01 Tata Kelola Klinis PDF

TATA KELOLA
KLINIS
Mendorong budaya pembelajaran,
kualitas dan akuntabilitas di rumah
sakit dan puskesmas untuk menjamin
keselamatan ibu dan bayi baru lahir
LAPORAN TEKNIS
SEPTEMBER 2015
DAFTAR ISI
RINGKASAN EKSEKUTIF.......................................................................................................................... 2
1. PENDAHULUAN................................................................................................................................... 3
Tata Kelola Klinis.................................................................................................................................................................... 3
2. PENDEKATAN EMASUNTUK PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT.....................4
Pendampingan untuk memperkuat tata kelola klinis............................................................................................. 7
Kualitas, akuntabilitas, penggunaan data, dan pembelajaran dalam tata kelola klinis............................... 7
Berbagai alat dan praktik untuk memperkuat tata kelola klinis........................................................................ 9
3. IMPLEMENTASI:PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DIFASILITAS YANG DIDUKUNG OLEH EMAS......... 10
Standar Kinerja.....................................................................................................................................................................10
Statistik Pelayanancatatan praktik-praktik berlandaskan bukti....................................................................11
Dasbor klinis..........................................................................................................................................................................11
Tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir dan tinjauan kasus nyaris meninggal.......................................13
Latihan praktik kegawatdaruratan................................................................................................................................14
4. HASIL: APAKAH PERBAIKAN TATA KELOLA KLINIS MENYEBABKAN PERBAIKAN....................... 15
KESIAPAN FASILITAS DAN PERLUASAN CAKUPAN INTERVENSI BERLANDASKAN BUKTI?
Adanya praktik-praktik tata kelola klinis...................................................................................................................16
Perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan layanan PONEK..................................................................17
Peningkatan cakupan intervensi kunci......................................................................................................................20
5. PELEMBAGAAN BERBAGAI PRAKTIK UNTUK MEMPERBAIKI TATA KELOLA KLINIS................. 22
6. PELAJARAN DAN REKOMENDASI................................................................................................... 23
LAMPIRAN1 : INTERVENSI BERLANDASKAN BUKTI......................................................................... 24
LAMPIRAN2 : STANDAR KINERJA UNTUK RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS.............................. 26
LAMPIRAN3 : KINERJA RUMAH SAKIT MENURUTALAT................................................................... 27
LAMPIRAN4 : SUMBER PUSTAKA EMASUNTUK TATA KELOLA KLINIS.......................................... 28
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................................................. 29
CATATAN AKHIR..................................................................................................................................... 31
Tata Kelola Klinis, September 2015 Page |1
RINGKASAN EKSEKUTIF
Kementerian Kesehatan Indonesia sedang berupaya mengurangi tingkat kematian ibu dan bayi. Untuk
mendukung upaya ini, Program EMAS (Expanding Maternal and Neonatal Survival) yang didanai oleh Badan
Pembangunan Internasional Amerika Serikat (United States Agency for Internasional Development) telah
menyusun sebuah strategi untuk memperkuat tata kelola klinis di 150 rumah sakit dan 300 puskesmas di
6 provinsi. EMAS menggunakan pengalaman mitranya, Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan (LKBK), yang
menggunakan tata kelola klinis secara efektif dalam rumah sakit bersalinnya yang besar di Jakarta untuk
memudahkan para penyedia layanan dan manajer di dalam sistem kesehatan, untuk mengubah budaya
pelayanan klinis dan untuk membuat para pekerja kesehatan lebih bertanggung jawab dalam penyediaan
layanan yang berkualitas.
EMAS memilih beberapa praktik tata kelola klinis yang saling menguatkan yang dapat dialihkan ke fasilitas
lainnya dalam 9-16 bulan. Praktik-praktik ini meliputi: standar kinerja; tinjauan kematian ibu dan bayi dan
tinjauan kasus hampir meninggal; latihan praktik kegawatdaruratan; dasbor klinis dan statistik layanan
standar untuk intervensi berlandaskan bukti bagi kesehatan ibu dan bayi (KIB). Peningkatan frekuensi dan
ketelitian praktik-praktik ini diharapkan dapat meningkatkan akuntabilitas dan memperbaiki pembelajaran
berlandaskan tinjauan kinerja sebelumnya. Tata kelola klinis diperkenalkan pada setiap fasilitas yang
didukung EMAS melalui sebuah proses pendampingan sistematik yang memberikan dukungan sejawat
(peer-to-peer) di tempat (on-site).
Untuk menguji pengaruh tata kelola klinis yang baik terhadap kualitas layanan secara, kemajuan terhadap
praktik-praktik tata keloladipantau. Praktik-praktik ini diharapkan meningkatkan kesiapan fasilitas dalam
pelayanan kegawatdaruratan KIB dan memperluas cakupan kunci intervensi penyelamatan berlandaskan
bukti.
Mulai pertengahan tahun 2015, EMAS
Pengalaman EMAStelah menunjukkan bahwa
menggunakan pendampingan untuk
tata kelola klinis mempermudah para penyedia
memperkuat tata kelola klinis di 22 rumah sakit layanan dan manajer, mengubah budaya
dan 93 puskesmas dalam Fase 1 (dimulai pada layanan klinis di dalam fasilitas kesehatan,dan
tahun 2012) dan kemudian diperluas dengan menjadikan layanan kesehatan lebih
tambahan 51 rumah sakit dan 122 puskesmas bertanggung jawab dalam menyediakan layanan
dalam Fase 2 (mulai tahun 2013). Hasil dari yang berkualitas.
dukungan ini meliputi:
Praktik-praktik yang diperkenalkan EMAS
dapat diterima dengan baik, seperti terbukti dari penggunaannya. Sebagai contoh proses tinjauan
kematian ada di semua fasilitas yang didukung EMAS. Mulai Tahun Dua Hingga Tahun tiga, rumah
sakit Fase 1 yang didukung EMAS yang melaksanakan tinjauan kematian ibu melahirkan meningkat
dari 48% menjadi 70% dan kematian bayi baru lahir dari 39% menjadi 44%. Dalam periode yang
sama, puskesmas juga mengaudit persentase kematian yang lebih tinggi.
Tata Kelola Klinis yang baik telah menyebabkan peningkatan kepatuhan terhadap standar kinerja bagi
kesiapan fasilitas dalam merespon kasus kegawatdaruratan. Angka batas bawah di semua fasilitas
dapat diabaikan (<10%). Pada akhir Tahun Tiga, sebagian besar rumah sakit Fase 1 telah mencapai
paling sedikit 80% standar kinerja. Kenaikan yang sama telah terlihat dalam fasilitas Fase 2.
Pada Tahun Keempat, cakupan intervensi kunci KIB telah meningkat.DariJanuariMaret 2013 hingga
periode yang sama pada tahun 2015,penggunaanuterotonik di rumah sakit Fase1dalam tahap ketiga
persalinanmeningkat dari92% menjadi 100%dan pemberian kortikosteroid antenatal untuk kelahiran
prematur dari42% menjadi 75%.Peningkatan cakupan intervensi lainnya juga dilaporkan,dan
datafasilitas dari Fase2menunjukkan perbaikan yang serupa.
Page |2 Tata Kelola Klinis, September 2015

1. PENDAHULUAN
Di Indonesia, Kementerian Kesehatan telah melaksanakan sejumlah kebijakan untuk memperkuat

sistem kesehatan dalam mendukung kesehatan ibu dan bayi (KIB) (Van Lerberghe et al. 2014). Para
penyedia layanan, termasuk lebih dari 200.000 bidan, telah dilatih di semua tingkat sistem kesehatan
(National Academy of Sciences 2013). Fasilitas pelayanan kegawatdaruratan kebidanan dan bayi baru
lahir (emergency obstetric and newborn care/EmONC) yang komprehensif dilengkapi perlengkapan
dan stafnya (WorldBank2014). Saat ini,63%kelahiran terjadi di fasilitas kesehatan dan lebih dari 80%
persalinan dikawal oleh penyedia layanan yang terampil (Central Bureau of Statistics et al. 2013).
Namun, masih saja rasio kematian ibu melahirkan adalah salah satu yang tertinggi di Asia Tenggara,
yaitu 359 setiap 100.000 kelahiran yang hidup, dan tidak ada kemajuan dalam penurunan kematian
bayi baru lahir selama lebih dari satu dekade (Central Bureau of Statistics et al. 2013)
Tata Kelola Klinis
Untuk mempercepat penurunan kematian ibu

melahirkan, perinatal (bayi dalam kandungan
7 bulan hingga 7 hari) dan bayi baru lahir,
sebuah pendekatan yang segar diperlukan.
Tata kelola klinis dikenal sebagai sebuah cara
untuk mempermudah para penyedia layanan
dan manajer di dalam sistem kesehatan, untuk
mengubah budaya perawatan klinis dalam
fasilitas kesehatan dan menjadikan para
pekerja kesehatan lebih bertanggungjawab
dalam penyediaan layanan yang berkualitas.
Secara luas, tata kelola yang baik memastikan bahwa sebuah organisasi memenuhi tujuan secara
keseluruhan, mencapai hasil yang diinginkan bagi warga negara dan penggunalayanan,dan bekerja
dengan cara yang efektif, efisien dan etis (Office for Public Management Ltd. and The Chartered
Institute of Public Finance and Accountancy 2004). Tata kelola klinis adalah sebuah konsep yang berasal
dari United Kingdoms National Health Service pada tahun 1990 (Halligan and Donaldson 2001), dan
terdapat sejumlah model tata kelola klinis dari negara-negara berpendapatan tinggi (Phillipsetal.2010).
Walaupun tidak ada definisi tata klinis yang diterima secara universal, tata klinis dapat diringkas sebagai
sebuah kerangka kerja yang kuat yang mengakui pentingnya mengadopsi budaya akuntabilitas
bersama untuk kualitas pelayanan yang membaik dan berkelanjutan serta hasilnya bagi pasien
maupun staf(McSherry and Pearce 2011).
Elemen-elemen umum dari model yang Laporan teknis ini menggambarkan bagaimana
berbeda termasuk: akuntabilitas, sebuah EMAS telah memperkuat tata kelola klinis di
fasilitas kesehatan dalam tiga tahun pertama
budaya organisasi yang menitikberatkan
pelaksanaantermasuk hal-hal yang dapat
kualitas dan keselamatan serta pentingnya dipelajari dan hasilnya hingga saat ini dalam
data yangsesuai dengan tujuan organisasi, memperbaiki tata kelola klinis dan memperluas
tepat waktu, akurat, sahih, terpercaya, dan cakupan intervensi klinis kunci.
lengkap(Ramsay etal. 2010).

