Diretrizes Brasileiras de Doenças Pulmonares Intersticiais

ISSN 1806-3713
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 2, p. S1-S133 junho 2012
PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Jornal Brasileiro de Pneumologia

Diretrizes de Doenas Pulmonares
Intersticiais da Sociedade Brasileira
Junho 2012 volume 38 Suplemento 2

de Pneumologia e Tisiologia
p.S1-S133
Free Full Text in English

www.jornaldepneumologia.com.br
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 2, p.S1-S133 Junho 2012
Editor Chefe
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Editores Executivos
Associao Brasileira Bruno Guedes Baldi - Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
de Editores Cientficos Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Pedro Caruso - Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Editores Associados
Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
Publicao Indexada em: lvaro A. Cruz Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA
Latindex, LILACS, Scielo Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Brazil, Scopus, Index Fbio Biscegli Jatene Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Geraldo Lorenzi-Filho Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Copernicus, ISI Web of
Ilma Aparecida Paschoal Universidade de Campinas, Campinas, SP
Knowledge e MEDLINE Jos Alberto Neder Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Renato Tetelbom Stein Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Srgio Saldanha Menna-Barreto Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Disponvel eletronicamente nas
verses portugus e ingls: Conselho Editorial
Alberto Cukier Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
www.jornaldepneumologia.com.br e
Ana C. Krieger New York School of Medicine, New York, USA
www.scielo.br/jbpneu
Ana Luiza Godoy Fernandes Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Antonio Segorbe Luis Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal
Brent Winston Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary, Canada
Carlos Alberto de Assis Viegas Universidade de Braslia, Braslia, DF
Carlos M. Luna Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Carmen Silvia Valente Barbas Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Chris T. Bolliger University of Stellenbosch, Stellenbosch, South Africa
Dany Jasinowodolinski Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Douglas Bradley University of Toronto, Toronto, ON, Canad
Denis Martinez Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ
Emlio Pizzichini Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC
Frank McCormack University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA
Gustavo Rodrigo Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidu, Uruguay
Irma de Godoy Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP
Isabela C. Silva Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canad
J. Randall Curtis University of Washington, Seattle, Wa, USA
John J. Godleski Harvard Medical School, Boston, MA, USA
Jos Antonio Baddini Martinez - Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP
Jos Dirceu Ribeiro Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil
Jos Miguel Chatkin Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Jos Roberto de Brito Jardim Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Jos Roberto Lapa e Silva Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
Kevin Leslie Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA
Luiz Eduardo Nery Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP
Marc Miravitlles Hospital Clinic, Barcelona, Espaa
Marcelo Alcntara Holanda Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE
Marcos Ribeiro University of Toronto, Toronto, ON, Canad
Marli Maria Knorst Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS
Marisa Dolhnikoff Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Mauro Musa Zamboni Instituto Nacional do Cncer, Rio de Janeiro, RJ
Nestor Muller Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canad
No Zamel University of Toronto, Toronto, ON, Canad
Paul Noble Duke University, Durham, NC, USA
Paulo Francisco Guerreiro Cardoso Pavilho Pereira Filho, Porto Alegre, RS
Paulo Pego Fernandes Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Peter J. Barnes National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK
Renato Sotto-Mayor Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal
Richard W. Light Vanderbili University, Nashville, TN, USA
I N T E R N A T I O N A L Rik Gosselink University Hospitals Leuven, Blgica
Robert Skomro University of Saskatoon, Saskatoon, Canad
Rubin Tuder University of Colorado, Denver, CO, USA
Sonia Buist Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA
Rogrio de Souza Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
Talmadge King Jr. University of California, San Francisco, CA, USA
Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP
Vera Luiza Capelozzi Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Secretaria: SCS Quadra 01, Bloco K, Asa Sul, salas 203/204. Edifcio Denasa, CEP 70398-900 - Braslia - DF, Brasil.
Telefone (55) (61) 3245-1030/ 0800 616218. Site: www.sbpt.org.br. E-mail: sbpt@sbpt.org.br
O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, uma publicao bimestral da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opinies emitidos nos artigos so de
inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reproduo total ou parcial dos artigos,
desde que mencionada a fonte.
Diretoria da SBPT (Binio 2010-2012):
Presidente: Roberto Stirbulov (SP)
Secretria-Geral: Terezinha Lima (DF)
Diretora de Defesa Profissional: Clarice Guimares Freitas (DF)
Diretora Financeira: Elizabeth Oliveira Rosa Silva (DF)
Diretor Cientfico: Bernardo Henrique F. Maranho (RJ)
Diretor de Ensino e Exerccio Profissional: Jos Roberto de Brito Jardim (SP)
Diretor de Comunicao: Adalberto Sperb Rubin (RS)
Presidente do Congresso SBPT 2012: Renato Maciel (MG)
Presidente Eleito (Binio 2012/2014): Jairo Sponholz Arajo (PR)
Presidente do Conselho Deliberativo: Jussara Fiterman (RS)
CONSELHO FISCAL:
Efetivos: Carlos Alberto Gomes dos Santos (ES), Marcelo Alcntara Holanda (CE),
Saulo Maia Davila Melo (SE)
Suplentes: Antnio George de Matos Cavalcante (CE), Clvis Botelho (MT),

Valria Maria Augusto (MG)
COORDENADORES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT:
Aes Programticas Alcindo Cerci Neto (PR)
Cirurgia Torcica Fbio Biscegli Jatene (SP)
Distrbios Respiratrios do Sono Simone Chaves Fagondes (RS)
Endoscopia Respiratria Ascedio Jos Rodrigues (SP)
Funo Pulmonar Roberto Rodrigues Junior (SP)
Imagem Domenico Capone (RJ)
Patologia Pulmonar Rimarcs Gomes Ferreira (SP)
Pesquisa Clnica Oliver Augusto Nascimento (SP)
Pneumologia Peditrica Marcus Herbert Jones (RS)
Residncia Mdica Jos Roberto de Brito Jardim (SP)
COORDENADORES DAS COMISSES CIENTFICAS DA SBPT:
Asma Marcia Margareth Menezes Pizzichini (SC)
Cncer Pulmonar Guilherme Jorge Costa (PE)
Circulao Pulmonar Daniel Waetge (RJ)
Doena PulmonarAvanada Valria Maria Augusto (MG)
Doenas intersticiais Bruno Guedes Baldi (SP)
Doenas Respiratrias Ambientais e Ocupacionais Hermano Albuquerque de Castro (RJ)
DPOC Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE)
Epidemiologia Antnio George de Matos Cavalcante (CE)
Fibrose Cstica Jos Dirceu Ribeiro (SP)
Infeces Respiratrias e Micoses Mara Rbia Fernandes de Figueiredo (CE)
Pleura Cyro Teixeira da Silva Jnior (RJ)
Relaes Internacionais Mauro Musa Zamboni (RJ)
Tabagismo Alberto Jos de Arajo (RJ)
Terapia Intensiva Octvio Messeder (BA)
Tuberculose Marcelo Fouad Rabahi (GO)
SECRETARIA ADMINISTRATIVA DO JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA

Endereo: SCS Quadra 01, Bloco K, Asa Sul, salas 203/204. Edifcio Denasa, CEP 70398-900 - Braslia - DF,
Brasil. Telefone (55) (61) 3245-1030/ 0800 616218.
Secretria: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br
Reviso de portugus, assessoria tcnica e traduo: Precise Editing
Editorao: Editora Cubo
Site, sistema de submisso on-line e marcao em linguagem SciELO: GN1 - Genesis Network
Tiragem: 4.000 exemplares
Distribuio: Gratuita para scios da SBPT e bibliotecas
Impresso em papel livre de cidos
APOIO:
Prefcio.........................................................................................................................................Si
1. Introduo...................................................................................................................................................... 1
Recomendao...........................................................................................................................................................1
2. Classificao.................................................................................................................................................... 4
Doenas com causas conhecidas..............................................................................................................................4
Pneumonias intersticiais idiopticas........................................................................................................................4
Doenas linfoides......................................................................................................................................................6
Doenas granulomatosas..........................................................................................................................................6
Miscelnea.................................................................................................................................................................6
Recomendao...........................................................................................................................................................6
3. Histria e exame fsico................................................................................................................................... 8
Apresentao clnica.................................................................................................................................................8
Avaliao inicial.........................................................................................................................................................8
Idade e sexo........................................................................................................................................................8
Tabagismo...........................................................................................................................................................8
Refluxo gastroesofgico.....................................................................................................................................8
Uso de medicaes.............................................................................................................................................9
Histria familiar..................................................................................................................................................9
Histria ocupacional...........................................................................................................................................9
Exame fsico.............................................................................................................................................................10
Cor pulmonale......................................................................................................................................................... 11
Recomendaes....................................................................................................................................................... 11
4. Radiografia e tomografia de trax............................................................................................................... 16
Radiografia de trax...............................................................................................................................................16
Volumes pulmonares........................................................................................................................................16
Padres..............................................................................................................................................................16
Distribuio.......................................................................................................................................................16
Achados radiolgicos associados.....................................................................................................................16
TCAR.........................................................................................................................................................................16
Padro septal....................................................................................................................................................16
Padro reticular................................................................................................................................................17
Padro cstico...................................................................................................................................................17
Padro nodular.................................................................................................................................................17
Padro de vidro fosco......................................................................................................................................17
Consolidao.....................................................................................................................................................17
Padres radiolgicos mais comuns nas DPIs .......................................................................................................17
Fibrose pulmonar idioptica (padro pneumonia intersticial usual)............................................................17
Pneumonia intersticial no especfica............................................................................................................18
Pneumonia em organizao............................................................................................................................18
Bronquiolite respiratria/doena pulmonar intersticial.................................................................................18
Sarcoidose.........................................................................................................................................................18
Sarcoidose precoce ou ativa......................................................................................................................18
Sarcoidose com fibrose..............................................................................................................................18
Silicose e pneumoconiose dos trabalhadores de carvo................................................................................18
Asbestose...........................................................................................................................................................19
Pneumonite de hipersensibilidade...................................................................................................................19
PH subaguda..............................................................................................................................................19
PH crnica..................................................................................................................................................19
Carcinomatose linftica....................................................................................................................................19
Linfangioleiomiomatose...................................................................................................................................19
Histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans...........................................................................................19
Proteinose alveolar...........................................................................................................................................19
Recomendao.........................................................................................................................................................20
5. Funo pulmonar e exerccio....................................................................................................................... 22
Achados gerais.........................................................................................................................................................22
Aplicaes................................................................................................................................................................22
Deteco precoce..............................................................................................................................................22
Diagnstico diferencial.....................................................................................................................................23
Gravidade e prognstico..................................................................................................................................23
Resposta ao tratamento...................................................................................................................................24
Testes de exerccio..................................................................................................................................................24
Teste cardiopulmonar incremental..................................................................................................................24
Teste de caminhada de seis minutos..............................................................................................................25
Recomendaes.......................................................................................................................................................25
6. Lavado broncoalveolar.................................................................................................................................. 29
Consideraes iniciais..............................................................................................................................................29
Caractersticas sobre a LBA e sua utilidade diagnstica......................................................................................30
Sarcoidose.........................................................................................................................................................31
Pneumonite de hipersensibilidade...................................................................................................................31
Fibrose pulmonar idioptica............................................................................................................................31
Pneumonia em organizao criptognica......................................................................................................31
Pneumonia intersticial no especfica............................................................................................................31
Pneumonia intersticial descamativa e bronquiolite respiratria associada DPI ......................................31
Doena pulmonar intersticial aguda ..............................................................................................................32
Proteinose alveolar pulmonar..........................................................................................................................32
Histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans...........................................................................................32
Doenas eosinoflicas.......................................................................................................................................32
Hemorragia alveolar difusa..............................................................................................................................32
Drogas...............................................................................................................................................................32
Doenas do tecido conjuntivo.........................................................................................................................32
Doenas pulmonares ocupacionais.................................................................................................................32
Neoplasias.........................................................................................................................................................32
Infeces...........................................................................................................................................................32
Sndrome da bronquiolite obliterante............................................................................................................33
Recomendaes.......................................................................................................................................................33
7. Bipsia transbrnquica................................................................................................................................. 35
Recomendaes.......................................................................................................................................................36
8. Bipsia cirrgica........................................................................................................................................... 38
Consideraes gerais...............................................................................................................................................38
Consideraes sobre a indicao das bipsias cirrgicas.....................................................................................40
Bipsia percutnea..................................................................................................................................................41
Bipsia pulmonar aberta em pacientes criticamente doentes.............................................................................41
Recomendaes.......................................................................................................................................................42
9. Outros exames complementares.................................................................................................................. 45
Exames de rotina.....................................................................................................................................................45
Suspeita de pneumonite de hipersensibilidade.....................................................................................................45
FAN e fator reumatoide..........................................................................................................................................45
Anticorpo anticitoplasma de neutrfilos...............................................................................................................47
Outros exames.........................................................................................................................................................47
Uso de corticosteroide/imunossupressor ..............................................................................................................48
Estadiamento da sarcoidose...................................................................................................................................48
Exame oftalmolgico.......................................................................................................................................48
Funo heptica...............................................................................................................................................48
Metabolismo do clcio.....................................................................................................................................48
Sarcoidose cardaca..........................................................................................................................................49
Dosagem de enzima conversora de angiotensina..........................................................................................49
Recomendaes.......................................................................................................................................................50
10. Fibrose pulmonar idioptica...................................................................................................................... 52
Quadro clnico.........................................................................................................................................................52
Exames laboratoriais...............................................................................................................................................52
Provas de funo pulmonar...................................................................................................................................52
Radiologia................................................................................................................................................................53
Broncoscopia...........................................................................................................................................................54
Bipsia cirrgica......................................................................................................................................................54
Critrios diagnsticos..............................................................................................................................................55
Histria natural e prognstico...............................................................................................................................56
Exacerbao aguda da FPI ....................................................................................................................................56

Hipertenso pulmonar............................................................................................................................................56
Tratamento..............................................................................................................................................................57
Terapia anti-inflamatria.................................................................................................................................57
Terapia antioxidante.........................................................................................................................................57
Terapia antifibrtica.........................................................................................................................................57
Outros agentes..................................................................................................................................................59
Varfarina.....................................................................................................................................................59
Sildenafil.....................................................................................................................................................59
Tratamento do refluxo gastroesofgico.........................................................................................................59
Terapias paliativas............................................................................................................................................59
Reabilitao pulmonar...............................................................................................................................59
Tratamento da tosse..................................................................................................................................59
Tratamento da dispneia............................................................................................................................60
Tratamento de fadiga, ansiedade e depresso........................................................................................60
Oxigenoterapia...........................................................................................................................................60
Cuidados terminais....................................................................................................................................60
Transplante pulmonar......................................................................................................................................60
Recomendaes.......................................................................................................................................................60
11. Pneumonia intersticial no especfica....................................................................................................... 63
Diagnstico..............................................................................................................................................................63
Tratamento..............................................................................................................................................................64
Recomendaes.......................................................................................................................................................64
12. Pneumonia em organizao....................................................................................................................... 66
Diagnstico..............................................................................................................................................................66
Tratamento..............................................................................................................................................................67
Recomendaes.......................................................................................................................................................68
13. Sarcoidose................................................................................................................................................... 70
Definio..................................................................................................................................................................70
Etiologia e epidemiologia.......................................................................................................................................70
Patognese...............................................................................................................................................................70
Diagnstico..............................................................................................................................................................70
Histologia.................................................................................................................................................................71
Apresentao clnica...............................................................................................................................................72
Envolvimento extrapulmonar.................................................................................................................................72
Pele....................................................................................................................................................................72
Olhos..................................................................................................................................................................72
Sistema linftico...............................................................................................................................................72
Fgado...............................................................................................................................................................72
Metabolismo do clcio e rins...........................................................................................................................73
Sangue...............................................................................................................................................................73
Corao..............................................................................................................................................................73
Outros rgos...................................................................................................................................................73
Envolvimento pulmonar.........................................................................................................................................73
Radiografia simples do trax...........................................................................................................................73
TCAR de trax...................................................................................................................................................74
Funo pulmonar.............................................................................................................................................74
Sarcoidose e hipertenso arterial pulmonar..........................................................................................................74
Marcadores de atividade na sarcoidose.................................................................................................................74
Prognstico e tratamento .....................................................................................................................................75
Corticosteroides................................................................................................................................................76
Corticosteroides inalatrios.......................................................................................................................78
Tratamento da sarcoidose extrapulmonar......................................................................................................78
Tratamentos no esteroides na sarcoidose.....................................................................................................78
Metotrexato................................................................................................................................................78
Antimalricos..............................................................................................................................................79
Talidomida..................................................................................................................................................79
Agentes anti-TNF.......................................................................................................................................79
Azatioprina.................................................................................................................................................79
Leflunomida...............................................................................................................................................80
Ciclofosfamida...........................................................................................................................................80
Gravidez.............................................................................................................................................................80
Fadiga................................................................................................................................................................80
Recomendaes.......................................................................................................................................................80
14. Pneumonite de hipersensibilidade............................................................................................................. 84
Diagnstico..............................................................................................................................................................84
Critrios diagnsticos.......................................................................................................................................86
Tratamento..............................................................................................................................................................86
Recomendaes.......................................................................................................................................................87
15. Doenas do tecido conjuntivo.................................................................................................................... 89
Achados tomogrficos............................................................................................................................................89
Testes de funo pulmonar....................................................................................................................................90
Doenas especficas e tratamento..........................................................................................................................91
Esclerose sistmica progressiva........................................................................................................................91
Opes de tratamento...............................................................................................................................92
Corticosteroide...........................................................................................................................................93
Micofenolato de mofetil............................................................................................................................93
Efeito da aspirao....................................................................................................................................94
Outros tratamentos....................................................................................................................................94
Transplante.................................................................................................................................................94
Polimiosite/dermatomiosite.............................................................................................................................94
Tratamento.................................................................................................................................................95
Doena refratria.......................................................................................................................................96
Artrite reumatoide............................................................................................................................................96
Lpus eritematoso sistmico...........................................................................................................................96
Sndrome de Sjgren........................................................................................................................................97
Doena mista do tecido conjuntivo................................................................................................................98
Recomendaes.......................................................................................................................................................98
16. Doenas tabaco-relacionadas................................................................................................................... 103
Bronquiolite respiratria com doena pulmonar intersticial............................................................................ 103
Introduo...................................................................................................................................................... 103
Diagnstico.................................................................................................................................................... 103
Tratamento.................................................................................................................................................... 104
Pneumonia intersticial descamativa.................................................................................................................... 104
Introduo...................................................................................................................................................... 104
Diagnstico.................................................................................................................................................... 104
Tratamento.................................................................................................................................................... 105
Histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans............................................................................................... 105
Introduo...................................................................................................................................................... 105
Diagnstico.................................................................................................................................................... 105
Tratamento.................................................................................................................................................... 106
Fibrose pulmonar e tabagismo............................................................................................................................ 107
Introduo...................................................................................................................................................... 107
Diagnstico.................................................................................................................................................... 107
Hipertenso pulmonar e carcinoma brnquico........................................................................................... 107
Tratamento e evoluo................................................................................................................................. 108
Fibrose pulmonar tabaco-relacionada ............................................................................................................... 108
Recomendaes.................................................................................................................................................... 108
17. Linfangioleiomiomatose...........................................................................................................................111
Consideraes iniciais............................................................................................................................................ 111
Diagnstico............................................................................................................................................................ 111
Tratamento............................................................................................................................................................112
Recomendaes.....................................................................................................................................................113
18. Proteinose alveolar pulmonar..................................................................................................................115
Consideraes iniciais............................................................................................................................................115
Diagnstico............................................................................................................................................................115
Tratamento............................................................................................................................................................116
Lavagem pulmonar total................................................................................................................................116
GM-CSF...........................................................................................................................................................117
PAP secundria...............................................................................................................................................117
Outros tratamentos........................................................................................................................................117
Recomendaes.....................................................................................................................................................117
19. Doenas difusas agudas...........................................................................................................................120
Pneumonia intersticial aguda.............................................................................................................................. 120
Pneumonia intersticial aguda em doenas do tecido conjuntivo.................................................................... 120
Pneumonia eosinoflica aguda............................................................................................................................ 121
Pneumonia em organizao criptognica ......................................................................................................... 121
Pneumonite de hipersensibilidade...................................................................................................................... 121
Hemorragia alveolar difusa.................................................................................................................................. 121
Exames complementares...................................................................................................................................... 121
TC de trax.................................................................................................................................................... 121
Broncoscopia.................................................................................................................................................. 122
Bipsia cirrgica............................................................................................................................................ 122
Exacerbao aguda das doenas pulmonares intersticiais................................................................................ 122
Fibrose pulmonar idioptica......................................................................................................................... 123
Pneumonia intersticial no especfica e doenas do tecido conjuntivo................................................... 123
Pneumonite de hipersensibilidade................................................................................................................ 124
Recomendaes.................................................................................................................................................... 124
20. Hipertenso pulmonar..............................................................................................................................127
Consideraes iniciais........................................................................................................................................... 127
Avaliao............................................................................................................................................................... 127
Tratamento........................................................................................................................................................... 128
Recomendaes.................................................................................................................................................... 128
21. Transplante pulmonar..............................................................................................................................130
Pneumonias intersticiais idiopticas................................................................................................................... 130
Seleo de pacientes..................................................................................................................................... 130
Quando encaminhar...................................................................................................................................... 130
Quando transplantar..................................................................................................................................... 130
Sarcoidose..............................................................................................................................................................131
Histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans................................................................................................131
Linfangioleiomiomatose.......................................................................................................................................131
Recomendaes.................................................................................................................................................... 132
Estaduais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
ASSOCIAO CATARINENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
Presidente: Emlio Pizzichini Presidente: Marcelo Tadday Rodrigues
Secretrio: Israel Silva Maia Vice: Simone Chaves Fagondes
Endereo: Hospital Universitrio da UFSC - NUPAIVA - trreo. Endereo: Av. Ipiranga, 5.311, sala 403
Campus - Trindade, 88.040 - 970 - Florianpolis - SC 90.610-001 - Porto Alegre - RS
Tel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 Tel: (51) 3384-2889 Fax: (51) 3339-2998
E-mail: pizzichi@matrix.com.br E-mail: sptrs@sptrs.org.br
ASSOCIAO MARANHENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA SOCIEDADE GOIANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Presidente: Maria do Rosario da Silva Ramos Costa Presidente: Paulo Menzel Galvo
Secretria: Denise Maria Costa Haidar Secretria: Adriana Resplande
Endereo: Travessa do Pimenta, 46 Endereo: Av. T 12, Quadra 123, Lote 19, n 65 - Setor Bueno
65.065-340 - Olho Dgua - So Lus - MA 74.223-040 - Goinia - GO
Tel: (98) 3226-4074 Fax: (98) 3231-1161 Tel: (62) 3087-5844
E-mail: rrcosta29@hotmail.com E-mail: sgpt2007@gmail.com
SOCIEDADE ALAGOANA DE PNEUMOLOGIA
SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA
Presidente: Anatercia Passos Cavalcanti
Presidente: Mauricio Meireles Ges
Secretria: Seli Almeida
Secretria: Luciana Macedo Guedes de Oliveira
Endereo: Rua Walfrido Rocha 225, Jatiuca
Endereo: Av. Joo Pinheiro, 161 - sala 203 - Centro
57.036-800 - Macei - AL
30.130-180 - Belo Horizonte - MG
Tel: (82) 33266618 Fax: (82)3235-3647
Tel/fax: (31) 3213-3197
E-mail: sociedadealagoana.dt@gmail.com
E-mail: pneumominas@yahoo.com.br
SOCIEDADE AMAZONENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORCICA
SOCIEDADE NORTE-RIO GRANDENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Presidente: Fernando Luiz Westphal
Presidente: Francisco Elmano Marques Souza
Secretria: Maria do Socorro de Lucena Cardoso
Endereo: Rua Mossor, 576, sala 17, Ed. Eduardo, Tirol
Endereo: Avenida Joaquim Nabuco, 1359
69.020-030 - Manaus - AM 59.020-090 - Natal - RN
Tel: (92) 3234-6334 Fax: 32348346 Tel: (84) 4009-2034 Fax: (84) 4009-2028
E-mail: f.l.westphal@uol.com.br E-mail: elmano@hcnatal.com.br
SOCIEDADE BRASILIENSE DE DOENAS TORCICAS ASSOCIAO PARAENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Presidente: Ricardo Brito Campos Presidente: Dra. Raimunda Dulcelina A. de Carvalho
Secretrio: Bianca Rodrigues Silva Secretrio: Dr. Francisco Cardoso de Oliveira Santos
Endereo: Setor de Clubes Sul, Trecho 3, Conj. 6 Endereo: Travessa Dom Romualdo de Seixas, 858, Umarizal
70.200-003 - Braslia - DF 66024-001 - Belm - PA
Tel/fax: (61) 3245-8001 Tel/fax: (91) 32225666
E-mail: sbdt@ambr.org.br E-mail: radul@ig.com.br
SOCIEDADE CEARENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA SOCIEDADE PARAIBANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Presidente: Filadlfia Passos Rodrigues Martins Presidente: Alfredo Fagundes de Souza
Secretria: Micheline Aquino de Paiva Secretrio: Paulo Roberto de Farias Braga
Endereo: Av. Dom Luis, 300, sala 1122, Aldeota Endereo: Av. Senador Rui Carneiro, 423, Miramar
60160-230 - Fortaleza - CE 58.015-010 - Joo Pessoa - PB
Tel: (85) 3087-6261 3092-0401 Tel: (83) 3244-8444
E-mail: pneumoceara@gmail.com E-mail: alfredofagundes@gmail.com
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DA BAHIA SOCIEDADE PARANAENSE DE TISIOLOGIA E DOENAS TORCICAS
Presidente: Tatiana Senna Galvo Nonato Alves Presidente: Carlos Eduardo do Valle Ribeiro
Secretria: Margarida Clia Lima Costa Neves Secretrio: Mariane Gonalves Martynychen Canan
Endereo: Av. Ocenica, 551 - Ed. Barra Center - sala 112 Endereo: Av. Sete de Setembro, 5402 - Conj. 105, 10 andar
40.160-010 - Barra - Salvador - BA Batel - CEP: 80240-000 - Curitiba - PR
Tel/fax: (71) 3264-2427 Tel/fax: (41) 3342-8889
E-mail: spba@terra.com.br / site: www.pneumobahia.com.br E-mail: contato@pneumopr.org.br
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DO ESPRITO SANTO SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Presidente: Firmino Braga Neto Presidente: Mnica Corso Pereira
Secretria: Cilea Aparecida Victria Martins Secretria: Maria Raquel Soares
Endereo: Rua Eurico de Aguiar, 130, Sala 514 - Ed. Blue Chip
Endereo: Rua Machado Bittencourt, 205, 8 andar, conj. 83
Praia do Campo, 29.055-280 - Vitria - ES
04.044-000 Vila Clementino - So Paulo - SP
Tel: (27) 3345-0564 Fax: (27) 3345-1948
Tel: 0800 17 1618
E-mail: firminobn@yahoo.com.br
E-mail: sppt@sppt.org.br site: www.sppt.org.br
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO
SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Presidente: Dra Keyla Medeiros Maia da Silva
Presidente: Alina Farias Frana de Oliveira
Secretria: Dra Wandoircy da Silva Costa
Secretria: Adriana Velozo Gonalves
Endereo: Rua Prof Juscelino Reiners, Quadra 07, casa 04
Endereo: Rua Joo Eugnio de Lima , 235 Boa Viagem
78.070-030 - Cuiab - MT
51030-360 - Recife - PE
Tel: (65) 3051-2116
Tel/fax: (81) 3326-7098
E-mail: keyla_m@terra.com.br
E-mail: pneumopernambuco@gmail.com
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO DO SUL
Presidente: Dra. Lilian Cristina Ferreira Andries SOCIEDADE PIAUIENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Secretrio: Dr. Paulo de Tarso Guerreiro Muller Presidente: Antonio de Deus Filho
Endereo: Rua Antnio Maria Coelho,2912, Jardim dos Estados Endereo: R. Areolino de Abreu, 1674. Centro
79.002-364 - Campo Grande - MS 64000-180 - Teresina - PI
Tel: (67) 3324-5460 Tel: (86) 3226-1054
E-mail: liliandries@yahoo.com.br E-mail: mdedeus@uol.com.br
SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO DE JANEIRO SOCIEDADE SERGIPANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Presidente: Luiz Paulo Pinheiro Loivos Presidente: Jos Barreto Neto
Secretria: Patrcia Canto Ribeiro Secretrio: Almiro Oliva Sobrinho
Endereo: Rua da Lapa, 120 - 3 andar - salas 301/302 Endereo: Av. Gonalo Prado Rollemberg, 211, Sala 206
20.021-180 - Lapa - Rio de Janeiro - RJ Bairro So Jos, 49010-410 - Aracaju - SE
Tel/fax: (21) 3852-3677 Tel: (79) 3213-7352
E-mail: sopterj@sopterj.com.br E-mail: j.barreto@uol.com.br
Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Realizao
Comisso Editorial
Bruno Guedes Baldi
Mdico Assistente, Diviso de Pneumologia, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas,
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Carlos Alberto de Castro Pereira
Coordenador, Curso de Ps-Graduao de Doenas Pulmonares Intersticiais, Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Autores
Adalberto Sperb Rubin - Professor Adjunto de Pneumologia, Jozlio Freire de Carvalho - Professor Colaborador, Servio de
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre; Coordenador, Reumatologia, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da
Ambulatrio de Doenas Intersticiais, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Alegre (RS) Brasil.
Leila John Marques Steidle - Professora Adjunta, Departamento de
Alfredo Nicodemos da Cruz Santana - Mdico Assistente Doutor Clnica Mdica, Universidade Federal de Santa Catarina; Coordenadora
e Supervisor da Residncia Mdica, Servio de Doenas Torcicas, da Residncia Mdica em Pneumologia, Hospital Universitrio,
Hospital Regional da Asa Norte, SES, Braslia (DF) Brasil.
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis (SC) Brasil.
Andr Nathan Costa - Mdico Colaborador, Diviso de Pneumologia,
Marcelo Jorge Jac Rocha - Mdico Responsvel, Ambulatrio de
Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da
Doenas Intersticiais, Hospital de Messejana, Fortaleza (CE) Brasil.
Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Bruno Guedes Baldi - Mdico Assistente, Diviso de Pneumologia, Mariana Silva Lima - Mdica Responsvel, Ambulatrio de Doenas
Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da Intersticiais, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So
Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil. Paulo (SP) Brasil.
Carlos Alberto de Castro Pereira - Coordenador, Curso de Ps- Maria Raquel Soares - Mdica Pneumologista, Ambulatrio de Doenas
Graduao de Doenas Pulmonares Intersticiais, Escola Paulista de Intersticiais, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So
Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil. Paulo (SP) Brasil.
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho - Professor Associado Livre-Docente Marlova Luzzi Caramori - Mdica Colaboradora, Grupo de Transplante
e Diretor, Diviso de Pneumologia, Instituto do Corao, Hospital das Pulmonar, Instituto do Corao, Hospital das Clnicas, Faculdade de
Clnicas, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Paulo (SP) Brasil.
Miguel Abidon Aid - Professor Associado de Pneumologia,
Eduardo Algranti - Chefe, Servio de Medicina, Fundao Jorge Duprat Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ) Brasil.
Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho FUNDACENTRO
So Paulo (SP) Brasil. Rimarcs Gomes Ferreira - Professor Adjunto, Departamento de
Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So
Eduardo Mello de Capitani - Professor Associado, Disciplina de
Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Pneumologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil. Ronaldo Adib Kairalla - Professor Assistente Doutor, Disciplina de
Eduardo Pamplona Bethlem - Professor Associado de Pneumologia, Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO Rio de Coordenador, Ncleo Avanado de Trax, Hospital Srio Libans, So
Janeiro (RJ) Brasil. Paulo (SP) Brasil.
Ester Nei Aparecida Martins Coletta - Professora Adjunta, Departamento Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira - Ps-Graduando, Disciplina
de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So de Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de
Paulo; Patologista, Servio de Anatomia Patolgica, Hospital do Servidor So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil.
Srgio Jezler - Mdico Pneumologista, Universidade Federal da Bahia,
Jaquelina Sonoe Ota Arakaki - Mdica Assistente, Disciplina de Salvador (BA) Brasil.
Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de
So Paulo, So Paulo (SP) Brasil. Slvia Carla Sousa Rodrigues - Mdica Pneumologista Assistente,
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, So Paulo (SP)
Jos Antnio Baddini Martinez - Professor Associado, Departamento Brasil.
de Clnica Mdica; Coordenador, Diviso de Pneumologia, Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto Suzana Pinheiro Pimenta -Mdica Pneumologista, Hospital do Cncer
(SP) Brasil. Antnio Cndido Camargo, So Paulo (SP) Brasil.
Prefcio
A abordagem das doenas pulmonares intersticiais (DPIs) constitui um grande desafio para o
pneumologista em funo do grande nmero de patologias encontradas nesse grupo, que podem
envolver os pulmes de maneira primria ou secundria, com apresentao clnica, radiolgica e
histolgica variada. Alm disso, frequentemente o diagnstico das DPIs acontece tardiamente, no
apenas pelo desconhecimento do profissional em relao a diversos fatores, como epidemiologia,
fisiopatologia e critrios para confirmao diagnstica, mas tambm pela limitao dos recursos
locais, o que muitas vezes interfere negativamente nas possibilidades teraputicas. Adicionalmente,
o prognstico e o tratamento so heterogneos em relao s diversas DPIs, e algumas delas, como
a fibrose pulmonar idioptica, apresentam alta morbidade e mortalidade, inclusive pela escassez de
opes teraputicas modificadoras da evoluo.
Nesse contexto, a partir de uma reviso atualizada da literatura e combinada opinio de um
grupo de pneumologistas nacionais especializados, foram estabelecidas as Diretrizes Brasileiras de
DPIs. Os principais objetivos do presente documento so fornecer aos pneumologistas um instrumento
que possa facilitar a abordagem dos pacientes com DPIs, padronizando-se os critrios a serem
utilizados para a definio diagnstica das diferentes patologias, alm de orientar sobre o melhor
tratamento a ser utilizado nas diferentes situaes. Obviamente, a deciso do profissional em seguir
as recomendaes estabelecidas nestas diretrizes deve levar em conta tambm a disponibilidade dos
recursos no local em que cada profissional atua.
Agradecemos a todos que participaram na elaborao destas diretrizes e esperamos que elas
possam atingir os objetivos propostos.
Bruno Guedes Baldi

Carlos Alberto de Castro Pereira
Si
1. Introduo
As doenas pulmonares intersticiais (DPIs) todos dependem de um diagnstico e de um
so afeces heterogneas, agrupadas em funo estadiamento precisos. Por exemplo, o diagnstico
de achados clnicos, radiolgicos e funcionais de fibrose pulmonar idioptica, embora implique
semelhantes. Muitos termos tm sido usados em mau prognstico, deve desencadear uma
para englobar essas condies. Embora o termo avaliao para comorbidades comuns tais
doenas pulmonares parenquimatosas difusas como refluxo gastroesofgico, possibilidade de
seja considerado mais adequado, o termo doenas exacerbaes agudas e hipertenso pulmonar ,
intersticiais difusas consagrado pelo uso. decises a respeito de farmacoterapia como
Deve-se considerar que, nesse grupo de doenas, a incluso de pacientes em ensaios clnicos e
esto includas diversas formas de bronquiolite, uma pronta avaliao para transplante pulmonar
doenas de preenchimento alveolar, vasculites em casos selecionados. Alternativamente, um
pulmonares, alm das doenas intersticiais, devido diagnstico de DPI associada doena do tecido
s semelhanas de apresentao. conjuntivo (que pode ser inaparente) implica,
O diagnstico e o tratamento das DPIs em geral, em melhor prognstico, necessidade
permanecem um desafio, mesmo para os de tratamento anti-inflamatrio agressivo e
especialistas, por diversas razes: trabalho em conjunto com um reumatologista.
Primeiro, existem muitas causas de DPIs; porm, O diagnstico de pneumonite de hipersensibilidade
crnica deve levar prontamente a uma procura
muitas so raras, e mesmo os especialistas no
cuidadosa quanto a exposies potenciais no
atendem um grande nmero de cada entidade.
ambiente domstico e de trabalho. O tratamento
Entretanto, um pequeno nmero de condies farmacolgico, nesses casos, intil na persistncia
responde pela maioria das DPIs atendidas e devem da exposio. Esses so poucos exemplos que
ser mais bem conhecidas. Nesse grupo, situam-se justificam a necessidade de uma abordagem
a fibrose pulmonar idioptica, a pneumonite de sistemtica e rigorosa para o diagnstico das DPIs.
hipersensibilidade, a sarcoidose, a pneumonia Para a elaborao das presentes diretrizes, um
intersticial no especfica (associada ou no grupo de especialistas nacionais, com reconhecida
s doenas do tecido conjuntivo), as doenas experincia na abordagem das DPIs, foi reunido.
ocupacionais, a pneumonia em organizao e Realizou-se uma reviso a partir de uma pesquisa
as bronquiolites diversas.(1-3) atualizada dos principais artigos relacionados
Segundo, o diagnstico preciso requer, alm de ao tema nas bases de dados Medline, SciELO
conhecimento clnico, treinamento em radiologia e LILACS, enfatizando-se a busca pela melhor
e patologia, o que obriga haver um trabalho evidncia disponvel, associada opinio do
multidisciplinar, introduzindo complexidade no grupo de consultores especializados. Aps a
atendimento.(4-8) Sempre que possvel, os casos entrega de todo o material, houve uma reviso
de DPIs devem ser discutidos por um grupo final com todos os autores para ajustes antes da
publicao e para que fosse estabelecida uma
experiente e em forma de conferncia. Se isso
srie de recomendaes. A seguir, esse documento
no for possvel, os clnicos devem enviar as
foi publicado no site da Sociedade Brasileira de
tomografias e o material de bipsia cirrgica Pneumologia e Tisiologia para consulta pblica.
para centros de referncia. Patologistas gerais Os graus de recomendao e os nveis de
fornecem frequentemente laudos equivocados evidncia estabelecidos nas presentes diretrizes
das DPIs.(9,10) foram baseados nos critrios publicados pelo
Terceiro, alguns clnicos continuam a ter American College of Chest Physicians, conforme
uma viso niilista das DPIs, acreditando que descrito no Quadro 1.(12)
um diagnstico especfico de importncia
limitada, visto que o prognstico e a resposta Recomendao
ao tratamento so considerados pobres.
Entretanto, um diagnstico preciso das DPIs, Pacientes com DPIs de diagnstico incerto
mesmo aquelas fibrosantes, importante para devem ser encaminhados para centros de
o manejo dos pacientes.(11) O prognstico, a referncia, para que seja realizada consulta
ateno s manifestaes extrapulmonares com especialistas clnicos, radiologistas
e comorbidades, a escolha da medicao e a experientes e patologistas especializados
considerao a respeito de transplante pulmonar, (1C).
J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

2 Comisso de Doenas Intersticiais, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Quadro 1 - Classificao quanto ao grau de recomendao e nveis de evidncia.a

Grau de Benefcio vs. riscos Fora metodolgica das Implicaes
recomendao evidncias
1A Os benefcios claramente Ensaios clnicos randomizados Recomendao forte; pode
superam os riscos ou sem limitaes importantes ou ser aplicada maioria dos
vice-versa evidncia inquestionvel de pacientes na maioria das
Recomendao forte,
estudos observacionais circunstncias, sem reservas
evidncia de alta
qualidade
1B Os benefcios claramente Ensaios clnicos randomizados Recomendao forte; pode
superam os riscos ou com limitaes importantes ser aplicada maioria dos
vice-versa (resultados inconsistentes, pacientes na maioria das
Recomendao forte,
vieses metodolgicos, indiretos circunstncias, sem reservas
evidncia de qualidade
ou imprecisos) ou evidncia
moderada
excepcionalmente forte em
estudos observacionais
1C Os benefcios claramente Estudos observacionais ou Recomendao forte, mas
superam os riscos ou sries de casos que pode mudar quando
vice-versa evidncia de qualidade
Recomendao forte,
superior se tornar disponvel
evidncia de baixa ou
muito baixa qualidade
2A Benefcios e riscos Ensaios clnicos randomizados Recomendao fraca, a
balanceados sem limitaes importantes ou melhor conduta pode
evidncia inquestionvel de variar dependendo das
Recomendao fraca,
estudos observacionais circunstncias ou dos
evidncia de alta
valores do paciente ou da
qualidade
sociedade
2B Benefcios e riscos Ensaios clnicos randomizados Recomendao fraca, a
balanceados com limitaes importantes melhor conduta pode
(resultados inconsistentes, variar dependendo das
Recomendao fraca,
vieses metodolgicos, indiretos circunstncias ou dos
evidncia de qualidade
ou imprecisos) ou evidncia valores do paciente ou da
moderada
excepcionalmente forte em sociedade
estudos observacionais
2C Incerteza nas estimativas Estudos observacionais ou Recomendao muito fraca;
de benefcio ou riscos; sries de casos alternativas podem ser
benefcios e riscos igualmente razoveis
Recomendao fraca,
podem ser intimamente
evidncia de baixa ou
balanceados
muito baixa qualidade
a
Modificado de Guyatt et al.(12)
Referncias lung disease with clinical and pathological correlation.

J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-44.
1. Tinelli C, De Silvestri A, Richeldi L, Oggionni T. The 5. Zompatori M, Bn C, Poletti V, Spaggiari E, Ormitti F,
Italian register for diffuse infiltrative lung disorders Calabr E, et al. Diagnostic imaging of diffuse infiltrative
(RIPID): a four-year report. Sarcoidosis Vasc Diffuse disease of the lung. Respiration. 2004;71(1):4-19.
Lung Dis. 2005;22 Suppl 1:S4-8. 6. Leslie KO. My approach to interstitial lung disease using
2. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodriguez-Arias JM, clinical, radiological and histopathological patterns. J
Villena V, Blanquer R, et al. Report on the incidence
Clin Pathol. 2009;62(5):387-401.
of interstitial lung diseases in Spain. Sarcoidosis Vasc
7. Flaherty KR, Andrei AC, King TE Jr, Raghu G, Colby
Diffuse Lung Dis. 2004;21(1):64-70.
3. Thomeer MJ, Costabe U, Rizzato G, Poletti V, Demedts M. TV, Wells A, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: do
Comparison of registries of interstitial lung diseases in three community and academic physicians agree on diagnosis?
European countries. Eur Respir J Suppl. 2001;32:114s-118s. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(10):1054-60.
4. Elicker B, Pereira CA, Webb R, Leslie KO. High-resolution 8. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, Lynch JP 3rd, Colby
computed tomography patterns of diffuse interstitial TV, Travis WD, et al. Idiopathic interstitial pneumonia:

Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 3
what is the effect of a multidisciplinary approach to 11. Collard HR, King TE. Approach to the diagnosis of
diagnosis? Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):904-10. diffuse parenchymal lung disease. Lynch JP, editor.
9. Snchez-Varilla JM, Recio-Gallardo S, Bentez-Moya JM,
Interstitial Pulmonary and Bronchiolar Disorders. New
Almadana-Pacheco V, Pea de Bustillo J, Martnez-Puentes
V. Variability among pathologists in the histological York: Informa Healthcare USA; 2008. p. 1-12.
diagnosis of diffuse interstitial lung diseases [Article 12. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris
in Spanish]. Arch Bronconeumol. 2005;41(10):566-8. D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of
10. Lettieri CJ, Veerappan GR, Parker JM, Franks TJ, Hayden
recommendations and quality of evidence in clinical
D, Travis WD, et al. Discordance between general and
pulmonary pathologists in the diagnosis of interstitial guidelines: report from an American College of Chest
lung disease. Respir Med. 2005;99(11):1425-30. Physicians Task Force. Chest. 2006;129(1):174-81.

2. Classificao
Os objetivos principais ao se estabelecer foram determinadas duas categorias (DPIs de

uma classificao para as doenas pulmonares causas ou associaes conhecidas e DPIs de
intersticiais (DPIs) so os seguintes: causas desconhecidas), sendo que essa ltima
1. Agrupar doenas de acordo com critrios foi subdividida em pneumonias intersticiais
especficos, como critrios clnicos, idiopticas (PIIs), doenas granulomatosas e
radiolgicos e histopatolgicos. outras doenas. A vantagem desse esquema
2. Padronizar, facilitando a comunicao entre colocar as PIIs em uma categoria parte.(3)
os profissionais que manejam pacientes A classificao para as DPIs das presentes
com DPIs. diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
3. Facilitar a realizao de registros e Tisiologia est detalhada na Figura 1. Essa
epidemiolgicos, podendo-se conhecer a classificao contm pontos importantes, que
frequncia das DPIs na populao. so destacados a seguir.
4. Facilitar a realizao de ensaios clnicos,
aumentando a confiabilidade dos Doenas com causas conhecidas
diagnsticos.
5. Melhorar a abordagem teraputica e a Em relao s doenas com causas conhecidas,
determinao do prognstico. destacaremos as doenas tabaco-relacionadas,
Nas DPIs, classificar se torna frequentemente que so espectros diferentes de doenas
uma tarefa complicada. A etiologia desconhecida associadas ao tabagismo e que, muitas vezes,
em muitas situaes; uma mesma doena podem coexistir. frequente a identificao de
pode apresentar evoluo aguda ou crnica; enfisema em associao. Esto includas nesse
pode haver diferentes aspectos radiolgicos e grupo a pneumonia intersticial descamativa (PID), a
anatomopatolgicos (por exemplo, pneumonite de bronquiolite respiratria associada DPI (BR-DPI),
hipersensibilidade); e doenas dentro da mesma a histiocitose e a fibrose associada ao tabaco. A
subcategoria podem ter progresso e prognstico identificao de acmulo de macrfagos com
variveis. Alm disso, exames laboratoriais e de pigmento acastanhado nos alvolos e bronquolos
funo pulmonar pouco contribuem para a a regra, pois essa uma caracterstica histolgica
diferenciao das doenas. Diversos critrios podem que marca a exposio ao tabaco.(4-7)
ser utilizados para a realizao de uma classificao
para as DPIs, como critrios clnicos, etiolgicos, Pneumonias intersticiais idiopticas
laboratoriais, radiolgicos e histolgicos, assim
como a prevalncia das doenas.(1) As PIIs constituem um grupo heterogneo
Diversas classificaes foram propostas de doenas pulmonares de causa desconhecida,
para as DPIs.(2,3) A American Thoracic Society decorrentes de leso do parnquima pulmonar,
e a European Respiratory Society propuseram resultando em graus variveis de inflamao e
uma classificao em 2002, que se tornou fibrose. Nesse grupo, no se incluem doenas
popular. Naquela classificao (Quadro 1), idiopticas com padro clnico, radiolgico
Quadro 1 - Classificao consensual multidisciplinar de doenas pulmonares intersticiais (DPIs) da American

Thoracic Society/European Respiratory Society.a
DPIs com causas conhecidas DPIs com causas desconhecidas
Exposies ambientais e ocupacionais, frmacos, Doenas granulomatosas (por exemplo, sarcoidose)
doenas do tecido conjuntivo, doenas infecciosas Pneumonias intersticiais idiopticas (por exemplo, fibrose
e neoplasias pulmonar idioptica)
Entidades especficas, definidas por achados
anatomopatolgicos (por exemplo, proteinose alveolar,
histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans e
linfangioleiomiomatose)
a
American Thoracic Society/European Respiratory Society.(3)

Figura 1 - Classificao das doenas pulmonares intersticiais utilizada nas Diretrizes de Doenas Pulmonares
Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
e histolgico especfico, como sarcoidose e 3. Pneumonia intersticial aguda (sndrome de

linfangioleiomiomatose. A American Thoracic Hamman-Rich), caracterizada por achados
Society props, em 2002, a incluso de sete anatomopatolgicos de dano alveolar difuso
entidades nessa categoria: pneumonia intersticial na bipsia pulmonar, em geral em fase
aguda, a pneumonia intersticial usual, a pneumonia proliferativa, e sem causa aparente, como
intersticial no especfica, a PID, a BR-DPI, a sepse, trauma, aspirao, infeco, doena
pneumonia em organizao criptognica e a do tecido conjuntivo ou uso de frmacos.
pneumonia intersticial linfoide (PIL).(3) Diversos (13,14)
autores acreditam que essa classificao deve ser 4. Pneumonia em organizao, caracterizada
revista.(8) Em nossas diretrizes, propomos que trs por fibrose intraluminal em organizao
entidades sejam retiradas e uma nova includa, nos espaos areos distais, embora haja
permanecendo o sistema de classificao com algum grau de inflamao intersticial.(15,16)
cinco categorias: 5. Pneumonia intersticial bronquiolocntrica.
1. Fibrose pulmonar idioptica, caracterizada Nos ltimos anos, foram descritos casos
pelo padro histolgico de pneumonia intersticial de pneumonia intersticial, inflamatria
usual, observando-se reas de fibrose intercaladas ou com achados de fibrose, claramente
com reas de parnquima normal, focos de fibrose centrados em vias areas.(17-20) Essa condio
ativa (focos fibroblsticos), faveolamento e tem como causas comuns a pneumonite
distribuio da fibrose nas regies subpleurais. de hipersensibilidade, doena do tecido
(3,9,10)
conjuntivo ou aspirao crnica de contedo
2. Pneumonia intersticial no especfica, gstrico,(17,21,22) mas pode ser idioptica.
caracterizada por inflamao e/ou fibrose Na TC de trax, as leses habitualmente
de distribuio homognea.(3,11,12) predominam nos dois teros inferiores,

Quadro 2 - Doenas pulmonares granulomatosas.

Comuns Incomuns
- Infeces (tuberculose e por fungos) - Beriliose e outras pneumoconioses
- Pneumonite de hipersensibilidade - Deficincia de imunoglobulinas
- Sarcoidose - Doena inflamatria intestinal (Crohn)
- Granulomatose broncocntrica
- Granulomas incidentais
- Outras micobacterioses
- Pneumonia aspirativa
- Pneumonia eosinoflica
- Pneumonia intersticial de clulas gigantes
- Reaes a drogas
- Talcose intravenosa
- Vasculites (granulomatose de Wegener, Churg-Strauss)
com predomnio peribroncovascular, Doenas granulomatosas

podendo-se identificar reas em vidro
fosco, bronquiolectasias de trao e, Diversas doenas pulmonares difusas podem
eventualmente, dilatao esofgica. exibir granulomas, necrotizantes ou no, nos
Histologicamente, alm do predomnio espcimes de bipsia (transbrnquica ou cirrgica).
bronquiolocntrico, podem ser observados As doenas granulomatosas podem ser infecciosas
granulomas, clulas gigantes multinucleadas, ou no infecciosas, algumas comuns e outras
material basoflico ou corpo estranho.(17-22) incomuns (Quadro 2). A avaliao microbiolgica,
O prognstico melhor em comparao com exame direto e culturas, fundamental na
fibrose pulmonar idioptica.(21) presena de granuloma. Diversas referncias a
Foram retiradas do grupo das PIIs as seguintes respeito da patologia das doenas pulmonares
entidades: granulomatosas difusas so recomendadas para
As leses de padro descamativo (PID e a leitura.(26-30)
BR-DPI) que migraram para as doenas
com causas determinadas, associadas ao Miscelnea
tabagismo.
A PIL deve ser classificada no grupo das As doenas que no apresentam caractersticas
doenas linfoides. que permitam inclu-las nos grupos anteriores
esto reunidas no grupo miscelnea. A maioria
Doenas linfoides idioptica e rara, sem tratamento curativo,
e algumas tm um padro clnico-radiolgico
No grupo de doenas linfoides, optou-se por sugestivo. Nesse grupo, esto includas a
incluir doenas que so mediadas por linfcitos, linfangioleiomiomatose, a proteinose alveolar, a
como a bronquiolite linfoide, a PIL, a hiperplasia pneumonia eosinoflica idioptica, a bronquiolite
linfoide reativa, a granulomatose linfomatoide e o constritiva e as doenas de depsito.
linfoma. Nessas doenas, observa-se proliferao
linfocitria, podendo haver centros germinativos Recomendao
e folculos linfoides. Deve-se sempre pesquisar
doenas associadas nessas situaes, como Deve-se incluir uma DPI identificada em
sndrome de Sjgren, HIV/AIDS e imunodeficincias. um dos grupos da classificao sempre
Alm disso, fundamental a avaliao imuno- que possvel. Para isso, a interpretao
histoqumica dos linfcitos, principalmente para combinada de achados clnicos, tomogrficos
se descartar linfoma.(23-25) e histopatolgicos fundamental (1C).

Referncias 14. Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT. Acute interstitial
pneumonia. A clinicopathologic, ultrastructural, and
1. Ant JM, Cullinan P. Clusters, classification and cell kinetic study. Am J Surg Pathol. 1986;10(4):256-67.
epidemiology of interstitial lung diseases: concepts, 15. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB,
methods and critical reflections. Eur Respir J Suppl. Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing
2001;32:101s-106s. pneumonia. N Engl J Med. 1985;312(3):152-8.
2. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse 16. Colby TV. Pathologic aspects of bronchiolitis
parenchymal lung disease in adults. Introduction. obliterans organizing pneumonia. Chest. 1992;102(1
Thorax. 1999;54 Suppl 1:S1-14. Suppl):38S-43S.
3. American Thoracic Society; European Respiratory 17. de Carvalho ME, Kairalla RA, Capelozzi VL, Deheinzelin
Society. American Thoracic Society/European D, do Nascimento Saldiva PH, de Carvalho CR.
Respiratory Society International Multidisciplinary Centrilobular fibrosis: a novel histological pattern of
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial idiopathic interstitial pneumonia. Pathol Res Pract.
Pneumonias. This joint statement of the American 2002;198(9):577-83.
Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory 18. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric
Society (ERS) was adopted by the ATS board of interstitial pneumonia. Mod Pathol.
directors, June 2001 and by the ERS Executive 2002;15(11):1148-53.
Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med. 19. Churg A, Myers J, Suarez T, Gaxiola M, Estrada A, Mejia
2002;165(2):277-304. Erratum in: Am J Respir Crit M, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: a distinct
Care Med. 2002;166(3):426. form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg
4. Vassallo R, Ryu JH. Tobacco smoke-related Pathol. 2004;28(1):62-8.
diffuse lung diseases. Semin Respir Crit Care Med. 20. Fukuoka J, Franks TJ, Colby TV, Flaherty KR, Galvin JR,
2008;29(6):643-50. Hayden D, et al. Peribronchiolar metaplasia: a common
5. Attili AK, Kazerooni EA, Gross BH, Flaherty KR, Myers histologic lesion in diffuse lung disease and a rare cause
JL, Martinez FJ. Smoking-related interstitial lung of interstitial lung disease: clinicopathologic features
disease: radiologic-clinical-pathologic correlation. of 15 cases. Am J Surg Pathol. 2005;29(7):948-54.
Radiographics. 2008;28(5):1383-96; discussion 21. Coletta ENAM, Rocha NAS, Rodrigues SCS, Lima MS,
1396-8. Ferreira R, Ota JS et al. Bronchiolocentric interstitial
6. Washko GR, Hunninghake GM, Fernandez IE, Nishino pneumonia (BIP) - A Descriptive Study of 48 Patients.
M, Okajima Y, Yamashiro T, et al. Lung volumes Proceedings of the American Thoracic Society Annual
and emphysema in smokers with interstitial lung Meeting; 2007 May 18-23; San Francisco (CA): ATS;
abnormalities. N Engl J Med. 2011;364(10):897-906.
2007. p. A149.
7. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Zanardi C, Dexter
22. de Souza RB, Borges CT, Capelozzi VL, Parra ER,
E. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers:
Jatene FB, Kavakama J, et al. Centrilobular fibrosis:
classification and significance of a surprisingly
an underrecognized pattern in systemic sclerosis.
common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol.
Respiration.;77(4):389-97.
2010;41(3):316-25.
23. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown
8. Gomez A, King Jr TE. Classification of diffuse
KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical
parenchymal lung disease. In: Costabel U, du Bois RM,
features, associations and prognosis. Eur Respir J.
Egan JJ, editors. Diffuse Parenchymal Lung Disease.
Basel: Karger; 2007. p. 2-10. 2006;28(2):364-9.
9. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary 24. Swigris JJ, Berry GJ, Raffin TA, Kuschner WG.
fibrosis: diagnosis and treatment. International Lymphoid interstitial pneumonia: a narrative review.
consensus statement. American Thoracic Society (ATS) Chest. 2002;122(6):2150-64.
and the European Respiratory Society (ERS). Am J 25. Nicholson AG. Lymphocytic interstitial pneumonia and
Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Pt 1):646-64. other lymphoproliferative disorders in the lung. Semin
10. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL. Diagnosis Respir Crit Care Med. 2001;22(4):409-22.
of usual interstitial pneumonia and distinction from 26. Cheung OY, Muhm JR, Helmers RA, Aubry MC,
other fibrosing interstitial lung diseases. Hum Pathol. Tazelaar HD, Khoor A, et al. Surgical pathology of
2008;39(9):1275-94. granulomatous interstitial pneumonia. Ann Diagn
11. Katzenstein AL, Fiorelli RF. Nonspecific interstitial Pathol. 2003;7(2):127-38.
pneumonia/fibrosis. Histologic features and clinical 27. El-Zammar OA, Katzenstein AL. Pathological
significance. Am J Surg Pathol. 1994;18(2):136-47. diagnosis of granulomatous lung disease: a review.
12. Travis WD, Hunninghake G, King TE Jr, Lynch DA, Histopathology. 2007;50(3):289-310.
Colby TV, Galvin JR, et al. Idiopathic nonspecific 28. Barrios RJ. Hypersensitivity pneumonitis: histopathology.
interstitial pneumonia: report of an American Arch Pathol Lab Med. 2008;132(2):199-203.
Thoracic Society project. Am J Respir Crit Care Med. 29. Rosen Y. Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit
2008;177(12):1338-47. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2007;28(1):36-52.
Care Med. 2008;178(2): 211. 30. Mukhopadhyay S, Gal AA. Granulomatous lung disease:
13. Olson J, Colby TV, Elliott CG. Hamman-Rich syndrome an approach to the differential diagnosis. Arch Pathol
revisited. Mayo Clin Proc. 1990;65(12):1538-48. Lab Med. 2010;134(5):667-90.

