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RESIDENCIA DE MEDICINA GENERAL

HOSPITAL MANUEL RODRIGUEZ


SANTA FE - ARGENTINA

Dispositivo Intrauterino:
Protocolo para Seleccion de Usuarias
Insercion y Seguimiento
Gonzalo Soria Segura, Marey Donnet, Dario Gustavo Montenegro

Introduccin: Modelos de DIU:


El DIU es el mtodo anticonceptivo reversible, A continuacin se efectuar una descripcin somera
moderno, de uso ms generalizado en todo el de los diferentes modelos de DIU disponibles actual-
mundo (100 millones de usuarias), aunque el 70% mente, haciendo hincapi en el modelo T-Cu 380, por
de las mismas estn en la China. ser este el ms utilizado en nuestro medio y el nico
disponible en nuestro hospital.
Lideres de usuarias en el mundo. Nova T : es un dispositivo que consta de brazos
China 78.9 millones horizontales flexibles sin Cu en las mismas y un asa
Vietnam 3.8 millones en el extremo inferior que facilita la extraccin. Posee
Indonesia 3.5 millones 5 aos de uso eficz.
Egipto 3.0 millones Multiload : se trata de un dispositivo de polietileno
Mxico 2.2 millones con un alambre de Cu enrollado con una superficie de
250 o 375 mm2 segn el modelo. Presenta 2 brazos
FUENTE: R.Cart Alexandre : Intra Uterine Device users around
the world. Economics Implicance of the Family Planning flexibles de forma curva en los que presenta 5 espcu-
Family Health 1997;23:197-201 las. Duracin eficaz de 5 aos aproximadamente. Se
puede utilizar en mujeres con coagulopatas o trata-
En pases en desarrollo como el nuestro la propor- miento con anticoagulantes y en aquellas que esten en
cin de mujeres casadas en edad reproductiva que la perimenopausia.
utlizan este mtodo es inferior al 15%. DIU Liberador de Levonorgestrel (LNG) [MIRENA
Prestando la debida atencin para mantener infor- Y LEVONOVA] : se e ncuentra disponible en 6 pases,
mada a la comunidad mdica, cientfica y progra- libera LNG a una dosis de 20 mcgr diarios. Es tan
mtica acerca de las caractersticas de los DIU en eficaz como los DIU de Cu informndose menor
comparacin con otros mtodos, este porcentaje proporcin de sangrados como efecto secundario,
debera aumentar al 25%. Los obstculos que se duracin eficz de 5 aos.
oponen a este aumento son: la opinin negativa de DIU Liberador de Progesterona (PROGESTA-
las usuarias (por desinformacin) y muchas veces SERT) : disponible en EE.UU, libera 65 mcgr diarios de
tambin de los agentes de salud debi-do a la falta progesterona. Este DIU agrega un efecto sobre el
de actualizacin cientfica, las limitaciones de los moco cervical y una supresin de la ovulacin por
diferentes sistemas de salud y la falta de capa- accin sistmica de la hormona.con una tasa de
citacin en cuanto a la insercin y el manejo de los fracasos del 2 % aproximadamente, duracin eficz de
mismos. 18 meses pero se recomienda cambiarlo todos los
En este trabajo se intentar normatizar todo lo aos.
referente a indicaciones, colocacin, y controles T Cu 380 A (ParaGard) : el DIU en forma de T fue
pertinentes, basndose el mismo en bibliografa desarrollado por el Dr. Howard J. Tatum para ajustarse
actualizada y reconocida por su rigor cientfico a la forma de la cavidad uterina cuando est ligera-
dentro y fuera del pas, lo que constituye una mente contrada, reduciendo al mnimo la distorsin de
herramienta ms para la aplicacin en nuestro la pared uterina. El agregado del alambre de Cu en
medio de la estrategia de atencin primaria de la los brazos laterales y en el segmento vertical redujo
salud de un modo abarcativo desde lo micro. notablemente la tasa de embarazo con respecto a los
modelos sin Cu. Presenta una superficie de 380 mm2
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de Cu . encontrandose disponible en 70 paises. BMalformaciones que distorsionen la cavidad
Presenta una tasa de fallo de 0.4% por 100 usua- uterina
rias, similar a la esterilizacin femenina o masculi- BSangrados vaginales no diagnosticados
na. BPrimeras seis semanas posparto o posaborto
En este trabajo todo lo refente a indicaciones, (debemos aclarar que puede ser insertado
contraindicaciones, colocacion y controles posterio- dentro de las primeras 48 hs. posparto o
res estara referido exclusivamente a este modelo. posaborto).
BPAP anormal o certeza de Cncer. genital
Mecanismo de accion BAlergia al cobre o enfermedad de Wilson
BTratamiento anticoagulante y trastornos de la
Los DIU logran su efecto anticonceptivo principal al
coagulacin
interferir con la motilidad y la supervivencia de los
espermatozoides lo que impide la fecundacin. Se RELATIVAS:
produce una reaccin endometrial que estimula la BExudado vaginal.
liberacin de leucocitos y prostaglandinas. Estas
SITUACIONES ESPECIALES:
actan simultaneamente en el cuello uterino, la
Aquellas pacientes con dificultades para ser captadas,
cavidad uterina y el oviducto, para impedir que el
alto riesgo de embarazo, alto riesgo social, in-
espermatozoide llegue a las Trompas de Falopio y
compatibilidad para usar otro mtodo anticonceptivo,
fertilice al vulo. El Cu presente tambin tiene
contraindicaciones para ACO, negacin real de la
efecto espermicida por liberacin de iones de cobre
pareja a usar otro mtodo como los de barrera, bajo
en los lquidos del tero y de las Trompas de
nivel intelectual, etc. En estas pacientes se conside-
Falopio, lo que aumenta el efecto contraceptivo.
ra imprescindible descartar embarazo y realizar
Habra tambin implicado un mecanismo de
eco-grafa ginecolgica, incluso ser pedida y
fagocitosis de los espermatozoides.
realizada el mismo da de la colocacin. De no ser
Mltiples estudios revisados en este trabajo y
posible se garantizar un turno para el da siguiente.
agregados al mismo, realizados en diferentes
En estas situaciones se puede prescindir del PAP y del
pases avalan esta conclusin.
exudado vaginal. La toma de muestra del PAP deber
Podemos remarcar la existencia de algunos mitos
realizarse en el mismo momento de la insercin
entre las pacientes como la accin abortiva del DIU
siempre y cuando no haya sangrado menstrual. De no
y un supuesto efecto cancergeno. Diversos
poder realizarse se citar a la paciente para evaluar la
trabajos realizados sobre estos temas han descar-
realizacin de estos dos exmenes posteriormente.
tado cualquier probable relacin, habindose
(en este caso se considerara el uso de ACO inyectable).
encontrado incluso una relacin inversa con el
cncer endometrial y de cuello uterino.
Otros mitos que no requieren ser aclarados Dinmica asistencial:
propugnan una supuesta movilizacin intracorp- 1RA CONSULTA:
rea del dispositivo, as como la posibilidad de que en BHistoria clnica (llenar ficha de consultorio
caso de producirse un embarazo el DIU se inserte PLAFA)
en el recin nacido. En estos casos la habilidad BExamen ginecolgico.
comunicativa del mdico podr desterrarlos. BSolicitar ecografa ginecolgica.
Indicaciones BSolicitar exudado vaginal.
Las candidatas ptimas para la utilizacin de este BTomar Pap (tomar muestra si no est mens-
mtodo son : mujeres que han tenido al menos un truando).
hijo, mantienen una relacin de pareja estable, BSe entregara planilla para informacion de la
tiene riesgo reducido de ETS y que no estn paciente y se solicitara el consentimiento
curzando un embarazo. firmado.
Pueden utilizarlo sin resticciones: hipertensas,
diabticas, obesas, hipotiroideas, que presenten 2DA CONSULTA:
cirrosis heptica, neoplasias hepticas, alteracio- Se realiza durante la fase menstrual siguiente a la
nes de las vas biliares, infecciones virales hepticas consulta anterior con los estudios realizados.
agudas y crnicas, epilpticas, jaquecosas, BInsercin de DIU.
fumadoras, pacientes con enfermedad cardiovas- BDar las instrucciones, despejar dudas, orientar
cular, ectropion y dislipmicas. sobre signos de alarma.
BSe indica abstinencia sexual hasta la proxima
Contraindicaciones consulta.