Dari awal program EMAS (Expanding Maternal and Neonatal Survival)1 pada tahun 2011, penguatan
sistem untuk tata kelola yang baik telah menjadi mesin untuk mengubah berbagai kebijakan
dan pendekatan Kementerian Kesehatan menuju pelayanan yang berkualitas tinggi yang terus
berkelanjutan.EMAS diluncurkan untuk mempercepat penurunan kematian ibu dan bayi baru lahir
dengan meningkatkan PONEK di dalam fasilitas kesehatan dan memperkuat jaringan rujukan untuk
memastikan rujukan yang efisien dan efektif dari puskesmas ke rumah sakit. EMAS juga berupaya
meningkatkan akuntabilitas di antara pemerintah, masyarakat dan sistem kesehatan dengan
mendukung forum masyarakat sipil di tingkat kabupaten/kotayang melibatkan masyarakat madani
dalam isu KIB dan pokja (kelompok kerja) yang membantu menanggulangi berbagai isu dan hambatan
yang diidentifikasi oleh fasilitas kesehatan dan lainnya yang mempengaruhi keselamatan ibu dan bayi
baru lahir.2
EMAS merupakan sebuah kemitraan dari lima organisasiJhpiego (mitra utama), Lembaga Kesehatan
Budi Kemuliaan (LKBK), Muhammadiyah, Save the Children, dan RTI International. Selama lima tahun,
EMAS bekerja dengan paling sedikit 150 rumah
sakit (baik umum dan swasta) dan lebih dari 300 Kotak 1. Tata Kelola Klinis di Tempat Kerja: Rumah
puskesmas yang tersebar di 6 provisi (Sumatera Sakit Ibu dan Anak Budi Kemuliaan Memberi
Contoh Bagaimana Sebuah Rumah Sakit Dapat
Utara, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur,
Menjadi Organisasi Pembelajaran
dan Sulawesi Selatan) dimana hampir 50% kematian
ibu dan bayi baru lahir di Indonesia terjadi. Sejak tahun 2006, Rumah Sakit Ibu dan Anak Budi
Kemuliaan (RSIA Budi Kemuliaan) telah berupaya
memperbaiki tata kelola klinis rumah sakit secara luas.
Rumah sakit ini memegang teguh prinsip akuntabilitas,
2.
PENDEKATAN EMAS UNTUK pembelajaran, kepemimpinan strategis, pengambilan
keputusan dengan pemberitahuan, dan komitmen
PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS terhadap kualitas, pelayanan yang menghargai.
DI RUMAH SAKIT RSIA Budi Kemuliaan memberi contoh prinsip-prinsip

ini dan sistem tata kelola klinisnya pada rumah sakit
dan puskesmas yang didukung EMAS yang tersebar di 6
Gagasan untuk fokus pada tata kelola klinis sebagai provinsi. Pendekatan kuncinya termasuk:
cara untuk meningkatkan dan mempertahankan Memelihara prinsip kepemimpinan strategis dan
kualitas layanan PONEK berasal dari pengalaman organisasi pembelajaran di seluruh fasilitas kesehatan
dengan menempatkan sistem dan struktur yang jelas
mitra EMAS sendiri, LKBK. Lembaga Kesehatan Budi dan akuntabel.
Kemuliaan, LKBK mengoperasikan beberapa fasilitas Menciptakan budaya jaminan kualitas dengan
kesehatan (sebuah rumah sakit dan klinik persalinan), menggunakan audit kematian, tinjauan kasus hampir
meninggal (near-miss), rapat klinis rutin, dan latihan
melaksanakan penelitian, dan mengadakan kursus- praktik kegawatdaruratan.
kursus pelatihan dan sekolah kebidanan. Rumah Melaksanakan rapat dua mingguan untuk membahas
sakit LKBK merupakan rumah sakit bersalin terbesar kasus hampir meninggal dan dasbor klinis yang
dan tertua di IndonesiaRumah Sakit Ibu dan Anak menunjukkan bagaimana kinerja masing-masing
unit dibandingkan dengan target yang ditentukan
Budi Kemuliaan (RSIA Budi Kemuliaan). Melalui sebelumnya.
tata kelola klinis yang baik dan pelayanan yang Mendorong manajer klinis untuk menggunakan dasbor
menghargai sebagai filosofi organisasi, rumah sakit sehari-hari untuk memantau kinerja.
ini memberikan contoh bagaimana kepemimpinan Membiasakan saluran komunikasi yang lebih formal di
antara manajemen rumah sakit, para spesialis, penyedia
strategis, akuntabilitasdan budaya pembelajaran layanan lainnya, dan kepala unit.
menghasilkan layanan kesehatan ibu dan bayi
Memperbaiki proses rujukan melalui upaya bersama
baru lahir yang berkualitas tinggi. Telah membantu dalam jaringan dengan semua bidan di wilayah kerja.

rata-rata 7.000 persalinan setahun, RSIA Budi Kemuliaan telah mencapai rekomendasi World Health
Organization (WHO), tingkat kematian pada kelahiran kurang dari 1% pada tahun tahun 2014
(WHO2009). Dengan sebuah misi untuk melayani semua kelas sosial ekonomi, lebih dari setengah
jumlah perempuan (57,5%) yang dirawat inap pada tahun 2014 dibayarkan oleh asuransi kesehatan
nasional. Dengan ukuran apapun, LKBK mengoperasikan rumah sakit dengan kinerja yang baik dan
menyandang predikat sukses dalam tata kelola klinis yang baik (Kotak 1).
Dengan menggunakan RSIA Budi Kemuliaan sebagai inspirasi dan model, EMAS menciptakan sebuah
pendekatan sistematik untuk membangun sistem tata kelola klinis yang kuat sebagai cara untuk
meningkatkan akuntabilitas dan mendorong perbaikan kualitas di beberapa fasilitas yang didukungnya.
EMAS menggunakan istilah tata kelola klinis agar dapat mencakup aktivitasnya di beberapa tingkat
yang berbeda di dalam fasilitas, termasuk praktik oleh para penyedia layanan dan manajemen
klinis(contohnya proses dan prosedur untuk layanan persalinan yang berkualitas) oleh manajer
unit/bangsal (Brennan and Flynn 2013). Pengalaman tata kelola klinis di RSIA Budi Kemuliaantelah
membantu menetapkan landasan pendekatan EMAS:
Menghargai pasien Upaya untuk meningkatkan kualitas dimulai dengan visi bersama menghargai
perempuan dan bayi baru lahir mereka.Konsensus diantara pimpinan dan staf di fasilitas kesehatan
dan di pemerintah daerah mendorong aksi untuk meningkatkan kinerja fasilitas kesehatan sehingga
semua ibu dan bayi mendapatkan layanan yang berkualitas tinggi.
Prinsip Layanan yang BaikEMAStelah menyusun sekumpulan Prinsip Perawatanyang Baik sebagai
norma untuk menjamin kualitas dan keselamatan. Prinsip tersebut meliputi komunikasi (antara staf dan
pasien), organisasi tempat kerja,kerahasiaan pribadi (privacy), pencegahan infeksi, dandokumentasi.
Prinsip ini berfungsi sebagai sebuah cara untuk membangun konsensus dan menetapkan sebuah visi.
Peningkatan Efektivitas Klinis Untuk menjamin pedoman nasional klinis Kementerian Kesehatan
dilaksanakan dan diikuti,beberapa alat digunakan untuk membantu para penyedia layanan
kesehatan untuk melaksanakan standar perawatan ini.Data disimpan dan disajikan secara visual di
dasbor untuk memantau kinerja. Proses perbaikan kualitas difasilitasi untuk mengetahui celah (gap) dan
membuat beberapa rencana aksi.Setiap unit/bangsal dan para penyedia layanan bertanggung
jawab untuk menyediakan layanan yang berkualitas.
Penguatan KomunikasiProses yang mendukung komunikasi terbuka dan teratur(sebagai bagian

dari budaya organisasi pembelajaran3) diajukan dan dilembagakan di antara kader staf yang berbeda,
lintas unit dan denganmanagemen. Pengumpulan umpan balik pasien juga menjadi bagian yang
penting dari penguatan komunikasi antara pasien dan komunitas.
Membangun kepemimpinan yang kuat di setiap tingkat manajemen Para penyedia layanan
(termasuk profesional dan pemimpin di garda depan) serta para manajer di fasilitas kesehatan
terinspirasi dan didukung untuk mengukur kemajuan, membuat perubahan yang dapat memperbaiki
kualitas layanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir secara berkelanjutan, mengadvokasi,dan mendorong
budaya kualitas dan pembelajaran.

Untuk membantu beberapa
fasilitas membangun tata
kelola klinis yang baik, EMAS
menggunakan pengalaman
LKBKd a n memilih beberapa
praktik yang saling
menguatkan yang dapat
dialihkan ke fasilitas lain dalam
waktu 9-16 bulan.
EMAS menyusun sebuah jalur

kausalitas (Gambar 1) untuk
memantau perkembangan
dalam menegakkan praktik-
praktik tata kelola klinis Prinsip pelayanan yang baik
dalam fasilitas yang didukung
EMAS, yang diharapkan
memperbaiki kesiapan
fasilitas dalam menyediakan layanan PONEK serta memperluas cakupan intervensi kunci penyelamatan
berlandaskan bukti.4
Gambar1. Jalur kausalitas untuk memperkuat tata kelola klinis sebagai cara untuk meningkatkan
kualitas PONEK dan meningkatkan cakupan intervensi kunci penyelamatan KIB
TEORI PERUBAHAN: TATA KELOLA KLINIK
Adanya praktik-praktik Kesiapan fasilitas yang MENINGKATNYA

CAKUPAN
2)
tata kelola klinis yang semakin baik dalam
1) didukung EMAS memberikan layanan PONEK INTERVENSI

KUNCI
Harapannya adalah bahwa perbaikan tata kelola klinis dapat memperluas cakupan praktik-praktik
kunci (contohnya, intervensi berbasis bukti yang dipilih oleh EMAS sebagaimana diterangkan di dalam
Lampiran 1) yang pada akhirnya dapat meningkatkan kinerja klinis dan meningkatkan kelangsungan
hidup.
Untuk lebih lanjut menggambarkan bagaimana EMAS merancang dan melaksanakan berbagai kegiatan
yang bertujuan meningkatkan tata kelola klinis, Gambar 2 menguraikan bagaimana EMAS menggunakan
pendampingan klinis untuk memperkenalkan konsep tata kelola klinis dan praktik-praktik tata kelola
terpilih. Penggunaan berbagai praktik tata kelola yang baik ini mempercepat perubahan di fasilitas
kesehatan komunikasi, kerja kelompok, penggunaan data, kepemimpinan strategis, pembelajaran
dan keunggulan klinis yang lebih baik. Bermacam-macam karakteristik organisasional ini berinteraksi
satu sama lain secara positif dan menghasilkan efek sinergis yang dapat memperkuat tata kelola klinis.

Gambar2. Alat dan praktik EMAS untuk memperkuat tata kelola klinis di fasilitas kesehatan
TATA KELOLA
KLINIS YANG
KUAT Meningkatnya
akuntabilitas
Umpan Balik
Masyarakat
Komunikasi dan Kepemimpinan

Kerja Kelompok Strategis
dan Budaya
Pembelajaran Dasbor
Klinis
Buku Register
Penggunaan Latihan
Baku
Kompetensi Klinis Data Untuk praktik- Praktik
dan Kesiapan Pemantauan praktik EMAS Klinis
Kegawat- (Pengukuran)
Daruratan
terpilih
Kinerja dan Hasil Tinjauan
Kematian Standar
& Tinjauan Kinerja &
Kasus Hamper Rencana Aksi
Meninggal Fasilitas
Meningkatnya Pendampingan
Klinis
kualitas
Pendampingan untuk memperkuat tata kelola klinis
Untuk memperkenalkan dan memperkuat tata kelola klinis di sejumlah fasilitas, EMAS mengembangkan
sebuah proses yang unik dari pendampingan klinis sejawat di tempat (on-site peer-to-peer) di beberapa
fasilitas kesehatan yang menjadi target. Melalui pendekatan pendampingan ini, staf pendamping
rumah sakit melakukan siklus kunjungan pertukaran. Pendekatan ini dapat dikatakan inovatif karena
beberapa alasan. Tidak seperti hubungan pendampingan yang tradisional antara profesional senior
dan yang lebih muda, EMAS mengembangkan para pemimpin atau pejuang yang bekerja dengan
sejawat untuk merancang praktik-praktik terbaik dan membantu mengatasi berbagai masalah. Daripada
memfokuskan diri pada individu, pendampingan dilakukan dalam kelompok. Sebagai contoh, satu
kelompok terdiri dari lima hingga 7 orang dari RSIA Budi Kemuliaan mengunjungi satu rumah sakit
yang didukung EMAS dan bekerja di beberapa bangsal/unit untuk beberapa hari. Rancangan seperti
ini meningkatkan rasa (sense) kelompok di antara staf di fasilitas yang didukung. Pemantauan terjadi
di tempat di fasilitas yang didukung sehingga sangat praktis dan ditargetkan untuk beberapa kualitas
dan kebutuhan tertentu di setiap tempat dan kunjungan. Karena sifat hubungan antara mentor dan
yang didampingi ini, komunikasi melalui telepon atau pesan singkat (SMS) terus berlanjut secara
teratur di antara kunjungan-kunjungan.