3. Histria e exame fsico

Apresentao clnica Idade e sexo
A histria detalhada fornece as informaes A FPI rara abaixo de 50 anos, e a sarcoidose
mais relevantes nas doenas pulmonares intersticiais incide em qualquer idade, no apenas em
(DPIs). A durao dos sintomas e radiografias jovens. As DPIs associadas s doenas do tecido
prvias devem ser avaliadas. conjuntivo predominam em mulheres, enquanto
Dispneia a FPI predomina no sexo masculino. Devido
A graduao da dispneia til para a avaliao exposio ocupacional, os homens tm maior risco
da gravidade da doena e para o acompanhamento. para o desenvolvimento de pneumoconioses. A
A dispneia se correlaciona inversamente com a linfangioleiomiomatose (espordica ou associada
CVF, a qualidade de vida e o prognstico em esclerose tuberosa) ocorre exclusivamente em
pacientes com fibrose pulmonar idioptica (FPI).(1-4) mulheres, em geral, em idade frtil.
Tosse
Em pacientes com DPIs, outras causas de tosse Tabagismo
podem estar presentes, tais como rinossinusite,
As DPIs podem ser classificadas, em relao
hiper-responsividade brnquica e doena do
ao tabagismo, em(6): doenas que quase sempre
refluxo gastroesofgico (DRGE), de modo que
ocorrem em fumantes histiocitose pulmonar
essas causas devem ser excludas antes de se
de clulas de Langerhans, pneumonia intersticial
atribuir a tosse DPI.(5)
descamativa (PID) e bronquiolite respiratria,
Sibilncia
isoladas ou associadas entre si na maioria das
Sibilos so ocasionalmente observados nas
vezes associadas a enfisema(7); doenas que podem
doenas que incidem mais em asmticos, naquelas
ser precipitadas pelo tabagismo pneumonia
que envolvem o feixe broncovascular ou naquelas
eosinoflica aguda e sndrome de Goodpasture(8,9);
que resultam em bronquiolite.
e doenas estatisticamente mais prevalentes em
Outros sintomas e sinais fumantes FPI.(10) Quando a fibrose em bases
pulmonares se associa a enfisema em lobos
Achados clnicos compatveis com doenas superiores, o tabagismo universal.(11)
do tecido conjuntivo devem ser sistematicamente Algumas DPIs so menos prevalentes em
pesquisados. Esses incluem dor, edema, rigidez fumantes, destacando-se a pneumonite de
articular, fenmeno de Raynaud, fotossensibilidade, hipersensibilidade (PH) e a sarcoidose.(6)
rash facial, persistncia de boca e olhos secos,
lceras orogenitais, edema de mos e de braos, Refluxo gastroesofgico
mos de mecnico, ulceraes nos dedos,
Pacientes com causas importantes para
leses de pele diversas, dificuldade para deglutir/
aspirao (macroaspirao), tais como doenas
engasgos com alimentos, pirose, regurgitao,
associadas disfagia, grandes hrnias hiatais,
gosto amargo na boca aps a alimentao e
megaesfago e doenas neurolgicas, podem
dificuldades para se levantar da cadeira, subir
desenvolver infiltrados pulmonares difusos, com
escadas ou pentear os cabelos.
reas de consolidao e ndulos centrolobulares
Alguns sintomas de DRGE (pirose e
com padro de rvore em brotamento.(12)
regurgitao) podem indicar que a doena
Histologicamente, a pneumonia em organizao
pulmonar resulta de aspirao ou sugerir uma
comum, usualmente combinada com clulas
doena associada, como esclerodermia.
gigantes multinucleadas, bronquiolite/
Avaliao inicial broncopneumonia agudas e/ou granulomas
supurativos. Corpos estranhos podem ser
A avaliao inicial deve incluir histria e exame encontrados, incluindo restos vegetais e
fsico completos, seguidos de testes laboratoriais alimentares.(13) No contexto clnico adequado,
e de imagem: testes hematolgicos de rotina, os achados tomogrficos, aliados a um ou mais
radiografia de trax, TCAR de trax, gasometria achados compatveis na bipsia transbrnquica,
arterial e testes de funo pulmonar, incluindo podem ser aceitos como determinantes do
DLCO e medida da SpO2 no esforo. diagnstico.

Um problema fundamental na avaliao da um padro nico em geral, como na pneumonia

relao entre microaspirao e doenas pulmonares eosinoflica por minociclina ou sulfa.
a falta de um teste que seja considerado o padro Os achados tomogrficos expressam as leses
ouro.(14) Pacientes com refluxo proximal podem histolgicas subjacentes, porm a acurcia dos
ter a microaspirao comprovada por medida da achados de imagem para predizer os achados
pepsina no lavado broncoalveolar.(15) Como critrios anatomopatolgicos limitada.(23)
para fibrose pulmonar associada microaspirao, As drogas que mais determinam leso pulmonar
na presena ou na ausncia de sintomas, sugerimos so as seguintes: amiodarona, minociclina,
os seguintes: resultados anormais de pHmetria nitrofurantona, bleomicina e metotrexato. Os
distal, com comprometimento motor do esfago agentes antineoplsicos e os agentes biolgicos
ou hipotonia do esfncter esofgico inferior e/ constituem um grupo crescente e importante
ou pHmetria proximal anormal; identificao de no tratamento de diversos tumores e doenas
fibrose pulmonar bronquiolocntrica por achados reumticas.(24-26)
na TC ou bipsia pulmonar cirrgica; outros Para maiores informaes sobre DPIs induzidas
achados sugestivos de microaspirao, como por drogas, consulte o site: http://www.pneumotox.
bronquiectasias separadas das reas de fibrose com
ou leses mais extensas em lobo mdio/lngula
ou de predomnio claramente unilateral. Histria familiar
Uso de medicaes Casos familiares respondem por 0,5-2,0%
dos casos de FPI. Familiares de portadores de
Um nmero crescente de drogas, especialmente FPI podem exibir outras formas de pneumonias
frmacos antineoplsicos, afeta adversamente os intersticiais idiopticas.(27,28) Um importante estudo
pulmes. Os critrios diagnsticos incluem histria revelou uma razo de chances para sarcoidose
de exposio droga antes do desenvolvimento familiar de 5,8 (IC95%: 2,115,9) para irmos e
das anormalidades pulmonares, achados de de 3,8 (IC95%: 1,2-11,3) para os pais.(29) Diversas
imagem compatveis, evidncia histolgica de colagenoses so mais comuns em familiares.(30)
leso pulmonar e excluso de outras causas Membros familiares podem desenvolver doena
comuns de DPI, como infeco oportunista, como resultado de uma exposio ambiental
pneumonite por radiao ou progresso da comum, como na PH.(31)
doena de base. A remisso com a retirada da
droga refora o diagnstico. Na maioria das Histria ocupacional
vezes, a leso independe da dose ou do tempo
de exposio. Pode haver um longo tempo de Todos os pacientes adultos portadores de DPI
latncia entre a exposio e o desenvolvimento devem ser questionados sobre ocupaes que
da doena. O quadro pode se desenvolver em envolvam exposies a poeiras, fumos, vapores
meses (amiodarona, por exemplo) ou anos (como e gases.
no caso das nitrosoureias) aps o trmino do Tendo em vista a inespecificidade das reaes
tratamento.(16-20) teciduais do trato respiratrio aos agentes
As doenas difusas por uso de drogas podem inalatrios ambientais e ocupacionais(32) e o
ser agudas, subagudas ou crnicas. As reaes imenso nmero de substncias qumicas e de
so usualmente o resultado de efeitos diretos ou material particulado em suspenso em ambientes
indiretos. O desenvolvimento da leso pode ser de trabalho, a obteno da histria ocupacional
influenciado pela idade do paciente, administrao do paciente portador de sintomas respiratrios
concomitante de oxignio, radioterapia prvia e e/ou alteraes funcionais e/ou radiolgicas dos
sinergismo com outras drogas.(18-20) Os achados pulmes essencial na investigao clnica. Com
histolgicos so geralmente inespecficos. Os frequncia, as DPIs so associadas a exposies
padres mais comuns incluem dano alveolar difuso, ocupacionais a poeiras, fumos, vapores e gases,
pneumonia intersticial no especfica, pneumonia e as implicaes no reconhecimento de uma DPI
granulomatosa, pneumonia em organizao e secundria ao trabalho extrapolam o simples
pneumonia eosinoflica.(21,22) Uma mesma droga manejo clnico do paciente.
pode causar diferentes padres histopatolgicos, Para fins de anamnese clnica, deve-se entender
como a amiodarona, enquanto outras produzem um processo de trabalho como o conjunto

detalhado das operaes desenvolvidas por um de manifestaes clnicas, como, por exemplo,
indivduo durante a sua jornada de trabalho. a exposio a metais duros (que pode levar
Esse detalhamento envolve informaes sobre pneumonia por clulas gigantes), PID sem clulas
o fluxo interno e os possveis processos a que gigantes, PH, asma(34) e, at mesmo, silicose, que
so submetidas as matrias-primas, assim como pode ter uma apresentao anatomopatolgica
reaes intermedirias que possam sofrer, e de imagem de pneumonia intersticial crnica
produtos intermedirios, riscos de acidentes, concomitantemente doena nodular.(35)
vazamentos e escapes de gases, presena de Na suspeita de DPI associada a exposies
material particulado, de vapores e de gases no ocupacionais, quando a histria ocupacional for
ambiente, carga horria de trabalho, turnos, duvidosa, a utilizao de tcnicas de microscopia
ritmo das operaes, produtividade, destino dos sob luz polarizada e a anlise mineralgica do
dejetos industriais, entre outros. Geralmente, o tecido pulmonar esto indicadas.(36)
nome da funo exercida pelo trabalhador no As pneumoconioses mais comuns no Brasil
traduz o risco real, sendo necessria a descrio so a silicose, a pneumoconiose de mineiros de
minuciosa de todos os passos e operaes por carvo, a pneumoconiose por poeiras mistas
ele executados, assim como das substncias em e a asbestose. Outras poeiras minerais, como
contato, condies de exausto e contiguidade com talco, ferro e estanho, tambm podem causar
sees onde existam outras substncias txicas pneumoconiose. O denominador comum o longo
que poderiam provocar exposies inadvertidas. perodo de latncia entre o incio da exposio
(33)
Atividades realizadas por outros trabalhadores e o desenvolvimento da doena. A PH uma
em locais prximos aos do indivduo em foco causa importante de DPI no Brasil, geralmente
podem contaminar o ambiente, com risco de secundria exposio a pssaros, mofos e
exposio aos agentes agressores. travesseiros de pena no ambiente domstico,
De particular importncia na histria assim como a isocianatos (tintas e inseticidas).
ocupacional o estabelecimento da relao
(37)
O pulmo de fazendeiro incomum.
temporal adequada entre o aparecimento O Quadro 2 resume a forma de apresentao
de sintomas/sinais e as exposies a que foi usual das DPIs de causa ocupacional mais
submetido o trabalhador. Alm das descries frequentes na radiografia de trax e na TCAR,
da ocupao atual e do processo de trabalho, assim como as ocupaes comumente associadas
deve-se questionar todo o passado ocupacional a elas.
do paciente. O reconhecimento de exposies
Exame fsico
inalatrias de risco anteriores, mesmo que por um
breve perodo de tempo, pode indicar a existncia Um exame fsico detalhado deve ser feito em
de nexos etiolgicos de importncia, tendo em todos os pacientes com DPI, visto que diversas
vista o carter latente de certas doenas. doenas sistmicas, especialmente as doenas do
A consulta a textos especficos e a bancos de tecido conjuntivo, podem envolver os pulmes.
dados sobre processos industriais e/ou informaes Achados extrapulmonares podem estreitar os
toxicolgicas, assim como sobre determinadas diagnsticos diferenciais.
substncias listadas pelo trabalhador ou verificadas Achados de particular relevncia nas DPIs
em visita ao ambiente de trabalho, tarefa so estertores do tipo velcro, grasnidos e
essencial na tentativa de elucidao geral do baqueteamento digital. Estertores do tipo velcro
caso. O Quadro 1 fornece fontes de informao so comuns em doenas intersticiais fibrosantes e
facilmente disponveis na internet, assim como so menos frequentes em doenas granulomatosas,
textos especializados no assunto. especialmente na sarcoidose.(38) Grasnidos so
As doenas ocupacionais respiratrias que frequentemente audveis no exame fsico de
afetam o interstcio so as pneumoconioses, pacientes com bronquiolites diversas e, na
PH e outras reaes de classificao diversa, presena de exposio relevante, sugerem PH
como a pneumonia por metais duros e a doena (a bronquiolite usual nessa condio).(39) O
granulomatosa pelo berlio. importante baqueteamento digital comum nas doenas
reforar que um mesmo agente ocupacional pulmonares fibrosantes; na FPI e na PH, ele
pode se associar a diferentes tipos de reaes observado, respectivamente, em 30-50% e
anatomopatolgicas com um amplo espectro em aproximadamente 25% dos casos, sendo

Quadro 1 - Fontes bsicas de informao disponveis sobre substncias txicas, processos de trabalho e
ocupaes especficas.
Institucionais
1. IARC - International Agency for Reseach on Cancer: http://monographs.iarc.fr/
2. Centros de Informao Toxicolgica: Lista de CIATS e respectivos telefones encontram-se na pgina eletrnica
da ANVISA: www.anvisa.gov.br
Telefone nacional: 0800-722-6001.

3. Ministrio do Trabalho e Emprego (FUNDACENTRO): www.fundacentro.gov.br
Clique em Fale Conosco e depois em Consultas Tcnicas.
Bancos de Dados Especializados

1. TOXNET: www.toxnet.nlm.nih.gov/
um banco de dados toxicolgicos de consulta livre com informaes bsicas sobre centenas de substncias
qumicas presentes em ambientes de trabalho. A partir desse site, pode-se acessar outros bancos de dados como:
- Hazardous Substance Database (HSDB)
- Toxline: busca de bibliografia sobre substncias txicas
- Chemical Synonyms
2. Haz-Map: Occupational Exposure to Hazardous Agents
: www.hazmap.nlm.nih.gov/
Banco de dados de ocupaes, agentes qumicos e processos de trabalho do National Institutes of Health de fcil
consulta, com busca de informaes a partir das substncias, ocupaes ou processos de trabalho
3. BVS Toxicologia Brasil: www.tox.bvs.br/html/pt/home.html
Com acesso a diversos bancos de dados toxicolgicos e literatura especializada em portugus
Livros textos bsicos

1. Sullivan Jr JB & Krieger GR, editors. Hazardous Materials Toxicology: Clinical Principles of Environmental
Health. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992.
2. Parmeggiani L, editor. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, 3rd ed, 2 vol, Geneva: International
Labor Office; 1983.
3. Stellman JM, editor. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed, 4 vol. Geneva: International
Labor Office; 1998.
4. Greenberg MI, editor. Occupational, Industrial and Environmental Toxicology. St Louis: Mosby; 1997.
infrequente em outras condies. Na FPI, na PH e Recomendaes

na asbestose, a presena de baqueteamento digital
indica pior prognstico.(40-42) O baqueteamento A histria detalhada fornece as informaes
digital em fumantes com opacidades difusas mais relevantes nas DPIs (1C).
em vidro fosco sugere bronquiolite respiratria A intensidade da dispneia se relaciona com
associada doena pulmonar intersticial ou PID.(42,43) o prognstico na FPI (1C).
Histria ocupacional detalhada, tabagismo,
Cor pulmonale avaliao para DRGE, uso de frmacos e
O exame cardaco usualmente normal, exceto achados ou presena de doenas sistmicas
em fases avanadas das doenas fibrosantes, devem ser verificados rotineiramente na
quando ento surgem achados secundrios a abordagem das DPIs (1C).
cor pulmonale, como edema perifrico e estase Baqueteamento digital e estertores de tipo
jugular. A HP pode acompanhar qualquer doena velcro indicam, em geral, doena fibrosante
do tecido conjuntivo, em especial a esclerodermia. (1C).

Quadro 2 - Pneumopatias intersticiais de causa ocupacional mais comuns, aspectos radiolgicos predominantes e ocupaes associadas.
12
Doena Aspecto na Padro na TCAR Ocupaes relacionadasb Latnciac

radiografia de
traxa
Silicose Nodular Padro nodular de distribuio Indstria extrativa (minerao subterrnea e a cu aberto, perfurao de rochas e outras Longa
aleatria, centrolobular, subpleural atividades de extrao, como pedreiras e beneficiamento de minrios e rochas); fundio de
e no interstcio axial ferro, ao ou outros metais onde se utilizam moldes de areia; cermicas onde se fabricam
pisos, azulejos, louas sanitrias, louas domsticas e outros; produo e uso de tijolos
refratrios (construo e manuteno de alto fornos); fabricao de vidros (na preparao
e no uso de jateamento de areia para opacificao ou trabalhos decorativos); perfurao
de rochas na construo de tneis, barragem e estradas; moagem de quartzo e outras

pedras contendo slica livre e cristalina; jateamento de areia (industria naval, opacificao
de vidros, fundio, polimento de peas na industria metalrgica e polimento de peas
ornamentais); execuo de trabalho em marmorarias com granito, ardsia e outras rochas
ornamentais; fabricao de material abrasivo; e escavao de poos.
Obs: Ocupaes, como escavao de poos, perfurao de frente de lavra, jateamento
e moagem de pedra, podem levar a quadros de silicose acelerada e silicose aguda. A
silicose aguda tem apresentao radiolgica distinta (opacidades peri-hilares e exsudao
alveolar).
Pneumoconiose de Nodular Padro nodular, Minerao de carvo de subsolo e superfcie Longa
mineiros de carvo predominantemente centrolobular
Pneumoconiose Mistad Padro misto, com ndulos Trabalhadores de cermicas, minerao de metais, fundies e marmorarias Longa
por poeira mista centrolobulares associados a septos
interlobulares espessados, ndulos
subpleurais, bandas, desarranjo
lobular e faveolamento
Asbestose Irregular Padro irregular, notadamente nas Trabalhadores da minerao (ensacamento e transporte de asbesto, fabricao Longa
reas basais posteriores com septos de produtos de cimento-amianto, trabalhadores de materiais de frico, tecidos
interlobulares espessados, ndulos incombustveis com asbesto, juntas de vedao e gaxetas, papis e papeles especiais);
subpleurais, bandas, desarranjo trabalhadores da indstria blica (fabricao de foguetes e msseis); trabalhadores
lobular e faveolamento. Placas da construo civil que instalam produtos de cimento-amianto; trabalhadores de
Comisso de Doenas Intersticiais, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
pleurais calcificadas ou no. demolies; trabalhadores de isolamento trmico (incluindo encanadores).

Obs: Trabalhadores expostos a talco industrial e/ou pedra-sabo podem se expor ao
asbesto caso haja contaminao do mineral
a
O aspecto radiolgico assinalado o aspecto normalmente encontrado. Entretanto, por diferenas de exposio (composio do particulado e magnitude da exposio), reaes individuais
ou pela concomitncia de doenas associadas, o aspecto pode ser distinto. bFonte: http://www.fundacentro.gov.br/conteudo.asp?D=SES&C=796&menuAberto=796. cLatncia: longa (acima
de 5 anos), mdia (at 5 anos) e curta (dias a meses). dAparncia mista significa a concomitncia de opacidades intersticiais regulares (nodulares) e irregulares (lineares).
Quadro 2 - Continuao...
Doena Aspecto na Padro na TCAR Ocupaes relacionadasb Latnciac
radiografia de
traxa
Talco Mistad Padro misto, com ndulos Extrao e beneficiamento de talco, fabricao de tintas, pigmentos e massas plsticas Longa
centrolobulares associados a septos
interlobulares espessados, ndulos
subpleurais, bandas, desarranjo
lobular e faveolamento
Siderose Nodular Padro nodular, Trabalhadores de minerao de ferro, siderurgia e metalurgia; e soldadores. Longa
predominantemente centrolobular Obs: Em algumas ocupaes, h risco de exposio associada a slica, o que dificulta o
diagnstico isolado de siderose.
Abrasivos Nodular ou Padro misto, com ndulos Trabalhadores na produo de abrasivos, em operaes de acabamento em fundies, Longa
Mistad centrolobulares concomitantemente metalrgicas em geral, afiao de ferramentas e moagem de sucatas de rebolos
com septos interlobulares
espessados, ndulos subpleurais,
bandas, desarranjo lobular e
faveolamento
Pneumonia de Mistad Padres diversos: desde o padro Trabalhadores rurais expostos a feno mofado, palha e raes (silos, compostagem, Mdia, curta
hipersensibilidade tpico de vidro fosco centrolobular preparao); trabalhadores de transporte, carga e descarga de gros e de bagao de
e padro de doena intersticial cana; trabalhadores rurais expostos a corte de madeira, tabaco (planta), malte ou
perifrica com opacidades lineares cogumelos; trabalhadores de fabricao de queijos; tratadores de pssaros; trabalhadores
at faveolamento, ou padro de de metalurgia expostos a nvoas de leos lubrificantes (contaminao bacteriana); e
pneumonia em organizao com trabalhadores de indstria qumica (isocianatos)
broncograma areo e reas de vidro
fosco
Metal duro Mistad ou Trabalhadores de afiao de ferramentas de torno em indstrias metalrgicas; Mdia,
Irregular trabalhadores de produo de ferramentas de metal duro, lixas e rebolos especiais longa
Doena pulmonar Mistad Trabalhadores da indstria aeroespacial, energia nuclear e setores de metalurgia de Mdia,
pelo berlio poeiras na fabricao de rebolos especiais; protticos dentrios longa
Diretrizes de Doenas Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
a
O aspecto radiolgico assinalado o aspecto normalmente encontrado. Entretanto, por diferenas de exposio (composio do particulado e magnitude da exposio), reaes individuais
ou pela concomitncia de doenas associadas, o aspecto pode ser distinto. bFonte: http://www.fundacentro.gov.br/conteudo.asp?D=SES&C=796&menuAberto=796. cLatncia: longa (acima
de 5 anos), mdia (at 5 anos) e curta (dias a meses). dAparncia mista significa a concomitncia de opacidades intersticiais regulares (nodulares) e irregulares (lineares).

13
Referncias reflux-related pulmonary aspiration. J Pediatr Surg.

2006;41(2):289-93.
1. Martinez TY, Pereira CA, dos Santos ML, Ciconelli RM, 16. Camus P, Fanton A, Bonniaud P, Camus C, Foucher P.
Guimares SM, Martinez JA. Evaluation of the short- Interstitial lung disease induced by drugs and radiation.
form 36-item questionnaire to measure health-related Respiration. 2004;71(4):301-26.
quality of life in patients with idiopathic pulmonary 17. Myers J, El-Zammar O. Pathology of drug-induced
fibrosis. Chest. 2000;117(6):1627-32. lung disease. In: Katzenstein AA, Askin FB, Livolsi VA,
2. Stephan S, de Castro Pereira CA, Coletta EM, Ferreira editors. Katzenstein and Askins Surgical Pathology of
RG, Otta JS, Nery LE. Oxygen desaturation during a Non-Neoplastic Lung Disease. Philadelphia: Elsevier
4-minute step test: predicting survival in idiopathic Saunders; 2006. p. 85-126.
pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 18. Meadors M, Floyd J, Perry MC. Pulmonary toxicity of
2007;24(1):70-6. chemotherapy. Semin Oncol. 2006;33(1):98-105.
3. Papiris SA, Daniil ZD, Malagari K, Kapotsis GE, 19. Vahid B, Marik PE. Pulmonary complications of
Sotiropoulou C, Milic-Emili J, et al. The Medical novel antineoplastic agents for solid tumors. Chest.
Research Council dyspnea scale in the estimation of 2008;133(2):528-38.
disease severity in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir 20. Flieder DB, Travis WD. Pathologic characteristics
Med. 2005;99(6):755-61. of drug-induced lung disease. Clin Chest Med.
4. Manali ED, Stathopoulos GT, Kollintza A, Kalomenidis 2004;25(1):37-45.
I, Emili JM, Sotiropoulou C, et al. The Medical Research 21. Silva CI, Mller NL. Drug-induced lung diseases: most
Council chronic dyspnea score predicts the survival common reaction patterns and corresponding high-
of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir resolution CT manifestations. Semin Ultrasound CT
Med. 2008;102(4):586-92. MR. 2006;27(2):111-6.
5. Madison JM, Irwin RS. Chronic cough in adults 22. Cleverley JR, Screaton NJ, Hiorns MP, Flint JD, Mller
with interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med. NL. Drug-induced lung disease: high-resolution CT and
2005;11(5):412-6. histological findings. Clin Radiol. 2002;57(4):292-9.
6. Patel RR, Ryu JH, Vassallo R. Cigarette smoking and 23. Padley SP, Adler B, Hansell DM, Mller NL. High-
diffuse lung disease. Drugs. 2008;68(11):1511-27. resolution computed tomography of drug-induced
7. Vassallo R, Jensen EA, Colby TV, Ryu JH, Douglas WW, lung disease. Clin Radiol. 1992;46(4):232-6.
Hartman TE, et al. The overlap between respiratory 24. Vahid B, Marik PE. Pulmonary complications of
bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia novel antineoplastic agents for solid tumors. Chest.
in pulmonary Langerhans cell histiocytosis: high- 2008;133(2):528-38.
resolution CT, histologic, and functional correlations. 25. Flieder DB, Travis WD. Pathologic characteristics
Chest. 2003;124(4):1199-205. of drug-induced lung disease. Clin Chest Med.
8. Shorr AF, Scoville SL, Cersovsky SB, Shanks GD, 2004;25(1):37-45.
Ockenhouse CF, Smoak BL, et al. Acute eosinophilic 26. Ramos-Casals M, Brito-Zern P, Muoz S, Soto
pneumonia among US Military personnel deployed in MJ; BIOGEAS STUDY Group. A systematic review
or near Iraq. JAMA. 2004;292(24):2997-3005. of the off-label use of biological therapies in
9. Donaghy M, Rees AJ. Cigarette smoking and lung systemic autoimmune diseases. Medicine (Baltimore).
haemorrhage in glomerulonephritis caused by 2008;87(6):345-64.
autoantibodies to glomerular basement membrane. 27. Steele MP, Speer MC, Loyd JE, Brown KK, Herron A,
Lancet. 1983;2(8364):1390-3. Slifer SH, et al. Clinical and pathologic features of
10. Baumgartner KB, Samet JM, Stidley CA, Colby TV, familial interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care
Waldron JA. Cigarette smoking: a risk factor for Med. 2005;172(9):1146-52.
idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care 28. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM, Thompson
Med. 1997;155(1):242-8. BW, Rossman MD, Bresnitz EA, et al. Familial
11. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux aggregation of sarcoidosis. A case-control etiologic
G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care
and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Med. 2001;164(11):2085-91.
Respir J. 2005;26(4):586-93. 29. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Familial
12. Franquet T, Gimnez A, Rosn N, Torrubia S, associations of rheumatoid arthritis with autoimmune
Sabat JM, Prez C. Aspiration diseases: findings, diseases and related conditions. Arthritis Rheum.
pitfalls, and differential diagnosis. Radiographics. 2009;60(3):661-8.
2000;20(3):673-85. 30. Arnett FC, Cho M, Chatterjee S, Aguilar MB, Reveille JD,
13. Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Pulmonary disease Mayes MD. Familial occurrence frequencies and relative
due to aspiration of food and other particulate matter: risks for systemic sclerosis (scleroderma) in three United
a clinicopathologic study of 59 cases diagnosed on States cohorts. Arthritis Rheum. 2001;44(6):1359-62.
biopsy or resection specimens. Am J Surg Pathol. 31. Carraro DS, Silva GP, Gomes CE. Pneumonia de
2007;31(5):752-9. hipersensibilidade subaguda: ocorrncia em familiares.
14. Sweet MP, Patti MG, Hoopes C, Hays SR, Golden JA. Rev Paul Pediatr. 2008;26(4):405-8.
Gastro-oesophageal reflux and aspiration in patients 32. Abraham JL. Environmental pathology of the lung.
with advanced lung disease. Thorax. 2009;64(2):167-73. In: Rom WN, editor. Environmental and Occupational
15. Farrell S, McMaster C, Gibson D, Shields MD, McCallion Medicine. Boston: Little Brown; 1992. p. 227-53.
WA. Pepsin in bronchoalveolar lavage fluid: a specific 33. Blanc PD, Balmes JR. History and physical examination.
and sensitive method of diagnosing gastro-oesophageal In: Harber P, Schenker M, Balmes J, editors.

Occupational and Environmental Respiratory Disease. of sarcoidosis and fibrosing alveolitis. Chest.
St. Louis: Mosby; 1996. p. 28-38. 1991;100(1):96-101.
34. Nemery B, Abraham JL. Hard metal lung disease: 39. Earis JE, Marsh K, Pearson MG, Ogilvie CM. The
still hard to understand. Am J Respir Crit Care Med. inspiratory squawk in extrinsic allergic alveolitis and
2007;176(1):2-3. other pulmonary fibroses. Thorax. 1982;37(12):923-6.
35. Arakawa H, Johkoh T, Honma K, Saito Y, Fukushima Y, 40. Sansores R, Salas J, Chapela R, Barquin N, Selman
Shida H, et al. Chronic interstitial pneumonia in silicosis M. Clubbing in hypersensitivity pneumonitis. Its
and mix-dust pneumoconiosis: its prevalence and prevalence and possible prognostic role. Arch Intern
comparison of CT findings with idiopathic pulmonary Med. 1990;150(9):1849-51.
fibrosis. Chest. 2007;131(6):1870-6. 41. King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, Brown KR, Cherniack
36. Honma K, Abraham JL, Chiyotani K, De Vuyst P, RM. Predicting survival in idiopathic pulmonary
Dumortier P, Gibbs AR, et al. Proposed criteria for fibrosis: scoring system and survival model. Am J Respir
mixed-dust pneumoconiosis: definition, descriptions, Crit Care Med. 2001;164(7):1171-81.
and guidelines for pathologic diagnosis and clinical 42. Sadikot RT, Johnson J, Loyd JE, Christman JW.
correlation. Hum Pathol. 2004;35(12):1515-23. Respiratory bronchiolitis associated with severe
37. Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG, Jasinowodolinski dyspnea, exertional hypoxemia, and clubbing. Chest.
D, Arakaki JS, Rodrigues SC, et al. Subacute and 2000;117(1):282-5.
chronic hypersensitivity pneumonitis: histopathological 43. Rodrigues SC, Rodrigues MM, Colleta EM, Rocha NS,
patterns and survival. Respir Med. 2009;103(4):508-15. Pereira CA. Doena pulmonar intersticial associada
38. Baughman RP, Shipley RT, Loudon RG, Lower EE. a bronquiolite respiratria. J Bras Pneumol .
Crackles in interstitial lung disease. Comparison 2004;30(6):574-80.

4. Radiografia e tomografia de trax
Radiografia de trax Distribuio

Muitas vezes, a doena pulmonar intersticial Algumas doenas predominam em lobos
(DPI) evidenciada por achados anormais na superiores, tais como silicose, sarcoidose,
radiografia simples de trax. tambm importante tuberculose, PH crnica, HPCL e aspergilose
rever todas as radiografias prvias para se avaliar broncopulmonar alrgica. Outras doenas
a progresso ou a estabilidade da doena. A predominam em lobos inferiores, tais como
radiografia de trax pode ser normal na presena fibrose pulmonar idioptica (FPI), asbestose e
de DPIs.(1) doenas do tecido conjuntivo. A pneumonia
Na radiografia de trax devem ser avaliados em organizao e a pneumonia eosinoflica
os volumes pulmonares, o padro e a distribuio crnica exibem frequentemente consolidaes
da doena, alm de achados extrapulmonares. perifricas e subpleurais. A FPI caracteristicamente
envolve as regies perifricas e subpleurais, nas
Volumes pulmonares bases, com infiltrado reticular e faveolamento. A
sarcoidose usualmente estende-se ao longo do
A reduo dos volumes pulmonares reflete feixe broncovascular. A carcinomatose linftica
a reduo na CPT. A reduo do volume e o edema pulmonar podem ser suspeitados pela
pulmonar sugere a presena de distrbio presena de padro reticular com linhas B de
restritivo, mas no especfica para fibrose. Kerley proeminentes nas bases pulmonares.(2-5)
As DPIs que podem se apresentar com volumes
preservados ou aumentados incluem a histiocitose Achados radiolgicos associados
pulmonar de clulas de Langerhans (HPCL), a A presena de outras alteraes radiolgicas
linfangioleiomiomatose (LAM) e doenas que tambm deve ser observada, tais como
cursam com o envolvimento das pequenas vias adenomegalias mediastinais e hilares (sarcoidose,
areas.(2) Contudo, a causa mais comum de DPI metstases e silicose), derrame pleural (doena
com volumes pulmonares no reduzidos a reumatoide, lpus, LAM, insuficincia cardaca
combinao de fibrose e enfisema. congestiva e carcinomatose) e placas pleurais
Algumas doenas se associam com a (asbestose).(2)
perda de volume lobar. A retrao dos lobos
superiores pode ser observada em doenas TCAR
que cursam com bronquiectasias, tais como
A TCAR pode ser considerada um exame de
fibrose cstica e aspergilose broncopulmonar
avaliao da macroscopia pulmonar; porm,
alrgica ou relacionadas a antecedentes de
pode apresentar resultado normal em alguns
doena granulomatosa infecciosa (tuberculose
casos de DPIs,(6) especialmente nas doenas com
e histoplasmose), assim como sarcoidose,
comprometimento bronquiolar.(7,8) fundamental
pneumonite de hipersensibilidade (PH) crnica, a realizao do exame em decbito ventral e
silicose, pneumoconiose dos trabalhadores de em inspirao/expirao na suspeita de DPI.
carvo, espondilite anquilosante e pneumonite por Diversas doenas comuns tm aspecto tomogrfico
radiao. A perda de volume dos lobos inferiores altamente sugestivo.(9) No geral, a TCAR associada
pode ser secundria a bronquiectasias, aspirao a todas as informaes clnicas permite o acerto
crnica, pneumonia intersticial usual, asbestose diagnstico em aproximadamente 60% dos casos
e pneumonia intersticial no especfica (PINE) de DPI.(10)
em fase fibrtica.(2-5) Os principais padres identificados na TCAR
e suas causas mais importantes incluem(11-13):
Padres
Padro septal
A identificao de um padro bem definido na
radiografia de trax nem sempre fcil. Diversos O espessamento septal liso mais comumente
padres podem ser reconhecidos, mas so mais se deve a edema pulmonar hidrosttico. Causas
bem caracterizados na TCAR (ver abaixo). menos comuns incluem a carcinomatose linftica

e doenas induzidas por drogas. O espessamento A distribuio centrolobular pode ser

septal nodular ocorre mais frequentemente em reconhecida na TCAR pela localizao dos
pacientes com carcinomatose linftica e sarcoidose. ndulos, distantes alguns milmetros da
O espessamento septal irregular visto mais pleura, dos septos interlobulares e das fissuras.
comumente em pacientes com doenas fibrosantes, Ndulos centrolobulares usualmente refletem
mas raramente o padro predominante.(11,14) anormalidades da poro central do lbulo
secundrio (bronquolos, arterola pulmonar
Padro reticular e bainha conjuntiva peribroncovascular).
Causas comuns de ndulos centrolobulares so
Opacidades lineares intralobulares irregulares PH, bronquiolite respiratria ou infecciosa e
usualmente refletem a presena de fibrose. disseminao endobrnquica da tuberculose.
Bronquiectasias ou bronquiolectasias de trao Uma distribuio ao acaso dos ndulos
se associam com frequncia. O padro reticular vista na tuberculose miliar, histoplasmose miliar,
comumente observado em pacientes com FPI, metstases hematognicas e vasculites.(11)
fibrose secundria s doenas do tecido conjuntivo,
sarcoidose, PH, PINE, microaspirao crnica e Padro de vidro fosco
asbestose.(11,15)
Opacidades em vidro fosco podem resultar de
Padro cstico anormalidades intersticiais leves, doenas leves dos
espaos areos ou fluxo pulmonar aumentado.
Doenas pulmonares crnicas comumente O diagnstico diferencial baseia-se na histria
associadas com o padro cstico incluem HPCL, clnica, distribuio das anormalidades e presena
LAM, sndrome de Birt-Hogg-Dub e faveolamento dos achados associados.(11,19) As DPIs crnicas
na fibrose pulmonar terminal.(11,16,17) Os cistos no mais frequentemente associadas com opacidades
faveolamento tipicamente compartilham paredes e em vidro fosco so a PH e a PINE.
tendem a ocorrer em diversas camadas adjacentes
pleura. O faveolamento mais comum na FPI,
Consolidao
mas tambm observado na artrite reumatoide, A consolidao relaciona-se ao preenchimento
esclerodermia, asbestose e PH. ausente ou dos espaos alveolares por exsudato inflamatrio,
discreto na PINE.(11) edema, sangue, gordura, outras clulas ou contedo
Menos frequentemente, cistos esparsos gstrico.(11) A consolidao em doenas subagudas
podem ser superpostos sobre opacidades em ou crnicas comumente vista na pneumonia
vidro fosco em pacientes com pneumonia em organizao, pneumonia eosinoflica crnica,
intersticial linfoide ou PH. Os cistos usualmente pneumonia lipodica, carcinoma bronquolo-
representando pneumatoceles so tambm vistos alveolar e linfoma.(20) Doenas agudas com
em aproximadamente 30% dos pacientes com consolidao tm amplo diagnstico diferencial.
pneumonia por Pneumocystis jirovecii.(11,16,17)
Padres radiolgicos mais comuns nas
Padro nodular DPIs
Ndulos de 1-10 mm de dimetro so vistos Diversas referncias bsicas devem ser
em muitas DPIs crnicas, mais comumente na consultadas para a correlao com os achados
sarcoidose, PH, silicose e pneumoconiose dos anatomopatolgicos e para discusso dos
trabalhadores de carvo. O diagnstico diferencial achados. (11,21-43)
na TCAR baseado no tamanho dos ndulos, se so Os padres de maior importncia relacionados
bem ou mal definidos, e em sua distribuio. Trs s DPIs esto descritos abaixo.
padres principais de distribuio so facilmente
reconhecidos na TCAR: ndulos perilinfticos, Fibrose pulmonar idioptica (padro
centrolobulares e ao acaso (randmicos).(11,18) pneumonia intersticial usual)(25,44)
Ndulos perilinfticos so localizados ao
longo dos feixes broncovasculares e dos septos Achados compatveis com fibrose
interlobulares, subpleurais e perifissurais. Essa (faveolamento, bronquiectasias/bronquio
distribuio caracterstica de sarcoidose e lectasias de trao, espessamento septal
disseminao linftica tumoral.(11) interlobular irregular e interfaces irregulares)

Opacidades em vidro fosco so raras, Sarcoidose precoce ou ativa

usualmente em reas de fibrose, e em
menor extenso que as reas compatveis Ndulos pequenos, bem definidos, ocorrendo
com fibrose em distribuio perilinftica, ou seja, em
Predominncia perifrica e subpleural das relao ao interstcio peribroncovascular,
alteraes, em zonas inferiores e posteriores superfcies pleurais e fissuras, septos
Em 30% dos casos, o padro no o tpico interlobulares e estruturas centrolobulares
acima descrito Distribuio difusa ou randmica de pequenos
ndulos
Pneumonia intersticial no especfica(26,44) Ndulos discretos e isolados
Predomnio para-hilar dos ndulos nos
Opacidades em vidro fosco lobos superiores
Achados de fibrose (bronquiectasias/ Ndulos grandes (> 1 cm), massas ou reas
bronquiolectasias de trao, espessamento de consolidao, frequentemente com
intersticial intralobular, espessamento septal broncograma areo; pode ser associado
interlobular irregular e interfaces irregulares) com ndulos satlites ou sinal da galxia
Faveolamento incomum ou leve Opacidades em vidro fosco focais ou
Predominncia basal e perifrica nos campos irregulares
pulmonares inferiores Distribuio irregular das anormalidades
Regies subpleurais e posteriores dos lobos
Aumento ganglionar, usualmente simtrico,
inferiores relativamente preservadas
e calcificao puntiforme ou em casca de
Pneumonia em organizao(27) ovo
Consolidaes bilaterais irregulares dos Sarcoidose com fibrose

espaos areos (80-90% dos casos)
Espessamento intersticial peribroncovascular
Opacidade em vidro fosco (60%) ou
pavimentao em mosaico liso ou nodular
Distribuio subpleural e/ou Ndulos pequenos em menor nmero podem
peribroncovascular persistir; frequentemente so mais irregulares
Opacidades perilobulares (60%) do que na doena inicial
Opacidades nodulares pequenas, Predominncia para-hilar das anormalidades
frequentemente centrolobulares nos lobos superiores
Ndulos grandes Massas conglomeradas associadas com
Sinal do halo invertido ou do atol (20%) bronquiectasias de trao, usualmente
Opacidades focais lineares irregulares discretas para-hilares
(10-30%) Irregularidades das fissuras
Derrame pleural (10-30%) Deslocamento posterior dos brnquios dos
Linfadenopatia mediastinal (20-40%) lobos superiores
Espessamento septal interlobular
Bronquiolite respiratria/doena Faveolamento ou doena cstica,
pulmonar intersticial(28,29) frequentemente com predomnio em lobos
Opacidades nodulares centrolobulares superiores
Opacidades irregulares em vidro fosco Aumento ganglionar, usualmente simtrico,
Espessamento das paredes brnquicas com calcificao
Predomnio em lobos superiores
Achados de fibrose usualmente ausentes Silicose e pneumoconiose dos
Enfisema centrolobular associado trabalhadores de carvo(46)
Sarcoidose(45) Ndulos pequenos, bem ou mal definidos,

em regies centrolobulares ou subpleurais
Os achados da sarcoidose podem ser divididos Opacidades reticulares inconspcuas
naqueles observados na doena precoce ou ativa Distribuio difusa com predomnio nos
e naqueles com fibrose. campos superiores e posteriores

Massas conglomeradas, irregulares em forma, Carcinomatose linftica(48)

contendo reas de necrose
Enfisema centrolobular focal Espessamento intersticial peribroncovascular
Enfisema irregular ou cicatricial na silicose liso ou nodular
Aumento ou calcificao ganglionar Espessamento septal interlobular liso ou
nodular
Asbestose(46) Espessamento das fissuras liso ou nodular
Arquitetura pulmonar normal; nenhuma
Achados compatveis com fibrose, ou seja, distoro
bronquiectasias/bronquiolectasias de trao, Proeminncia das estruturas centrolobulares
espessamento intersticial intralobular, Distribuio difusa e irregular ou unilateral
espessamento septal interlobular irregular Aumento ganglionar
e interfaces irregulares Derrame pleural
Faveolamento na doena avanada
Opacidades puntiformes subpleurais na Linfangioleiomiomatose(17)
doena precoce (fibrose peribronquiolar)
Linhas subpleurais Cistos de paredes finas, usualmente redondos
Espessamento pleural parietal ou placas e regulares
pleurais Distribuio difusa, ngulos costofrnicos
Bandas parenquimatosas particularmente envolvidos
em associao com espessamento pleural Espessamento septal leve ou opacidades
Anormalidades precoces posteriores e basais em vidro fosco
Opacidades em vidro fosco Aumento ganglionar
Microndulos
Pneumonite de hipersensibilidade(47) Derrame pleural
Os achados tomogrficos na PH devem ser Histiocitose pulmonar de clulas de

divididos em PH subaguda e crnica. Langerhans(17)
PH subaguda Cistos de parede fina, alguns confluentes
ou com formas bizarras, frequentemente
Opacidades em vidro fosco difusas, podendo menores que 1 cm
ser irregulares
Cistos de paredes grossas
Opacidades nodulares centrolobulares
Ndulos, usualmente menores que 5 mm,
pequenas e mal definidas
centrolobulares e peribronquiolares, podendo
reas lobulares de atenuao diminuda
ser escavados e associados aos cistos
(atenuao em mosaico)
Progresso no tempo de ndulos para cistos
reas lobulares de aprisionamento areo
nos cortes em expirao de paredes grossas e, posteriormente, para
cistos de paredes finas
PH crnica Predominncia em lobos superiores, com
ngulos costofrnicos poupados (pelo menos
Achados compatveis com fibrose em fases menos avanadas da doena)
(espessamento intersticial intralobular,
interfaces irregulares, espessamento septal Proteinose alveolar(49)
irregular interlobular, faveolamento e
bronquiectasias/bronquiolectasias de trao) Opacidades bilaterais em vidro fosco
Ndulos centrolobulares ou opacidades Espessamento septal liso nas reas anormais
em vidro fosco superpostos Superposio dos dois primeiros achados
Distribuio irregular das anormalidades (isto , pavimentao em mosaico crazy
Sem predominncia zonal da fibrose, paving)
mas poupando relativamente os ngulos Consolidaes
costofrnicos Distribuio irregular ou geogrfica

Recomendao 14. Andreu J, Hidalgo A, Pallisa E, Maj J, Martinez-

Rodriguez M, Cceres J. Septal thickening: HRCT
A TCAR tem um papel essencial no findings and differential diagnosis. Curr Probl Diagn
Radiol. 2004;33(5):226-37.
diagnstico diferencial das DPIs, podendo 15. Galvin JR, Frazier AA, Franks TJ. Collaborative
ser conclusiva para o diagnstico, aliada radiologic and histopathologic assessment of fibrotic
aos dados clnicos, em diversas condies lung disease. Radiology. 2010;255(3):692-706.
(1A). 16. Hartman TE. CT of cystic diseases of the lung. Radiol
Clin North Am. 2001;39(6):1231-44.
17. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. Cystic lung disease
Referncias and emphysema. In: Webb WR, Muller NL, Naidich DP,
editors. High-Resolution CT of the Lung. Philadelphia:
1. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins;
Carrington CB. Normal chest roentgenograms in 2009. p. 368-414.
chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med. 18. Raoof S, Amchentsev A, Vlahos I, Goud A, Naidich
1978;298(17):934-9. DP. Pictorial essay: multinodular disease: a high-
2. Raghu G, Brown KK. Interstitial lung disease: clinical resolution CT scan diagnostic algorithm. Chest.
evaluation and keys to an accurate diagnosis. Clin 2006;129(3):805-15.
Chest Med. 2004;25(3):409-19, v. 19. Nowers K, Rasband JD, Berges G, Gosselin M. Approach
3. Colby TV, Swensen SJ. Anatomic distribution to ground-glass opacification of the lung. Semin
and histopathologic patterns in diffuse lung Ultrasound CT MR. 2002;23(4):302-23.
disease: correlation with HRCT. J Thorac Imaging. 20. Lee KS, Kim EA. High-resolution CT of alveolar filling
1996;11(1):1-26. disorders. Radiol Clin North Am. 2001;39(6):1211-30.
4. Schwarz M, King TE, Raghu G. Approach to the 21. Sverzellati N, De Filippo M, Bartalena T, Piciucchi S,
evaluation and diagnosis of interstitial lung disease. In: Zompatori M. High-resolution computed tomography
Schwarz MI, King TE, editors. Interstitial Lung Disease. in the diagnosis and follow-up of idiopathic pulmonary
Hamilton: B.C. Decker; 2003. p. 1-30. fibrosis. Radiol Med. 2010;115(4):526-38.
5. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic 22. Lynch DA, Travis WD, Mller NL, Galvin JR, Hansell DM,
approach to the patient with diffuse lung disease. Grenier PA, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: CT
Mayo Clin Proc. 2002;77(11):1221-7; quiz 1227. features. Radiology. 2005;236(1):10-21.
6. Savranlar A, Altin R, Mahmutyaziciolu K, Ozdemir H, 23. Souza CA, Mller NL, Flint J, Wright JL, Churg A.
Kart L, Ozer T, et al. Comparison of chest radiography Idiopathic pulmonary fibrosis: spectrum of high-
and high-resolution computed tomography findings in resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol.
early and low-grade coal workers pneumoconiosis. Eur 2005;185(6):1531-9.
J Radiol. 2004;51(2):175-80. 24. Schmidt SL, Sundaram B, Flaherty KR. Diagnosing
7. Magkanas E, Voloudaki A, Bouros D, Prassopoulos fibrotic lung disease: when is high-resolution computed
P, Alexopoulou C, Tzanakis N, et al. Pulmonary tomography sufficient to make a diagnosis of idiopathic
sarcoidosis. Correlation of expiratory high-resolution pulmonary fibrosis? Respirology. 2009;14(7):934-9.
CT findings with inspiratory patterns and pulmonary 25. Sverzellati N, Wells AU, Tomassetti S, Desai SR, Copley
function tests. Acta Radiol. 2001;42(5):494-501. SJ, Aziz ZA, et al. Biopsy-proved idiopathic pulmonary
8. Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE Jr. Hypersensitivity fibrosis: spectrum of nondiagnostic thin-section CT
pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in diagnoses. Radiology. 2010;254(3):957-64.
a population-based study. AJR Am J Roentgenol. 26. Kligerman SJ, Groshong S, Brown KK, Lynch DA.
1992;159(3):469-72. Nonspecific interstitial pneumonia: radiologic,
9. Schaefer-Prokop C, Prokop M, Fleischmann D, Herold clinical, and pathologic considerations. Radiographics.
C. High-resolution CT of diffuse interstitial lung 2009;29(1):73-87.
disease: key findings in common disorders. Eur Radiol. 27. Polverosi R, Maffesanti M, Dalpiaz G. Organizing
2001;11(3):373-92. pneumonia: typical and atypical HRCT patterns. Radiol
10. Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Med. 2006;111(2):202-12.
Chastang C, Valeyre D. Chronic diffuse infiltrative 28. Hidalgo A, Franquet T, Gimnez A, Bordes R, Pineda
lung disease: determination of the diagnostic value of R, Madrid M Smoking-related interstitial lung
clinical data, chest radiography, and CT and Bayesian diseases: radiologic-pathologic correlation. Eur Radiol.
analysis. Radiology. 1994;191(2):383-90. 2006;16(11):2463-70.
11. Silva CI, Marchiori E, Souza Jnior AS, Mller 29. Desai SR, Ryan SM, Colby TV. Smoking-related
NL; Comisso de Imagem da Sociedade Brasileira interstitial lung diseases: histopathological and imaging
de Pneumologia e Tisiologia. Illustrated Brazilian perspectives. Clin Radiol. 2003;58(4):259-68.
consensus of terms and fundamental patterns in chest 30. Hawtin KE, Roddie ME, Mauri FA, Copley SJ.
CT scans. J Bras Pneumol. 2010;36(1):99-123. Pulmonary sarcoidosis: the Great Pretender. Clin
12. Elicker B, Pereira CA, Webb R, Leslie KO. High- Radiol. 2010;65(8):642-50.
resolution computed tomography patterns of diffuse 31. Hennebicque AS, Nunes H, Brillet PY, Moulahi H,
interstitial lung disease with clinical and pathological Valeyre D, Brauner MW. CT findings in severe thoracic
correlation. J Bras Pneumol. 2008;34(9):715-44. sarcoidosis. Eur Radiol. 2005;15(1):23-30.
13. Zompatori M, Bn C, Poletti V, Spaggiari E, Ormitti F, 32. Nunes H, Brillet PY, Valeyre D, Brauner MW, Wells AU.
Calabr E, et al. Diagnostic imaging of diffuse infiltrative Imaging in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med.
disease of the lung. Respiration. 2004;71(1):4-19. 2007;28(1):102-20.

33. Miller BH, Rosado-de-Christenson ML, McAdams HP, 43. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Frazier
Fishback NF. Thoracic sarcoidosis: radiologic-pathologic AA, Franks TJ, Pugatch RD, Galvin JR. From the
correlation. Radiographics. 1995;15(2):421-37. archives of the AFIP: lymphangioleiomyomatosis:
Erratum in: Radiographics 1997;17(6):1610. radiologic-pathologic correlation. Radiographics.
34. Nishino M, Lee KS, Itoh H, Hatabu H. The spectrum of 2005;25(3):803-28.
pulmonary sarcoidosis: variations of high-resolution CT 44. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. The idiopathic
findings and clues for specific diagnosis. Eur J Radiol. interstitial pneumonias, Part 1: usual interstitial
2010;73(1):66-73. pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis and
35. Silva CI, Churg A, Mller NL. Hypersensitivity nonspecific interstitial pneumonia. In: Webb WR,
pneumonitis: spectrum of high-resolution CT Muller NL, Naidich DP, editors. High-Resolution CT
of the Lung. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/
and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol.
Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 177-98.
2007;188(2):334-44.
45. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. Sarcoidosis. In Webb
36. Silva CI, Mller NL, Lynch DA, Curran-Everett D, Brown
WR, Muller NL, Naidich DP, editors. High-Resolution
KK, Lee KS, et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: CT of the Lung. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/
differentiation from idiopathic pulmonary fibrosis Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 273-300.
and nonspecific interstitial pneumonia by using thin- 46. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. Pneumoconiosis,
section CT. Radiology. 2008;246(1):288-97. occupational, and environmental lung disease. In: Webb
37. Hirschmann JV, Pipavath SN, Godwin JD. WR, Muller NL, Naidich DP, editors. High-Resolution
Hypersensitivity pneumonitis: a historical, clinical, and CT of the Lung. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/
radiologic review. Radiographics. 2009;29(7):1921-38. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 301-34.
38. Akira M. High-resolution CT in the evaluation of 47. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. Hypersensitivity
occupational and environmental disease. Radiol Clin pneumonitis and eosinophilic lung diseases. In: Webb
North Am. 2002;40(1):43-59. WR, Muller NL, Naidich DP, editors. High-Resolution
39. Chong S, Lee KS, Chung MJ, Han J, Kwon OJ, Kim CT of the Lung. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/
TS. Pneumoconiosis: comparison of imaging and Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 335-55.
pathologic findings. Radiographics. 2006;26(1):59-77. 48. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. Diffuse pulmonary
40. Sirajuddin A, Kanne JP. Occupational lung disease. J neoplasm and pulmonary lymphoproliferative diseases.
In: Webb WR, Muller NL, Naidich DP, editors. High-
Thorac Imaging. 2009;24(4):310-20.
Resolution CT of the Lung. Philadelphia: Wolters
41. Kim KI, Kim CW, Lee MK, Lee KS, Park CK, Choi SJ, et al.
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p.
Imaging of occupational lung disease. Radiographics.
241-72.
2001;21(6):1371-91. 49. Webb RW, Muller NL, Naidich DP. Miscellaneous
42. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ, infiltrative lung diseases. In: Webb WR, Muller NL,
Frazier AA, Galvin JR. From the archives of the AFIP: Naidich DP, editors. High-Resolution CT of the
pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Radiographics. Lung. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott
2004;24(3):821-41. Williams & Wilkins; 2009. p. 479-91.

5. Funo pulmonar e exerccio
Achados gerais do espao morto/volume corrente normal ou

elevada, bem como a relao entre a ventilao
O padro funcional em muitos pacientes com e a produo de CO2. O limiar de lactato pode
doena pulmonar intersticial (DPI) classicamente situar-se na faixa prevista ou estar reduzido. A
restritivo. Em geral, a CVF mais reduzida do FC pode estar elevada quando relacionada ao
que a CPT.(1) Entretanto, a CPT pode ser reduzida consumo de oxignio. A tenso arterial e a SaO2
na presena de CV(F) normal;(2) porm, a medida so reduzidas em muitos casos, com alargamento
da CPT desnecessria na maioria dos casos. do gradiente alvolo-arterial.(1,9) Alteraes da
Em pacientes com a combinao de fibrose mecnica pulmonar e da troca gasosa representam
e enfisema, os valores da CV(F) e do VEF1 as principais causas de intolerncia ao exerccio;
encontram-se frequentemente na faixa prevista. contudo, anormalidades cardiovasculares (incluindo
Nessa situao, a DLCO e a SaO2 no esforo
hipertenso pulmonar) e disfuno dos msculos
so claramente reduzidas, refletindo o grave
perifricos podem contribuir para a capacidade
comprometimento da troca gasosa.(3)
reduzida de exerccio nas DPIs.(10,11)
Embora as pequenas vias areas sejam afetadas
em muitas DPIs, a patncia das grandes vias Aplicaes
areas usualmente preservada, e ndices de
fluxos corrigidos para os volumes pulmonares, Os testes de funo pulmonar tm diversas
tais como a relao VEF1/CVF ou FEF25-75%/CVF, aplicaes nas DPIs(12):
situam-se em valores normais ou acima do normal,
especialmente nas doenas fibrosantes. Deteco precoce
A DLCO tipicamente reduzida nas DPIs
Os testes de funo pulmonar podem ser
e representa o teste mais sensvel de funo
anormais em pacientes com doena pulmonar
respiratria nessas condies.(4) A correo da
DLCO para o volume pulmonar resulta em uma intersticial e radiografia (ou mesmo TCAR) normal.
falsa normalizao da DLCO em muitos pacientes
(4,13)
Por outro lado, a funo pulmonar pode ser
com DPI.(5) Alm disso, a correlao da DLCO normal na presena de extensas anormalidades
corrigida para o volume com a queda da PaO2 radiolgicas.
no exerccio mais pobre em comparao quela Em pacientes com dispneia contnua e aparente
observada com a DLCO no corrigida.(6) restrio pela espirometria (conferir valores
Quedas de PaO2 e SaO2 so observadas em previstos adequados), deve ser feita a medida
muitos casos de DPI em repouso e, especialmente, do volume residual por pletismografia para a
no exerccio. O mecanismo multifatorial e apenas deteco de aprisionamento areo, que pode
parcialmente relacionado DLCO, de modo que indicar bronquiolite como causa. Alternativamente,
os dois testes, a medida da SpO2 (e idealmente a TCAR em expirao pode revelar padro em
a PaO2) no exerccio e a DLCO, do informaes mosaico, com a mesma implicao. A DLCO
complementares, devendo ser medidas como tambm deve ser avaliada.
rotina.(7) Em geral, dessaturaes de oxignio Um padro restritivo com DLCO reduzida ou um
refletem DLCO < 50-55% do previsto nas DPIs.(8) padro em mosaico com volume residual elevado
A limitao de exerccio nas DPIs em geral em pacientes com dispneia autorizam a utilizao
tem causas multifatoriais. O principal achado de mtodos invasivos para o diagnstico. Um
nas DPIs a incapacidade de expandir o volume mapeamento positivo com glio pode indicar a
corrente apropriadamente para a carga metablica presena de doena pulmonar difusa, mas nem
crescente no esforo.(9) No exerccio, o consumo sempre ir revelar hipercaptao pulmonar na
de oxignio (VO2) mximo pode ser normal ou presena de DPI.
reduzido, a FC mxima pode ou no ser atingida, A dessaturao no exerccio (queda 4% na
dependendo dos mecanismos limitantes, a reserva SpO2) pode indicar DPI com radiografia normal
ventilatria pode ser normal ou reduzida, a FR ou duvidosa, como demonstrado em casos de
tipicamente elevada, a relao entre o volume pneumocistose.

