ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN YL UMUR 28 TAHUN

G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA UTERI + PK I FASE

AKTIF

DI RUANG BERSALIN BP RSUD WANGAYA

TANGGAL 4 MEI 2011

1. Data Subjektif (tanggal 4Mei 2011, pukul 05.30 Wita)

2. Identias
Ibu Suami

Nama : ibu YL Tn. JK

Umur : 28thn 30thn

Agama : Islam Islam

Suku Bangsa : Bali, Indonesia Bali,

Indonesia

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Swasta

Alamat Rumah : Jln. Tukad Alas Arum no 16. Jln. Tukad

Alas Arum no 16

Telp/HP : - -

1. Alasan berkunjung dan keluhan utama

Ibu datang ke BP RSUD Wangaya pukul 05.30 Wita tanggal 4 Mei 2011,
mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 Wita tanggal 4 Mei 2011

1. Riwayat persalinan ini

Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul disertai keluar lendir bercampur darah
sejak pukul 03.00 Wita pada tanggal 4 Mei 2011, terdapat pengeluaran air pukul
05.00 Wita pada tanggal 4Mei 2011 dan gerakan janin masih dirasakan aktif.
 1. Riwayat kebidanan yang lalu

kehami Tgl lahir/ UK Jenis Penolo Bayi Komplik Lakt Keteran

lan ng asi asi gan
ke- umur anak Persalin PB BB J Ibu Ba
an K yi
pertam 18-2-2006 40m spt. B Dokter 50c 3400 - - 6bula hidup
a (5th) g m gr p n
ini

1. Riwayat kehamilan sekarang

1. HPHT: 26 Juli 2010 (TP: 2 Mei 2011)

2. Pemeriksaan sebelumnya

Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 8 kali di

bidan dengan hasil normal. Ibu sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2kali,
TT1 pada tanggal 25- 11 2010 dan TT2 pada tanggal 29 12 -2010. Ibu sudah
merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu dan sampai saat ini
gerakan janin masih dirasakan aktif.

1. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan TW1,

TW2. TW3 seperti mual muntah yang berlebihan, perdarahan, hipertensi,
nyeri kepala/pusing sampai pandangan mata kabur,oedema, nyeri
epigastrium dan gerakan janin tidak dirasakan.
2. Ibu mengatakan pernah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 1 kali di
dokter pada tanggal 4 April 2011, dengan hasil:

Uk: 36-37 minggu

Placenta di fundus

Air ketuban normal

1. Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ataupun penyakit

menular seperti janutng. Hipertensi, DM, asthma, TBC, hepatitis B, PMS, HIV/AIDS
dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan dan menular sperti
jantung, hipertensi, DM, asthma, TBC, hepatitis B, PMS, HIV/AIDS dan tidak ada
riwayat kembar dalam keluarganya.

1. Riwayat menstruasi dan KB

Ibu mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun. Siklus haid teratur setiap
28hari. Lama haid 5 hari, ibu ganti pembalut sebanyak 4kali, tidak pernah
mengalami nyeri perut pada saat haid. Ibu mengatakan pernah menggunakan
metode kontrasepsi jenis IUD selama 5 tahun dan ibu berencana menggunakan
metode kontrasepsi jenis IUD setelah melahirkan.

1. Data biologis, psikologis, social dan spiritual

1. Biologis

1) Bernafas

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas.

2) Nutrisi

Ibu terakhir makan pukul 21.00 Wita (tgl 3 Mei 2011) dengan nasi, lauk pauk dan
sayur dalam porsi sedang dan ibu minum terakhir pukul 21.00 Wita jumlah
200cc.

3) Istirahat

Ibu mengatakan biasa tidur 8jam/hari dan tidur siang 1jam. Ibu mengatakan
saat ini tidak bisa tidur karena sakit pada perutnya.