EMAS memberlakukan praktik-praktik tata kelola klinis di puskesmas dan rumah sakit melalui
pendampingan serangkaian kunjungan (lihat Laporan Teknis EMAS tentang pendampingan klinis
untuk informasi lebih rinci). Siklus pendampingan termasuk dua kali kunjungan oleh rumah sakit atau
pusat kesehatan yang menjadi pemimpin, pejabat pemda dan penyedia layanan PONEK (para spesialis,
dokter dan bidan) ke rumah sakit pendamping (contohnya RSIA Budi Kemuliaan) untuk belajar
tentang tata kelola klinis mereka dan untuk mengamati praktik-praktik, kerja kelompok dan budaya
pembelajaran organisasi. Pada akhir kunjungan, diskusi yang difasilitasi sering disebut oleh para
peserta sebagai kebangunan membangun komitmen antara fasilitas kesehatan dan manajemen
dinas kesehatan (Dinkes).
Siklus pendampingan juga termasuk empat hingga enam kali kunjungan pendampingan oleh rumah
sakit pendamping pada setiap rumah sakit dan puskesmas yang didampingi di sebuah daerah untuk
memperkenalkan berbagai alat dan praktik untuk meningkatkan tata kelola klinis. Satu kelompok terdiri
dari lima hingga tujuh dokter, bidan dan perawat dari rumah sakit pendamping bekerja berdampingan
dengan yang didampingi (mentee) selama satu minggu. Secara khusus, fasilitas yang didampingi mulai
menggunakan standar kinerja, yang dapat mengukur kesiapan fasilitas tersebut untuk menyediakan
layanan kegawatdaruratan. Standar digunakan untu melakukan penilaian dasar, membuat rencana
aksi, dan mengadvokasi berbagai perubahan dengan para pemangku kepentingan. Selama siklus
pendampingan, berbagai alatdan praktik lainnya diperkenalkan, dieksplorasi dan diperkuat demi
tata kelola klinis yang lebih baik. Dalam setiap kunjungan pendampingan, kemajuan dalam rencana
aksi ditinjau dan dimutakhirkan. Proses ini bersifat sangat partisipatif dan melibatkan semua staf di
dalam fasilitas untuk menumbuhkan kepemimpinan rumah sakit yang kuat dan meningkatkan dialog.
Kunjungan pendampingan dilaksanakan hingga sebuah fasilitas mencapai tingkat tata kelola yang
diinginkan, dan kemudian fasilitas tersebut menjadi mentor untuk fasilitas lainnya.
Kualitas, akuntabilitas, penggunaan data, dan pembelajaran dalam tata kelola klinis
Akuntabilitas adalah jantung dari tata kelola klinis yang baik. Sementara tata kelola klinis di sistem
kesehatan yang lain berpegangan pada akuntabilitas individu sebagi akibat kinerja yang buruk (contoh,
pemberhentian, pemeriksaan/audit), EMAS menekankan akuntabilitas sosial, profesional dan personal
sebagai sebuah cara untuk mempercepat perubahan.
EMAS menetapkan sebuah visi dan pejabat dan staf daerah yang terbangun, ada perasaan
pertanggungjawaban terhadap masyarakat, para ibu dan generasi baru (contohnya, bayi baru lahir)
yang menginspirasi sebuah komitmen untuk perbaikan. Dalam manajemen keseharian dan praktik
klinis, EMAS mempromosikan akuntabilitas untuk PONEK yang berkualitas beberapa tingkat yang
berbeda dengan cara menciptakan sistem, memperjelas peran dan mendorong diskusi di atara unit-
unit dan manajemen. Mekanisme umpan balik masyarakat dan hubungan dengan Dinkes, Pokja dan
forum masyarakat madani memperluas akuntabilitas melampaui fasilitas.
Fasilitas kesehatan memang diharapkan memberikan perawatan kesehatan yang berkualitas untuk
semua.Kompetensi klinis dan kesiapan kegawatdaruratan untuk kesehatan ibu dan bayi baru lahir
didukung oleh EMAS. Setiap penyedia layanan perlu memiliki pengetahuan dan keterampilan yang
terbaru, dan mereka perlu bekerja secara efektif sebagai sebuah tim.

Dalam rangka mempertahankan fasilitas
dan penyedia layanan menjadi bertanggung
jawab, kinerja perlu diukur dan dilacakterus
menerus.Penggunaan data untuk mengukur
dan memantau kinerja dan hasilmerupakan
sebuah praktik yang rutin dan sebuah organisasi
yang memiliki kinerja yang tinggi dan dikelola
dengan baik.Ketika EMAS mulai bekerja di
fasilitas target, penggunaan data danvisualisasi
untuk mengukur kinerja dan mengiformasikan
pengambilan keputusan tidak dipraktikkan.
Pengumpulan data dan pelaporan tidak
terhubung dengan kinerja.
Peningkatan akses terhadap dan penggunaan

data yang relevan dan terpercaya mengenai
PONEK untuk menilai kinerja telah menjadi Penggunaan data
sebuah prioritas untuk memperkuat tata dan visualisasi
kelola di fasilitas yang didukung EMAS (lihat di unit
laporan teknis EMAS tentang penguatan sistem
data untuk keterangan lebih lanjut). EMAS
telah memperkuat praktik penyimpanan dan
pelaporaninformasi kesehatan untuk memastikan bahwa data yang berkualitas tentang hasil/kinerja
kesehatan kunci tersedia. Peningkatan akuntabilitas menjadi mungkin hanya karena adanya perubahan
sistem pengumpulan data untuk menghasilkan data yang relevandengan kualitas yang memadai yang
dapat mencerminkan kinerja aktual dan hasil klinis.
Di tingkat organisasi, kepemimpinan strategisdan budaya pembelajaran dicontohkan oleh LKBK

dan diperkenalkan melalui praktik tata kelola klinis yang melibatkan penggunaan data dan rencana
aksi. Gagasan sebuah fasilitas kesehatan dengan komiteman organisasi terhadap pembelajaran pada
saat itu adalah hal yang baru di semua fasilitas. EMASmemperkuat pembelajaran organisasi dengan
memberikan cara-cara sederhana kepada staf misalnya dasbor klinis)untuk melihat yang mereka
lakukan dan kapan perubahan dibutuhkan. Kunjungan pendampingan difokuskan pada perbaikan
kualitas data,visualisasi,danumpan balik terhadap pengambilan keputusan danperbaikan kualitas
difasilitas.Kunjungan staf EMASdanlokakarya data untuk pengambilan keputusan (datafordecision-
making/ D4D)juga membantu fasilitas untuk menggunakan data mereka dan merealisasikan pentingnya.
Penggunaan data memberikan pengalaman praktis kepada staf tentang bagaimana organisasi
pembelajaran bekerja dan bagaimana sebuah budaya organisasi dapat mendorong pembelajaran.
Tata kelola klinis menciptakan kesempatan yang lebih konstruktif untuk komunikasi dan kerja
kelompok (team work). Penyedia layanan kesehatan, manajemen dan pejabat daerah secara terbuka
menilai dan membahas berbagai isu terkait kualitas PONEK.Sebelum adanya EMAS, kelompok ini
jarang duduk bersama berdiskusi, namun semenjak diberlakukannya berbagai praktik seperti standar
kinerja dan latihan dapat menciptakan tujuan bersama. Komunikasi membaik di berbagai tingkat: di

antara kader penyedia layanan yang bekerja sama, lintas bangsal/unit, antara para penyedia layanan
kesehatan dan manajemen, serta antara staf puskesmas dan rumah sakit. Bahkan komunikasi dan
dukungan dari pejabat daerah untuk fasilitas membaik sebagai akibat dari kegiatan tata kelola klinis,
terutama rencana aksi yang menyatukan berbagai kelompok yang terpisah menjadi bergabung untuk
mengkaji berbagai tantangan dan mencari penyelesaian.
Terakhir,akuntabilitas termasuk akuntabilitas fasilitas terhadap pasiennya dan komunitas yang

dilayani, yang menjadi unsur yang mendasar bagi kerangka kerja tata kelola klinis. LKBK
menekankan pada pelayanan yang menghargai dan komunikasi yang membawa gagasan akuntabilitas
eksternal ke dalam pendekatan EMAS, dan umpan balik masyarakat sebagai bagian dari alat manajemen
klinis bagi rumah sakit. Akuntabilitas eksternal didukung oleh kegiatan program EMAS lainnya yang
memperbaiki sistem rujukan dan melibatkan forum masyarakat sipil dan kelompok kerja di daerah.
Berbagai alat dan praktik untuk memperkuat tata kelola klinis
EMAS mendorong isu-isu yang lebih luas mengenai akuntabilitas, komunikasi dan pembelajaran di
dalam fasilitas kesehatanmelalui pengenalan dan penggunaan lima praktik terpilih untuk memperkuat
tata kelola klinis.Tabel1 meringkas setiap praktik.
Tabel 1. Berbagai alat dan pendekatan berbasis fasilitas berdasarkan tingkat yang didefinisikan
oleh BrennanandFlynn,2013
Praktik dan Alat Gambaran Frekuensi
Manajemen Rumah Sakit: Tata kelola klinisadalahstruktur,sistem,dan standar yang diterapkan untuk
menciptakan budaya,dan mengarahkan serta mengendalikan kegiatan klinis. Akuntabilitas dan
tanggung jawab klinis,yang merupakan bagian dari tata kelola klinis,yang menyangkut pemantauan
dan pengawasan kegiatan klinis,termasuk peraturan, audit, jaminan dan kepatuhan
1. Standar kinerja Sekumpulan alat yang menetapkan kesiapan fasilitas untuk Tr i w u l a n a n ,

mencegah dan mengelola komplikasi tertentu (misalnya dengan sebuah
pencegahan infeksi, tata kelola klinis, umpan balik rencana aksi untuk
pasien).Isinya selaras dengan pedoman klinis nasional dari mengatasi celah
Kementerian Kesehatan. (gap)
2. Tinjauan kematian Tinajauan menggunakan proses tinjauan kasus yang Dalam 24 jam
ibu dan dan bayi disederhanakan untuk setiap kematian ibu, meninggal
serta kasus hampir dalam kandungan, dan bayi baru lahir (>2000 gram),
meninggal(fasilitas) sebagaimana diamanatkan. (MOH 2010)
Manajemen unit: Manajemen klinis meliputi berbagai proses dan prosedur yang memberikan
perawatan klinis yang aman dan berkualitas secara efisien, efektif dan sistematis
P a g e | 10 Tata Kelola Klinis, September 2015

3. Latihan praktik Kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir disimulasikan Selama
kegawatdaruratan untuk mempraktikkan tingkat respon kegawatdaruratan, diperlukan
memperbaiki kerja kelompok, mempertahankan
keterampilan dan menyelesaikan keterlambatan yang
mungkin (arus pasien, troli kegawatdaruratan). Latihan
praktik dijadwalkan dan dimasukkan ke dalam sebuah
daftar ketika dilaksanakan.
4. Dasbor klinis Grafik berwarna menyajikan berbagai indikator operasional Setiap minggu
dan klinis yang paling penting,dipilih oleh setiap unit/
bangsal. Grafik digunakan oleh staf untuk menilai kinerja
dan tindakan yang diambil ketika terindikasi terjadi kinerja
yang kurang optimal.
Penyedia layanan: Praktik Klinis adalah dilaksanakan oleh dokter yang berkualitas tinggi,perawatan
klinis yang aman sesuai dengan kebijakan dan standar kinerja klinis, demi kepentingan pasien
5. Statistik layanan Data intervensi berlandaskan bukti terpilih*dikumpulkan Pencatatan

intervensi KIB per bulan dari buku registeroleh stafEMASdan dianalisis harian, pelaporan
berlandaskan bukti untuk melacak cakupan.Kinerja bulanan dipetakan di poster bulanan reporting
D4D (Data for Decision Making) yang dilaminasi digantung (termasuk poster
di dinding di fasilitas (kesehatan) untuk menunjukkan tren grafik)
secara visual overtime.
*Lihat Lampiran1untuk daftar intervensi berlandaskan bukti dimana statistik layanan dikumpulkan
secara rutin olehEMAS.
3. IMPLEMENTASI: PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DI FASILITAS