ABSOLUTAS:
BEmbarazo 3RA CONSULTA:
BAntecedentes de embarazo ectpico Perodo posmenstrual inmediato.
BEPI aguda y reciente dentro de los ltimos BEvaluar ecografa realizada
tres meses. BExamen ginecolgico con observacin de
hilos.
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BEvaluar aceptacin de la paciente (dudas
instruccio-nes).
Insercion
BSolicitar Ecografia para dentro de 60 dias EQUIPO MNIMO PARA INSERTAR UN DIU
BEspculo mediano
5TA CONSULTA: BHistermetro
A los 90 das posinsercin del DIU. BPinza cervical de dos ganchos Pozzi o Brown de
BEvaluar ecografia realizada. 17 cm.
BExamen ginecolgico, observacin de hilos, BTijera curva larga
acepta-cin, instrucciones, dudas, etc. BSolucin antisptica
BGuantes estriles
BDIU
6TA CONSULTA: BCaja, rionera o bandeja
A los 6 meses posinsercin. BTodo este material debe estar estril.
BExamen ginecolgico con observacin de
hilos, dudas, aceptacin, contencin de la
paciente. MOMENTO DE INSERCION
Se sugiere insertarlo durante la fase menstrual y hasta
un mximo de 5 das a partir del ltimo da de sangra-
CONSULTAS POSTERIORES do. En caso de estar cursando puerperio o posaborto
A partir de la 6ta consulta se aconseja realizar una se aguardar 6 semanas para la insercin consideran-
consulta anual, con evaluacin ecogrfica, examen do la posibilidad de provocar la menstrua-cion en este
ginecolgico con observacin de hilos adems de caso.
evacuar dudas y aceptacin. Sin embargo el DIU se puede insertar en cualquier
Se realizarn adems todas las consultas que la momento del ciclo, siempre que estemos seguros de
paciente necesite, aunque esto signifique no que la paciente no est embarazada. Para ello pode-
respetar este esquema. mos utilizar un sencillo Test para determinar si existe
probabilidad de embarazo sin recurrir a exmenes de
En ningn caso se considera necesaria la laboratorio, o tener que esperar a la prxima mens-
utilizacin de ATB profilcticos ni previos ni truacin.
posteriores a la insercin del DIU ya que TECNICA DE INSERCION
cuando la seleccin de la paciente ha sido BExamen ginecolgico bimanual
adecuada esto no posee ninguna justifica- BInsercin de espculo metlico
cin cientfica. BLimpiar cuello y vagina con torunda seca
BAseptizar cuello, orificio externo y endocrvix,
Duracin: fondo de saco y paredes vaginales
Hay divergencias entre la informacin recogida en BColocacin de la pinza de 2 ganchos en
distintas bibliografas para el mismo modelo de posicin transversal al labio anterior (la posicin
DIU. La revista NETWORK (FHI) determina una vertical de la pinza deja lesiones en endocrvix
vida til de 10 aos al igual que M.ZURRO en la y hemorragias por pinzamiento y en ese sitio es
publicacin de ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD. difcil comprimir)
Por el contrario, en el libro de MEDICINA DE BTraccin anterior suave del tero para ubicar
FAMILIA DE TAYLOR propone una duracin de cuello y cuerpo en una sola lnea (rectificacin)
entre 4 y 8 aos. BPracticar histerometra para medir y compro-
En esta normativa se decide tomar como lmite de bar permeabilidad
duracin un mnimo de 5 aos y un mximo BUna vez realizada la histerometra se procede a
de 8 aos por lo que en este perodo la decisin de abrir el estuche que contiene el DIU extreman-
retirar el DIU queda a criterio del profesional. do las medidas de asepsia; posteriormente se
realizar la medicin con la regla provista en el
estuche.
Reinsercion BPreviamente a ello se introducirn en la cnula
Exceptuando situaciones especiales o complicacio- plstica los dos brazos libres y flexibles situados
nes que lo contraindiquen y siempre y cuando sea en la regin distal. El sitio por donde ingresaron
deseo de la paciente continuar con igual MAC, se los brazos en la cnula corresponde al punto 0 y
puede reali-zar, el recambio de DIU colocndolo en desde all se adecuar la gua mvil hasta
el mismo acto. corresponderse con la medida determinada por
histerometra y por ecografa.
BSe procede posteriormente a la introduccin
desde el extremo distal por el interior del canal