Diagnstico diferencial doena fibrosante com DLCO < 40% sejam

considerados portadores de doena avanada e
O papel dos testes de funo pulmonar no encaminhados para transplante, obedecidas as
diagnstico diferencial das DPIs limitado. Sendo demais condies.(19-21)
o padro funcional usual o restritivo, a presena Devido correlao entre o distrbio de
de obstruo ao fluxo areo chama a ateno. A troca gasosa e a extenso da FPI, diversos
obstruo ao fluxo areo em no fumantes com autores avaliaram o valor de PaO2 ou SpO2 no
DPI mais observada em portadores de sarcoidose, exerccio como prognstico da FPI.(22-25) O valor
doenas csticas (linfangioleiomiomatose e da dessaturao durante o teste de caminhada de
histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans), seis minutos (TC6) foi avaliado em 83 pacientes
bronquiolites, silicose e paracoccidioidomicose.(14,15) com FPI e em 22 com PINE.(23) Os pacientes que
Distrbios de troca gasosa so mais evidentes apresentaram dessaturao durante o TC6, definida
em repouso e no exerccio nas doenas intersticiais por SpO2 88%, tiveram uma taxa de sobrevida
fibrosantes, como na fibrose pulmonar idioptica em quatro anos de 34,5% comparada a 69,1%
(FPI), e menos evidentes ou ausentes em pacientes naqueles que no apresentaram tal dessaturao
com sarcoidose, assim como esses distrbios (hazard ratio [HR] = 4,47; IC95%: 1,58-12,64).
apresentam evidncia intermediria em doenas Nos pacientes com PINE que apresentaram
inflamatrias.(1) dessaturao, a taxa de sobrevida foi pior em
comparao queles que no a apresentaram
Gravidade e prognstico (65,6% vs. 100%). Em outro estudo, valores de
O prognstico varivel para as diferentes SpO2 < 90% ao final de um teste de degrau de
DPIs. Os testes de funo pulmonar tm papel quatro minutos, realizado na frequncia ditada
essencial na determinao de gravidade e resposta pelo paciente, se associaram com uma taxa de
ao tratamento nas diversas DPIs. sobrevida em quatro anos de 39%, comparada
Na FPI, os resultados dos testes de funo a 96% naqueles sem queda da saturao (HR =
pulmonar na avaliao inicial e sua variao ao 2,23; p < 0,01).(24)
longo do tempo tm valor prognstico.(16) Um Na pneumonite de hipersensibilidade crnica,
grande estudo recente avaliou o valor da CVF% o achado de SaO2 durante o exerccio 88% foi
em predizer o prognstico em 1.099 portadores o principal preditor de pior sobrevida.(25) Em
de FPI.(17) Os riscos relativos (RR) comparados pacientes com SpO2 88% ao final do exerccio,
com aqueles em pacientes com CVF 80% do 43% morreram aps cinco anos, comparado a
previsto foram os seguintes: RR = 7,44 (IC95%: 4% daqueles com SpO2 > 88% (teste log-rank;
3,28-16,87) em pacientes com CVF 50% do Z = 13,53; p < 0,001). A CVF% no tem valor
previsto; RR = 4,09 (IC95%: 1,87-8,98) em preditivo.
pacientes com CVF entre 51-65% do previsto; A histria natural da sarcoidose varivel, e
e RR = 1,97 (IC95%: 0,85-4,55; p > 0,05) em 10-30% dos casos apresentam doena progressiva.
pacientes com CVF entre 66-79% do previsto. As alteraes funcionais se correlacionam
Portanto, valores de CVF 65% do previsto pobremente com a extenso da doena avaliada
indicaram pior prognstico na FPI. Em outro por morfometria em bipsias cirrgicas e com
estudo que incluiu 521 pacientes, aqueles com a extenso das alteraes radiogrficas e
doena leve, moderada e grave, categorizada tomogrficas.(26)
pela CVF% ( 70%, 55-69% e <55% do previsto, Na sarcoidose, pacientes com CVF < 80% do
respectivamente), tiveram medianas de sobrevida previsto (RR = 2.17; IC95%: 0,97-4,85) e aqueles
de 56, 39 e 27 meses.(18) com obstruo inicial ao fluxo areo, definida
A DLCO o teste que melhor reflete a extenso por relao VEF1/CVF reduzida, tm doena mais
da FPI. Diversos investigadores tm identificado persistente.(27,28) Igualmente, DLCO reduzida na
uma DLCO basal reduzida como o melhor preditor sarcoidose indicativa de pior evoluo em
de mortalidade na FPI e na pneumonia intersticial comparao aos pacientes com DLCO normal.(28)
no especfica (PINE). Quando a DLCO muito Nas doenas sistmicas com envolvimento
reduzida, o diagnstico histolgico torna-se pulmonar, os testes de funo pulmonar podem ser
de importncia secundria. Com bases nesses de auxlio na previso da evoluo. Das doenas
achados, tem-se proposto que pacientes com sistmicas, a melhor estudada a esclerose

sistmica progressiva (ESP). Os testes funcionais de corticosteroide em pacientes com sarcoidose

devem incluir espirometria, medida da DLCO e em seguimento por cinco anos, a CVF e a DLCO,
medidas de troca gasosa. A avaliao funcional respectivamente, aumentaram 0,22 L e 0,56 mL/
pulmonar deve ser feita na primeira avaliao min/mmHg no grupo tratado.(43) Na sarcoidose,
e anualmente no acompanhamento naqueles as mudanas na CVF e na DLCO e entre a CVF e
pacientes com exames inicialmente normais.(29) a VEF1 so, em geral, concordantes. Medidas da
A DLCO e a CVF se correlacionam com a CVF, DLCO e SpO2 devem ser obtidas na avaliao
extenso tomogrfica na ESP e com o prognstico. inicial; se a DLCO ou a SpO2 forem alteradas, as
(30,31)
A combinao de volumes pulmonares bem medidas devem ser repetidas no acompanhamento;
preservados e DLCO muito reduzida (relao se normais, apenas a espirometria deve ser repetida.
CVF% do previsto/DLCO% do previsto > 1,4-1,8) (44)
A resposta funcional inicial, em geral, evidente
sugerem a presena de hipertenso pulmonar aps 6-12 semanas do incio do tratamento.
na ESP.(32,33) Pacientes com esclerodermia difusa Na ESP, estudos controlados com
e aqueles com declnio da CVF nos primeiros imunossupressores tm mostrado um efeito
cinco anos de doena tm maior risco de doena em geral modesto, porm significativo, na CVF.
progressiva e morte.(34,35) (45)
Nas doenas intersticiais que cursam com
Na ESP, a extenso tomogrfica acima de 30% obstruo ao fluxo areo, a evoluo funcional
indica doena mais avanada e progressiva, com deve considerar os testes realizados aps o uso
pior sobrevida, e com indicao de tratamento. de broncodilatador para retirar o eventual efeito
(36)
Pacientes com extenso de doena 10% de broncoespasmo. Em casos de bronquiolite
na TCAR tm doena limitada. Pacientes com obliterante, medidas do volume residual, medido
extenso tomogrfica de 10-30% devem ser por pletismografia, aps o uso de broncodilatador
classificados de acordo com a CVF ( 70% ou so interessantes.
< 70% do previsto) em limitados ou extensos,
respectivamente.(36) A DLCO com ponto de corte Testes de exerccio
de 60% pode ser incorporada classificao.(30)
Os testes de exerccio nas DPIs podem
Na histiocitose pulmonar de clulas de
envolver o teste cardiopulmonar incremental ou
Langerhans, DLCO reduzida e dados indicativos
feito em carga constante e testes mais simples,
de obstruo ao fluxo areo (relao VEF1/CVF
como o teste de caminhada ou do degrau. O
reduzida e relao VR/CPT elevada) indicam pior
teste incremental fornece informaes sobre os
prognstico.(37)
mecanismos fisiolgicos de limitao ao exerccio,
Resposta ao tratamento enquanto o teste de caminhada reflete um nvel
submximo de esforo, que mais compatvel
Os testes de funo pulmonar so comumente com o esforo requerido para as atividades fsicas
utilizados para monitorizar a evoluo e a resposta da vida diria.
ao tratamento nas DPIs. Para esse objetivo, testes
simples e amplamente disponveis, assim como Teste cardiopulmonar incremental
o conhecimento a respeito da variabilidade dos
O teste cardiopulmonar de exerccio (TCPEx),
exames empregados, so necessrios.
com medidas metablicas, um teste de maior
A maioria dos investigadores define como
complexidade, mas de disponibilidade crescente
mudanas clinicamente significativas em pacientes
no Brasil.
com doenas restritivas a alterao da CVF 10% e
A limitao de exerccio em pacientes
da DLCO 20%.(16) Diversos estudos tm mostrado
com DPIs foi inicialmente atribuda a fatores
que pacientes com declnio funcional acima desses
ventilatrios, tais como ventilao elevada do
nveis aps 6-12 meses de acompanhamento tm
espao morto, ventilao ineficiente, estimulao
prognstico pior na FPI.(38-41) Recentemente, dois
dos mecanorreceptores e comando neural elevado.
estudos demonstraram que quedas de CVF > 5%
Embora os fatores ventilatrios tenham claramente
j indicam pior sobrevida na FPI.(17,42)
um papel, existem evidncias para sugerir que
Na sarcoidose, a CVF muda mais
fatores cardiovasculares, tais como hipertenso
frequentemente em resposta ao tratamento
pulmonar e disfuno do corao direito, assim
do que a DLCO e outros parmetros de troca
como envolvimento dos msculos perifricos e
gasosa. Em um estudo controlado sobre o uso

respiratrios, contribuem para a limitao ao e 200 m, respectivamente, tiveram mortalidade

exerccio em muitos casos.(9,46) Claramente, a quatro e sete vezes maior. Em um grande estudo
resposta ao exerccio nas DPIs bastante complexa. recente,(61) a variao na DTC6, aps seis meses
Indicaes e achados esperados no TCPEx de seguimento, foi preditora de mortalidade
incremental em pacientes com DPIs foram pacientes com declnio na DTC6 > 50 m tiveram
abordados em um documento de consenso.(47) um risco de mortalidade 4,27 vezes maior (IC95%:
O teste pode ser indicado para deteco precoce 2,57-7,20; p < 0,001). Infelizmente, uma anlise
de anormalidades da troca gasosa, avaliao multivariada incluindo as variveis funcionais e
funcional acurada e monitorizao da resposta a DTC6 inicial para a avaliao prognstica no
ao tratamento. O TCPEx pode mostrar dados foi realizada.
sugestivos de DPI em pacientes com dispneia Em indivduos submetidos a teste de exerccio,
de causa inaparente. Nos pacientes com DPI uma velocidade de recuperao mais lenta da FC
e diagnstico estabelecido, o TCPEx deve ser aps o trmino do teste se associa com maior
considerado em pacientes com dissociao entre mortalidade. Pacientes com FPI e com queda
dispneia e achados funcionais de rotina. da FC 13 bpm aps o TC6 tiveram um risco
A reduo no VO2 e na PaO2, assim como a de morte 5,2 vezes maior (IC95%: 1,8-15,2;
elevao da SpO2 e da relao volume minuto/ p= 0,002) em comparao aos pacientes com
produo de gs carbnico ou relao volume recuperao mais rpida da FC.(67) Pacientes
minuto/VO2, se correlacionam com pior prognstico com recuperao mais lenta da FC tem mais
na FPI.(48-50) Esses achados se associam com frequentemente hipertenso pulmonar, o que
hipertenso pulmonar.(51) explica o pior prognstico.(68)
Em doenas com comprometimento sistmico, Na ESP, o TC6 desperta interesse, tanto
como a sarcoidose e as doenas do tecido por sua possvel aplicao na presena de DPI,
conjuntivo, outros mecanismos limitantes, alm quanto na avaliao de portadores de hipertenso
da disfuno pulmonar, podem ser evidenciados pulmonar, situao na qual o teste amplamente
pelo TCPEx. Em pacientes com sarcoidose e testes utilizado. Embora o TC6 seja sensvel presena
funcionais pulmonares de rotina normais, o VO2 de complicaes cardiovasculares e pulmonares
mximo pode estar reduzido.(52) Na sarcoidose, na ESP, os pacientes so tambm limitados por
nos graus de doena mais precoce, a dispneia uma disfuno msculo-esqueltica e dor.(69)
se associa mais frequentemente com a limitao Na ESP, tal como na FPI, a SpO2 em teste de
cardiocirculatria, enquanto no grau 4, a limitao exerccio prediz a sobrevida.(70) O risco de morte
ventilatria predomina.(53) Na sarcoidose, menores durante uma mediana de tempo de seguimento
valores de CVF e maior distrbio de troca gasosa de 7,1 anos foi 2,4 vezes maior nos pacientes
durante o exerccio correlacionam-se com a com SpO2 no exerccio < 89% (IC95%: 1,1-4,9;
necessidade de tratamento mais prolongado e p = 0,02). Na ESP, de modo interessante, a
pior funo pulmonar no acompanhamento.(54,55) SpO2 medida por oximetria de dedo refletiu com
preciso a SaO2.(70)
Teste de caminhada de seis minutos
Recomendaes
O teste de exerccio mais amplamente
utilizado o TC6 em corredor, o qual tem tcnica Todos os pacientes com DPI devem ser
padronizada. Valores previstos para a populao submetidos espirometria, medida da
brasileira adulta foram recentemente derivados.(56) DLCO e avaliao de SaO2 em exerccio na
Nas DPIs, a distncia percorrida no TC6 (DTC6) avaliao inicial (1A).
se correlaciona com o VO2 mximo medido por A SpO2 durante o esforo preditora de
teste incremental, qualidade de vida, dispneia, mortalidade em diversas doenas intersticiais
volumes pulmonares e DLCO.(57-59) fibrosantes (1A).
Em avaliaes longitudinais, variaes na DTC6 Todos os pacientes com DPI devem ser
da ordem de 25-45 m podem ser consideradas acompanhados por medidas funcionais
significativas.(60,61) seriadas, incluindo espirometria e DLCO,
O valor preditivo da DTC6 inicial sobre a para a avaliao da resposta ao tratamento
mortalidade na FPI controverso.(62-66) Em dois e o estabelecimento de prognstico (1A).
estudos, pacientes com DTC6 abaixo de 207 m

O teste cardiopulmonar de exerccio deve 15. Campos EP, Padovani CR, Cataneo AM.
ser realizado em casos com dispneia Paracoccidioidomycosis: radiologic and pulmonary
study in 58 cases [Article in Portuguese]. Rev Inst Med
desproporcional aos demais dados de funo Trop Sao Paulo. 1991;33(4):267-76.
pulmonar, especialmente na presena de 16. Martinez FJ, Flaherty K. Pulmonary function testing in
doena sistmica ou na possibilidade de idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc.
hipertenso pulmonar (1C). 2006;3(4):315-21.
17. du Bois RM, Weycker D, Albera C, Bradford WZ,
O TC6, com medida da SaO2 e recuperao Costabel U, Kartashov A, et al. Forced vital capacity
da FC aps o teste, e sua repetio durante in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: test
o acompanhamento podem fornecer properties and minimal clinically important difference.
informaes prognsticas na FPI (1B). Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(12):1382-9.
18. Nathan SD, Shlobin OA, Weir N, Ahmad S, Kaldjob
JM, Battle E, et al. Long-term course and prognosis of
Referncias idiopathic pulmonary fibrosis in the new millennium.
Chest. 2011;140(1):221-9.
1. Chetta A, Marangio E, Olivieri D. Pulmonary function 19. Mogulkoc N, Brutsche MH, Bishop PW, Greaves SM,
testing in interstitial lung diseases. Respiration. Horrocks AW, Egan JJ, et al. Pulmonary function
2004;71(3):209-13. in idiopathic pulmonary fibrosis and referral for
2. Boros PW, Franczuk M, Wesolowski S. Value of lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med.
spirometry in detecting volume restriction in interstitial 2001;164(1):103-8.
lung disease patients. Spirometry in interstitial lung 20. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel
diseases. Respiration. 2004;71(4):374-9. P, Brown KK, et al. High-resolution computed
3. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux tomography in idiopathic pulmonary fibrosis:
G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis diagnosis and prognosis. Am J Respir Crit Care Med.
and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur 2005;172(4):488-93.
Respir J. 2005;26(4):586-93. 21. Jegal Y, Kim DS, Shim TS, Lim CM, Do Lee S, Koh Y, et
4. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, al. Physiology is a stronger predictor of survival than
Carrington CB. Normal chest roentgenograms in pathology in fibrotic interstitial pneumonia. Am J
chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med. Respir Crit Care Med. 2005;171(6):639-44.
1978;298(17):934-9. 22. King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, Brown KR, Cherniack
5. Pereira CA, Viegas CA, Alves RR. Capacidade de difuso RM. Predicting survival in idiopathic pulmonary
do monxido de carbono. J Pneumol. 2002;28(Suppl fibrosis: scoring system and survival model. Am J Respir
3):122-38. Crit Care Med. 2001;164(7):1171-81.
6. Barros WG, Neder JA, Pereira CA, Nery LE. Clinical, 23. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, Colby TV, Travis WD,
radiographic and functional predictors of pulmonary gas Long Q, et al. Prognostic value of desaturation during a
exchange impairment at moderate exercise in patients 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia.
with sarcoidosis. Respiration. 2004;71(4):367-73. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(9):1084-90.
7. Agust AG, Roca J, Gea J, Wagner PD, Xaubet A, 24. Stephan S, de Castro Pereira CA, Coletta EM, Ferreira
Rodriguez-Roisin R. Mechanisms of gas-exchange RG, Otta JS, Nery LE. Oxygen desaturation during a
impairment in idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev 4-minute step test: predicting survival in idiopathic
Respir Dis. 1991;143(2):219-25. pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
8. Sue DY, Oren A, Hansen JE, Wasserman K. Diffusing 2007;24(1):70-6.
capacity for carbon monoxide as a predictor of 25. Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG, Jasinowodolinski
gas exchange during exercise. N Engl J Med. D, Arakaki JS, Rodrigues SC, et al. Subacute and
1987;316(21):1301-6. chronic hypersensitivity pneumonitis: histopathological
9. Ferrazza AM, Martolini D, Valli G, Palange P. patterns and survival. Respir Med. 2009;103(4):508-15.
Cardiopulmonary exercise testing in the functional 26. Winterbauer RH, Hutchinson JF. Use of pulmonary
and prognostic evaluation of patients with pulmonary function tests in the management of sarcoidosis. Chest.
diseases. Respiration. 2009;77(1):3-17. 1980;78(4):640-7.
10. Parker CM, Fitzpatrick MF, ODonnell DE: Physiology 27. Ma J, Salazar A, Pujol R, Manresa F. Are the
of interstitial lung disease In: Schwarz MI, King TE, pulmonary function tests and the markers of activity
editors. Interstitial Lung Disease. Shelton: Peoples helpful to establish the prognosis of sarcoidosis?
Medical Publishing House-USA; 2011. p. 61-84. Respiration. 1996;63(5):298-303.
11. Glser S, Noga O, Koch B, Opitz CF, Schmidt B, 28. Drent M, Jacobs JA, de Vries J, Lamers RJ, Liem IH,
Temmesfeld B, et al. Impact of pulmonary hypertension Wouters EF. Does the cellular bronchoalveolar lavage
on gas exchange and exercise capacity in patients with fluid profile reflect the severity of sarcoidosis? Eur
pulmonary fibrosis. Respir Med. 2009;103(2):317-24. Respir J. 1999;13(6):1338-44.
12. Lama VN, Martinez FJ. Resting and exercise 29. Behr J, Furst DE. Pulmonary function tests.
physiology in interstitial lung diseases. Clin Chest Med. Rheumatology (Oxford). 2008;47 Suppl 5:v65-7.
2004;25(3):435-53, v. 30. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, King AD, Cramer
13. Nasser-Sharif FJ, Balter MS. Hypersensitivity D, Black CM, et al. Fibrosing alveolitis in systemic
pneumonitis with normal high resolution computed sclerosis: indices of lung function in relation to extent
tomography scans. Can Respir J. 2001;8(2):98-101. of disease on computed tomography. Arthritis Rheum.
14. Chung MP, Rhee CH. Airway obstruction in interstitial 1997;40(7):1229-36.
lung disease. Curr Opin Pulm Med. 1997;3(5):332-5.

31. Wells AU, King AD, Rubens MB, Cramer D, du Bois RM, 46. Holland AE. Exercise limitation in interstitial lung
Hansell DM. Lone cryptogenic fibrosing alveolitis: a disease - mechanisms, significance and therapeutic
functional-morphologic correlation based on extent of options. Chron Respir Dis. 2010;7(2):101-11.
disease on thin-section computed tomography. Am J 47. American Thoracic Society; American College of Chest
Respir Crit Care Med. 1997;155(4):1367-75. Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary
32. Steen VD, Graham G, Conte C, Owens G, Medsger TA exercise testing. Am J Respir Crit Care Med.
Jr. Isolated diffusing capacity reduction in systemic 2003;167(2):211-77. Erratum in: Am J Respir Crit Care
sclerosis. Arthritis Rheum. 1992;35(7):765-70. Med. 2003;1451-2.
33. Hsu VM, Moreyra AE, Wilson AC, Shinnar M, Shindler 48. Miki K, Maekura R, Hiraga T, Okuda Y, Okamoto T,
DM, Wilson JE, et al. Assessment of pulmonary arterial Hirotani A, et al. Impairments and prognostic factors
hypertension in patients with systemic sclerosis: for survival in patients with idiopathic pulmonary
comparison of noninvasive tests with results of right- fibrosis. Respir Med. 2003;97(5):482-90.
heart catheterization. J Rheumatol. 2008;35(3):458-65. 49. Wallaert B, Guetta A, Wemeau-Stervinou L, Terc G,
34. Steen V. Predictors of end stage lung disease in Valette M, Nevire R, et al. Prognostic value of clinical
systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2003;62(2):97-9. exercise testing in idiopathic pulmonary fibrosis [Article
35. Gilson M, Zerkak D, Wipff J, Dusser D, Dinh-Xuan AT, in French]. Rev Mal Respir. 2011;28(3):290-6.
Abitbol V, et al. Prognostic factors for lung function in 50. Fell CD, Liu LX, Motika C, Kazerooni EA, Gross BH, Travis
systemic sclerosis: prospective study of 105 cases. Eur WD, et al. The prognostic value of cardiopulmonary
Respir J. 2010;35(1):112-7. exercise testing in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J
36. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM, Copley Respir Crit Care Med. 2009;179(5):402-7.
SJ, Maher TM, et al. Interstitial lung disease in systemic 51. Boutou AK, Pitsiou GG, Trigonis I, Papakosta D,
sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Kontou PK, Chavouzis N, et al. Exercise capacity in
Med. 2008;177(11):1248-54. idiopathic pulmonary fibrosis: the effect of pulmonary
37. Delobbe A, Durieu J, Duhamel A, Wallaert B. hypertension. Respirology. 2011;16(3):451-8.
Determinants of survival in pulmonary Langerhans 52. Delobbe A, Perrault H, Maitre J, Robin S, Hossein-
cell granulomatosis (histiocytosis X). Groupe dEtude Foucher C, Wallaert B, et al. Impaired exercise response
en Pathologie Interstitielle de la Socit de Pathologie in sarcoid patients with normal pulmonary function.
Thoracique du Nord. Eur Respir J. 1996;9(10):2002-6. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2002;19(2):148-53.
38. Hanson D, Winterbauer RH, Kirtland SH, Wu R. Changes 53. Wallaert B, Talleu C, Wemeau-Stervinou L, Duhamel
in pulmonary function test results after 1 year of therapy A, Robin S, Aguilaniu B. Reduction of maximal oxygen
as predictors of survival in patients with idiopathic uptake in sarcoidosis: relationship with disease severity.
pulmonary fibrosis. Chest. 1995;108(2):305-10. Respiration. 2011;82(6):501-8.
39. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG, Colby TV, 54. Kollert F, Geck B, Suchy R, Jrres RA, Arzt M, Heidinger
Bisirtzoglou D, Nikolakopoulou A, et al. Fibrotic D, et al. The impact of gas exchange measurement
idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value during exercise in pulmonary sarcoidosis. Respir Med.
of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care 2011;105(1):122-9.
Med. 2003;168(5):531-7. 55. Lopes AJ, Menezes SL, Dias CM, Oliveira JF, Mainenti
40. Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, Kazerooni EA, MR, Guimares FS. Cardiopulmonary exercise testing
Gross BH, Colby TV, et al. Prognostic implications of variables as predictors of long-term outcome in thoracic
physiologic and radiographic changes in idiopathic sarcoidosis. Braz J Med Biol Res. 2012;45(3):256-63.
interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 56. Soaresa MR, Pereira CA. Six-minute walk test: reference
2003;168(5):543-8. values for healthy adults in Brazil. J Bras Pneumol.
41. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, Vourlekis JS, 2011(5):576-83.
Schwarz MI, Brown KK. Changes in clinical and 57. Eaton T, Young P, Milne D, Wells AU. Six-minute
physiologic variables predict survival in idiopathic walk, maximal exercise tests: reproducibility in fibrotic
pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168(5):538-42. 2005;171(10):1150-7.
42. Taniguchi H, Kondoh Y, Ebina M, Azuma A, Ogura T, 58. Baughman RP, Sparkman BK, Lower EE. Six-minute
Taguchi Y, et al. The clinical significance of 5% change walk test and health status assessment in sarcoidosis.
in vital capacity in patients with idiopathic pulmonary Chest. 2007;132(1):207-13.
fibrosis: extended analysis of the pirfenidone trial. 59. Chetta A, Aiello M, Foresi A, Marangio E, DIppolito
Respir Res. 2011;12:93. R, Castagnaro A, et al. Relationship between outcome
43. Pietinalho A, Tukiainen P, Haahtela T, Persson T, measures of six-minute walk test and baseline lung
Selroos O; Finnish Pulmonary Sarcoidosis Study Group. function in patients with interstitial lung disease.
Early treatment of stage II sarcoidosis improves 5-year Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2001;18(2):170-5.
pulmonary function. Chest. 2002;121(1):24-31. 60. Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald
44. Alhamad EH, Lynch JP 3rd, Martinez FJ. Pulmonary CF. Small changes in six-minute walk distance are
function tests in interstitial lung disease: what role do important in diffuse parenchymal lung disease. Respir
they have? Clin Chest Med. 2001;22(4):715-50, ix. Med. 2009;103(10):1430-5.
45. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, 61. du Bois RM, Weycker D, Albera C, Bradford WZ,
Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus Costabel U, Kartashov A, et al. Six-minute-walk test
placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. in idiopathic pulmonary fibrosis: test validation and
2006;354(25):2655-66. minimal clinically important difference. Am J Respir
Crit Care Med. 2011;183(9):1231-7.

62. Flaherty KR, Andrei AC, Murray S, Fraley C, Colby predicts mortality in idiopathic pulmonary fibrosis.
TV, Travis WD, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: Respir Med. 2006;100(10):1734-41.
prognostic value of changes in physiology and 67. Swigris JJ, Swick J, Wamboldt FS, Sprunger D, du
six-minute-walk test. Am J Respir Crit Care Med. Bois R, Fischer A, et al. Heart rate recovery after 6-min
2006;174(7):803-9. walk test predicts survival in patients with idiopathic
63. Mackay LS, Anderson RL, Parry G, Lordan J, Corris PA, pulmonary fibrosis. Chest. 2009;136(3):841-8.
Fisher AJ. Pulmonary fibrosis: rate of disease progression 68. Swigris JJ, Olson AL, Shlobin OA, Ahmad S, Brown
as a trigger for referral for lung transplantation. Thorax. KK, Nathan SD. Heart rate recovery after six-minute
walk test predicts pulmonary hypertension in patients
2007;62(12):1069-73.
with idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology.
64. Lederer DJ, Arcasoy SM, Wilt JS, DOvidio F, Sonett JR,
2011;16(3):439-45.
Kawut SM. Six-minute-walk distance predicts waiting
69. Garin MC, Highland KB, Silver RM, Strange C.
list survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Limitations to the 6-minute walk test in interstitial lung
Respir Crit Care Med. 2006;174(6):659-64. disease and pulmonary hypertension in scleroderma. J
65. Hallstrand TS, Boitano LJ, Johnson WC, Spada CA, Rheumatol. 2009;36(2):330-6.
Hayes JG, Raghu G. The timed walk test as a measure 70. Swigris JJ, Zhou X, Wamboldt FS, du Bois R, Keith R,
of severity and survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Fischer A, et al. Exercise peripheral oxygen saturation
Eur Respir J. 2005;25(1):96-103. (SpO2) accurately reflects arterial oxygen saturation
66. Lettieri CJ, Nathan SD, Browning RF, Barnett SD, (SaO2) and predicts mortality in systemic sclerosis.
Ahmad S, Shorr AF. The distance-saturation product Thorax. 2009;64(7):626-30.

6. Lavado broncoalveolar
Consideraes iniciais 8. Preparar citocentrifugados para a contagem

diferencial; pelo menos 400 clulas devem
A LBA um mtodo de investigao pouco ser analisadas aleatoriamente em uma ou
invasivo, seguro e representativo de diversos mais lminas. A centrifugao deve ser
componentes do trato respiratrio inferior, que realizada em 650 rpm por 10 min, com
pode ser realizado como procedimento externo. baixa acelerao.
Complicaes decorrentes da LBA ocorrem em 9. Em indivduos hgidos no tabagistas, a
menos de 3% das vezes. Febre (em at 30% distribuio celular classicamente referida
dos casos, aumentando a frequncia quanto a seguinte: macrfagos, 80-90%; linfcitos,
maior o volume instilado) e hipoxemia so as
5-15%; clulas polimorfonucleares, 1-3%;
mais comuns.(1)
eosinfilos, <1 %; e mastcitos, < 1%.(2) Em
As recomendaes para a realizao da LBA
um estudo recente em 34 indivduos normais
esto resumidas em diversas diretrizes e revises.
no fumantes, as propores encontradas
(1-6)
So pontos de maior interesse:
foram: macrfagos alveolares, 65-95%,
1. Realizar a LBA antes da bipsia transbrnquica
linfcitos, 3-32%, neutrfilos, 0,2-4,3%;
(BTB). O fibrobroncoscpio deve ser
eosinfilos, 0,1-3,5%; e basfilos, 0,0-0,2%.
impactado em um brnquio segmentar, (7)
Em fumantes, a proporo de macrfagos
em geral do lobo mdio ou da lngula;
foi maior (80-98%), e, consequentemente,
entretanto, o broncoscpio pode ser dirigido
a de linfcitos foi menor (at 15%). Clulas
para reas mais representativas, visualizadas
escamosas indicam contaminao da
pela TCAR; porm, no existem estudos
orofaringe e o encontro de clulas epiteliais
comparando essas duas estratgias.(6) Se
a LBA for dirigida, reas de faveolamento brnquicas acima de 5% so indicativas de
devem ser evitadas.(1) contaminao. Em idosos, pode haver um
2. Instilar 3-5 alquotas de 20-60 mL de soluo maior nmero de neutrfilos e linfcitos.
salina a 0,9% temperatura ambiente, no 10. O padro celular do lavado broncoalveolar
total de 100-240 mL. classificado em padro neutroflico,
3. As alquotas devem ser imediatamente linfoctico, eosinoflico e misto.
aspiradas aps o trmino da instilao da 11. Nos casos com linfocitose, as subpopulaes
soluo salina. de linfcitos podem ser avaliadas por
4. A primeira alquota aspirada pode conter citometria de fluxo. O uso da relao CD4/
mais clulas de vias areas, mas no h CD8 como um componente de rotina na
consenso sobre sua incluso na anlise.(6) anlise do lavado questionvel e pode
Um estudo recente de LBA em indivduos aumentar consideravelmente o custo do
normais mostrou que as contagens celulares procedimento ver abaixo sees sobre
diferem (maior nmero de neutrfilos e sarcoidose e pneumonite de hipersensibilidade
reduo de linfcitos na primeira alquota) (PH).(6) A relao CD4/CD8 reduzida
entre as alquotas.(7) Recomenda-se, assim, em fumantes e se eleva com a idade,
desprezar a primeira alquota. ultrapassando valores de 3,5 em muitos
5. Utilizar baixas presses durante a aspirao. indivduos normais aps os 40 anos de
6. Filtrar com gaze nica para a retirada de idade.(7)
muco controversa, porm recomendada 12. Outros achados teis na anlise do lavado
por autoridades na rea. No h mudana na incluem o aspecto do lquido, a presena ou
contagem diferencial, mas reduz o nmero ausncia de clulas neoplsicas e corpos de
de clulas epiteliais de vias areas.(1) incluso, a pesquisa de agentes infecciosos
7. Coletar o lquido em frascos siliconizados por pesquisa direta e cultura e a observao
para evitar aderncia celular. de efeitos citopticos.

Caractersticas sobre a LBA e sua O aspecto do lquido pode ser sugestivo em

utilidade diagnstica raras condies, como na hemorragia alveolar
difusa (HAD) e na proteinose alveolar (ver abaixo).
Uma anlise da utilidade dos resultados da Uma contagem de linfcitos acima de
LBA na prtica clnica prejudicada pela falta de 25-30% mais comumente resultante de doena
estudos que levem em conta a probabilidade clnica granulomatosa (sarcoidose e PH) ou toxicidade por
(com base em dados clnicos e tomogrficos) da drogas, se outras condies, como tuberculose e
doena e sua posterior mudana pelos resultados micoses, so afastadas.(6) Outras causas incluem
do lavado.(8) Quando a probabilidade diagnstica pneumonia em organizao criptognica (POC),
alta segundo os dados clnicos e tomogrficos pneumonia intersticial no especfica (PINE),
por exemplo, fibrose pulmonar idioptica (FPI) pneumonia intersticial linfocitria (PIL) ou
tpica ou histiocitose pulmonar de clulas de doenas linfoproliferativas que no PIL. Aumentos
Langerhans com cistos e ndulos , o valor extremos de neutrfilos so mais frequentemente
adicional do resultado da LBA irrelevante causados por infeces ou doena alveolar difusa
de qualquer etiologia.
para o diagnstico. Em diversos casos, a LBA
Eosinfilos acima de 25% indicam doena
pode dar informaes compatveis e elevar a
pulmonar eosinoflica (pneumonia eosinoflica
probabilidade diagnstica por exemplo, na
aguda ou crnica, sndrome de Churg-Strauss,
PH e na bronquiolite respiratria com doena
aspergilose broncopulmonar alrgica e leso por
pulmonar intersticial (DPI). Em certas doenas, diversas drogas). Eosinfilos elevados, porm abaixo
geralmente incomuns, os achados da LBA podem de 25%, podem ser encontrados em PH, FPI,
ser diagnsticos (como na proteinose alveolar, colagenoses e pneumonia intersticial descamativa
pneumonia lipodica e outros).(6) (PID). Mastcitos elevados so encontrados em
Apenas um estudo tentou mostrar a mudana PH, reaes a drogas, sarcoidose, DPIs associadas
de probabilidade diagnstica aps a LBA, mas a colagenoses, FPI, POC, pneumonias eosinoflicas
levou em conta apenas a prevalncia inicial das e neoplasias. Clulas plasmticas tm sido
condies estudadas. Como esperado, os melhores observadas no lavado em PH, reaes a drogas,
resultados foram observados para as condies mais pneumonias eosinoflicas, neoplasias e infeces.
prevalentes, mas os resultados foram insuficientes A morfologia dos macrfagos alveolares deve
isoladamente para a concluso diagnstica.(9) Os ser observada. Macrfagos xantomatosos so
achados abaixo descritos devem, portanto, levar caracterizados por vacuolizao clara e completa
em conta a integrao dos diversos achados para do citoplasma. Esse achado inespecfico. O
a concluso diagnstica, exceto em algumas aspecto xantomatoso se associa com doenas que
condies incomuns, nas quais a LBA pode, per cursam com obstruo bronquiolar, tais como
si, ter grande especificidade. PH e POC, assim como pneumonia intersticial
Como regra geral, a LBA mais importante nas por drogas, tais como amiodarona. Citoplasma
doenas que se expressam por padro de vidro vacuolizado com colorao positiva para gordura
aponta para pneumonia aspirativa crnica ou
fosco/consolidao, de importncia intermediria
pneumonia lipodica; incluses citoplasmticas se
nas doenas nodulares e ocasionalmente
associam com infeces virais, como pneumonia
relevante nas doenas intersticiais fibrosantes.
por citomegalovrus; e hemcias fagocitadas
(10)
Entretanto, um estudo retrospectivo em
ou seus fragmentos (hemorragia recente) e
pacientes com pneumonia intersticial idioptica macrfagos contendo hemossiderina (> 20%,
demonstrou que a presena de linfocitose no sugestivos de hemorragia com mais de 48 h)
lavado se correlaciona com melhor prognstico. indicam hemorragia alveolar.(1) Entretanto, a LBA
(11)
Na presena de exposio, esse achado sugere no permite, na maioria dos casos, o diagnstico
PH. Uma pesquisa detalhada para doena do da etiologia da HAD, que deve ser estabelecida
tecido conjuntivo deve ser realizada. A LBA por outros meios.
mais importante nas doenas difusas agudas A hiperplasia de clulas do tipo II (pneumcitos
ou quando h possibilidade de complicaes reativos) e seu aparecimento no lavado indicam
de condies crnicas, tais como infeces uma importante agresso pulmonar. No devem
oportunistas, exacerbao da FPI, entre outras. ser confundidos com clulas neoplsicas.(12) O

achado dessas clulas, em geral, reflete doena de linfcitos acima de 30% no lavado til no
alveolar difusa, que pode ser o substrato da diagnstico diferencial das doenas fibrosantes,
sndrome do desconforto respiratrio agudo, mas tornando improvvel a possibilidade de FPI e
tambm de doenas intersticiais diversas em fase sugerindo PH e PINE como as causas mais
aguda, tais como PH, pneumonia eosinoflica comuns.(21)
aguda, pneumocistose, HAD, leso pulmonar
por drogas e infeces bacterianas.(13) Fibrose pulmonar idioptica
No futuro, a generalizao das tcnicas
Na prtica, a LBA auxilia pouco, e no
genmica e protemica aplicadas a LBA ir
necessria na maioria dos casos.(22) Tem
permitir o diagnstico preciso de diversas doenas
caracterstica neutroflica (em geral de 10-30%)
intersticiais.
e aumento leve a moderado de eosinfilos. Na
Sarcoidose possibilidade de outros diagnsticos, a LBA deve
ser realizada.
H predominncia de linfcitos. Uma relao
CD4/CD8 > 3,5 tem uma sensibilidade de 52-59% e Pneumonia em organizao criptognica
uma especificidade de 94-96% para o diagnstico
A LBA indicada nas doenas pulmonares
de sarcoidose.(14) Esse achado, na presena de dados
com padro de consolidao. A LBA pode
tomogrficos caractersticos, pode ser usado para
demonstrar uma infeco ativa ou doenas
o diagnstico na ausncia de bipsia mostrando
neoplsicas, especialmente linfoma e carcinoma
granulomas. Entretanto, a BTB tem elevado
bronquioloalveolar, que imitam a POC. Na POC,
rendimento (em torno de 75%) na sarcoidose,
o perfil do lavado , em geral, de alveolite mista
e a presena de granulomas no necrticos bem
com predomnio de linfcitos, relao CD4/CD8
formados, com agentes infecciosos ausentes e
baixa e presena de macrfagos xantomatosos.
quadro tomogrfico compatvel so suficientes para (23,24)
A LBA complementa os achados da BTB.
o diagnstico na maioria dos casos. Um estudo (23)
Em dois estudos, a LBA teve sensibilidade,
demonstrou que, em pacientes com sarcoidose,
quando comparada bipsia cirrgica, de 62% e
o aumento de clulas polimorfonucleares no
63%(23,24); entretanto, a especificidade calculada
lavado (mas no de linfcitos) se relacionou com
em um dos estudos foi de apenas 57%.(23)
uma menor taxa de remisso (36% vs. 93%) e
um curso mais grave da doena.(15) Pneumonia intersticial no especfica
Pneumonite de hipersensibilidade A forma celular tem perfil semelhante
POC no lavado, com predomnio de linfcitos.
O achado mais comum o encontro de (25)
Na forma fibrtica, pode haver aumento de
predominncia de linfcitos, frequentemente
ambos, linfcitos e neutrfilos, ou apenas de um
atingindo 40-80%, com uma relao CD4/CD8
desses tipos celulares.(25,26) Linfocitose no lavado
varivel, em geral reduzida. A relao CD4/CD8
aumenta a probabilidade de PINE no contexto
varia com o tipo de agente desencadeante, tempo
clnico apropriado. Na ausncia de linfocitose, a
de afastamento e tabagismo, assim como com o
diferenciao com pneumonia intersticial usual
estgio da doena (aguda, subaguda ou crnica).(16)
difcil.
Em 10% dos casos, a relao CD4/CD8 >
3,5.(17) Clulas plasmticas tambm podem ser Pneumonia intersticial descamativa e
encontradas. Os macrfagos frequentemente bronquiolite respiratria associada DPI
exibem citoplasma xantomatoso. Eosinfilos e
neutrfilos podem estar elevados. Considera-se O lavado contm macrfagos alveolares com
que celularidade normal no lavado exclui PH nas incluses de pigmentos dourados ou negros,
fases aguda e subaguda. A ausncia de linfocitose indistinguveis daqueles encontrados em fumantes
era apresentada como um critrio de excluso normais. A ausncia dessas clulas deve levar a
de PH; porm, estudos que incluram pacientes suspeita de diagnsticos alternativos. Pacientes
com PH fibrosante e aspectos histolgicos no com PID caracteristicamente tm aumento de
clssicos por bipsia mostraram que a linfocitose eosinfilos, s vezes excedendo 25% do total
pode estar ausente.(18-20) Por outro lado, o achado de clulas.(27)

Doena pulmonar intersticial aguda Aps dias, o diagnstico de HAD possvel

pela demonstrao de numerosos macrfagos
A LBA pode ser til em pacientes com DPI carregados com hemossiderina ( 20%).
aguda, na ausncia de fatores de risco para sepse
ou trauma.(28) Alm de permitir a pesquisa de Drogas
diversos agentes infecciosos, podem ser fortemente
sugeridas doenas no infecciosas, tais como PH A LBA reflete a patologia subjacente,(33)
aguda, pneumonia intersticial aguda, pneumonia podendo ocorrer diversos tipos de alveolite, a
eosinoflica aguda, hemorragia alveolar, pneumonia mais comum sendo uma alveolite linfoctica, com
em organizao aguda e toxicidade por drogas. predomnio de CD8, semelhante encontrada na
Neutrfilos com contagem diferencial 50% PH. A amiodarona induz alteraes caractersticas
sugerem leso pulmonar aguda ou infeco no citoplasma dos macrfagos alveolares, com
supurativa. Alm disso, o lavado pode conter vacolos xantomatosos, correspondendo a uma
pneumcitos reativos atpicos e fragmentos de forma de fosfolipidose.(34) Embora doentes apenas
membrana hialina. Hemorragia alveolar associada expostos droga possam ter esses achados, a
comum. presena de macrfagos xantomatosos torna o
diagnstico mais provvel.
Proteinose alveolar pulmonar
Doenas do tecido conjuntivo
A LBA tem um alto valor diagnstico na
proteinose alveolar pulmonar. O diagnstico Em quadros agudos ou com febre, a LBA
feito pela recuperao de lquido leitoso e importante para estabelecer um diagnstico
turvo e confirmado por deposio de flocos diferencial com outras condies, especialmente
nos frascos de coleta, antes da centrifugao, as infeces. Nas DPIs fibrosantes, como na
e pela microscopia, que demonstra corpos ovais esclerose sistmica progressiva, os achados so
acelulares, poucos macrfagos xantomatosos inespecficos e no devem ser usados para a
e um fundo sujo devido a grande quantidade tomada de decises teraputicas.(35-37)
de restos amorfos. O material lipoproteinceo
derivado do surfactante corado pelo cido
Doenas pulmonares ocupacionais
peridico de Schiff.(29,30) A identificao de corpos de asbesto em
nmero significativo ou de cristais de slica
Histiocitose pulmonar de clulas de por luz refringente pode ser diagnstica.(16)
Langerhans Na pneumopatia por metal duro, o achado de
A sensibilidade da LBA baixa, sendo pouco clulas gigantes multinucleadas, com figuras
til.(31) canibalsticas caracterstico, mas inespecfico
se avaliado isoladamente.
Doenas eosinoflicas
Neoplasias
A contribuio diagnstica particularmente
til quando no h eosinofilia perifrica, como O carcinoma bronquolo-alveolar, a
comum na pneumonia eosinoflica aguda. Na carcinomatose linftica e a infiltrao pulmonar
prtica, o diagnstico de pneumonia eosinoflica em leucemias e linfomas podem resultar em padro
pode ser feito se o diferencial do lavado mostra difuso. Esses casos podem ser diagnosticados
25% de eosinfilos.(32) por LBA em 40-80% dos casos.(38)
Hemorragia alveolar difusa Infeces

Na HAD, o lquido tem um aspecto O rendimento da LBA na infeco por
sanguinolento ou rseo para marrom alaranjado. Pneumocystis jirovecii pode atingir 95%.(39) A
Na presena de sangramento ativo, o lquido positividade para tuberculose tambm elevada.
recuperado se torna progressivamente mais Macrfagos com incluses citoplasmticas podem
sanguinolento com cada alquota sequencial. ser observados na infeco por citomegalovrus.

Sndrome da bronquiolite obliterante Recomendaes

Uma aplicao importante da LBA na A LBA deve ser realizada com tcnica
avaliao de pacientes com bronquiolite obliterante padronizada (1C).
em pacientes submetidos a transplantes pulmonares A LBA pode ser diagnstica em algumas
ou de medula ssea. Um aumento importante dos doenas difusas, em geral incomuns (1A).
neutrfilos (> 30%) corrobora o diagnstico e Os resultados da contagem diferencial de
aponta para uma maior probabilidade de resposta clulas podem, aliados aos dados clnicos
ao uso de macroldeos.(40-42) e tomogrficos, ser suficientes para o
A utilidade diagnstica da LBA nas DPIs est diagnstico de algumas DPIs, tais como
sumarizada no Quadro 1. PH (1C).
Quadro 1 - Utilidade diagnstica da LBA em doenas difusas.

Diagnstico
Proteinose alveolar
Pneumocistose, infeco por citomegalovrus, fungos e micobacterioses
Carcinoma bronquolo-alveolar difuso
Hemorragia alveolar difusa
Pneumonia eosinoflica
Diagnstico altamente sugestivo quando associado a dados clnicos e tomogrficos
Pneumonite de hipersensibilidade: linfocitose, clulas plasmticas e macrfagos xantomatosos
Sarcoidose: linfocitose associada com relao CD4/CD8 > 3,5
Bronquiolite respiratria + doena pulmonar intersticial: macrfagos com incluses tabgicas, sem outras
clulas expressivas
Pneumonia em organizao criptognica: celularidade mista com predomnio de linfcitos, macrfagos
xantomatosos, relao CD4/CD8 reduzida
Referncias 9. Welker L, Jrres RA, Costabel U, Magnussen H.

Predictive value of BAL cell differentials in the
1. Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage. In: diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J.
Schwarz MI, King TE, editors. Interstitial lung disease. 2004;24(6):1000-6.
Shelton: Peoples Medical Publishing House-USA; 10. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive
2011. p. 149-70 procedures in diffuse infiltrative lung diseases.
2. Bronchoalveolar lavage constituents in healthy Respiration. 2004;71(2):107-19.
individuals, idiopathic pulmonary fibrosis, and selected 11. Ryu YJ, Chung MP, Han J, Kim TS, Lee KS, Chun EM, et al.
comparison groups. The BAL Cooperative Group Bronchoalveolar lavage in fibrotic idiopathic interstitial
pneumonias. Respir Med. 2007;101(3):655-60.
Steering Committee. Am Rev Respir Dis. 1990;141(5 Pt
12. Grotte D, Stanley MW, Swanson PE, Henry-Stanley
2):S169-202.
MJ, Davies S. Reactive type II pneumocytes in
3. Technical recommendations and guidelines for
bronchoalveolar lavage fluid from adult respiratory
bronchoalveolar lavage (BAL). Report of the European
distress syndrome can be mistaken for cells of
Society of Pneumology Task Group. Eur Respir J.
adenocarcinoma. Diagn Cytopathol. 1990;6(5):317-22.
1989;2(6):561-85.
13. Linssen KC, Jacobs JA, Poletti VE, van Mook W,
4. Baughman RP. Technical aspects of bronchoalveolar Cornelissen EI, Drent M. Reactive type II pneumocytes
lavage: recommendations for a standard procedure. in bronchoalveolar lavage fluid. Acta Cytol.
Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):475-85. 2004;48(4):497-504.
5. Meyer KC. Bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool. 14. Drent M, Mansour K, Linssen C. Bronchoalveolar
Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):546-60. lavage in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med.
6. Meyer KC, Raghu G. Bronchoalveolar lavage for the 2007;28(5):486-95.
evaluation of interstitial lung disease: is it clinically 15. Drent M, Jacobs JA, de Vries J, Lamers RJ, Liem IH,
useful? Eur Respir J. 2011;38(4):761-9. Wouters EF. Does the cellular bronchoalveolar lavage
7. Heron M, Grutters JC, ten Dam-Molenkamp KM, fluid profile reflect the severity of sarcoidosis? Eur
Hijdra D, van Heugten-Roeling A, Claessen AM, et Respir J. 1999;13(6):1338-44.
al. Bronchoalveolar lavage cell pattern from healthy 16. Cordeiro CR, Jones JC, Alfaro T, Ferreira AJ.
human lung. Clin Exp Immunol. 2012;167(3):523-31. Bronchoalveolar lavage in occupational lung diseases.
8. Wells AU. The clinical utility of bronchoalveolar lavage Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):504-13.
in diffuse parenchymal lung disease. Eur Respir Rev. 17. Drent M, van Velzen-Blad H, Diamant M, Wagenaar SS,
2010;19(117):237-41. Hoogsteden HC, van den Bosch JM. Bronchoalveolar

lavage in extrinsic allergic alveolitis: effect of 30. Chou CW, Lin FC, Tung SM, Liou RD, Chang SC.
time elapsed since antigen exposure. Eur Respir J. Diagnosis of pulmonary alveolar proteinosis: usefulness
1993;6(9):1276-8. of papanicolaou-stained smears of bronchoalveolar
18. Ohtani Y, Saiki S, Kitaichi M, Usui Y, Inase N, Costabel lavage fluid. Arch Intern Med. 2001;161(4):562-6.
U, et al. Chronic bird fanciers lung: histopathological 31. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
and clinical correlation. An application of the 2002 Eur Respir J. 2006;27(6):1272-85.
ATS/ERS consensus classification of the idiopathic 32. Wechsler ME. Pulmonary eosinophilic syndromes.
interstitial pneumonias. Thorax. 2005;60(8):665-71. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27(3):477-92.
19. Morell F, Roger A, Reyes L, Cruz MJ, Murio C, Muoz 33. Costabel U, Guzman J, Bonella F, Oshimo S.
X. Bird fanciers lung: a series of 86 patients. Medicine Bronchoalveolar lavage in other interstitial lung diseases.
(Baltimore). 2008;87(2):110-30. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):514-24.
20. Gaxiola M, Buenda-Roldn I, Meja M, Carrillo G, 34. Mermolja M, Rott T, Debeljak A. Cytology of
Estrada A, Navarro MC, et al. Morphologic diversity of bronchoalveolar lavage in some rare pulmonary
chronic pigeon breeders disease: clinical features and disorders: pulmonary alveolar proteinosis and
survival. Respir Med. 2011;105(4):608-14. amiodarone pulmonary toxicity. Cytopathology.
21. Ohshimo S, Bonella F, Cui A, Beume M, Kohno N, 1994;5(1):9-16.
Guzman J, et al. Significance of bronchoalveolar lavage 35. Strange C, Bolster MB, Roth MD, Silver RM, Theodore
for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am A, Goldin J, et al. Bronchoalveolar lavage and response
J Respir Crit Care Med. 2009;179(11):1043-7. to cyclophosphamide in scleroderma interstitial lung
22. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):91-8.
J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT 36. Goh NS, Veeraraghavan S, Desai SR, Cramer D, Hansell
statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence- DM, Denton CP, et al. Bronchoalveolar lavage cellular
based guidelines for diagnosis and management. Am J profiles in patients with systemic sclerosis-associated
Respir Crit Care Med. 2011;183(6):788-824. interstitial lung disease are not predictive of disease
23. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, progression. Arthritis Rheum. 2007;56(6):2005-12.
Burzi M, Schiattone ML. The diagnostic value of 37. Kowal-Bielecka O, Kowal K, Highland KB, Silver RM.
bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy Bronchoalveolar lavage fluid in scleroderma interstitial
in cryptogenic organizing pneumonia. Eur Respir J. lung disease: technical aspects and clinical correlations:
1996;9(12):2513-6. review of the literature. Semin Arthritis Rheum.
24. Jara-Palomares L, Gomez-Izquierdo L, Gonzalez-Vergara 2010;40(1):73-88.
D, Rodriguez-Becerra E, Marquez-Martin E, Barrot- 38. Poletti V, Poletti G, Murer B, Saragoni L, Chilosi M.
Corts E, et al. Utility of high-resolution computed Bronchoalveolar lavage in malignancy. Semin Respir
tomography and BAL in cryptogenic organizing Crit Care Med. 2007;28(5):534-45.
pneumonia. Respir Med. 2010;104(11):1706-11. 39. Huang L, Morris A, Limper AH, Beck JM; ATS
25. Nagai S, Kitaichi M, Itoh H, Nishimura K, Izumi T, Colby Pneumocystis Workshop Participants. An Official ATS
TV. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia/ Workshop Summary: Recent advances and future
fibrosis: comparison with idiopathic pulmonary fibrosis directions in pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am
and BOOP. Eur Respir J. 1998;12(5):1010-9. Thorac Soc. 2006;3(8):655-64.
26. Veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, Pantelidis P, 40. Devouassoux G, Drouet C, Pin I, Brambilla C, Brambilla
Nicholson AG, Colby TV, et al. BAL findings in idiopathic E, Colle PE, et al. Alveolar neutrophilia is a predictor
nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial for the bronchiolitis obliterans syndrome, and
pneumonia. Eur Respir J. 2003;22(2):239-44. increases with degree of severity. Transpl Immunol.
27. Kawabata Y, Takemura T, Hebisawa A, Ogura T, 2002;10(4):303-10.
Yamaguchi T, Kuriyama T, et al. Eosinophilia in 41. Verleden GM, Vanaudenaerde BM, Dupont LJ,
bronchoalveolar lavage fluid and architectural Van Raemdonck DE. Azithromycin reduces airway
destruction are features of desquamative interstitial neutrophilia and interleukin-8 in patients with
pneumonia. Histopathology. 2008;52(2):194-202. bronchiolitis obliterans syndrome. Am J Respir Crit Care
28. Schwarz MI, Albert RK. Imitators of the ARDS: Med. 2006;174(5):566-70.
implications for diagnosis and treatment. Chest. 42. Vos R, Vanaudenaerde BM, Ottevaere A, Verleden
2004;125(4):1530-5. SE, De Vleeschauwer SI, Willems-Widyastuti A, et al.
29. Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, Pierson DJ. Long-term azithromycin therapy for bronchiolitis
Diagnosing pulmonary alveolar proteinosis. A review obliterans syndrome: divide and conquer? J Heart Lung
and an update. Chest. 1997;111(2):460-6. Transplant. 2010;29(12):1358-68.

7. Bipsia transbrnquica
Aps a realizao tanto de bipsia O coagulograma (contagem de plaquetas,

transbrnquica (BTB) como de bipsia cirrgica, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina
algumas informaes essenciais devem ser dadas parcial ativado) deve ser obtido antes da realizao
ao patologista que ir examinar o material, da BTB. O procedimento pode ser realizado com
visto que, em muitos casos, o diagnstico ser segurana em pacientes recebendo aspirina(6);
feito pela correlao dos achados clnicos, de contudo, clopidogrel deve ser suspenso por pelo
imagem, de outros exames complementares e dos menos 5-7 dias antes do procedimento.(7)
resultados da bipsia.(1) Idealmente, uma discusso A fibrobroncoscopia com BTB pode ser realizada
multidisciplinar envolvendo clnicos, radiologistas como procedimento externo. A suplementao de
e patologistas deve ser feita em todos os casos oxignio deve ser realizada para se alcanar uma
de doenas pulmonares intersticiais (DPIs).(2) SaO2 de pelo menos 90%, assim como durante
So informaes essenciais para o patologista: a recuperao dos pacientes, particularmente
Idade do paciente, durao da doena e naqueles com funo pulmonar prejudicada. Os
exposies ocupacionais e ambientais. A pacientes devem ser monitorizados por oximetria.
histologia pode ser diagnstica em vrias Os fragmentos retirados so irregulares e
pneumoconioses (por exemplo, silicose medem entre 2-3 mm de dimetro. A bipsia
e asbestose), mas o exame do tecido retirada do frceps com uma agulha estril, e os
pulmonar no necessrio, em geral, para espcimes devem ser imediatamente colocados em
o diagnstico; soluo fixadora (formalina a 10%) ou meio estril
Imunocompetncia do paciente; neutro. Uma vez processadas, as amostras so
Uso de drogas lcitas ou ilcitas. Uma vez seccionadas seriadamente para o processamento.
que a reao a drogas um diagnstico Complicaes da fibrobroncoscopia foram
de excluso, a histria mais importante cuidadosamente revistas em uma diretriz de 2001.
do que a histologia na maioria dos casos; (8)
Um estudo de mais de 4.000 casos, incluindo
Suspeita clnica e padro tomogrfico 2.493 lavados broncoalveolares e 173 BTBs,
dominante (consolidao/vidro fosco, padro no mostrou nenhuma morte, e complicaes
reticular com ou sem faveolamento, nodular, maiores e menores ocorreram em 0,5% e 0,8% dos
mosaico e cstico). casos, respectivamente. Hemorragia significativa
A deciso de tentar o diagnstico por (> 50 mL) ocorre em 1,6-4,4% dos pacientes,
broncoscopia ou bipsia cirrgica determinada enquanto pneumotrax observado em 3,5% dos
pelo padro tomogrfico, pela idade do paciente pacientes com DPI submetidos BTB. A metade
e pelo estado funcional. Em pacientes com desses precisa de drenagem do pneumotrax,
padro nodular ou consolidaes/vidro fosco, que, na maioria das vezes, detectvel at
o rendimento da BTB elevado.(3,4) Por outro uma hora aps o procedimento. No claro na
lado, quando houver padro reticular com literatura se o uso de fluoroscopia reduz a taxa
faveolamento, pavimentao em mosaico ou de pneumotrax. Uma radiografia de trax deve
suspeita de vasculites, o rendimento baixo. ser realizada pelo menos uma hora aps a BTB
So contraindicaes para a realizao da para excluir pneumotrax. Os pacientes devem
BTB(5): ser orientados sobre a possibilidade de ocorrncia
SpO2 < 90% apesar da suplementao de de pneumotrax aps deixar a unidade.
oxignio Um maior nmero de fragmentos retirados
Falta de colaborao na BTB aumenta o rendimento diagnstico;
Angina instvel pelo menos, 5 fragmentos devem ser retirados.(9)
Arritmias no controladas Pinas maiores tambm aumentam o rendimento,
Uso de clopidogrel (no cido acetilssaliclico) ao amostrar mais tecido alveolar.(10) Igualmente,
Risco de hemorragia criobipsias permitem a retirada de grandes
Distrbios de coagulao fragmentos, possivelmente com maior rendimento
Hipertenso pulmonar diagnstico.(11,12)
Insuficincia renal (ureia > 65 mg% e Na BTB, o frceps alcana o tecido
creatinina > 3 mg/dL) pulmonar atravs das vias areas, e, portanto,

os espcimes obtidos so provenientes das regies Alguns achados na BTB (pneumonia em

centrolobulares.(13) As doenas centralizadas em organizao, pneumonia eosinoflica, dano alveolar
torno dos bronquolos (bronquiolite respiratria difuso, hemorragia alveolar, proteinose alveolar
e tuberculose), ou que envolvem essas estruturas e bronquiolite respiratria) podem representar
de maneira significativa (pneumonia em apenas leses focais.(4) Para a concluso diagnstica
organizao) ou que so distribudas ao longo nessas condies, a correlao com os achados
das vias linfticas (sarcoidose, carcinomatose clnicos, tomogrficos e da LBA (ver abaixo)
linftica e pneumoconioses) podem ser facilmente essencial.
amostradas pelo frceps. Os resultados das BTBs podem ser classificados
Na fibrose pulmonar idioptica, a BTB em seis grupos(30):
pode revelar certos achados sugestivos, como 1) Especficos para uma doena, como na
fibrose e focos fibroblsticos, em uma minoria pneumocistose
de casos; porm, h consenso que na doena 2) Padro compatvel com uma doena, como
com achados caractersticos no h indicao granulomas na suspeita de sarcoidose
3) Padro inconsistente com uma doena, como
de broncoscopia.(14-17)
ausncia de macrfagos xantomatosos na
Na sarcoidose, a BTB demonstra granulomas
suspeita de pneumonite por amiodarona
em 40-90% dos casos quando 4-5 espcimes
4) Alteraes inespecficas. Nessa categoria, se
so obtidos, dependendo da experincia do
incluem alteraes inflamatrias e fibrose
broncoscopista.(18) Quando a bipsia endobrnquica
5) Pulmo normal
combinada com a BTB, o rendimento aumenta
6) No representativa (fragmentos de mucosa,
em torno de 20%.(19) Na sarcoidose em estgio parede brnquica, etc.)
I (apenas gnglios hlares/mediastinais na Em todos os pacientes submetidos BTB,
radiografia de trax), a BTB revelar granulomas deve tambm ser realizada a coleta do lavado
em aproximadamente 50% dos casos, e a LBA broncoalveolar.
pode mostrar achados sugestivos.(20,21) Estudos que
combinam a aspirao por agulha endobrnquica Recomendaes
com ultrassom endobrnquico tm demonstrado
uma sensibilidade de 85-90% para o diagnstico Na BTB, pelo menos cinco fragmentos
de sarcoidose.(22-24) devem ser retirados (1C).
Na pneumonite de hipersensibilidade (PH), Em DPIs com padro tomogrfico nodular
a trade histolgica clssica inclui pneumonia ou com padres em vidro fosco ou de
consolidao, a broncoscopia com BTB e
intersticial linfoctica peribronquiolar, granulomas,
LBA tem elevado rendimento diagnstico
em geral malformados, e bronquiolite celular.
(1C).
A combinao dos dois primeiros achados
Nas doenas com envolvimento das
altamente sugestiva de PH. Essa combinao
estruturas bronquiolares/peribronquiolares
foi encontrada na BTB, em dois estudos, em 9%
(especialmente na sarcoidose), o rendimento
e 11% dos casos.(25,26) O achado de granulomas ou da BTB mais elevado, tornando a BTB o
de clulas gigantes em paredes de vias areas, com exame de escolha na avaliao diagnstica
ou sem pneumonia intersticial peribronquiolar, (1B).
suficiente para o diagnstico de PH, na presena A retirada de fragmentos de mucosa eleva
de exposio relevante e de achados tomogrficos o rendimento diagnstico na suspeita de
sugestivos.(27) Em dois estudos com exposio sarcoidose (1C).
relevante, granulomas no caseosos foram
encontrados em 21% e 22% dos casos.(25,26) Na Referncias
PH, especialmente na forma crnica e fibrtica,
1. Wells AU. Histopathologic diagnosis in diffuse lung
o rendimento da BTB ainda mais baixo; porm, disease: an ailing gold standard. Am J Respir Crit Care
a LBA pode ser de ajuda, o que leva indicao Med. 2004;170(8):828-9.
da broncoscopia. 2. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, Lynch JP 3rd,
Colby TV, Travis WD, et al. Idiopathic interstitial
A BTB tem rendimento de 88-97% em casos
pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary
de pneumonia por Pneumocystis jirovecii e de approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med.
57-79% em casos de tuberculose.(28,29) 2004;170(8):904-10.

