din eznd;
meninerea poziiei ortostatice;
mersul
ADL urile, (activitaile uzuale zilnice, adaptate).
n cadrul evalurii funcionale copilul trebuie ncadrat conform clasificrii
internaionale IDH (I impaiment infirmitate; D disability = incapacitate;
H = handicap).
Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a unei
structuri sau funcii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi temporar
sau definitiv, reflectnd, de cele mai multe ori, tulburrile de la nivelul
organului lezat (fasciculul piramidal).
Disfuncia sau incapacitatea totdeauna consecina unei infirmiti
este definit ca o restricie sau pierderea a aptitudinii de a executa o
activitate considerat normal pentru un individ oarecare. Copilul cu
paraplegie prezint mai multe categorii de incapaciti: de locomoie, de
abilitate, de comportament, de ngrijire personal, etc. Incapacitatea poate fi
reversibil sau ireversibil, progresiv sau recesiv, n funcie de gradul de
servietate al infirmitii i de precocitatea i corectitudinea aplicrii
programului de asisten medical.
2
8
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Handicapul consecina a incapacitii constituie dificultatea unui
individ de a realize relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa, n
conformitate cu vrsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezenta
mai multe tipuri de handicap: de orientare, al independenei fizice, de
mobilitate, de intregrare social, etc.
naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalorii funcionale a
copilului trebuie luate n considerare i mediul de via, condiile sociale,
resursele sale exterioare (aparatura ajuttoare orteze, persoanele care pot
s-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului funcional,
fizic i psihic al pacientului copil s-au imaginat o serie de teste, scale,
fie de urmrire sau s cuantifice ntr-un fel capacitatea neuromotorie a
bolnavului i s permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice i
recuperatorii.
Fiecare scal reprezint o cotaie pe care terapeutul o acord, n partea
fiecrui element component, urmnd ca n final s nsumeze toate calitile cu
obinerea unui scor final. Acesta permite ncadrarea copilului din punct de
vedere funcional ntre normal, independent sau complet dependent.
Bilanul funcional este important deoarece furnizeaza informaii
complexe, copilul fiind pus s ndeplineasc aciuni care necesit oarecare
abiliti (n), raport cu mediul de execuie, terapeutul, dup aprecierea
deficienelor funcionale, i alctuiete corespunztor programul de
recuperare. Cele mai importante pentru bilanul funcional n patologia
neurologic sunt:
scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul
trebuie s le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o incapabil s execute; 4
execut fr nici o dificultate);
testul ridic-te i mergi se cuantific pe scala 0-1-2-3. Copilul st pe
scaun, i se recomand sa se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6
10 m, s se ntoarc i s se aeze. Durata acestei aciuni se poate
cronometra.
testul dechilibru Tinetti cu dou sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau 0-
1-2), i testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva elemente importante
ale mersului, care se poate face la viteza obinuit a pacientului i / sau vitez
crescut. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
scala abilitilor de micare are 10 liste de mobilizare, cuantificrile fiind
0-1-2 (0 incapabil, 1 performeaz cu dificultatea, 2 performeaz fr
dificultate);
scala evalurii mersului este mai complex deoarece se introduce o
serie de micri automate din mers ale articulailor membrelor inferioare i a
celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care 0
normalitate i 3 aspectul cel mai grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare
psihomotorie a copilului normal. ntrzierea n dezvoltarea pshiomotorie se
reflect ulterior prin semnele clinice ale infirmitii motorize centrale.
Dezvoltarea normal cuprinde 5 stadii:
2
9
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
- stadiul 1- al micrii neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0 3
luni;

3
0
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
- stadiul 2 al micrilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni;
- stadiul 3 de debut al cordonrii sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12
luni;
- stadiul 4 al cordonrii pariale;
- stadiul 5 al controlului complet al corpului peste 36 luni.
n cadrul evalurii copilului cu IMC, cel mai important element de
diagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmrite urmtoarele
elemente (orice alterare de la normal constituie ntrzierea n dezvoltare
datorate unui fond lezional sechelar;
inhibarea reflexelor primitive;
apariia reflexelor de redresare;
integrarea reflexelor de redresare n reacii posturale normale de
echilibru corespunztor vrstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se folosete scala Ashworth, de
la 0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantific de la 0 4 (studiul spasmelor se
face n cursul mobilizrii voluntare a copilului).

MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE


CEREBRALA
Promovarea maximei integrri sociale i a calitii vieii este scopul
recuperrii copiilor cu paralizie cerebral.
Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul imbunatateste
abilitatile copilului. Nu exista terapie standard pentru toti pacientii, terapia fiind
realizata de o echipa de profesionisti interdisciplinar din care fac parte:
-medicul pediatru
-medicul de recuperare
-medicul neurolog
-medicul ortoped
-medicul neurochirurg
-kinetoterapeutul
-ortezistul
-terapeutul ocupaional
-psihologul
-logopedul
-asistentul social
-parintii copilului.
Asistenta copilului cu IMC trebuie s ntruneasc o serie de
caracteristici pentru a se obine rezultatele optime:
instituit precoce dac este posibil naintea vrstei de 10 12 luni
adecvat, corespunztoare fiecrui copil realizat prin mijloace
ajuttoare justificabile fiziopatologice i simptopatologiei respective;
perseverent - executat zilnic, una dou edine;
complex - presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor
deficienelor. Un deficient sensorial (auditiv, vizual) este un handicap grav
3
1
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
adugat impotenei funcionale motorii, funcia motorie depinznd integral
de o bun extero - i propriocepie.
Factori n alegerea tipului de terapie: La alctuirea unui plan terapeutic,
echipa terapeutic trebuie s ia n considerare:
Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)
Nivelul spasticitii i cauzele sale
Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului
Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea
Fora i controlul muscular
Echilibrul i balansul
Abilitile funcionale
Vrsta copilului.
Echipa de recuperare trebuie s ia n considerare preferinele familiei n
alegerea terapiei precum i implicarea acesteia n tratament. Tratamentul se
adapteaz nevoilor specifice fiecrui copil. Dup stabilirea obiectivelor
terapeutice, se recomand opiunile (metodele) terapeutice:
Fizioterapie i kinetoterapie
Terapie ocupaional
Logopedie
Ortezare
Toxina botulinic sau injecii cu fenol
Pompe cu baclofen implantate intratecal
Chirurgie ortopedic
Medicaie oral.

Terapia fizical fizio, kinetoterapia


Terapia fizical este o component esenial a programului de
recuperare dar eficiena funcional a recuperrii copilului cu IMC pare
desprins de o interaciune complex ntre factori fiziologici, biologici i
psihosociali, ceea ce are drept consecin corelarea coninutul programului
de recuperare (durata, componena procedurile i tehnicile kinetice folosite)
cu rezultatul cercetrilor neurobiologice i funcionale. Dac plasticitatea
sistemului nervos central este o realitate neurofiziologic, posibilitatea crerii
unor alte engrame motorii la copii spastici n contextul IMC, al caror bagaj
motric este aferent, rmne nc o problem neelucidat. Schema de
tratament trebuie s urmreasc trecerea de la un grup de activiti, la un altul
mai complex, conform legiilor progresiunii i dezvoltrii psihomotorii normale;
de exemplu, chiar dac la un copil normal exerciiul mersului pe genunchi nu
este necesar nainte de a trece la poziia biped, la copilul encefalopat se va
insista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deosebit de importante n
ctigarea unor deprinderi noi, corecte. Mijloacele terapeutice folosite n
secvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare copil pacient n parte.
Elementele fundamentale care orienteaz alegerea i aplicarea mijloacelor i
metodelor de recuperare sunt schema corporal (ce trebuie revalidat, mai
ales n perioada subcut, cnd legtura ideomotorie este deficitar), tonusul
motor i spasticitatea. Deci individualizarea tratamentului este condiia

3
2
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
esenial a reuitei recuperrii, trebuie cunoscute o serie de principii generale
i respectate pe toat durata programului de recuperare neuromotorie, astfel
copilul s fie angrenat ntr-un program bine stabilit care s-i permit
redobndirea i nvarea performanelor motorii pierdute, precum i un nivel
funcional i intelectual corespunztor gradului de disfuncie cerebral
prezent.
Rolul kinetoterapeutului i implicit al kinetoterapiei n paraliziile
cerebrale poate fi descris n urmtoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de micare din
punct de vedere funcional, efectele asupra posturii i asimetriilor, controlul
i distribuia anomaliilor de tonus muscular, micrile asociate, reaciile
posturale i reflexele primitive. Aceast evaluare permite informarea celor
ce ngrijesc copilul n legtur cu tehnicile de manevrare a copilului, cu
posturarea funcional i mijloacele i echipamentele adaptative
ortopedice ca orteze, crje, cadre, scaune, crucioare.
2. Meninerea amplitudinii de micare articular.
3. Meninerea aliniamentului scheletic i articular n scopul prevenirii
dislocrilor i deformrilor dar i pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare, care
s nu exacerbeze spasticitatea sau s nu declaneze activarea reflexelor
primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor
normale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante:
controlul miscarilor capului, rostogolirea de pe o parte pe cealalt, trrea,
statul in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si reactiile
de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere
educaional, care s motiveze copilul n participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stns cu ali terapeui n vederea corectrii tulburarilor
de alimentatie si a deficitelor motorii orale, corectrii tulburarilor de
vorbire si limbaj prin logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura i miscarea trebuiesc integrate n dezvoltarea cognitiv,
comunicativ i social n scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de
toate zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului).
9. Costurile energetice ale micrii trebuie reduse prin utilizarea
echipamentelor ortopedice iar atunci cnd este cazul prin inervenii
chirurgicale ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizrii i participarea la
sporturi adaptate, terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute i mprtite tuturor celor
care ngrijesc pacientul cu PC, acas, la coal, la locul de munc.