4) Eliminasi

Ibu terakhir BAK pukul 05.25 Wita dan BAB pukul 08.00 wita (tgl 3 Mei 20110 dan
tidak ada keluhan saat BAB/ BAK.

1. Psikologis

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan mendapat dukungan dari

semua pihak keluarganya dan ibu mengatakan siap untuk melahirkan.

1. Social
Status perkawinan sah, lamanya 6tahun. Hubungan ibu dengan suami dan
keluarga harmonis, dalam mengambil keputusan diambil bersama yaitu suami
dan ibu sendiri. Persiapan persalinan yang sudah disiapkan seperti biaya,
perlengkapan ibu dan bayi, pendamping dan transportasi

1. Spiritual dan ritual

Setiap sembahyang ibu selalu mendoakan kesehatan ibu dan proses

persalinannya lancar.

1. Pengetahuan ibu

- Ibu sudah mengetahui tanda-tanda persalinan

- Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri

- Ibu belum mengetahui teknik mengedan yang benar.

1. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum

Keadaan umum ibu : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan emosi : stabil

Keadaan psikologi : tenang

Antropometri : BB= 82 kg , BB sebelum hamil= 70kg. TB=161cm

Tanda-tanda vital : TD= 120/80 mmHg, N=80 x/menit, R= 20 x/menit,

Suhu= 360C

1. Pemeriksaan fisik
1. Wajah : tidak tampak pucat, tidak ada kelainan, tidak ada
cloasma gravidarum

2. Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera

berwarna putih
 3. Mulut : mukosa lembab, bibir segar, tidak ada karies

4. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tyroid,

tidak ada bendungan vena jugularis

5. Dada : payudara simetris, putting susu menonjol, tampak

hiperpigmentasi areola, tampak bersih, kolostrum sudah keluar dan
tidak ada kelainan

6. Abdomen

1) Inspeksi : pembesaran perut sesuai UK dengan arah memanjang,

tampak linea nigra dan tidak ada bekas operasi

2) Palpasi Leopold :

Leopold I : TFU 4jari bawah px, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak dan tidak
melenting

Leopold II : disebelah kanan teraba keras, memanjang dan ada tahanan,

disebelah kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III : pada bagian terbawah ibu teraba bagian bulat, keras, tidak
melenting dan sulit digoyangkan

Leopold IV : divergen

1. Genetalia dan anus

1) Genetalia

Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada varices, tampak pengeluaran lendir
bercampur darah

VT : tanggal 4 Mei 2011, pukul 05.30 Wita

Vulva vagina normal, portio lunak, dilatasi 5cm, eff 60%, ketuban (-), teraba
kepala, denominator UUK kanan depan, tidak ada moulase, penurunan kepala
Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul normal.

2) Anus : tidak ada haemoroid.

 1. Ekstremitas

Tangan : tidak ada oedema, kuku jari bersih, tidak pucat, berwarna merah
muda

Kaki : simetris, tidak ada oedema dan varices, kuku jari bersih, tidak pucat
dan berwarna merah muda.

1. Pemeriksaan penunjang

Hb: 12,8 gr/DL

Protein urine: (-)

1. ASESSMENT

G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA UTERI + PK I FASE

AKTIF

Masalah: ibu mengalami gangguan rasa nyaman

Dx potensial: tidak ada

1. PLANNING
2. Informasikan hasil pemeriksaan kepada pasien.

3. Lakukan informed consent tertulis untuk persetujuan tindakan persalinan.

4. Pantau DJJ dan his setiap 30 menit, kemajuan persalinan seperti

pembukaan dan penurunan kepala serta tekanan darah setiap 4jam, suhu
setiap 2 jam.

5. Anjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan.

6. Diskusikan dengan ibu teknik mengatasi rasa nyeri.

7. Diskusikan dengan ibu agar tetap memenuhi nutrisinya.

8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih bila penuh.

9. Diskusikan dengan ibu cara meneran yang benar.

10.Siapkan partus set, heacting set, pakaian ibu dan bayi.