3. Cazzato S, Zompatori M, Burzi M, Baruzzi G, 17. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr
Falcone F, Poletti V. Bronchoalveolar lavage and J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT
transbronchial lung biopsy in alveolar and/or statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-
ground-glass opacification. Monaldi Arch Chest Dis. based guidelines for diagnosis and management. Am J
1999;54(2):115-9. Respir Crit Care Med. 2011;183(6):788-824.
4. Leslie KO, Gruden JF, Parish JM, Scholand MB. 18. Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy
Transbronchial biopsy interpretation in the patient in sarcoidosis. An approach to determine the
with diffuse parenchymal lung disease. Arch Pathol Lab optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis.
Med. 2007;131(3):407-23. 1980;122(5):721-4.
5. Kupeli E, Karnak D, Metha AC. Flexible bronchoscopy. 19. Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial
In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, editors. Murray and biopsy for sarcoidosis: a prospective study. Chest.
Nadels Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: 2001;120(1):109-14.
Saunders, Elsevier; 2010. p. 485-505. 20. Trisolini R, Lazzari Agli L, Cancellieri A, Poletti V, Tinelli
6. Herth FJ, Becker HD, Ernst A. Aspirin does not increase C, Baruzzi G, et al. The value of flexible transbronchial
bleeding complications after transbronchial biopsy. needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis.
Chest. 2002;122(4):1461-4. Chest. 2003;124(6):2126-30.
7. Ernst A, Eberhardt R, Wahidi M, Becker HD, Herth 21. Leonard C, Tormey VJ, OKeane C, Burke CM.
FJ. Effect of routine clopidogrel use on bleeding Bronchoscopic diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J.
complications after transbronchial biopsy in humans. 1997;10(12):2722-4.
Chest. 2006;129(3):734-7. 22. Wong M, Yasufuku K, Nakajima T, Herth FJ, Sekine
8. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Y, Shibuya K, et al. Endobronchial ultrasound: new
Committee, a Subcommittee of Standards of Care insight for the diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J.
Committee of British Thoracic Society. British Thoracic 2007;29(6):1182-6.
Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. 23. Oki M, Saka H, Kitagawa C, Tanaka S, Shimokata T,
Thorax. 2001;56 Suppl 1:i1-21. Kawata Y, et al. Real-time endobronchial ultrasound-
9. Descombes E, Gardiol D, Leuenberger P. Transbronchial guided transbronchial needle aspiration is useful for
lung biopsy: an analysis of 530 cases with reference diagnosing sarcoidosis. Respirology. 2007;12(6):863-8.
to the number of samples. Monaldi Arch Chest Dis. 24. Garwood S, Judson MA, Silvestri G, Hoda R, Fraig
1997;52(4):324-9. M, Doelken P. Endobronchial ultrasound for
10. Loube DI, Johnson JE, Wiener D, Anders GT, Blanton the diagnosis of pulmonary sarcoidosis. Chest.
HM, Hayes JA. The effect of forceps size on the 2007;132(4):1298-304.
adequacy of specimens obtained by transbronchial 25. Lacasse Y, Fraser RS, Fournier M, Cormier Y. Diagnostic
biopsy. Am Rev Respir Dis. 1993;148(5):1411-3. accuracy of transbronchial biopsy in acute farmers
11. Pajares V, Torrego A, Puzo C, Lerma E, Gil De Bernab lung disease. Chest. 1997;112(6):1459-65.
MA, Franquet T. Transbronchial lung biopsy using 26. Morell F, Roger A, Reyes L, Cruz MJ, Murio C, Muoz
cryoprobes [Article in Spanish]. Arch Bronconeumol. X. Bird fanciers lung: a series of 86 patients. Medicine
2010;46(3):111-5. (Baltimore). 2008;87(2):110-30.
12. Babiak A, Hetzel J, Krishna G, Fritz P, Moeller P, Balli 27. Silva CI, Churg A, Mller NL. Hypersensitivity
T, et al. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung pneumonitis: spectrum of high-resolution CT
biopsies. Respiration. 2009;78(2):203-8. and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol.
13. Poletti V, Patelli M, Ferracini R, Simonetti M, Spiga 2007;188(2):334-44.
L. Transbronchial lung biopsy in infiltrative lung 28. Mones JM, Saldana MJ, Oldham SA. Diagnosis of
disease. The importance of the pathologic approach. Pneumocystis carinii pneumonia. Roentgenographic-
Sarcoidosis. 1988;5(1):43-50. pathologic correlates based on fiberoptic bronchoscopy
14. Berbescu EA, Katzenstein AL, Snow JL, Zisman DA. specimens from patients with the acquired
Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. immunodeficiency syndrome. Chest. 1986;89(4):522-6.
Chest. 2006;129(5):1126-31. 29. Venkateshiah S, Mehta AC. Role of flexible
15. Shim HS, Park MS, Park IK. Histopathologic findings of bronchoscopy for the diagnosis of pulmonary
transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. tuberculosis in immunocompetent individuals. J
Pathol Int. 2010;60(5):373-7. Bronchol. 2003;10(4):300-8.
16. Churg A, Schwarz M. Transbronchial biopsy and 30. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive
usual interstitial pneumonia: a new paradigm? Chest. procedures in diffuse infiltrative lung diseases.
2006;129(5):1117-8. Respiration. 2004;71(2):107-19.

8. Bipsia cirrgica
Consideraes gerais Bipsias de mltiplos lobos so tecnicamente

mais fceis com TVA do que com bipsia aberta.
Com o advento da TCAR e com a melhor Estudos prospectivos so necessrios para comparar
compreenso das doenas pulmonares intersticiais os maiores custos da TVA a outros desfechos
(DPIs) em geral, o nmero de bipsias pulmonares favorveis.
cirrgicas tem decrescido.(1) Em um estudo realizado Antes da realizao de qualquer bipsia, uma
em trs centros de referncia em So Paulo, consulta entre um radiologista e/ou pneumologista
excludos pacientes biopsiados com achados e o cirurgio torcico essencial para assegurar
tpicos de pneumonia intersticial usual na TCAR e uma amostragem adequada e a localizao ideal da
diagnstico final de fibrose pulmonar idioptica retirada do(s) fragmento(s). A TCAR desempenha
(FPI), a bipsia pulmonar cirrgica foi realizada um papel fundamental nessa seleo.(7)
em 476 de 2.275 pacientes (21%).(2) Na seleo dos locais de bipsia, devem ser
Quando a bipsia pulmonar cirrgica for evitadas reas de faveolamento. O cirurgio
indicada, informaes essenciais devem fazer tambm deve evitar retirar amostras apenas de
parte da requisio das bipsias enviadas ao tecido subpleural, especialmente na presena de
patologista (ver parte 7. Bipsia transbrnquica). pleurite. Os espcimes obtidos devem ter pelo
Idealmente todos os casos deveriam ser discutidos menos 3 cm de dimetro mximo quando inflados
em um painel constitudo de especialista clnico, e incluir uma profundidade a partir da superfcie
radiologista e patologista, todos treinados na pleural de 3-5 cm.(8,9) Cortes de congelao tm
avaliao das DPIs. apenas valor na suspeita de neoplasia.
As bipsias cirrgicas podem ser obtidas Classicamente, se recomenda que a lngula
atravs de toracotomia limitada convencional e o lobo mdio devam ser evitados, devido ao
bipsia pulmonar aberta (BPA) ou atravs encontro de alteraes fibrticas e vasculares
de toracoscopia videoassistida (TVA). Na TVA, inespecficas(10-12); entretanto, estudos mais
os espcimes de bipsia so de mesmo tamanho recentes no confirmaram esses achados.(13,14)
em comparao aqueles obtidos com BPA, com Outra controvrsia a necessidade de realizao
de bipsia de um ou de mais de um local.(15-22)
acurcia diagnstica comparvel (86-95% com
Um estudo multicntrico recente mostrou que
TVA e 93-100% com BPA).(3) Uma toracotomia
no havia diferena nos diagnsticos patolgicos
padro recomendada em casos de aderncias
quando a bipsia guiada pela TCAR e aquela feita
pleurais, hipoxemia grave, insuficincia respiratria,
por toracoscopia inclua um fragmento nico,
hipertenso pulmonar ou quando problemas de
selecionado de uma zona de aspecto patolgico
sangramento so antecipados. Em estudos no
junto com uma rea de aspecto macroscopicamente
controlados,(4) a TVA foi superior toracotomia
normal, quando comparada bipsia com a retirada
padro com base na necessidade de analgesia, de mais de um fragmento.(16) Uma abordagem
perda sangunea e permanncia hospitalar. individual pode ser recomendada em relao s
Dois estudos randomizados compararam esses controvrsias acima. Em pacientes com reas de
procedimentos.(5,6) Em um estudo envolvendo 61 consolidao, em vidro fosco ou com doena
pacientes, o tempo cirrgico foi de 45 min para multinodular, uma bipsia com um tamanho de
a toracoscopia e de 60 min para a bipsia aberta fragmento adequado, de um nico local, incluindo
(p = 0,009), e a necessidade de analgesia nas o lobo mdio ou a lngula, se afetados, pode
primeiras 24 h do ps-operatrio foi o dobro no ser suficiente para o diagnstico. Na presena
grupo da bipsia aberta.(5) A durao da estada de doenas com patologia pulmonar mnima
hospitalar foi menor na toracoscopia (3 vs. 5 (bronquiolites, doenas csticas, suspeita de DPI
dias; p < 0,001). O rendimento das bipsias foi com TCAR normal) e doenas associadas com
semelhante nos dois grupos. Em outro estudo, mais de um padro tomogrfico em diferentes
com um menor nmero de pacientes (n = 42), reas (por exemplo, vidro fosco e mosaico ou
no foram observadas diferenas significativas ndulos e infiltrado reticular), bipsias de mltiplos
entre os dois grupos.(6) A escolha de TVA vs. BPA locais so recomendadas. A bipsia de reas de
tambm depende da experincia do cirurgio. faveolamento deve ser evitada.

No laboratrio, o fragmento deve ser mortalidade em duas sries foi de 1,1% e 1,5%.
inflado com formalina com uma seringa e uma (28,29)
A taxa de mortalidade aumenta quando
pequena agulha inserida atravs da pleura. Para pacientes com exacerbao aguda de FPI so
isso, o material a fresco deve ser rapidamente includos.(30-32)
encaminhado.(9) Com base em diversas sries e revises da
Aps a bipsia cirrgica, a durao mdia da literatura, os fatores de risco associados maior
drenagem de 2 dias, e a durao de permanncia mortalidade nas DPIs e, portanto, considerados
hospitalar de 5 dias. As complicaes incluem como contraindicaes bipsia, so mostrados
escape areo prolongado (> 5 dias), readmisso no Quadro 1.(22,23,29-35) A presena de hipertenso
por pneumotrax, hemorragia e dor prolongada. pulmonar aumenta o risco cirrgico; porm, a
(23)
A dor ocorre em 25% dos pacientes aps 30 definio de hipertenso pulmonar em doena
dias e persiste em 15% por um ano aps a TVA. pulmonar avanada pelo ecocardiograma ou
Metade dos pacientes permanece com parestesias pela medida da artria pulmonar na TC tem
aps a cirurgia. As taxas de infeco so baixas, limitaes importantes.(36-38)
e no h perda de funo pulmonar aps a TVA. A bipsia pulmonar cirrgica deve ser
(24)
Pacientes com idade acima de 75 anos tm desconsiderada em algumas situaes:
uma maior taxa de complicaes. Diagnstico considerado definido pelos
A bipsia por TVA nas DPIs pode ser realizada achados na bipsia transbrnquica (BTB)
em regime ambulatorial, pela possibilidade de e/ou LBA
retirada precoce do dreno torcico, sem maiores Quadro clnico-radiolgico tpico (FPI,
complicaes, ou mesmo pela no utilizao de histiocitose pulmonar de clulas de
drenagem. Em um estudo, foram comparados Langerhans, etc.)
82 pacientes com drenagem torcica a 93 Exposio ocupacional/ambiental relevante
sem drenagem, aps a TVA, no tendo havido com TC altamente sugestiva, como
diferenas significativas nos resultados nem pneumonite de hipersensibilidade (PH),
no ndice de complicaes.(25) Em uma srie de asbestose e silicose
62 pacientes submetidos a TVA ambulatorial, Doena fibrosante sem repercusso clnica
72,5% dos pacientes tiveram alta nas primeiras funcional e estvel
8 h do ps-operatrio, 22,5% nas primeiras 23 Os achados encontrados na BTB e LBA so,
h, e apenas 5% necessitaram de internao.(26) na maioria das vezes, apenas compatveis com
Resultados semelhantes foram encontrados em a suspeita clnica. O encontro de granulomas,
um estudo multicntrico, no qual 70 pacientes especialmente, deve levar cuidadosa correlao
com DPI foram includos em um programa de com os achados clnicos e tomogrficos. A presena
cirurgia ambulatorial.(16) A retirada do dreno de granulomas no necrticos e sem agentes
torcico se realizou de maneira imediata em infecciosos identificados compatvel com doenas
26% dos casos; em menos de 1 h na unidade infecciosas (tuberculose e, ocasionalmente, doenas
de reanimao, em 43%; e de 1-6 h, em 31%. fngicas), sarcoidose e PH, assim como com
Aps a alta hospitalar, houve complicaes em outras doenas menos frequentes. Uma cuidadosa
3 pacientes (4%). correlao com os achados clnicos e tomogrficos
A taxa de mortalidade geral encontrada em poder ser suficiente para a concluso diagnstica;
uma reviso de literatura dos ltimos 10 anos porm, em diversos casos, a bipsia pulmonar
foi de 2,0-4,5%.(27) Em pacientes estveis no cirrgica pode ser necessria. Ocasionalmente,
ventilados e sem uso de imunossupressores, a pacientes com doena intersticial fibrosante
Quadro 1 - Contraindicaes para bipsias cirrgicas em doenas pulmonares difusas.

Pulmo terminal (em geral, faveolamento difuso)
Disfuno pulmonar acentuada (CVF < 50% previsto; VEF1 < 1 L; DLCO 30% previsto; PaO2 < 50-55 mmHg;
PaCO2 elevada; e/ou uso crnico de O2)
Presena de hipertenso pulmonar
Elevado risco cardiovascular
Uso de imunossupressores
Suspeita de exacerbao de fibrose pulmonar idioptica

estvel ou sem repercusso clnica e funcional tuberculose e micoses, linfomas e vasculites,

relevante so encontrados. Esse quadro pode se situam nessa categoria.
decorrer de doena residual (como PH, com 3. Os padres histolgicos das pneumonias
exposio remota) ou doena encontrada em intersticiais permitem, alm do diagnstico,
exames tomogrficos de trax por outras razes, o estabelecimento de prognstico. O
como a descrita recentemente em fumantes.(39,40) diagnstico de FPI indica uma sobrevida
Uma cuidadosa avaliao longitudinal deve ser mediana de 3-5 anos. Um diagnstico de
realizada nesses casos. pneumonia intersticial no especfica (PINE)
indica um prognstico melhor, especialmente
Consideraes sobre a indicao das na forma celular.(43,44)
bipsias cirrgicas 4. Na presena de doena fibrosante progressiva,
no definida pelos demais dados, deve-se
A prtica de se observar uma piora clnica suspeitar de FPI atpica. Esses casos devem ser
e radiolgica, com ou sem uso emprico de biopsiados.(45) Nessa situao, o diagnstico
corticosteroides, antes da obteno de uma bipsia de outra condio que no FPI, como PINE
em todas as DPIs, condenvel porque retarda o fibrtica ou PH, pode permitir a estabilizao
diagnstico, reduz a probabilidade da identificao ou a melhora com o tratamento.
correta da doena e, no infrequentemente, resulta 5. Os dados da bipsia podem permitir a plena
em tratamentos desnecessrios e inadequados. participao dos pacientes nas decises de
O encontro de achados tpicos de FPI na tratamento.
TCAR suficiente para o diagnstico, e a bipsia 6. A deteco de processos relacionados
pulmonar cirrgica torna-se desnecessria.(28,41) exposio especfica tem implicaes de
Entretanto, a sensibilidade e a especificidade compensao importantes para o paciente,
dos achados tomogrficos para o diagnstico de assim como na avaliao de exposio de
FPI variam dependendo da populao estudada outros indivduos que trabalham no mesmo
e da habilidade de quem interpreta as imagens. ambiente.
(26)
Em um estudo multidisciplinar, a informao Restries devem ser feitas ao uso amplo de
histopatolgica teve o maior impacto sobre o bipsia pulmonar cirrgica nas DPIs.(46)
diagnstico final (comparado com resultados da 1) A informao histolgica muitas vezes
TCAR e dados clnicos), especialmente quando inconclusiva, havendo necessidade de
o diagnstico inicial clnico-radiolgico no correlao com dados clnicos e radiolgicos
era de FPI.(42) para o diagnstico definitivo, o que exige
Diversos pontos so favorveis para a indicao discusso multidisciplinar.(42)
de bipsia pulmonar cirrgica em pacientes com 2) Erros de amostragem podem ser minimizados
DPIs(3): por uma cuidadosa seleo do local de
1. O papel da bipsia pulmonar pode ser bipsia pela TCAR e pela realizao de
fundamental para a confirmao ou excluso bipsias em diferentes locais em casos
de diagnsticos com implicaes prognsticas complexos (ver acima).
ou teraputicas, tais como sarcoidose, 3) Patologistas gerais tm conhecimento
PH, carcinomatose linftica e doenas limitado das DPIs.(47) Mesmo entre
ocupacionais, quando no diagnosticadas patologistas especializados, a concordncia
por BTB. Certas DPIs, como vasculites, diagnstica pobre em diversos casos.(48) O
bronquiolites e linfoma, no podem ser ponto chave que o diagnstico histolgico
diagnosticadas de maneira confivel pela no o padro ouro em muitos casos, e isso
BTB. Em raros casos, padres histolgicos significa que o laudo anatomopatolgico
mltiplos podem ser identificados. no deve ser considerado isoladamente,
2. Em pacientes com quadro agudo ou subagudo sem a discusso dos achados clnicos e de
com febre, emagrecimento e hemoptise, TCAR.(49,50)
ou naqueles com doena progressiva, sem 4) Em algumas situaes, h a sobreposio
diagnstico por mtodos menos invasivos, de padres anatomopatolgicos, o que
a bipsia pulmonar cirrgica no deve ser pode resultar em diagnsticos por bipsia
postergada. Doenas infecciosas, tais como parcialmente equivocados. Por exemplo,

a observao de sobreposio de diversas cirrgica. Dentre os achados especficos relatados,

condies tabaco-relacionadas e achados encontram-se as infeces fngicas (Aspergillus
diversos em colagenoses.(51) sp.); infeces virais (citomegalovrus e adenovrus),
5) A deciso para a bipsia deve levar em tuberculose, toxicidade por quimioterapia, capilarite
conta o quanto a informao histolgica e vasculite pulmonares, exacerbao aguda da
ir mudar o manejo do paciente.(51) FPI, pneumonia intersticial aguda (dano alveolar
6) Outras consideraes devem ser feitas. difuso na bipsia sem causa aparente) e pneumonia
Embora a suspeita de doena fibrosante possa em organizao. So achados inespecficos, com
necessitar de bipsia confirmatria, muitos necessidade de correlao para o diagnstico,
destes pacientes so idosos e portadores de a presena de dano alveolar difuso, padro de
comorbidades, o que complica a indicao PINE e elementos variados de pneumonia em
da bipsia. Outros pacientes tm uma organizao.(57,61-66)
averso para procedimentos diagnsticos A cirurgia videoassistida pode ser realizada;
cirrgicos. Em caso de doena mais avanada, porm, nos pacientes que so incapazes de tolerar
(hipoxemia em repouso e/ou DLCO < 30%), a ventilao pulmonar isolada, a bipsia por
a distino dentre as doenas fibrosantes toracotomia deve ser usada. A bipsia de mais
torna-se secundria, pois independente do de um local, incluindo reas mais ou menos
diagnstico histolgico, o prognstico envolvidas, recomendada. Bipsias de lobo
ruim.(52) Esses casos devem ser encaminhados mdio ou da lngula no afetam o diagnstico
para transplante pulmonar se a idade for <
histolgico final.(66) Um espcime deve sempre ser
60 anos. Deve-se considerar que, em doena
enviado para cultura. Em adultos, a complicao
avanada, o achado anatomopatolgico de
operatria mais comum o escape areo (17-42%).
pulmo terminal nada acrescenta. (57,58)
Outras complicaes incluem sangramento,
Bipsia percutnea hipoxemia, arritmias e instabilidade hemodinmica.
A mortalidade ps-operatria varia de 0-9%.
A bipsia percutnea (guiada por ultrassom ou O uso de ventilao mecnica no
TC) pode facilmente determinar o diagnstico em contraindicao para o procedimento.(57,61,62) Alguns
pacientes com consolidaes/massas pulmonares fatores so associados com a pior evoluo e
perifricas, como em casos de pneumonia em devem ser considerados como contraindicaes(57,61):
organizao e granulomatose de Wegener.(53,54) Presena de instabilidade hemodinmica
Embolia gasosa e hemorragia podem ocorrer, Altas presses para ventilao e altos nveis
resultando em uma taxa de mortalidade de de presso expiratria final positiva
0,1-3,1%.(55) Nmero de disfuno de rgos (> 2
associado com elevada mortalidade)
Bipsia pulmonar aberta em pacientes Razo PaO2/FiO2 baixa no dia da bipsia
criticamente doentes (< 150)
A avaliao de pacientes com infiltrado Maior tempo estimado para a bipsia
pulmonar difuso em insuficincia respiratria Uso de imunossupressores
complexa e foi revista recentemente.(56) A avaliao A bipsia pulmonar poder resultar em
clnica fornece um diagnstico especfico em alterao do tratamento e mudar a evoluo.
apenas um tero dos casos. A broncoscopia
(57,61,65,66)
Um diagnstico especfico obtido,
com LBA valiosa em muitas condies, mas a em mdia, em 70% dos casos. O diagnstico
sensibilidade e a especificidade no so altas. inespecfico mais comum o de leso pulmonar
Por exemplo, agentes infecciosos isolados podem aguda em estgios diversos de evoluo. Com base
ser apenas colonizadores ou podem representar nos achados anatomopatolgicos obtidos, uma
invasores secundrios no relacionados ao processo mudana na teraputica feita em mdia em dois
primrio. Os pacientes situados nesse grupo so teros dos casos. Entretanto, nem sempre essa
mais comumente imunocomprometidos, com mudana resulta em uma mudana de prognstico,
diversas condies subjacentes.(57-62) mas os estudos com essas observaes so
Diversos diagnsticos especficos e inespecficos antigos. A retirada de tratamentos desnecessrios,
podem ser encontrados pela bipsia pulmonar especialmente antibiticos, foi descrita em 14-29%

dos casos. No geral, a sobrevida de 40% nos idiopathic interstitial lung disease. Ann Thorac Surg.
pacientes submetidos bipsia pulmonar cirrgica. 2005;79(6):2172-9.
5. Ayed AK, Raghunathan R. Thoracoscopy versus open
lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease:
Recomendaes a randomised controlled trial. J R Coll Surg Edinb.
2000;45(3):159-63.
Bipsias realizadas por videotoracoscopia 6. Miller JD, Urschel JD, Cox G, Olak J, Young JE, Kay
ou toracotomia tm rendimento semelhante JM, et al. A randomized, controlled trial comparing
nas DPIs (1C). thoracoscopy and limited thoracotomy for lung
biopsy in interstitial lung disease. Ann Thorac Surg.
A seleo do local/locais para bipsia deve
2000;70(5):1647-50.
ser guiada pela TCAR (1B). 7. UpToDate [homepage on the Internet]. Waltham:
A bipsia de um local nico, envolvendo UpToDate. [cited 2012 Jan 1]. King Jr TE. Role of
uma zona de aspecto patolgico junto a lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease.
Available from: http://www.uptodate.com/contents/
reas com aspecto macroscpico normal,
role-of-lung-biopsy-in-the-diagnosis-of-interstitial-
suficiente para o diagnstico na maioria lung-disease
dos casos (1B). 8. King TE Jr. Clinical advances in the diagnosis and
Bipsias de mltiplos locais devem ser therapy of the interstitial lung diseases. Am J Respir
Crit Care Med. 2005;172(3):268-79.
realizadas em doenas com diferentes padres
9. Leslie KO, Viffiano RW, Trastek VF. Optimal processing
tomogrficos e naquelas com patologia of diagnostic lung specimens. In: Leslie KO, Wick MR,
pulmonar mnima (bronquiolites, doenas editors. Practical Pulmonary Pathology. Philadelphia:
csticas, suspeita de DPI com TCAR normal; Churchill Livingstone; 2005. p. 15-26.
1C). 10. Lemberskaia EIa. Morphological changes in the areas
of the lingual segment of the lung, biopsied during
Doena pulmonar avanada uma mitral commissurotomy [Article in Russian]. Arkh Patol.
contraindicao para bipsia pulmonar 1967;29(1):20-3.
cirrgica (1B). 11. Newman SL, Michel RP, Wang NS. Lingular lung
Embora os achados anatomopatolgicos biopsy: is it representative? Am Rev Respir Dis.
1985;132(5):1084-6.
tenham um papel importante na definio 12. Miller RR, Nelems B, Mller NL, Evans KG, Ostrow
diagnstica de diversas DPIs, em muitos DN. Lingular and right middle lobe biopsy in the
casos, o diagnstico final necessita de assessment of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg.
conferncia entre patologistas, radiologistas 1987;44(3):269-73.
13. Temes RT, Joste NE, Allen NL, Crowell RE, Dox HA,
e clnicos com conhecimento especializado Wernly JA. The lingula is an appropriate site for
nessa rea (1B). lung biopsy. Ann Thorac Surg. 2000;69(4):1016-8;
A bipsia pulmonar cirrgica pode fornecer discussion 1018-9.
um diagnstico especfico em um nmero 14. Wetstein L. Sensitivity and specificity of lingular
segmental biopsies of the lung. Chest. 1986;90(3):383-6.
significativo de pacientes criticamente 15. Fibla JJ, Molins L, Blanco A, Royo I, Vallina PM,
doentes com infiltrado pulmonar difuso Martnez N, et al. Video-assisted thoracoscopic lung
de causa incerta (1B). biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease: a
Uma considerao cuidadosa dos riscos e prospective, multi-center study in 224 patients. Arch
Bronconeumol. 2012;48(3):81-5.
benefcios deve ser feita em pacientes com 16. Flaherty KR, Toews GB, Travis WD, Colby TV, Kazerooni
insuficincia respiratria (1C). EA, Gross BH, et al. Clinical significance of histological
classification of idiopathic interstitial pneumonia. Eur
Referncias Respir J. 2002;19(2):275-83.
17. Monaghan H, Wells AU, Colby TV, du Bois RM,
1. Wells A. Approach to diagnosis of diffuse lung disease. Hansell DM, Nicholson AG. Prognostic implications of
In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR, editors. Clinical histologic patterns in multiple surgical lung biopsies
Respiratory Medicine. Philadelphia: Mosby/Elsevier; from patients with idiopathic interstitial pneumonias.
2008. p. 647-56. Chest. 2004;125(2):522-6.
2. Kuranishi L, Storrer K, Storrer KM, Rodrigues MM, 18. Trahan S, Hanak V, Ryu JH, Myers JL. Role of surgical
Rodrigues SC, Limas MS, et al. Registro de doenas lung biopsy in separating chronic hypersensitivity
pulmonares intersticiais (DPIs) em trs centros de So pneumonia from usual interstitial pneumonia/
Paulo. J Bras Pneumol. 2010;36(Suppl 2R):R122. idiopathic pulmonary fibrosis: analysis of 31 biopsies
3. Mukherjee S, Van Pittus DG, Spiteri M. Diffuse from 15 patients. Chest. 2008;134(1):126-32.
parenchymal lung disease: a practical overview - Is 19. Chechani V, Landreneau RJ, Shaikh SS. Open lung
a lung biopsy necessary for management? Breathe. biopsy for diffuse infiltrative lung disease. Ann Thorac
2008;4(3):233-9. Surg. 1992;54(2):296-300.
4. Halkos ME, Gal AA, Kerendi F, Miller DL, Miller JI 20. Flint A, Martinez FJ, Young ML, Whyte RI, Toews GB,
Jr. Role of thoracic surgeons in the diagnosis of Lynch JP 3rd. Influence of sample number and biopsy

site on the histologic diagnosis of diffuse lung disease. 36. Hasegawa S, Isowa N, Bando T, Wada H. The
Ann Thorac Surg. 1995;60(6):1605-7; discussion inadvisability of thoracoscopic lung biopsy on
1607-8. patients with pulmonary hypertension. Chest.
21. Qureshi RA, Ahmed TA, Grayson AD, Soorae AS, 2002;122(3):1067-8.
Drakeley MJ, Page RD. Does lung biopsy help patients 37. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, Sutton MS,
with interstitial lung disease? Eur J Cardiothorac Surg. Zisman DA, Blumenthal NP, et al. Echocardiographic
2002;21(4):621-6; discussion 626. assessment of pulmonary hypertension in patients with
22. Sigurdsson MI, Isaksson HJ, Gudmundsson G, advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med.
Gudbjartsson T. Diagnostic surgical lung biopsies for 2003;167(5):735-40.
suspected interstitial lung diseases: a retrospective 38. Tan RT, Kuzo R, Goodman LR, Siegel R, Haasler GB,
study. Ann Thorac Surg. 2009;88(1):227-32. Presberg KW. Utility of CT scan evaluation for predicting
23. Riley DJ, Costanzo EJ. Surgical biopsy: its pulmonary hypertension in patients with parenchymal
appropriateness in diagnosing interstitial lung disease. lung disease. Medical College of Wisconsin Lung
Curr Opin Pulm Med. 2006;12(5):331-6. Transplant Group. Chest. 1998;113(5):1250-6.
24. Daniil Z, Gilchrist FC, Marciniak SJ, Pantelidis P, 39. Washko GR, Hunninghake GM, Fernandez IE, Nishino
Goldstraw P, Pastorino U, et al. The effect of lung M, Okajima Y, Yamashiro T, et al. Lung volumes
biopsy on lung function in diffuse lung disease. Eur and emphysema in smokers with interstitial lung
Respir J. 2000;16(1):67-73. abnormalities. N Engl J Med. 2011;364(10):897-906.
25. Satherley LK, Luckraz H, Rammohan KS, Phillips 40. King TE Jr. Smoking and subclinical interstitial lung
M, Kulatilake NE, OKeefe PA. Routine placement disease. N Engl J Med. 2011;364(10):968-70.
of an intercostal chest drain during video-assisted 41. Hunninghake GW, Lynch DA, Galvin JR, Gross BH,
thoracoscopic surgical lung biopsy unnecessarily Mller N, Schwartz DA, et al. Radiologic findings are
prolongs in-hospital length of stay in selected patients. strongly associated with a pathologic diagnosis of usual
Eur J Cardiothorac Surg. 2009;36(4):737-40. interstitial pneumonia. Chest. 2003;124(4):1215-23.
26. Chang AC, Yee J, Orringer MB, Iannettoni MD. 42. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, Lynch JP 3rd,
Diagnostic thoracoscopic lung biopsy: an outpatient Colby TV, Travis WD, et al. Idiopathic interstitial
experience. Ann Thorac Surg. 2002;74(6):1942-6; pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary
discussion 1946-7. approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med.
27. Kreider ME, Hansen-Flaschen J, Ahmad NN, Rossman 2004;170(8):904-10.
MD, Kaiser LR, Kucharczuk JC, et al. Complications of 43. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, Myers JL, Tazelaar
video-assisted thoracoscopic lung biopsy in patients HD, Schroeder DR, et al. Prognostic significance of
with interstitial lung disease. Ann Thorac Surg. histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis.
2007;83(3):1140-4. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):199-203.
28. Hunninghake GW, Zimmerman MB, Schwartz DA, King 44. Travis WD, Matsui K, Moss J, Ferrans VJ. Idiopathic
TE Jr, Lynch J, Hegele R, et al. Utility of a lung biopsy nonspecific interstitial pneumonia: prognostic
for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am significance of cellular and fibrosing patterns: survival
J Respir Crit Care Med. 2001;164(2):193-6. comparison with usual interstitial pneumonia and
29. Lettieri CJ, Veerappan GR, Helman DL, Mulligan CR, desquamative interstitial pneumonia. Am J Surg Pathol.
Shorr AF. Outcomes and safety of surgical lung biopsy 2000;24(1):19-33.
for interstitial lung disease. Chest. 2005;127(5):1600-5. 45. Sverzellati N, Wells AU, Tomassetti S, Desai SR, Copley
30. Utz JP, Ryu JH, Douglas WW, Hartman TE, Tazelaar SJ, Aziz ZA, et al. Biopsy-proved idiopathic pulmonary
HD, Myers JL, et al. High short-term mortality following fibrosis: spectrum of nondiagnostic thin-section CT
lung biopsy for usual interstitial pneumonia. Eur Respir diagnoses. Radiology. 2010;254(3):957-64.
J. 2001;17(2):175-9. 46. Antoniou KM, Wells U. Diffuse parenchymal
31. Tiitto L, Heiskanen U, Bloigu R, Pkk P, Kinnula lung disease: a different perspective. Breathe.
V, Kaarteenaho-Wiik R. Thoracoscopic lung biopsy 2008;4(3):240-1.
is a safe procedure in diagnosing usual interstitial 47. Snchez-Varilla JM, Recio-Gallardo S, Bentez-
pneumonia. Chest. 2005;128(4):2375-80. Moya JM, Almadana-Pacheco V, Pea de Bustillo J,
32. Park JH, Kim DK, Kim DS, Koh Y, Lee SD, Kim WS, et Martnez-Puentes V. Variability among pathologists
al. Mortality and risk factors for surgical lung biopsy in in the histological diagnosis of diffuse interstitial lung
patients with idiopathic interstitial pneumonia. Eur J diseases [Article in Spanish]. Arch Bronconeumol.
Cardiothorac Surg. 2007;31(6):1115-9. 2005;41(10):566-8.
33. Carrillo G, Estrada A, Pedroza J, Aragn B, Meja M, 48. Aziz ZA, Wells AU, Hansell DM, Bain GA, Copley SJ,
Navarro C, et al. Preoperative risk factors associated Desai SR, et al. HRCT diagnosis of diffuse parenchymal
with mortality in lung biopsy patients with interstitial lung disease: inter-observer variation. Thorax.
lung disease. J Invest Surg. 2005;18(1):39-45. 2004;59(6):506-11.
34. Mouroux J, Clary-Meinesz C, Padovani B, Perrin C, 49. Kinder BW, Wells AU. The art and science of diagnosing
Rotomondo C, Chavaillon JM, et al. Efficacy and safety interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med.
of videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis 2009;179(11):974-5.
of interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg. 50. Quigley M, Hansell DM, Nicholson AG. Interstitial
1997;11(1):22-4, 25-6. lung disease--the new synergy between radiology and
35. Quadrelli S, Lyons G, Ciallella L, Iotti A, Chertcoff J. pathology. Histopathology. 2006;49(4):334-42.
Lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease 51. Walsh SL, Hansell DM. Diffuse interstitial lung
[Article in Spanish]. Medicina (B Aires). 2007;67(6 Pt disease: overlaps and uncertainties. Eur Radiol.
2):691-7. 2010;20(8):1859-67.

52. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG, Colby TV, 60. Afessa B, Tefferi A, Hoagland HC, Letendre L, Peters
Bisirtzoglou D, Nikolakopoulou A, et al. Fibrotic SG. Outcome of recipients of bone marrow transplants
idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value who require intensive-care unit support. Mayo Clin
of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Proc. 1992;67(2):117-22.
Med. 2003;168(5):531-7. 61. Lim SY, Suh GY, Choi JC, Koh WJ, Lim SY, Han J, et
53. Poulou LS, Tsangaridou I, Filippoussis P, Sidiropoulou al. Usefulness of open lung biopsy in mechanically
N, Apostolopoulou S, Thanos L. Feasibility of CT-guided ventilated patients with undiagnosed diffuse
percutaneous needle biopsy in early diagnosis of BOOP. pulmonary infiltrates: influence of comorbidities and
Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(5):1003-7. organ dysfunction. Crit Care. 2007;11(4):R93.
54. Carruthers DM, Connor S, Howie AJ, Exley AR, Raza 62. Arabi Y, Ahmed R, Ahmed Q, Rahman MU, Yamani
K, Bacon PA, et al. Percutaneous image-guided biopsy N. Risks and benefits of open-lung biopsy in the
of lung nodules in the assessment of disease activity mechanically ventilated critically ill population: a
in Wegeners granulomatosis. Rheumatology (Oxford). cohort study and literature review. Med Sci Monit.
2007;13(8):CR365-71.
2000;39(7):776-82.
63. Warner DO, Warner MA, Divertie MB. Open lung
55. Youmans CR Jr, De Groot WJ, Marshall R, Morettin
biopsy in patients with diffuse pulmonary infiltrates
LB, Derrick JR. Needle biopsy of the lung in diffuse
and acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis.
parenchymal disease An analysis of 151 cases. Am J
1988;137(1):90-4.
Surg. 1970;120(5):637-43.
64. Soh LH, Chian CF, Su WL, Yan HC, Perng WC, Wu CP.
56. Balfe D. Role of lung biopsy in diffuse lung disease. In:
Role of open lung biopsy in patients with diffuse lung
Lewis MI, McKenna RJ, editors. Medical Management infiltrates and acute respiratory failure. J Formos Med
of the Thoracic Surgery Patient. Philadelphia: Saunders/ Assoc. 2005;104(1):17-21.
Elsevier; 2010. p. 182-91. 65. Baumann HJ, Kluge S, Balke L, Yekebas E, Izbicki JR,
57. Flabouris A, Myburgh J. The utility of open lung biopsy Amthor M, et al. Yield and safety of bedside open lung
in patients requiring mechanical ventilation. Chest. biopsy in mechanically ventilated patients with acute
1999;115(3):811-7. lung injury or acute respiratory distress syndrome.
58. Shah SS, Tsang V, Goldstraw P. Open lung biopsy: a Surgery. 2008;143(3):426-33.
safe, reliable and accurate method for diagnosis in 66. Chuang ML, Lin IF, Tsai YH, Vintch JR, Pang LC. The
diffuse lung disease. Respiration. 1992;59(4):243-6. utility of open lung biopsy in patients with diffuse
59. Haverkos HW, Dowling JN, Pasculle AW, Myerowitz RL, pulmonary infiltrates as related to respiratory distress,
Lerberg DB, Hakala TR. Diagnosis of pneumonitis in its impact on decision making by urgent intervention,
immunocompromised patients by open lung biopsy. and the diagnostic accuracy based on the biopsy
Cancer. 1983;52(6):1093-7. location. J Intensive Care Med. 2003;18(1):21-8.

9. Outros exames complementares
Uma srie de exames deve ser solicitada Ttulos de FAN 1:80 so considerados
rotineiramente na presena de doena pulmonar baixos, enquanto ttulos de FAN 1:640 so
intersticial (DPI), enquanto outros devem ser considerados altos. Em um estudo, 15% dos
realizados de acordo com o contexto em questo. pacientes que se apresentaram a uma clnica
de DPI tinham DTC. Os achados mais teis para
Exames de rotina separar aqueles pacientes dos demais foram ttulos
de FAN 1:640 e enzimas musculares elevadas
So exames de rotina hemograma, VHS,
(aldolase e CPK).(5)
protena C reativa, ureia, creatinina, glicemia,
Alguns padres de fluorescncia de FAN so
clcio, fsforo, desidrogenase ltica, aspartato
menos especficos, tais como padro nuclear
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase
pontilhado fino ou de pontos nucleares isolados
(ALT), fosfatase alcalina, creatinofosfoquinase (menos de 10/ncleo). J outros padres guardam
(CPK), aldolase, FAN, fator reumatoide e urina associao mais estreita com condies autoimunes
tipo I ou elementos anormais do sedimento (EAS). e dificilmente so observados em indivduos sadios,
como os padres nuclear pontilhado grosso,
Suspeita de pneumonite de
centromrico e antinucleolar.(4,6) Anticorpos anti-
hipersensibilidade dsDNA e anti-Sm so considerados especficos
A dosagem de anticorpos precipitantes para LES, porm so pouco sensveis.(4,7)
(precipitinas IgG) para um painel de antgenos Os antgenos conhecidos como extractable
causadores ou suspeitos para pneumonite de nuclear antigen (ENA) so, na verdade, antgenos
hipersensibilidade (PH) no est disponvel no celulares extraveis e no apenas antgenos
Brasil. A presena de precipitinas indica apenas nucleares extraveis, como o nome sugere.
a exposio; porm, anticorpos positivos do Os ENA incluem os anticorpos anti-SS-A/Ro,
suporte ao diagnstico, na presena de outros anti-SS-B/La, anti-RNP, anti-Sm, anti-Scl-70 e
dados indicativos da doena.(1,2) Na PH, o fator anti-Jo-1, entre outros. Alguns desses anticorpos
reumatoide frequentemente positivo, embora tm associao clnica suficientemente restrita
a causa exata seja desconhecida.(3) para serem considerados marcadores diagnsticos
(anti-Sm e anti-Scl-70). Outros, como o anti-RNP,
FAN e fator reumatoide podem aparecer no LES e na DMTC, enquanto
os anticorpos anti-SS-A/Ro so encontrados em
Na suspeita de doena do tecido conjuntivo uma gama mais ampla de doenas.(4,6,8)
(DTC), se FAN for positivo ( 1:80), solicitar os Em pacientes com DPI, a pesquisa de DTC
seguintes testes de acordo com a suspeita clnica: deve ser feita rotineiramente, visto que, em
Na suspeita de lpus eritematoso sistmico muitos casos, a apresentao pulmonar precede
(LES): anti-double-stranded DNA (anti- as manifestaes sistmicas.(5,9) Testes para LES,
dsDNA), anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro, anti-La tais como anti-dsDNA e dosagem dos fatores do
e anticromatina complemento (C3 e C4), so de maior auxlio
Na suspeita de doena mista do tecido em pacientes com DPI aguda e manifestaes
conjuntivo (DMTC): anti-RNP pleurais.(10)
Na suspeita de sndrome de Sjgren: anti-Ro Resultados positivos de FAN ocorrem em
e anti-La 80-90% dos pacientes com ESP e em mais de
Na suspeita de esclerose sistmica progressiva 30% dos portadores de artrite reumatoide (em
(ESP): anti-Scl-70 e anticentrmero baixos ttulos).
Na suspeita de polimiosite/dermatomiosite: O FAN na ESP pode exibir diversos padres:
anti-Jo-1 pontilhado, homogneo, nucleolar e centromrico.
Se houver forte suspeita de DTC com FAN (11)
Existem pelo menos sete anticorpos especficos
negativo, solicitar anti-Ro, anti-La, anti-Sm, para a ESP, mas vrios no so comercialmente
anti-RNP, anti-dsDNA e anticorpos antifosfolpides. disponveis.(12) Os mais usuais so os anticorpos
Se o paciente tiver FAN negativo com CPK/ antitopoisomerase (anti-Scl-70), anticorpos
aldolase elevadas, solicitar tambm anti-Jo-1.(4) anticentrmero (ACA) e anticorpos antinucleolares.

Embora os ACA sejam classicamente associados As sintetases conhecidas como aminoacyl-tRNA

hipertenso pulmonar (HP) na ESP, tambm synthetase (ARS) so as enzimas que catalisam a
podem se associar com DPIs.(4,13) Pacientes com ligao de aminocidos ao seu RNA transportador
anti-Scl-70 tm mais frequentemente esclerodermia correspondente. As ARSs so os maiores alvos da
difusa clssica e envolvimento dos rgos viscerais, resposta autoimune na polimiosite/dermatomiosite,
especialmente fibrose pulmonar. Os padres para e diversos autoanticorpos reagentes com diferentes
anticorpos antinucleolares incluem anti-Th/To, ARSs so reconhecidos at agora; porm, apenas a
anti-U3-RNP e anti-Pm-Scl, bastante especficos medida de anti-Jo-1 largamente disponvel. Os
achados da sndrome dos anticorpos antisintetase
para ESP, mas no esto disponveis na rotina.
(SAAS) miosite, DPI, poliartrite, febre, fenmeno
(12)
Pacientes com anticorpos antinucleolares,
de Raynaud e mos de mecnico com anti-
especialmente os do tipo Th/To, podem ter doena
Jo-1 negativo deve levar suspeita da presena
cutnea inaparente (ESP sem esclerodermia),
de outros anticorpos envolvidos.(16,17) Muitos
mas com comprometimento de rgo interno casos com polimiosite ou SAAS tm diagnstico
(rins, HP ou fibrose pulmonar).(14) Em um estudo, da doena intersticial concomitante ou prvia
9% de 285 casos diagnosticados inicialmente ao desenvolvimento da miosite.(16-18)
como fibrose pulmonar idioptica (FPI) tinham A Figura 1 descreve a sequncia da investigao,
anticorpos antinucleolares, e nesses, a metade de acordo com o padro de FAN encontrado na
era Th/To, de modo que a presena de anticorpos imunofluorescncia.
antinucleolares em quadros de fibrose pulmonar O fator reumatoide est presente em at 80%
apontam para ESP.(15) dos pacientes adultos com artrite reumatoide e
Figura 1 - Sequncia da investigao para o diagnstico das doenas autoimunes, de acordo com o padro
de FAN encontrado na imunofluorescncia. LES: lpus eritematoso sistmico; AR: artrite reumatoide; PM: polimiosite;
DM: dermatomiosite; ESP: esclerose sistmica progressiva; DMTC: doena mista do tecido conjuntivo.

tambm frequentemente na sndrome de Sjgren. mais especfico. A abordagem tima para a

Anticorpos contra peptdeos contendo citrulina pesquisa de ANCA rastrear por imunofluorescncia
so mais especficos para o diagnstico de artrite e confirmar todos os resultados positivos por ELISA.
reumatoide em comparao ao fator reumatoide Dois padres maiores de imunofluorescncia so
(95% vs. 67%), devendo ser solicitados quando o observados: ANCA-c e ANCA-p. Indivduos com
fator reumatoide for negativo e a probabilidade FAN frequentemente tm resultados falso-positivos
de doena , pelo menos, moderada.(19) FAN ou no teste de ANCA por imunofluorescncia.(25,26)
fator reumatoide em baixos ttulos ocorrem em Nas vasculites, os dois antgenos-alvo
10-20% dos portadores de FPI.(20) relevantes para ANCA so a proteinase 3 (PR3)
importante conhecer as manifestaes mais e mieloperoxidase (MPO). Anticorpos com
frequentes das DTC e reconhecer a possibilidade especificidade para PR3 e MPO correspondem,
diagnstica da DTC indiferenciada (DTCI).(21) respectivamente, a ANCA-c e ANCA-p. O resultado
Uma definio proposta para a DTCI envolve positivo para ANCA est associado com muitos
trs achados: sinais e sintomas sugestivos de casos de granulomatose de Wegener (em geral,
DTC, mas que no preenchem os critrios para ANCA-c), poliangete microscpica e sndrome
uma doena definida; FAN positivo; e durao de Churg-Strauss (em geral, ANCA-p).(25,26)
da doena de pelo menos trs anos, pela O valor preditivo de ANCA depende, em grande
possibilidade (em torno de 40%) de uma DTC parte, da apresentao clnica e do laboratrio
mais bem caracterizada surgir na evoluo. As que realiza o teste. Em muitos casos de vasculite,
manifestaes mais comuns incluem artralgias, ANCA pode ser negativo. Em at 40% dos pacientes
artrite, fenmeno de Raynaud, envolvimento com granulomatose de Wegener (e 10% daqueles
mucocutneo, sndrome sicca e leucopenia. Alm
com doena grave), em at 30% dos pacientes
de FAN positivo, os pacientes com DTCI tm
com poliangete microscpica e em at 50% dos
perfil de autoanticorpos isolados (usualmente
casos de Churg-Strauss, ANCA negativo. Na
anti-SSA/Ro ou anti-RNP). Autoanticorpos
maioria dos casos, o diagnstico de vasculite
especficos, tais como anticentrmero e anti-
deve ser confirmado por exame histopatolgico.
dsDNA ou anti-Sm, raramente so observados.
Na avaliao de pacientes com uma possvel
Algumas combinaes sugerem outras condies,
sndrome pulmo-rim, devem ser dosados ANCA
tais como fenmeno de Raynaud, FAN positivo
e anticorpos antimembrana basal glomerular.(25,26)
e capilaroscopia ungueal anormal, que sugerem
ESP, mesmo sem leses cutneas.(22) Outros exames
O diagnstico de sndrome de Sjgren se baseia
nos critrios propostos pelo grupo de um consenso Na existncia de alterao heptica,
americano-europeu.(23) Esses critrios requerem importante solicitar sorologia para HIV e para
a confirmao de secura oral e ocular (teste de vrus das hepatites B e C, alm de ultrassonografia
Schirmer) combinada com a confirmao objetiva de abdome.
de autoimunidade, como demonstrada por uma Se houver alterao de urina I/EAS, importante
bipsia positiva de glndulas salivares menores a avaliao de um nefrologista para uma possvel
ou por reao positiva para anticorpos anti-Ro bipsia renal, uma vez que o diagnstico pode
(SS-A) ou anti-La (SS-B). Ocasionalmente, os ser determinado por avaliao do parnquima
pacientes se apresentam com DPI, autoanticorpos renal, evitando-se uma bipsia pulmonar, que
positivos (FAN, SS-A, SS-B ou fator reumatoide), apresenta maior risco de complicaes.
associados bipsia positiva das glndulas salivares Na suspeita de pneumonia intersticial
menores; porm, sem sndrome sicca.(24) linfocitria, importante solicitar sorologia para
HIV e dosagem de imunoglobulinas sricas, alm
Anticorpo anticitoplasma de neutrfilos
da investigao de sndrome de Sjgren.
Dois tipos de ensaios para pesquisa de Na suspeita de hemorragia alveolar (trade
antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA, de infiltrado pulmonar, associado queda
anticorpo anticitoplasma de neutrfilos) so da hemoglobina srica e piora da dispneia e
amplamente usados: imunofluorescncia indireta da saturao de oxignio), deve-se solicitar
e ELISA. Dessas duas tcnicas, o ensaio por ANCA, antimembrana basal glomerular, FAN e
imunofluorescncia mais sensvel, e o ELISA antifosfolpides/anticardiolipinas.

Uso de corticosteroide/imunossupressor Na sarcoidose, o acometimento extrapulmonar

comum. Alm de auxiliar no diagnstico da
No acompanhamento dos indivduos com doena, o achado de doena extrapulmonar
DPI em uso de corticosteroide/imunossupressor, pode levar a tratamentos especficos, indicar
deve-se realizar como rotina: monitorizao seriada especfica e resultar em
a) Protoparasitolgico de fezes (trs amostras) encaminhamento especializado.
b) Densitometria ssea
c) PPD Exame oftalmolgico
Esses exames so importantes no sentido de
se avaliar a necessidade de tratar parasitoses A sarcoidose pode afetar qualquer parte do
intestinais, de tratar ou fazer preveno de olho, sendo a uvete a manifestao mais comum,
osteoporose e/ou de fazer quimioprofilaxia para que pode anteceder o diagnstico da doena
tuberculose. Maiores detalhes sobre exames de por muitos anos. O acometimento ocular pode
acompanhamento (e sua frequncia) em pacientes ser subclnico, de modo que todos os pacientes
em uso de ciclofosfamida, azatioprina e/ou devem ser encaminhados ao oftalmologista para
metotrexato podem ser vistos no Quadro 1. Nos exames com lmpada de fenda e de fundo de
pacientes usando metotrexato, normalmente olho.(28)
associa-se cido flico (1 mg/dia).
Funo heptica
Estadiamento da sarcoidose
A maioria dos pacientes com sarcoidose
Os seguintes exames devem ser obtidos em heptica assintomtica. Em pacientes com
todos os pacientes com sarcoidose(27): sinais e sintomas de sarcoidose heptica, a
a) Radiografia e TCAR de trax elevao da fosfatase alcalina observada em
b) Espirometria, DLCO, teste do degrau ou mais de 90% dos casos. Nesses casos, 50-70%
de caminhada tm transaminases sricas elevadas, em geral,
c) Hemograma em nveis menores do que a fosfatase alcalina.
d) Bioqumica srica: clcio, AST, ALT, fosfatase Testes de funo heptica acima de trs vezes o
alcalina, creatinina e ureia normal so critrios definitivos para sarcoidose
e) Urina I (EAS) heptica.(29)
f) Calciria de 24 horas
g) Eletrocardiograma (ECG), Holter 24 horas Metabolismo do clcio
e ecocardiograma
h) Se h palpitaes, pr-sncope/sncope ou A sarcoidose pode resultar em hipercalciria,
exames acima anormais, solicitar ressonncia hipercalcemia e nefrolitase, com risco de
com protocolo para sarcoidose cardaca, desenvolvimento de insuficincia renal. A
mapeamento com glio ou positron emission hipercalciria trs vezes mais frequente que a
tomography (PET, tomografia por emisso hipercalcemia na sarcoidose.(30) Valores de calciria
de psitrons) de 24 h acima de 4 mg/kg ou 300 mg no sexo
i) Exame oftalmolgico masculino e de 250 mg no sexo feminino so
j) PPD considerados anormais.(31)
Quadro 1 - Exames de acompanhamento durante o uso de imunossupressores.

Medicamentos Exame mensal
Ciclofosfamidaa Hemograma, ureia, creatinina, AST, ALT, bilirrubinas, urina I
Azatioprinab Hemograma, ureia, creatinina, AST, ALT, bilirrubinas
Metotrexatoc Hemograma, ureia, creatinina, AST, ALT, bilirrubinas e albumina
AST: aspartato aminotransferase; e ALT: alanina aminotransferase. aConsiderar suspender a ciclofosfamida se < 3,500
leuccitos/mm3, hematria (cistite hemorrgica) ou elevao > 2-3 vezes dos nveis de AST, ALT ou bilirrubinas.
b
Considerar suspender azatioprina se < 3.500 leuccitos/mm3, < 150.000 plaquetas/mm3 ou elevao > 2-3 vezes dos
nveis de AST, ALT ou bilirrubinas. cConsiderar suspender metotrexato se leuccitos < 3.500 leuccitos/mm3; elevao
> 2-3 vezes dos nveis de AST, ALT ou bilirrubinas; ou albumina < 3,4 g/dL. Fazer a coleta de sangue para exames de
5-6 dias aps a dose do metotrexato.

Sarcoidose cardaca investigao de sarcoidose, com realce tardio.