Obiectivele kinetoterapiei includ:


Prevenirea deformrilor osoase
Ameliorarea mobilitii

30
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare
Reducerea durerii
Reducerea spasticitii
Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate
neutilizarii
Creterea amplitudinii de micare
Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial
Reducerea pattern-urilor de miscare anormal
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de micare
ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor ghirurgicale
Amelioarea funcional global
Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.

Mangement-ul spasticitii
Spasticitatea n sine nu necesit tratament dar trebuie tratat atunci cnd
interfer cu funcionalitatea i abilitile pacientului. Factorii care
influeneaz decizia terapeutic sunt:
Cronicitatea: durata de cnd este instalat spasticitatea
influeneaz obiectivele i metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent,
dar nu ntotdeauna, apare dup o leziune cerebral sau medular, i
poate s nu se instaleze imediat.
Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combtut
prin exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze i medicaie oral.
Spasticitatea sever nu rspunde la tratamentul conservator i necesit
msuri terapeutice radicale pentru amelioarea funcional.
Distribuia: distribuia spasticitii influeneaz metodele
terapeutice: analitice sau globale, dar i interveniile i tehnicile specifice
indicate.
Evaluarea spasticitii
Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc urmtoarele scale clinice
de evaluare:
Scala Ashworth de la 0-5 (normal la rigid tonus)
Scala Ashworth modificat (evaluarea spasticitatii):
Dr./ Muschi spastici Scorul* / Data examinarii
Stg. I II III IV

1. Tonus muscular normal.


2. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare
(ROM).
3. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
4. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
5. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
31
6. Segment afectat rigid.
Scala de evaluare medical pattern-ul de mers i bilan articular
Scala spasmului muscular de la 0-4 .
Spasticitatea poate s apar n orice muchi dar exist pattern-uri specifice n
leziunile de neuron motor central. Pe de alt parte, n decizia de terapie a
muchiului spastic se ia n considerare i impactul asupra grupului muscular
antagonist; desi hipotoni i mai slabi, aceti muchi pot s devin i ei spastici.
Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior:
Adducia cu rotaie intern a umrului
Flexia cotului i pumnului
Pronaia antebraului i minii
Flexia degetelor si adducia policelul
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Latissimus dorsi (dorsal mare)
Pectoralis major (pectoral mare)
Teres major (rotund mare)
Biceps
Brachioradialis (brahioradial)
Brachialis (brahial)
Pronator teres i quadratus (rotund pronator i ptrat pronator)
Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului)
Flexor digitorum profundus i superficialis (flexorii profund i superficial
ai degetelor)
Adductor pollicis (adductorul policelui)
Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior :
Adducia i flexia oldului
Flexia genunchiului
Flexia plantar sau piciorul varus equin
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Adductor magnus (adductor mare)
Iliopsoas
Ischiogambierii
Tibialis posterior (tibial posterior)
Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)