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : ibu YL

Umur : 28 thn

Alamat : Jln. Tukad Alas Arum no 16.

Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf/Nama

4 Mei 201105.30 S : ibu mengatakan sakit perut hilang timbulO : KU baik,
Wita kesadaran CM, TD= 120/80 mmHg, N=80 x/menit, R= 20
x/menit, Suhu= 360C, DJJ= 137 x/menit, his= 310 lamanya 40

VT = v/v normal, portio lunak, 5cm, eff 60%, ketuban (-), teraba
kepala, denominator UUK kanan depan, tidak ada moulase,
penurunan kepala Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan
tali pusat, kesan panggul normal.

A : G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA

UTERI + PK I FASE AKTIF

P : - informasika hasil pemeriksaan

- Obseravasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

S : ibu mengeluh ingin BAB dan ingin meneranO : KU baik,
kesadaran CM, TD= 120/80 mmHg, N=80 x/menit, R= 22
x/menit, Suhu= 360C, DJJ= 144 x/menit, his= 510 lamanya 45

VT = v/v normal, 10cm, ketuban (-), teraba kepala,

denominator UUK kanan depan, tidak ada moulase, penurunan
kepala Hodge IV, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat,
kesan panggul normal.

A : G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA

UTERI + PK II

P : - informasika hasil pemeriksaan kepada pasien

- Penuhi kebutuhan hidrasi di sela-sela his

 - Anjurkan suami untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan

- Diskusikan dengan ibu posisi yang nyaman dalam proses

persalinan

- Pimpin persalinan sesuai dengan 58 langkah APN

4 Mei 201107.00 S : ibu senang karena bayi lahir dengan selamatO : KU baik,
Wita bayi lahir segera menangis, kulit kemerahan, gerak aktif, JK= ,
BBl : 3800gram, PB : 50cm, LK: 33cm, LD: 32cm, anus (+), kel (-),
A-S : 8-9

A : G2P1001 P spt B vigerous baby + PK III

P : - informasika hasil pemeriksaan

- Lakukan Manajemen Aktif Kalam III (oksi, PTT, masase)

- Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

- Periksa TTV (TD, N, R, Suhu)

- Lakukan IMD
4 Mei 201107.20 S : ibu mengatakan sakit pada perutnyaO : KU baik, plasenta
Wita lahir spontan, kontraksi uterus baik, berat 500gram, panjang
tali pusat 50cm, insersi sentralis, laserasi grade II, heacting
jelujur dan subkutis

A : P2002 + PK IV + vigerous baby dengan laserasi grade II

P : - informasika hasil pemeriksaan kepada pasien

- Lakukan observasi 2jam PP seperti TTV, TFU, kontraksi

uterus, perdarahan, kandung kemih.

- Bersihkan tubuh ibu

- Kenakan pakaian bersih

 - Rapikan alat
4 Mei 201105.30 S : ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinyaO : KU
Wita baik, kesadaran CM, TD= 120/70 mmHg, N=80 x/menit, R= 20
x/menit, Suhu= 36,30C, kontraksi uterus baik,TFU 2jari bawah
pusat, kandung kemih kosong dan tidak teraba, perdarahan
50cc, keadaan perineum baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, KU
bayi bai, tangis (+), gerak (+), warna kulit kemerahan, reflek
menyusui (+), menelan (+), menghisap (+), mekonium (-), BAK
(-).

A : P2002 2jam postpartum + vigerous baby dalam masa adaptasi

P : - informasikan hasil pemeriksaan

- Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

- Berikan kie tanda bahaya nifas

- Berikan kie tentang personal hygiene

- Berikan kie tanda bahaya pada bayi

- Diskusikan dengan ibu cara menyusui yang benar

- Berikan terapi:

Ibu:

3x 500mg amoxicillin

1x200mg SF

Bayi: Caviplek drop 2x 4

- Pindahkan ibu keruang nifas