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cervical en forma suave y lenta hasta vencer DOLOR
la resistencia endocervical. Luego se ingresa BDescartar EPIA y embarazo ectpico
en cavidad uterina hasta que la gua mvil BDAINE y/o antiespasmdicos
(anteriormente fijada) haga tope con el BEvaluar extraccin de DIU, cambio de modelo
exocrvix; inmediatamente a ello se realiza o tamao
traccin centrpeta mediante el aro gua
SANGRADO INTERMENSTRUAL
contenido en el interior de la cnula con el
BDescartar sinusorraga, EPIA, cervicitis
objetivo que los brazos flexibles salgan hacia
BReposo, AINE
el interior de la cavidad uterina. Luego se
procede al retiro suave y en forma centrfuga HIPERMENORREA
de la cnula con el aro gua. Una vez comple- BLuego de los tres primeros ciclos se regulariza
tado esto se obesrvarn los hilos en el sin tratamiento
interior de la vagina, los cuales sern BAINE 4 o 5 das antes de la menstruacin
cortados a una distancia de 2 a 3 cm. del BUso de ACO por dos o tres meses
exocrvix. BTratar la anemia
BFinalmente se procede al retiro del espcu- BExtraccin o cambio de DIU
lo en forma suave y paulatina. LEUCORREA
BDiagnosticar causa (exudado vaginal)
Efectos colaterales BDiagnstico de cervicitis o ectropin
Es aquel signo o sntoma que puede ser tratado sin BTratar vulvovaginitis
necesidad de retirar el DIU. BControlar evolucin como ETS (retiro de DIU)