Modaliti terapeutice
n decizia terapeutic se utilizez gradat metode de la cele conservative pn
la cele radicale chirugicale, uneori combinndu-le n funcie de nivelul
funcional i gradul de severitate al spasticitii. Progresia terapeutic este
urmtoarea:
3
2
1.Metode de prevenire a spasticitii
2.Intervenii terapeutice fizio i
kinetoterapie 3.Posturarea/ortezarea
4.Medicaia oral
5.Medicaie injectabil
6.Intervenii chirurgicale
Metode de terapie fizical - fizioterapia i kinetoterapia:
Stretching-ul prelungit, susinut
Masajul
Vibraia
Termoterapie cu cald
Crioterapia
Electrostimularea funcional/ biofeedback-ul
Creterea forei musculare a antagonitilor muchiului spstic
Hidrokinetoterapia
Mijloace ortopedice
ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului
inferior, chiar pentru ntreg membru sau atele gipsate sau din alte
materiale (plastice, duraluminiu) cnd nu sunt disponibile ortezele,
pentru corectarea deformaiilor articulare,
aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei
i formei bolii copilului arete cu ajutorul croar copii se pot
deplasa, mai ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism)
aparatele Hessing (de obicei cu articulaii blocate, cu rolul de a
mpedica diformitile secundare contracturilor i de a menine
axul corect al segmentelor, favoriznd ortostatismul), cadrul de
meninere n ortostatism (pentru copii mici 8 15 luni),
parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5 5 ani), orteza pentru
mers izocentric reciproc (la copii cu IMC i vrsta cuprins ntre 3
6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul
membrului inferior (se corecteaz rotaia intern excesiv)
alte mijloace de transport: crje, crje canadiene, triciclu, triciclu
cu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan,
adaptri ale mobilierului s fie acdevat pentru meninerea
posturilor corecte.

Tipurile de exerciii n funcie de obiectivul terapeutic la copilul cu


PC:
Scopul exerciiului Tipul exerciiului

3
3
1. Mobilizri articulare - range-of-motion
Meninerea sau creterea
exercises (ROM)
mobilitii articulare
2. Stretching

3
4
Meninerea sau creterea 3. Exerciii izotone cu rezisten,
forei musculare 4. Exerciii izometrice, fr micare.

5. Posturri funcionale n care copilul


Ameliorarea posturii
efectueaz diverse activiti

Ameliorarea controlului 6. Exerciii repetitive, sub control vizual sau


motor specifice pentru balans, echilibru, fr ncrcare.

Stretching-ul
Flexibilitatea: Se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare
ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui
kinetoterapeut sau cu ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se
obine printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie
muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie.
b. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat
printr-o micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest
nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.
c. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,
meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat
crescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching
(ntindere). Este metod folosit pentru creterea flexibilitii, favoriznd
totodat i creterea abilitii, relaxarea fizic i psihic, reduce riscul
producerii traumatismelor, reduce durerea muscular i tensiunea muscular,
crete condiia fizic i supleea tisular.
Indicaiile stretching-ului:
creterea flexibilitatii esuturilor (supleea lor);
crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri;
determin relaxarea fizic i psihic;
determin o contientizare asupra propriului corp;
scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice;
combaterea efectelor imobilizrii prelungite;
scad durerile musculare i tensiunea muscular;
realizeaz nclzirea esutului.
Contraindicaii:
Inflamaii acute articulare
Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articular
Pacienii la care retractura muscular realizeaz stabilitatea articular
Redorile articulare de cauz osoas.
Tipurile de stretching:
Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se
alungesc n timpul unui stretching, unele rmn la lungimea iniial sau
3
5
de repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere sunt n
funcie de numrul fibrelor alungite.
Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi, astfel:
a) Stretchingul balistic se realizeaz activ cu utilizarea muchiului ntins
ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Acest
tip de stretching este periculos cci poate produce leziuni musculare sau s
determine ntindere brusc a fusului muscular determinnd un stretch-reflex,
cu contracie muscular consecutiv opus scopului urmrit. Se mai numete
i stretching de nclzire i solicit muchiul dincolo de poziie de ntindere
normal.
b) Stretchingul dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale
segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii
posibile de micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.
Presupune control al segmentelor i urmrirea unghiului de amplitudine
maxim. Promoveaz flexibilitatea dinamic i se realizeaz n seturi de 8-12
repetiii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare
voluntar spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut
10-
15 sec prin contracia agonitilor fr ajutor exterior. Tensiunea crescut
(contracie concentric) n agoniti va induce reflex, prin inhibiie reciproc,
relaxarea antagonitilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Durata
maxim: 10 secunde. Este o bun metod de ameliorare a flexibilitii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin for proprie
muscular, ci de ctre o for exterioar alte pri ale corpului sau propria
greutate corporal, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciiul pasiv kinetic,
acesta se realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare.
Este un exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentru
a reduce oboseala i durerea n perioada de rcire dup un efort sau
program kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o
contracie izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de
kinetoterapeut. Stretching-ul isometric se adreseaz muchiului care intr
n contracie isometric. Se recomand a fi executat odat pe zi, la un
interval de 36 ore. Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde:
*poziia de start care s permit abordarea grupului muscular interesat
*punerea sub tensiune 15 secunde
*relaxare 2 secunde
f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creterea flexibilitii
i reprezint o combinaie a stretchingului pasiv cu cel isometric.
Protocolul de aplicare al strechingului FNP:
*alternana contracie isometric/relaxare pentru agoniti
*contracia isometric a antagonitilor dup contracie ce impune relaxare
minim 20 secunde.
*hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3 secunde,
stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.
3
6
*hold-relax-contracie isometric pe agoniti i apoi pe antagoniti