YANG DIDUKUNG EMAS
Emas berupaya untuk memperkuat tata kelola klinis di 22 rumah sakit dan 93 puskesmas pada Fase
1 (dimulai pada tahun 2012) dan kemudian bertambah dengan tambahan 62 rumah sakit dan 122
puskesmas di Fase 2 (dari tahun 2013). Di seluruh fasilitas, beberapa praktik dan alattata kelola klinis
terpilih telah diperkenalkan dan ditetapkan melalui pendampingan. Berbagai praktik dan alat ini
saling menguatkan untuk mengubah budaya organisasi serta didukung oleh upaya bersama untuk
melibatkan kepemimpinan di semua tingkat. Masing-masing dari lima praktik yang memperkuat tata
kelola klinis ini digambarkan di bawah ini.
Standar Kinerja
Mengikuti pengalaman Jhpiego global, EMAS telah menyusun sekumpulan standar kinerja untuk
mengoperasionalisasikan praktik-praktik berlandaskan bukti untuk PONEK berdasarkan pedoman
klinis nasional yang ada.Standar ini memfokuskan diri pada kesiapan fasilitas untuk menanggapi
Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 11

kegawatdaruratan obstetri dan neonatal .Standar ini Kotak 2. Contoh standar kinerja tata kelola
menjawab penyebab utama kematianpendarahan klinis
pasca persalinan, eklampsia, sepsis, dan persalinan
Fasilitas kesehatan menggunakan dasbor klinis
terhambat (obstructedlabor) untuk ibu; danasfiksia,
untuk memantau dan mengevaluasi tren dan
sepsis, dan kelahiran dengan berat badan rendah/ kualitas kegiatannya.
prematur bagi bayi baru lahir. Standar pencegahan
Fasilitas kesehatan melaksanakan tinjauan/audit
infeksi juga termasuk. EMAS menggabungkan dua terhadap kasus hampir meninggal.
set standar kinerja (lihat Lampiran 2). Untuk rumah Fasilitas kesehatan memeriksa setiap kasus
sakit, a d a 16 alat dan total 118 standar. Standar ini kematian dalam kandungan dan kematian bayi
dirancang untuk digunakan dalam layanan ruang baru lahir.
persalinan, unit pasca persalinan, perinatal dan
perawatan intensif bayi baru lahir (neonatal intensive
care
Unit/NICU), ruang operasi dan unit gawat darurat. Rumah sakit juga menggunakan standar manajemen
klinis yang mengukur berbagai praktik dan mekanisme tata kelola klinis bagi umpan balik pasien (lihat
Kotak 2). Untuk puskesmas, ada 5 alat (total dari 39standar) tentang perawatan ibu dan bayi baru lahir
dan pencegahan infeksi.
Fasilitas-fasilitas dapat menilai kinerja mereka setiap triwulanan dan membandingkan nilai mereka
sepanjang waktu untuk mengukur kemajuan. Secara keseluruhan, fasilitas bertujuan untuk mencapai
nilai 80% atau lebih untuk masing-masing maupun keseluruhan alat sebagai sebuah pertanda bahwa
mereka siap menyediakan layanan PONEK berlandaskan bukti.
Berbagai standar digunakan untuk menilai kesiapan fasilitas secara triwulanan dan berbagai temuan
dibagikan di antara kelompok yang ada (seperti tim rumah sakit PONEK) dan memprioritaskannya
dalam sebuah rencana aksi.Proses ini melibatkan unit-unit dan manajemen sebagai sebuah
kelompok di dalam fasilitas.Nilai-nilai yang diperoleh dihitung untuk setiap fasilitas dan dilacak
sepanjang waktu. EMAS mengumpulkan kemajuan fasilitas dan melaporkan kemajuan program
setiap triwulan dan setiap tahun (liat Gambar 5a dan 5b di bagian Hasil). Staf EMAS dan tim
pendampingan membantu staf melaksanakan penilaian setiap triwulanan dan setelahnya, staf fasilitas
mulai melakukan hal tersebut sendiri.
Saat ini, standar kinerja telah diterima dengan baik oleh staf dan manajemen fasilitas, juga oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota dan provinsi. Fasilitas sektor swasta, seperti beberapa rumah
sakit Muhammadiyah telah menerima dengan baik berbagai alat ini. EMAS terus berupaya dengan
Kementerian Kesehatan untuk melembagakan penggunaan alat ini di dalam proses jaminan kualitas
dan/atau akreditasi yang ada.
Statistik Layanan catatan praktik-praktik berlandaskan bukti
Statistik layanan adalah data catatan pasien rawat inap dan daftar unit yang mencatat jenis perawatan
yang disediakan dan hasil kesehatan. Data ini secara rutin dikumpulkan di berbagai fasilitas kesehatan.
Karena Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMK) di Indonesia terdesentralisasi, terdapat banyak

perbedaan antar unit/bangsal dan fasilitas dalam hal data yang dicatat dan datanya jarang memiliki arti
(penting). Fleksibilitas di dalam SIMK yang terdesentralisasi merupakan kesempatan bagi EMAS untuk
membantu beberapa fasilitas memperkuat dan membakukan proses pengumpulan data sehingga staf
dapat mengukur dan melacak kinerja. EMAS memperkenalkan bukuregisterbakuyang belum dicetak
(dalam bentuk buku kosong yang biasa digunakan dengan kolom data yang ditulis tangan) untuk
memperkuat sistem pencatatan dan pelaporan di dalam fasilitas. Buku register yang baru memasukkan
unsur data khusus yang terkait langsung dengan pengukuran cakupan dan kualitas dari intervensi
kunci KIB. Buku register tersebut disusun dan diuji coba dengan berkoordinasi dengan Kementerian
Kesehatan agar sesuai dengan struktur pelaporan yang sudah ada. Bukuregister yang baku juga
memungkinkan untuk mengumpulkan dan membandingkan data lintas fasilitas yang didukung EMAS.
Buku register yang baku telah membantu staf fasilitas melalui penyederhanaan penyimpanan data,
memudahkan pelaporan rutin dan pemantauan berbagai indikator klinis yang penting (seperti
penggunaan oksitosin dalam tahap ketiga persalinan dan inisiasi menyusui dini). Buku register yang
baru telah cepat diadopsi daerah yang didampingi EMAS maupun tidak, seperti terlihat dari banyaknya
dinas kesehatan daerah yang menggunakan dana sendiri untuk mencetak buku register untuk para
bidan desa dan puskesmas yang tidak didukung EMAS untuk digunakan.
Berbekal data penting yang dikumpulkan secara rutin sekarang, EMAS melaksanakan lokakarya tentang
data untuk pengambilan keputusan (data for decision making/D4D) di seluruh fasilitas pada tahun
2014, yang cepat menghasilkan berbagai perubahan positif dalam penyimpanan catatan, pelaporan
dan data yang berkualitas. Di berbagai fasilitas, staf mulai menggunakan poster D4D yang dilaminasi
untuk menggambarkan data tentang kinerja standar, intervensi kunci (lihat Lampiran 1), dan kematian
ibu dan bayi baru lahir. Penggunaan praktis dan visualisasi data di tingkat fasilitas bermanfaat bagi staf
fasilitas untuk melihat kemajuan mereka, juga merupakan kontribusi yang penting bagi pemantauan di
tingkat program EMAS. Berbagai data juga disajikan di rapat Pokja tingkat daerah untuk pemantauan/
tindak lanjut oleh para pemangku kepentingan eksternal.
Dasbor klinis
Melengkapi upaya mengumpulkan dan menggunakan statistik layanan yang berkualitas, EMAS
memperkenalkan dasbor klinis pada fasilitas kesehatan sebagai alatyang lain untuk memperkuat tata
kelola klinis. Dasbor merupakan display visual dari informasi klinis dan operasional yang paling penting
yang membantu staf menggunakan datanya untuk menilai kinerja mereka dengan memantau berbagai
indikator kunci yang perlu diperbaiki atau dipertahankan. Dasbor ini membantu para pengguna
mengetahui situasi saat ini dan mengantisipasi implikasi akan datang, seperti, unit yang kekurangan
staf dengan volume pasien yang banyak. memperkuat penggunaan data (seperti statistiklayanan) di
dalam praktik klinis (contohnya keterkaitan praktik dan hasil). Dasbor secara visual menyoroti isu-
isu dan memicu diskusi dan aksi yang berguna untuk mengatasinya. Karena mereka membantu
mengevaluasi apakah berbagai rencana aksi yang relevan telah dilaksanakan secara memadai, dasbor
memperkuat proses peningkatan kualitas fasilitas dan manajemen. Dasbor juga merupakan sebuah
alat komunikasi dan membantu supervisi (penyeliaan) fasilitatif. Penggunaan informasi kunci yang
teratur dalam bentuk visual sebagai cara untuk menilai kinerja adalah sebuah contoh yang baik tentang
bagaimana tata kelola klinis yang baik mendorong budaya pembelajaran organisasi.

Dasbor klinis, diadaptasi dari RSIA Budi Kemuliaan,
Mulai Maret 2015, sebagian besar rumah sakit memiliki empat kategori kelompok yang telah
Fase 1 (67%) dan Fase 2 (59%)* menggunakan ditentukan sebelumnya: kegiatan klinis, kecukupan
dasbor secara aktif. tenaga kerja, indikator klinis,dan insiden risiko/
keluhan. Fasilitas menggunakan dasbor di
beberapa unit yang berbeda (unit gawat darurat,
*49 dari 51 rumah sakit Fase2melaporkan
ruang persalinan, pasca persalinan,bangsal anak/
pediatrik dan ruangan operasi). Template untuk
rumah sakit dan puskesmas berbeda.
Sebagai alat yang diperkenalkan untuk jaminan kualitas,dasbor merupakan salah satu praktik tata kelola
klinis pertama yang diperkenalkan di dalam fasilitas. Unit/bangsal memilih data yang paling penting
untuk dikumpulkan dan dilacak di dasbor, serta seberapa sering dasbor seharusnya dimutakhirkan,
ditinjau dan dibahas. Mereka menetapkan sebuah definisi standar dan target yang diharapkan. Kinerja
aktual dikodifikasi dengan warna sehingga data dapat ditafsirkan secara cepat ketika terjadi masalah.
Warna hijau digunakan ketika target tercapai (dalam Kotak 3. Dasbor Klinis Bulanan dari
10%), kuning ketika bervariasi 10% atau lebih, dan Rumah Sakit Tangerang, Provinsi Banten
merah ketika variasi melebih 20%. Bagian yang
EMAS mulai bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
diarsir warna kuning atau merah membutuhkan Tangerang (RSUD Tangerang) pada Fase 2, dan
analisis lebih lanjut untuk memahami masalah dan memperkenalkan dasbor klinis sebagai sebuah cara
mengatasinya (lihat Kotak 3 sebagai contoh). untuk memperkuat tata kelola klinis. Staf di sana
memprioritaskan 17 indikator di papan tulis secara
khusus di unit persalinandan menetapkan kisaran
Dasbor tidak bersifat wajib; EMAS tidak menyarankan kinerja di kolom yang diwarnai hijau, kuning dan
merah.
setiap fasilitas menggunakan indikator atau dasbor
Dalam Minggu kedua April, unit persalinan lebih sibuk
yang sama.Namun, pedoman EMAS memasukkan daripada biasanya (lebih dari 78 persalinan normal).
contoh-contoh informasi yang mungkin untuk dilacak Staf menandainya dengan warna merah, dan juga
terlihat dari warna kuning di rasio staf dan pasien.
di dasborseperti jumlahkelahiran,persentase
Pada minggu yang sama, ada 2 kasus hampir
persalinan caesardan persalinan dengan bantuan meninggal (diwarnai merah), dimana staf yang mencatat
alat(assisted vaginal deliveries), contohnya i.e., di kolom terakhir telah mencapai kondisi ini. Perawatan
bayi baru lahir minggu ini juga menjadi perhatian.Ada 7
vakumatausejenis tang untuk persalinan/forceps bayi baru lahir dengan kasus asfiksia (diwarnai kuning)
dan kurang dari 80% bayi baru lahir diberi ASI dalam
extraction). Sebagian besar fasilitas yang didukung satu jam(ditulis sebagai IMD, ditandai merah).
EMAS menggunakan indikator dan target yang Ini adalah contoh praktis bagaimana dasbor klinis
disarankan. Ada juga variasi seberapa sering dasbor menggunakan statistik layanan dari unit sehingga
staf menjadi waspada terhadap masalah dan
diisi dan ditinjau (misalnya, harian, mingguan, melibatkan mereka untuk membahas bagaimana
bulanan), bagaimana mereka diisi (misalnya dengan menanggulanginya.
tulisan tangan atau komputer), dan bagaimana
mereka disajikan (misalnya kertas di papan buletin,
papan tulis putih/whiteboard, atau monitor layar
datar).
Karena dasbor (atau alat visualisasi data lainnya)

jarang digunakan di fasilitas sebelum adanya EMAS,
penggunaan efektif dasbor memerlukan perubahan
dalam bagaimana unit/bangsal mengumpulkan dan
menggunakan informasi.