A RNM considerada hoje o exame de escolha
No existe um teste diagnstico nico para a para a deteco no invasiva da sarcoidose
sarcoidose cardaca.(32) A bipsia endomiocrdica miocrdica.(36) A RNM mais disponvel e de
tem baixo rendimento.(33) Os exames iniciais devem menor custo em comparao PET. Em um
incluir ECG, ecocardiograma transtorcico e Holter estudo, a sensibilidade e a especificidade da RNM
de 24 h.(34) Nesses exames, possveis achados de para o diagnstico de sarcoidose cardaca foram
sarcoidose so: 100% e 78%, respectivamente.(42) Outro estudo
ECG: bloqueio trio-ventricular, bloqueio de mostrou que a positividade da RNM cardaca
ramo direito, taquicardia ventricular e extrassstoles em portadores de sarcoidose indica um maior
ventriculares. Embora o ECG no tenha grande risco de complicaes e morte.(43)
sensibilidade, um distrbio de conduo ou Os mesmos exames devem ser usados no
arritmia deve ser considerado altamente suspeito acompanhamento; se positivos, devem ser
para o envolvimento cardaco em pacientes com repetidos aps trs meses e posteriormente a
sarcoidose.(34,35) cada seis meses, medida que vai se reduzindo
Ecocardiograma: Os achados mais frequentes o tratamento.
so disfuno ventricular esquerda (frao de Foi proposta recentemente uma modificao
ejeo 45%); anormalidades significativas de dos critrios de um grande estudo nos EUA
mobilidade da parede (dois ou mais segmentos) para o diagnstico de sarcoidose cardaca.(44)
ou combinao de segmentos normocinticos, Os critrios modificados definitivos incluem:
acinticos e discinticos em discordncia com Miocardiopatia responsiva ao tratamento
a distribuio do fluxo arterial coronariano; Vlvula artica bicspide ou defeitos de
espessamento septal anormal; afinamento regional conduo intraventricular
da parede; dilatao do ventrculo esquerdo; e Cintilografia positiva com glio ou RNM
disfuno diastlica sem outras causas. Esses positiva
achados, entretanto, no so especficos.(36) Critrios de doena provvel:
Holter: critrios como os descritos para o Nenhum outro problema cardaco e
ECG acima. Extrassstoles ventriculares (> 10/h) Arritmias ventriculares
e distrbios de conduo so mais frequentes em Miocardiopatia
comparao aos observados no ECG. Taquicardia Cintilografia com 99mTc-sestamibi positiva,
ventricular no sustentada (mais de trs batimentos) com desaparecimento ou reduo das falhas
ou sustentada pode ocorrer. A sensibilidade e a de enchimento durante stress ou aps o
especificidade do Holter para o diagnstico de uso de vasodilatador. A sensibilidade da
sarcoidose de 67% e 80%, respectivamente.(37) cintilografia de perfuso com 99mTc-sestamibi
Pacientes assintomticos e com resultados de 65%.(36)
normais no ECG, ecocardiograma e Holter no
necessitam de mais exames.(34) Nas demais Dosagem de enzima conversora de
situaes, deve-se prosseguir a investigao. angiotensina
Glio: A sensibilidade baixa (0-36%), devido
negatividade de reas fibrogranulomatosas; A enzima conversora de angiotensina (ECA) est
porm, a especificidade de quase 100%, o que elevada em 40-90% dos pacientes com sarcoidose;
indica que testes positivos refletem inflamao porm, no especfica para a sarcoidose. Diversas
ativa e perspectiva de resposta ao tratamento.(34) doenas pulmonares granulomatosas podem
PET: diversos estudos mostraram uma resultar em ECA elevada, incluindo tuberculose e
sensibilidade mdia de 85-100%, mas com uma beriliose.(45) Em pacientes no tratados e mantidos
especificidade menor, de 38-91%.(36) A captao em observao, a reduo do nvel de ECA indica
da 18F fluordesoxiglicose pode ser observada em evoluo para remisso.(46) Em pacientes em
indivduos normais, em portadores de diversas observao aps a interrupo do tratamento, nveis
cardiopatias e naqueles com HP. crescentes da ECA indicam uma possvel recada,
Ressonncia nuclear magntica (RNM): sendo esse achado particularmente relevante na
diversos estudos demonstraram a utilidade da sarcoidose extrapulmonar, na qual as recadas
RNM na sarcoidose cardaca.(38-41) O servio de so de deteco mais difcil.(47) Entretanto, alguns
radiologia deve conhecer o protocolo para a pacientes com sarcoidose estvel persistem com

ECA elevada.(48) O uso de corticosteroides per si organ involvement and survival in systemic sclerosis.
Rheumatology (Oxford). 2003;42(4):534-40.
reduz os nveis de ECA. Portanto, a dosagem de
12. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin
ECA no til para a confirmao diagnstica e Arthritis Rheum. 2005;35(1):35-42.
nem mesmo para o acompanhamento da resposta 13. Kane GC, Varga J, Conant EF, Spirn PW, Jimenez
durante o tratamento.(49,50) S, Fish JE. Lung involvement in systemic sclerosis
(scleroderma): relation to classification based on extent
of skin involvement or autoantibody status. Respir
Recomendaes Med. 1996;90(4):223-30.
14. Fischer A, Meehan RT, Feghali-Bostwick CA, West SG,
Em pacientes com DPIs, a pesquisa de DTC Brown KK. Unique characteristics of systemic sclerosis
atravs de exames complementares deve ser sine scleroderma-associated interstitial lung disease.
feita rotineiramente, visto que, em muitos Chest. 2006;130(4):976-81.
casos, a apresentao pulmonar precede 15. Fischer A, Pfalzgraf FJ, Feghali-Bostwick CA, Wright
TM, Curran-Everett D, West SG, et al. Anti-th/
as manifestaes sistmicas (1C). to-positivity in a cohort of patients with idiopathic
Na sarcoidose, um estadiamento sistemtico pulmonary fibrosis. J Rheumatol. 2006;33(8):1600-5.
deve ser aplicado na busca de doena 16. Fischer A, Swigris JJ, du Bois RM, Lynch DA, Downey
GP, Cosgrove GP, et al. Anti-synthetase syndrome
extrapulmonar para se estabelecer a gravidade
in ANA and anti-Jo-1 negative patients presenting
de cada caso e, consequentemente, a with idiopathic interstitial pneumonia. Respir Med.
necessidade de tratamento (1A). 2009;103(11):1719-24.
17. Kalluri M, Sahn SA, Oddis CV, Gharib SL, Christopher-
Referncias Stine L, Danoff SK, et al. Clinical profile of anti-PL-12
autoantibody. Cohort study and review of the literature.
1. Burrell R, Rylander R. A critical review of the role of Chest. 2009;135(6):1550-6.
precipitins in hypersensitivity pneumonitis. Eur J Respir 18. Yoshifuji H, Fujii T, Kobayashi S, Imura Y, Fujita Y,
Dis. 1981;62(5):332-43. Kawabata D, et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase
2. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, antibodies in clinical course prediction of interstitial
Ando M, Morell F, et al. Clinical diagnosis of lung disease complicated with idiopathic inflammatory
hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care myopathies. Autoimmunity. 2006;39(3):233-41.
Med. 2003;168(8):952-8. 19. Shmerling RH. Testing for anti-cyclic citrullinated
3. Aguilar Len DE, Novelo Retana V, Martnez-Cordero peptide antibodies: is it time to set this genie free?
Arch Intern Med. 2009;169(1):9-14.
E. Anti-avian antibodies and rheumatoid factor in
20. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary
pigeon hypersensitivity pneumonitis. Clin Exp Allergy.
fibrosis: diagnosis and treatment. International
2003;33(2):226-32.
consensus statement. American Thoracic Society (ATS),
4. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH,
and the European Respiratory Society (ERS). Am J
Dellavance A, Andrade LE. Pattern on the antinuclear
Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Pt 1):646-64.
antibody-HEp-2 test is a critical parameter for
21. Kinder BW, Collard HR, Koth L, Daikh DI, Wolters
discriminating antinuclear antibody-positive healthy
PJ, Elicker B, et al. Idiopathic nonspecific interstitial
individuals and patients with autoimmune rheumatic
pneumonia: lung manifestation of undifferentiated
diseases. Arthritis Rheum. 2011;63(1):191-200. Erratum
connective tissue disease? Am J Respir Crit Care Med.
in: Arthritis Rheum. 2011;63(5):1468. 2007;176(7):691-7.
5. Mittoo S, Gelber AC, Christopher-Stine L, Horton MR, 22. Mosca M, Tani C, Bombardieri S. A case of
Lechtzin N, Danoff SK. Ascertainment of collagen undifferentiated connective tissue disease: is it a
vascular disease in patients presenting with interstitial distinct clinical entity? Nat Clin Pract Rheumatol.
lung disease. Respir Med. 2009;103(8):1152-8. 2008;4(6):328-32.
6. Silva NS, Andrade LE. Laboratrio em Reumatologia. 23. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos
In: Sato EI, editor. Guia de reumatologia. Barueri: HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification
Editora Manole; 2004. p. 17-34. criteria for Sjgrens syndrome: a revised version of the
7. Shmerling RH. Diagnostic tests for rheumatic disease: European criteria proposed by the American-European
clinical utility revisited. South Med J. 2005;98(7):704- Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61(6):554-8.
11; quiz 712-3, 728. 24. Fischer A, Swigris JJ, du Bois RM, Groshong SD, Cool
8. Stinton LM, Fritzler MJ. A clinical approach to CD, Sahin H, et al. Minor salivary gland biopsy to detect
autoantibody testing in systemic autoimmune primary Sjogren syndrome in patients with interstitial
rheumatic disorders. Autoimmun Rev. 2007;7(1):77-84. lung disease. Chest. 2009;136(4):1072-8.
9. Tzelepis GE, Toya SP, Moutsopoulos HM. Occult 25. UpToDate [homepage on the Internet]. Waltham:
connective tissue diseases mimicking idiopathic UpToDate [updated 2009 Mar 23]. Stone JH. Clinical
interstitial pneumonias. Eur Respir J. 2008;31(1):11-20. spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies.
10. Memet B, Ginzler EM. Pulmonary manifestations of Available from: http://www.uptodate.com/patients/
systemic lupus erythematosus. Semin Respir Crit Care content/topic.do?topicKey=~IHHIgxeY1Tntf3j
Med. 2007;28(4):441-50. 26. Schmitt WH, van der Woude FJ. Clinical applications of
11. Hesselstrand R, Scheja A, Shen GQ, Wiik A, Akesson antineutrophil cytoplasmic antibody testing. Curr Opin
A. The association of antinuclear antibodies with Rheumatol. 2004;16(1):9-17.

27. Costabel U, Hunninghake GW. ATS/ERS/WASOG sarcoidosis by contrast-enhanced multislice computed

statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Statement tomography and delayed-enhanced magnetic resonance
Committee. American Thoracic Society. European imaging. J Comput Assist Tomogr. 2005;29(6):745-8.
Respiratory Society. World Association for Sarcoidosis 41. Smedema JP, Truter R, de Klerk PA, Zaaiman L,
and Other Granulomatous Disorders. Eur Respir J. White L, Doubell AF. Cardiac sarcoidosis evaluated
1999;14(4):735-7. with gadolinium-enhanced magnetic resonance and
28. Judson MA. Extrapulmonary sarcoidosis. Semin Respir contrast-enhanced 64-slice computed tomography. Int
Crit Care Med. 2007;28(1):83-101. J Cardiol. 2006;112(2):261-3.
29. Judson MA, Baughman RP, Teirstein AS, Terrin ML, 42. Smedema JP, Snoep G, van Kroonenburgh MP, van
Yeager H Jr. Defining organ involvement in sarcoidosis: Geuns RJ, Cheriex EC, Gorgels AP, et al. The additional
the ACCESS proposed instrument. ACCESS Research value of gadolinium-enhanced MRI to standard
Group. A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis. assessment for cardiac involvement in patients with
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999;16(1):75-86. pulmonary sarcoidosis. Chest. 2005;128(3):1629-37.
30. Sharma OP. Hypercalcemia in granulomatous disorders: 43. Patel MR, Cawley PJ, Heitner JF, Klem I, Parker
a clinical review. Curr Opin Pulm Med. 2000;6(5):442-7. MA, Jaroudi WA, et al. Detection of myocardial
31. Burke RR, Rybicki BA, Rao DS. Calcium and vitamin D damage in patients with sarcoidosis. Circulation.
in sarcoidosis: how to assess and manage. Semin Respir 2009;120(20):1969-77.
Crit Care Med. 2010;31(4):474-84. 44. Judson MA. A proposed solution to the clinical
32. Judson MA. Cardiac sarcoidosis: there is no instant assessment of sarcoidosis: the sarcoidosis three-
replay. Chest. 2005;128(1):3-6.
dimensional assessment instrument (STAI). Med
33. Ratner SJ, Fenoglio JJ Jr, Ursell PC. Utility of
Hypotheses. 2007;68(5):1080-7.
endomyocardial biopsy in the diagnosis of cardiac
45. Leung AN, Brauner MW, Caillat-Vigneron N, Valeyre
sarcoidosis. Chest. 1986;90(4):528-33.
D, Grenier P. Sarcoidosis activity: correlation of HRCT
34. Mehta D, Lubitz SA, Frankel Z, Wisnivesky JP, Einstein
findings with those of 67Ga scanning, bronchoalveolar
AJ, Goldman M, et al. Cardiac involvement in patients
lavage, and serum angiotensin-converting enzyme
with sarcoidosis: diagnostic and prognostic value of
assay. J Comput Assist Tomogr. 1998;22(2):229-34.
outpatient testing. Chest. 2008;133(6):1426-35.
46. Baughman RP, Costabel U. Markers of sarcoidosis. In:
35. Kim JS, Judson MA, Donnino R, Gold M, Cooper LT Jr,
Baughman RP. Sarcoidosis. Lung biology in health and
Prystowsky EN, et al. Cardiac sarcoidosis. Am Heart J.
2009;157(1):9-21. disease, v. 210. New York: Taylor & Francis; 2006. p.
36. Nunes H, Freynet O, Naggara N, Soussan M, Weinman 435-47.
P, Diebold B, et al. Cardiac sarcoidosis. Semin Respir 47. Selroos O, Grnhagen-Riska C. Angiotensin converting
Crit Care Med. 2010;31(4):428-41. enzyme. III. Changes in serum level as an indicator of
37. Suzuki T, Kanda T, Kubota S, Imai S, Murata K. Holter disease activity in untreated sarcoidosis. Scand J Respir
monitoring as a noninvasive indicator of cardiac Dis. 1979;60(6):328-36.
involvement in sarcoidosis. Chest. 1994;106(4):1021-4. 48. DeRemee RA, Rohrbach MS. Serum angiotensin-
38. Shimada T, Shimada K, Sakane T, Ochiai K, Tsukihashi converting enzyme activity in evaluating the
H, Fukui M, et al. Diagnosis of cardiac sarcoidosis clinical course of sarcoidosis. Ann Intern Med.
and evaluation of the effects of steroid therapy by 1980;92(3):361-5.
gadolinium-DTPA-enhanced magnetic resonance 49. Ziegenhagen MW, Rothe ME, Schlaak M, Mller-
imaging. Am J Med. 2001;110(7):520-7. Quernheim J. Bronchoalveolar and serological
39. Smedema JP, Snoep G, van Kroonenburgh MP, van parameters reflecting the severity of sarcoidosis. Eur
Geuns RJ, Dassen WR, Gorgels AP, et al. Evaluation Respir J. 2003;21(3):407-13.
of the accuracy of gadolinium-enhanced cardiovascular 50. Ainslie GM, Benatar SR. Serum angiotensin converting
magnetic resonance in the diagnosis of cardiac enzyme in sarcoidosis: sensitivity and specificity in
sarcoidosis. J Am Coll Cardiol. 2005;45(10):1683-90. diagnosis: correlations with disease activity, duration,
40. Kanao S, Tadamura E, Yamamuro M, Kubo S, Kimura T, extra-thoracic involvement, radiographic type and
Kita T, et al. Demonstration of cardiac involvement of therapy. Q J Med. 1985;55(218):253-70.

10. Fibrose pulmonar idioptica
Consideraes iniciais tal como a prostaglandina E2, esto envolvidos

na patogenia da FPI.(5,6)
A fibrose pulmonar idioptica (FPI) situa-se No reparo normal, ocorre apoptose dos
entre as doenas pulmonares intersticiais (DPIs) miofibroblastos, o que no ocorre na FPI,
mais frequentes. A FPI definida como uma explicando a persistncia do processo. As clulas
forma especfica de pneumonia intersticial epiteliais alveolares so tambm incapazes de
fibrosante crnica, de etiologia incerta, que reconstituir o revestimento alveolar por tendncia
ocorre primariamente em adultos mais idosos, a apoptose associada a proliferao e migrao
limitada aos pulmes, e associada ao padro prejudicadas.(5,6)
histolgico de pneumonia intersticial usual (PIU).
Esse padro pode ser fortemente inferido pelos Quadro clnico
achados tomogrficos em muitos casos.(1)
A FPI afeta principalmente indivduos com Os sintomas habituais da FPI so dispneia
mais de 50 anos, sendo a mdia de idade em progressiva e tosse, que podem ser incapacitantes.
torno de 67 anos.(2) A doena mais comum O diagnstico frequentemente desconsiderado,
em homens (75%) e naqueles com histria de sendo os sintomas atribudos ao tabagismo,
tabagismo. DPOC ou at mesmo ao envelhecimento. A
Diversos fatores de risco tm sido associados intensidade da dispneia na apresentao inicial
com a FPI; entretanto, ainda no h evidncias se correlaciona inversamente com a sobrevida.
de uma relao causal, como na aspirao crnica
(7)
O tempo de histria varia, em geral, de 6 a
decorrente de refluxo gastroesofgico (RGE), 24 meses at o diagnstico. Ocasionalmente,
diabetes mellitus e alguns agentes infecciosos, a doena detectada em fase assintomtica.
tais como o vrus da hepatite C, citomegalovrus O exame fsico demonstra estertores em velcro
e vrus Epstein-Barr.(1) Estudos de caso-controle nas bases pulmonares em at 90% dos casos. O
tm sugerido que diversas exposies, alm do baqueteamento digital observado em 30-40%
tabagismo, podem estar envolvidas na etiologia dos casos e indica pior prognstico.(7) Achados
da doena, como exposio a gado, p de madeira de hipertenso pulmonar podem ser observados
e poeiras de metais, assim como exposio a em fases tardias da doena.
poeiras de rochas, areia e slica.(1,3) Existem tambm
evidncias de uma participao gentica na FPI. Exames laboratoriais
A FPI familiar tem sido observada em at 5% dos A VHS pode estar elevada. FAN e fator
casos.(4) O tabagismo tambm tem importncia reumatoide em baixos ttulos podem ser observados
na FPI familiar. em at 25% dos casos, mas no tm implicao
A teoria atualmente mais aceita para a prognstica ou teraputica. Recomenda-se a
patogenia da PIU envolve uma interao entre
dosagem de anticorpos anticitrulina para uma
a agresso ao epitlio alveolar ou apoptose e o
eventual confirmao de artrite reumatoide.(1)
reparo mesenquimal anormal (hiptese epitlio-
Ttulos de FAN 1:640 devem levar pesquisa
mesenquimal). O dano ao epitlio alveolar, de
mais profunda de doenas do tecido conjuntivo,
maneira localizada, resulta em exsudao de
especialmente esclerose sistmica progressiva,
fibrina, que serve de ponte para a invaso de
que pode se apresentar sem os achados cutneos
miofibroblastos, formao dos focos fibroblsticos
caractersticos.
e deposio de matriz extracelular, determinando
Diversos biomarcadores tm sido pesquisados na
a perda da arquitetura pulmonar e a perda
FPI para predizer o curso da doena. Entretanto,
progressiva da funo pulmonar. Esse processo
mais estudos so necessrios para se estabelecer
secundrio a um desbalano entre fatores
seu papel na prtica clnica.(8)
pr-fibrognicos e antifibrognicos. Diversos
fatores de crescimento, tal como TGF-1, Provas de funo pulmonar
angiotensina II, citoquinas Th2, radicais livres
de oxignio e metaloproteases, entre outros, junto A aplicao de testes de funo pulmonar
com a reduo dos mediadores antifibrognicos, na FPI e em outras DPIs revista extensamente

na seo especfica. Espirometria, medidas da tpico nas bases. Nesses casos, diferentes processos
DLCO e de SpO2 em repouso e em exerccio, patolgicos so frequentemente contguos um
assim como testes de caminhada ou do degrau com o outro na regio subpleural. Assim, a
devem ser feitos na avaliao inicial e durante diferenciao dos dois quase impossvel.(12)
o acompanhamento. A distncia percorrida no reas de vidro fosco podem ser observadas
teste de caminhada e a recuperao da FC aps e podem resultar de fibrose e faveolamento
um minuto do trmino do teste do tambm microscpicos, abaixo da resoluo da TCAR.
informaes de interesse prognstico. Achados indicativos de fibrose devem ser
procurados, tais como reticulao, distoro
Radiologia arquitetural ou bronquiectasias de trao. Outras
A reduo dos volumes pulmonares e o causas potenciais de opacidades em vidro fosco em
infiltrado reticular perifrico envolvendo as pacientes com FPI incluem cistos de faveolamento
bases pulmonares so os achados radiolgicos preenchidos por mucina ou uma complicao
comuns na FPI. A TCAR mostra muito melhor associada, tal como infeco ou reao a drogas.
os achados da FPI. Os achados caractersticos na Na presena de vidro fosco e infiltrado
TCAR na FPI consistem em reticulao simtrica reticular nas mesmas reas, PIU possvel, mas
bilateral, distoro arquitetural e faveolamento outras condies, como PINE e pneumonite
envolvendo principalmente a regio pulmonar de hipersensibilidade (PH) crnica, devem ser
subpleural e os lobos inferiores; porm, outras consideradas. Se no existem anormalidades
manifestaes podem ser encontradas.(9,10) reticulares ou bronquiectasias de trao associadas
Embora o diagnstico de faveolamento parea ao vidro fosco, a PIU se torna menos provvel.
simples, um estudo de 314 casos de FPI mostrou Em duas formas evolutivas de PIU podem ser
que a concordncia a respeito da presena de observadas reas de vidro fosco e consolidao: na
faveolamento entre os radiologistas pobre, forma acelerada, na qual h rpida progresso em
variando de 0,21 a 0,31.(11) Essa variao pode meses, e na exacerbao, na qual o dano alveolar
se originar dos mltiplos aspectos das estruturas difuso se superpe aos achados caractersticos.
csticas encontradas na pneumonia intersticial Infeces sobrepostas, como pneumocistose
crnica, como bronquioloectasias de trao, cistos e infeces virais, devem ser consideradas
ou bolhas subpleurais e enfisema, especialmente nesses casos. O edema pulmonar cardiognico
do tipo parasseptal.(10) Localizados na regio pode tambm resultar em reas de vidro fosco
subpleural, todas essas estruturas aparecem sobrepostas ao padro de PIU. Pacientes com
como csticas e tm paredes. A coexistncia FPI tm maior prevalncia de doena cardaca
de enfisema observada em um subgrupo de isqumica.
pacientes com fibrose pulmonar, o que um O risco de cncer de pulmo aumentado em
fenmeno comum, visto que ambas as doenas pacientes com FPI, e o encontro de um ndulo
so associadas ao tabagismo. Embora o enfisema ou rea focal de consolidao dentro de reas
seja patologicamente definido como a perda de de fibrose deve ser cuidadosamente avaliado.
parnquima pulmonar sem fibrose, a fibrose pode Embora as alteraes predominem nas bases
coexistir nas reas com enfisema. Alm disso, a pulmonares, a fibrose tende a envolver todos
presena de padro em vidro fosco sobreposto os lobos pulmonares. Em um estudo, 85% dos
ao enfisema, como pode ocorrer na pneumonia pacientes com FPI confirmada por bipsia cirrgica
intersticial no especfica (PINE) e na pneumonia tinham infiltrado reticular nos lobos superiores
intersticial descamativa, pode resultar em falsos (principalmente em posio anterior), enquanto
diagnsticos de faveolamento e, consequentemente, esse achado estava presente em 31% em pacientes
de PIU. Finalmente, o enfisema parasseptal tem com outras pneumonias intersticiais. Os autores
paredes definidas, se localiza na regio subpleural, mostraram que esse achado refora o diagnstico
e forma muitas vezes aglomerados de leses. de FPI.(13)
Patologicamente, o enfisema parasseptal O faveolamento o mais forte indicador de
frequentemente acompanhado por fibrose em PIU na TCAR (valor preditivo positivo de 90%), o
suas paredes. Na combinao de fibrose e enfisema, que ocorre em 70-80% dos casos.(14) A presena
h comumente enfisema parasseptal em lobos de faveolamento indica uma menor mediana de
superiores e mdio, embora haja faveolamento sobrevida (2,1 vs. 5,8 anos).

A presena de anormalidades pleurais e menor tempo de internao. reas contendo

coexistentes (como placas e calcificaes apenas faveolamento devem ser evitadas.(1)
pleurais na asbestose ou derrame pleural em A bipsia deve ser encaminhada para um
colagenoses), ndulos pequenos, aprisionamento patologista especializado, uma vez que o
areo, reas extensas em vidro fosco e distribuio diagnstico de PIU feito por patologistas gerais
peribroncovascular sugerem diagnsticos frequentemente equivocado. Os achados
alternativos. Se o faveolamento est ausente histolgicos da PIU e seus diferenciais foram
na TCAR, mas os outros achados esto presentes, revistos. Os critrios diagnsticos so os seguintes:
o diagnstico de possvel FPI; porm, outras aspecto em colcha de retalhos, resultante de
condies, especialmente PINE e PH, devem ser reas de pulmo fibrtico e pulmo normal;
consideradas. Na ausncia de uma associao distoro arquitetural; focos fibroblsticos; e
evidente, como colagenose, uma bipsia pulmonar reas de faveolamento. No menor aumento, a
cirrgica demonstrando achados de PIU necessria doena heterognea devido justaposio de
para a confirmao diagnstica.(1) pulmo normal ou quase normal (heterogeneidade
geogrfica).(17,18)
Broncoscopia As reas fibrticas frequentemente predominam
nas regies subpleurais e parasseptais. A arquitetura
A broncoscopia com bipsia transbrnquica
distorcida, com faveolamento e reas de fibrose
(BTB) e LBA tem um papel limitado na FPI.
grosseira. O faveolamento pode estar ausente nas
Achados sugestivos de FPI na BTB (incluindo
fases iniciais da doena. Os focos fibroblsticos
focos fibroblsticos e fibrose heterognea)
consistem de colees de miofibroblastos com
podem ser observados ocasionalmente, mas no
estroma mixoide, cobertos por pneumcitos
justificam a realizao de broncoscopia de rotina.
hiperplsicos, em um arranjo paralelo ao maior
O lavado broncoalveolar pode revelar aumento de
eixo alveolar. Os focos fibroblsticos tm um
neutrfilos (> 3%) e/ou eosinfilos, mas doenas
aspecto mais plido do que o restante da bipsia,
pulmonares fibrosantes em geral podem exibir
permitindo sua fcil identificao nas coloraes
esse padro, incluindo PH crnica, sarcoidose
de rotina. Eles representam as reas focais de
fibrtica e PINE. Em um estudo, pacientes com
agresso alveolar, enquanto o faveolamento e
neutrofilia no lavado broncoalveolar tiveram pior
a fibrose colagnica representam fases mais
evoluo, aps a correo para outros fatores
tardias do processo (heterogeneidade temporal). A
prognsticos, mas o valor preditivo no foi
extenso dos focos fibroblsticos se correlaciona
elevado, embora significante.(15) Na suspeita de
inversamente com o tempo de sobrevida. Um
FPI, o achado de linfcitos acima de 30% no
infiltrado inflamatrio incluindo folculos linfoides
lavado broncoalveolar deve levar a procura de
pode ser observado nas reas de faveolamento,
diagnsticos alternativos, tais como PINE e PH
mas, fora dessas reas, a inflamao geralmente
crnica, mas a indicao de LBA nesses casos
mnima e obscurecida pela fibrose.
deve seguir a suspeita clnica.(16)
Aspecto semelhante PIU pode ser encontrado
Bipsia cirrgica em diversas condies. Infiltrado inflamatrio
linfoplasmocitrio, bronquiolite celular, folculos
A bipsia pulmonar cirrgica deve ser indicada linfoides ou pleurite favorecem a suspeita de
nas seguintes situaes: quando os achados colagenose; fibrose peribronquiolar, s vezes com
tomogrficos no so caractersticos, o que ocorre formao de pontes de fibrose at a periferia do
em 20-30% dos casos (FPI com TCAR atpica); lbulo, sugere PH crnica; granulomas podem
quando outra condio possvel pelos dados ser eventualmente encontrados por acaso
clnicos (por exemplo, exposio compatvel com no parnquima pulmonar, mas sua presena
PH); e em pacientes com menos de 50 anos, deve sugerir PH, sarcoidose ou infeces
independentemente dos achados tomogrficos. Por granulomatosas; abundantes pigmentos grosseiros
outro lado, a bipsia deve ser evitada em indivduos de ferro se relacionam frequentemente com corpos
muito idosos e com comorbidades significativas. de asbesto.
A bipsia por videotoracoscopia permite mais reas de PINE podem ser observadas ao lado
facilmente a retirada de fragmentos de locais de reas de PIU. Como o prognstico se aproxima
diferentes e se associa com menor morbidade

do observado na FPI, esses casos devem ser Padro inconsistente (presena de

classificados como FPI.(18) qualquer um dos sete critrios)
Critrios diagnsticos Predominncia em campos mdios ou
superiores
Em 2000, uma diretriz sugeriu critrios Predominncia peribroncovascular
diagnsticos para a FPI, divididos em critrios Anormalidades extensas em vidro fosco
maiores e menores. Na ausncia de bipsia (maior que as anormalidades reticulares)
pulmonar cirrgica, o diagnstico de FPI seria Microndulos difusos
provvel aps a excluso de outras causas Cistos isolados (mltiplos, bilaterais, fora
potenciais para DPIs, dados clnicos compatveis das reas de faveolamento)
(doena no aguda, idade acima de 50 anos Atenuao em mosaico difusa/aprisionamento
e presena de estertores em bases), achados areo (bilateral, em mais de trs lobos)
funcionais compatveis, presena de infiltrado Presena de consolidaes
reticular com vidro fosco mnimo na TCAR e A mesma diretriz tambm sugeriu critrios
BTB/LBA que exclussem outras condies.(19) de bipsia, divididos em definitivos, possveis,
Desde ento, o valor diagnstico da TCAR provveis ou no PIU,(1) descritos a seguir:
na FPI tem crescido. Uma apresentao clnica
compatvel e o padro caracterstico na TCAR, Padro definitivo (presena de todos os
incluindo a presena de faveolamento, so quatro critrios)
suficientes para o diagnstico ser considerado
definitivo. Mesmo com os achados tpicos na Evidncia de fibrose ou distoro arquitetural,
TCAR, o diagnstico de FPI requer a excluso com ou sem faveolamento, em uma
de outras causas conhecidas de DPIs, incluindo localizao subpleural/parasseptal
exposies ocupacionais e ambientais relevantes, Fibrose em uma distribuio heterognea
colagenoses (mesmo sem achados aparentes) e (em colcha de retalhos); presena de reas
leses pulmonares por drogas.(1,9) normais e de reas alteradas
Para o diagnstico de FPI, a sensibilidade da Focos fibroblsticos
TCAR maior do que seu valor preditivo positivo, Ausncia de achados sugestivos de um
isto , nem todos os pacientes com FPI tero padro no PIU
TCAR tpica; porm, quando os achados tpicos
esto presentes, preenchidas as condies acima, Padro de provvel PIU
o diagnstico aceito.
Evidncia de fibrose marcada/distoro
A recente diretriz divide os critrios
arquitetural, com ou sem faveolamento
tomogrficos como definitivos, possveis e
Presena de envolvimento heterogneo ou
inconsistentes com o padro PIU. Abaixo, os
focos fibroblsticos
critrios tomogrficos sugeridos so mostrados,
Ausncia de dados contra o diagnstico de
bem como os critrios histolgicos.(1)
PIU, sugerindo um diagnstico alternativo
Padro definitivo (presena de todos os ou faveolamento isolado
quatro critrios) Padro de possvel PIU (todos os trs
Predominncia basal e subpleural critrios)
Alteraes reticulares
Envolvimento heterogneo ou difuso do
Faveolamento, com ou sem bronquiectasias
parnquima pulmonar por fibrose, com ou
de trao
sem inflamao intersticial
Ausncia de achados inconsistentes
Ausncia de outros critrios para PIU (ver
Padro de PIU possvel (presena de todos padro definitivo acima)
Ausncia de achados contra um diagnstico
os trs critrios)
de PIU, sugerindo um diagnstico alternativo
Predominncia subpleural (ver abaixo)
Alteraes reticulares
Ausncia de achados inconsistentes

Padro inconsistente com PIU (presena de evoluo acelerada. Nesses casos, uma bipsia
de qualquer dos seis critrios) revelando achados definitivos ou provveis deve
ser aceita como diagnstico.
Membranas hialinas Com base nessas consideraes, sugerimos que
Pneumonia em organizao o diagnstico de FPI siga os critrios descritos
Granulomas no Quadro 1.
Inflamao intersticial marcada, distante
das reas de faveolamento Histria natural e prognstico
Alteraes predominantemente centradas
em vias areas. A mediana de sobrevida da FPI de 2-5
Outros achados sugerindo um diagnstico anos, mas estimativas individuais so difceis
alternativo de serem feitas.
A partir da combinao dos achados da TCAR e A forma evolutiva mais comum de declnio
da bipsia (se realizada), o diagnstico final seria funcional lento e progressivo, mas perodos mais
sugerido como PIU, possvel PIU ou inconsistente ou menos longos de estabilidade podem ser
com PIU. Aqui cabem comentrios. Os critrios observados.(1) Alguns casos exibem curso acelerado,
tomogrficos esto bastante consistentes com as com morte em menos de 1 ano da apresentao.
evidncias publicadas. O padro de possvel PIU Nesses casos, a expresso de genes relacionados
leva em conta o infiltrado reticular subpleural fibrognese exuberante, e focos fibroblsticos
basal, sem achados indicativos de outras possveis profusos e grandes podem ser observados na
condies, mas sem faveolamento. O achado bipsia cirrgica.(20,21) O curso da doena pode
de padro PIU na TCAR prescinde da bipsia, ser pontuado ainda por exacerbaes agudas,
de modo que a associao com os padres da
quando h piora em perodos curtos (ver seo
bipsia, nesse caso, perde o sentido.
especfica).
O encontro de TCAR com padro de possvel
Fatores individuais relacionados sobrevida
PIU foi combinado com os padres da bipsia
foram recentemente revistos e incluem sexo
pulmonar cirrgica para o diagnstico final. As
masculino, maior grau de dispneia na apresentao,
duas primeiras categorias (bipsia mostrando
critrios de PIU definitiva ou provvel PIU) so baqueteamento digital, presena de hipertenso
aceitveis como diagnstico de FPI; entretanto, as pulmonar, maior extenso da fibrose na TCAR,
duas seguintes, combinando possvel PIU na TCAR valores basais de CVF < 70% do previsto e de
com possvel PIU ou fibrose no classificada na DLCO < 40% do previsto, assim como queda da
bipsia, so de difcil aceitao, at que surjam SpO2 em exerccio para valores abaixo de 90%.(7)
evidncias, que hoje so inexistentes. O padro de
possvel PIU na bipsia inclui distribuio difusa Exacerbao aguda da FPI
e possvel inflamao intersticial, dados que os A exacerbao aguda da FPI discutida na
patologistas ressaltam como evidncia contra seo especfica.
PIU. Finalmente, fibrose no classificada pode
incluir erros de amostragem ou outras condies. Hipertenso pulmonar
A FPI pode se apresentar com opacidades
em vidro fosco nas regies basais e subpleurais, A hipertenso pulmonar discutida na seo
especialmente quando a doena assume a forma especfica.
Quadro 1 - Critrios diagnsticos de fibrose pulmonar idioptica.

1. Padro tomogrfico definitivo (bipsia desnecessria)
2. Padro tomogrfico possvel (reticular, basal, subpleural e sem faveolamento)
Bipsia cirrgica com padro de pneumonia intersticial usual definitiva ou provvel
3. Padro tomogrfico com vidro fosco em bases
Bipsia cirrgica com padro de pneumonia intersticial usual definitiva ou provvel

Tratamento glutationa esto reduzidos. O stress oxidativo

acentua a inflamao e a fibrose, tendo um
papel importante na patogenia da doena.(5,6)
Terapia anti-inflamatria O tratamento com antioxidantes disponvel.
Baseados na hiptese da alveolite, diversos A NAC um tripeptdeo com potente ao
frmacos anti-inflamatrios foram utilizados como antioxidante e um precursor da glutationa. Um
primeira linha de tratamento na FPI. Uma reviso grande estudo randomizado, placebo-controlado,
sistemtica no encontrou evidncia para o uso de paralelo, de um ano de durao em pacientes com
corticosteroides na FPI, o que levou a uma forte FPI, mostrou um efeito favorvel significativo
recomendao contra seu uso na recente diretriz. sobre a funo pulmonar com altas doses de NAC
(1,22)
Essa recomendao importante se baseia (600 mg 3 vezes ao dia), comparado ao placebo.
na disponibilidade de evidncia de muito baixa Aquele estudo mostrou estabilizao da CV e
qualidade e coloca um alto valor na preveno da DLCO no grupo que utilizou NAC, enquanto
de morbidade relacionada ao tratamento pelo uma piora significativa foi observada no grupo
uso de corticosteroides em longo prazo. Pelo placebo. Em 12 meses, a diferena absoluta entre
exposto, pacientes com FPI nunca devem ser os pacientes que receberam NAC e aqueles que
tratados com corticosteroides isoladamente.(1) receberam placebo foi de 0,18 L (IC95%: 0,03-
Alm dos corticosteroides, outros frmacos 0,32 L) ou uma diferena relativa de 9% para a
citotxicos e imunossupressores foram usados, CV (p = 0,02), e de 0,75 mL/min/mmHg (IC95%:
incluindo azatioprina e ciclofosfamida. A maior 0,27-1,23) ou uma diferena relativa de 24% para
restrio ao uso desses agentes o fato de que a DLCO (p = 0,003).(27) Como todos os pacientes
ensaios clnicos controlados e com poder suficiente naquele estudo tambm receberam prednisona e
para confirmar ou refutar a eficcia dessas azatioprina, havia uma discusso se esse efeito do
drogas no foram realizados at recentemente. tratamento seria visto apenas com a combinao
Trs estudos controlados randomizados mais de NAC com prednisona e azatioprina ou se a NAC
antigos usando tratamento anti-inflamatrio sozinha seria responsvel por esse efeito. Em um
foram realizados em relao a FPI, e apenas um estudo em desenvolvimento, os braos tratados
deles foi duplo-cego e placebo-controlado.(23-25) apenas com NAC e placebo foram mantidos. Os
Os trs estudos incluram um pequeno nmero resultados so esperados para breve.
de pacientes, as definies de casos quando os
estudos foram realizados diferem dos atuais, e
Terapia antifibrtica
pacientes com provvel PINE foram includos. A nfase no papel da fibroproliferao na
Mais recentemente, o brao de um estudo FPI levou a ensaios bem controlados na doena
que inclua pacientes tratados com azatioprina, para testar a hiptese de que medicamentos
N-acetilcistena (NAC) e corticosteroide foi antifibrticos seriam eficazes. Os resultados
excludo aps a constatao de que, naquele at o momento so algo animadores para a
grupo, comparativamente ao placebo, houve maior pirfenidona e para o inibidor de tirosinoquinase
mortalidade (11% vs. 1%), mais hospitalizaes BIBF 1120, mas negativos para diversos outros
(29% vs. 8%), eventos adversos mais graves agentes, incluindo IFN-, bosentana, etanercepte
(31% vs. 9%) e nenhuma diferena na funo e imatinibe.
pulmonar.(26) Esse anncio, mesmo sem a publicao O IFN- foi o primeiro composto testado na FPI
dos dados, assinala o fim da combinao com em estudos randomizados e placebo-controlados.
imunossupressores como tratamento da FPI. (28,29)
A fundamentao do uso do IFN- na FPI
se baseava na observao de que existe um
Terapia antioxidante desequilbrio entre as citoquinas pr-fibrticas
Quantidades exageradas de oxidantes so Th2 e as citoquinas antifibrticas Th1, incluindo
encontradas na FPI, provenientes de fontes o IFN- nos pulmes dos pacientes com FPI. A
exgenas (a doena mais comum em fumantes) e utilizao do IFN- resultaria na supresso da
endgenas (proveniente de clulas inflamatrias). produo de fatores pr-fibrticos. Aps um
Nos pulmes normais, o stress oxidativo estudo sugerir um possvel efeito na doena
bloqueado por diversos antioxidantes, a glutationa no avanada, outro grande estudo no mostrou
tendo um papel central. Na FPI, os nveis de nenhuma vantagem na sobrevida associada ao

tratamento com o IFN-, o que resultou em seu e de 0,16 L no grupo placebo (p = 0,042). No
abandono.(28,30) grupo da pirfenidona 1.200 mg/dia, o declnio
A endotelina secretada pelas clulas na CV foi menor do que no grupo placebo (0,08
endoteliais e, alm de causar vasoconstrio, L vs. 0,16 L; p = 0,039).(36)
tambm estimula a proliferao e a migrao de Outros dois estudos foram realizados em
fibroblastos, assim como a produo de matriz ocidentais e publicados em conjunto. No primeiro
extracelular. A endotelina est elevada no lavado estudo, 435 pacientes com FPI foram alocados
broncoalveolar de pacientes com FPI. Estudos para tratamento com pirfenidona nas doses de
clnicos bem conduzidos com bosentana no 2.400 mg/dia e de 1.200 mg/dia, assim como
mostraram seu efeito na FPI, quando comparados placebo. Todos os pacientes completaram 72
ao uso de placebo.(31,32) Mais recentemente, um semanas de tratamento. O desfecho primrio foi
estudo duplo-cego, randomizado, placebo- a mudana na CVF em relao ao valor basal. Um
controlado e multicntrico comparou o ambrisentan maior nmero de pacientes do grupo de dose mais
(um antagonista seletivo para o receptor A da alta da pirfenidona abandonou o tratamento.
endotelina) com placebo no tratamento da FPI. O No grupo tratado com pirfenidona em dose alta,
estudo foi interrompido prematuramente depois a diferena comparada ao grupo placebo foi
que uma anlise parcial dos resultados mostrou de 157 mL a favor da pirfenidona. Em dois
a ineficcia da medicao. desfechos secundrios, pr-especificados, um
O etanercepte, um antagonista do TNF-, foi efeito do tratamento foi tambm observado.
testado em um estudo randomizado placebo- Em primeiro lugar, a mudana categrica em
controlado.(33) Aps 48 semanas, no houve relao ao valor basal na CVF% na semana 72
diferena na funo pulmonar e na distncia revelou uma reduo no nmero de pacientes
percorrida no teste de caminhada de seis minutos que tiveram declnio > 10% na CVF (de 34% para
entre os dois grupos. 20%); secundariamente, houve uma diferena
O mesilato de imatinibe um inibidor da significante na sobrevida livre de progresso
tirosinoquinase, com capacidade para bloquear a (definida como declnio > 10% na CVF% do
transformao de fibroblastos em miofibroblastos previsto ou > 15% declnio na DLCO% do previsto
e a sntese de matriz extracelular atravs da ou morte) em favor da pirfenidona (p = 0,023).
inibio de TGF- e PDGF. Um estudo de fase A evidncia de uma relao dose-resposta foi
II no mostrou qualquer benefcio de seu uso observada, com resultados intermedirios para a
em comparao ao de placebo.(34) pirfenidona na dose de 1.200 mg/dia. No segundo
Outro inibidor mltiplo da tirosinoquinase estudo com 344 pacientes, foram comparadas a
(BIBF 1120) foi avaliado em um estudo de fase segurana e a eficcia da pirfenidona, na dose
II em pacientes com FPI. Diversas doses foram de 2.400 mg/dia, com placebo. Novamente, os
comparadas. O BIBF, na dose de 150 mg duas efeitos foram avaliados aps 72 semanas de
vezes ao dia, comparado ao placebo, resultou tratamento. Os desfechos analisados foram
em um menor declnio da funo pulmonar, semelhantes aos selecionados no estudo anterior.
menor nmero de exacerbaes e qualidade de Nos grupos pirfenidona e placebo, 14% e 8%,
vida preservada.(35) Os resultados encorajadores respectivamente, descontinuaram o tratamento
daquele estudo levaram ao incio de dois estudos por causa de efeitos colaterais. A variao na
paralelos de fase III. CVF foi semelhante nos dois grupos. Igualmente,
A pirfenidona uma molcula sinttica de nenhum efeito do tratamento foi identificado nos
baixo peso com aes antioxidante, antifibrtica desfechos secundrios, incluindo a sobrevida livre
e anti-inflamatria. Foi realizado um estudo de progresso. As explicaes para os diferentes
duplo-cego, randomizado e placebo-controlado, resultados nos dois ltimos estudos so obscuras.(37)
desenhado para avaliar a segurana e a eficcia A pirfenidona foi submetida ao Food and
da pirfenidona em duas dosagens (1.800 e 1.200 Drug Administration para liberao em novembro
mg/dia), administradas por 52 semanas em 250 de 2009, mas sua aprovao foi recusada, com
pacientes (razo 2:1:2). O desfecho primrio foi a a solicitao de mais um grande estudo, que
variao da CV aps 52 semanas. Foram includos est em curso. Na Europa, Japo, China e ndia,
275 pacientes, e a variao mdia na CV foi de a medicao foi liberada para o tratamento da
0,09 L no grupo da pirfenidona 1.800 mg/dia FPI leve e moderada.

Outros agentes Terapias paliativas
Varfarina Reabilitao pulmonar

As doenas pulmonares fibrosantes so Em um estudo randomizado, 57 pacientes
associadas com inflamao, leso vascular e com DPI (34 com FPI) foram alocados para
ativao da cascata da coagulao. Um estudo treinamento supervisionado ou para o grupo
feito no Japo, com diversas limitaes, sugeriu controle. Oxignio suplementar foi administrado
que a varfarina poderia ter um efeito na FPI.(38) para manter a SpO2 > 85%. Aps 8 semanas, a
Um estudo comparando a ao da varfarina vs. diferena mdia no teste de caminhada de seis
placebo na FPI foi interrompido em dezembro minutos foi de 35 m para o grupo total, mas
de 2011 devido ineficcia da varfarina e a seus apenas de 16 m para os pacientes com FPI.
maiores riscos potenciais.(39) Infelizmente, houve um declnio significativo em
todos os desfechos seis meses aps o trmino
Sildenafil do programa.(48)
Em outro estudo do mesmo grupo, pacientes
Um ensaio clnico randomizado avaliando o
com FPI que apresentaram benefcios maiores e
uso do sildenafil (inibidor da fosfodiesterase 5)
mais sustentados de um programa de reabilitao
por 12 semanas em pacientes com FPI avanada
foram aqueles com CVF mais preservada e sem
demonstrou melhora na troca gasosa, intensidade
dessaturao significativa no esforo.(49) Em outro
da dispneia e qualidade de vida. Entretanto,
estudo no controlado, 13 pacientes com FPI
no houve diferena entre os grupos sildenafil e
foram treinados em casa. Ao final do programa,
placebo no desfecho primrio (distncia percorrida
houve um aumento significativo no tempo
no teste de caminhada de seis minutos).(40)
Dessa maneira, o real papel do sildenafil no de endurance em 75% da carga mxima em
tratamento de pacientes com FPI ainda precisa cicloergmetro e no nmero de degraus subidos
ser estabelecido. aps seis minutos. A distncia percorrida em seis
minutos no se alterou.(50)
Tratamento do refluxo gastroesofgico
Tratamento da tosse
Apesar da alta prevalncia de RGE em pacientes
Na FPI, a tosse pode se tornar um sintoma
com FPI, a importncia das microaspiraes do
incapacitante. Devido frequente presena de
contedo gstrico na patogenia da doena ainda
RGE nesses pacientes, o tratamento emprico
no conhecida.(41-43) Entretanto, h descries
largamente empregado; porm, a tosse decorre
de casos anedticos de estabilizao e de melhora
da prpria doena na maioria das vezes. A tosse
clnica e funcional em pacientes com FPI aps se associa com doena mais avanada, expressa
o tratamento medicamentoso e/ou cirrgico por menor CVF e menor SpO2, e sua presena
do RGE.(44,45) Um estudo retrospectivo recente sinaliza doena progressiva.(51) Antitussgenos
demonstrou uma maior sobrevida e um menor habituais so ineficazes.
escore tomogrfico de fibrose no grupo de A talidomida, um derivado do cido glutmico,
pacientes que utilizava medicaes anti-RGE aliviou a tosse em um pequeno estudo. Dez de
na avaliao inicial. No havia a comprovao 11 pacientes com tosse crnica causada por FPI
de refluxo e nem de seu controle com a terapia notaram resoluo marcada ou completa da
ou no.(46) Um editorial a respeito observou que tosse com o uso da talidomida. A tosse voltou
no se pode concluir, com base naquele estudo, aps a interrupo da droga e se abateu com
que a melhora da sobrevida seja resultado do sua reintroduo.(52) Um grande estudo est em
tratamento do RGE.(47) andamento. uma observao comum o fato
Mesmo na ausncia de evidncias baseadas de que os corticosteroides podem suprimir a
em estudos adequados, a recente diretriz sobre tosse em pacientes com FPI. Em um estudo, 6
FPI recomenda que o tratamento do RGE deva pacientes experimentaram uma reduo da tosse
ser prescrito mesmo para os casos assintomticos, aps o tratamento com prednisolona na dose
o que discutvel.(1) de 40-60 mg/dia.(53)

Tratamento da dispneia e suas famlias a oportunidade de morrer com

dignidade e conforto. Deve-se discutir com os
A dispneia tem um papel central no prejuzo familiares a inutilidade de colocar pacientes
da qualidade de vida na FPI e se associa com com FPI terminal, sem outras complicaes, em
a depresso. Alm do uso de oxignio para os suporte ventilatrio invasivo. O prognstico
pacientes hipoxmicos (que nem sempre tero alvio uniformemente ruim.(56)
da dispneia), pode-se lanar mo de opioides. Em
um pequeno estudo observacional, 11 pacientes Transplante pulmonar
com FPI e dispneia em repouso foram tratados
com morfina por via oral em doses baixas, com Ver seo especfica. Uma srie recente de
alvio da dispneia e sem a ocorrncia de depresso sobrevida englobando 3.327 pacientes com FPI
respiratria. A maioria dos pacientes necessitou transplantados em 88 centros nos Estados Unidos
de, no mximo, 20 mg/dia de morfina por via mostrou uma mediana de sobrevida de 4 anos
oral, enquanto a dose mais alta necessria foi (IC95%: 3,8-4,3 anos).(57)
de 60 mg/dia.(54) A dose de opioide deve ser
titulada de acordo com o grau de dispneia. A Recomendaes
constipao o efeito adverso mais comum do
O diagnstico de FPI pode ser feito pela
tratamento com o opioide, e o uso de laxativos
combinao de dados clnicos e achados
profilticos recomendado.
caractersticos na TCAR na maioria dos
Tratamento de fadiga, ansiedade e casos (1A).
depresso Em casos nos quais a bipsia for realizada,
a avaliao por um patologista especializado
Pacientes com FPI se queixam de fadiga, e recomendada, bem como uma discusso
tem mais frequentemente ansiedade e depresso. multidisciplinar para o diagnstico final
Quando a dispneia acompanhada de ansiedade, (1C).
o tratamento dos fatores psicossociais e o uso No h tratamento farmacolgico especfico
de ansiolticos so importantes (por exemplo, para a FPI (1C).
buspirona, 10 mg, 2 vezes ao dia). Sintomas Ateno deve ser dirigida para o tratamento
de depresso foram observados em um quarto de comorbidades e terapia paliativa (1C).
dos pacientes com FPI em um estudo.(55) Os Deve-se oferecer ao paciente a possibilidade
sintomas so persistentes e se correlacionam com de participao em ensaios clnicos
dispneia, qualidade do sono e CVF. Inibidores de randomizados com novas medicaes (1C).
recaptao da serotonina devem ser prescritos
para o tratamento da depresso. Referncias
Oxigenoterapia 1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr
J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT
A recente diretriz recomenda fortemente a statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-
based guidelines for diagnosis and management. Am J
oxigenoterapia em pacientes com hipoxemia em Respir Crit Care Med. 2011;183(6):788-824.
repouso, embora no existam estudos controlados. 2. Pereira CA, Malheiros T, Coletta EM, Ferreira RG, Rubin
(1)
A oxigenoterapia pode melhorar o desempenho AS, Otta JS, et al. Survival in idiopathic pulmonary
em exerccio, e sua utilizao atravs de um fibrosis-cytotoxic agents compared to corticosteroids.
Respir Med. 2006;100(2):340-7.
dispositivo porttil deve ser considerada em
3. Taskar VS, Coultas DB. Is idiopathic pulmonary fibrosis
pacientes com capacidade de deambulao. an environmental disease? Proc Am Thorac Soc.
2006;3(4):293-8.
Cuidados terminais 4. Steele MP, Brown KK. Genetic predisposition to
respiratory diseases: infiltrative lung diseases.
Cuidados terminais devem ser tomados nas Respiration. 2007;74(6):601-8.
fases avanadas da FPI. Em adio s queixas 5. Selman M, King TE, Pardo A; American Thoracic
respiratrias, os pacientes podem experimentar Society; European Respiratory Society; American
College of Chest Physicians. Idiopathic pulmonary
medo, isolamento social, ansiedade e depresso. A fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its
paliao dos sintomas e cuidados em locais para pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern
doentes terminais podem oferecer aos pacientes Med. 2001;134(2):136-51.

6. Harari S, Caminati A. IPF: new insight on pathogenesis 23. Raghu G, Depaso WJ, Cain K, Hammar SP, Wetzel
and treatment. Allergy. 2010;65(5):537-53. CE, Dreis DF, et al. Azathioprine combined with
7. Ley B, Collard HR, King TE Jr. Clinical course and prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary
prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. fibrosis: a prospective double-blind, randomized,
Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(4):431-40. placebo-controlled clinical trial. Am Rev Respir Dis.
8. Thomeer M, Grutters JC, Wuyts WA, Willems S, Demedts 1991;144(2):291-6.
MG. Clinical use of biomarkers of survival in pulmonary 24. Johnson MA, Kwan S, Snell NJ, Nunn AJ, Darbyshire JH,
fibrosis. Respir Res. 2010;11:89. Turner-Warwic Randomised controlled trial comparing
9. Schmidt SL, Sundaram B, Flaherty KR. Diagnosing prednisolone alone with cyclophosphamide and low
fibrotic lung disease: when is high-resolution computed dose prednisolone in combination in cryptogenic
tomography sufficient to make a diagnosis of idiopathic fibrosing alveolitis. Thorax. 1989;44(4):280-8.
pulmonary fibrosis? Respirology. 2009;14(7):934-9. 25. Douglas WW, Ryu JH, Swensen SJ, Offord KP,
10. Souza CA, Mller NL, Flint J, Wright JL, Churg A. Schroeder DR, Caron GM, et al. Colchicine versus
Idiopathic pulmonary fibrosis: spectrum of high- prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary
resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol. fibrosis. A randomized prospective study. Members of
2005;185(6):1531-9. the Lung Study Group. Am J Respir Crit Care Med.
11. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel 1998;158(1):220-5.
P, Brown KK, et al. High-resolution computed 26. National Institutes of Health [homepage on the
tomography in idiopathic pulmonary fibrosis: Internet]. Bethesda: National Institutes of Health. [cited
diagnosis and prognosis. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 1]. Commonly used three-drug regimen for
2005;172(4):488-93. idiopathic pulmonary fibrosis found harmful. Available
12. Arakawa H, Honma K. Honeycomb lung: history from: http://www.nih.gov/news/health/oct2011/
and current concepts. AJR Am J Roentgenol. nhlbi-21.htm
2011;196(4):773-82. 27. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen
13. Hunninghake GW, Lynch DA, Galvin JR, Gross BH, R, Jansen HM, et al. High-dose acetylcysteine
Mller N, Schwartz DA, et al. Radiologic findings are in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med.
strongly associated with a pathologic diagnosis of usual 2005;353(21):2229-42.
interstitial pneumonia. Chest. 2003;124(4):1215-23. 28. Ziesche R, Hofbauer E, Wittmann K, Petkov V, Block
14. Dixon S, Benamore R. The idiopathic interstitial LH. A preliminary study of long-term treatment with
pneumonias: understanding key radiological features. interferon gamma-1b and low-dose prednisolone in
Clin Radiol. 2010;65(10):823-31. patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J
15. Kinder BW, Brown KK, Schwarz MI, Ix JH, Kervitsky Med. 1999;341(17):1264-9. Erratum in: N Engl J Med
A, King TE Jr. Baseline BAL neutrophilia predicts early 2000;342(7):524.
mortality in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 29. Raghu G, Brown KK, Bradford WZ, Starko K, Noble
2008;133(1):226-32. PW, Schwartz DA, et al. A placebo-controlled trial
16. Ohshimo S, Bonella F, Cui A, Beume M, Kohno N, of interferon gamma-1b in patients with idiopathic
Guzman J, et al. Significance of bronchoalveolar lavage pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2004;350(2):125-33.
for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am 30. King TE Jr, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Hormel
J Respir Crit Care Med. 2009;179(11):1043-7. P, Lancaster L, et al. Effect of interferon gamma-1b
17. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL. Diagnosis on survival in patients with idiopathic pulmonary
of usual interstitial pneumonia and distinction from fibrosis (INSPIRE): a multicentre, randomised, placebo-
other fibrosing interstitial lung diseases. Hum Pathol. controlled trial. Lancet. 2009;374(9685):222-8.
2008;39(9):1275-94. 31. King TE Jr, Behr J, Brown KK, du Bois RM, Lancaster L,
18. Cavazza A, Rossi G, Carbonelli C, Spaggiari L, Paci de Andrade JA, et al. BUILD-1: a randomized placebo-
M, Roggeri A. The role of histology in idiopathic controlled trial of bosentan in idiopathic pulmonary
pulmonary fibrosis: an update. Respir Med. 2010;104 fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):75-81.
Suppl 1:S11-22. 32. King TE Jr, Brown KK, Raghu G, du Bois RM, Lynch DA,
19. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary Martinez F, et al. BUILD-3: a randomized, controlled
fibrosis: diagnosis and treatment. International trial of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J
consensus statement. American Thoracic Society (ATS), Respir Crit Care Med. 2011;184(1):92-9.
and the European Respiratory Society (ERS). Am J 33. Raghu G, Brown KK, Costabel U, Cottin V, du
Respir Crit Care Med. 2000;161(2 Pt 1):646-64. Bois RM, Lasky JA, et al. Treatment of idiopathic
20. Selman M, Carrillo G, Estrada A, Mejia M, Becerril pulmonary fibrosis with etanercept: an exploratory,
C, Cisneros J, et al. Accelerated variant of idiopathic placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med.
pulmonary fibrosis: clinical behavior and gene 2008;178(9):948-55.
expression pattern. PLoS One. 2007;2(5):e482. 34. Daniels CE, Lasky JA, Limper AH, Mieras K, Gabor
21. Silva CI, Mller NL, Fujimoto K, Kato S, Ichikado K, E, Schroeder DR, et al. Imatinib treatment for
Taniguchi H, et al. Acute exacerbation of chronic idiopathic pulmonary fibrosis: Randomized placebo-
interstitial pneumonia: high-resolution computed controlled trial results. Am J Respir Crit Care Med.
tomography and pathologic findings. J Thorac 2010;181(6):604-10.
Imaging. 2007;22(3):221-9. 35. Richeldi L, Costabel U, Selman M, Kim DS, Hansell
22. Richeldi L, Davies HR, Ferrara G, Franco F. DM, Nicholson AG, et al. Efficacy of a tyrosine kinase
Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis. inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002880. Med. 2011;365(12):1079-87.

36. Taniguchi H, Ebina M, Kondoh Y, Ogura T, Azuma A, 47. Raghu G. Idiopathic pulmonary fibrosis: increased
Suga M, et al. Pirfenidone in idiopathic pulmonary survival with gastroesophageal reflux therapy:
fibrosis. Eur Respir J. 2010;35(4):821-9. fact or fallacy? Am J Respir Crit Care Med.
37. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Glassberg 2011;184(12):1330-2.
MK, Kardatzke D, et al. Pirfenidone in patients with 48. Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald
idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two CF. Short term improvement in exercise capacity and
randomised trials. Lancet. 2011;377(9779):1760-9. symptoms following exercise training in interstitial
38. Kubo H, Nakayama K, Yanai M, Suzuki T, Yamaya M, lung disease. Thorax. 2008;63(6):549-54.
Watanabe M, et al. Anticoagulant therapy for idiopathic
49. Holland AE, Hill CJ, Glaspole I, Goh N, McDonald
pulmonary fibrosis. Chest. 2005;128(3):1475-82.
CF. Predictors of benefit following pulmonary
39. IPFnet [homepage on the Internet]. Durham: Duke
rehabilitation for interstitial lung disease. Respir Med.
University. [cited 2012 Jan 1]. Clinical Trials. Available
from: https://www.ipfnet.org/clinical-trials 2012;106(3):429-35.
40. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research 50. Rammaert B, Leroy S, Cavestri B, Wallaert B, Grosbois
Network; Zisman DA, Schwarz M, Anstrom KJ, Collard JM. Home-based pulmonary rehabilitation in idiopathic
HR, Flaherty KR, et al. A controlled trial of sildenafil in pulmonary fibrosis. Rev Mal Respir. 2011;28(7):e52-7.
advanced idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 51. Ryerson CJ, Abbritti M, Ley B, Elicker BM, Jones KD,
2010;363(7):620-8. Collard HR. Cough predicts prognosis in idiopathic
41. Raghu G, Freudenberger TD, Yang S, Curtis JR, Spada pulmonary fibrosis. Respirology. 2011;16(6):969-75.
C, Hayes J, et al. High prevalence of abnormal acid 52. Horton MR, Danoff SK, Lechtzin N. Thalidomide
gastro-oesophageal reflux in idiopathic pulmonary inhibits the intractable cough of idiopathic pulmonary
fibrosis. Eur Respir J. 2006;27(1):136-42. fibrosis. Thorax. 2008;63(8):749.
42. Tobin RW, Pope CE 2nd, Pellegrini CA, Emond MJ, Sillery 53. Hope-Gill BD, Hilldrup S, Davies C, Newton RP,
J, Raghu G. Increased prevalence of gastroesophageal Harrison NK. A study of the cough reflex in idiopathic
reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med.
Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1804-8. 2003;168(8):995-1002.
43. Bandeira CD, Rubin AS, Cardoso PF, Moreira Jda S, 54. Allen S, Raut S, Woollard J, Vassallo M. Low dose
Machado Mda M. Prevalence of gastroesophageal diamorphine reduces breathlessness without causing
reflux disease in patients with idiopathic pulmonary
a fall in oxygen saturation in elderly patients with
fibrosis. J Bras Pneumol. 2009;35(12):1182-9.
end-stage idiopathic pulmonary fibrosis. Palliat Med.
44. Raghu G, Yang ST, Spada C, Hayes J, Pellegrini CA.
2005;19(2):128-30.
Sole treatment of acid gastroesophageal reflux in
idiopathic pulmonary fibrosis: a case series. Chest. 55. Ryerson CJ, Arean PA, Berkeley J, Carrieri-Kohlman VL,
2006;129(3):794-800. Pantilat SZ, Landefeld CS, et al. Depression is a common
45. Linden PA, Gilbert RJ, Yeap BY, Boyle K, Deykin A, and chronic comorbidity in patients with interstitial
Jaklitsch MT, et al. Laparoscopic fundoplication lung disease. Respirology. 2012;17(3):525-32.
in patients with end-stage lung disease awaiting 56. Mollica C, Paone G, Conti V, Ceccarelli D, Schmid G,
transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. Mattia P, et al. Mechanical ventilation in patients with
2006;131(2):438-46. end-stage idiopathic pulmonary fibrosis. Respiration.
46. Lee JS, Ryu JH, Elicker BM, Lydell CP, Jones KD, 2010;79(3):209-15.
Wolters PJ, et al. Gastroesophageal reflux therapy 57. Thabut G, Christie JD, Ravaud P, Castier Y, Dauriat G,
is associated with longer survival in patients with Jebrak G, et al. Survival after bilateral versus single-
idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis.
Med. 2011;184(12):1390-4. Ann Intern Med. 2009;151(11):767-74.