3
7
*hold-relax balans presupune stretching dinamic, static i isometric. Este
utilizat numai la sportivi i are principal scop creterea controlului motor.
La iniierea unui stretching FNP se recomand o pauz de 20 secunde
ntre repetiii i maxim 3-5 repetiii. Nu se face la copii.
Inhibiia activ (IA)
Se aplic numai esutului contractil, avnd la baz inducerea relaxrii
reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplic doar
muchiului normal inervat i sub control voluntar normal, deci nu n situaii
clinice ca: slbire muscular accentuat, paralizii, spasticitate piramidal,
miopatii severe.
Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul, ea
avnd rolul de a pregti muchiul, relaxndu-l pentru a putea fi ntins, i
esutul conjunctiv al muchiului.
Tehnicile utilizate pentu obinerea IA sunt:
1. tehnica hold-relax (contracie-relaxare) se bazeaz pe principiul
inhibiiei autogenice Sherrington, adic contractarea intens a unui muchi
este fiziologic urmat de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de micare maxim
posibil;
- se realizeaz n acest punct timp de 5-10 sec o contracie izometric
maxim a muchiului care trebuie alungit cci blocheaz AM. Imediat apoi se
solicit o relaxare ct mai bun n care timp kinetoterapeutul exercit un
stretching pasiv al muchiului. Repaus 20-40 sec i se reia exerciiul; se fac 3-
5 repetiii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracie-relaxare-contracie)
la tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a
muchiului opus celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut
un stretching activ, realizndu-se o inhibiie reciproc Sherrington prin care
contracia unui muchi induce inhibiie (relaxare) opozantului su.
3. tehnica contracia agonistului are la baz tot inhibiia reciproc i
se realizeaz prin contracia puternic a muchiului agonist (contra unei
rezistene), dup care antagonistul relaxat va fi ntins. Aceast tehnic se
utilizeaz n cazul muchiului retracturat dureros sau cnd acesta este ntr-un
stadiu precoce de vindecare dup o lezare.
Stretchingul esutului conjunctiv (necontractil)
ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele
elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentru
fibrele de colagen mai greu extensibile.
Se folosete stretchingul pasiv de lung durat (cu intensiti mici i
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin
echipamente diverse scripete, cu contragreuti, atele dinamice sau seriate
etc.

3
8
Mobilizrile articulare - range-of-motion exercises (ROM)