Dasbor klinis sekarang ada di semua fasilitas yang didukung EMAS dan digunakan untuk pengambilan
keputusan. Laporan program EMAS pada akhir tahun 2014 menunjukkan perbedaan di antara berbagai
fasilitas kesehatan dalam hal seberapa aktif dasbor digunakan.
Dasbor digunakan secara aktif di beberapa bangsal di sebagian besar fasilitas, tetapi upaya yang
lebih diperlukan untuk meningkatkan komitmen dan dukungan dari manajemen untuk mengatasi
permasalahan yang ditandai oleh dasbor (khususnya isu-isu seputar sumber daya manusia dan
kebijakan). Beberapa fasilitas telah memasukkan dasbor ke dalam pelaporan, pertemuan pagi setiap hari,
dan laporan bulanan pada manajemen tingkat menengah. Beberapa rumah sakit telah menggunakan
dasbor selama rapat manajemen rutin dan hasilnya dilaporkan pada komite kualitas rumah sakit.
Terdapat sejumlah fasilitas yang dasbornya berhasil membantu mengadvokasi staf atau sumber daya
klinistambahan. Pada umumnya, dinas kesehatan daerah dan manajer fasilitas mendukung praktik tata
kelola klinis ini karena memberikan mereka sebuah alat yang mudah untuk memantau apa yang terjadi
di dalam fasilitas.
Tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir dan tinjauan kasus hampir meninggal
Dalam fasilitas, tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir merupakan sebuah komponen yang
penting dari tata kelola klinis dan merupakan sebuah fokus yang signifikan dari pendampingan klinis.
Diharapkan jika fasilitas melakukan tinjauan ini secara rutin dengan pembahasan yang tepat waktu
dan kritis yang melibatkan para pemimpin, tindakan perbaikan dapat diambil serta kematian dan
penyakit di masa mendatang dapat dicegah.Tinjauan kematian per fasilitas merupakan bagian dari
proses daerah untuk melakukan audit pada setiap kematian ibu dan bayi baru lahir sebagaimana
diamanatkan oleh Pedoman Audit Maternal Perinatal (AMP)
Sebelum ada EMAS, sangat sedikit fasilitas yang meninjau kasus kematian dan kasus hampir
meninggal. EMAS telah memfokuskan diri pada peningkatan frekuensi dan perbaikan isi (konten) dari
tinjauan ini. EMAS merekomendasikan bahwa tinjauan dilaksanakan pada semua kematian ibu dalam
24 jam setelah kejadian, juga kematian di dalam kandungan (intrapartum deaths), dan kematian bayi
baru lahir (> 2000 gram). EMAS telah memperkenalkan proses tinjauan kasus yang disederhanakan
untuk meningkatkan kapasitas dan mendorong tinjauan yang menyeluruh dan objektif. Staf fasilitas
didampingi untuk melakukan audit kasus sederhana. Tujuannya adalah untuk menyeimbangkan
akuntabilitas dan pertanggungjawaban,yang mendorong kelompok untuk bekerja sama dalam hal-hal
yang dapat dipelajari (lessons learned) dan rekomendasi yang dapat menghasilkan berbagai perubahan
yang berarti (seperti komunikasi yang baik di antara unit dan penyedia layanan di perawatan gawat
darurat dan dokumentasi yang lebih baik dalam rekam medis). Belajar dari pengalaman LKBK, EMAS
juga memperkenalkan tinjauan kasus hampir meninggal di rumah sakit dan puskesmas yang lebih
positif dan tidak terlalu mengancam bagi staf khususnya pada awal proses untuk memperkuat tata
kelola klinis.
Dukungan jangka panjang masih diperlukan untuk meningkatkan frekuensi dan memperbaiki kualitas
tinjauan lebih lanjut. Staf fasilitas bertambah keterampilan dan komitmennya untuk menghasilkan
dan menggunakan data fasilitas dalam pengambilan keputusan. Manajemen rumah sakit mendukung

proses tinjauan ini, tetapi tinjauan sering terlambat atau berkualitas buruk karena tidak memadainya
dokumentasi atau kurangnya partisipasi dari para spesialis yang objektif. Partisipasi manajemen
rumah sakit nampaknya memotivasi staf untuk menindaklanjuti dan memperbaiki kinerja.
Selain penekanan selama kunjungan pendampingan klinis, EMAS telah mengerahkan para
pakar tambahan di setiap provinsi untuk meningkatkan kualitas dan objektivitas audit.
EMAS juga telah melibatkan mekanisme eksternal dan mekanisme berbasis komunitas (seperti Pokja
dan Forum Sipil) dalam menindaklanjuti.
Di masa lalu, mereka [para peserta pelatihan] menerima teori, pedoman, dan
pelatihan, tetapi mereka hampir tidak pernah mempraktikkan keterampilan
mereka. Keterampilan mereka, dan yang paling penting kepercayaan diri mereka,
pudar tanpa praktik.
EMAS menunjukkan cara; bagaimana bekerja dalam tanggap kegawatdaruratan
melalui latihan, dan bagaimana melakukannya dengan benar dan secara teratur.
- Dr.Eka
Kabupaten Labuhan Batu
Sumatera Utara
Latihan praktik kegawatdaruratan
Dengan focus pada kesiapan dan tanggap

kegawatdaruratan, EMAS memperkenalkan
latihan praktik yang dapat membantu kelompok
penyedia layanan mempraktikan kerja sama
untuk menanggapi dengan benar komplikasi
umum obstetri dan neonatal. Latihan praktik
yang termasuk dalam pedoman EMAS adalah
pre-eklampsia/eklampsia yang parah (PE/E, Latihan praktik
PPH), distosia bahu, prolapsus tali pusat, dan kegawatdaruratan
resusitasi bayi baru lahir. Untuk setiap isu,
EMAS menyiapkan pedoman khusus mengenai
bagaimana menyiapkan dan melakukan simulasi untuk mempraktikkan tanggapan dan menyelesaikan
keterlambatan yang mungkin (contoh, arus pasien, troli kegawatdaruratan, atau organisasi tempat
kerja).
Latihan praktik diperkenalkan melalui pendampingan klinis dan membantu memperkuat standar
kinerja, keterampilan klinis dan akreditasi Kementerian Kesehatan tentang fasilitas perawatan
kegawatdaruratan dasar. Latihan praktik dilaksanakan paling sedikit sebulan sekali, tetapi sejumlah
kecil fasilitas dengan jumlah kasus kegawatdaruratan yang lebih sedikit didorong untuk menjadwalkan
latihan lebih sering agar tetap siap. Latihan praktik dan jumlah peserta dimasukkan ke dalam sebuah
buku register setelah selesai dilaksanakan.

Pengalaman EMAS menunjukkan bahwa latihan membangun kepercayaan diri dan kerja kelompok.
Latihan praktik juga telah membantu staf mengidentifikasi dan mengatasi keterlambatan lainnya di
dalam fasilitas, seperti tata letak fisik dari fasilitas, kendala komunikasi, dll.
4. HASIL: APAKAH PERBAIKAN TATA KELOLA KLINIS MENYEBABKAN

PERBAIKAN KESIAPAN FASILITAS DAN PERLUASAN CAKUPAN INTERVENSI
BERLANDASKAN BUKTI?
Sampai dengan akhir Tahun 3 (September 2014), EMAS telah berupaya untuk meningkatkan praktik
tata kelola klinis dan meningkatkan kualitas perawatan di sejumlah 84 rumah sakit dan 215 puskesmas
di 23 kabupaten dan 6 kota. Untuk melihat lebih dekat bagaimana penguatan tata kelola klinis
menyebabkan meningkatnya cakupan intervensi kunci penyelamatan hidup, EMAS mendefinisikan
output yang diharapkan sepanjang jalur kausal (lihat Gambar 3) dan memantau apakah:
Praktik-praktik tata kelola klinis ada,

Kesiapan fasilitas untuk menyediakan EmONC/PONEK telah membaikseperti yang diukur oleh
standar kinerja
Cakupan intervensi kunci berlandaskan bukti telah meningkat.
Gambar 3. Jalur kausal tata kelola klinis EMAS dan hasil yang diharapkan
TEORI PERUBAHAN: TATA KELOLA KLINIK

MENINGKATNYA
1) Adanya praktik tata
kelola klinis 2) Membaiknya kesiapan
dalam menyediakan PONEK
CAKUPAN
INTERVENSI
KUNCI
Standar kinerja digunakan Kesiapan untuk melaksanakan Perubahan dalam cakupan

secara triwulanan; rencana praktik berlandaskan bukti intervensi kunci berlandaskan
aksi fasilitas dibuat, secara rutin = sesuai dengan bukti
digunakan dan dimutakhirkan standar kinerja>80%
Dasbor klinis digunakan

secara teratur (di dalam unit/
bangsal, dengan manajemen)
Tingginya kasus kematian dan

hampir meninggal ditinjau
Latihan praktik
kegawatdaruratan
dilaksanakan secara teratur
Statistik layanan
dikumpulkan dianalisis, dan
digunakan secara teratur

Adanya Praktik-praktik Tata Kelola Klinis
Tata kelola klinis telah bergema dengan baik di antara staf dan manajer di dalam fasilitas yang didukung
EMAS. EMASmemperkenalkan berbagai praktik (seperti standar kinerja, dasbor klinis, proses tinjauan
kasus audit kematian disederhanakan) yang dapat diterima, sebagaimana terbukti dari penggunaannya.
Standar kinerja: Semua fasilitas yang didukung EMAS menggunakan standar kinerja setiap triwulanan
seperti yang dimintadanmelaporkan persentase kinerja standar yang dicapai. Tidak ada perubahan
dalam penggunaan standar atau pelaporan ketika staf fasilitas mulai menilai kinerja sendiri daripada
bersama-sama dengan staf EMAS atau mentor. Sebagai hasil dari penilaian per triwulanan, fasilitas
telah menyusun dan memperbaharui rencana aksinya secara teratur, sebagimana dilaporkan kepaa
EMAS oleh mentor dan tim dari kabupaten dan provinsi. Terdapat bukti bahwa praktik-praktik baru
ini diperkenalkan ketika standar kinerja sudah ada, seperti daftar/jadwal terpasang (posted roster)
yang memperlihatkan tim tanggap kegawatdaruratan setiap giliran (shift). Selain standar kinerja klinis,
rumah sakit mengukur beberapa aspek tata kelola klinis. Nilai tersebut tetap lebih rendah daripada
yang diinginkan karena tantangan dalam melaksanakan audit kematian dan tinjauan kasus hampir
meninggal secara rutin. Nilai rata-rata untuk seluruh standar kinerja diuraikan di dalam Lampiran 3.
Dasbor klinis: Penggunaan dasbor dilaporkan oleh rumah sakit dalam penilaian kinerja triwulanan
menggunakan berbagai standar (misalnya, Kinerja Klinis dan Alat Evaluasi). Mulai Maret 2015, 67%
rumah sakit Fase 1 (yaitu 14 dari 21 rumah sakit yang melaporkan) dan 59% (96%?) rumah sakit Fase2
(yaitu 49 dari 51 rumah sakit yang melaporkan) menggunakan dasbor secara aktif. Selama kunjungan
pendampingan dan pemantauan EMAS, dasbor diamati telah digunakan secara luas di unit rumah
sakit dan puskesmas.
Tinjauan kematian dan kasus hampir meninggal: Proses tinjauan kematian dan kasus hampir
meninggal ada di semua fasilitas yang didukung EMAS. Dengan memperhatikan bahwa angka
penyebur (denominator) berubah-ubah karena tidak semua fasilitas melaporkan kematian setiap
triwulan, proporsi tinjauan kematian ibu dan bayi baru lahir telah meningkat terus (lihat Gambar 4),
tetapi lebih rendah daripada yang diinginkan, khususnya kematian bayi baru lahir. Rumah sakit Fase1
melaksanakan tinjauan terhadap 90% kematian ibu dalam Triwulan 3 dari Tahun 4,meningkat dari 48%
dalam Tahun 2, dan meninjau 59%dari semua kematian bayi baru lahir (meningkat dari 39% dalam
Tahun 2). Rumah sakit Fase 2 meninjau 83% kematian ibu,dan 55% kematian bayi baru lahir dalam
periode yang sama. Sampai dengan pertengahan Tahun 4,82% rumah sakit dari Fase 1 dan 92% rumah
sakit dari Fase 2 melaporkan melaksanakan tinjauan kasus hampir meninggal yang dijadwalkan secara
teratur jika terjadi pada triwulan tersebut (data tidak ditunjukkan).
Latihan praktik kegawatdaruratan: Latihan praktik kegawatdaruratan secara teratur dilaporkan oleh
rumah sakit dan puskesmas setiap triwulanan sebagai bagian dari penilaian mereka menggunakan
standar kinerja (alat tanggap kegawatdaruratan memiliki satu standartentang latihan praktik
kegawatdaruratan bagi puskesmas dan dua standar untuk rumah sakit). Mulai Maret 2015, 73% rumah
sakit Fase 1 dan 67% rumah sakit Fase 2 (33 dari 49 rumah sakit yang melaporkan) telah melaksanakan
latihan praktik kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir pada triwulan sebelumnya. Walaupun data
tentang frekuensi latihan praktik tidak dilaporkan, timpendampingan meninjau dan membahas buku
catatan (thelog) dengan staf fasilitas.
Ketersediaan statistik layanan: Buku register yang baku digunakan secara universal, dan data yang
relevan tersedia dari fasilitas yang didukung EMAS. Staf EMAS menggunakan daftar tersebut untuk
mengumpulkan data untuk laporan bulanan. Visualisasi data menggunakan poster D4D (Data untuk
Pengambilan Keputusan) terus membantu memperbaiki kualitas data yang disimpan dan mendorong
aksi tindak lanjut yang lebih luas.

