ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN SNH
DI RUANG ICU RS. PERMATA MEDIKA SEMARANG

Tanggal masuk : Selasa, 3 Januari 2017 Praktikan : Dany. P

Jam : 16.00 WIB NIM : G3A016096
Ruang : ICU
No. Reg. : 052535

1. PENGKAJIAN
Identitas
Nama pasien : Tn. M
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat : Pandana Merdeka Blok P17 RT 002/003
Tgl pengkajian : 3 Januari 2017

Penanggung jawab :
Nama : Ny. D
Umur : 52 tahun
Hubungan dg pasien : Istri
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
A. Riwayat keperawatan
1) Riwayat Perawatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh pusing. Keluarga mengatakan jika
setelah itu pasien susah untuk diajak bicara. Seteh itu keluarga melihat pasien
mengalami penurunan kesadaran.Setelah itu pasien dibawa IGD RSPM dan
dipatani status neurologis pasien yaitu sopor dimana E2M3V3 dengan tekanan
nadi 138x/ menit, TD 179/99, RR 49x/ menit, suhu 36,3 C, Spo2 93%. Pasien
terpasang infus RL 20 tpm, pasien mempunyai riwyat DM dan didapati nilai GDS
saat di IGD 268 mg/dl. Setelah beberapa lama pasien dibawa ke ruang ICU karena
keadaan pasien memburuk dengan GCS soporcoma dengan E1M3V1 dan pasien
terpasang NRM 10 LPM dan OPA.
2) Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit seperti yang dirasakan pasien.

B. Pengkajian Fokus
1) A ( Airway ) : Terdapat lendir di jalan napas
2) B ( Breathing ) : Sesak tanpa aktifitas, frekuensi 36x/menit, tidak teratur
(+), batuk produktif (+), bunyi nafas snoring.
3) C ( Circulation ) : Nadi 90 x/menit, irama teratur, denyut normal,
TD 171/103 mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit
kemerahan, edema cranial (-), BAK 1000 cc, warna
kuning pekat, suhu 39 C.
4) D ( Dissability ) : Tingkat kesadaran soporcoma reaksi cahaya (+),
GCS: E3M2V2

C. Pola Fungsional Gordon

1) Pola manajemen kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan, persepsi pasien terhadap kesehatan adalah segala-
galanya dan penting, dalam memandang kesehatan juga disiplin. Apabila ada
anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi,
lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun setelah
sakit dan masuk rumah sakit di ruang ICU pasien mendapat nutrisi dengan
pantauan ketat dari ICU
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 5 7 x /
hari, setelah masuk rumah sakit pasien mengunakan popok dewasa dan
menggunakan kateter.
4) Pola aktivitas
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang TNI. Diwaktu
sakit seperti saat ini pasien bedrest total karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.
5) Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien tidak bisa berkomunikasi. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan
dipantau penuh lewat moitor.
6) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam
dimalam hari. Saat sakit ni pasien menghabiskan waktunya untuk bedrest total
karena mengalami penurunan kesadaran.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien tidak mengetahui yang terjadi padaya.
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : Pasien belum bisa berinteraksi dengan keluarga.
Peran diri : Tn. M adalah seorang ayah yang mempunyai 3 orang anak.
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
8) Pola hubungan sosial
 Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lainpun baik. Terbukti dengan banyaknya pengunjung yang menengok pasien.
9) Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk
mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.
10) Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien beragama Islam, dan sebelum sakit selalu melaksanakan sholat dan selama
sakit pasien selalu didoakan oleh anaknya

D. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS : E= 3, M= 2, V= 2 Soporcomma
Nadi : 90x/ menit
Pernafasan : 49x/ menit
Suhu tubuh : 36,30 C
Tekanan darah : 179/99 mmHg

Kulit :
Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik
ditekan.
warna kulit putih bersih.

Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan

maupun kaki.
Kepala :
Rambut : Kotor, warna hitam lurus.

Kulit kepala : kulit kepala kotor.

Mata :
Konjungtiva : tidak anemis

Palpebrae : tidak ada oedema

Sclera : tidak ikteric

 Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm
dan reflek cahaya pupil mengecil.
Hidung :
Rongga hidung : bersih. Tidak ada septum deviasi

Septum deviasi tidak ada, concha normal.

Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri ada
darah, kotor.
Liang telinga : Bersih dan tidak ada kotoran

Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran masih baik.

Mulut :
Rongga mulut : mulut berbau

Gigi : gigi kotor, hygiene mulut kurang.

Bibir : Bibir kering.

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tidak tegang.