11. Pneumonia intersticial no especfica
Consideraes iniciais protenas do surfactante e em familiares de

portadores de fibrose pulmonar idioptica
A pneumonia intersticial no especfica (FPI).(18,19)
(PINE) representa um subgrupo dentro das A forma idioptica da PINE infrequente
pneumonias intersticiais idiopticas, que apresenta em comparao s demais etiologias e deve ser
caractersticas histolgicas e clnicas distintas, um diagnstico de excluso.(3,20)
com prognstico mais favorvel que a pneumonia
intersticial usual (PIU).(1,2) Diagnstico
A PINE pode apresentar diferentes graus de
inflamao e fibrose, sendo subcategorizada A apresentao clnica costuma ser similar
em PINE celular, na qual predominam as da FPI, embora com maior frequncia de sintomas
alteraes inflamatrias, ou PINE fibrtica, sistmicos e atingindo uma faixa etria mais jovem
na qual predominam as anormalidades fibrticas. quando comparada aos pacientes com FPI.(1,2) Na
Essas variantes histolgicas da PINE parecem TCAR, a doena tem distribuio simtrica em lobos
possuir tambm diferenas na sua evoluo inferiores na maioria dos casos. A distribuio
clnica. A forma celular parece apresentar um axial pode ser perifrica, peribroncovascular,
melhor prognstico quando comparada forma difusa ou aleatria. Opacidades em vidro fosco
fibrtica.(3,4) so encontradas em quase todos os casos,
O padro histolgico de PINE pode ser isoladas ou associadas a opacidades reticulares,
observado em diversas situaes clnicas: e correspondem a graus variados de inflamao
1) Infeco por HIV.(5) e fibrose intersticial.(21,22) Bronquiectasias de
2) Doenas do tecido conjuntivo (DTC): a PINE trao associadas a opacidades em vidro fosco
a pneumonia intersticial mais comum so frequentes e sugerem a forma fibrtica da
nas DTC, excetuando-se, talvez, a artrite doena. A presena de faveolamento rara e,
reumatoide.(6-11) Em todos os pacientes quando existente, levanta a possibilidade de
com PINE, achados de DTC devem ser PIU.(1,3)
exaustivamente procurados. Muitos pacientes A maioria dos estudos com LBA descreve
com PINE possuem ttulos elevados de FAN
predominncia de linfcitos. Alguns estudos
( 1:640) e outros achados de DTC sem
encontraram aumento de neutrfilos ou um
que os critrios para uma DTC definida
padro misto.(23,24) Na forma fibrtica, alm da
sejam preenchidos.(12)
linfocitose, pode ser observada neutrofilia no
3) Pneumonite de hipersensibilidade (PH):
lavado ou apenas o predomnio de um desses
um padro histolgico de PINE isolado,
tipos celulares.
celular ou fibrtico, sem granulomas,
uma expresso frequente de PH.(13-15) Uma Os achados clnicos, assim como os de imagem
histria ambiental detalhada deve ser obtida e de LBA, no so especficos, de modo que um
em todos os pacientes com PINE. diagnstico definitivo requer uma bipsia pulmonar
4) Drogas: diversos frmacos podem causar cirrgica. Amostras devem ser obtidas de mais
efeitos colaterais e resultar em PINE, de um lobo. Na presena de DTC, a bipsia
incluindo amiodarona, metotrexato, desnecessria. Como a PINE pode representar uma
nitrofurantona, quimioterpicos (1,3-bis manifestao de DTC oculta em muitos casos,
(2-cloroetil)-1-nitrosoureia, conhecido uma cuidadosa avaliao para essa possibilidade
como BCNU, bussulfan e ciclofosfamida), deve ser feita antes da indicao da bipsia. A
fenitona, nilutamida e estatinas diversas. necessidade de bipsia na suspeita de PINE por
5) Tabagismo: a PINE pode fazer parte do drogas questionvel. Embora alguns grupos
espectro de doenas pulmonares intersticiais aceitem o diagnstico clnico-tomogrfico de
(DPIs) fibrosantes associadas ao tabagismo. PINE na ausncia de uma etiologia especfica,
(16,17) recomendamos a bipsia cirrgica nesses casos
6) Familiar: casos de PINE familiar tm sido diante da possibilidade de outros diagnsticos,
observados em portadores de mutaes das incluindo PIU.(25-27)

Tratamento em forma de pulsoterapia, com doses mensais

de 700 mg/m2 de superfcie corporal.(26) Em
De forma geral, a PINE parece apresentar pacientes obesos ou idosos (idade > 70 anos),
resposta favorvel ao tratamento com a dose inicial deve ser reduzida para 500 mg/
corticosteroides e imunossupressores. No h m2 de superfcie corporal. Hidratao adequada
consenso, porm, sobre o agente a ser escolhido ou deve ser fornecida antes e por 24 h aps a
a dose. Em DPIs associadas esclerose sistmica infuso de ciclofosfamida para reduzir o risco
progressiva, nas quais a PINE o padro histolgico de cistite hemorrgica. Alm disso, a mesna
mais frequente, estudos controlados foram usada para minimizar o risco de toxicidade para
realizados.(28,29) A primeira etapa no tratamento a bexiga. A resposta ao tratamento deve ser
da PINE remover uma possvel causa, como avaliada aps 3-6 meses. Aps 6-12 meses, a
drogas ou exposio inalatria. A resposta da ciclofosfamida trocada por um agente menos
PINE ao tratamento claramente superior txico, usualmente, azatioprina.
observada em pacientes com FPI. A ciclosporina e o micofenolato podem ser
Devido raridade de PINE idioptica, no alternativas nos casos de insucesso com os
existem estudos controlados a respeito do esquemas acima. O transplante pulmonar tem
tratamento. Em sries de pacientes com PINE sido realizado em pacientes com PINE progressiva,
idioptica, os pacientes foram tratados com e os critrios para sua indicao so semelhantes
corticosteroide, com ou sem a adio de outro aos citados para a FPI.
agente imunossupressor, tal como azatioprina,
ciclofosfamida e ciclosporina.(30) A PINE celular Recomendaes
tem um melhor prognstico e melhor resposta
ao tratamento em comparao PINE fibrtica A PINE a forma mais comum de pneumonia
e poderia ser tratada com corticosteroide intersticial em portadores de DTC (1B).
isoladamente.(31,32) Exceto nas DTC e nas leses causadas por
Nas DTC, a PINE celular rara, de modo que, drogas, o diagnstico de PINE deve ser
ao se prescrever o tratamento, deve-se considerar feito por bipsia pulmonar cirrgica de
que a doena provavelmente fibrtica e que mltiplos locais (1C).
agentes imunossupressores devem ser associados. Pacientes com PINE e DTC respondem
Diversas sries tm mostrado que h melhora ao tratamento com combinao de
em 20-40% dos pacientes tratados, com muitos corticosteroides e imunossupressores (2B).
permanecendo estveis aps o tratamento. A
estabilidade funcional considerada como uma Referncias
resposta favorvel, desde que o declnio funcional 1. Travis WD, Hunninghake G, King TE Jr, Lynch DA,
prvio tenha sido demonstrado nesses casos. Colby TV, Galvin JR, et al. Idiopathic nonspecific
(26)
Em um dos estudos controlados utilizando interstitial pneumonia: report of an American
ciclofosfamida em pacientes com esclerose Thoracic Society project. Am J Respir Crit Care Med.
2008;177(12):1338-47.
sistmica progressiva, houve piora da funo
2. Martinez FJ, Flaherty KR, Travis WD, Lynch III JP.
pulmonar aps a interrupo do tratamento.(28) Nonspecific interstitial pneumonia. In: Lynch JP,
Recomendamos, na doena fibrtica no editor. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. New York: Marcel
grave e no rapidamente progressiva, o uso de Dekker; 2004. p. 101-36.
azatioprina associada prednisona. A azatioprina 3. Ferreira A, Collard HR. Chapter 7. Idiopathic interstitial
pneumonias. ERM. 2009;46:87-11.
usualmente iniciada na dose de 50 mg/dia e 4. Maher TM. Understanding nonspecific interstitial
aumentada, em incrementos de 50 mg a cada pneumonia: the need for a diagnostic gold standard.
14 dias, at a dose de 2 mg/kg ao dia, no Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(3):255-6; author
excedendo dose total de 200 mg/dia. Em relao reply 256.
5. Ognibene FP, Masur H, Rogers P, Travis WD, Suffredini
prednisona, a dose inicial de 0,5 mg/kg de AF, Feuerstein I, et al. Nonspecific interstitial
peso ideal ao dia, com reduo para 10 mg em pneumonitis without evidence of Pneumocystis
6 meses. carinii in asymptomatic patients infected with human
Para pacientes com doena inicial grave ou immunodeficiency virus (HIV). Ann Intern Med.
1988;109(11):874-9.
com progresso apesar do esquema acima, o 6. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, Colby TV,
tratamento feito com ciclofosfamida. Preferimos Polychronopoulos V, Pantelidis P, et al. Histopathologic
o uso da ciclofosfamida nos 6-12 primeiros meses subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic

sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir 20. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary
Crit Care Med. 2002;165(12):1581-6. fibrosis: clinical relevance of pathologic classification.
7. Kim EJ, Collard HR, King TE Jr. Rheumatoid arthritis- Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(4 Pt 1):1301-15.
associated interstitial lung disease: the relevance 21. Kligerman SJ, Groshong S, Brown KK, Lynch DA.
of histopathologic and radiographic pattern. Chest. Nonspecific interstitial pneumonia: radiologic,
2009;136(5):1397-405. clinical, and pathologic considerations. Radiographics.
8. Douglas WW, Tazelaar HD, Hartman TE, Hartman 2009;29(1):73-87.
RP, Decker PA, Schroeder DR, et al. Polymyositis- 22. Kim EY, Lee KS, Chung MP, Kwon OJ, Kim TS, Hwang
dermatomyositis-associated interstitial lung disease. JH. Nonspecific interstitial pneumonia with fibrosis:
Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1182-5. serial high-resolution CT findings with functional
9. Fischer A, Swigris JJ, du Bois RM, Lynch DA, Downey correlation. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(4):949-53.
GP, Cosgrove GP, et al. Anti-synthetase syndrome 23. Nagai S, Kitaichi M, Itoh H, Nishimura K, Izumi T, Colby
TV. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia/
with idiopathic interstitial pneumonia. Respir Med.
fibrosis: comparison with idiopathic pulmonary fibrosis
2009;103(11):1719-24.
and BOOP. Eur Respir J. 1998;12(5):1010-9. Erratum
10. Ito I, Nagai S, Kitaichi M, Nicholson AG, Johkoh T, Noma
in: Eur Respir J 1999;13(3):711.
S, et al. Pulmonary manifestations of primary Sjogrens
24. Fujita J, Yamadori I, Suemitsu I, Yoshinouchi T, Ohtsuki
syndrome: a clinical, radiologic, and pathologic study.
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(6):632-8. Y, Yamaji Y, et al. Clinical features of non-specific
11. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, Matteson EL, interstitial pneumonia. Respir Med. 1999;93(2):113-8.
Ryu JH. Interstitial lung disease in primary Sjgren 25. Romagnoli M, Gurioli C, Casoni G, Poletti V. Surgical
syndrome. Chest. 2006;130(5):1489-95. lung biopsy in the diagnosis of idiopathic NSIP: do we
12. Fischer A, West SG, Swigris JJ, Brown KK, du always need it in the initial approach? Am J Respir Crit
Bois RM. Connective tissue disease-associated Care Med. 2009;179(11):1071; author reply 1071-2.
interstitial lung disease: a call for clarification. Chest. 26. Corte TJ, Ellis R, Renzoni EA, Hansell DM,
2010;138(2):251-6. Nicholson AG, du Bois RM, et al. Use of intravenous
13. Vourlekis JS, Schwarz MI, Cool CD, Tuder RM, King cyclophosphamide in known or suspected, advanced
TE, Brown KK. Nonspecific interstitial pneumonitis non-specific interstitial pneumonia. Sarcoidosis Vasc
as the sole histologic expression of hypersensitivity Diffuse Lung Dis. 2009;26(2):132-8.
pneumonitis. Am J Med. 2002;112(6):490-3. 27. Sverzellati N, Wells AU, Tomassetti S, Desai SR, Copley
14. Ohtani Y, Saiki S, Kitaichi M, Usui Y, Inase N, Costabel SJ, Aziz ZA, et al. Biopsy-proved idiopathic pulmonary
U, et al. Chronic bird fanciers lung: histopathological fibrosis: spectrum of nondiagnostic thin-section CT
and clinical correlation. An application of the 2002 diagnoses. Radiology. 2010;254(3):957-64.
ATS/ERS consensus classification of the idiopathic 28. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J,
interstitial pneumonias. Thorax. 2005;60(8):665-71. Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus
15. Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG, Jasinowodolinski placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med.
D, Arakaki JS, Rodrigues SC, et al. Subacute and 2006;354(25):2655-66.
chronic hypersensitivity pneumonitis: histopathological 29. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B, Newlands P,
patterns and survival. Respir Med. 2009;103(4):508-15. Goh NS, et al. A multicenter, prospective, randomized,
16. Akira M, Inoue Y, Kitaichi M, Yamamoto S, Arai double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids
T, Toyokawa K. Usual interstitial pneumonia and and intravenous cyclophosphamide followed by oral
nonspecific interstitial pneumonia with and without
azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in
concurrent emphysema: thin-section CT findings.
scleroderma. Arthritis Rheum. 2006;54(12):3962-70.
Radiology. 2009;251(1):271-9.
30. UpToDate [homepage on the Internet]. Waltham:
17. Marten K, Milne D, Antoniou KM, Nicholson AG,
UpToDate [updated 2009 Jan 26]. Flaherty K.
Tennant RC, Hansel TT, et al. Non-specific interstitial
pneumonia in cigarette smokers: a CT study. Eur Nonspecific interstitial pneumonia. Available from:
Radiol. 2009;19(7):1679-85. http://www.uptodate.com/patients/content/topic.
18. Chibbar R, Shih F, Baga M, Torlakovic E, Ramlall K, do?topicKey=~_c8ZZVyEMBfkEOw
Skomro R, et al. Nonspecific interstitial pneumonia 31. Travis WD, Matsui K, Moss J, Ferrans VJ. Idiopathic
and usual interstitial pneumonia with mutation in nonspecific interstitial pneumonia: prognostic
surfactant protein C in familial pulmonary fibrosis. significance of cellular and fibrosing patterns: survival
Mod Pathol. 2004;17(8):973-80. comparison with usual interstitial pneumonia and
19. Thomas AQ, Lane K, Phillips J 3rd, Prince M, Markin C, desquamative interstitial pneumonia. Am J Surg Pathol.
Speer M, et al. Heterozygosity for a surfactant protein 2000;24(1):19-33.
C gene mutation associated with usual interstitial 32. Flaherty KR, Toews GB, Travis WD, Colby TV, Kazerooni
pneumonitis and cellular nonspecific interstitial EA, Gross BH, et al. Clinical significance of histological
pneumonitis in one kindred. Am J Respir Crit Care Med. classification of idiopathic interstitial pneumonia. Eur
2002;165(9):1322-8. Respir J. 2002;19(2):275-83.

12. Pneumonia em organizao
Consideraes iniciais metotrexato e nitrofurantona, sendo que mais

de 35 tipos de medicamentos j foram descritos
A pneumonia em organizao (PO) uma como causadores de PO); e como parte do espectro
entidade clnica que se apresenta com sintomas das leses de macroaspirao ou aspirao crnica.
inespecficos, associados a achados radiolgicos e (1-3,7,9-11)
Pode ocorrer em associao com doenas
patolgicos tpicos, alterao da funo pulmonar e neoplasias hematolgicas, ser secundria
e geralmente boa resposta ao tratamento.(1) radioterapia para neoplasia de mama, de pulmo
A PO se caracteriza pelo preenchimento dos e linfoma, assim como ser encontrada adjacente a
bronquolos terminais e respiratrios, assim como leses neoplsicas do pulmo.(1,2,12,13) H tambm
dos ductos alveolares e alvolos, por massas relatos de casos de PO associada a transplante
de tecido conjuntivo compostas por tecido de rgos (pulmo, medula, clulas-tronco, rim
fibromixoide que lembra tecido de granulao. e fgado), exposio ambiental ou ocupacional
Os alvolos circunjacentes apresentam inflamao (corante em aerossol em fbricas de tapearias,
crnica com clulas reativas do tipo II e acmulo fumaa de incndios, fabricao de alimentos
de macrfagos xantomatosos nos alvolos. Achados com aroma de especiarias, leo de parafina
ausentes incluem fibrose intersticial extensa, aquecido, almofadas e edredons de pena de
bronquiectasias de trao e faveolamento.(1-3) ganso), a doenas inflamatrias intestinais e
A PO pode se apresentar como uma entidade de apresentao como PO sazonal associada
clnica primria, denominada pneumonia em colestase heptica.(1)
organizao criptognica (POC), ou pode ser Para o diagnstico de POC, todas as possveis
secundria, associada a diversas condies, causas devem ser excludas.
tais como infeces, uso de drogas, doenas
inflamatrias variadas, neoplasias e vasculites, Diagnstico
ou como um achado menor acompanhando
a pneumonite de hipersensibilidade (PH) e a A doena usualmente se desenvolve aps
pneumonia intersticial no especfica (PINE).(1-3) um quadro semelhante gripe, acompanhado
Desde 1985, quando Epler atribuiu doena, de fadiga, tosse no produtiva, dispneia e perda
descoberta por Lange em 1901, o nome de de peso, que podem durar vrias semanas.(14-16)
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Pode ser acompanhada de febre, o que resulta
(BOOP, bronquiolite obliterante com pneumonia em frequentemente em tratamento emprico com
organizao), o termo BOOP vem sendo comumente antibiticos, sem sucesso. A radiografia mostra
usado.(4,5) No entanto, o termo preferido deve consolidaes muitas vezes bilaterais. A prova de
ser PO, quando secundria, ou POC, quando na funo pulmonar comumente normal ou mostra
forma idioptica, para que no haja confuso um padro restritivo associado reduo da DLCO
com a bronquiolite obliterante constritiva, que nos pacientes sintomticos respiratrios e com
outra entidade.(6-8) infiltrados bilaterais. Laboratorialmente, pode
A POC a forma mais comum de apresentao, haver um aumento discreto da VHS e leucocitose.
afetando igualmente homens e mulheres e sem No exame fsico, a ausculta pode ser normal ou
relao estabelecida com o tabagismo. Pode se estertores podem estar presentes, a depender da
apresentar raramente como POC rapidamente extenso da doena. Sibilos no so usuais, e
progressiva, levando insuficincia respiratria, ou baqueteamento digital no ocorre.(1)
como POC focal nodular, com timo prognstico.(1) Existem trs padres radiolgicos para a
As causas mais comuns da PO so pneumonias PO(17-22):
infecciosas em fase de resoluo ou organizadas; 1) Consolidaes bilaterais so as mais comuns
doenas do tecido conjuntivo (DTC) mais (60-90% dos casos), associadas ou no
comumente no lpus eritematoso sistmico, artrite a padro em vidro fosco, de distribuio
reumatoide e polidermatomiosite, algumas vezes subpleural e/ou peribroncovascular. Essa
inclusive como a primeira expresso dessas doenas combinao de achados teve valor preditivo
; secundria ao uso de drogas (mais comumente de 79% para o diagnstico de PO em um
amiodarona, bleomicina, carbamazepina, estudo envolvendo apenas casos com

pneumonias intersticiais idiopticas.(23) O patolgicos da doena; na presena de sinais de

diagnstico tomogrfico reforado na fibrose na TCAR, como comentado acima; e em
presena de opacidades perilobulares, sinal pacientes com achados de PO na BTB, mas sem
do atol ou do halo invertido, ou quando resposta a curso de corticosteroide.
o padro migratrio.(24-27) Em pacientes idosos e debilitados ou quando
2) Massa ou ndulo pulmonar solitrio houver contraindicao para a realizao dos
(em 10-15 % dos casos).(18,21,22) Bipsia procedimentos diagnsticos, um teste teraputico
transparietal ou bipsia transbrnquica (BTB) aceitvel.(37)
mostrando PO, seguida de desaparecimento
espontneo ou aps curso de corticosteroide Tratamento
pode estabelecer o diagnstico; porm, A POC pode ser apenas observada se os
deve ser tomado cuidado, visto que a sintomas so leves e se os achados radiolgicos
PO focal pode acompanhar neoplasias. e funcionais so discretos. Se no houver
Ocasionalmente, leses nodulares mltiplas remisso ou ocorrer piora, o tratamento deve
simulando metstases podem ser a ser institudo. A remisso espontnea da POC
manifestao de PO secundria ao uso de rara; portanto, h necessidade de tratamento
quimioterpicos.(2) na maioria dos casos. O tratamento padro
3) Infiltrado reticular representa uma com corticosteroides, o que resulta em rpida
sobreposio de PO com outras doenas melhora clnica, radiolgica e funcional. No
intersticiais, como exacerbao da fibrose h padronizao na dose de prednisona a ser
pulmonar idioptica, PINE e PH crnica. utilizada. Geralmente, inicia-se com 0,5-1,0 mg/
(28,29)
Uma nova entidade, combinando, kg por dia. Se o paciente estiver estvel ou houver
em reas separadas, PO e um padro melhora, a dose de prednisona gradualmente
semelhante pneumonia intersticial usual, reduzida nas 4-6 semanas subsequentes, de acordo
foi recentemente descrita.(30) Em pacientes com a gravidade.(1) Altas doses de corticoterapia
com achados de fibrose na TCAR e de PO parenteral (metilprednisolona i.v. 60 mg a cada
na BTB, a bipsia pulmonar cirrgica deve 6 h por 3-5 dias) tm sido recomendadas como
ser indicada na ausncia de uma causa tratamento inicial em pacientes com doena
evidente, como DTC. grave e rapidamente progressiva.(38)
A LBA til na excluso de pneumonias O tratamento deve ser mantido por 6-12 meses,
infecciosas e neoplasias, alm de auxiliar no e o paciente deve ser seguido rotineiramente
diagnstico. Na POC, o perfil dos achados da LBA com radiografia simples de trax e testes de
em geral de alveolite mista com predomnio funo pulmonar. Recadas so frequentes com
de linfcitos, com relao CD4/CD8 baixa e a reduo do tratamento, havendo a necessidade
presena de macrfagos xantomatosos. A LBA de elevao da dose do corticosteroide.(1,39) As
complementa os achados da BTB.(1,2,31,32) recadas no afetam o resultado final, visto que
A BTB, quando associada a achados clnicos aproximadamente 80% dos pacientes com ou sem
compatveis, pode ser considerada suficiente para recada apresentam resoluo clnica e radiolgica.
o diagnstico de PO.(10,33,34) Em casos de DTC, a Nos indivduos que apresentam recadas em uso
sobreposio de reas de PO em conjunto com de prednisona em doses de at 20 mg/dia, o
PINE confere melhor prognstico, e o encontro prognstico excelente. Entretanto, em indivduos
de padro de PO na BTB pode bastar para a com recada quando em uso de doses 40 mg/
investigao.(35) dia, deve-se rever a TCAR, e a bipsia pulmonar
A bipsia a cu aberto o padro ouro cirrgica deve ser considerada.(1) Em uma srie
para o diagnstico, em conjunto com a bipsia de 48 casos de POC, aproximadamente um tero
transparietal em leses perifricas.(36) A bipsia dos casos necessitou tratamento contnuo para
cirrgica deve ser indicada nas seguintes situaes: evitar recadas.(39)
quando o quadro clnico-radiolgico associado Macroldeos podem ser usados para pacientes
aos resultados de LBA e BTB no forem suficientes que no podem receber corticoterapia, mas os
para solidificar a hiptese clnica de PO; na resultados no so convincentes. Sua melhor ao
presena de exposio relevante para PH, a bipsia talvez seja na preveno em casos de recadas
cirrgica possibilita o encontro dos outros achados sequenciais.(40)

Quando a resposta ao corticosteroide 10. Galves Jr RR. Bronquiolite obliterante com pneumonia
pequena, na impossibilidade de uso de doses em organizao-causas e achados diferenciais em 95
casos [Thesis]. So Paulo: Universidade Federal de So
elevadas ou na presena de achados associados Paulo; 2006.
de fibrose, a utilizao de imunossupressores 11. Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Pulmonary disease
(azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida ou due to aspiration of food and other particulate matter:
micofenolato de mofetil) deve ser considerada.(1,40) a clinicopathologic study of 59 cases diagnosed on
biopsy or resection specimens. Am J Surg Pathol.
2007;31(5):752-9.
Recomendaes 12. Akita K, Ikawa A, Shimizu S, Tsuboi K, Ishihara K,
Sato S, et al. Cryptogenic organizing pneumonia
O diagnstico definitivo de POC baseado after radiotherapy for breast cancer. Breast Cancer.
na anlise histopatolgica associada 2005;12(3):243-7.
excluso de causas secundrias. Em algumas 13. Crestani B, Valeyre D, Roden S, Wallaert B, Dalphin
JC, Cordier JF. Bronchiolitis obliterans organizing
situaes, o diagnstico presuntivo (sem
pneumonia syndrome primed by radiation therapy to
bipsia) pode ser aceito quando associado the breast. The Groupe dEtudes et de Recherche sur
a uma evidente resposta teraputica (1C). les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERMOP). Am
A PO normalmente responde rapidamente a J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1929-35.
14. King TE Jr, Mortenson RL. Cryptogenic organizing
corticoterapia, mas as recidivas so comuns,
pneumonitis. The North American experience. Chest.
indicando a necessidade de um tratamento 1992;102(1 Suppl):8S-13S.
mais prolongado (1C). 15. Alasaly K, Muller N, Ostrow DN, Champion P, FitzGerald
JM. Cryptogenic organizing pneumonia. A report
Referncias of 25 cases and a review of the literature. Medicine
(Baltimore). 1995;74(4):201-11.
1. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing 16. Oymak FS, Demirba HM, Mavili E, Akgun H, Gulmez
pneumonia, 25 years: a variety of causes, but what I, Demir R, et al. Bronchiolitis obliterans organizing
are the treatment options? Expert Rev Respir Med. pneumonia. Clinical and roentgenological features in
2011;5(3):353-61. 26 cases. Respiration. 2005;72(3):254-62.
2. Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia. Eur 17. Polverosi R, Maffesanti M, Dalpiaz G. Organizing
Respir J. 2006;28(2):422-46. pneumonia: typical and atypical HRCT patterns. Radiol
3. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing Med. 2006;111(2):202-12.
pneumonia. Arch Intern Med. 2001;161(2):158-64. 18. Roberton BJ, Hansell DM. Organizing pneumonia:
4. Lange W. Ueber eine eigenthumliche Erkrankung a kaleidoscope of concepts and morphologies. Eur
der Kleinen Bronchien und Bronchiolen (Bronchitis Radiol. 2011;21(11):2244-54.
et Bronchiolitis obliterans). Dtsch Arch Klin Med 19. Chang J, Han J, Kim DW, Lee I, Lee KY, Jung S, et
1901;70:342-64. al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia:
5. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, Carrington CB, clinicopathologic review of a series of 45 Korean
Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing patients including rapidly progressive form. J Korean
pneumonia. N Engl J Med. 1985;312(3):152-8. Med Sci. 2002;17(2):179-86.
6. American Thoracic Society; European Respiratory 20. Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis
Society. American Thoracic Society/European obliterans organizing pneumonia. Definition of
Respiratory Society International Multidisciplinary characteristic clinical profiles in a series of 16 patients.
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Chest. 1989;96(5):999-1004.
Pneumonias. This joint statement of the American 21. Fortuna FP, Perin C, Bortoli J, Geyer GR, Porto NS, Rubin
Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory AS. O espectro clnico e radiolgico da pneumonia em
Society (ERS) was adopted by the ATS board of organizao: anlise retrospectiva de 38 casos. J Bras
directors, June 2001 and by the ERS Executive Pneumol. 2002;28(6):317-23.
Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med. 22. Yang PS, Lee KS, Han J, Kim EA, Kim TS, Choo IW.
2002;165(2):277-304. Erratum in: Am J Respir Crit Focal organizing pneumonia: CT and pathologic
Care Med. 2002;166(3):426. findings. J Korean Med Sci. 2001;16(5):573-8.
7. Drakopanagiotakis F, Polychronopoulos V, Judson 23. Johkoh T, Mller NL, Cartier Y, Kavanagh PV, Hartman
MA. Organizing pneumonia. Am J Med Sci. TE, Akira M, et al. Idiopathic interstitial pneumonias:
2008;335(1):34-9. diagnostic accuracy of thin-section CT in 129 patients.
8. Drakopanagiotakis F, Paschalaki K, Abu-Hijleh Radiology. 1999;211(2):555-60.
M, Aswad B, Karagianidis N, Kastanakis E, et al. 24. Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, Wells AU,
Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: Hansell DM. Organizing pneumonia: perilobular pattern
clinical presentation, radiographic findings, treatment at thin-section CT. Radiology. 2004;232(3):757-61.
response, and prognosis. Chest. 2011;139(4):893-900. 25. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, Yoon YC, Choe KO, Kim TS, et al.
9. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic
(BOOP) induced by drugs and radiotherapy. In: Camus organizing pneumonia: diagnostic implications. AJR
P, Rosenow EC, editors. Drug-induced and Iatrogenic Am J Roentgenol. 2003;180(5):1251-4.
Respiratory Disease. London: Hodder Arnold; 2010. p. 26. Marchiori E, Zanetti G, Irion KL, Nobre LF, Hochhegger
268-79. B, Manano AD, et al. Reversed halo sign in active

pulmonary tuberculosis: criteria for differentiation 34. Azzam ZS, Bentur L, Rubin AH, Ben-Izhak O, Alroy
from cryptogenic organizing pneumonia. AJR Am J G. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia.
Roentgenol. 2011;197(6):1324-7. Diagnosis by transbronchial biopsy. Chest.
27. King TE Jr. BOOP: an important cause of migratory 1993;104(6):1899-901.
pulmonary infiltrates? Eur Respir J. 1995;8(2):193-5. 35. Mochimaru H, Kawamoto M, Enomoto T, Saitoh Y, Abe
28. Fischer A, Swigris JJ, du Bois RM, Lynch DA, Downey S, Nei T, et al. Transbronchial biopsy is clinically useful
GP, Cosgrove GP, et al. Anti-synthetase syndrome in classifying patients with interstitial pneumonia
associated with polymyositis and dermatomyositis.
Respirology. 2008;13(6):863-70.
2009;103(11):1719-24.
29. Churg A, Mller NL, Silva CI, Wright JL. Acute 36. Poulou LS, Tsangaridou I, Filippoussis P, Sidiropoulou
exacerbation (acute lung injury of unknown cause) in N, Apostolopoulou S, Thanos L. Feasibility of CT-guided
UIP and other forms of fibrotic interstitial pneumonias. percutaneous needle biopsy in early diagnosis of BOOP.
Am J Surg Pathol. 2007;31(2):277-84. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(5):1003-7.
30. Mark EJ, Ruangchira-urai R. Bronchiolitis interstitial 37. Aguado Ortega R, Bermejo Boixareu C, Gmez-Pavn
pneumonitis: a pathologic study of 31 lung biopsies J, May Priego M, Sarro Caizares M, Ruiprez Cantera
with features intermediate between bronchiolitis I. Therapeutic trial in suspected bronchiolitis obliterans
obliterans organizing pneumonia and usual interstitial organizing pneumonia (BOOP) in the elderly [Article in
pneumonitis, with clinical correlation. Ann Diagn Spanish]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43(6):379-83.
Pathol. 2008;12(3):171-80. 38. Chang J, Han J, Kim DW, Lee I, Lee KY, Jung S, et
31. Jara-Palomares L, Gomez-Izquierdo L, Gonzalez-Vergara al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia:
D, Rodriguez-Becerra E, Marquez-Martin E, Barrot- clinicopathologic review of a series of 45 Korean
Corts E, et al. Utility of high-resolution computed
patients including rapidly progressive form. J Korean
tomography and BAL in cryptogenic organizing
Med Sci. 2002;17(2):179-86.
pneumonia. Respir Med. 2010;104(11):1706-11.
39. Lazor R, Vandevenne A, Pelletier A, Leclerc P, Court-
32. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M,
Schiattone ML. The diagnostic value of bronchoalveolar Fortune I, Cordier JF. Cryptogenic organizing
lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic pneumonia. Characteristics of relapses in a series of 48
organizing pneumonia. Eur Respir J. 1996;9(12):2513 patients. The Groupe dEtudes et de Recherche sur les
-6. Maladies Orphelines Pulmonaires (GERMOP). Am J
33. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone Respir Crit Care Med. 2000;162(2 Pt 1):571-7.
ML, Burzi M, Rossi A, et al. Bronchiolitis obliterans- 40. Schlesinger C, Koss MN. The organizing pneumonias: a
organizing pneumonia: an Italian experience. Respir critical review of current concepts and treatment. Treat
Med. 2000;94(7):702-8. Respir Med. 2006;5(3):193-206.

13. Sarcoidose
Definio No Brasil, no temos registros da real

prevalncia da sarcoidose. No entanto, estimativas
A sarcoidose uma doena sistmica antigas apontam uma prevalncia menor que
caracterizada pela presena anatomopatolgica de 10/100.000 habitantes.(9) Estudos nacionais mais
granulomas de clulas epitelioides no caseosos. recentes descrevem que a doena mais prevalente
O diagnstico de sarcoidose, no entanto, s no sexo feminino e em indivduos acima de 40
pode ser estabelecido aps a excluso de causas
anos, no havendo aparentemente diferenas
conhecidas de inflamao tecidual granulomatosa.(1)
prognsticas entre brancos e negros.(10,11)
A apresentao clnica e o prognstico
da sarcoidose so extremamente variveis, Patognese
englobando um complexo de vrias sndromes,
algumas vezes com etiopatognese especfica. O granuloma sarcoide, leso elementar
Alguns trabalhos indicam haver, no mnimo, dois microscpica encontrada na enfermidade, resulta de
fentipos claramente distintos: doena autolimitada uma resposta autoimune especfica a um suposto
e doena crnica/persistente, provavelmente antgeno pobremente degradvel. Numerosas
relacionados a diferentes estmulos antignicos citoquinas e outros mediadores so produzidos
(e/ou imunolgicos) e ao perfil gentico do pelos macrfagos ativados e linfcitos T durante
paciente.(1) a resposta granulomatosa. Dados sugerem que
o IFN- e citocinas, tais como TNF-, IL-12 e
Etiologia e epidemiologia IL-18, apresentam um papel fundamental na
A sarcoidose uma enfermidade de etiologia formao dos granulomas. Em uma proporo
desconhecida. Entretanto, alguns microorganismos de casos, os granulomas evoluem para fibrose
(vrus e bactrias, como Mycobacterium por mecanismos ainda incertos.(12)
tuberculosis) j foram e continuam sendo
implicados em sua etiologia. Existem tambm vrias Diagnstico
profisses e exposies ambientais consideradas No existem achados patognomnicos
de risco para o desenvolvimento da sarcoidose: para o diagnstico da sarcoidose, que deve
profissionais de sade, professores, bombeiros
ser estabelecido pela associao dos seguintes
e agricultores, assim como exposio a mofo,
critrios(3,13,14):
pssaros, inseticidas e metais (como alumnio e
Quadro clnico-radiogrfico compatvel
zircnio).(2-5) Acredita-se que a interao entre
Presena de granulomas no caseosos em
fatores genticos e ambientais seja responsvel
estudo histolgico e/ou positividade no
pela cascata de respostas inflamatrias envolvidas
teste de Kveim (raramente disponvel)
na patognese da doena.
Excluso de doenas especficas que
A sarcoidose pode ocorrer em qualquer
regio do planeta, em ambos os sexos e em possam resultar em achados semelhantes,
qualquer faixa etria. A incidncia da doena como tuberculose, micoses, beriliose,
nos EUA cerca de trs vezes maior em afro- pneumonite de hipersensibilidade e outras
americanos (35,5/100.000 habitantes) do que enfermidades granulomatosas, alm de
em caucasianos (10,9/100.000 habitantes).(6) reaes granulomatosas locais
A doena mais comum em mulheres que em Em determinadas situaes, o diagnstico de
homens, na proporo de 2:1. Alguns estudos sarcoidose pode ser aceito sem a necessidade
epidemiolgicos recentes mostraram que a doena de confirmao tecidual(14):
pode apresentar maior incidncia em mulheres Sndrome de Lfgren, caracterizada por
acima de 40 anos.(7,8) No Japo, foi observado linfadenopatia hilar bilateral, eritema nodoso,
ainda que, no sexo feminino, a doena mostra artralgia e febre(3)
uma incidncia bimodal: um primeiro pico dos Sndrome de Heerfordt, que se caracteriza
25 aos 39 anos e um segundo pico entre 50 e 60 pela associao de uvete, paralisia facial
anos (duas vezes maior que o primeiro pico).(8) e aumento das glndulas partidas

Achados tpicos na radiografia simples ou de sarcoidose. Em um estudo, 7 de 40 casos

TC de trax e LBA evidenciando relao com suspeita de sarcoidose tiveram diagnstico
CD4/CD8 > 3,5(15) final de tuberculose, o que levanta a questo da
Mapeamento com glio mostrando os inacurcia do diagnstico clnico-radiogrfico de
padres panda captao anormal sarcoidose em indivduos com apresentao isolada
em glndulas lacrimais e partidas e de adenomegalia intratorcica, principalmente
lambda captao anormal em gnglios em regies onde a prevalncia de tuberculose
mediastinais(16) e de outras molstias infecciosas, como HIV e
Como a sarcoidose uma doena sistmica, micoses, alta.(26) Nesses casos, o paciente deve
seu diagnstico mais seguro quando h sinais de ser acompanhado de perto, sem tratamento, e,
envolvimento granulomatoso em pelo menos dois na vigncia de sintomas e deteriorao clnica,
rgos; porm, a confirmao histolgica no deve-se retirar uma amostra de tecido para bipsia
usualmente requerida no segundo rgo.(14) Quando atravs do mtodo menos invasivo disponvel
o envolvimento pulmonar isolado, a associao (BTB ou ultrassom endoscpico, se disponvel).
de adenomegalias, ndulos parenquimatosos de A bipsia pulmonar cirrgica deve ser reservada
distribuio linftica e/ou infiltrado nos lobos para casos selecionados, quando se esgotaram
superiores ajuda a reforar o diagnstico da todas as outras possibilidades de investigao
doena.(17,18) diagnstica de sarcoidose pulmonar e quando no
A bipsia transbrnquica (BTB) o principal existe outro stio de envolvimento extrapulmonar
mtodo para o diagnstico da sarcoidose, sendo com melhor acessibilidade cirrgica.
indicada em todos os estdios. O rendimento do A enzima conversora da angiotensina (ECA),
procedimento, no entanto, depende do estdio utilizada no contexto clnico-radiogrfico, pode
radiogrfico, da tcnica e do nmero de fragmentos ser til na composio diagnstica, junto com
retirados para estudo anatomopatolgico, sendo a outros achados, assim como no acompanhamento
acurcia diagnstica maior quando se retiram pelo da doena. Valores de trs vezes o limite superior
menos quatro fragmentos de tecido pulmonar. O do normal so muito sugestivos do diagnstico de
rendimento da BTB no estdio I pode ultrapassar sarcoidose.(3,27) O teste apresenta alta especificidade
50%; j no estdio IV, situa-se em torno de (aproximadamente 90%); no entanto, a sua
60%.(19,20) Nos estdios II e III, o rendimento da sensibilidade varia de 60-80%.
BTB superior a 80%. Bipsias endobrnquicas A positron emission tomography (PET,
aumentam o rendimento da BTB, especialmente tomografia por emisso de psitrons) com 18F
na presena de tosse persistente ou anormalidades fluordesoxiglicose ajuda a caracterizar a natureza
visveis na mucosa brnquica.(21) sistmica da sarcoidose, tendo o potencial de
O ultrassom endoscpico transesofgico e detectar stios de inflamao granulomatosa
o ultrassom endobrnquico com aspirao de ativa, que podem ser utilizados para bipsia
linfonodo guiada por agulha fina esto sendo posteriormente. A imagem por ressonncia nuclear
apontados como promissores para o diagnstico de magntica (RNM) est indicada na suspeita de
sarcoidose pulmonar, sendo uma alternativa menos neurossarcoidose, envolvimento cardaco ou
invasiva mediastinoscopia para o diagnstico envolvimento muscular perifrico.(28)
da sarcoidose nos estdios I e II.(22-24) Um estudo
Histologia
prospectivo recente demonstrou que a taxa de
diagnstico de sarcoidose nos estdios I e II Os granulomas da sarcoidose so compactos ou
atravs da aspirao transbrnquica de linfonodo organizados, bem formados, de aparncia uniforme,
guiada por ultrassom endobrnquico foi bem coalescentes e constitudos por aglomerados
maior quando comparada BTB (estdios I e nodulares de clulas epitelioides, sem necrose
II, respectivamente, de 97% e 88% vs. 31% e caseosa. Os granulomas ocasionalmente podem
50%), corroborando o resultado de outro estudo exibir necrose ou degenerao fibrinoide central,
prospectivo menor.(25,26) Apesar de esse mtodo geralmente de mnima a moderada intensidade. As
diagnstico ainda estar limitado a poucas clulas gigantes, tambm observadas na sarcoidose,
instituies, no futuro ele ocupar um lugar central so do tipo Langerhans ou corpo estranho,
na investigao diagnstica de indivduos com resultando da fuso de clulas epitelioides em
aumento de linfonodos intratorcicos e suspeita resposta ao estmulo por linfocinas. As clulas

gigantes podem conter incluses citoplasmticas, geralmente vem associada ao envolvimento

como corpos asteroides e de Schaumann. Ambos pulmonar.(37)
so inespecficos, apesar de o ltimo ser mais
comumente encontrado na sarcoidose que o Envolvimento extrapulmonar
primeiro.(29-31)
Os granulomas distribuem-se nos pulmes junto Pele
ao tecido linftico, em localizao perivascular,
peribrnquica/peribronquiolar, subpleural e nos Leses de pele esto presentes em 10-25%
septos interlobulares; raramente, os granulomas dos casos e geralmente mostram granulomas no
podem ser encontrados tambm nos espaos caseosos (leses especficas). O eritema nodoso
alveolares.(31) Na TCAR de trax, ndulos situados a leso cutnea mais comum na sarcoidose,
nessas localizaes so altamente sugestivos apresentando-se como ndulos dolorosos,
de sarcoidose. A distribuio peribrnquica e geralmente nas extremidades; porm, o estudo
peribronquiolar explica o alto rendimento da BTB. anatomopatolgico dessa leso no revela a
Os granulomas podem regredir presena de granulomas (leso inespecfica).
(espontaneamente ou aps o tratamento) ou, As leses cutneas especficas compreendem
eventualmente, evoluir para fibrose. As razes mculas, ppulas, placas, despigmentaes,
hiperpigmentaes, ndulos subcutneos,
para a doena progredir para formas crnicas e
eritrodermia, alopcia, lpus prnio e infiltraes
fibrose do rgo no so claras, mas a perda do
em cicatriz ou em tatuagens. Lpus prnio
mecanismo de apoptose e da resposta regulatria
uma leso altamente caracterstica da sarcoidose,
ou a persistncia do estmulo antignico podem
podendo vir associado a leses pulmonares e do
estar envolvidas nesse processo.(32)
trato respiratrio superior ou a cistos sseos.(38)
Apresentao clnica Olhos
A apresentao clnica e o prognstico da Leses oculares so observadas em 10-20%
doena diferem entre grupos tnicos e raciais, dos pacientes na maioria das sries; porm, nos
sendo que indivduos de raa negra apresentam japoneses, a prevalncia do envolvimento bem
formas mais graves da doena. A apresentao maior em comparao a nos americanos (55% vs.
inicial bastante varivel, sendo influenciada 12%). Qualquer estrutura dos olhos pode estar
pela etnia, sexo e idade do paciente. As mulheres comprometida. A uvete anterior, no entanto,
geralmente so mais velhas que os homens na fase a leso mais comum, podendo preceder por
de apresentao da doena e apresentam maior vrios anos outros achados de sarcoidose. Todo
prevalncia de envolvimento ocular, neurolgico paciente com diagnstico recente de sarcoidose
e eritema nodoso, enquanto os homens mais deve, portanto, ser avaliado por um oftalmologista
comumente apresentam hipercalcemia. Indivduos experiente.(33,39)
negros tm mais frequentemente leses cutneas
(com exceo do eritema nodoso), envolvimento Sistema linftico
ocular, heptico, de medula ssea e dos linfonodos
As cadeias ganglionares mais comumente
extratorcicos.(7,33-39)
afetadas so as cadeias cervical, axilar, epitroclear
Achados radiolgicos na ausncia de sintomas
e inguinal. Geralmente, a adenomegalia discreta,
so observados em 30-60% dos casos.
indolor e mvel. A adenomegalia cervical pode, no
Sintomas pulmonares, como desconforto
entanto, atingir grande volume. A esplenomegalia
torcico, tosse, sibilos e dispneia, so os mais
frequentemente mnima e silenciosa, mas pode
encontrados. Escarros hemticos, estertores em causar sensao de presso no abdome, anemia,
velcro e baqueteamento digital so raros. Achados leucopenia e trombocitopenia.(33,37,39)
sistmicos, como febre, sudorese noturna, astenia
e perda de peso, ocorrem em aproximadamente Fgado
40% dos pacientes.
Mais de 30% dos pacientes apresentam O acometimento heptico geralmente
envolvimento extrapulmonar. A sarcoidose assintomtico, mas granulomas podem ser
extrapulmonar pode afetar qualquer rgo e encontrados na bipsia heptica em at 80%

dos casos. Os testes de funo heptica so de ejeo < 45%), anormalidades segmentares
anormais em aproximadamente um tero dos (em dois ou mais locais) e disfuno diastlica
pacientes, sendo a elevao da fosfatase alcalina inapropriada para a idade do paciente. O ECG,
a anormalidade mais frequente. A hepatomegalia Holter de 24 h e ecocardiograma devem ser feitos
vista somente em 5-10% dos pacientes. A TC como rotina em todos os pacientes na poca do
ou RNM do fgado pode revelar hepatomegalia diagnstico. Pacientes com palpitaes, sncope,
ou mltiplos ndulos.(33,39) dor torcica ou sinais de insuficincia cardaca
devem ser submetidos a uma avaliao cardaca
Metabolismo do clcio e rins mais detalhada, incluindo RNM ou PET. Nos
pacientes com diagnstico definitivo de sarcoidose,
O distrbio no metabolismo do clcio ocorre por
o padro de realce aps injeo de gadolnio
estmulo da produo da 1,25-di-hidroxivitamina
e intensidade do sinal em T2 na imagem por
D (calcitriol) pelos macrfagos alveolares ativados
RNM podem diferenciar a sarcoidose cardaca
e granulomas. Hipercalcemia e hipercalciria
da fibrose isqumica. Aumentos ou redues na
ocorrem em 5% e 10% dos casos, respectivamente.
atividade metablica cardaca nas imagens obtidas
A insuficincia renal geralmente decorre das
por PET aps injeo de 18F fluordesoxiglicose
alteraes no metabolismo do clcio, com
podem ajudar a identificar leses secundrias
resultante nefrocalcinose ou nefrolitase. A nefrite
sarcoidose. Ambos os exames, PET e RNM,
granulomatosa uma apresentao rara.(33,37,39)
podem ser utilizados para monitorar a doena
Sangue cardaca e a resposta terapia.(40)
Alteraes hematolgicas so comuns, mas Outros rgos

usualmente so leves e resolvem medida que
Qualquer rgo ou sistema pode ser afetado
a doena regride. Linfopenia sangunea ocorre
pelas leses granulomatosas caractersticas da
em 30-50% dos pacientes com doena ativa,
sarcoidose.
leucopenia em 10-40% desses, e anemia em
4-20%.(37,39) Envolvimento pulmonar
Corao O envolvimento pulmonar e dos linfonodos
intratorcicos ocorre em mais de 90% dos
Na maioria das vezes, os achados decorrem
casos. O estadiamento radiogrfico definido por
de arritmias ou disfuno ventricular esquerda.
Scadding baseia-se nas alteraes observadas
O eletrocardiograma (ECG) pode revelar
na radiografia simples de trax (Tabela 1).(41) A
bloqueio trio-ventricular e bloqueio de ramo
remisso espontnea ocorre em at metade dos
(principalmente do ramo direito). O Holter de 24
pacientes, geralmente nos primeiros seis meses,
h sugere envolvimento cardaco quando mostra
e varia de acordo com o estdio radiogrfico.(3)
batimentos ventriculares prematuros (> 10 por
hora), taquicardia supraventricular (> 3 batimentos) Radiografia simples do trax
e/ou taquicardia ventricular (sustentada ou no
sustentada). No ecocardiograma, vrias alteraes As alteraes podem ser localizadas ou difusas
podem ser observadas: disfuno ventricular (frao e tendem a ser simtricas, comprometendo
Tabela 1 - Prognstico da sarcoidose de acordo com a classificao de Scadding.a

Estdio Radiograma simples Possibilidade de remisso
de trax espontnea, %
0 Exame normal, sendo a doena evidenciada em pelo menos dois Depende dos rgos envolvidos
outros rgos extrapulmonares
I Adenomegalia hilar/mediastinal 55-90
II Adenomegalia hilar/mediastinal e leses no parnquima pulmonar 40-70
III Leses no parnquima pulmonar (sem adenomegalias, sem fibrose) 10-30
IV Sinais de fibrose no parnquima pulmonar 0-5 (melhora parcial)
a
Modificado de Scadding.(41)

preferencialmente as zonas superiores e distrbio ventilatrio obstrutivo foi relatado em

mdias dos pulmes. Opacidades reticulares, 4-67% dos casos.(43) Nas fases mais avanadas
retculo-nodulares e alveolares focais so os da doena, as diminuies da CVF e da DLCO
achados mais comuns na radiografia de trax. so mais comumente observadas. A distribuio
reas confluentes de consolidao e ndulos preferencial dos granulomas no compartimento
bem circunscritos podem ser vistos. Na fase de linftico pode explicar a preservao da troca
fibrose, vrios achados so descritos: perda do gasosa (em repouso e mesmo aps exerccio) na
volume pulmonar (principalmente dos lobos maioria dos casos.(36)
superiores), bandas parenquimatosas, retrao Na avaliao inicial de todos os pacientes com
dos hilos, distoro da arquitetura pulmonar, sarcoidose, a funo pulmonar completa (incluindo
bronquiectasias, faveolamento e/ou bolhas.(36) espirometria, medida da DLCO e avaliao da
troca gasosa aps o exerccio) deve ser obtida.
TCAR de trax Um estudo recente sugeriu que mudanas na
extenso das leses do parnquima pulmonar
Os achados mais caractersticos da doena vistas radiografia simples de trax so mais
incluem linfonodomegalia hilar/mediastinal, expressivas que as mudanas nos estdios, sendo
opacidades nodulares/micronodulares, linhas tambm mais fortemente associadas a variaes
septais (e no septais) e opacidades nodulares da CVF, VEF1 e DLCO.(44) A CVF parece ser o
confluentes com broncogramas areos. As melhor ndice para monitorar a evoluo da
alteraes apresentam predileo para as zonas doena do que a DLCO e outros parmetros
superiores e mdias dos pulmes, com distribuio de troca gasosa.(45) Naqueles casos onde existe
perilinftica, nas regies axiais e subpleurais. discordncia entre as mudanas na extenso
Com a progresso da doena, vrios achados radiogrfica das leses pulmonares (e sintomas
tomogrficos podem ser observados: distoro pulmonares) e medidas da CVF e/ou VEF1, a
da arquitetura pulmonar, retrao hilar, bandas avaliao da difuso pulmonar pode ter um papel
parenquimatosas, bronquiectasias, cistos e mais importante.(44)
bolhas. Eventualmente, outros achados, como O Quadro 1 resume os exames que devem ser
consolidaes, extensas reas em vidro fosco e solicitados aps a confirmao do diagnstico
microndulos ou ndulos grandes simulando de sarcoidose.
metstases podem ser observados.(36) Em um
estudo, o aprisionamento areo expirao Sarcoidose e hipertenso arterial
foi o achado tomogrfico mais frequente em pulmonar
indivduos com sarcoidose (95% dos casos).(42)
Apesar de comumente vir associada fibrose
Funo pulmonar pulmonar, a hipertenso arterial pulmonar (HAP)
pode ocorrer em qualquer estdio da doena.
Na sarcoidose, a espirometria pode ser O envolvimento da circulao pulmonar resulta
normal ou evidenciar qualquer tipo de distrbio em altas taxas de morbidade e mortalidade,
ventilatrio. As anormalidades nos testes de sendo a taxa de sobrevida de indivduos com
funo pulmonar so mais frequentes nos sarcoidose e HAP muito abaixo daquela de
estdios II, III e IV (40-70% dos pacientes), indivduos com sarcoidose sem HAP (59% vs.
mas podem ocorrer em at 20% dos casos que 96%).(46) Aproximadamente 75% dos indivduos
no apresentam infiltrados radiogrficos. No com sarcoidose encaminhados para transplante
obstante, mesmo na vigncia de extensas alteraes pulmonar apresentam HAP.(47)
no parnquima pulmonar, 30-50% dos casos
podem apresentar testes de funo pulmonar Marcadores de atividade na sarcoidose
normais. Alm do distrbio ventilatrio restritivo, o
envolvimento e a distoro das vias areas resultam Nenhum marcador suficientemente sensvel
frequentemente em obstruo ao fluxo areo. A e especfico para o diagnstico e seguimento
prevalncia de ambos os distrbios ventilatrios de indivduos com sarcoidose. A fenotipagem
na espirometria varia em diferentes sries da dos linfcitos a partir da LBA (razo CD4/CD8)
literatura: o distrbio ventilatrio restritivo foi o marcador que rene as melhores qualidades
documentado em 6-100% dos casos, enquanto o para avaliar a atividade da doena.