Gambar 4. Persentase kematian ibu dan bayi yang ditinjau dalam fasilitas yang didukung EMAS
Fase 1 dan Fase 2 (rumah sakit dan puskesmas dengan kasus kematian dalam triwulan tersebut)5
Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4, Q1 Tahun 4, Q2 Tahun 4, Q3
Fase 1 Kematian Ibu Fase 2 Kematian Ibu
Fase 1 Kematian Bayi>2000gram Fase 2 Kematian Bayi>2000gram
Perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan layanan PONEK
Tata kelola klinis yang baik diharapkan mendorong perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan
layanan PONEK dan hal inilah yang persis dilihat EMAS. Kesiapan diukur oleh fasilitas secara triwulanan
menggunakan standar kinerja. Contoh yang paling baik datang dari fasilitas yang telah berupaya
memperkuat tata kelola klinis dalam kurun waktu yang paling lama. Sebagian besar rumah sakit yang
paling pertama menerima dukung EMAS (22 di Fase 1) telah membuat kemajuan yang signifikan
dalam meningkatkan kinerja KIB (lihat Gambar 5a). Dengan menimbang hanya sedikit rumah sakit
yang mampu memperoleh angka di atas 50% pada saat standar perawatan KIB dimulai (baseline),
dapat dikatakan kemajuan yang signifikan bahwa pada akhir Tahun Tiga, sebagian besar rumah sakit
Fase 1 berhasil mencapai 80% - yang merupakan tingkat kinerja yang diinginkan.
Sampai dengan pertengahan Tahun Empat, rumah sakit yang konsisten memperoleh angka di atas 80%
untuk sebagian besar alat dan di atas 90% untuk empat alat (manajemen yang aktif pada persalinan
tahap tiga untuk pencegahan PPH, PE/E, persalinan terhambat, ACS). Angka tanggap kegawatdaruratan
ibu dan bayi baru lahir tercatat lebih rendah (lihat Lampiran 3 untuk keterangan lebih rinci). Kemajuan
dalam hal pencegahan infeksi mengesankan yaitu 86% rumah sakit Fase 1 mencapai 80% atau lebih
dari standar. Pencegahan infeksi menjadi penting di dalam fasilitas untuk melindungi baik pasien (ibu
dan bayi) serta penyedia layanan dari infeksi, dan hal tersebut menandakan kapasitas untuk mengatasi
isu sistem yang lintas bagian (cross cutting). Tren serupa juga terlihat di Gambar 5b di antara rumah
sakit Fase 2. Puskesmas telah menunjukkan perbaikan yang serupa di dalam kinerja perawatan dan
pencegahan infeksi ibu dan bayi (lihat Gambar 6a dan 6b)6.

Gambar 5a.Tingkat kepatuhan rata-rata rumah sakit yang didukung EMAS terhadap standar
kinerja, diukur secara triwulanan di 22 rumah sakit Fase 1
Baseline T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2 T4Tw3 T4Tw4
Ibu Anak Pencegahan Infeksi Tata Kelola Klinis
Gambar 5b.Tingkat kepatuhan rata-rata rumah sakit yang didukung EMASterhadap standar
kinerja, diukur secara triwulanan di 50 rumah sakit Fase2
Ibu Anak Pencegahan Infeksi Tata Kelola Klinis

Gambar 6a. Tingkat kepatuhan rata-rata puskesmas yang didukung EMAS terhadap standar
kinerja, diukur secara triwulanan 93 puskesmas Fase 16
Ibu dan Bayi Pencegahan Infeksi
Gambar 6b. Tingkat kepatuhan rata-rata puskesmas yang didukung EMAS terhadap standar
kinerja, diukur secara triwulanan di 122 puskesmas Fase2
Ibu dan Bayi Pencegahan Infeksi

Peningkatan cakupan intervensi kunci
Dengan perbaikan yang mencolok dalam kesiapan fasilitas yang didukung EMAS, EMAS memantau
cakupan praktik-praktik kunci (lihat Lampiran 1). Sampai dengan Tahun Empat, EMAS telah
meningkatkan cakupan intervensi ibu dan bayi baru lahir berlandaskan bukti di fasilitas yang didukung
serta secara keseluruhan di tingkat program. Gambar 7 dan 8 menggambarkan bagaimana cakupan
enam intervensi kunci telah meningkat baik di rumah sakit Fase 1 maupun 2. Data dari rumah sakit Fase
1 menunjukkan cakupan meningkat di seluruh enam intervensi kunci. Sebagai contoh dari Januari-
Maret 2015, penggunaan uterotonik dalam tahap ketiga persalinan meningkat dari 92% menjadi 100%,
inisiasi menyusui dini meningkat dari 42% menjadi 68%, penggunaan kortikosteroid antenataluntuk
kelahiran prematur meningkat dari 42% menjadi 75%, dan penggunaan magnesium sulfat untuk
tindakan PE/E (pre-eklampsia/eklampsia) yang dahsyat dari 85% menjadi 95%. Sebagai indikator yang
mewakili untuk sistem rujukan, rumah sakit juga melacak proporsi rujukan PE/E yang masuk yang telah
menerima paling sedikit satu dosis magnesium sulfat sebelum dirujuk, dan proporsi bayi baru lahir
yang diduga terkena infeksi yang telah menerima paling sedikit satu dosis antibiotik sebelum dirujuk.
Walaupun praktik stabilisasi sebelum rujukan untuk kasus rujukan PE/E telah meningkat dua kali lipat,
pemberian antibiotik untuk bayi baru lahir tetap jauh lebih rendah daripada yang diinginkan.
Gambar 7. Cakupan intervensi kesehatan ibu berlandaskan bukti7
T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2
Fase 1% kasus PE/Eyang diberikan MgSO
Fase 2% kasus PE/E yang diberikan MgSO
Fase 1% kasus PE/E yang dirujuk dengan pemberian MgSO sebelum dirujuk
(hanya rumah sakit)
Fase 2% kasus PE/E yang dirujuk dengan pemberian MgSO sebelum dirujuk
(hanya rumah sakit)
Fase 1% persalinan yang menerima uterotonik dalam tahap ketiga persalinan
Fase 2% persalinan yang menerima uterotonik dalam tahap ketiga persalinan

Gambar 8. Cakupan intervensi kesehatan bayi baru lahir berlandaskan bukti7
T2Tw1 T2Tw2 T2Tw3 T2Tw4 T3Tw1 T3 Tw2 T3Tw3 T3Tw4 T4Tw1 T4Tw2
Fase 1% bayi baru lahir yang diberi ASI dalam 1 jam kelahiran
Fase 2% bayi baru lahir yang diberi ASI dalam 1 jam kelahiran
Fase 1% bayi yang dilahirkan antara 24-34 minggu yang ibunya menerima kortikosteroid antenatal
(hanya rumah sakit)
Fase 2% bayi yang dilahirkan antara 24-34 minggu yang ibunya menerima Kortikosteroid antenatal
(hanya rumah sakit)
Fase 1% bayi dengan infeksi yang dirujuk, dan diberikan antibiotik sebelum dirujuk
(hanya rumah sakit)
Fase 2% bayi dengan infeksi yang dirujuk, dan diberikan antibiotik sebelum dirujuk (hanya rumah sakit)
5. PELEMBAGAAN BERBAGAI PRAKTIK UNTUK MEMPERBAIKITATA KELOLA

KLINIS
Penguatan tata kelola klinis melalui pendampingan klinis telah diterima dengan baik oleh para penyedia
layanan (kesehatan), manajer dan pejabat dinas kesehatan sebagai cara peningkatan kapasitas yang
berkelanjutan. Ketika fasilitas mendapat dukungan dari para mentor dan kemudian mendampingi
fasilitas, penyerapan mereka terhadap berbagai praktik dan alat telah meningkat.
Walaupun pendekatan EMAS untuk menguatkan tata kelola klinis dikonseptualisasikan dan
dilaksanakan sebagai serangkaian praktik yang saling menguatkan, EMAS meninjau setiap komponen
pada tahun 2014 untuk menilai kemajuan pelembagaan setiap praktik di dalam sistem fasilitas, daerah
dan Kementerian Kesehatan (lihat Gambar 9).

Gambar 9. Status terkini pelembagaan berbagai praktik dan alat untuk memperkuat tata kelola
klinis
Tahap Awal Tahap Akhir
Tinjauan kematian dan kasus Dasbor klinis:Penggunaannya di Standar kinerja: Terkait

hampir meninggal:Walaupun dalam sebuah unit berkelanjutan, langsung dengan standar
tinjauan kematian dan kasus tetapi penggunaan dalam jangka akreditasi rumah sakit dan
hampir meninggal merupakan panjang dapat berhasil dan puskesmas dengan kapasitas
unsur yang mendasar dalam berguna hanya jikamanajemen staf fasilitas yang sudah mapan
tata kelola klinis yang baik menanggapi kebutuhan untuk melaksanakan penilaian
dan didukung oleh kebijakan teridentifikasi. secara triwulanan.
nasional, upaya yang lebih
dibutuhkan untuk melembagakan Memerlukan: komitmen yang Memerlukan: komitmen
praktik ini di dalam fasilitas lebih besar dari pimpinan politik yang lebih besar
sehingga tinjauan yang rumah sakit untuk memenuhi (fasilitas,daerah)untuk
menyeluruh dan objektif dapat kebutuhan teridentifikasi dan pemantauan secara formal
dilakukan untuk setiap kematian menggunakannya di dalam proses (bagian dari standar akreditasi)
atau kasus hampir meninggal. manajemen.
Proses tersebut membutuhkan Statistik layanan PONEK:
fasilitasi yang terlatih dan objektif Latihan praktik Komitmendan rasa memiliki di
yang melibatkan banyak jenis kegawatdaruratan: Latihan dalam daerah yang didukung
peserta. praktik dijalankan atas kebijakan EMAS, dan sumber daya untuk
fasilitas dan sederhana (misalnya, mencetak buku register tahunan
Memerlukan: keahlian dan tidak memerlukan sumber daya tersedia.
objektivitas yang lebih dan yang banyak, tidak memakan
komitmen dari pimpinan rumah waktu banyak) untuk dilakukan. Memerlukan: Kapasitas yang
sakit; para pejuang (champions) Sementara mereka membantu berlanjut untuk mencatat dan
di dalam fasilitas memastikan layanan PONEK menggunakan data dari daftar
berfungsi 7 hari, 24 jam (24/7), untuk memantau cakupan
keberlanjutan di dalam fasilitas praktik-praktik kunci
atau sistem kesehatan.
Memerlukan: pemilik dan

