Professional Documents
Culture Documents
A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter,
24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih
pasien tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
1
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan
diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus
B. RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan
rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi
terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen
pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya,
dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien
diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a)
status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d)
tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi
2
ASESMEN PASIEN
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
3
2. Alur Masuk Rawat Inap
Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Ya DPJP
Perlu HCU / Meminta persetujuan
ICU? masuk HCU / ICU
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan Prosedu
lanjutan r
Mengisi Form Discharge HCU /
ICU
Belum Meninggal DPJP
Sembu
Menulis sebab
h? kematian
Ya
4
DPJP
Selesai Mengisi Form resume medis Prosedur
kamar
Membuat surat rujuk balik /
jenazah
Mulai
Pasien
Masuk
Poliklinik
Keperawatan
Memeriksa kelengkapan
administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
Prosedur
DPJP Penunjan
Asesmen medis :Anamnesis &
g
Pemeriksaan fisik
1.
Prosedur
Tindakan/
One Day ya DPJP
Care Perlu2. Menulis surat dan
Penunjang? entri work order
tidak
ya
Perlu
3.
Tindakan?
tidak
Perlu
tidak MRS?
ya
DPJP DPJP
Menulis Kasus Menulis surat
ya
resep / surat Bedah? permintaan MRS
DPJP Bedah Prosedur
kontrol /
Menulis permintaan MRS Pendaftar
rujuk balik Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line) an
di Sentral
Admisi
Selesai
4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
5
oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
(keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan
terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan
C. TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
6
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan
antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan
7
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah,
tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia
dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis,
senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan
biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition
8
pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan
tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan
terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit
malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
9
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
kebijakan setempat
b. Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB,
muda.
Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD 3 SD : Gizi Lebih
- 2 SD 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
- 3 SD : Gizi buruk
4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
10
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam
lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada
identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila
Kategori
Risiko Tinggi = 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
11
Memastikan tempat tidur/brankard dalam
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
Umur 7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain lain 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
12
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating
Scale
dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas
angka antara 0 10
0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
13
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau
h) Tatalaksana nyeri:
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran
dokter
Perawat secara rutin (setiap 4 jam)
14
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat
yang menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab
nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
15
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.
d. Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien
f. Asesmen Pediatrik
berupa:
1) Keadaan umum:
16
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian
menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung
atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun,
berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi
17
a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan
h. Asesmen Neurologis
simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
18
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2
19
Tidak merespons Tidak merespons
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)
20
a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback,
21
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau
ronchi dll
Alat bantu oksigen
b) B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2
tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,
terus
Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri
ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih
22
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada
nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek,
darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic
schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir
kering, lesi
f) B6
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik,
hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
g) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae
23
h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
k. Perawat jiwa
keperawatan jiwa :
obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami
24
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas
normal
g) Kemauan : meningkat/menurun
l. Perawat kritis
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
25
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i) lain lain.
m. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal
antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
26
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa
reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
27
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus
genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,
D. DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah
kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya
farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari
cepat
28
REFERENSI
policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical
Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and
dari: www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of
29
Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus
di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik.
Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama:
Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta
riwayat kesehatan pasien. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes
laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Pengembangan rencana
perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
AP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang telah ditetapkan.
AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen,
berdasarkan undang-
undang, peraturan serta standar profesional yang berlaku.
AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis,
sosial, dan
ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
AP.1.3 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen
awal
dan dicatat dalam rekam medis.
AP.1.3.1 Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan
pada kebutuhan dan kondisi mereka.
AP.1.4 Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah
sakit.
AP.1.4.1 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam
30
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang
diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
AP.1.5 Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi
mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.
AP.1.5.1 Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi
atau pembedahan.
AP.1.6 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk
untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika perlu.
AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami
rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasanyeri tersebut jika ada.
AP.1.8 Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumahsakit melakukan
asesmen awal secara individual.
AP.1.9 Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen
dan asesmen ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.
AP.1.10 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen
khusus
tambahan.
AP.1.11 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya
perencanaan
pemulangan.
31