Exerciiile de mobilizare articular sunt exerciii repetate n mod regulat n


scopul ameliorrii amplitudinii de miscare n una sau mai multe articulaii. Sunt
exerciii cu importan deosebit n prevenirea contracturilor/retracturilor
structurilor articulare i periarticulare.
Indicaiile mobilizrilor articulare:
Copii nscui cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stmb
congenital, alte afeciuni ce evolueaz ctre deformare articular,
Pacieni imobilizati pe perioade lungi de timp
Pacieni cu afeciuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio,
meningite, encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare
cerebrale,
Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile
musculare
Copii cu amputaii de membre.
Mobilizrile articulare se execut de cel puin dou ori pe zi. Micarea
articular are rol de al deprinde pe copil cu micarea normal, s mobilizeze
articulaiile cu meninerea troficitii articulare, prevenind contracturile i
retraciile pe cale de instalare. Are rol principal n conservarea suppleei
articulare i a elasticitii musculare. Micrile pasive se efectueaz n
amplitudinea complet. Uneori apariia durerii la mobilizare limiteaz cursa
micrii. Se va respecta ntodeauna pragul durerii prefernd o mobilizare
articular mai limitat, dar totui eficient, unei mobilizri brutale ce
declaneaz stimuli nociceptivi cu aprarea muscular reflex. Este introdus,
pentru a nu accentua spasticitatea, la finalul fiecrei sens de mobilizare o
scurt pauz, ajutnd relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare
micare se repet de 10 20 ori, n condiii de relaxare. Astfel, la mobilizarea
articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul n flexie, cu sau fr
fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt
iniial flectate / extinse simultan, cu verificarea gradului de rezisten opus
micrii (adic gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt
mobilizate alternativ, flectarea unui membru inferior fiind derulat concomitant
cu extensia celuilanlt, n ritm lent, cu respectarea riguroas a axului
fiziologic al micrii, apoi asociind rotaii i abducii. La membrul inferior,
kinetoterapia va contracara, tendina la rotaie extern, flexie i adducie
a oldului, flexia genunchilui i flexia plantar a piciorului. Se va insista pe
micri pasive de abducie, extensie i rotaei intern a oldului, extensia
genunchiului (chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne
instalarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a
preveni retracia tendonului achilian.
SE INDIC TREI MODALITI DE EXECUIE A MOBILIZRILOR
ARTICULARE:
1. Mobilizarea pasiv.
2. Mobilizarea asistat exerciiul asistat.
3. Mobilizarea activ exerciiul activ.
REGULI N EXECUIA STRETCHING-ULUI I MOBILIZRILOR
ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciiului se ia n considerare poziionarea copilului, nu
numai articulaia de mobilizat. Posturile n care vafi aezat copilul trebuie s
in seama de mai multe aspecte: respectarea cerinelor corrective, sedative
i mai ales a principiului indolaritii, luarea n considerare a reflexelor
tonice cervicale i labrintice, prezena tulburrilor cognitive, de orientare n
spaiu.
2. Dac tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedat
de aplicarea unei proceduri calde pe articulaie sau muchi; cldura reduce
durerea i relaxeaz muchiul. Poate fi aplicat sub form de compres cald,
ap cald, parafin.
3. Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dac
amplitudinea nu este complet, se intind esuturile lent, ceva mai mult cu
fiecare repetiie. Nu se foreaz i se oprete stretching-ul atunci cnd apare
durerea. Se menine articulaia n poziia ntins cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul; se ajut la
micare, pe ct posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza
micarea (exerciiu asistat).

Stretching pentru
tendonul ahilean.
Stretching pentru ischiogambieri.
Stretching
iliopsoas.

Mobilizrile articulare ale membrului superior


Se mobilizeaz o singur articulaie odat. Se stabilizeaz segmentul proximal
cu o mn (contrapriza) i se mobilizeaz segmentul distal al articulaiei cu
cealalt mn (priza), aezat ct mai distal pe segment, pe ntreaga
amplitudine de micare posibil.
FLEXIA UMRULUI:

ADDUCIA I ABDUCIA UMRULUI:

ROTAIA UMRULUI:

FLEXIA I EXTENSIA COTULUI:

40
PRONAIA I SUPINAIA ANTEBRAULUI:

FLEXIA I EXTENSIA PUMNULUI:

ABDUCIA I ADDUCIA MINII:

FLEXIA I EXTENSIA DEGETELOR:

4
1
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
OPOZIIA, ABDUCIA I ADDUCIA POLICELUI :

Mobilizrile articulare ale membrului inferior


FLEXIA I EXTENSIA GENUNCHIULUI:

FLEXIA I EXTENSIA OLDULUI:

ABDUCIA OLDULUI:

4
2
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
ROTAIA OLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTAR I DORSAL A PICIORULUI: stretching-ul tendonului


ahilean

DEGETE PICIOR: extensia, flexia.

PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)


Fundamentare teoretic
Acest metod se adreseaz tratamentului paraliziilor spastice infantile.
Autorii (Karel i Bertha Bobath), analiznd cauzele infirmitii motorii centrale,
au ajuns la concluzia ca variai factori contribuie la complexitatea aspectelor
observate, factori care pot fi clasificati astfel:
tulburri senzoriale de grade diferite;

4
3
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
lipsa modalitilor de micare selective.
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatea
lezional, dar n majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut
n muchi (hipertonia i micrile necoordonate asociate determin n
proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor
dezordinea motorie). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cu
att mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu
i-a putut forma nc o imagine corect kinestezic.
Spasticitatea este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza
dizabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii cilor
primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod normal,
o exercit asupra lor centrul superior al SNC. Lipsa inhibiiei corticale
elibereaz reflexele tonice.
Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tonice posturale, care sunt
integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate i supraactive. Acest lucru
produce un tonus muscular anormal i coordonarea anormal n postur i
micare.
Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere;
pentru multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micrii
normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se citig
n primii ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale
este esenial pentru nvarea corect a activitilor de toate zilele.
Executarea incorect a primelor stadii de micri la copiii cu paralizie spastic
face ca mai trziu ntreaga lor dezvoltare s fie perturbat. Terapeutic, sunt
descries trei grupuri de reacii posturale automate:
reacii de ridicare;
reacii de echilibru;
schimbri adaptive ale tonusului muscular, ca o protecie mpotriva
forelor gravitaiei.
Lipsa modalitilor de micare selectiv este pozitiv n toate cazurile, cu
excepia celor foarte uoare.
Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhibrii
variantelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical
ctigat prin dezvoltare i care lipsete n IMC.
Absena dezvoltrii normale a modalitii constituie cazul principal a
difficultilor motorii ale copilului spastic. Puinele modaliti primitive de
micare, din stadile precoce ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea motorize
a copilului se oprete la acest stadium primitiv, dar normal.
2.Mijloacele terapeutice ale metodei Bobath sunt:
inhibarea sau suprimarea activittii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri
i reglrii tonusului muscular;

4
4
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
facilitarea integrrii reactiilor superioare de ridicare i echilibru n
secvena lor de dezvoltare adecvat, urmat de un progres n
activitile elementare.
Tratamentul se bazeaz pe o reeducare a modalitilor de micare.
1. Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient
a unor poziii reflex-inhibitoare. n aceste poziii, fluxul impulsurilor
nervoase n canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, n timp ce se
deschid noi cai pentru o activitate diferit i mai normal. Gsirea celei
mai favorite poziii reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii active
fr spasticitate nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere
a modalitilor de micare existente la pacientul respective i a legilor
generale de aciune a reflexelor posturale.
Poziiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parial opuse
posturii iniiale anormale a pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie,
ntmpin la nceput o for R care trebuie nvins. La copilul mai mare
aceste pozitii pot fi meninute active pentru un anumit timp cu ajutorul
kinetoterapeutului.
Inhibiia spasticitii poate s:
plece de la punctele cheie;
s se produc prin ntinderea lent i meninut a lanului muscular
spastic;
sa se instaleze prin poziionare, sau prin autoinhibiie
Punctele cheie de poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi
mprite n:
puncte-cheie centrale reprezentat de poziionarea capului, deci de
propriocepia musculaturii cefei;
puncte-cheie al mobilitii reprezentat de centura scapular;
puncte-cheie al stabilitii reprezentat de centura pelvin
Kinetoterapeutul poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul,
umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de
normal n segmentele inferioare. Odat cu descreterea spasticitii prin
meninerea poziiei reflex-inhibitoare, rezistena cedeaz, kinetoterapeutul
putnd s reduc n acest moment asistena sa pasiv.
La sfrit, va fi posibil s ia minile dup pacient, lsndu-l s-i
controleze singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat
controlul asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.
Posturile reflex-inhibitoare pleac de la marile articulaii care sunt folosite ca
puncte-cheie. n acest fel, tonusul muscular este redus n member i
momentul spastic nedorit de poziionarea copilului este nlturat. Adesea, mai
ales n stadiile trzii ale tratamentului este sufficient, poziionm numai fr
s mai imprimm poziia tuturor segmentelor.
Rezultatul poziionrii copilului are dublu aspect:
a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puin inversul poziiei
anormale a copilului, toi muhii care se gseau n contracii spastice se
gsesc elongai. Copilul va vrea deci s se mite n poziia sa normal,
anterioar, dar acest lucru nu trebuie s i se permit. Chiar n afara
4
5
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
tratamentului se va prefera ca acesta s fie meninut n posturi flectate,
ghemuite, la pieptul mamei sau n hamac.
b) n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de
ndat ce acest lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii originale. n
locul unei posturi complet invers introduc combinaii mai mari i mai variate de
poziii flexoare i extensoare. Prin introducerea unui mare numr i a unor
variate astfel de poziii combinate, noi ntrerupem n mod constant, n mai
multe puncte, unturile stabilite ale cilor reflexe tonice. Slbim astfel n mod
gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de unuri noi. Influxul
excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale, blocate
pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe msur ce activitatea
tonic reflex scade, copilul nva treptat s o controleze, mai nti prin
meninerea activ a noii poziii i , mai trziu, micndu-se astfel, fr
interferena activitii tonice reflexe. (Bertha Bobath)
Aezarea pacientului n poziie reflex-inhibitoare reprezint numai
primul pas al tratamentului. Aceste poziii spune autoarea nu trebuie
private n mod static, ele sunt poziii de plecare pentru micri specifice.
Kinetoterapeutul trebuie s vegheze cu strnicie asupra meninerii poziiei
reflex-inhibitoare. Pacientul nu i se va cere s execute nici o micare nainte de
a ne fi asigurata micarea respectiv nu va ntmpina o rezisten spastic,
cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal.
Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai nti aceeai
micare n mod pasiv.
Ulterior pacientul este nvat s-i mite segmentele n mod selective,
mpiedicnd prin poziia reflex-inhibitoare micrile n articulaiile vecine.
Pacientul trebuie s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflex-
inhibitoare: s se ridice i s-i dezvolte reaciile de echilibru.
2. Facilitarea const n obinerea unor micri de rspuns spontan din partea
copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste micri de rspuns
sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel se folosesc:
a) Reaciile de redresare sunt cele descries de Magnus: reacia labirintic
de redresare a capului, a gtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra
corpului, reacia de redresare optic. Aceste reacii fac posibil ajustarea
normal a capului i a trunchiului n diferite poziii i permit orientarea
spaial.
b) Reaciile de echilibru sunt stimulate prin deplasarea CG (centrul de
greutate), la care pacientul rspunde prin micri active pentru a se reechilibra.
Reaciile de echilibru vor fi provocate i ntrite prin repetarea n poziiile: n
eznd, n patru labe, n genunchi i n picioare. Stimularea se face prin
mpingeri uoare ale corpului. Astfel, n poziiile eznd, se vor aplica mici i
scurte presiuni pe un umr al pacientului, mpigndu-l cnd ntr-o parte, cnd
n ceallt sau n fa i napoi. Pacientul va fi nvat s reacioneze i prin
ridicarea braului de parte nspre care este mpins, n afara braului de partea
din care este mpins (reacie de echilibrare). Acest reflex lipsete n cazul n
care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastic.
Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de echilibru ale capului, dar
nalt pacientul s execute micri ajuttoare unui gests au unei activiti.
4
6
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulti ale echilibrului
bolnavul s nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins
uor din spate, s nvee s duc nainte un membru inferior pentru sprijin.
Este o reacie de echilibru normal, indinspensabil mersului normal.
Reaciile de echilibru se stimuleaz pe sol, pe masa de tratament sau pe
aparate mobile, cum ar fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis, dup
achiziia unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare. Am vorbit mai
sus de reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor superioare
n cadrul reflexului pregatire pentru sritur (normal la 8 - 8 luni).
Cnd apar posibilitile de mers vor fi facilitate i reaciile automatice protective
ale membrelor inferioare.
d. Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz musculaturii hipotone
din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuromotorie este un alt principiu
elementar al metodei.
Metoda urmrete ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n
secvena lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n
genunchi, mers n patru labe, mers n genunchi, pn la ortistatism i mers
independent.
Bilanul i evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.

SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC


Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire
Etapele sunt:
-relaxarea miscari alternative ale membrelor rostogolirea postura papusii
tararea ridicarea in pozitia sezand echilibru in pozitia asezat reflexul de
saritura cvadrupedia ortostatismul mersul.

1. Relaxarea.
Pozitiile reflex inhibitoare propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine prin
extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si
picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior
(eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in spasticitati
asimetrice hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor
superioare.

4
7
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

2. Miscarile alterne ale membrelor.


Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si
membrele superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din aceasta
pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre inferioare
(pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/
antagonisti).

3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de
partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul
superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand miscarea,
trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit ventral (DV).

4
8
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele
deschise, articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face cu
ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc, apoi
se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului.

4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate, palmele
si degetele extinse, soldurile in extensie .

Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si


flexia la nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol;
treptat kinetoterapeutul il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara
extensie.

5. Trrea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executat cateva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul
inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt
membru inferior.

Ca etap pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera


posibilitatea tararii cu ajutorul bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare.
Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile,
kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o parte cand in alta, ajutand cu o
4
9
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
mana, alternativ, flectarea membrului inferior. Daca membrul inferior nu
raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la gdilatul
in talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul miscarii).

6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o man,
aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de trre.

7. Stimularea reflexului pregatire pentru saritura


Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe, ortostatismul,
locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana
extensia genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment
dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in fata(miscarea se
executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu PC executa greu
aceasta actiune din cauza spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este
mai simplu daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au
genunchii flectati la 90.
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral, prizele pe
umerii copilului pe care il ridica.

Pe mingea de reeducare, copilul aezat ventral, se imprim micri nainte ale


mingii.
Din sezand sau eznd pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru
(impingeri inainte, laterale, inapoi).

8. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.


Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la care
flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta.
50