pejuang fasilitas

6. PELAJARAN DAN REKOMENDASI
Fasilitas yang didukung EMAS telah menganut berbagai alat dan praktik yang memperkuat
tata kelola klinis, bersama pendampingan klinis. Kemajuan dalam mengadopsi secara penuh
dan memasukkan praktik-praktik baru terus berlangsung. Para penyedia layanan (kesehatan),
manajer/pemimpin, pejabat dinas kesehatan,dan para pemangku kepentingan tingkat daerah
(seperti dewan perwakilan daerah dan pejabat perencanaan) mengakui pentingnya unsur-unsur
ini dan telah menyatakan bagaimana EMAS benar-benar meningkatkan kapasitas.
Karena tata kelola klinis mengubah bagaimana layanan dan fasilitas dikelola, sangat sulit untuk
menentukan praktik dan alat yang mana yang telah paling berkontribusi pada perubahan dalam
praktik klinis dan cakupan dari berbagai intervensi kunci. Banyak komponen yang saling terkait
dan menguatkan. Juga tidak jelas jika ada praktik yang kurang penting dan dapat dibuat opsional.
Tata kelola klinis yang baik memerlukan kepemimpinan strategis untuk mengubah budaya
fasilitas kesehatan menjadi organisasi pembelajaran. Menumbuhkan pimpinan yang kuat
merupakan hal yang sangat penting tetapi tidak mudah, karena rumitnya struktur dan fungsi.
Dibutuhkan waktu untuk meningkatkan kapasitas, komitmen dan pelembagaan. Pendampingan
membangun hubungan kerja yang positif yang nampaknya efektif dalam mendorong perubahan.
Pendampingan mempertemukan para pemimpin dan kelompok bersama-sama menganalisis,
merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi.
Tata kelola klinis yang baik mengandalkan data yang berkualitas baik untuk menilai dan melacak
perkembangan. Berbagai alat dan sistem pengambilan data yang baku merupakan hal yang
penting untuk menghasilkan data yang melacak proses dan output langsung. Staf fasilitas
memperoleh berbagai keterampilan dan komitmen untuk menghasilkan dan menggunakan
data fasilitas untuk menentukan keputusan. Data juga memperlihatkan kepada staf dan dinkes
bahwa perbaikan yang berarti sedang terjadi di fasilitas mereka.
Komponen kualitas perawatan membaik ketika fasilitas memiliki tata kelola klinis yang kuat
terutama kepatuhan terhadap standar, kapasitas untuk menganalisis dan menggunakan data,
serta perawatan yang menghargai.Kenaikan dalam cakupan praktik klinis kunci terbukti, tetapi
penurunan dalam tingkat kematian kasus dengan penyebab khusus belum turun sebagaimana
yang diharapkan. Contohnya, pemberian uterotonik selama tahap tiga persalinan melebihi 90%
dari semua rumah sakit yang didukung EMAS sejak awal Program Tahun 3 (akhir 2014), tetapi
tingkat kematian kasus terkait PPH belum turun secara signifikan.Walaupun angka kematian ibu
rendah, EMAS terus memantau tren ini setiap tahunnya. LKBK adalah sebuah contoh dimana tata
kelola klinis yang baik menghasilkan kasus tingkat kematian yang rendah dibandingkan rumah
sakit besar lainnya.
Pengalaman saat ini mengindikasikan bahwa sistem tata kelola klinis yang kuat di fasilitas
kesehatan sifatnya berkelanjutan dan memperkuat berbagai sistem dan kebijakan Kementerian

Kesehatan. Dengan upaya memperkuat tata kelola klinis, EMAS melembagakan berbagai praktik
dan alat yang mampu meningkatkan dan mempertahankan kualitas dalam jangka panjang.
EMAS memperoleh dukungan penuh dari kantor dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota
yang melihat program tersebut berfungsi baik dan sangat memotivasi fasilitas serta sistem
rujukan yang dapat digunakan untuk memperluas layanan berkualitas di seluruh kabupaten/
kota dan provinsi mereka. Banyak kantor dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota secara
mandiri memperluas intervensi EMAS ke daerah atau fasilitas lainnya. Merupakan hal yang
penting untuk memantau penyebarannya ke wilayah non-EMAS untuk melihat komponen mana
yang digunakan dan jika serupa, perubahan terukur yang dihasilkan.

LAMPIRAN 1: INTERVENSI BERLANDASKAN BUKTI
Intervensi berikut ini dipilih oleh EMAS yang dikumpulkan dari berbagai fasilitas dan dilacak sepanjang
waktu.
Standar EMAS untuk rumah sakit dan puskesmas

Intervensi yang
mencegah/mengobati Termasuk dalam Pedoman
komplikasi yang Direkomendasikan oleh WHO Klinis Nasional
dapat menyebabkan
kematian
Perawatan ibu/obstetri
Menangani PE/Eyang parah Magnesium sulfat direkomendasikan untuk Berikan infus magnesium sulfat pada
dengan magnesiumsulfat pencegahan eklampsia pada perempuan perempuan dengan eklampsia (untuk
(MgSO4) dengan dibandingkan dengan anticonvulsants mengatasi kejang) dan pre-eklampsia
lainnya. (WHO2011) (untuk mencegah kejang) yang parah.
(MOH 2013)
MemberikanMgSO4 untuk Untuk tempat yang tidak mungkin untuk Berikan infusmagnesium sulfatpada
PE/E yang parah sebelum memberikan regimen (cara, jumlah dan perempuan denganeklampsia (untuk
dirujuk frekuensi) dosis magnesium sulfat yang penuh, mengatasi kejang) dan pre-eklampsia
penggunaan sedosis awal magnesiumsulfat (untuk mencegah kejang) parah. (MOH
diikuti oleh perpindahan segera ke fasilitas 2013)
kesehatan dengan tingkat lebih tinggi
disarankan bagi perempuan dengan pre-
eklampsia dan eklampsia.
(WHO 2011)
Memberikan paling sedikit Penggunaan uterotonik untuk pencegahan Dalam 1 menit setelah kelahiran,
satu dosis uterotonik pasca selama tahap ketiga persalinan disarankan berikan
persalinan (uterotonic untuk semua kelahiran. Oksitosin (10 IU, IV/IM) 10U oksitosin IM di paha atas.
Postpartum) dalam tahap adalah obat uterotonik yang disarankan untuk (MOH 2013)
ketiga persalinan untuk pencegahan PPH.
mencegah pendarahan (WHO 2012)
pasca persalinan/PPH.
Perawatan bayi
Menyadarkan kembali Jika bayi yang baru lahir tidak bernafas Jika bayi tidak bernafas atau megap-
(resusitasi)bayi baru lahir walaupun pengeringan menyeluruh dan megap, lakukan ventilasi dengan
yang menderita asfiksia stimulasi tambahan telah dilakukan, ventilasi sungkup dan masker
dengan ventilasi tekanan tekanan positif harus dimulai dalam satu menit (bag and mask).
positif (positive-pressure setelah kelahiran. (MOH 2013)
ventilation/PPV) (WHO 2012)
Berikan bayi baru lahir Berikan dosis awal baik suntikanampicillin Untuk bayi yang perlu dirujuk, berikan
yang dicurigai menderita dangentamicinpada paha sebelum dirujuk suntikan antibiotik dan dirujuk segera.
sepsis/infeksi parah dengan untuk sakit yang serius, infeksi tali pusar yang (MOH 2008)
antibiotiksebelum dirujuk parah, atau infeksi kulit yang parah.
(WHO 2014)
Mulai menyusui untuk Bantu ibu menginisiasi menyusui dalam 1 jam, Memberikan waktu yang cukup bagi
semua bayi dalam satu jam ketika bayi sudah sehat ibu agar bayinya dapat menyusui
setelah kelahiran (minimum 1 jam).

Standar EMAS untuk rumah sakit dan puskesmas
Intervensi yang
mencegah/mengobati Termasuk dalam Pedoman
komplikasi yang Direkomendasikan oleh WHO Klinis Nasional
dapat menyebabkan
kematian
(WHO 2014) (MOH 2013)
Berikan satu dosis atau lebih Terapi kortikosteroid antenatal disarankan Bagi kaum ibu yang mengalami
steroid antenatal untuk untuk perempuan berisiko melahirkan kelahiran prematur antara 24-34
perempuan yang melahirkan prematur dari 24 hingga 34 minggu minggu (termasuk ketuban pecah),
dalam 24 hingga 34 kehamilan (dalam kondisi tertentu) berikan kortikosteroid untuk
minggukehamilan (kelahiran (WHO 2015) membantu kematangan paru-paru."
prematur) (MOH 2013)
Menunda pengekleman Penundaan pengekleman dan pemotongan Menggunakan penjepit paling sedikit
dan pemotongan tali pusar tali pusar (dilakukan setelah satu hingga tiga 2 menit setelah kelahiran, melakukan
paling sedikit dua menit menit setelah kelahiran) dianjurkan untuk klem dan memotong tali pusar. (MOH
setelah kelahiran hidup semua kelahiran sambil memulai perawatan 2013)
penting secara bersamaan.
(WHO 2014; WHO 2014)

LAMPIRAN 2: STANDAR KINERJA UNTUK RUMAH SAKIT DANPUSKESMAS
Standar Kinerja EMAS untuk rumah sakit dan puskesmas (Versi Januari 2015)
Alat Jumlah
standar
RUMAH SAKIT 118
IBU
1. Respon Kegawatdaruratan ObstetriNeonatal* 5
2. Manajemen Aktif Tahap Ketiga Persalinan (AMTSL) untuk Mencegah Pendarahan Pasca 6
Persalinan
3. Manajemen Pendarahan Pasca Persalinan (PPH) 6
4. Manajemen Pre-Eklampsia /Eklampsiaparah 8
5. Manajemen Sepsi dan Infeksi Parah Ibu Melahirkan 6
6. Persalinan Terhambat 8
BAYI BARU LAHIR
1. Respon kegawatdaruratan neonatal* 5
2. Resusitasi Neonatal 6
3. Manajemen Sepsis Neonatal 8
4. Pemberian Kortikosteroid Antenatal (ACS) untuk Mencegah Komplikasi Prematur 3
5. Inisiasi Menyusui Dini dan Pemberian ASI Eksklusif 6
6. Perawatan Metode Kanguru (PMK) 6
7. Perawatan Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 12
MANAJEMEN KLINIS
1. Kinerjadan Evaluasi Klinis 4
2. Umpan Balik Pasien 2
PENCEGAHAN INFEKSI di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya 27
PUSKESMAS/KLINIK SWASTA 39
IBU/BAYI BARU LAHIR
Respon Kegawatdaruratan Obstetri Neonatal* 5
Perawatan Kegawatdaruratan Obstetridan Neonatal 7
Sistem Rujukan Kegawatdaruratan Obstetri-Neonatal 6
Perbekalan dan Perlengkapan untuk ManajemenPONEK* 1
Pencegahan Infeksi** 20
* Peralatan termasuk daftar rinci perlengkapan, obat dan perbekalan untuk setiap troli kegawatdaruratan
** Jumlah standar pencegahan infeksi meningkat dari tahun2015dari 16 menjadi20.