Dada :
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, , sulit ictus
cordis tidak tampak
Palpasi : tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : belum
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke V
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :
Inspeksi : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.
Auskultasi : peristaltik usus normal 25 x/ menit.
Palpasi : Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.
Perkusi : terdengar suara pekak

Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem,. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : lengan kanan terpasang infus, tidak ada oedem, .
Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kiri terdapat balutan karena ada fraktur.
E. Pemeriksaan diagnostik
I. Laboratorium ( 3 Januari 2017 )

Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hb 14,7 12,5-15,5 g/dl
Leuskosit 11800 4000- 10.000 mu
Hematokrit 44 35-47
Trombosit 343000 150.000 400.000 mm
Kimia klinik
GDS 268 75 180 Mg/dl

Program therapi (3 januari 2017 )

Infus RL 20 tetes/ menit
Citicolin 2x500 mg
Ranitidin 2x1A
Ceftriaxon 2x1 gr
PCT 10F 3x1gr
Mecobalamin 1x1A
 II. Foto Rontgen
1. CT Scan kepala tanpa kontras

Tak tampak lesi hiperdens intraparenkim.

Tampak lesi hipodens paa corona radiata kiri
Sulkus kortikalis dan fisura sylvii normal
Ventrikel dan sisterna normal
Tak tampak midline shifting
Pons dan cerebelum normal
Kesan :
Gambaran infark pada corona radiata kiri
Tak tampak perdarahan intraparenkim

F. Analisa Data
No Hari/ tanggal Data Problem Kemungkinan
Penyebab
1 Selasa, 3 DS : - Bersihan jalan Akumulasi
Januari 2017 DO : Pasien tampak tidak efektif sekret
mengalami
penurunan
kesadaran, pasien
tampak tidak bisa
diajak
berkomunikasi,
pasien tampak
terlihat kehilangan
reflek menelan,
pasien tampak suara
snoring karena
lendir. pasien
tampak trepasang
OPA dan NRM 10
LPM. Status
neurologi pasien
Soporcoma dengan
 E3M2V2. Hasil CT
scan yaitu tampak
infark pada corona
radiata kiri.

2 Selasa, 3 DS : - Intoleransi Kelemahan

Januari 2017 DO : KU lemah, aktifitas fisik
pergerakan pasien
terbatas karena
penurunan
kesadaran, pantauan
hemodinamik yaitu
HR : , TD: , Spo2: ,
RR:

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan .kelemahan fisik

H. PERENCANAAN
No DX Intrvensi Tujuan dan kriteria Paraf
hasil
1 Setelah dilakukan Dany pranata
1. Pantau rate,
tindakan
irama,
keperawatan
kedalaman, dan
selama 2 x 24 jam
usaha respirasi
diharapkan
masalah bersihan
2. Perhatikan
napas tidak efektif
gerakan dada,
bisa teratasi
amati simetris,
dengan KH :
penggunaan
1. Pasien
otot aksesori,
bernapas tanpa
retraksi otot
otot tambahan
supraclavicular
2. Tidak
dan interkostal
terdengar
suara ronchi
3. Monitor suara
3. Status
napas tambahan
hemodinamik
pasien stabil
4. Auskultasi
4. Terjadi
bunyi nafas
peningkatan
tambahan;
status
ronchi,
neurologi
wheezing.

5. Berikan posisi
yang nyaman
untuk
mengurangi
 dispnea.

6. Bersihkan
sekret dari
mulut dan
trakea; lakukan
penghisapan
sesuai
keperluan.

7. Anjurkan
asupan cairan
adekuat.

8. Kolaborasi
pemberian
oksigen.

9. Monitor status
oksigen pasien
(SaO2 dan
SvO2) dan
status
hemodinamik
(MAP dan
irama jantung)
sebelum, saat,
Setelah dilakukan
dan setelah
tindakan
suction
keperawatan
selama 2 x 24 jam
2 diharapkan Dany Pranata
 masalah
1. Kaji tingkat
intoleransi akifitas
kemampuan pasien
bisa teratasi
untuk berpindah
dengan KH :
dari tempat tidur,
1. Pasien
berdiri, ambulasi,
tampak bisa
dan melakukan
melakukan
ADL
ADL secara
mandiri
2. Kaji respon emosi,
2. Ada
sosial dan spiritual
peningkatan
terhadap aktivitas
status
eurologi
3. Evaluasi motivasi
3. Ada
dan keinginan
peningkatan
pasien untuk
kekuatan otot
meningkatkan
aktivitas

4. Tentukan penyebab
keletihan

5. Pantau
responkardiorespirat
ori terhadap
aktivitas

6. Pantau respon
oksigen pasien
terhadap aktivitas

7. Pantau respon
nutrisi untuk
 memastikan
sumber-sumber
energy yang
adekuat

I. CATATAN KEPERAWATAN
No Dx Hari / Jam Implementasi Respon Paraf
Tanggal

1 Selasa, 3
1. Memantau DS : -
Januari
2017 hemodinamik DO : Pasien tampak
terutama rate pasien bernapas
dan usaha dengan otot
pernapasan pasien tambaha, RR
: 34, TD :
190/82, HR :
109, SpO2 :
100

2. Monitor suara DS : -
napas tambahan DO : Pasien tampak
dan auskultasi sulit menelan
suara napas ludah,
tambahan muncul suara
tambahan
ronchi.

