MINISTERIO DEL TRABAJO

DIRECCIN GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO

NOTIFICACIN DE EXMENES MDICOS

De acuerdo al TITULO II LEY GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO, arto 25, arto 26 inc a) y c) que establece realizar exmenes mdicos pre-empleo y
peridico de manera obligatoria a todos aquellos aspirantes a puestos de trabajo o trabajadores, y estos exmenes debern estar relacionados con los perfiles de riesgos de las
empresas, y el arto 27 que establece la remisin de los exmenes mdicos practicados en los primeros cinco das despues de su conclusin, y de acuerdo a lo estableido en la
resolucin Ministerial de Higiene Industrial de los Lugares de Trabajo

TECNICA ADMINISTRATIVA
Nombre o Razn Social: Tipo de Exmen Medico: Pre-empleo Perodo de Ejecusin:
Direccin: Reintegro Peridico
Actividad Econmica:
Empresa Mdica : Nombre de Doctor:
Direccin: Firma, Cdigo y Sello

RESUMEN:

Remitido por: Recibido por:

Fuente: Direccin / Inspectora de Higiene

 MINISTERIO DEL TRABAJO
DIRECCION GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO
CONSOLIDADO GENERAL DE LOS RESULTADOS MEDICOS REALIZADOS A LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA:
1) DATOS PERSONALES 2) SEALAR EL TIPO DE EXAMEN PRACTICADO 3) VALORACION MEDICA
NUMERO DE CEDULA TIEMPO RESULTADOS DE EXAMENES BIOLOGICOS, FISIOLOGICOS E IMAGENOLOGICOS
N EDAD OCUPACION DIAGNOSTICO RECOMENDACIN
NUMERO ASEGURADO EXPOSICION AUD TP AGU.VIS ELECT. F. R TGP C.S Pb BHC EGO EGH VDRL EFC P.LIP. EX.F DMICO EXD. F. R.X. OSTMIOAR.

Centro Clinico donde se le realizaron los examenes medicos a los trabajadores. CLAVE
Nombres y Apellidos del Medico Tratante / Especialidad N: Normal
P: Patolgico Detallar patologa en el diagnstico
 MINISTERIO DEL TRABAJO
DIRECCION GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO
CONSOLIDADO GENERAL DE LOS RESULTADOS MEDICOS REALIZADOS A LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA:
1) DATOS PERSONALES 2) SEALAR EL TIPO DE EXAMEN PRACTICADO 3) VALORACION MEDICA

N
NUMERO DE CEDULA
EDAD
PUESTO DE TIEMPO RESULTADOS DE EXAMENES BIOLOGICOS, FISIOLOGICOS E IMAGENOLOGICOS DIAGNOSTICO RECOMENDACIN
NUMERO ASEGURADO TRABAJO EXPOSICION
AUD TP AGU.VIS ELECT. F. R TGP C.S Pb BHC EGO EGH VDRL EFC P.LIP. EX.F DMICO EXD. F. R.X. OSTMIOAR.

CLAVE
Centro Clinico donde se le realizaron los examenes medicos a los trabajadores. N: Normal
Nombres y Apellidos del Medico Tratante / Especialidad P: Patolgico Detallar patologa en el diagnstico