DOLOR Y DISCAPACIDAD EN LA REGIN DE LA MANDBULA Y EL

CUELLO DESPUS DEL TRAUMATISMO CERVICAL

B. Hggman-Henrikson1,2, E. Lampa1, S. Marklund1,
and A. Wnman1
RESUMEN

La relacin entre el traumatismo cervical y el dolor orofacial crnico no est clara, especialmente con respecto al tiempo
transcurrido desde el trauma hasta el desarrollo del dolor orofacial. El objetivo fue analizar la prevalencia del dolor de
mandbula y la discapacidad, as como la relacin entre el dolor y la discapacidad en las regiones de la mandbula y el
cuello en la fase temprana no crnica despus del traumatismo cervical. En este estudio de casos y controles, se
examinaron 70 individuos (40 mujeres, 30 hombres, edad media 35,5 aos) que visitaron un servicio de urgencias con
dolor de cuello tras un accidente automovilstico en un plazo de 3 semanas de trauma (grupo 1) y en comparacin con
70 individuos 42 mujeres, 28 hombres, edad media 33,8 aos), que se negaron a asistir a un examen clnico pero
aceptaron llenar cuestionarios (grupo 2). Los 2 grupos de casos fueron comparados con un grupo control de 70 individuos
(42 mujeres, 28 hombres, edad media 37,6 aos) sin antecedentes de trauma cervical. Todos los participantes
completaron cuestionarios con respecto al dolor y disfuncin de la mandbula, puntuando la intensidad del dolor en las
regiones de la mandbula y el cuello en la Escala Numrica de Clasificacin, el ndice de Discapacidad del Cuello y la
Lista de Verificacin de la Discapacidad de la Mandbula. En comparacin con los controles, las personas con un
traumatismo cervical reciente han reportado ms dolor de mandbula y disfuncin. Adems, hubo una correlacin positiva
moderada entre las puntuaciones de dolor de mandbula y cuello en el grupo 1 (r = 0,61, P <0,0001) y grupo 2 (r = 0,59,
P <0,0001). En el anlisis de regresin logstica, los casos mostraron mayores odds ratios (rango, 6.1 a 40.8) para el
dolor de mandbula y el cuello y la discapacidad en comparacin con los controles. En conjunto, los resultados muestran
que las personas con un traumatismo de latigazo reciente han reportado ms dolor de la mandbula y discapacidad en
comparacin con los controles sin antecedentes de trauma cervical. Por otra parte, la correlacin entre la mandbula y la
intensidad del dolor cervical implica que la intensidad del dolor cervical en la fase aguda despus del traumatismo cervical
puede ser un posible factor de riesgo tambin para el desarrollo de dolor orofacial crnico.

Palabras clave: dolor miofascial, neurofisiologa, neurociencia / neurobiologa, dolor orofacial / DTM, factor (es) de
riesgo, trastornos temporomandibulares.

INTRODUCCIN

El trmino latigazo describe un trauma de hiperextensin-flexin en el cuello. La incidencia es de alrededor de 2 por

1.000 habitantes, causada principalmente por traumatismos por lesiones de trfico (Styrke et al., 2012). Aunque la
mayora de los individuos se recuperarn de una lesin aguda de latigazo cervical, hasta un tercio desarrollar sntomas
de larga duracin (es decir, trastornos asociados con latigazo cervical) (Sterner y Gerdle 2004, Kamper et al., 2008). Los
individuos afectados suelen reportar dolores de cabeza, dolor de cuello e incapacidad (Sterner y Gerdle 2004) y dolor
generalizado que tambin puede afectar a la regin orofacial (Hggman-Henrikson, List, et al., 2013).

El dolor en la regin orofacial es reportado por aproximadamente el 10% de la poblacin adulta en general, con una
mayor prevalencia entre las mujeres que los hombres (LeResche 1997, Macfarlane et al., 2002; Lvgren et al., 2015). La
causa ms comn del dolor orofacial crnico es el trastorno temporomandibular (DTM) (Maixner et al., 2011), que abarca
el dolor y la discapacidad en la articulacin temporomandibular (ATM) y / o los msculos mandibulares (Dworkin y
LeResche, 1992). Las DTM tienen un efecto negativo sobre la salud oral y el bienestar general de un individuo (Dahlstrm
y Carlsson 2010). La etiologa de la DTM se considera multi-factorial (Slade et al., 2013) y el traumatismo cervical ha sido

Propuesto como un factor que puede contribuir al inicio (De Boever y Keersmaekers 1996, Hggman-Henrikson et al.,
2014). La relacin entre traumatismo cervical y DTM no est clara, especialmente en lo que respecta al tiempo
transcurrido desde el traumatismo cervical hasta el desarrollo de dolor de TMD.
La comorbilidad entre el dolor en la mandbula y las regiones del cuello ha sido reportada para pacientes con dolor de
cuello y para pacientes con DTM (Visscher et al., 2001). Adems, se ha demostrado una relacin recproca entre el dolor
en las regiones trigeminal y espinal (Marklund et al., 2010). Las regiones de la mandbula y el cuello tienen una estrecha
integracin sensorimotora no slo con respecto al dolor, sino tambin con respecto a la funcin motora (Eriksson et al.,
2000; Hggman-Henrikson et al., 2006). Aunque los mecanismos fisiopatolgicos detrs del dolor orofacial despus del
traumatismo cervical no son claros, Se ha sugerido que es parte de una condicin de dolor crnico, es decir,
desarrollndose con el tiempo en lugar de formar parte de un sndrome agudo (Severinsson et al., 2010). Sin embargo,
para entender la fisiopatologa, es importante investigar si existe una relacin tambin en la fase aguda despus de un
trauma cervical. Hasta donde sabemos, no se ha informado de la posible relacin entre el dolor, la funcin y la
discapacidad en las regiones de la mandbula y el cuello en las primeras etapas despus de un traumatismo cervical.

El objetivo del presente estudio fue analizar la prevalencia del dolor y la discapacidad de la mandbula, as como la
relacin entre el dolor y la discapacidad en la mandbula y el cuello, en la fase temprana no crnica dentro de 1 mes
despus de un traumatismo cervical. La hiptesis nula fue que no existe relacin entre el dolor de la mandbula y el cuello
y la discapacidad en la fase aguda temprana despus de un traumatismo de ltigo.

MATERIALES Y MTODOS

Muestra del estudio

Desde el 1 de enero de 2012 hasta el 9 de enero de 2015, todas las personas que visitaron el servicio de urgencias del
Hospital Universitario de Ume, Suecia, con dolor de cuello despus de un accidente automovilstico fueron invitadas
dentro de las 3 semanas posteriores al accidente para un examen clnico al Departamento de Clnica Fisiologa Oral,
Ume. Para evaluar el posible sesgo debido a la probabilidad de que los individuos con ms dolor estn ms inclinados
a asistir a un examen clnico, tambin incluimos un grupo de individuos que declinaron asistir a un examen clnico, pero
accedieron a rellenar el cuestionario si Publicado en ellos. Los 2 grupos con trauma de cuello fueron comparados con un
grupo de control sin antecedentes de trauma que fue reclutado a travs de publicidad.

En total, 298 personas fueron invitadas a participar. En total, 70 individuos consecutivos (40 mujeres, 30 hombres, de 18
a 69 aos, edad media 35,5 [15,6]) que aceptaron asistir a un examen clnico y completar un cuestionario sobre dolor e
incapacidad en la mandbula y el cuello Se compararon las regiones del grupo 1 con 70 individuos consecutivos (42
mujeres, 28 hombres, 18 a 68 aos, edad media 33,8 [13,4] y) que rechazaron el examen clnico pero aceptaron rellenar
el cuestionario A ellos con un sobre de retorno prepagado (grupo 2). Los dos grupos de casos fueron comparados con
un grupo control de 70 individuos (42 mujeres, 28 hombres, 18 a 66 aos, edad media [SD] de 37,6 aos [14,0]) sin
antecedentes de trauma cervical (controles ). El estudio se llev a cabo de conformidad con la Declaracin de Helsinki y
fue aprobado por la Junta Regional de Examen tico en Ume. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de
todos los sujetos. Este estudio cumpli con las directrices STROBE para estudios observacionales.

Recopilacin de datos

Se incluyeron los siguientes tems y cuestionarios:

Tres preguntas sobre el dolor de la mandbula y la disfuncin (3Q / TMD) (Lvgren et al., 2015)

- Pregunta 1: Tiene dolor en la sien, cara, mandbula o mandbula una vez por semana o ms?

- Pregunta 2: Tiene dolor una vez por semana o ms cuando abre la boca o mastica?