3. Pasang OPA DS : -
 untuk menjaga DO : Pasien tampak
kepatenan jalan bernapas
napas, lebih baik

4. Memberikan DS : -
NRM 10 LPM DO : Tampak
pernapasan
klien
terbantu,
pola nafas
lebih baik.

5. Pemberian
DS : -
terapi sesuai
DO : Obat masuk
program

1. Memantau
DS : -
hemodinamik
1 Rabu, 4
DO : RR :36, TD :
Januari pasien
2017 179/100, HR :
103 , SpO2 :
100

2. Memantau
DS : -
status
DO : pasien masih
neurologis
soporcoma
pasien
(E1M1V3)
 3. Melakukan DS : -
suction untuk DO : Sputum
membersihkan terangkat, jalan
jalan napas napas terlihat
lebih baik.

4. Memberikan
DS : -
posisi nyaman
DO :Pasien terlihat
kepala diangkat
lebih nyaman
30 derajat

5. Memberikan
DS : -
NRM 10 LPM
DO : Pasien terlihat
terbantu
ratenya.
6. Memberikan
DS : -
terapi sesuai
DO : Obat masuk
program

1. Mengkaji
DS : -
kemampuan
2 Selasa, 3 DO : Psien tampak
ADL pasien
januari
bedrest total
2017
karena
penurunan
kesadaran

2. Pantau
DS : -
hemodinamik
DO: RR : 34,
pasien
TD :190/82,
HR : 109,
SpO2 : 100
 3. Kaji tingkat
kekuatan otot DS :
pasien DO: Kekuatan otot
pasien masih
belum ada
perkembangan
4. Berikan terapi
sesuai program
DS : -
DO : Obat masuk
1. Pantau
perkembangan
ADL pasien
Ds : -
2 Rabu, 4 DO : Pasien belum
Janari 2017
menunjukan
perkembangan
yang berarti
2. Memantau
hemodinamik
pasien
DS : -
DO : RR :36, TD :
179/100, HR :
3. Mengkaji
103 , SpO2 :
kekuatan otot
100
pasien

DS :
DO: Kekuatan otot
4. Melakukan alih
pasien masih
baring guna
buruk
memelihara
kekuatan otot

DS : -
 DO: Tidak terjadi
a. pengecilan otot,
kekuatan otot
terjaga.

J. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari / Jam Evaluasi Paraf
Tanggal

1 Selasa, 3 S:-
Janauari O : Masih tampak
2017
lendir di jalan
napas, pasien
terpasang NRM
10 LPM, status
neurologi
pasien masih
soporcoma,
A : Maslalah
bersihan jalan
napas tidak
efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Pantau
hemodinamik
Pantau
perkembangan
neurologis
pasien
 Berikan NRM
10 LPM
Pantau suara
nafas tambahan
pasien

S:-
O : Pasien masih
tampak
1 Rabu, 4
Januari 2017 mengatur pola
napas,
Terdengar
suara napas
tambahan
( Ronchi),
Status
neurologis
pasien masih
soporcoma
A : Masalah
bersihan jalan
nafas tidak
efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan
Intervensi
Pantau status
neurologis
pasien
Pantau status
hemodinamik
 Suction sesuai
kebutuhan
Berikan O2
NRM 10
LPM

S:-
O : Pasien tampak
masih mengalami
penurunan
2 Selasa, 3 kesadaran, Pasien
Januari 2017
masih belum bisa
melakukan ADL
secara mandiri,
kekuatan otot
pasien masih
buruk.
A : Masalah
intolerans
aktifitas belum
teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
Pantau status
neurologis
pasien
Pantau
kemampuan
ADL pasien
Jaga kekuatan
otot pasien
Berikan terapi
sesuai
program
 S:-
O : Status neurologis
pasien belum ada
perkembangan,
Tampak pasien
masih bedrest
2 Rabu, 4
total, Pasien
Januari 2017
tampak belum
bisa beraktifitas
secara normal
A : Masalah
intoleransi
aktifitas belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Pantau status
neurologis
pasien
Pantau
kemampuan
ADL pasien
Jaga kekuatan
otot pasien
Berikan terapi
sesuai
program