LAMPIRAN 3: KINERJA RUMAH SAKIT MENURUTALAT
KINERJA RATA-RATA ALAT, RUMAH SAKIT FASE 1 DAN 2, JANUARI MARET 2015
FASE1(n=22)
MATERNAL
Alat 1 : Repon kegawatdaruratan
Alat 2 : AMSTL
Alat 3 : PPH
Alat 4 : PE/E
Alat 5 : Sepsis & infeksi
Alat 6 : Persalinan terhambat
NEONATAL
Alat 1 : Respon kegawatdaruratan
Alat 2 : Alat Resusitasi Neonatal
Alat 3 : Sepsis Neonatal
Alat 4 : Stereoid Antenatal (ACS)
Alat 5 : Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Ekslusif
Alat 6 : Perawatan induk kanguru
Alat 7 : Perawatan Bayi Baru Lahir BBR
PENCEGAHAN INFEKSI
MANAJEMEN KLINIS
Alat 1 : Kinerja Klinis dan evaluasi
Alat 2 : Kepuasan Pelanggan
0% 20% 40% 60% 80% 100%
FASE2(n=50)
MATERNAL
Alat 2 : AMSTL
Alat 3 : PPH
Alat 4 : PE/E
Alat 5 : Sepsis & infeksi
Alat6 : Persalinan terhambat
NEONATAL
Alat 2 : Resusitasi Neonatal
Alat 3 : Sepsis Neonatal
Alat 4 : Stereoid Antenatal (ACS)
Alat5 : Inisiasi Menyusi Dini dan ASI Eksklusif
Alat 6 : Perawatan Induk Kanguru
Alat7 : Perawatan Bayi Baru Lahir
PENCEGAHAN INFEKSI
MANAJEMEN KLINIS
Alat1 : Kinerja klinis dan evaluasi
Alat 2 : Kepuasan pelanggan
0% 20% 40% 60% 80% 100%

LAMPIRAN4:SUMBER PUSTAKA EMAS UNTUK TATA KELOLA KLINIS
Judul Bahasa
Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit, Indonesia

Maret 2014
Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas, Indonesia

Maret 2014
Pedoman Teknis Penyelenggaraan Emergensi Inggris, Indonesia

Obstetri and Neonatus
Petunjuk Praktis Penggunaan Dasbor Inggris, Indonesia

DAFTAR PUSTAKA
BrennanNMandFlynnMA.2013Differentiating clinical governance, clinical managementand clinical

practice. Clinical Governance: AnInternational Journal,18 (2): 114131.
Central Bureau of Statistics Indonesia (Badan Pusat StatistikBPS), National Population and Family
Planning Board (BKKBN), and Kementerian Kesehatan (KemenkesMOH), and ICF International. 2013.
Indonesia Demographic and HealthSurvey 2012. Jakarta, Indonesia : BPS, BKKBN, Kemenkes, and ICF
International.
Kerka, S.1995.The learning organization: myths and realities. ERIC Clearing house on Adult, Career, and
Vocational Education, Columbus, Ohio.
National Academy of Sciences. 2013. Reducing Maternal and Neonatal Mortality in Indonesia: Saving
Lives, Saving the Future. Washington, DC: National Academies Press (US).
Office for Public Management, Ltd and the Chartered Institute of Public Finance and Accountancy. 2004
The Independent Commission on Good Governance in Public Services. The Good Governance Standard
for Public Services. London: OPM &CIPFA.
Ministry of Health. 2008. Integrated Management of Child Illnesses (Managemen Terpadu Balita Sakit).
Ministry of Health. 2013. Maternal Health Services in Basic and Referral Health Facilities (Pelayanan
Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan).
Ministry of Health. 2010. Maternal and Perinatal Audit Guidelines (Pedoman Audit Material Perinatal).
PhillipsCB, PearceCM, Hall S, TravagliaJ, deLusignan S, LoveT, Kljakovic M.2010. Canclinical governance
deliver quality improvement in Australian general practice and primary care? A systematic review of the
evidence. Medical Journal of Australia.
Ramsay A ,Fulop N, Fresko A, and Rubenstein S. 2010. The Healthy NHS Board: A review of guidance
and research evidence. London: National Leadership Council.
Scally G, Donaldson LJ. 1998. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS
in England. British Medical Journal.
Tuncalp , Were WM, MacLennan C, Oladapo OT, Gulmezoglu AM,Bahl R, Daelmans B, Mathai M, Say
L, Kristensen F, Temmerman M, Bustreo F. Quality of carefor pregnant women and newbornsthe WHO
vision.BJOG2015; DOI:10.1111/1471-0528.13451.
VanLerberghe W., Z. Matthews, E. Achadi, C. Ancona, J. Campbell, A. Channon, L. deBernis,V. De Brouwere,

V.Fauveau, H. Fogstad, M. Koblinsky, J. Liljestr and, A. Mechbal, S.F. Murray, T. Rathavay, H. Rehr, F.
Richard, P. ten Hoope-Bender and S.Turkmani. 2014. Country experience with strengthening of health
systems and deployment of midwives in countries with high maternal mortality. The Lancet, 384 (9949):
1215-25. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60919-3

World Bank, 2014. Universal Maternal Health Coverage? Assessing the Readiness of Public Health Facilities
to Provide Maternal Health Care in Indonesia. Jakarta: The World Bank.
World Health Organization. 2009. Monitoring emergency obstetric care: a handbook. Geneva, Switzerland:
World Health Organization.
World Health Organization. 2011. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia
and eclampsia. Geneva, Switzerland: World Health Organization.Tersedia online http://whqlibdoc.who.
int/publications/2011/9789241548335_eng.pdf
World Health Organization. 2012. WHO recommendations for the prevention and treatment of
postpartum haemorrhage. Geneva, Switzerland: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bit
stream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf?ua=1
World Health Organization, 2012. Guidelines on Basic Newborn Resuscitation. Geneva, Switzerland: World
Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf
World Health Organization. 2013. Recommendations on newborn health. Guidelines on Maternal,

Newborn, Child and Adolescent Health approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva,
Switzerland: World Health Organization http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/
guidelines-recommendations-newborn- health.pdf
World Health Organization. 2014.Guideline: Delayedumbilicalcord clamping for improved maternal and
infant health and nutrition outcomes. Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitst
ream/10665/148793/1/9789241508209_eng.pdf?ua=1
World Health Organization. 2014. WHO recommendation son Postnatal care of the mother
and newborn. Geneva, Switzerland: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/97603/1/9789241506649_eng.pdf
World Health Organization. 2014. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth: Pregnancy,
Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. Geneva, Switzerland: World
Health Organization.
World Health Organization. 2011. A Global Review of the Key Interventions Related to Reproductive,
Maternal, Newborn and Child Health (RMNCH). The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health.
Geneva, Switzerland: World Health Organization.

CATATAN AKHIR
1
Untuk informasi lebih lanjut,kunjungiemasindonesia.org
2
Forum Masyarakat Madani membantu meningkatkan partisipasi masyarakat dan bertindak sebagai badan
berbasis komunitas yang memantau kualitas layanan kesehatan dan membangkitkan kesadaran masyarakat.
Sebagai contoh mereka membentuk dana simpanan ibu dan menyelenggarakan acara donor darah. Pokja
merupakan kelompok kerja yang beranggotakan individu yang berpengaruh yang mampu menyelesaikan
isu/masalah yang dihadapi masyarakat dan mencari penyelesaian hambatan dari sisi suplai untuk
menyediakan layanan (kebijakan, dana, dsb). Pokja juga mampu mengambil tindakan untuk menyelesaikan
isu/masalah yang diidentifikasi forum masyarakat madani.
3
Sebuah budaya organisasi pembelajaran dirancang oleh LKBK dan diperkenalkan sebagai bagian dari
strategi tata kelola klinis EMAS.Sebagaimana didefinisikan oleh Kerka (1995), organisasi pembelajaran
memiliki karakteristik berikut: memberikan kesempatan pembelajaran secara terus menerus, menggunakan
pembelajaran untuk mencapai tujuannya, menghubungkan kinerja individu dengan kinerja organisasi,
mendorong pertanyaan dan dialog, menmpercayai tekanan kreatif sebagai sumber energi dan pembaruan, dan
sadar serta berinteraksi dengan lingkungannya secara terus menerus.
4
Kerangka perawatan kesehatan berkualitas ibu dan bayi dari WHO (Tuncalp, 2015) mendefinisikan praktik-
praktik berlandaskan bukti bagi perawatan rutin dan manajemen komplikasi sebagai sebuah
komponen perawatan yang berkualitas, yang menghasilkan cakupan praktik-praktik kunci (sebagai
contoh, intervensi penyelamatan hidup berlandaskan bukti) sebagai hasilnya.
5
Catatan bahwa indikator tinjauan kematian direvisi pada Tahun Tiga.
6
DataTahun 2, Triwulan 1 menyajikan Gambar 6a yang mewakili penilaian di 91 dari 93 puskesmas.
7
Tanda bintang(*) di Gambar 7 dan 8 menandakan bahwa pada awalnya di bulan JanMaret 2015, 13
rumah sakit Fase 2 tidak menerima dukungan terkait rujukan dikeluarkan dari perhitungan ini.

01 Tata Kelola Klinis PDF

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

01 Tata Kelola Klinis PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TATA KELOLA

Page |2 Tata Kelola Klinis, September 2015

Di Indonesia, Kementerian Kesehatan telah melaksanakan sejumlah kebijakan untuk memperkuat

Tata Kelola Klinis

Untuk mempercepat penurunan kematian ibu

Tata Kelola Klinis, September 2015 Page |3

DI RUMAH SAKIT RSIA Budi Kemuliaan memberi contoh prinsip-prinsip

Page |4 Tata Kelola Klinis, September 2015

Penguatan KomunikasiProses yang mendukung komunikasi terbuka dan teratur(sebagai bagian

Tata Kelola Klinis, September 2015 Page |5

EMAS menyusun sebuah jalur

TEORI PERUBAHAN: TATA KELOLA KLINIK

Adanya praktik-praktik Kesiapan fasilitas yang MENINGKATNYA

1) didukung EMAS memberikan layanan PONEK INTERVENSI

Page |6 Tata Kelola Klinis, September 2015

Komunikasi dan Kepemimpinan

Pendampingan untuk memperkuat tata kelola klinis

Tata Kelola Klinis, September 2015 Page |7

Page |8 Tata Kelola Klinis, September 2015

Peningkatan akses terhadap dan penggunaan

Di tingkat organisasi, kepemimpinan strategisdan budaya pembelajaran dicontohkan oleh LKBK

Tata Kelola Klinis, September 2015 Page |9

Terakhir,akuntabilitas termasuk akuntabilitas fasilitas terhadap pasiennya dan komunitas yang

Berbagai alat dan praktik untuk memperkuat tata kelola klinis

Praktik dan Alat Gambaran Frekuensi

1. Standar kinerja Sekumpulan alat yang menetapkan kesiapan fasilitas untuk Tr i w u l a n a n ,

P a g e | 10 Tata Kelola Klinis, September 2015

5. Statistik layanan Data intervensi berlandaskan bukti terpilih*dikumpulkan Pencatatan

3. IMPLEMENTASI: PENGUATAN TATA KELOLA KLINIS DI FASILITAS

Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 11

Statistik Layanan catatan praktik-praktik berlandaskan bukti

P a g e | 12 Tata Kelola Klinis, September 2015

Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 13

Karena dasbor (atau alat visualisasi data lainnya)

P a g e | 14 Tata Kelola Klinis, September 2015

Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 15

Latihan praktik kegawatdaruratan

Dengan focus pada kesiapan dan tanggap

P a g e | 16 Tata Kelola Klinis, September 2015

4. HASIL: APAKAH PERBAIKAN TATA KELOLA KLINIS MENYEBABKAN

Praktik-praktik tata kelola klinis ada,

TEORI PERUBAHAN: TATA KELOLA KLINIK

Standar kinerja digunakan Kesiapan untuk melaksanakan Perubahan dalam cakupan

Dasbor klinis digunakan

Tingginya kasus kematian dan

Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 17

P a g e | 18 Tata Kelola Klinis, September 2015

Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4, Q1 Tahun 4, Q2 Tahun 4, Q3

Fase 1 Kematian Ibu Fase 2 Kematian Ibu

Fase 1 Kematian Bayi>2000gram Fase 2 Kematian Bayi>2000gram

Perbaikan kesiapan fasilitas dalam memberikan layanan PONEK

Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 19

Ibu Anak Pencegahan Infeksi Tata Kelola Klinis

Ibu Anak Pencegahan Infeksi Tata Kelola Klinis

P a g e | 20 Tata Kelola Klinis, September 2015

Ibu dan Bayi Pencegahan Infeksi

Ibu dan Bayi Pencegahan Infeksi

Tata Kelola Klinis, September 2015 P a g e | 21

Gambar 7. Cakupan intervensi kesehatan ibu berlandaskan bukti7

Fase 1% kasus PE/Eyang diberikan MgSO

Fase 2% kasus PE/E yang diberikan MgSO

Fase 1% persalinan yang menerima uterotonik dalam tahap ketiga persalinan