PINTO Y APRENDO

Escuela Especial de Lenguaje

Camino Las Termas, Villa I, Sitio 3, Pinto.
Fono: 042 - 2428118

ANAMNESIS Fecha: ______________________

1.-ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre del nio(a):_____________________________________________________ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento: _________________________________ Nivel o curso: _________________
Edad: _________________________ Rut: ______________________________________________
Direccin: ______________________________________________ Telfono: _________________
Nombre del Apoderado: ______________________________________ Parentesco: ___________
Nombre del Entrevistado: _____________________________________ Parentesco: ___________
Motivo de Consulta: _______________________________________________________________

2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

2.1 DATOS DE LOS PADRES

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIN

2.2 DATOS DE OTROS INTEGRANTES DEL HOGAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIN

2.3 PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR A SU HIJO/A DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE COMPLETO PARESTESCO NIO/A RUT TELEFONO

NOTA: Favor, llamar al establecimiento para informar que las personas antes mencionadas,
retiran a su hijo/a de nuestra entidad. Adems, portar siempre carnet de identidad.

Observacin:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Con quien duerme el nio:

Solo ___________ Padre_________ Madre__________ Hermano(a)__________ Otros__________
Sueo: Normal ____Inquieto ___ Horas que duerme ______

3. ESTADO ACTUAL DE SALUD DEL/LA ESTUDIANTE:

ESTADO SI NO TRATAMIENTO
Problemas cardacos
Epilepsia
Paraplejia
Prdida auditiva
Prdida visual
Trastorno motor
Problema bronco-respiratorio
Enfermedad Infectocontagiosa
Vacunas al da
Otros
 PINTO Y APRENDO
Escuela Especial de Lenguaje
Camino Las Termas, Villa I, Sitio 3, Pinto.
Fono: 042 - 2428118

4. ANTECEDENTES DE GESTACION Y PRENATAL:

Planificado: ______________________________ Deseado: ________________________________
Enfermedades: ___________________________________________________________________
Hospitalizacin: _______Causa __________Mes________________ Tiempo___________________
Medicamentos: _________________________ Estabilidad Emocional: _______________________
Sntomas de Perdida: _____________________________ Mes________________________________
Alimentacin: ________________________ Se controlaba mensualmente: _________________
Consumo de: Tabaco: __________________ Alcohol: __________________________________
Otros datos relevantes: _____________________________________________________________

5.- ANTECEDENTES PERI Y POSTNATALES DEL RECIN NACIDO:

Parto Normal: __________ Inducido: _____________
Frceps : _____________________________Motivo: _______________________
Cesrea: __________ Motivo: _______________________________________________________
Tuvo asistencia mdica durante el parto: ___________
Semanas de Gestacin: ____________ Llor al nacer: ______ Color: ________________________
Asfixia (anoxia/hipoxia): _______ Apgar: 1____ 5____ Peso: _______ gr. Talla: ________cm.
Ictericia:_________ Meconio: __________ Fototerapia :______
Hospitalizaciones: __________ Motivo: _________________________________________________
Tratamiento con Medicamentos: ______________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

6.- ALIMENTACION:
Natural (pecho): __________________ Hasta que edad: _____________________________
Semislida: ______________________ Hasta que edad: _____________________________
Actualmente usa mamadera: _________ Hasta que edad utiliz mamadera: _______________
Selectividad en la alimentacin: _________________________________________________________

7.-HABITOS ORALES:
Us Chupete: ______ Hasta qu edad? _______ Succin digital: ______ Onicofagia: ______________
Permanece con la boca abierta en el da: ________ en la noche: _______ presenta bruxismo: _______

8.-DESARROLLO PSICOMOTRIZ Y DEL LENGUAJE:

Edad en que:
Fij la cabeza: ________ Se sent solo: __________ Gate: _________ Camin: _____________
Se viste solo: ________
Control esfnter: Vesical diurno______ Nocturno: ______ Anal diurno: _______ Nocturno: ______

Edad en que:
Vocaliz: _______ Balbuce: _________ Utiliz Jerga: _________ Dijo su primera palabra: __________
Utiliz Holofrases: _______________________ Utiliz frases: ________________________________

Cmo es:
El lenguaje comprensivo: _________________ La audicin: __________________________________

9.- ANTECEDENTES MORBIDOS DE LA FAMILIA:

HAY EN LA FAMILIA QUIEN OBSERVACIN
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Deficiencia mental
Problemas depresivos
Problemas Neuropsiquitricos
Sordera
Ceguera
Alteracin en el lenguaje
Dificultad de Aprendizaje
Dificultad Motora
Otros.
 PINTO Y APRENDO
Escuela Especial de Lenguaje
Camino Las Termas, Villa I, Sitio 3, Pinto.
Fono: 042 - 2428118

10. EXAMENES Y TRATAMIENTOS:

Neurolgicos: ________________________________________________________________________
Psicolgicos: ________________________________________________________________________
Fonoaudiolgicos: ____________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ___________ Causas: _______________________________________________
Edad: _____________________ Tiempo: __________________

11. ACCIDENTES:
Cadas: ___________ Quemaduras: ____________ Fracturas: ___________ Intoxicacin: _______
Otros: _____________________________________

12. ANTECEDENTES PRE-ESCOLARES:

Asiste a Jardn / Colegio (Tiempo):_______________________________________________________

Rendimiento y conducta: (observar repitencias, dificultades escolares, dificultades de

adaptacin, rechazo o fobia escolar, reas de aprendizaje que le son ms difciles, etc.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
13. DESCRIPCIN GENERAL DEL NIO: Por Ej.: (sociable, regaln, tmido, rabioso, inquieto).
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

14. ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE A LA PROBLEMTICA DEL NIO (A):

Sobreproteccin: _______________________ Indiferencia: ___________________________
Rechazo: _____________________________ Normal: ______________________________
Preocupacin _________________________ Otra: _________________________________

15.- ACTITUD DEL NIO FRENTE A SU TRASTORNO:

Dependencia: ___________________ Indiferencia: __________________________________________

Rechazo: _______________________ Normal: ____________________________________________
Otra: _______________________________________________________________________________

16.- OBSERVACIONES GENERALES DEL EXAMINADOR:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

________________________________
Nombre y cargo del entrevistador