Quadro 1 - Protocolo de avaliao dos pacientes com diagnstico recente de sarcoidose.a

Histria: sintomas, exposio ocupacional e ambiental
Exame fsico detalhado
Radiografia simples e TCAR do trax
Funo pulmonar: espirometria, DLCO e troca gasosa aps exerccio
Hemograma completo
Bioqumica sangunea: clcio srico, enzimas hepticas, ureia e creatinina
Urina I
Urina de 24 h: calciria
Imunoeletroforese de protenas
Avaliao cardaca: ECG, Holter de 24 h e ecocardiograma
Exame oftalmolgico
PPD
a
Modificado de Statement on sarcoidosis.(3)
A dosagem de ECA o marcador mais O prognstico da sarcoidose extremamente

disponvel em nosso meio. A ECA est elevada varivel. Enquanto, em alguns casos, a doena
em 80% dos casos de doena aguda e em 20% apresenta resoluo espontnea, em outros, a
dos casos de doena crnica. Seus nveis so doena pode evoluir para fibrose irreversvel e
influenciados por polimorfismos genticos. A morte. Portanto, a terapia no indicada em
todos os casos. Em 60-70% dos pacientes, h
ECA deve ser avaliada conjuntamente com outros
boa evoluo clnica, enquanto 30-40% desses
parmetros indicadores de atividade da doena.
necessitam de tratamento crnico e podem ter
As imagens obtidas por PET associada a 18F evoluo ruim.(3,49) A distino entre os diferentes
fluordesoxiglicose podem ser utilizadas para grupos na avaliao inicial do paciente pode ser
monitorar a resposta ao tratamento em pacientes extremamente difcil na prtica diria.
com sarcoidose pulmonar e/ou extrapulmonar. A A realizao de estudos de tratamento na
avaliao da atividade da doena em indivduos sarcoidose prejudicada porque a doena apresenta
com sarcoidose pulmonar fibrosante extensa remisses espontneas e porque, em pacientes com
pode ser um desafio; nesses casos, as imagens disfuno pulmonar grave, existe um consenso
do parnquima obtidas por PET podem fazer a da necessidade de tratamento. Devido aos seus
diferenciao entre doena crnica residual ou efeitos adversos, o uso rotineiro de corticosteroide
sistmico em pacientes minimamente sintomticos
fibrose ativa.(48)
ou assintomticos deve ser desencorajado.
At o momento, o mtodo mais amplamente
Sries clssicas de literatura tm mostrado que,
usado para avaliar a atividade da sarcoidose no estadiamento da sarcoidose, a observao de
a combinao de dados clnicos, marcadores determinados achados pode ajudar a predizer o
sorolgicos e resultados de funo pulmonar curso da doena.(50,51) Alguns dados so indicativos
e de exames de imagem, tanto na sarcoidose de bom prognstico na sarcoidose: doena com < 2
pulmonar como na extrapulmonar (conforme a anos de durao; adenopatia hilar isolada (estdio
necessidade de cada caso).(3) I); paralisia isolada do VII par; edema periarticular;
e ausncia de sintomas. Outros achados indicam
Prognstico e tratamento evoluo crnica e pior prognstico: presena
de obstruo ao fluxo areo na espirometria,
A mortalidade geral da sarcoidose varia de dispneia persistente, fibrose pulmonar (estdio
1-5% e ocorre usualmente por causa respiratria, IV), envolvimento do SNC, leses cutneas
cardaca ou envolvimento do sistema nervoso especficas, miocardiopatia com insuficincia
central (SNC). Indivduos com sarcoidose pulmonar cardaca, nefrolitase e cistos sseos.
fibrosante apresentam sobrevida significativamente O eritema nodoso em caucasianos se associa
menor em relao populao geral, sendo que, com uma elevada taxa de resoluo espontnea.
em 75% dos casos, as mortes esto diretamente A sndrome de Lfgren (eritema nodoso,
associadas a causas respiratrias. adenopatia hilar bilateral e artrite periarticular

das extremidades inferiores) tem boa evoluo em o tratamento na sarcoidose baseia-se na

80% dos casos. A uvete anterior tambm uma durao da doena, avaliao de sintomas,
forma frequentemente autolimitada de doena incapacidade funcional, estdio radiogrfico
ocular. J a uvete posterior ou a panuvete se e stio de envolvimento sistmico. Pacientes
associam com doena crnica, s vezes refratria assintomticos com sarcoidose estdio I, com ou
ao uso de corticosteroide. A sarcoidose neurolgica sem eritema nodoso, e testes de funo pulmonar
e a sarcoidose cardaca apresentam maior taxa normais no devem ser tratados. Indivduos com
de mortalidade (10-15%), indicando doena sarcoidose em estdio II ou III, portadores de
crnica e necessidade de tratamento contnuo. sintomas respiratrios e com alterao nos testes
A hipercalcemia pode ter boa resposta com de funo pulmonar respondem ao tratamento
a instituio da teraputica. Entretanto, quando com corticosteroide sistmico.(53,54)
persistente e acompanhada de hipercalciria
e nefrolitase, associa-se com doena crnica, Corticosteroides
podendo evoluir para insuficincia renal.(3) Os corticosteroides so as drogas de escolha
A presena de dispneia moderada ou acentuada no tratamento da sarcoidose. Prednisona e
na apresentao inicial, presena de disfuno prednisolona so as substncias mais utilizadas.
pulmonar na espirometria, especialmente obstruo Antes da instituio teraputica, devemos fazer
ao fluxo areo, alterao da DLCO e fibrose algumas consideraes: a sarcoidose possui altas
pulmonar so indicativos de curso crnico e taxas de remisses espontneas; o corticosteroide
pior prognstico.(51,52) tem o potencial de induzir recadas; e o uso
Um estudo recente no Brasil identificou quatro prolongado da medicao pode levar a srios
fentipos clnicos da sarcoidose atravs de anlise efeitos colaterais. Como a histria natural da
fatorial: um fentipo de doena aguda autolimitada doena bastante varivel, difcil predizer seu
e trs relacionados a formas crnicas fibrose curso e prognstico. A opo de observao antes
pulmonar residual relevante (ocupando mais de de tratar deve ser considerada em muitos casos;
um tero da rea de um pulmo), limitao ao entretanto, o envolvimento de rgos vitais,
fluxo areo residual e recada. A fibrose relevante como o acometimento ocular no responsivo a
foi mais comum naqueles indivduos com menor tratamento tpico, doena neurolgica, doena
CVF e estdios radiogrficos mais avanados miocrdica, hipercalcemia ou outro envolvimento
na apresentao inicial da doena; a limitao orgnico significativo so indicaes para
ao fluxo areo residual foi mais comum em tratamento, o qual no deve ser postergado.
pacientes com obstruo na espirometria inicial, Os corticosteroides tm boa ao nas
correlacionando-se com doena crnica e fibrose manifestaes sintomticas da enfermidade e
pulmonar; a recada foi mais frequente em casos tambm tm efeito a longo prazo, com melhora
com envolvimento extrapulmonar e pior grau de nos sintomas, na funo pulmonar e nos achados
dispneia. Indivduos que exibiram apresentao radiogrficos, especialmente nos estdios II e III,
aguda da doena tiveram melhor prognstico e nos quais h melhora no prognstico em cinco
menor probabilidade de evoluo para fibrose anos.(55,56) Uma meta-anlise realizada em 2002 e
pulmonar.(10) A definio de fentipos clnicos posteriormente atualizada evidenciou benefcios
interessante, pois permite a identificao mais do uso de corticosteroides na sarcoidose, apesar
acurada de biomarcadores genticos, imunolgicos dos efeitos adversos frequentes.(57,58)
e patolgicos, o que pode levar ao desenvolvimento Quanto ao envolvimento torcico, uma reviso
de teraputicas mais especficas, seguras e efetivas sistemtica concluiu que pacientes com sarcoidose
uma perspectiva para indivduos com formas estdio I, com ou sem eritema nodoso, nenhuma
crnicas recidivantes e dificuldade de desmame dispneia e funo pulmonar normal (espirometria
do corticosteroide. e medida da DLCO) no necessitam de tratamento
Existem vrias estratgias teraputicas na com corticosteroides. Pacientes sintomticos com
sarcoidose. As opes variam desde acompanhar o leses pulmonares em estdio II ou III e funo
paciente sem tratamento, o uso de corticosteroides pulmonar alterada respondem ao tratamento
em suas diversas apresentaes at o uso de com corticosteroides orais. Pacientes com doena
agentes biolgicos, agentes citotxicos e recente respondem melhor que aqueles com
imunomoduladores. Um guia para orientar sarcoidose presente por mais de dois anos. No

entanto, ainda persistem controvrsias quanto A massa ssea menor nos indivduos
durao do tratamento da doena e quanto portadores de sarcoidose, sendo a sua perda
utilizao de marcadores de atividade para agravada pelo uso de corticosteroides.(62,63) O uso
tomar essas decises.(54,59) de suplementao de clcio e de vitamina D na
As principais indicaes de tratamento na sarcoidose complicado pelo encontro de nveis
sarcoidose encontram-se listadas no Quadro 2. elevados de vitamina D3 endgena, e seu uso
No existem estudos de dose-resposta com os poderia resultar em hipercalcemia ou hipercalciria.
corticosteroides orais na sarcoidose. Na sarcoidose O uso de bifosfonatos recomendado para
pulmonar, uma diretriz de 1999 sugeriu que a dose todos os pacientes com sarcoidose tratados com
inicial de prednisolona (ou equivalente) seja de corticosteroides sistmicos por mais de trs meses,
20-40 mg/dia, diariamente ou em dias alternados, independentemente dos valores encontrados na
por um perodo de 1-3 meses, com posterior densitometria ssea inicial.(64) Formulaes semanais
reavaliao.(3) Nos indivduos respondedores, so preferidas (alendronato, 35 mg/semana para
orienta-se uma reduo gradual at dose de preveno ou 70 mg/semana para tratamento; ou
5-10 mg/dia, mantendo-se o tratamento por risedronato, 35 mg/semana para preveno ou
12 meses, no mnimo. Em alguns pacientes, tratamento). O valor do alendronato na preveno
pode ser melhor continuar o tratamento por um da osteoporose induzida por corticosteroide foi
mnimo de dois anos para prevenir recadas. Doses examinado em um estudo com 43 pacientes
elevadas (1 mg/kg ao dia) so tradicionalmente com sarcoidose no tratados previamente.(65)
reservadas para casos graves, com risco de vida Ao final de 12 meses, a densidade ssea caiu
ou prejuzo de funo vital (sarcoidose cardaca, 4,5% no grupo placebo e 0,8% no grupo que
neurolgica ou ocular grave). Na sarcoidose recebeu alendronato (p < 0,01). Exerccios so
cardaca, um estudo no mostrou diferena na aconselhveis. A perda ssea deve ser avaliada
sobrevida entre pacientes tratados com dose anualmente.
diria maior ou igual a 40 mg de prednisona e Recadas da enfermidade so relativamente
aqueles tratados com dose de 30 mg ou menos. frequentes. A maioria ocorre at 6 meses aps a
(60)
O uso do corticosteroide em dias alternados interrupo do uso de corticosteroide sistmico,
to efetivo quanto o tratamento dirio.(61) A porm 20% das recadas ocorrem aps um ano.
ausncia de melhora aps trs meses deve sugerir Recadas com a retirada do tratamento so
a presena de doena em fase fibrtica irreversvel, observadas em dois teros dos pacientes que
aderncia pobre ao esquema teraputico, dosagem necessitam da medicao por cinco anos ou mais.
inadequada, resistncia ao tratamento ou mesmo (50)
Em um tero dos casos, as recadas ocorrem
outro diagnstico. em um stio diferente do local de apresentao
Quadro 2 - Principais indicaes teraputicas na sarcoidose.a

Dispneia com limitao de atividades
Leses desfigurantes de pele
Sintomas sistmicos com prejuzo na qualidade de vida (febre, fadiga e perda peso)
Doena parenquimatosa com disfuno relevante (CVF < 70%, razo VEF1/CVF < 60%, DLCO < 60% ou SpO2 <
90% em repouso ou aps o exerccio)
Presena de alterao radiogrfica importante, especialmente se progressiva
Piora funcional, indicada por perda da CVF 10% ou da DLCO 15% nos ltimos 6-12 meses
Sarcoidose cardaca
Sarcoidose do sistema nervoso central
Doena ocular no controlada com tratamento tpico
Hipercalcemia acentuada (clcio srico 12 mg/dL)
Hipercalciria persistente, especialmente se associada a nefrocalcinose e disfuno renal
Nefrite intersticial granulomatosa
Envolvimento heptico grave, como colestase intra-heptica, hipertenso portal e/ou falncia heptica
Envolvimento de medula ssea caracterizado por pancitopenia
a
Modificado de Baughman et al.(53)

inicial. Aps trs anos, a probabilidade de recada uso dos corticosteroides sistmicos, pode-se iniciar
muito baixa, e os pacientes podem receber pulso de metilprednisolona e/ou ciclofosfamida.
alta ambulatorial.(66) (74,75)
Alguma resposta foi demonstrada com o
uso de infliximabe no tratamento de 4 pacientes
Corticosteroides inalatrios no respondedores a corticosteroide sistmico
e ciclofosfamida.(76,77)
A efetividade do uso dos corticosteroides
A sarcoidose cutnea com leses ulcerativas
inalatrios na sarcoidose carece de definio. Um
ou deformantes (exemplo, lpus prnio) necessita,
efeito funcional foi observado em um estudo,
com frequncia, de tratamento com outras
porm no foi comprovado em outro.(67,68) Outro
drogas alm dos corticosteroides sistmicos,
estudo recomenda seu uso em substituio
como agentes antimalricos, imunossupressores
prednisona quando doses 10 mg so mantidas.
ou agentes biolgicos (anti-TNF-), ou mesmo
(69)
No consenso da British Thoracic Society sobre
talidomida.(78) Tais drogas, embora de segunda
doenas pulmonares intersticiais, os resultados
linha, podem ser usadas isoladamente em casos
dos estudos sobre o uso dos corticosteroides
resistentes aos corticosteroides ou em pacientes
inalatrios na sarcoidose so inconclusivos.
incapazes de tolerar o uso de corticosteroides
(70)
Os corticosteroides inalatrios podem ser
sistmicos. Corticosteroides tpicos potentes (por
considerados em situaes especficas: pacientes
exemplo, clobetasol) ou injees intralesionais
com tosse proeminente, com sintomas indicativos
repetidas de triancinolona (3-10 mg/mL) podem
de hiper-reatividade brnquica ou na presena
ser suficientes na doena cutnea limitada.(79-81)
de obstruo ao fluxo areo na espirometria.
Tratamentos no esteroides na sarcoidose
Tratamento da sarcoidose extrapulmonar
Aproximadamente um tero dos pacientes
Em pacientes com sarcoidose cardaca e
com sarcoidose necessita de tratamento por mais
arritmias intratveis, um desfibrilador/cardioversor
de dois anos aps o diagnstico. A prednisona
automtico deve ser implantado, pois existem
continua o medicamento de primeira escolha;
relatos de casos fatais na vigncia de tratamento
porm, quando a dose de manuteno necessria
farmacolgico somente.(71,72) A sarcoidose cardaca
para o controle da enfermidade superior a 10
recai em 25-75% dos pacientes, mesmo com o
mg e/ou existem efeitos colaterais importantes,
uso de corticosteroides sistmicos, devendo-se
agentes alternativos devem ser prescritos. Esses
considerar o tratamento contnuo ou por longo
incluem metotrexato, azatioprina, leflunomida,
prazo.(73) Dada a toxicidade cumulativa associada
micofenolato, ciclofosfamida, inibidores do TNF-,
com uso crnico de corticosteroides, agentes
talidomida e antimalricos.
poupadores (metotrexato ou azatioprina) devem
ser adicionados. Em alguns pacientes, combinaes Metotrexato
de corticosteroides, agentes imunossupressores
e agentes antiarrtmicos podem ser necessrios. O metotrexato o frmaco mais utilizado
Recadas da sarcoidose cardaca tambm requerem na sarcoidose refratria aos corticosteroides ou
tratamento com corticosteroides sistmicos, em pacientes com importantes efeitos colaterais
imunossupressores e/ou agentes citotxicos. aos corticosteroides sistmicos.(82-84) usado
Indivduos com neurossarcoidose podem como agente isolado ou como poupador de
ter evoluo devastadora e, inclusive, fatal. A corticosteroide.(84) A dose usual de 10-15 mg/
paralisia facial, a manifestao mais comum, semana. Seu efeito, entretanto, s observado
frequentemente melhora espontaneamente aps seis meses, o que limita seu uso como droga
num perodo de meses. As manifestaes mais nica na doena aguda e frequentemente pode
graves demandam tratamento imediato. Embora haver recadas com a sua suspenso, especialmente
no existam estudos randomizados, o uso de no caso de leses cutneas.
corticosteroides resulta em melhora em 20-90% Os efeitos colaterais mais comumente
dos casos. Na sarcoidose do SNC no fulminante, observados com o metotrexato incluem estomatite
o tratamento inicial deve ser com prednisona ulcerativa, leucopenia, nuseas e desconforto
1 mg/kg ao dia por 2-4 semanas, com reduo abdominal, que podem ser minimizados pelo uso
gradual. Para casos mais graves ou refratrios ao de cido flico, 1 mg/dia.(85) Esses efeitos ocorrem

em 3-15% dos casos, sendo dose-dependentes e maior na sarcoidose cutnea crnica e papel
raramente graves. A hepatotoxicidade irreversvel menos relevante na sarcoidose pulmonar. Sua
a complicao mais preocupante. Fatores de toxicidade parece ser dose-dependente e inclui
risco incluem doena heptica pr-existente, sonolncia, obstipao e neuropatia perifrica. A
diabetes mellitus, uso excessivo de lcool, medicao no deve ser prescrita para mulheres
obesidade, dose cumulativa acima de 5 g e em idade frtil. A dose varia de 50-200 mg por
insuficincia renal. A toxicidade heptica dose- via oral, noite.(88,89)
cumulativa, e o tratamento com metotrexato
deve ser reavaliado aps cada dose cumulativa Agentes anti-TNF
de 1,0-1,5 g. O diagnstico pode ser difcil pelo
Os agentes que bloqueiam o TNF incluem
possvel acometimento heptico pela sarcoidose.
etanercepte, antagonista dos receptores, e
Nos casos nos quais no existe uma explicao
infliximabe e adalimumabe, que so anticorpos
alternativa para a elevao das transaminases,
monoclonais. O etanercepte mostrou-se ineficaz
o metotrexato deve ser suspenso. Se houver
na sarcoidose, e mais estudos so necessrios com
recada da enfermidade, uma bipsia heptica
o adalimumabe.(90) O infliximabe um anticorpo
deve ser realizada para avaliar o uso seguro
monoclonal quimrico contra TNF-. Estudos tm
da droga.(82) O metotrexato pode causar efeitos
demonstrado benefcios com o uso do infliximabe
sobre a medula ssea, de modo que hemograma
na sarcoidose pulmonar crnica, com ganhos
completo, incluindo contagem de plaquetas, deve
estatisticamente significantes de 2,5-6,0% na
ser realizado a cada 4-8 semanas. Em indivduos
CVF, especialmente naqueles com menor CVF.(91,92)
com sarcoidose tratados com metotrexato, leses
O infliximabe tambm tem sido relatado como
pulmonares secundrias ao uso desse frmaco
efetivo no manejo de manifestaes neurolgicas,
no foram descritas.
doena cutnea crnica, tal como lpus prnio,
Antimalricos e doena ocular refratria.(76,81,93) A droga
utilizada na dose de 3-5 mg/kg, administrada
Os antimalricos so drogas anti-inflamatrias por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6, 12, 18
que agem atravs da inibio da liberao de e 24. A eficcia aparente, em geral, dentro de
citoquinas (TNF e outras) pelos macrfagos. seis semanas do incio do tratamento. Mesmo
O efeito na liberao de citoquinas dose- em pacientes com doena crnica, a melhora
dependente, de modo que as drogas tm mais na radiografia simples e na TC pode ocorrer
atividade onde existe concentrao aumentada, rapidamente. Entretanto, o recrudescimento da
como ocorre na pele. Os antimalricos so enfermidade ocorre em altas taxas (> 80%) com
mais usados no tratamento da sarcoidose de a interrupo da droga, sendo a metade nos trs
pele e do pulmo. As drogas mais usadas so primeiros meses.(94) Existe um risco aumentado de
a cloroquina e a hidroxicloroquina, sendo a desenvolvimento de tuberculose e de neoplasias
primeira ligeiramente mais efetiva e a segunda com o uso de drogas anti-TNF.(95,96)
menos txica. Na sarcoidose pulmonar, o uso de Fatores associados com uma maior resposta
antimalricos tanto mostrou resposta favorvel terapia anti-TNF so citados abaixo:
quanto nula.(86,87) CVF baixa
As leses cutneas crnicas geralmente Dispneia importante
retornam com a suspenso da droga. A toxicidade Qualidade de vida prejudicada
ocular mais frequente com o uso da cloroquina Doena crnica
e com a utilizao de doses mais elevadas, Doena extrapulmonar refratria
devendo ser monitorada a cada seis meses. As
doses habituais prescritas variam de 250-500 mg/ Azatioprina
dia para a cloroquina (4 mg/kg) e de 200-400
A eficcia teraputica da azatioprina na
mg/dia para a hidroxicloroquina (6,5 mg/kg).
sarcoidose varivel, sendo observadas taxas
Talidomida de resposta de 18-100%.(97-99) A toxicidade
semelhante do metotrexato, podendo ocorrer
A talidomida possui atividade anti-TNF e nuseas e leucopenia. Pacientes deficientes da
contra outras citoquinas, apresentando efetividade enzima tiopurina metiltransferase, que metaboliza

a azatioprina, podem ter neutropenia grave aps Recomendaes

o uso desse frmaco. Deve-se iniciar o tratamento
com doses de 50 mg/dia, elevando-se 2,5 mg/ O diagnstico de sarcoidose determinado
kg a cada duas semanas, at a dose mxima de pela associao de critrios clnicos,
200 mg/dia. O hemograma deve ser monitorado radiolgicos e/ou histolgicos (1A).
Em algumas situaes, o diagnstico pode
como rotina, principalmente aps cada incremento
ser aceito sem a necessidade de confirmao
da dose.
tecidual (1C).
Leflunomida Todo paciente com diagnstico recente
de sarcoidose deve ser avaliado por um
Na sarcoidose, a leflunomida tem eficcia oftalmologista experiente (1C).
semelhante ao metotrexato, com menor taxa Na poca do diagnstico de sarcoidose,
de toxicidade pulmonar.(100) Como na artrite todos os pacientes devem ser avaliados
reumatoide, a leflunomida possui ao sinrgica com ECG, Holter de 24 h e ecocardiograma.
com o metotrexato, e os dois frmacos podem Em algumas situaes especficas, RNM ou
ser associados. A dose usual de leflunomida PET cardaco tambm devem ser realizados
de 20 mg/dia. Testes de funo heptica devem (1C).
ser realizados a cada 2-3 meses. Na avaliao inicial de todos os pacientes,
Existem poucos relatos do uso da leflunomida a funo pulmonar completa e a medida
na sarcoidose.(100,101) Em uma srie, a droga foi da troca gasosa aps o exerccio devem
ser realizadas (1B).
efetiva em 25 de 32 pacientes tratados.(101) A
Muitos pacientes com sarcoidose no
taxa de resposta da doena ocular e pulmonar
necessitam de tratamento, como naqueles
foi semelhante: 82% e 75%, respectivamente.
com doena em estdio I, com ou sem
Em 15 pacientes de um estudo, a leflunomida
eritema nodoso, evoluindo com resoluo
foi associada ao metotrexato,(101) sendo que 12 espontnea da doena (1A).
dos 15 (80%) responderam a essa combinao, Corticosteroide a droga de escolha nos
aps falha com o uso isolado do metotrexato. casos nos quais est indicado o tratamento
da sarcoidose (1A).
Ciclofosfamida
Devem ser tratados os pacientes sintomticos,
Este potente agente citotxico pode ser efetivo que apresentam comprometimento sistmico
no tratamento da neurossarcoidose refratria, relevante (como neurolgico, miocrdico
especialmente em forma de pulsoterapia, o que ou hipercalcemia) ou comprometimento
reduz a sua toxicidade.(102) Complicaes maiores pulmonar, disfuno pulmonar significativa
ou progresso da doena aps um perodo
incluem neutropenia, nuseas, cistite hemorrgica
de observao (1A).
e risco aumentado de neoplasias.
Corticosteroides inalatrios podem
Gravidez ser considerados quando houver tosse
proeminente, hiper-reatividade brnquica
Talidomida, metotrexato e infliximabe so e/ou obstruo ao fluxo areo (2C).
contraindicados na gravidez. O metotrexato deve O metotrexato a medicao de segunda
ser suspenso seis meses antes da data da gravidez escolha em pacientes com falha de
planejada. Prednisona e azatioprina podem ser tratamento ou efeitos colaterais significativos
continuadas. aos corticosteroides (1C).
Alguns frmacos tm um efeito significativo
Fadiga sobre a sarcoidose de pele (antimalricos
e talidomida) e devem ser indicados em
A fadiga uma queixa comum na sarcoidose. casos selecionados (1B).
Um estudo duplo-cego cruzado com o uso de Antagonistas do TNF- podem ser indicados
metilfenidato em pacientes com sarcoidose em casos de sarcoidose pulmonar grave
mostrou uma reduo significativa da fadiga. ou em casos com comprometimento
(103)
O mesmo grupo relatou efeito semelhante extrapulmonar grave, sem resposta a outros
com a modafinila.(104) tratamentos (1B).

Referncias 18. Nunes H, Brillet PY, Valeyre D, Brauner MW, Wells AU.
Imaging in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med.
1. Grutters JC, Sato H, Welsh KI, du Bois RM. The 2007;28(1):102-20.
importance of sarcoidosis genotype to lung phenotype. 19. Rohatgi PK, Kuzmowych TV, Delaney MD.
Am J Respir Cell Mol Biol. 2003;29(3 Suppl):S59-62. Indications for transbronchial lung biopsy in the
2. Izbicki G, Chavko R, Banauch GI, Weiden MD, Berger diagnosis of intrathoracic sarcoidosis. Respiration.
KI, Aldrich TK, et al. World Trade Center sarcoid- 1981;42(3):155-60.
like granulomatous pulmonary disease in New 20. Takayama K, Nagata N, Miyagawa Y, Hirano H,
York City Fire Department rescue workers. Chest. Shigematsu N. The usefulness of step sectioning of
2007;131(5):1414-23. transbronchial lung biopsy specimen in diagnosing
3. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the sarcoidosis. Chest. 1992;102(5):1441-3.
American Thoracic Society (ATS), the European 21. Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial
Respiratory Society (ERS) and the World Association biopsy for sarcoidosis: a prospective study. Chest.
of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders 2001;120(1):109-14.
(WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and 22. Annema JT, Veseli M, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-
by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J guided fine-needle aspiration for the diagnosis of
Respir Crit Care Med. 1999;160(2):736-55. sarcoidosis. Eur Respir J. 2005;25(3):405-9.
4. Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, Rossman 23. Wildi SM, Judson MA, Fraig M, Fickling WE, Schmulewitz
MD, Barnard J, Frederick M, et al. A case control N, Varadarajulu S, et al. Is endosonography guided fine
etiologic study of sarcoidosis: environmental and needle aspiration (EUS-FNA) for sarcoidosis as good as
occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med. we think? Thorax. 2004;59(9):794-9.
2004;170(12):1324-30. 24. Garwood S, Judson MA, Silvestri G, Hoda R, Fraig
5. Parkes SA, Baker SB, Bourdillon RE, Murray CR, Rakshit M, Doelken P. Endobronchial ultrasound for
M. Epidemiology of sarcoidosis in the Isle of Man--1: A the diagnosis of pulmonary sarcoidosis. Chest.
case controlled study. Thorax. 1987;42(6):420-6. 2007;132(4):1298-304.
6. Rybicki BA, Major M, Popovich J Jr, Maliarik MJ, 25. Oki M, Saka H, Kitagawa C, Kogure Y, Murata N,
Iannuzzi MC. Racial differences in sarcoidosis incidence: Ichihara S, et al. Prospective study of endobronchial
a 5-year study in a health maintenance organization. ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of
Am J Epidemiol. 1997;145(3):234-41. lymph nodes versus transbronchial lung biopsy of lung
7. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, Rossman MD, tissue for diagnosis of sarcoidosis. J Thorac Cardiovasc
Yeager H Jr, Bresnitz EA, et al. Clinical characteristics Surg. 2012;143(6):1324-9.
of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J 26. Navani N, Booth HL, Kocjan G, Falzon M, Capitanio
Respir Crit Care Med. 2001;164(10 Pt 1):1885-9.
A, Brown JM, et al. Combination of endobronchial
8. Morimoto T, Azuma A, Abe S, Usuki J, Kudoh S,
ultrasound-guided transbronchial needle aspiration
Sugisaki K, et al. Epidemiology of sarcoidosis in Japan.
with standard bronchoscopic techniques for the
Eur Respir J. 2008;31(2):372-9.
diagnosis of stage I and stage II pulmonary sarcoidosis.
9. Bethlem EP, Bethlem N, James DG. Sarcoidose. In:
Respirology. 2011;16(3):467-72.
Bethlem N, editor. Pneumologia. Rio de Janeiro:
27. Bargagli E, Mazzi A, Rottoli P. Markers of inflammation
Atheneu; 1996. p. 744-63.
in sarcoidosis: blood, urine, BAL, sputum, and exhaled
10. Rodrigues SC, Rocha NA, Lima MS, Arakaki JS, Coletta
gas. Clin Chest Med. 2008;29(3):445-58, viii.
EN, Ferreira RG, et al. Factor analysis of sarcoidosis
28. Ma J, Gmez C. Molecular imaging in sarcoidosis.
phenotypes at two referral centers in Brazil. Sarcoidosis
Curr Opin Pulm Med. 2011;17(5):325-31.
Vasc Diffuse Lung Dis. 2011;28(1):34-43.
11. Lemos-Silva V, Arajo PB, Lopes C, Rufino R, da Costa 29. Rosen Y. Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit
CH. Epidemiological characteristics of sarcoidosis Care Med. 2007;28(1):36-52.
patients in the city of Rio de Janeiro, Brazil. J Bras 30. Sheffield EA. Pathology of sarcoidosis. Clin Chest Med.
Pneumol. 2011;37(4):438-45. 1997;18(4):741-54.
12. Semenzato G, Bortoli M, Brunetta E, Agostini C. 31. Gal AA, Koss MN. The pathology of sarcoidosis. Curr
Immunology and pathophysiology. Eur Respir Mon. Opin Pulm Med. 2002;8(5):445-51.
2005;32:49-63. 32. Gerke AK, Hunninghake G. The immunology of
13. Parrish S, Turner JF. Diagnosis of sarcoidosis. Dis Mon. sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008;29(3):379-90, vii.
2009;55(11):693-703. 33. Judson MA. Extrapulmonary sarcoidosis. Semin Respir
14. Judson MA. The diagnosis of sarcoidosis. Clin Chest Crit Care Med. 2007;28(1):83-101.
Med. 2008;29(3):415-27, viii. 34. Teirstein AS, Judson MA, Baughman RP, Rossman MD,
15. Drent M, Mansour K, Linssen C. Bronchoalveolar Yeager H Jr, Moller DR, et al. The spectrum of biopsy
lavage in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. sites for the diagnosis of sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc
2007;28(5):486-95. Diffuse Lung Dis. 2005;22(2):139-46.
16. Sulavik SB, Spencer RP, Weed DA, Shapiro HR, Shiue 35. Judson MA, Baughman RP, Teirstein AS, Terrin ML,
ST, Castriotta RJ. Recognition of distinctive patterns Yeager H Jr. Defining organ involvement in sarcoidosis:
of gallium-67 distribution in sarcoidosis. J Nucl Med. the ACCESS proposed instrument. ACCESS Research
1990;31(12):1909-14. Group. A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis.
17. Nishino M, Lee KS, Itoh H, Hatabu H. The spectrum of Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999;16(1):75-86.
pulmonary sarcoidosis: variations of high-resolution CT 36. Lynch JP 3rd, Ma YL, Koss MN, White ES.
findings and clues for specific diagnosis. Eur J Radiol. Pulmonary sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med.
2010;73(1):66-73. 2007;28(1):53-74.

37. Holmes J, Lazarus A. Sarcoidosis: extrathoracic 57. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy
manifestations. Dis Mon. 2009;55(11):675-92. in pulmonary sarcoidosis: a systematic review. JAMA.
38. Lodha S, Sanchez M, Prystowsky S. Sarcoidosis of 2002;287(10):1301-7.
the skin: a review for the pulmonologist. Chest. 58. Paramothayan S, Lasserson T. Treatments for
2009;136(2):583-96. pulmonary sarcoidosis. Respir Med. 2008;102(1):1-9.
39. Rizzato G. Extrapulmonary presentation of sarcoidosis. 59. Grutters JC, van den Bosch JM. Corticosteroid treatment
Curr Opin Pulm Med. 2001;7(5):295-7. in sarcoidosis. Eur Respir J. 2006;28(3):627-36.
40. Mehta D, Lubitz SA, Frankel Z, Wisnivesky JP, Einstein 60. Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M, Morimoto S, Hiramitsu
AJ, Goldman M, et al. Cardiac involvement in patients S, Nakano T, et al. Prognostic determinants of long-
with sarcoidosis: diagnostic and prognostic value of term survival in Japanese patients with cardiac
outpatient testing. Chest. 2008;133(6):1426-35. sarcoidosis treated with prednisone. Am J Cardiol.
41. Scadding JG. Prognosis of intrathoracic sarcoidosis 2001;88(9):1006-10.
in England. A review of 136 cases after five years 61. Spratling L, Tenholder MF, Underwood GH, Feaster BL,
observation. Br Med J. 1961;2(5261):1165-72. Requa RK. Daily vs alternate day prednisone therapy for
42. Davies CW, Tasker AD, Padley SP, Davies RJ, stage II sarcoidosis. Chest. 1985;88(5):687-90.
Gleeson FV. Air trapping in sarcoidosis on computed 62. Adler RA, Funkhouser HL, Petkov VI, Berger MM.
tomography: correlation with lung function. Clin Glucocorticoid-induced osteoporosis in patients with
Radiol. 2000;55(3):217-21. sarcoidosis. Am J Med Sci. 2003;325(1):1-6.
43. Laohaburanakit P, Chan A. Obstructive sarcoidosis. Clin 63. Rizzato G, Tosi G, Mella C, Montemurro L, Zanni D,
Rev Allergy Immunol. 2003;25(2):115-29. Sisti S. Prednisone-induced bone loss in sarcoidosis:
44. Zappala CJ, Desai SR, Copley SJ, Spagnolo R, Cramer D, a risk especially frequent in postmenopausal women.
Sen D, et al. Optimal scoring of serial change on chest Sarcoidosis. 1988;5(2):93-8.
radiography in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse 64. Recommendations for the prevention and treatment
Lung Dis. 2011;28(2):130-8. of glucocorticoid-induced osteoporosis. American
45. Lynch JP 3rd, Kazerooni EA, Gay SE. Pulmonary College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis
sarcoidosis. Clin Chest Med. 1997;18(4):755-85. Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39(11):1791-801.
46. Nunes H, Humbert M, Capron F, Brauner M, Sitbon O,
65. Gonnelli S, Rottoli P, Cepollaro C, Pondrelli C, Cappiello
Battesti JP, et al. Pulmonary hypertension associated
V, Vagliasindi M, et al. Prevention of corticosteroid-
with sarcoidosis: mechanisms, haemodynamics and
induced osteoporosis with alendronate in sarcoid
prognosis. Thorax. 2006;61(1):68-74.
patients. Calcif Tissue Int. 1997;61(5):382-5.
47. Shigemitsu H, Nagai S, Sharma OP. Pulmonary
66. Nagai S, Handa T, Ito Y, Ohta K, Tamaya M,
hypertension and granulomatous vasculitis in
Izumi T. Outcome of sarcoidosis. Clin Chest Med.
sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(5):434-8.
2008;29(3):565-74, x.
48. Keijsers RG, Verzijlbergen EJ, van den Bosch JM, Zanen
67. Alberts C, van der Mark TW, Jansen HM. Inhaled
P, van de Garde EM, Oyen WJ, et al. 18F-FDG PET
budesonide in pulmonary sarcoidosis: a double-blind,
as a predictor of pulmonary function in sarcoidosis.
placebo-controlled study. Dutch Study Group on
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2011;28(2):123-9.
Pulmonary Sarcoidosis. Eur Respir J. 1995;8(5):682-8.
49. Johns CJ, Michele TM. The clinical management of
68. du Bois RM, Greenhalgh PM, Southcott AM, Johnson
sarcoidosis. A 50-year experience at the Johns Hopkins
Hospital. Medicine (Baltimore). 1999;78(2):65-111. NM, Harris TA. Randomized trial of inhaled fluticasone
50. Neville E, Walker AN, James DG. Prognostic factors propionate in chronic stable pulmonary sarcoidosis: a
predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis of pilot study. Eur Respir J. 1999;13(6):1345-50.
818 patients. Q J Med. 1983;52(208):525-33. 69. Pietinalho A, Tukiainen P, Haahtela T, Persson T,
51. Baughman RP, Judson MA, Teirstein A, Yeager Selroos O. Oral prednisolone followed by inhaled
H, Rossman M, Knatterud GL, et al. Presenting budesonide in newly diagnosed pulmonary sarcoidosis:
characteristics as predictors of duration of treatment in a double-blind, placebo-controlled multicenter study.
sarcoidosis. QJM. 2006;99(5):307-15. Finnish Pulmonary Sarcoidosis Study Group. Chest.
52. Wasfi YS, Rose CS, Murphy JR, Silveira LJ, Grutters JC, 1999;116(2):424-31.
Inoue Y, et al. A new tool to assess sarcoidosis severity. 70. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell
Chest. 2006;129(5):1234-45. DM, Harrison NK, et al. Interstitial lung disease
53. Baughman RP, Costabel U, du Bois RM. Treatment of guideline: the British Thoracic Society in collaboration
sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008;29(3):533-48, ix-x. with the Thoracic Society of Australia and New Zealand
54. Baughman RP, Selroos O. Evidence-based approach to and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63 Suppl
treatment of sarcoidosis. In: Gibson P, Abramson M, 5:v1-58.
editors. Evidence-Based Respiratory Medicine. Oxford: 71. Winters SL, Cohen M, Greenberg S, Stein B, Curwin J,
Blackwell; 2005. p. 491-508. Pe E, et al. Sustained ventricular tachycardia associated
55. Gibson GJ, Prescott RJ, Muers MF, Middleton WG, with sarcoidosis: assessment of the underlying cardiac
Mitchell DN, Connolly CK, et al. British Thoracic Society anatomy and the prospective utility of programmed
Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid ventricular stimulation, drug therapy and an
treatment. Thorax. 1996;51(3):238-47. implantable antitachycardia device. J Am Coll Cardiol.
56. Pietinalho A, Ohmichi M, Lfroos AB, Hiraga Y, Selroos 1991;18(4):937-43.
O. The prognosis of pulmonary sarcoidosis in Finland 72.Takada K, Ina Y, Yamamoto M, Satoh T, Morishita
and Hokkaido, Japan. A comparative five-year study of M. Prognosis after pacemaker implantation in
biopsy-proven cases. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. cardiac sarcoidosis in Japan. Clinical evaluation of
2000;17(2):158-66. corticosteroid therapy. Sarcoidosis. 1994;11(2):113-7.

73. Deng JC, Baughman RP, Lynch JP 3rd. Cardiac pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung
involvement in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. Dis. 2006;23(1):51-7.
2002;23(6):513-27. 90. Utz JP, Limper AH, Kalra S, Specks U, Scott JP,
74. Scott TF, Yandora K, Valeri A, Chieffe C, Schramke Vuk-Pavlovic Z, et al. Etanercept for the treatment
C. Aggressive therapy for neurosarcoidosis: long- of stage II and III progressive pulmonary sarcoidosis.
term follow-up of 48 treated patients. Arch Neurol. Chest. 2003;124(1):177-85.
2007;64(5):691-6. 91. Baughman RP, Drent M, Kavuru M, Judson MA, Costabel
75. Doty JD, Mazur JE, Judson MA. Treatment of U, du Bois R, et al. Infliximab therapy in patients with
corticosteroid-resistant neurosarcoidosis with a chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J
short-course cyclophosphamide regimen. Chest. Respir Crit Care Med. 2006;174(7):795-802.
2003;124(5):2023-6. 92. Rossman MD, Newman LS, Baughman RP, Teirstein A,
76. Sodhi M, Pearson K, White ES, Culver DA. Infliximab Weinberger SE, Miller W Jr, et al. A double-blinded,
therapy rescues cyclophosphamide failure in severe randomized, placebo-controlled trial of infliximab in
central nervous system sarcoidosis. Respir Med. subjects with active pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis
2009;103(2):268-73. Vasc Diffuse Lung Dis. 2006;23(3):201-8.
77. Lower EE, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP. 93. Baughman RP, Bradley DA, Lower EE. Infliximab in
Diagnosis and management of neurological sarcoidosis. chronic ocular inflammation. Int J Clin Pharmacol Ther.
Arch Intern Med. 1997;157(16):1864-8. 2005;43(1):7-11.
78. Baughman RP, Lower EE. Evidence-based 94. Panselinas E, Rodgers JK, Judson MA. Clinical outcomes
therapy for cutaneous sarcoidosis. Clin Dermatol. in sarcoidosis after cessation of infliximab treatment.
2007;25(3):334-40. Respirology. 2009;14(4):522-8.
79. Doherty CB, Rosen T. Evidence-based therapy for 95. Matulis G, Jni P, Villiger PM, Gadola SD. Detection of
cutaneous sarcoidosis. Drugs. 2008;68(10):1361-83. latent tuberculosis in immunosuppressed patients with
80. Nguyen YT, Dupuy A, Cordoliani F, Vignon-Pennamen autoimmune diseases: performance of a Mycobacterium
tuberculosis antigen-specific interferon gamma assay.
MD, Lebb C, Morel P, et al. Treatment of cutaneous
Ann Rheum Dis. 2008;67(1):84-90.
sarcoidosis with thalidomide. J Am Acad Dermatol.
96. Stone JH, Holbrook JT, Marriott MA, Tibbs AK,
2004;50(2):235-41.
Sejismundo LP, Min YI, et al. Solid malignancies among
81. Stagaki E, Mountford WK, Lackland DT, Judson MA.
patients in the Wegeners Granulomatosis Etanercept
The treatment of lupus pernio: results of 116 treatment
Trial. Arthritis Rheum. 2006;54(5):1608-18.
courses in 54 patients. Chest. 2009;135(2):468-76.
97. Baughman RP, Lower EE. Alternatives to corticosteroids
82. Baughman RP, Lower EE. A clinical approach to
in the treatment of sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse
the use of methotrexate for sarcoidosis. Thorax.
Lung Dis. 1997;14(2):121-30.
1999;54(8):742-6.
98. Mller-Quernheim J, Kienast K, Held M, Pfeifer S,
83. Lower EE, Baughman RP. The use of low dose Costabel U. Treatment of chronic sarcoidosis with
methotrexate in refractory sarcoidosis. Am J Med Sci. an azathioprine/prednisolone regimen. Eur Respir J.
1990;299(3):153-7. 1999;14(5):1117-22.
84. Baughman RP, Winget DB, Lower EE. Methotrexate is 99. Lewis SJ, Ainslie GM, Bateman ED. Efficacy of
steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double azathioprine as second-line treatment in pulmonary
blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
Dis. 2000;17(1):60-6. 1999;16(1):87-92.
85. Morgan SL, Baggott JE, Vaughn WH, Austin JS, Veitch 100. Majithia V, Sanders S, Harisdangkul V, Wilson JG.
TA, Lee JY, et al. Supplementation with folic acid Successful treatment of sarcoidosis with leflunomide.
during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. A Rheumatology (Oxford). 2003;42(5):700-2.
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 101. Baughman RP, Lower EE. Leflunomide for chronic
1994;121(11):833-41. sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
86. Baltzan M, Mehta S, Kirkham TH, Cosio MG. 2004;21(1):43-8.
Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in 102. Doty JD, Mazur JE, Judson MA. Treatment of
advanced pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care corticosteroid-resistant neurosarcoidosis with a
Med. 1999;160(1):192-7. short-course cyclophosphamide regimen. Chest.
87. Chloroquine in the treatment of sarcoidosis. A 2003;124(5):2023-6.
report from the Research Committee of the British 103. Lower EE, Harman S, Baughman RP. Double-blind,
Tuberculosis Association. Tubercle. 1967;48(4):257-72. randomized trial of dexmethylphenidate hydrochloride
88. Baughman RP, Judson MA, Teirstein AS, Moller DR, for the treatment of sarcoidosis-associated fatigue.
Lower EE. Thalidomide for chronic sarcoidosis. Chest. Chest. 2008;133(5):1189-95.
2002;122(1):227-32. 104. Baughman RP, Malhorta A, Surdulescu V, Lower EE.
89. Judson MA, Silvestri J, Hartung C, Byars T, Cox CE. Armodafinil (r-modafinil) for fatigue in sarcoidosis not
The effect of thalidomide on corticosteroid-dependent just treating hypersomnolence. Chest. 2009;136:128S.

14. Pneumonite de hipersensibilidade
Consideraes iniciais no for detalhada. Ao exame fsico, estertores

bilaterais podem ser detectados. Os achados
A pneumonite de hipersensibilidade (PH) laboratoriais so de pouco auxlio. A prova de
engloba um grupo de doenas pulmonares causadas funo pulmonar usualmente revela distrbio
pela inalao de vrios materiais antignicos, restritivo, com DLCO reduzida e hipoxemia
que so usualmente orgnicos. As trs maiores gasometria arterial.
categorias de antgenos que causam PH so agentes Os achados radiolgicos tm correlao pobre
microbianos, protenas animais e substncias com a intensidade dos sintomas, assim como
qumicas de baixo peso molecular.(1-3) Dentre com as alteraes funcionais e de troca gasosa.
os agentes microbianos, situam-se as bactrias, Frequentemente, observada uma dissociao
fungos e amebas. Actinomicetos termoflicos clnico-radiolgica. Observam-se relevantes
causam o pulmo do fazendeiro, entidade rara repercusses na funo pulmonar, apesar de
no Brasil. Trabalhadores expostos a isocianatos, achados radiolgicos tnues ou mesmo alteraes
utilizados na fabricao de plsticos, pintura radiolgicas inexistentes.(7,8) O achado tomogrfico
e indstria eletrnica, podem desenvolver PH. mais comum so as opacidades em vidro despolido
Algumas leses pulmonares a certas drogas so (at 75% dos casos). Ndulos centrolobulares mal
denominadas de PH, devido presena elevada definidos, difusos e simetricamente distribudos,
de linfcitos CD8 no lavado broncoalveolar e correlacionando-se com a presena de granulomas
a presena de granulomas nas bipsias. Essa e bronquiolite, so caractersticos e devem sugerir
designao discutvel, pois a patogenia o diagnstico de PH.(8)
distinta, visto que a resposta imunolgica no A forma subaguda resulta de uma exposio
desencadeada por via inalatria. menos intensa, mas contnua, a antgenos
Na histria clnica, importante avaliar se inalados, usualmente no ambiente domstico,
o paciente fumante. O tabagismo exerce uma como exposio a pssaros e a mofo. Os principais
funo protetora contra o desenvolvimento de PH. sintomas so dispneia aos esforos, fadiga,
Menos de 5% dos portadores de PH so fumantes tosse com expectorao mucoide, anorexia,
ativos no momento do diagnstico. A nicotina mal-estar e perda de peso. A TCAR mostra
exerce um aparente efeito anti-inflamatrio e ndulos centrolobulares esparsos, opacidades em
imunossupressor.(4,5) Por outro lado, a doena vidro despolido e aprisionamento areo lobular
em pacientes tabagistas parece ter um curso (melhor evidenciado em expirao). Opacidades
clnico mais insidioso, sem episdios de sintomas em vidro fosco e ndulos usualmente indicam
recorrentes e com pior prognstico.(6) leses reversveis. A extenso do aprisionamento
areo se correlaciona diretamente com o volume
Diagnstico residual, expresso da bronquiolite, enquanto a
extenso das reas de vidro fosco se correlacionam
A apresentao clnica pode ser aguda, diretamente com a CVF e com a extenso da
subaguda ou crnica, de acordo com as pneumonia intersticial.(8)
caractersticas biolgicas do agente inalado, Na forma crnica, o principal sintoma
a intensidade e a frequncia da exposio, a dispneia ao exerccio. O baqueteamento digital
intensidade da resposta imunolgica do paciente pode ser encontrado e sugere progresso da
e as sequelas da reao inflamatria. doena, mesmo afastada a exposio.(9) Na
A forma aguda semelhante a um quadro TCAR, os achados podem ser superponveis aos
gripal. Os sintomas se iniciam 4-8 h aps a encontrados na fibrose pulmonar idioptica (FPI)
exposio em indivduos sensibilizados e incluem distoro parenquimatosa, bronquiolectasias
febre, mialgia, cefaleia, mal-estar, tosse e dispneia. ou bronquiectasias de trao e faveolamento ,
Pode haver recuperao espontnea, mas os mas a possibilidade de PH deve ser considerada
episdios podem ser recorrentes sempre que o na presena dos seguintes aspectos(10):
antgeno inalado. Essa forma pode resultar em 1. Exposio ambiental de interesse: em
um diagnstico equivocado de pneumonias de pacientes com exposio relevante, o
repetio se a histria ambiental/ocupacional diagnstico de FPI no pode ser feito,

mesmo que a bipsia revele pneumonia Focos de bronquiolite obliterante

intersticial usual (PIU). Entretanto, a bipsia Achados altamente sugestivos so representados
pode sugerir PH ao revelar outros achados por pneumonia intersticial crnica associada a
histolgicos (ver abaixo). granulomas e/ou histicitos epitelioides, mas
2. Grasnidos ausculta (squawks), que so sons sem bronquiolite obliterante.
musicais breves teleinspiratrios, indicativos A pneumonia em organizao (PO) e a
de bronquiolite. bronquiolite constritiva podem ser manifestaes
3. Acometimento preferencial de lobos isoladas de PH.(14,15) Embora reas de PO faam
superiores ou em teros mdios (embora parte de muitos casos de PH, ocasionalmente o
a PH tambm possa predominar em lobos padro de PO pode ser observado isoladamente. Na
inferiores e imitar perfeitamente a FPI, com presena de exposio relevante, o diagnstico de
faveolamento subpleural). PO criptognica no deve ser aceito por achados
4. Achados associados de ndulos da bipsia transbrnquica.
centrolobulares, reas de vidro despolido O achado de pneumonia intersticial no
fora das reas de fibrose ou diversas reas especfica (PINE), especialmente com bronquiolite
de aprisionamento areo lobular. obliterante e/ou predominncia peribronquiolar,
5. Faveolamento no apenas subpleural. O deve ser aceito como diagnstico na presena
faveolamento observado na forma crnica de exposio relevante.(16) A PINE a forma de
em 50% dos casos. apresentao histolgica em aproximadamente
6. Fibrose peribrnquica ou padro em vidro 20% dos casos.
fosco peribrnquico. Uma forma de pneumonia intersticial com
A classificao clssica da PH (aguda, subaguda
infiltrado inflamatrio crnico bronquiolocntrico
e crnica) tem sido debatida, principalmente
com reas de fibrose e plugs de tecido fibromixoide
pela dificuldade maior em se classificar a
no lmen de vias areas foi descrito mais
forma subaguda. A forma subaguda deveria
recentemente. Esse padro histolgico de
ser classificada como aguda, enquanto a forma
pneumonia intersticial bronquiolocntrica
crnica seria caracterizada pelos pacientes que
compatvel com PH.(17,18) A PIU, associada a reas
apresentassem baqueteamento digital, estertores
de bronquiolocentricidade, tambm pode ser
inspiratrios, distrbio ventilatrio restritivo,
compatvel com PH. Nas fases agudas e em quadros
hipoxemia e achados de fibrose observados
crnicos, tambm so descritas exacerbaes
TCAR.(11)
Os achados funcionais na PH so os com dano alveolar difuso (DAD).(19)
usualmente observados nas doenas pulmonares Em relao a LBA, os achados variam com
difusas restrio, hipoxemia que se acentua o estgio da doena, agentes desencadeantes e
com o exerccio, hipocapnia e reduo da tempo de cessao da exposio.(20-22) Depois de
DLCO. Entretanto, a DLCO normal no exclui 48 h de exposio, o quadro caracterstico de
o diagnstico. A hiper-reatividade brnquica, linfocitose (tipicamente, 40-80%) observado.
expressa por histria de sibilncia, demonstrada
(16)
A linfocitose, usualmente acima de 30%,
em vrios casos.(12) especialmente se associada ao aumento de
Nas fases aguda ou subaguda com exacerbao, granulcitos, aumenta a probabilidade do
pode-se afastar o paciente do ambiente suspeito diagnstico.(23) A relao CD4/CD8 varivel.
e realizar testes de funo pulmonar, DLCO e
(23,24)
Um acmulo preferencial de linfcitos CD8
gasometria arterial e, a seguir, submet-lo a nova observado em no fumantes com formas agudas e
exposio. A demonstrao de piora funcional subagudas de PH, enquanto, em fumantes ou em
significativa corrobora o diagnstico. portadores de formas crnicas ou fibrticas, h
A trade de achados histolgicos abaixo pode um predomnio de CD4. A presena de mastcitos
ser considerada diagnstica dessa entidade, mesmo e plasmcitos refora o diagnstico. Nenhum
na ausncia de uma exposio conhecida(13): estudo avaliou o valor diagnstico da LBA em
Pneumonia intersticial crnica temporalmente adio aos achados de exposio e TCAR.
uniforme com predomnio peribronquiolar A maioria dos pacientes com PH tem anticorpos
Granulomas no necrticos e/ou acmulo demonstrveis (tipicamente IgG, mas tambm
de histicitos epitelioides IgM e IgA) ao agente desencadeante. O problema

central a capacidade do teste para detectar de DPI atravs de pesquisas para doenas do
anticorpos no soro de pacientes com PH.(1,25) tecido conjuntivo, refluxo gastroesofgico,
pneumoconioses e efeitos de drogas. Aps a
Critrios diagnsticos avaliao clnica, a TCAR deve ser avaliada e,
se ela for sugestiva de PH (Quadro 1), podemos
Os critrios diagnsticos para PH esto
firmar o diagnstico em duas situaes: na
demonstrados no Quadro 1. A PH pouco
presena de linfocitose no lavado broncoalveolar
diagnosticada por diversas razes. O levantamento
ou nos casos em que a reexposio determina
da histria ocupacional e ambiental no
piora clnica ou quando ocorre melhora aps o
feito rotineiramente em pacientes com queixas
afastamento da exposio. Se a TCAR no for
respiratrias; os sinais e sintomas so inespecficos;
sugestiva e/ou no for observada linfocitose no
e a radiografia e mesmo a TCAR e os testes de
lavado, a bipsia pulmonar est indicada (iniciar
funo pulmonar podem ser normais.
com bipsia transbrnquica naqueles pacientes
No existem critrios diagnsticos para a
sem sinais de fibrose bem definida por TCAR).
doena subaguda e crnica que sejam aceitos
O diagnstico patolgico definitivo de PH
universalmente.(26-29) Um estudo sugeriu que, na
baseado na presena da trade histolgica clssica,
presena de exposio a um agente potencial, a
descrita acima.(13) Sugerimos que, nos casos em
presena de anticorpos precipitantes, episdios
que outros padres histolgicos de pneumonia
recorrentes de sintomas, estertores inspiratrios ao
intersticial compatveis com PH so encontrados
exame fsico, sintomas aps 4-8 h da exposio e
(PIU, PO, DAD, PINE, pneumonia intersticial
perda de peso so preditivos para o diagnstico.(30)
bronquiolocntrica ou mesmo bronquiolite
Quando todos esses critrios estavam presentes,
constritiva), na presena de correlao clnica,
o valor preditivo positivo foi de 98%. Naquele
laboratorial (sempre que possvel) e radiolgica
estudo, entretanto, utilizou-se como padro ouro
sugestiva de PH, o diagnstico sempre deve ser
os achados de LBA e de tomografia, associados
considerado provvel.(31) Nos casos em que a
exposio, o que resulta em um raciocnio
presena de granulomas ou de clulas gigantes est
diagnstico circular. Os achados de bipsia no
associada a outro padro histolgico de pneumonia
foram considerados.(30)
intersticial, deve-se sugerir o diagnstico de PH,
Sugerimos, a seguir, um roteiro diagnstico
especialmente na presena de exposio relevante.
na investigao de um possvel quadro de PH.
Na suspeita clnica, funcional e tomogrfica Tratamento
de doena pulmonar intersticial (DPI), deve-se
realizar a pesquisa de uma exposio conhecida O afastamento do antgeno vai ser a chave
como causa de PH e/ou realizar a dosagem de para o tratamento. Na forma aguda, apenas a
anticorpos sricos especficos, se disponvel. Na retirada da exposio pode ser suficiente para
avaliao inicial, sempre excluir outras causas a resoluo da doena. Nos casos crnicos, a
Quadro 1 - Critrios para diagnstico de pneumonite de hipersensibilidade.

Sintomas + exposio conhecida
Ausncia de tabagismo (diferenciar bronquiolite respiratria associada a doena pulmonar intersticial)
Anticorpos IgG especficos positivos
Sintomas recorrentes com reexposio
TCAR sugestiva:
Combinao de pelo menos dois dos trs achados (associados ou no a sinais indicativos de fibrose):
Padro em mosaico e/ou aprisionamento areo na expirao
Opacidades em vidro fosco
Ndulos centrolobulares mal definidos
Ndulos centrolobulares mal definidos difusamente
Lavado broncoalveolar: linfocitose acima de 30%
Bipsia pulmonar:
Trade histolgica clssica, com granulomas e/ou clulas gigantes peribronquiolares
PINE, PIU, DAD, PO, pneumonia intersticial bronquiolocntrica ou bronquiolite constritiva

persistncia do antgeno, seja por impossibilidade, O afastamento do antgeno nos casos de

seja pela no determinao do agente causal, PH aguda e subaguda pode ser suficiente
pode determinar um prognstico desfavorvel. para a resoluo do quadro clnico (1C).
Estudos prospectivos so necessrios para avaliar O uso de corticosteroides acelera a resoluo
o impacto das medidas ambientais no controle em pacientes com PH aguda e subaguda
da doena na fase crnica. Muitas vezes difcil (1C).
estabelecer se o afastamento do antgeno foi O uso de corticosteroides em pacientes com
de fato realizado e se as medidas atualmente PH crnica pode ser indicado por tempo
adotadas para o controle ambiental so eficazes. indefinido (2C).
O tratamento preconizado para PH, baseado No existe indicao para o uso de
em experincias clnicas, realizado com imunossupressores em pacientes com PH
corticosteroides. A posologia recomendada, para crnica (2C).
todas as formas de PH, prednisona, 0,5-1,0
mg/kg de peso ideal (no ultrapassar 60 mg/
Referncias
dia). A dose mantida por 1-2 semanas e, em 1. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis In: Schwarz
seguida, reduzida e retirada lentamente nas MI, King TE. Interstitial Lung Disease, editors.
Hamilton: B.C. Decker; 1998. p. 393-422.
prximas 2-4 semanas. Se as anormalidades
2. Selman M, Chapela R, Raghu G. Hypersensitivity
pulmonares recorrem ou pioram durante a fase de pneumonitis: clinical manifestations, pathogenesis,
reduo da dose do corticosteroide, o tratamento diagnosis and therapeutic strategies. Sem Resp Med.
deve ser mantido indefinidamente. Sempre deve 1993;14:353-64.
3. Sharma OP, Fujimura N. Hypersensitivity pneumonitis:
ser investigado se o paciente est mantendo a a noninfectious granulomatosis. Semin Respir Infect.
exposio ao agente causal. A progresso da 1995;10(2):96-106.
doena, entretanto, pode ser observada aps a 4. McSharry C, Banham SW, Boyd G. Effect of cigarette
retirada do corticosteroide, mesmo em pacientes smoking on the antibody response to inhaled antigens
and the prevalence of extrinsic allergic alveolitis among
que se afastaram da exposio. pigeon breeders. Clin Allergy. 1985;15(5):487-94.
No existe evidncia de que o tratamento com 5. Blanchet MR, Isral-Assayag E, Cormier Y. Inhibitory
drogas antifibrticas beneficie os pacientes com effect of nicotine on experimental hypersensitivity
pneumonitis in vivo and in vitro. Am J Respir Crit Care
PH crnica em fase avanada.(32) Porm, existem
Med. 2004;169(8):903-9.
relatos de casos com padro de PINE em que 6. Ohtsuka Y, Munakata M, Tanimura K, Ukita H, Kusaka
foram observadas respostas objetivas aps o uso H, Masaki Y, et al. Smoking promotes insidious and
de imunossupressores.(31) Entretanto, estudos chronic farmers lung disease, and deteriorates the
clinical outcome. Intern Med. 1995;34(10):966-71.
controlados no existem. Para esses pacientes, 7. Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE Jr. Hypersensitivity
o transplante de pulmo deve ser considerado. pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in
Na PH, em geral, em pacientes com achados a population-based study. AJR Am J Roentgenol.
clnicos indicativos de hiper-responsividade 1992;159(3):469-72.
8. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Mller NL.
brnquica, o uso de broncodilatadores associados Hypersensitivity pneumonitis: correlation of individual
a corticosteroides inalatrios pode ser indicado. CT patterns with functional abnormalities. Radiology.
1996;199(1):123-8.
Recomendaes 9. Sansores R, Salas J, Chapela R, Barquin N, Selman
M. Clubbing in hypersensitivity pneumonitis. Its
O diagnstico clnico de PH, na ausncia prevalence and possible prognostic role. Arch Intern
Med. 1990;150(9):1849-51.
de bipsia pulmonar, pode ser firmado em 10. Lynch DA, Newell JD, Logan PM, King TE Jr, Mller NL.
um contexto clnico-radiolgico adequado Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis from
e na presena de linfocitose no lavado idiopathic pulmonary fibrosis? AJR Am J Roentgenol.
broncoalveolar ou por teste inalatrio 1995;165(4):807-11.
11. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Morell
compatvel (1B). F, Erkinjuntti-Pekkanen R, et al Classification of
Outros padres histolgicos, alm da trade hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis. Int Arch
histolgica com a presena de granulomas, Allergy Immunol. 2009;149(2):161-6.
12. Selman M, Salas J, Pardo A, Prez-Padilla R. Pigeon
so compatveis com PH: PIU, PO, DAD, PINE,
breeders disease: a paradigm for understanding
pneumonia intersticial bronquiolocntrica hypersensitivity pneumonitis. Clin Pulm Med.
ou bronquiolite constritiva (1B). 1995;2(2):98-105.

13. Katzenstein AA. Immunologic lung disease. In: 22. Banham SW, McSharry C, Lynch PP, Boyd G.
Katzenstein AA, Askin FB, Livolsi VA, editors. Katzenstein Relationships between avian exposure, humoral
and Askins Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung immune response, and pigeon breeders disease among
Disease. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997. p. 138-67. Scottish pigeon fanciers. Thorax. 1986;41(4):274-8.
14. Prez-Padilla R, Gaxiola M, Salas J, Meja M, Ramos 23. Welker L, Jrres RA, Costabel U, Magnussen H.
C, Selman M. Bronchiolitis in chronic pigeon breeders Predictive value of BAL cell differentials in the
disease. Morphologic evidence of a spectrum of small diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J.
airway lesions in hypersensitivity pneumonitis induced 2004;24(6):1000-6.
by avian antigens. Chest. 1996;110(2):371-7. 24. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis: a multifaceted
15. Herrez I, Gutierrez M, Alonso N, Allende J. deceiving disorder. Clin Chest Med. 2004;25(3):531-47,
Hypersensitivity pneumonitis producing a BOOP- vi.
like reaction: HRCT/pathologic correlation. J Thorac 25. Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm
Imaging. 2002;17(1):81-3. Med. 2004;10(5):401-11.
16. Vourlekis JS, Schwarz MI, Cool CD, Tuder RM, King 26. Salvaggio JE. The identification of hypersensitivity
TE, Brown KK. Nonspecific interstitial pneumonitis pneumonitis. Hosp Pract (Minneap). 1995;30(5):57-62,
as the sole histologic expression of hypersensitivity 65-6.
pneumonitis. Am J Med. 2002;112(6):490-3. 27. Cormier Y, Lacasse Y. Keys to the diagnosis of
17. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric hypersensitivity pneumonitis: The role of serum
interstitial pneumonia. Mod Pathol. preciptins, lung biopsy, and high-resolution computed
2002;15(11):1148-53. tomography. Clin Pulm Med. 1996;3(2):72-7.
18. Churg A, Myers J, Suarez T, Gaxiola M, Estrada A, Mejia 28. Krasnick J, Meuwissen HJ, Nakao MA, Yeldandi A,
M, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: a distinct Patterson R. Hypersensitivity pneumonitis: problems in
form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg diagnosis. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(4):1027-30.
Pathol. 2004;28(1):62-8. 29. Schuyler M, Cormier Y. The diagnosis of hypersensitivity
19. Miyazaki Y, Tateishi T, Akashi T, Ohtani Y, pneumonitis. Chest. 1997;111(3):534-6.
Inase N, Yoshizawa Y. Clinical predictors and 30. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC,
histologic appearance of acute exacerbations Ando M, Morell F, et al. Clinical diagnosis of
in chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest. hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care
2008;134(6):1265-70. Med. 2003;168(8):952-8.
20. Reynolds HY. Hypersensitivity pneumonitis: correlation 31. Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG, Jasinowodolinski
of cellular and immunologic changes with clinical D, Arakaki JS, Rodrigues SC, et al. Subacute and
phases of disease. Lung. 1988;166(4):189-208. chronic hypersensitivity pneumonitis: histopathological
21. Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Mller NL. Subacute patterns and survival. Respir Med. 2009;103(4):508-15.
and chronic bird breeder hypersensitivity pneumonitis: 32. Selman M, Meja M, Ortega H, Navarro C. Hypersensitivity
sequential evaluation with CT and correlation with lung pneumonitis: a clinical perspective. In: Baughman RP,
function tests and bronchoalveolar lavage. Radiology. Du Bois RM, editors. Diffuse Lung Disease A Practical
1993;189(1):111-8. Approach. New York: Springer; 2012. p. 239-67.

15. Doenas do tecido conjuntivo
Consideraes iniciais Achados tomogrficos

As doenas do tecido conjuntivo (DTC) A TCAR pode identificar doena intersticial
representam um grupo heterogneo de doenas oculta, sugerir o padro histopatolgico subjacente
inflamatrias imunomediadas que afetam diversos e quantificar a gravidade da doena. Deve
rgos do corpo humano. O envolvimento ser ainda utilizada na tentativa de excluir as
pulmonar comum no curso das DTC, podendo possibilidades de reao pulmonar a drogas e
o sistema respiratrio ser envolvido em qualquer doenas oportunistas, situaes tambm comuns
um de seus componentes: parnquima, vias areas, nos pacientes portadores de colagenoses.(12,13)
pleura, vasos e msculos respiratrios. Apesar No existe consenso se a TCAR deve ser usada
de as articulaes serem o principal stio de rotineiramente como rastreamento, ou se deve
acometimento nessas patologias, as manifestaes ser realizada na presena de sintomas, achados
pulmonares podem ser frequentes e precederem, radiolgicos equvocos ou reduo marginal
acompanharem ou sucederem os demais sintomas nos testes de funo pulmonar.(14,15) A presena
sistmicos; quando esto presentes, so um fator de DPI na TCAR, por outro lado, no implica
de gravidade e de aumento da mortalidade nas a necessidade de tratamento. Entretanto, na
doenas reumatolgicas.(1) Desse modo, em presena de alteraes ao exame clnico ou nos
pacientes com doena pulmonar intersticial (DPI), testes de funo pulmonar, mesmo na ausncia
a presena de uma DTC como sua causa deve de alteraes radiografia de trax, a TCAR deve
sempre ser cuidadosamente avaliada.(2) Como ser sempre solicitada.(16)
Os achados de DPI nas DTC foram objeto de
exemplo, em um estudo recente, 17 de 114
algumas revises recentes.(12,17,18) As manifestaes
pacientes (15%) com DPIs foram diagnosticados
tomogrficas so semelhantes s encontradas nas
como portadores de DTC aps investigao.(3)
pneumonias intersticiais idiopticas; porm, a
Embora todas as formas de pneumonias
combinao de mais de um tipo histolgico pode
intersticiais possam ser observadas em portadores
ser encontrada. O padro de combinao mais
de DTC, h um predomnio da pneumonia
comum de PINE e pneumonia em organizao
intersticial no especfica (PINE).(4,5) Essa a
(PO), encontrados particularmente em pacientes
forma mais encontrada nos pacientes com DTC
com polimiosite/dermatomiosite e doena
indiferenciada e est presente em mais de 70% mista do tecido conjuntivo (DMTC).(19) Quando
dos pacientes com esclerodermia e miosites com comparados aos pacientes com PIU e fibrose
acometimento pulmonar.(6,7) Nos ltimos anos, pulmonar idioptica, aqueles com PIU e DTC menos
um predomnio de padro PINE tem sido tambm frequentemente apresentam faveolamento na TCAR.
observado em pequenas sries de bipsias em (20)
Outros achados observados mais comumente
portadores de sndrome de Sjgren.(8,9) em pacientes com DTC incluem derrame pleural
A pneumonia intersticial usual (PIU), por e/ou pericrdico e, particularmente em pacientes
outro lado, a DPI mais comum apenas na com esclerose sistmica progressiva (ESP) e DMTC,
artrite reumatoide (AR), na qual tem frequncia dilatao esofgica.(21) A linfadenopatia mediastinal
semelhante PINE, e tambm observada em pode estar presente, na presena ou no de DPI
10-15% dos casos de esclerodermia.(10,11) associada.(12)
Na prtica clnica, a diferenciao por bipsia A PO comum na polimiosite e tambm ocorre
entre PIU e PINE nas DTC com presena de com frequncia aumentada na AR, sendo, nessa
DPI fibrosante tem interesse relativo, visto situao, difcil de separar da PO decorrente do
que o tratamento a ser aplicado muitas uso de metotrexato.(10) reas de consolidao,
vezes semelhante. Entretanto, importante ndulos e padro perilobular ou sinal do atol
o conhecimento de que o prognstico de PIU devem sugerir PO. J a pneumonia intersticial
parece ser mais grave frente aos outros quadros linfocitria (PIL) tipicamente encontrada na
intersticiais nas DTC.(11) sndrome de Sjgren, podendo, entretanto, ser

observada no lpus eritematoso sistmico (LES) semelhana da TCAR, no h consenso se

e na AR.(10,12) as provas funcionais devem ser usadas na rotina
Bronquiolites diversas podem ocorrer nas DTC. de avaliao inicial de pacientes com DTC, na
Portanto, a TCAR em expirao deve ser solicitada, ausncia de sintomas sugestivos ou de alteraes
visto que essa pode detectar bronquiolite mais radiogrficas pulmonares. Contudo, sugere-se
precocemente do que os testes de funo pulmonar. que os testes funcionais devam ser realizados
Os tipos mais frequentes de bronquiolite so a nas DTC com alta prevalncia de DPI (ESP e
constritiva, a celular e a folicular. O padro em polimiosite/dermatomiosite) ou doena vascular
mosaico pode ser observado em todos os tipos, pulmonar (ESP e LES).(1,18,26)
no sendo, portanto, especfico para bronquiolite importante frisar que valores funcionais
constritiva.(22,23) dentro da faixa prevista, mas prximos do limite
A presena de ndulos centrolobulares inferior, devem ser sempre valorizados, dada a
associados a cistos ou reas de vidro fosco ampla faixa de valores de referncia. Ainda, na
sugerem bronquiolite folicular na AR e na sndrome presena de DLCO < 75% do previsto, a TCAR
de Sjgren. Doenas de vias areas, incluindo deve ser sempre indicada.
bronquiectasias e bronquiolite (constritiva ou aceito que, nas DPIs, as provas funcionais
folicular) so comuns na AR.(12,22,23) importante refletem melhor a gravidade do processo
frisar que muitas bronquiolites detectadas na histopatolgico subjacente do que os sintomas ou
AR pela TCAR, em doentes assintomticos e os achados radiogrficos. Os valores prognsticos
no fumantes, no tm carter progressivo.(24) dos testes de funo pulmonar foram mais bem
A bronquiolite respiratria associada com avaliados na ESP.(28) Um aumento importante
DPI e a pneumonia intersticial descamativa so da mortalidade se associa com DLCO < 40% do
tambm ocasionalmente encontradas em fumantes previsto e CVF < 60% do previsto.(29) Na AR, DLCO <
com DTC, e, como h uma associao entre AR 54% do previsto um preditor altamente especfico
e tabagismo, essas condies so mais comuns para a progresso da fibrose pulmonar, enquanto,
nessa doena. Ainda, em uma srie de bipsias na polimiosite/dermatomiosite, DLCO < 45% do
pulmonares cirrgicas de pacientes com ESP e previsto tambm indica maior mortalidade.(30)
DPI, a bronquiolite folicular foi identificada em A gravidade do distrbio funcional tem grande
23% dos casos.(25) influncia na indicao de tratamento das DPIs
associadas s DTC, especialmente na presena
Testes de funo pulmonar
de doena fibrosante. O limiar da DLCO < 60%
O papel dos testes de funo pulmonar nas deve ser o fator mais relevante. Fatores essenciais
DTC foi recentemente revisto.(26) O distrbio a considerar so a escolha adequada dos valores
restritivo associado DLCO reduzida o mais de referncia e a presena de anemia.(31) Na ESP,
encontrado nas pneumopatias fibrosantes. por exemplo, valores de CVF < 70% indicam
Quando h comprometimento de vias areas doena extensa e progressiva.(32) Contudo, nenhum
(e em fumantes), um distrbio obstrutivo pode limiar isolado se aplica a todos os pacientes.
ser observado. Nas bronquiolites, um padro O limiar para a interveno deve ser reduzido
inespecfico, com reduo proporcional da CVF e por uma durao curta da doena sistmica e
do VEF1, pode ser observado, e a medida do VR por evidncia de progresso recente, lembrando
por pletismografia pode revelar aprisionamento que os valores funcionais tambm devem ser
areo.(26) sempre associados aos achados tomogrficos
Na presena de doena vascular, a DLCO no momento da deciso sobre o tratamento.
desproporcionalmente reduzida, com volumes Os testes de exerccio esto indicados em
pulmonares preservados ou pouco afetados. Na trs cenrios especficos:
restrio extrapulmonar, como ocorre nas doenas 1) Em pacientes com dispneia desproporcional
pleurais ou na presena da sndrome do pulmo aos demais achados, pois outros mecanismos
encolhido do LES, ou ainda nas miopatias, os para a dispneia podem ser sugeridos. Se
volumes so alterados e a DLCO normal ou a troca gasosa se revelar acentuadamente
apenas levemente reduzida. A fora dos msculos anormal, isso pode indicar que a gravidade
respiratrios deve ser medida nas doenas com da doena foi subestimada pelos testes
possvel comprometimento muscular.(27) funcionais em repouso e pela TCAR.

2) Na presena de fibrose clinicamente localizada e mesmo em pacientes sem qualquer

significativa, mas na ausncia de dispneia esclerose cutnea (ESP sem esclerodermia).
relevante ou doena aparentemente estvel. Por causa da alta incidncia de leso pulmonar
Nesse caso, a ausncia de distrbios maiores na ESP e de sua gravidade, uma rotina deve ser
de troca gasosa pode justificar apenas a seguida para sua investigao com o objetivo de
observao. identificar os pacientes com maior risco a fim de
3) Quando a presso sistlica da artria iniciar a teraputica apropriada precocemente.
pulmonar pelo ecocardiograma normal No caso das DPIs, os principais exames para a
ou limtrofe. Aqui, um componente de identificao so a DLCO e a TCAR do trax.
hipertenso pulmonar pode se tornar evidente importante frisar a importncia da medio de
no exerccio, e a hipoxemia de exerccio DLCO na ESP, pois essa medida se correlaciona
somada limitao ventilatria, associadas melhor com a gravidade da doena e com o
elevada relao entre o volume minuto acometimento pela TCAR que outros parmetros
e a produo de gs carbnico, sugerem funcionais.(33)
hipertenso pulmonar.(26) Classicamente, os achados tomogrficos
Nas DPIs, os testes funcionais tm tambm um so de reas em vidro fosco e reticulado basal,
papel central na monitorizao da doena e na posterior e justapleural dos pulmes, sem distoro
resposta ao tratamento. Os valores de corte para arquitetural, que podem evoluir para fibrose
a avaliao de piora (queda da CVF > 10% basal, com espessamento intralobular, bronquiectasias
ou > 15% para a DLCO) podem no ser atingidos, e bronquiolectasias de trao, alm de cistos de
mas valores limtrofes podem indicar piora, se faveolamento. Esses achados so semelhantes
concordantes ou associados piora clnica ou queles da PINE idioptica. Na ESP, opacidades
tomogrfica. Na doena avanada, entretanto, em vidro fosco em geral indicam PINE fibrtica,
pode ser mais til monitorizar a SpO2 do que os e no PINE celular (fibrose fina). Na forma
valores das provas funcionais. Em pacientes em de esclerodermia localizada, a TCAR mostra
uso de oxignio, medidas decrescentes da SpO2 faveolamento com maior frequncia.(34) A presena
com fluxos fixos de oxignio podem indicar a de bronquiectasias de trao indica fibrose, se
progresso da doena. presente nas reas de vidro fosco.(12)
Em casos de variaes limtrofes dos testes de Embora a DPI seja observada em at 80% dos
funo pulmonar, os mesmos podem ser repetidos casos de ESP, em apenas 25% ela clinicamente
aps 3-4 meses. Por outro lado, se houver uma significante. Portanto, o tratamento deve ser
queda inesperada da funo que resulte em uma considerado principalmente para pacientes com
potencial mudana de tratamento, essa deve ser ESP quando a doena extensa. importante
confirmada por poder ser secundria a problemas ressaltar que a associao com cncer de pulmo
tcnicos. Na presena de doena estvel, os testes um achado relativamente frequente na ESP
podem ser feitos semestralmente; se aps trs associada a DPI, conferindo um risco relativo (RR)
anos a doena permanecer estvel, os testes para cncer de pulmo de 16,5 nessa populao.(33)
podero ser realizados anualmente. Um escore tomogrfico para caracterizar doena
limitada e doena extensa foi proposto. Pacientes
Doenas especficas e tratamento com doena extensa tm pior evoluo e devem,
portanto, ser tratados.(32) A doena extensa foi
Esclerose sistmica progressiva definida com base no comprometimento acima de
20% do parnquima pulmonar, enquanto a doena
A DPI clinicamente significativa ocorre em limitada caracterizada pelo comprometimento
aproximadamente 40% dos pacientes com abaixo de 20%. A proporo de envolvimento
ESP (e em at 80% das necrpsias), sendo a na TCAR (infiltrado reticular e vidro fosco)
causa principal de morbidade e mortalidade. O deve ser analisada em cinco nveis, descritos
envolvimento pulmonar mais comum quando a seguir, e a mdia dos escores obtidos deve
anticorpos anti-DNA topoisomerase esto ser calculada: origem dos grandes vasos; carina
presentes (anti-Scl-70). Embora a DPI seja mais principal; confluncia venosa pulmonar; corte
frequentemente associada com a forma difusa, imediatamente acima do diafragma direito; e corte
ela tambm ocorre em pacientes com doena situado entre a confluncia venosa pulmonar

e o corte imediatamente acima do diafragma cego, randomizado e controlado avaliou a eficcia

direito. Nos casos com limite indeterminado e a segurana da ciclofosfamida oral administrada
na TCAR, a doena extensa e a doena limitada por um ano em 158 pacientes com ESP e achados
seriam caracterizadas por CVF < 70% e por CVF tomogrficos de qualquer extenso. Ao final de um
70%, respectivamente.(32) Valores de DLCO < ano, os benefcios funcionais da ciclofosfamida,
60% se correlacionam com CVF < 70% e com comparada com o uso de placebo, foram modestos
SpO2 no teste de caminhada < 89%, devendo (2,53% e 4,09% de melhora na CVF e na CPT,
esses fatores serem levados em considerao.(35,36) respectivamente; p < 0,03); entretanto, esses
Como na ESP os achados do lavado resultados favorveis se associaram com outros
broncoalveolar no tm valor prognstico, a desfechos clinicamente relevantes, incluindo
gravidade e a progresso da doena devem ser dispneia (ndice de transio de dispneia de +1,4
quantificadas apenas pela funo pulmonar e e 1,5 nos grupos ciclofosfamida e placebo,
TCAR.(37,38) respectivamente; p < 0,001), e melhora em alguns
domnios de qualidade de vida e nos escores de
Opes de tratamento espessamento da pele.(41)
Os objetivos do tratamento so aumentar a Em uma anlise de 98 dos 159 pacientes
tolerncia ao exerccio, melhorar a qualidade de daquele estudo(41) (49 no grupo ciclofosfamida
vida e prolongar a sobrevida. O objetivo primrio e 42 no grupo placebo), as TC de trax foram
do tratamento na ESP, entretanto, impedir a repetidas aps 12 meses e comparadas s TC
progresso da doena. Portanto, a estabilidade basais. Escores para opacidades em vidro fosco,
funcional no deve ser considerada uma falha fibrose e faveolamento foram comparados por
teraputica.(1) dois radiologistas independentes. Ao final do
Diversos frmacos foram propostos para tratamento, o escore de fibrose foi pior no grupo
reduzir o declnio ou para melhorar a funo placebo (p = 0,014). As diferenas no escore
pulmonar na DPI associada ESP, mas apenas de fibrose inicial e final se correlacionaram
a ciclofosfamida tem eficcia comprovada. Uma significativamente com outros desfechos, incluindo
reviso sistemtica dos estudos prospectivos a mudana na CVF (p < 0,05), CPT (p < 0,05),
observacionais foi publicada. O resultado dos escore de dispneia (p < 0,001) e espessamento
oito estudos includos mostrou que ambas, CVF e de pele (p < 0,05). Contudo, nenhuma diferena
DLCO, se elevaram aps 12 meses de tratamento foi observada entre os dois grupos com respeito
de uma maneira significante, com uma diferena s mudanas no escores para vidro fosco e
mdia de 4,73% (IC95%: 0,74-8,73) e de 7,48% faveolamento.(42) Esses achados sugerem que
(IC95%: 3,64-11,32), respectivamente (n = 117).(39) uma maior progresso da inflamao para a
Um estudo grande e retrospectivo foi publicado fibrose antes do tratamento pode ser indicativa
por White et al.(40) Os pacientes classificados de um processo pr-fibrtico de doena mais
como com alveolite ( 3% neutrfilos e/ou rapidamente progressiva, que seria modificada pelo
> 2,2% eosinfilos no lavado broncoalveolar) tratamento anti-inflamatrio/imunossupressor.
foram tratados com ciclofosfamida, com mediana Uma das hipteses daquele estudo era que
de dose de 100 mg por 10,8 meses (n = 39). um ano de tratamento com ciclofosfamida seria
Trinta pacientes declinaram do tratamento. suficiente para impedir a progresso posterior da
Aqueles sem evidncia de alveolite no foram doena, evitando-se assim o risco de toxicidade
tratados. Durante um perodo de seguimento de a longo prazo do tratamento continuado com a
16 meses, os pacientes com alveolite e os que droga.(41) Durante o ano seguinte cessao da
no receberam tratamento com ciclofosfamida ciclofosfamida, a funo pulmonar continuou
experimentaram redues significativas da CVF aumentando por 6 meses.(43) Contudo, aps
e da DLCO, enquanto aqueles com alveolite e 12 meses, os efeitos benficos do tratamento
que receberam o tratamento permaneceram mais desapareceram, de modo que a funo pulmonar
estveis ou mostraram melhora na CVF (RR = 2,5; nos dois grupos foi essencialmente a mesma ao
IC95%: 1,5-4,1) e na DLCO (RR = 1,5; IC95%: final dos dois anos de seguimento do estudo.
1,0-2,2). Embora os resultados desses estudos A dispneia continuou menor no grupo tratado
fossem encorajadores, eles no eram randomizados aps 24 meses, o que poderia ser explicado por
e controlados.(40) Um estudo multicntrico, duplo- alteraes perifricas.

A magnitude e a durao limitada do benefcio grupo da azatioprina aps 18 meses grupo

da ciclofosfamida no curto prazo, aliada ciclofosfamida (CVF inicial = 90,3 1,9% e
toxicidade potencial a longo prazo, sublinham CVF final = 93,6 1,7%; p > 0,05) e grupo
a necessidade de alternativas teraputicas mais azatioprina (CVF inicial = 91,7 2,0% e CVF
eficazes, com maior durao de efeito e com final = 80,6 2,1%; p < 0,001). A mdia de
menor toxicidade. Naquele estudo, mais pacientes CVF inicial foi de 91%, e apenas 1 paciente
tratados com ciclofosfamida tiveram leucopenia e de cada grupo tinha evidncia radiolgica de
neutropenia (p < 0,05).(41) Em um segundo estudo fibrose pulmonar bibasal. De qualquer modo, o
controlado, a ciclofosfamida foi administrada estudo sugere que a ciclofosfamida superior
por infuso i.v. por 6 meses (para minimizar azatioprina no tratamento da ESP.
o risco de cistite hemorrgica e reduzir a dose Diversos estudos no controlados com a
cumulativa). A dose de ciclofosfamida foi de utilizao de ciclofosfamida em pulso foram
600 mg/m2 em intervalos de 4 semanas; aps os realizados em pacientes com ESP.(46-51) A melhora
primeiros 6 meses, foi dada azatioprina na dose em 20-30% dos casos e a estabilidade funcional
de 2,5 mg/kg ao dia (mximo de 200 mg) como foram observadas na maioria dos casos, de
dose de manuteno. Apenas 19 pacientes no forma semelhante aos resultados obtidos com
grupo tratado e 18 no grupo placebo tiveram ciclofosfamida por via oral. Um estudo no
dados para a anlise aps um ano. O efeito controlado avaliou os efeitos e a segurana da
relativo do tratamento (tratamento ativo vs. ciclofosfamida i.v. administrada por 6 meses
placebo), ajustado para a CVF, revelou um efeito (dose de 0,6 g/m2), seguida por azatioprina por
favorvel para a CVF de 4,19%. Essa diferena no 18 meses. Todos os pacientes (n = 27) tinham
foi significativa (p = 0,08), provavelmente pelo DPI com evidncia de declnio funcional no ano
baixo nmero de pacientes includos. Nenhuma anterior. A CVF inicial foi de 67 19% do previsto.
melhora na DLCO foi observada. A toxicidade A ciclofosfamida i.v. seguida de azatioprina foi
da ciclofosfamida foi mnima.(44) bem tolerada e associada com estabilidade ou
Naqueles dois estudos randomizados,(41,44) melhora funcional em 70% e 52% dos pacientes
foram includos muitos pacientes com CVF > com ESP aps 6 meses e 2 anos de tratamento,
70% do previsto, o que pode ter resultado em respectivamente.(52)
menor melhora funcional, visto que a indicao
e o impacto do tratamento so observados Corticosteroide
principalmente na doena mais avanada. No
Embora os corticosteroides tenham sido
primeiro estudo,(41) valores de CVF < 70% foram
historicamente usados na DPI associada ESP,
associados com uma maior diferena na CVF%
no existem dados convincentes mostrando que
do previsto aos 12 meses no grupo tratado vs.
doses elevadas sejam eficazes. Alm disso, o uso
placebo (4,62% maior na CVF; p = 0,007) e
de doses elevadas se associa com um maior risco
que atingiu valores de 6,8% aps 18 meses
de crise renal. Em geral, prednisona, na dose de
(p = 0,006). Pacientes com CVF 70% no
10 mg/dia, associada a imunossupressores no
apresentaram mudanas significativas na CVF
tratamento da ESP. Em um estudo, pacientes
no grupo tratado em relao ao placebo. Aps
tratados com ciclofosfamida e corticosteroide
24 meses, a CVF voltou aos valores iniciais em
em doses altas e baixas foram comparados. No
ambos os grupos.
houve maior elevao da CVF no grupo tratado
Um estudo aberto, randomizado, comparou
com doses elevadas de corticosteroide.(53)
o efeito da ciclofosfamida com o da azatioprina
no tratamento da ESP precoce.(45) Os pacientes Micofenolato de mofetil
foram tratados por 18 meses, com ciclofosfamida
oral (n = 30) ou azatioprina (n = 30). Aps o O micofenolato de mofetil (MMF) um inibidor
tratamento, houve reduo do espessamento de da proliferao dos linfcitos e pode ter efeito
pele e da frequncia de ataques de fenmeno de antifibrtico relacionado inibio do TGF-.
Raynaud no grupo tratado com ciclofosfamida, o Diversos estudos retrospectivos pequenos em
que no ocorreu no grupo tratado com azatioprina. pacientes com DTC, incluindo especialmente
A CVF e a DLCO no foram alteradas no grupo aqueles com ESP, foram publicados.(54-58) Os
tratado com ciclofosfamida, mas declinaram no dados so encorajadores, e motivaram um

estudo prospectivo em andamento (Scleroderma pulmonar, e a rejeio aguda parece ser maior
Lung Study II) que compara a eficcia do MMF nesses. Contudo, excluda a aspirao, os pacientes
na DPI associada ESP por 24 meses, com o transplantados tm sobrevida semelhante
uso de ciclofosfamida oral por 12 meses. O observada em outras condies.(65-67)
desfecho primrio a mudana na CVF aps
2 anos. A hiptese que o MMF ir mostrar Polimiosite/dermatomiosite
eficcia e segurana superior comparado com
As miopatias inflamatrias idiopticas so
a ciclofosfamida via oral.(59) A dose inicial de
um grupo heterogneo de distrbios agudos,
MMF utilizada de 500 mg, duas vezes ao dia,
subagudos ou crnicos que se caracterizam
atingindo-se geralmente como dose de manuteno
por fraqueza muscular proximal, aumento de
1 g, duas vezes ao dia (total: 2 g/dia).(58)
enzimas musculares, anormalidades especficas na
Efeito da aspirao eletromiografia e presena de clulas inflamatrias
na bipsia muscular. Doenas intersticiais ocorrem
A motilidade esofagiana anormal e refluxo em aproximadamente 60% dos pacientes e, em
gastroesofgico (RGE) significativo so comuns at um tero dos casos, a doena pulmonar
na ESP. A aspirao oculta poderia causar ou precede as manifestaes msculo-esquelticas.
potencializar a doena pulmonar na ESP. Alguns (68,69)
Na polimiosite/dermatomiosite, a presena
estudos em pacientes com ESP mostraram uma de DPI se associa com a presena de anticorpos
correlao (no necessariamente causal) entre o anti-Jo-1, mas outros anticorpos antissintetases,
grau de distrbio motor esofgico e DPI, mas outros no mensurados no Brasil, podem estar presentes.
no comprovaram essa associao.(60-62) Um estudo (70)
Os autoanticorpos tm importncia tanto
recente encontrou fibrose bronquiolocntrica diagnstica como prognstica, por direcionarem
em bipsias pulmonares, entidade que poderia para possveis sobreposies de doenas e tambm
se associar com aspirao em um subgrupo de para possveis leses de rgos alvo, como na
pacientes com ESP.(63) O papel preciso de RGE e sndrome antissintetase, que se caracteriza
aspirao na patogenia da DPI/ESP permanece por miosite, artrite, espessamento cutneo dos
incerto. Independentemente de o RGE causar leso dedos das mos, fenmeno de Raynaud, anti-
pulmonar ou no, o tratamento agressivo para Jo-1 positivo e DPI.(71)
minimizar as complicaes esofgicas necessrio. A doena pulmonar associada com polimiosite/
Se a identificao de fibrose associada ao RGE dermatomiosite ou com a sndrome antissintetase,
for caracterizada, deve-se avaliar se apenas o uma entidade intimamente relacionada,
tratamento do RGE, em estudos controlados, frequentemente associada com um aspecto
suficiente para impedir a progresso da doena. tomogrfico caracterstico, com opacidades em
vidro fosco e consolidao nos lobos inferiores,
Outros tratamentos superposto a um fundo de infiltrado reticular
com bronquiectasias de trao. Esse padro
Outros tratamentos avaliados em ensaios
reflete a combinao histolgica de PO e PINE
controlados incluem o transplante de clulas-
fibrtica.(72) Entretanto, outros padres na TCAR
tronco, assim como o uso de anticorpos
podem estar presentes, sendo os mais comuns as
anti-IL-13 e imatinibe.(59) Em um pequeno estudo
consolidaes peribrnquicas refletindo PO, que
randomizado aberto, 14 pacientes com ESP difusa
pode estar associada com PINE; as consolidaes
foram alocados para receber tratamento com dois
extensas; e DPI fibrtica do tipo PINE ou PIU.
ciclos de rituximabe, e 6 pacientes receberam o
As provas funcionais tm papel tanto no
tratamento padro. A CVF e a DLCO aumentaram
rastreamento como no seguimento das leses
de maneira significativa no grupo que recebeu
pulmonares, e mostram relao VEF1/CVF normal
rituximabe.(64)
ou elevada e reduo de CPT, VR, CVF e DLCO,
Transplante sendo essa ltima um fator de pior prognstico
na doena. Deve-se ter tambm ateno para
Devido possvel relao entre RGE e a sobreposio de fraqueza muscular e doena
bronquiolite obliterante em pacientes submetidos intersticial, ambas contribuindo para a restrio.(69)
a transplante pulmonar, os portadores de ESP no Histologicamente, antes se acreditava que
so considerados bons candidatos ao transplante o padro predominante na DPI de evoluo

lentamente progressiva seria PIU; porm, hoje, o de creatinofosfoquinase elevados, achados de

padro PINE o mais comumente descrito, seguido reas em vidro fosco ou consolidao na TCAR
por PO (relacionada a achados de consolidao (comparado ao faveolamento) e padro de PINE
e vidro fosco na TC) e, mais raramente, PIU.(72) na bipsia (comparado ao padro PIU). Quando a
Fatores de pior prognstico da DPI na doena intersticial mais grave ou progressiva, um
polimiosite/dermatomiosite incluem nveis baixos segundo agente imunossupressor frequentemente
de creatinofosfoquinase, DLCO < 45%, histologia associado, assim como em pacientes com doena
pulmonar de dano alveolar difuso (DAD) ou PIU, amioptica ou sndrome antissintetase, dada a
neutrofilia no lavado broncoalveolar e opacidades alta frequncia de doena progressiva.(1)
extensas em vidro fosco (refletindo provvel A escolha de um agente especfico (azatioprina,
DAD).(71,72) MMF, inibidores da calcineurina, ciclofosfamida
ou metotrexato) guiada pela gravidade da DPI
Tratamento e pela toxicidade relativa dos agentes. Quando
Uma excelente reviso sobre o tratamento se opta por adicionar um segundo agente para
da DPI na polimiosite/dermatomiosite est a doena leve a moderada, a azatioprina
disponvel.(73) tipicamente a primeira escolha, devido maior
O tratamento da DPI relacionada polimiosite/ experincia clnica com essa medicao.(71)
dermatomiosite ainda no possui evidncias O MMF uma alternativa se o paciente
consolidadas e deve se basear na extenso e rapidez tem acmulo da droga, com leucopenia e
da progresso da pneumopatia. Assim, a deciso leso heptica, ou se no tolera a medicao.
de iniciar o tratamento da DPI em pacientes com A eficcia comparativa da azatioprina em
polimiosite/dermatomiosite usualmente baseada relao ao MMF para o tratamento da DPI na
na gravidade da dispneia e nas alteraes da polimiosite/dermatomiosite desconhecida. Em
funo pulmonar, como tambm na necessidade de pacientes com doena mais grave ou rapidamente
tratamento da miosite subjacente. Para pacientes progressiva, devem ser usados ciclofosfamida
assintomticos com DPI e alteraes discretas dos e corticosteroide em doses elevadas, com uma
volumes pulmonares e da DLCO, sugere-se um transio para MMF e corticosteroide aps 6
perodo de observao, com avaliao seriada. meses. Em pacientes com progresso da DPI
Para pacientes com dispneia e evidncia de apesar do uso de corticosteroide e azatioprina,
distrbio respiratrio nas provas funcionais, a deve-se substituir azatioprina por MMF, embora
terapia imunossupressora usualmente indicada. dados formais no existam. O tacrolimo ou a
O uso de corticosteroides o pilar do ciclosporina so alternativas aps o MMF nessa
tratamento da DPI na polimiosite/dermatomiosite. situao. O tacrolimo e a ciclosporina tm sido
Usualmente, utilizada prednisona, 1 mg/kg usados em pacientes com DPI associada miopatia
de peso ideal (at 60 mg) no primeiro ms, inflamatria, incluindo um pequeno nmero
reduzindo-se para 40 mg por mais 2 meses, de casos refratrios a outros tratamentos. O
seguindo-se por reduo posterior da dose, tacrolimo prefervel ciclosporina, devendo
dependendo da resposta. Pacientes com pneumonia ser dado na dose de 0,75 mg/kg duas vezes ao
intersticial aguda e insuficincia respiratria dia para alcanar uma concentrao mnima de
aguda so tratados com corticosteroide i.v. em 5-20 ng/mL.
altas doses (metilprednisolona, 1 g/dia por 3 A ciclofosfamida tem sido usada por via
dias), seguido por corticosteroide oral como oral ou em forma de pulsoterapia, com bons
descrito acima. Nesses casos, um segundo agente resultados. Em um estudo recente, 17 pacientes
imunossupressor, usualmente ciclofosfamida, foram tratados por pelo menos 6 meses; 11
tipicamente adicionado.(1,69) tiveram melhora da dispneia, e 6 dos 7 que
Estima-se que aproximadamente 50% dos necessitavam de suplementao de oxignio
pacientes com DPI e polimiosite/dermatomiosite puderam descontinu-la. Alm disso, 12 pacientes
respondam favoravelmente ao uso de tiveram melhora na CVF 10%. No grupo total,
corticosteroides, embora no existam estudos a CVF aumentou, em mdia, de 63% para 83%
controlados. Achados clnicos que sugerem do previsto.(74)
uma taxa maior de resposta so os seguintes: O metotrexato, devido sua potencial
idade menor, polimiosite, padro de PO, nveis toxicidade pulmonar, que pode ser de difcil

diferenciao com a atividade pulmonar da sensibilidade no diagnstico da doena pulmonar.

colagenose, deve ser evitado na presena de O padro obstrutivo ou misto pode estar presente
DPI nas miosites inflamatrias. quando h acometimento concomitante das vias
areas, como por bronquiolite, bronquiectasias e
Doena refratria alterao cricoaritenoide, ou pela associao com
o tabagismo. Alm disso, o teste ergoespiromtrico
Em alguns casos, a doena refratria, e
pode, ao detectar hipoxemia induzida ao exerccio,
pode-se utilizar a associao entre corticosteroide,
ajudar no diagnstico de doena pulmonar em
ciclofosfamida e um inibidor da calcineurina. estgio inicial, quando a avaliao funcional
(75)
Alternativamente, pode-se lanar mo esttica for normal.(1,77)
do uso de rituximabe (1 g em duas doses, Na TCAR, predominam padres de reticulado
administradas com uma semana de intervalo). Mais e vidro fosco em teros inferiores, alm de
recentemente, as imunoglobulinas se mostraram bronquiectasias/bronquiolectasias de trao e
potencialmente teis no tratamento dos casos de faveolamento de acordo com a progresso da
pneumopatia intersticial que no responderam doena. J a presena de consolidaes sugere
a imunossupressores.(76) o diagnstico de PO. Os achados na TCAR tm
A profilaxia para pneumocistose sugerida excelente correlao com os achados histolgicos
em pacientes em uso de um corticosteroide em descritos: PIU, PINE, PO e bronquiolite.(1,4,77) O
altas doses (por exemplo, prednisona 20 mg/ prognstico da DPI na AR de curso mais benigno
dia) associado a um agente imunossupressor. Um que nas pneumopatias intersticiais idiopticas.
esquema de profilaxia simples envolve o uso de Para qualquer paciente com DPI associada
um comprimido de sulfametoxazol/trimetoprima AR, a deciso para comear o tratamento
(400/80 mg) diariamente. influenciada pela idade do paciente, gravidade
da doena, rapidez de progresso e presena de
Artrite reumatoide doena coexistente (por exemplo, osteoporose).
A AR a doena inflamatria sistmica til documentar a piora da funo pulmonar
autoimune mais comum, afetando at 2% da em um perodo de 1-3 meses, o que fortalece
populao geral. Clinicamente, a AR causa de a indicao de tratamento.
poliartrite simtrica, que pode levar deformidade Existem poucos dados sobre o tratamento
da DPI associada AR. A resposta varia de
e destruio articular, e at 50% dos pacientes
acordo com as anormalidades histopatolgicas,
tero acometimento de outros rgos, como pele,
semelhante s idiopticas. Como exemplo, pacientes
olhos, pulmes e corao. Apesar de a maioria com o padro PO tm alta probabilidade de
das mortes na AR se relacionarem a distrbios responder a corticosteroides. Nos pacientes com
cardiovasculares, as complicaes pulmonares padro sugestivo de PIU ou PINE na TCAR, o
causam 10-20% do total de mortes nessa doena, tratamento deve ser semelhante ao descrito para
com um maior risco relacionado idade avanada a DPI associada ESP. A ciclosporina tem um
no incio da doena, sexo masculino e doena interesse especial, dado seu efeito na supresso
articular mais grave.(77) da fibrose induzida por citoquinas e clulas T.(77)
Na AR, uma mistura de achados (doenas de A ciclosporina tem sido usada com sucesso em
vias areas, comprometimento pleural e DPI) casos de pneumonite aguda e fibrose pulmonar
mais comum do que em outras DTC. Em relao progressiva.(79-81) O MMF tem sido usado com
s DPIs, o padro histolgico mais comum PIU, sucesso em alguns casos.(82) Clulas B CD20+
e no PINE. Entretanto, indivduos desenvolvem foram encontradas nos agregados linfoides
fibrose pulmonar em idade menos avanada peribronquiolares de pacientes com AR e PIU.
que nos casos de fibrose pulmonar idioptica. O tratamento com anti-CD20 parece promissor;
Alm disso, as alteraes intersticiais so mais porm, casos de leso pulmonar pelo rituximabe
so descritos com frequncia crescente.(83)
comuns no sexo masculino e tm relao positiva
com tabagismo e com ttulos elevados de fator Lpus eritematoso sistmico
reumatoide.(77,78)
Na avaliao funcional da DPI relacionada a O LES uma doena autoimune caracterizada
AR, h reduo da CVF e da CPT, em associao por distrbios do sistema imune inato e adaptativo,
reduo da DLCO, essa ltima com maior que acomete principalmente mulheres, com danos e

disfunes tissulares mediados por autoanticorpos progressiva, caracterizada por infiltrao linfoctica
e formao de imunocomplexos. (CD4+) das glndulas excrinas, levando a um
No LES, o envolvimento parenquimatoso dficit de secreo glandular, e por hiper-
pulmonar infrequente. A pneumonite lpica reatividade dos linfcitos B, determinando
e a hemorragia alveolar difusa so as formas a formao de autoanticorpos (anti-SSA e
de apresentao aguda. Ambas podem ser a anti-SSB). Pode ocorrer isoladamente (primria)
apresentao inicial do LES, mas o diagnstico ou em associao a outras doenas autoimunes,
diferencial com processos infecciosos secundrios quando ento denominada sndrome de Sjgren
e/ou doenas pulmonares secundrias ao uso de secundria.(1)
medicamentos deve ser sempre realizado. No pulmo, o envolvimento das vias areas
A pneumonite lpica se caracteriza sob a forma de bronquiectasias e bronquiolite
radiologicamente por infiltrado difuso e o mais comum.(87,88) A DPI tambm frequente,
histologicamente por DAD, hemorragia alveolar e e os padres histolgicos descritos so PINE,
deposio de imunoglobulinas e de complemento. PIU, PIL, bronquiolite folicular, PO e amiloidose
O derrame pleural ocorre em 50% dos casos.(84)
difusa.(9,87)
A hemorragia alveolar difusa no LES deve ser
A hiperplasia linfoide reativa nos pulmes na
suspeitada na presena de queda da hemoglobina
e hemoptoicos, e pode ser confirmada por LBA. sndrome de Sjgren pode envolver difusamente os
(85)
A bipsia cirrgica pode ser necessria para a septos alveolares (PIL), formar folculos linfoides
excluso de infeces. O tratamento de ambas em torno dos bronquolos com formao de
as condies envolve o uso de corticosteroides cistos (bronquiolite folicular) ou envolver as
em doses elevadas (metilprednisolona i.v.) e, em diversas regies onde se distribui o tecido linftico
casos de no resposta ou nos casos de hemorragia pulmonar (formando ndulos centrolobulares e
alveolar, deve-se associar ciclofosfamida, espessamento septal, alm de acometimento de
plasmaferese ou imunoglobulina i.v., alm de regies subpleurais e do feixe broncovascular,
suporte ventilatrio e antibiticos para uma semelhante ao observado na sarcoidose). O
eventual infeco.(86) aumento de linfonodos tambm comum.(88,89)
A pneumopatia intersticial crnica secundria A PIL muito raramente sofre transformao
ao LES incomum, e, como frequentemente maligna.(90) Esses achados tm sido chamados
o LES est associado a outras colagenoses, genericamente de pneumonia intersticial
especialmente com a sndrome de Sjgren, a linfoide em publicaes radiolgicas. Os cistos
definio do responsvel pelo acometimento so inespecficos, sem infiltrao celular na parede,
intersticial muitas vezes difcil. No LES, os tipos e tm distribuio peribronquiolar, sugerindo
de DPIs no agudas mais encontrados so PINE, que sejam secundrios a um mecanismo valvular
PIU, PIL e, ocasionalmente, PO. A amiloidose relacionados bronquiolite.(91-93)
pode ser encontrada. A DPI fibrtica (PIU ou Os achados na TCAR na sndrome de Sjgren
PINE) menos comum no LES em comparao refletem os achados acima. Dois estudos, somando
a outras DTC. um total de 97 pacientes, evidenciaram que
O tratamento da DPI no aguda no LES deve opacidades em vidro fosco, em geral nos lobos
ser individualizado, de acordo com critrios de inferiores, espessamento septal interlobular,
atividade em exames de imagem, LBA e/ou bipsia pequenos ndulos (centrolobulares ou subpleurais)
pulmonar. Em pacientes com doena grave ou e cistos foram achados frequentes.(9,94) A doena
progressiva, o tratamento iniciado com altas de vias areas (bronquiectasias e espessamento
doses de prednisona e ciclofosfamida i.v., com proximal das vias areas) estava presente em
transio para azatioprina ou MMF aps 6-12
aproximadamente um tero dos casos em um
meses; para aqueles com doena menos grave
dos estudos.(9)
ou quando a ciclofosfamida no bem tolerada,
A distino entre PIL e PINE celular subjetiva,
azatioprina ou MMF podem ser usados como
sendo dependente da intensidade do infiltrado
tratamento inicial.(86)
celular no interstcio, o que pode explicar o
Sndrome de Sjgren aparente predomnio de PINE em sries mais
recentes, comparando-se ao maior nmero de
A sndrome de Sjgren uma doena PIL em sries antigas, antes da caracterizao
inflamatria autoimune crnica e lentamente da PINE.

Ndulos > 1 cm devem ser biopsiados e enquanto a presena de faveolamento foi incomum.
submetidos anlise imuno-histoqumica para (97)
Habitualmente, as alteraes situam-se em
a diferenciao entre linfomas e hiperplasia um espectro menos intenso comparativamente
nodular linfoide. Linfoma deve ser suspeitado a outras colagenoses, com menos desarranjo
na presena de consolidaes, ndulos grandes arquitetural e faveolamento que na ESP, e menos
(> 1 cm) ou derrame pleural.(87) opacidades em vidro fosco que na polimiosite/
A evoluo da sndrome de Sjgren dermatomiosite.(98)
considerada benigna, com uma taxa de mortalidade Ainda que o prognstico seja um pouco
se aproximando da populao geral, e o melhor na DMTC, o comportamento clnico
tratamento limitando-se ao alvio dos sintomas semelhante ao da ESP. Assim como em outras
da sndrome sicca. Estudos de longa evoluo colagenoses, no h estudos controlados para
mostram que pode haver at a recuperao da servir de base ao tratamento do envolvimento
funo pulmonar, independentemente do uso de pulmonar na DMTC. Em geral, o tratamento
medicaes, e no existem estudos controlados realizado com corticosteroides e imunossupressores,
sobre o tratamento da doena. A teraputica dos na tentativa de prevenir a progresso dos danos
pacientes com DPI (PINE, PO e PIL) usualmente relacionados infiltrao mononuclear autoimune
tem sido baseada na utilizao isolada de no pulmo. Pode-se utilizar um corticosteroide
corticosteroide. Nos pacientes no responsivos associado a azatioprina ou ciclofosfamida, e
ou com efeitos colaterais intolerveis, um
medidas para o tratamento de RGE devem ser
imunossupressor pode ser necessrio. A azatioprina
sempre institudas.(1,21)
tem sido usada de modo no controlado, com
melhora funcional.(95) Em pacientes com doena Recomendaes
avanada ou achados tomogrficos de fibrose,
sugerimos o uso de um imunossupressor alm do A TCAR e os testes de funo pulmonar,
corticosteroide desde o incio. Outras medicaes incluindo medidas da DLCO, so
tm sido tambm usadas, tais como ciclosporina recomendados na avaliao inicial de
e ciclofosfamida, e, dentre os medicamentos rotina em portadores de DTC que envolvem
imunobiolgicos, o rituximabe oferece uma boa frequentemente os pulmes ESP,
perspectiva para os casos resistentes.(96) polimiosite e DMTC (1C).
Os testes de funo pulmonar tm papel
Doena mista do tecido conjuntivo central na indicao do tratamento e no
A DMTC uma patologia inflamatria sistmica seguimento das DPIs associadas s DTC
na qual os pacientes tm uma sobreposio de (1C).
caractersticas clnicas do LES, ESP e polimiosite. A ciclofosfamida deve ser indicada em
O envolvimento pulmonar ocorre em at 80% dos portadores de ESP com anormalidades
pacientes. Na DMTC, os indivduos tipicamente funcionais e tomogrficas relevantes,
tm altos ttulos de anti-RNP, e o FAN se apresenta resultando em melhora ou em estabilidade
em nveis elevados, com padro pontilhado.(1) em um grande nmero de pacientes (1A).
As principais manifestaes respiratrias da Corticosteroides, com ou sem associao de
DMTC incluem DPI em 20-65% dos casos, com um imunossupressor, devem ser considerados
padres de PINE, PIU e PIL sendo os mais comuns. em pacientes com polimiosite, de acordo
(97)
Estudos recentes mostram a associao entre com a apresentao da doena (1C)
DPI e RGE, sugerindo que a microaspirao crnica
possa ter um papel importante na gnese da Referncias
fibrose pulmonar.(21) 1. Antoniou KM, Margaritopoulos G, Economidou F,
Como a DMTC inclui aspectos de muitas Siafakas NM. Pivotal clinical dilemmas in collagen
colagenoses diferentes, vrias alteraes vascular diseases associated with interstitial lung
radiolgicas podem ser encontradas. Um involvement. Eur Respir J. 2009;33(4):882-96.
estudo com 41 pacientes mostrou opacidades 2. Tzelepis GE, Toya SP, Moutsopoulos HM. Occult
connective tissue diseases mimicking idiopathic
em vidro fosco TCAR em todos os indivduos, interstitial pneumonias. Eur Respir J. 2008;31(1):11-20.
predominantemente nas regies inferiores. Ndulos 3. Mittoo S, Gelber AC, Christopher-Stine L, Horton MR,
e opacidades reticulares tambm foram frequentes, Lechtzin N, Danoff SK. Ascertainment of collagen

vascular disease in patients presenting with interstitial idiopathic fibrosing interstitial pneumonia: comparison
lung disease. Respir Med. 2009;103(8):1152-8. with pulmonary fibrosis related to collagen vascular
4. Kim EJ, Collard HR, King TE Jr. Rheumatoid arthritis- disease. J Comput Assist Tomogr. 2009;33(3):410-5.
associated interstitial lung disease: the relevance 21. Fagundes MN, Caleiro MT, Navarro-Rodriguez T, Baldi
of histopathologic and radiographic pattern. Chest. BG, Kavakama J, Salge JM, et al. Esophageal involvement
2009;136(5):1397-405. and interstitial lung disease in mixed connective tissue
5. Nicholson AG, Colby TV, Wells AU. Histopathological disease. Respir Med. 2009;103(6):854-60.
approach to patterns of interstitial pneumonia in 22. Devouassoux G, Cottin V, Liot H, Marchand E,
patient with connective tissue disorders. Sarcoidosis Frachon I, Schuller A, et al. Characterisation of severe
Vasc Diffuse Lung Dis. 2002;19(1):10-7. obliterative bronchiolitis in rheumatoid arthritis. Eur
6. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, Colby TV, Respir J. 2009;33(5):1053-61.
Polychronopoulos V, Pantelidis P, et al. Histopathologic 23. Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders.
subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(11):1277-92.
sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir 24. Fuld JP, Johnson MK, Cotton MM, Carter R, Watkin
Crit Care Med. 2002;165(12):1581-6. SW, Capell HA, et al. A longitudinal study of lung
7. Douglas WW, Tazelaar HD, Hartman TE, Hartman function in nonsmoking patients with rheumatoid
RP, Decker PA, Schroeder DR, et al. Polymyositis- arthritis. Chest. 2003;124(4):1224-31.
dermatomyositis-associated interstitial lung disease. 25. Harrison NK, Myers AR, Corrin B, Soosay G, Dewar
Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1182-5. A, Black CM, et al. Structural features of interstitial
8. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, Matteson EL, lung disease in systemic sclerosis. Am Rev Respir Dis.
Ryu JH. Interstitial lung disease in primary Sjgren 1991;144(3 Pt 1):706-13.
syndrome. Chest. 2006;130(5):1489-95. 26. Wells AU. Pulmonary function tests in connective tissue
9. Ito I, Nagai S, Kitaichi M, Nicholson AG, Johkoh T, Noma disease. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(4):379-88.
S, et al. Pulmonary manifestations of primary Sjogrens 27. Toya SP, Tzelepis GE. Association of the shrinking
syndrome: a clinical, radiologic, and pathologic study. lung syndrome in systemic lupus erythematosus with
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(6):632-8. pleurisy: a systematic review. Semin Arthritis Rheum.
10. Tanaka N, Kim JS, Newell JD, Brown KK, Cool CD, 2009;39(1):30-7.
Meehan R, et al. Rheumatoid arthritis-related lung 28. Merkel P, Silliman N, Clements P, Denton C, Furst
diseases: CT findings. Radiology. 2004;232(1):81-91. D, Mayes M, et al. Patterns and predictors of change
11. Kim EJ, Elicker BM, Maldonado F, Webb WR, Ryu JH, in outcome measures in clinical trials in scleroderma
Van Uden JH, et al. Usual interstitial pneumonia in an individual patient meta-analysis of 629 subjects
rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. with diffuse scleroderma. Arthritis Rheum. 2012. doi:
Eur Respir J. 2010;35(6):1322-8. 10.1002/art.34427. [Epub ahead of print]
12. Capobianco J, Grimberg A, Thompson BM, Antunes 29. Morgan C, Knight C, Lunt M, Black CM, Silman AJ.
VB, Jasinowodolinski D, Meirelles GS. Thoracic Predictors of end stage lung disease in a cohort
manifestations of collagen vascular diseases. of patients with scleroderma. Ann Rheum Dis.
Radiographics. 2012;32(1):33-50. 2003;62(2):146-50.
13. Fischer A, West SG, Swigris JJ, Brown KK, du 30. Marie I, Hachulla E, Chrin P, Dominique S, Hatron
Bois RM. Connective tissue disease-associated PY, Hellot MF, et al. Interstitial lung disease in
interstitial lung disease: a call for clarification. Chest. polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum.
2010;138(2):251-6. 2002;47(6):614-22.
14. Wells AU. High-resolution computed tomography and 31. Latsi PI, Wells AU. Evaluation and management of
scleroderma lung disease. Rheumatology (Oxford). alveolitis and interstitial lung disease in scleroderma.
2008;47 Suppl 5:v59-61. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(6):748-55.
15. Jezler SFO, Santiago MB, Andrade TL, Araujo Neto C, 32. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM, Copley
Braga H, Cruz AA. Interstitial lung disease in patients SJ, Maher TM, et al. Interstitial lung disease in systemic
with progressive systemic sclerosis. A study of 58 cases. sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care
J Bras Pneumol. 2005;31(4):300-6. Med. 2008;177(11):1248-54.
16. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, Lynch MP, Graham 33. Hant FN, Herpel LB, Silver RM. Pulmonary
DR. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid manifestations of scleroderma and mixed connective
arthritis as assessed by high resolution computed tissue disease. Clin Chest Med. 2010;31(3):433-49.
tomography, chest radiography, and pulmonary 34. Goldin JG, Lynch DA, Strollo DC, Suh RD, Schraufnagel
function tests. Thorax. 2001;56(8):622-7. DE, Clements PJ, et al. High-resolution CT scan findings
17. Silva CI, Mller NL. Interstitial lung disease in the in patients with symptomatic scleroderma-related
setting of collagen vascular disease. Semin Roentgenol. interstitial lung disease. Chest. 2008;134(2):358-67.
2010;45(1):22-8. 35. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, King AD, Cramer
18. Lynch DA. Lung disease related to collagen vascular D, Black CM, et al. Fibrosing alveolitis in systemic
disease. J Thorac Imaging. 2009;24(4):299-309. sclerosis: indices of lung function in relation to extent
19. Tansey D, Wells AU, Colby TV, Ip S, Nikolakoupolou of disease on computed tomography. Arthritis Rheum.
A, du Bois RM, et al. Variations in histological 1997;40(7):1229-36.
patterns of interstitial pneumonia between connective 36. Swigris JJ, Zhou X, Wamboldt FS, du Bois R, Keith R,
tissue disorders and their relationship to prognosis. Fischer A, et al. Exercise peripheral oxygen saturation
Histopathology. 2004;44(6):585-96. (SpO2) accurately reflects arterial oxygen saturation
20. Hwang JH, Misumi S, Sahin H, Brown KK, Newell (SaO2) and predicts mortality in systemic sclerosis.
JD, Lynch DA. Computed tomographic features of Thorax. 2009;64(7):626-30.

37. Goh NS, Veeraraghavan S, Desai SR, Cramer D, Hansell 50. Wanchu A, Suryanaryana BS, Sharma S, Sharma
DM, Denton CP, et al. Bronchoalveolar lavage cellular A, Bambery P. High-dose prednisolone and bolus
profiles in patients with systemic sclerosis-associated cyclophosphamide in interstitial lung disease associated
interstitial lung disease are not predictive of disease with systemic sclerosis: a prospective open study. Int J
progression. Arthritis Rheum. 2007;56(6):2005-12. Rheum Dis. 2009;12(3):239-42.
38. Strange C, Bolster MB, Roth MD, Silver RM, Theodore 51. Simen-Aznar CP, Fonollosa-Pl V, Tolosa-Vilella C,
A, Goldin J, et al. Bronchoalveolar lavage and response Selva-O Callaghan A, Solans-Laqu R, Palliza E, et
to cyclophosphamide in scleroderma interstitial lung al. Intravenous cyclophosphamide pulse therapy in
disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):91-8. the treatment of systemic sclerosis-related interstitial
39. Nannini C, West CP, Erwin PJ, Matteson EL. Effects lung disease: a long term study. Open Respir Med J.
of cyclophosphamide on pulmonary function in 2008;2:39-45.
patients with scleroderma and interstitial lung disease: 52. Brezn A, Ranque B, Valeyre D, Brauner M, Allanore
a systematic review and meta-analysis of randomized Y, Launay D, et al. Therapeutic strategy combining
controlled trials and observational prospective cohort intravenous cyclophosphamide followed by oral
studies. Arthritis Res Ther. 2008;10(5):R124. Erratum azathioprine to treat worsening interstitial lung disease
in: Arthritis Res Ther. 2009;11(2):408. associated with systemic sclerosis: a retrospective
40. White B, Moore WC, Wigley FM, Xiao HQ, Wise RA. multicenter open-label study. J Rheumatol.
Cyclophosphamide is associated with pulmonary 2008;35(6):1064-72.
function and survival benefit in patients with 53. Tzelepis GE, Plastiras SC, Karadimitrakis SP,
scleroderma and alveolitis. Ann Intern Med. Vlachoyiannopoulos PG. Determinants of pulmonary
2000;132(12):947-54. function improvement in patients with scleroderma
41. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, and interstitial lung disease. Clin Exp Rheumatol.
Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus 2007;25(5):734-9.
placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 54. Shenin M, Naik M, Derk CT. The use of mycophenolate
2006;354(25):2655-66. mofetil for the treatment of systemic sclerosis. Endocr
42. Goldin J, Elashoff R, Kim HJ, Yan X, Lynch D, Strollo Metab Immune Disord Drug Targets. 2008;8(1):11-4.
55. Derk CT, Grace E, Shenin M, Naik M, Schulz S, Xiong
D, et al. Treatment of scleroderma-interstitial lung
W. A prospective open-label study of mycophenolate
disease with cyclophosphamide is associated with less
mofetil for the treatment of diffuse systemic sclerosis.
progressive fibrosis on serial thoracic high-resolution
Rheumatology (Oxford). 2009;48(12):1595-9.
CT scan than placebo: findings from the scleroderma
56. Simen-Aznar CP, Fonollosa-Pl V, Tolosa-Vilella C,
lung study. Chest. 2009;136(5):1333-40.
Selva-OCallaghan A, Solans-Laqu R, Vilardell-Tarrs
43. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Roth MD, Furst
M. Effect of mycophenolate sodium in scleroderma-
DE, Silver RM, et al. Effects of 1-year treatment
related interstitial lung disease. Clin Rheumatol.
with cyclophosphamide on outcomes at 2 years in
2011;30(11):1393-8.
scleroderma lung disease. Am J Respir Crit Care Med.
57. Zamora AC, Wolters PJ, Collard HR, Connolly MK,
2007;176(10):1026-34.
Elicker BM, Webb WR, et al. Use of mycophenolate
44. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B, Newlands P,
mofetil to treat scleroderma-associated interstitial lung
Goh NS, et al. A multicenter, prospective, randomized,
disease. Respir Med. 2008;102(1):150-5.
double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids 58. Gerbino AJ, Goss CH, Molitor JA. Effect of
and intravenous cyclophosphamide followed by oral mycophenolate mofetil on pulmonary function in
azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma-associated interstitial lung disease. Chest.
scleroderma. Arthritis Rheum. 2006;54(12):3962-70. 2008;133(2):455-60.
45. Nadashkevich O, Davis P, Fritzler M, Kovalenko W. A 59. Au K, Khanna D, Clements PJ, Furst DE, Tashkin DP.
randomized unblinded trial of cyclophosphamide versus Current concepts in disease-modifying therapy for
azathioprine in the treatment of systemic sclerosis. Clin systemic sclerosis-associated interstitial lung disease:
Rheumatol. 2006;25(2):205-12. lessons from clinical trials. Curr Rheumatol Rep.
46. Pakas I, Ioannidis JP, Malagari K, Skopouli FN, 2009;11(2):111-9.
Moutsopoulos HM, Vlachoyiannopoulos PG. 60. Marie I, Dominique S, Levesque H, Ducrott P, Denis
Cyclophosphamide with low or high dose prednisolone P, Hellot MF, et al. Esophageal involvement and
for systemic sclerosis lung disease. J Rheumatol. pulmonary manifestations in systemic sclerosis. Arthritis
2002;29(2):298-304. Rheum. 2001;45(4):346-54.
47. Giacomelli R, Valentini G, Salsano F, Cipriani P, Sambo 61. Lock G, Pfeifer M, Straub RH, Zeuner M, Lang B,
P, Conforti ML, et al. Cyclophosphamide pulse regimen Schlmerich J, et al. Association of esophageal
in the treatment of alveolitis in systemic sclerosis. J dysfunction and pulmonary function impairment
Rheumatol. 2002;29(4):731-6. in systemic sclerosis. Am J Gastroenterol.
48. Ostojic P, Damjanov N. Improvement of lung function 1998;93(3):341-5.
in patients with systemic sclerosis after 6 months 62. