MINISTERIO DE EDUCACIN

DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN CUSCO

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL CANCHIS
INSTITUCIN EDUCATIVA LIBERTADORES DE AMRICA - PITUMARCA

FICHA DE RECOJO DE DATOS Y EXPECTATIVAS DE LOS ESTUDIANTES

I.- DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:Edad:.
Nombre del padre:Trabajo...
Nombre de la madre:Trabajo...
Numero de hermanos:: Lugar que ocupas entre ellos.
Procedencia de la familia:.
Personas con las que compartes vivienda.
Direccin:.Telfono:
II.- HISTORIA ESCOLAR:
Colegio del que procede:...
Has repetido algn ao?....................................................................................
Tienes actualmente algn curso a cargo?...................... cul?........................
III.- PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS:
A) Nivel personal: Marque con una (x) 3 situaciones que te preocupan:
- Mejorar mi autoestima ( )
- Controlar mis impulsos ( )
- Relacionados con el sexo opuesto ( )
- Lo que voy a hacer en el futuro ( )
- Insuficiente tiempo para repasar y hacer mis tareas ( )
- Que problema te gustara que te atienda el tutor...
- Otros.
B) Nivel acadmico: Marque con una (x) 3 situaciones que te preocupan:
- Cursos cada vez ms complejos ( )
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- Docentes demasiado duros y severos (
)
- Pocas horas de descanso ( )
- Mi desempeo acadmico es menor que el de mis compaeros ( )
- Insuficiente tiempo para para hacer las tareas por obligaciones
Asignadas en casa ( )
- Qu cursos te agradan ms?...........................................................................
- Qu cursos no te agradan?..............................................................................
- Quin te apoya con las tareas?........................................................................
- En cunto tiempo te trasladas de tu casa al colegio?......................................
-Otros..

C) Nivel del saln de clase:

Marca con una (X) 3 situaciones que observas en tu saln y te preocupan:
- Relaciones poco respetuosas entre compaeros ( )
- Falta de integracin ( )
- Poco compaerismo ( )
- Me siento solo en el aula ( )
- Bullyng (maltrato en el colegio) ( )
- Otros.
D) Nivel Familiar:
Marca con una (X) 3 situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
- Separacin de los padres ( )
- Maltrato verbal y fsico en casa ( )
- Malos tratos de los hermanos ( )
- Orfandad (no hay quien se haga cargo de m) ( )
- Poco apoyo de los padres en mi formacin ( )
- Otros.
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COORDINADOR DE TUTORIA TUTOR DE AULA