COMO ESTAR RAZONABLEMENTE SEGURO DE QUE LA PACIENTE NO ESTE EMBARAZADA


Si la paciente contesta SI a cualquiera de las preguntas proceda a la casilla SI

1. han transcurrido menos de 6 meses desde el parto, est amamantando


exclusivamente y no ha tenido sangrado menstrual desde el nacimiento de su hijo?

2. Se ha abstenido de tener relaciones sexuales desde su ltima menstruacin?

NO
3. Ha dado a luz en las ltimas cuatro semanas?
SI 4. Comenz su perodo menstrual en los ltimos 7 das?

5. Ha tenido un aborto inducido o espontneo en los ltimos siete das?


5 . H a t e n i d o u n a b o r t o i n d u c i d o o e s p o n t n e o e n l o s l t i m o s s i e t e d a s ?

6. Ha estado usando sistemtica y correctamente un mtodo anticonceptivo fiable?

LA PACIENTE HA RESPONDIDO SI AL MENOS LA PACIENTE A CONTESTADO NO A TODAS


A UNA PREGUNTA LAS PREGUNTAS

LA PACIENTE ESTA LIBRE DE SIGNOS O NO SE PUEDE DESCARTAR EL EMBARAZO


SNTOMAS DE EMBARAZO

LA PACIENTE DEBE ESPERAR LA


SUMINISTRAR AL PACIENTE EL METODO MENSTRUACIN O UTILIZAR UNA PRUEBA
DESEADO CONFIRMATORIA DE EMBARAZO

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DOLOR EN GLANDE DURANTE EL
COITO
Complicaciones
BCortar las guas al ras del cuello Cuadro clnico causado por el uso del DIU o asociado a
su uso.
EXPULSION
BDiagnstico de ausencia de embarazo EPI
BComprobar histerometra y dilatacin del BVer pauta correspondiente.
OCI METRORRAGIA SEVERA O SIN RESPUESTA
BInsertar DIU de mayor tamao AL TRATAMIENTO
BAntiespasmdicos BExtraer DIU
BSugerir suspender el coito o realizarlo con BReposo y Aine
preser-vativos BTratar anemia
BControl a los 7 das BControl 24-48 hs
BEn caso de expulsin reiterada cambiar BCambiar MAC
MAC
PERFORACIN AL INSERTAR
PERDIDA DE GUIAS DEL DIU BDerivacin al nivel correspondiente
BSospechar y descartar embarazo
B
BExplorar cavidad uterina con ecografa:

DIU en posicin normal----


Control de rutina
DIU ausenta------------------
Reinsercin
DIU en posicin cervical---
Retirar y evaluar insercin

RMG-STA FE 5 ABRIL 2001


Procedimientos de la Primera consulta: Seleccion de la paciente
T I E N E I N D I C A C I O N D E DIU

NO Relativa SI
-Embarazo -Mujer con alto riesgo de ETS -Mujeres que han tenido al menos un
-Antecedentes de embarazo ectpico -Nulparas hijo, mantienen una relacin de
-EPI aguda y reciente dentro de los -Estenosis cervical importante pareja estable, tiene riesgo reducido
ltimos tres meses -Dismenorrea de ETS y que no estn cursando un
.-Malformaciones que distorsionen la -Hipermenorrea embarazo.
cavidad uterina -Anemia ferropnica
-Sangrados vaginales no diagnostica- -Valvulopatas complicadas -Pueden utilizarlo sin resticciones
dos -HIV positivo mujeres que tengan: HTA,
-Primeras seis semanas posparto o -Displasias cervicales sin tratamiento Diabetes, Obesidad,
posaborto Hipotiroidismo, Hepatopatas
-PAP anormal o certeza de Cncer agudas y crnicas o alteraciones de
Genital las vas biliares, Epilepsia,
-Alergia al cobre o enfermedad de Jaquecosas, Fumadoras, Con
Wilson enfermedad cardiovascular,
-Tratamiento anticoagulante y ectropion y dislipmias.
trastornos de la coagulacin

REQUISITOS

RECOMENDAR OTROS RELATIVOS ABSOLUTOS


METODOS ANTICONCEPTIVOS Exudado vaginal. Ecografa ginecolgica de
Preservativos hasta 3 meses anteriores.
ACOs Descartar embarazo.
Naturales PAP normal de hasta
dos aos anteriores
Dinamica Asistencial
1ra Consulta:
Historia clnica (llenar ficha de consultorio PLAFA) Examen ginecolgico.Solicitar ecografa ginecolgica.Solicitar exudado vaginal.Tomar Pap
(tomar muestra si no est menstruando).Se entregara planilla para informacion de la paciente y se solicitara el consentimiento firmado.
Perodo menstrual inmediato posterior a la 1ra consulta con los estudios hechos

2da Consulta:
Insercin de DIU.Dar las instrucciones, despejar dudas, orientar sobre signos de alarma.Se indica abstinencia sexual hasta la proxima consulta.
Entre 7 y 15 das posteriores a la insercin.

3ra Consulta:
Examen ginecolgico con observacin de hilos.Evaluar aceptacin por parte de la paciente y autorizacin de las relaciones sexuales utilizando
metodos de barrera.Solicitar ecografa para la 4ta consulta.
Perodo posmenstrual inmediato a la insercion del DIU

4ta Consulta:
Evaluar ecografa realizada Examen ginecolgico con observacin de hilos.Evaluar aceptacin de la paciente (dudas instrucciones).Solicitar
Ecografia para dentro de 60 dias
A los 90 das postinsercin del DIU.

5ta Consulta:
Evaluar ecografia realizada. Examen ginecolgico, observacin de hilos, aceptacin, instrucciones, dudas, etc.
A los 6 meses posinsercin

6ta Consulta:
Examen ginecolgico con observacin de hilos, dudas, aceptacin, contencin de la paciente.
Anualmente

Consultas posteriores
A partir de la 6ta consulta se aconseja realizar una consulta anual, con evaluacin ecogrfica, examen ginecolgico con observacin de hilos
adems de evacuar dudas y aceptacin.Se realizarn adems todas las consultas que la paciente necesite, aunque esto signifique no respetar este
esquema.
RMG-STA FE 6 ABRIL 2001
Efectos Colaterales

Sangrado a-Descartar sinusorraga, EPIA, cervicitis


Intermenstrual B-Reposo, AINE

a-Luego de los tres primeros ciclos se regulariza sin tratamiento


b-AINE 4 o 5 das antes de la menstruacin
Hipermenorrea c-Uso de ACO por dos o tres meses
d-Tratar la anemia
e-Extraccin o cambio de DIU

a- Diagnosticar causa (exudado vaginal)


b-Diagnstico de cervicitis o ectropin
Leucorrea c-Tratar vulvovaginitis
d-Controlar evolucin como ETS (retiro de DIU)

Dolor en glande a-Cortar las guas al ras del cuello


durante el coito

a-Diagnstico de ausencia de embarazo


b-Comprobar histerometra y dilatacin del OCI
Expulsion c-Insertar DIU de mayor tamao
d-Antiespasmdicos
e-Sugerir suspender el coito o realizarlo con preservativos

a-Sospechar y descartar embarazob-Explorar cavidad uterina con ecografa:


Perdida de guias *DIU en posicin normal Control de rutina
Del DIU *DIU ausente Reinsercin
*DIU en posicin cervical Retirar y evaluar insercin

Complicaciones

EPI Ver pauta correspondiente.

a-Extraer DIU
M etrorragia severa b-Reposo y Aine
o sin respuesta al c-Tratar anemia
d-Control 2448 hs
tratamiento E-Cambiar MAC.

Perforacin al Derivacin al nivel adecuado.


insertar

GUIAS VISIBLES

Embarazo Ezo menor de 12 semanas Ezo mayor de 12 semanas

GUIAS NO VISIBLES Conducta Ideal Conducta minima

Embarazo continua 50 % Aborto espontaneo 50 % Traccion digital suave Traccionar suavemente las
y extraccion si no guias del DIU y cortar al
Ecografia Revision cavidad
Ecografia hay resistencia ras del cuello
Indicar que se busca DIU y material endouterino
Si Fracasa

DERIVAR DERIVAR

RMG-STA FE 7 ABRIL 2001