- Pregunta 3: Su mandbula se bloquea o se atasca una vez por semana o ms?

ndice de discapacidad del cuello (NDI) (Vernon 2008)

Clasificacin de la intensidad del dolor actual en la regin de la mandbula en la Escala Numrica de Escala (NRS)

Clasificacin de la intensidad del dolor actual en la regin del cuello en el NRS

Lista de comprobacin de discapacidad de la mandbula (JDC) (Dworkin y LeResche 1992)

REDUCCIN DE DATOS Y ANLISIS ESTADSTICO

Para el NDI, una escala de 10 tems con cada tem puntuado de 0 a 5, los puntajes fueron presentados como porcentajes,
donde 0% a 8% no representan discapacidad, 10% a 28% discapacidad leve, 30% a 48% moderada Incapacidad, 50%
a 68% de discapacidad grave y 70% a 100% discapacidad completa.

Para el anlisis de regresin, todos los tems se dicotomizaron como sigue:

Respuestas a las preguntas 3Q / TMD: s (1) o no (0)

ndices de intensidad del dolor (NRS de 11 puntos): 0 a 2 o 3

JDC (0 a 12): 0 o> 0

NDI (0% a 100%): 0% a 8% o> 8%

Las comparaciones entre el grupo 1, el grupo 2 y los controles se realizaron con la prueba de Kruskal-Wallis para los
ndices NDI, JDC y NRS de dolor de mandbula y cuello y con la prueba exacta de Fisher para el T3 / TMD. Los anlisis
entre grupos individuales se llevaron a cabo con la prueba U de Mann-Whitney para el NDI, JDC y NRS y con la prueba
exacta de Fisher para el 3Q / TMD. La correlacin de Pearson se utiliz para analizar la asociacin entre las ratas NRS
de la mandbula y el dolor de cuello. Los odds ratios (ORs) y los intervalos de confianza del 95% (ICs) se calcularon en
anlisis de regresin logstica binaria univariada con grupos de casos y controles definidos como variables dependientes
y NDI, JDC y NRS de dolor de mandbula y cuello y 3T / DTM usados Como covariables. Los resultados se consideraron
estadsticamente significativos si el CI no inclua 1. Para todas las pruebas estadsticas, se consider estadsticamente
significativo un valor de P <0,05.

Resultados
El dolor frecuente de la mandbula (una vez por semana o ms) fue reportado por 40,0% en el grupo 1, 27,1% en el grupo

2 y 5,7% de los controles. El dolor frecuente en los movimientos de la mandbula fue informado por el 30,0% en el grupo

1, el 11,4% en el grupo 2, y el 2,9% de los controles. El bloqueo frecuente de la mandbula fue reportado por 17,1% en

el grupo 1, 17,1% en el grupo 2 y 8,6% de los controles (Fig. 1A-C).

La puntuacin mediana de la discapacidad del cuello fue mayor tanto para el grupo 1 (18,9, P <0,0001) como para el
grupo 2 (14,6, P <0,0001) en comparacin con los controles (4,1) (Fig. 2).

Los sujetos con un traumatismo cervical reciente registraron mayores puntuaciones de la intensidad del dolor mandibular
(grupo 1 = 1,3 NRS, P <0,0001, grupo 2 = 0,7 NRS, P = 0,003) en comparacin con los controles (0,1 NRS). Ambos
grupos de casos tambin reportaron mayor intensidad de dolor de cuello (grupo 1 = 2,2 NRS, P <0,0001, grupo 2 = 2,1
NRS, P <0,0001) comparado con controles (0,3 NRS) (Fig. 3A, B).

Tanto el grupo 1 como el grupo 2 presentaron puntuaciones ms altas en la lista de control de discapacidad de la
mandbula (0,6, p <0,0001 y 0,7, p <0,0001, respectivamente) en comparacin con los controles (0,1).

Cuando los dos grupos de casos fueron comparados entre s, el dolor frecuente en los movimientos de la mandbula
(pregunta 2) fue reportado ms frecuentemente por el grupo 1 (P = 0,012). El Grupo 1 tambin report una mayor
intensidad de dolor en la mandbula (P = 0,012), pero no hubo diferencias significativas entre el grupo 1 y el grupo 2 en
la prevalencia de dolor frecuente en la mandbula (pregunta 1), bloqueo frecuente de la mandbula (pregunta 3) (JDC),
la discapacidad del cuello (NDI) o la intensidad del dolor cervical (NRS).

Hubo una correlacin positiva moderada entre las puntuaciones de dolor en la mandbula y el cuello en el grupo 1 (r =
0.61, P <0.0001) (Figura 4A) y en el grupo 2 (r = 0.59, P <0.0001) (Figura 4B), pero no hubo correlacin en El grupo de
control (r = 0,07, P = 0,566).
El anlisis de regresin univariante mostr significativamente mayores odds ratios para el grupo 1 y el grupo 2 en
comparacin con los controles para todas las variables probadas, excepto el bloqueo frecuente de la mandbula (para
los grupos 1 y 2) y el dolor en los movimientos mandibulares para el grupo 2.

DISCUSIN

El principal hallazgo del presente estudio fue que los individuos con un traumatismo cervical reciente reportaron una
mayor prevalencia de dolor en la mandbula, mayor intensidad de dolor y ms discapacidad en el cuello en comparacin
con los controles sin antecedentes de trauma cervical. Adems, se observ una correlacin entre la intensidad de dolor
reportada en las regiones orofacial y cervical.

Se espera que la mayora de los individuos se recuperen despus de un traumatismo cervical, pero entre los que
desarrollan WAD crnico, el dolor en Las reas inervadas del trigmino son comnmente reportadas; En algunos estudios
de poblaciones de WAD crnicas, ms del 50% experimenta dolor de TMD (Visscher et al., 2005; Hggman-Henrikson,
List, et al., 2005). Se han sugerido diferentes factores de riesgo asociados con el desarrollo de dolor cervical crnico
despus de un traumatismo cervical, pero la intensidad del dolor cervical en la fase aguda ha sido identificada como uno
de los factores pronsticos ms fuertes (Walton et al., 2013). En esta perspectiva, el hallazgo en nuestro estudio de que
la intensidad del dolor cervical se correlaciona con la intensidad del dolor de la mandbula es de inters y puede implicar
que la intensidad del dolor cervical en la fase aguda despus de un traumatismo cervical podra ser un posible factor de
riesgo tambin Para el desarrollo de dolor crnico orofacial.

La correlacin entre la mandbula y el dolor de cuello en nuestro estudio puede implicar que el dolor relatado de la
mandbula era referido en parte dolor de la regin del cuello en lugar de originar localmente a partir de la ATM o los
msculos de la mandbula. Los mecanismos fisiopatolgicos del dolor de TMD despus del trauma de latigazo son
desconocidos, pero se han sugerido diferentes modelos explicativos. Una de las primeras teoras fue que Aceleracin-
desaceleracin de la cabeza-Inducido por el estiramiento o presin de la ATM, causando as una lesin local. El concepto
fue posteriormente refutado a favor de una base neurobiolgica (Howard et al., 1998). Esto tambin es apoyado
indirectamente por un prospectivoEstudio que muestra que, aunque no dao estructural a la ATM fue despus del trauma
de latigazo cervical,

Un tercio de los individuos todava desarrollados dolor y disfuncin de ATM . Hay ms apoyo

Tanto en experimental (Hellstrm et al.2000; Svensson et al. 2004; Schmidt -Hansen et al. 2006) y clnicos (Wiesinger et
al., 2009) estudios de la propagacin excesiva y derivacin de dolor muscular entre las regiones cervical y trigeminal.
As, los pacientes con DTM Reportan ms dolor de cuello en comparacin con la poblacin general, y viceversa, los
pacientes con dolor cervical informan ms DTM (De Laat et al 1998, Visscher et al., 2001). Adems de una superposicin,
el dolor en una de estas regiones aumentar el riesgo de desarrollar dolor en la otra regin (Marklund et al., 2010).

Para el grupo de control de nuestro estudio, el resultado de las 3 preguntas de cribado (3Q / TMD) fue similar al
recientemente publicado para una poblacin de aproximadamente 140.000 individuos en el norte de Suecia (Lvgren et
al., 2015). Por otro lado, los grupos de casos reportaron respuestas significativamente ms positivas, especialmente en
relacin con las 2 preguntas relacionadas con el dolor frecuente de la mandbula y el dolor en el movimiento de la
mandbula. Esto tambin se refleja en los altos odds ratios en el anlisis de regresin para respuestas afirmativas a estas
2 preguntas. Este hallazgo, junto con el odds ratio no significativo para la pregunta con respecto a la captura frecuente /
bloqueo de la ATM, refuerza la nocin de dolor de mandbula despus de que el latigazo cervical se relaciona con dolor
muscular o dolor referido en lugar de trastornos internos de la ATM.

Los resultados basados en el paciente han adquirido mayor importancia durante la ltima dcada (Dworkin et al., 2008),
y el presente estudio se bas en el dolor y la discapacidad autoinformados en las regiones de la mandbula y el cuello
utilizando el NDI, junto con las calificaciones de dolor de cuello y Dolor de mandbula, as como las 3 preguntas de cribado
(3Q / TMD) como medidas sustitutivas para un estado de salud clnicamente significativo. La notificacin de la
discapacidad del cuello tanto para el grupo control como para los grupos de casos estuvo en lnea con los reportes
previos para la poblacin en general y en el WAD agudo (Walton et al., 2013). El NDI es validado y es el cuestionario
ms utilizado para evaluar la discapacidad del cuello, especialmente en estudios relacionados con el traumatismo cervical
(Vernon 2008), y el corte utilizado en el presente estudio est en lnea con las recomendaciones (Kato et al., 2012). La
discapacidad de la mandbula fue evaluada por el JDC, que es parte del cuestionario validado de Criterios de Diagnstico
de Investigacin (RDC) / TMD (Dworkin y LeResche 1992). En nuestro anlisis de regresin, el JDC mostr altas odds
ratios en relacin con los grupos de casos. Se ha informado de una asociacin entre la discapacidad de la mandbula y
el cuello en los pacientes con DTM (Olivo et al., 2010, Silveira et al., 2015), pero a nuestro entender, nuestro estudio es
el primer informe sobre esta relacin en un estudio de casos y controles -ing individuos con un reciente traumatismo
latigazo.

La causalidad no puede demostrarse en un estudio transversal, pero se pueden identificar posibles factores de riesgo
para una evaluacin posterior en estudios prospectivos. Debido a la baja incidencia de traumatismos por latigazo cervical,
puede ser difcil disear estudios prospectivos que puedan seguir a un nmero suficiente de individuos antes de que
sean expuestos a un trauma cervical. En el proyecto de Evaluacin Prospectiva y Evaluacin de Riesgos (OPPERA), el
trauma externo fue uno de los factores reportados para el inicio del dolor de TMD al inicio, pero en la parte prospectiva
del proyecto, la incidencia no poda predecirse por auto- Reportaron antecedentes de trauma exter- nal (Slade et al.,
2013).

El estudio actual examin a los individuos dentro de las 3 semanas despus del traumatismo cervical. Para evaluar el
posible sesgo de seleccin debido a la probabilidad de que los individuos con ms dolor estn ms inclinados a asistir a
un examen clnico, tambin se incluy a un grupo de individuos que rehusaron asistir a un examen clnico pero acordaron
llenar los cuestionarios. El grupo que asisti al examen (grupo 1) tuvo una respuesta positiva significativamente mayor a
una de las preguntas de cribado (3Q / TMD) con respecto al dolor frecuente en el movimiento de la mandbula, y tambin
reportaron una mayor intensidad del dolor mandibular. Aparte de estos 2 tems, no hubo diferencias significativas entre
los 2 grupos de casos. En conjunto, esto indica que la intensidad ms alta del dolor de la mandbula y la frecuencia de
una vez por semana o ms sondearn a ms individuos para asistir a un examen clnico del sistema mandibular. Sin
embargo, en comparacin con el grupo control, el grupo de casos que no asistieron al examen clnico todava mostraba
dolor de mandbula significativamente ms frecuente, mayor intensidad de dolor en la mandbula y razones de
probabilidad significativas para el dolor frecuente de mandbula, discapacidad de la mandbula y (NRS), lo que sugiere
que los principales hallazgos son confiables. La relacin entre mujeres y hombres en nuestro estudio (57% vs. 43%) fue
ligeramente superior a la reportada por el registro de lesiones hospitalarias (52% vs 48%) (Styrke et al., 2012)

Los resultados basados en el paciente han adquirido mayor importancia durante la ltima dcada (Dworkin et al., 2008),
y el presente estudio se bas en el dolor y la discapacidad autoinformados en las regiones de la mandbula y el cuello
utilizando el NDI, junto con las calificaciones de dolor de cuello y Dolor de mandbula, as como las 3 preguntas de cribado
(3Q / TMD) como medidas sustitutivas para un estado de salud clnicamente significativo. La notificacin de la
discapacidad del cuello tanto para el grupo control como para los grupos de casos estuvo en lnea con los reportes
previos para la poblacin en general y en el WAD agudo (Walton et al., 2013). El NDI es validado y es el cuestionario
ms utilizado para evaluar la discapacidad del cuello, especialmente en estudios relacionados con el traumatismo cervical
(Vernon 2008), y el corte utilizado en el presente estudio est en lnea con las recomendaciones (Kato et al., 2012). La
discapacidad de la mandbula fue evaluada por el JDC, que es parte del cuestionario validado de Criterios de Diagnstico
de Investigacin (RDC) / TMD (Dworkin y LeResche 1992). En nuestro anlisis de regresin, el JDC mostr altas odds
ratios en relacin con los grupos de casos. Se ha informado de una asociacin entre la discapacidad de la mandbula y
el cuello en los pacientes con DTM (Olivo et al., 2010, Silveira et al., 2015), pero a nuestro entender, nuestro estudio es
el primer informe sobre esta relacin en un estudio de casos y controles -ing individuos con un reciente traumatismo
latigazo.

Se ha sugerido que el dolor orofacial en pacientes con WAD crnico forma parte de un sndrome de dolor generalizado
(Visscher et al., 2005). En comparacin con los pacientes con DTM sin antecedentes de lesin cervical, los pacientes
con TMD con dolor orofacial despus de un traumatismo de latigazo reportaron ms disfuncin mandibular, dolor de
cabeza, estrs, mareos y problemas de sueo, lo que indica que la TMD despus del traumatismo cervical tiene una
fisiopatologa diferente (Hggman-Henrikson et al. 2014). Adems, los pacientes con DTM relacionados con
traumatismos de latigazo cervical responden peor a las opciones de tratamiento comnmente utilizadas para las DTM,
como las frulas oclusales (De Boever y Keersmaekers, 1996; Hggman-Henrikson et al., 2014). En conjunto, esto
respalda la nocin de una fisiopatologa diferente para estos pacientes y puede reflejar la propagacin del dolor
relacionado con la estrecha relacin sensoriomotora entre las regiones de la mandbula y el cuello, adems de la
sensibilizacin central con sensibilidad al dolor regulada y disminucin de la sensibilidad y Umbral de dolor. Por lo tanto,
el proceso de sensibilizacin central, asociada a una mayor sensibilidad al dolor, y factores psicolgicos y de
comportamiento (Vlaeyen y Linton 2000) pueden desempear un papel en el desarrollo del dolor orofacial despus del
traumatismo cervical.

El principal hallazgo del presente estudio fue que los individuos con un traumatismo de latigazo reciente describieron
frecuentemente dolor de mandbula frecuente y discapacidad en comparacin con los controles sin una histo- ria de
trauma cervical. Adems, hubo una correlacin positiva entre la intensidad del dolor en la mandbula y el dolor en el
cuello. Dado que la intensidad del dolor de cuello en la fase aguda ha sido identificada como uno de los factores
pronsticos ms fuertes para la mala evolucin despus de un traumatismo cervical (Walton et al., 2013), este hallazgo
puede implicar que la intensidad del dolor cervical en la fase aguda despus de un latigazo cervical Trauma podra ser
un posible factor de riesgo tambin para el desarrollo de dolor crnico orofacial. Esta hiptesis debera ser probada en
un estudio prospectivo.

CONTRIBUCIONES DE AUTOR

B. Hggman-Henrikson, contribuy a la concepcin, diseo, adquisicin de datos, anlisis e interpretacin, redact y

revis crticamente el manuscrito; E. Lampa, contribuy a la concepcin, diseo, adquisicin de datos, anlisis e
interpretacin, revis crticamente el manuscrito; S. Marklund, contribuy al diseo, anlisis de datos e interpretacin,
revis crticamente el manuscrito; A. Wnman, contribuy a la concepcin, diseo, anlisis de datos e interpretacin,
revisado crticamente el manuscrito. Todos los autores dieron su aprobacin final y aceptaron ser responsables de todos
los aspectos del trabajo.

EXPRESIONES DE GRATITUD

El estudio fue apoyado por las concesiones del consejo del condado de Vsterbotten (TUA), de la fundacin de la
investigacin de Folksam, de la fundacin conmemorativa de Sigurd y de Elsa Golje, de la asociacin sueca para los
supervivientes de accidente y de lesin (RTP) y de la sociedad dental sueca. Los autores no declaran posibles conflictos
de inters con respecto a la autora y / o publicacin de este artculo