PELAYANAN DI RUMAH SAKIT / BP KHUSUS RJL. 2.2.

OA
PELAYANAN YANG DIBERIKAN *)
POLI/UNIT PAKET 1 PAKET 2 PAKET 3 JENIS
TGL DIAGNOSA KETERANGAN /
PELAYANAN Prf Prf Prf Prf Prf Prf PELAYANAN
SURAT RUJUKAN PESERTA ASKES Dr. Psn. Dr. Psn. Dr. Psn. KONSUL INTERN
P2 / P3
Nomor :

Telah dikeluarkan jaminan nomor :

Puskesmas : ..Kode Puskesmas :

Kabupaten Kota :Kode Kab/Kota
Kepada Yth. : TS dr.Poli ..
Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ..
Tgl. Lahir : .
Nomoe Peserta : Nomor Status : P / S / I / 1 / 0
Kode

Diagnosa :
Pengobatan yang
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya banyak terima kasih. **) Paket 1 : Pemeriksaan medis Tanggal .20.
Paket 2 : a. Laboratorium Klinik / PA Pelayanan Tersebut Telah Diterima
Dokter Puskesmas / RS b. Radio Diagnostik Tanda Tangan Peserta / Keluarga
c. Diagnostik Elektromedis
Paket 3 : Tindakan & Rehabilitasi
prf Dr. : paraf dokter
prf psn. : paraf pasien
Catatan :
1. Lembar 1 untuk PT. ASKES
2. Lembar 2 untuk Peserta
3. Lembar 3 untuk Arsip Puskesmas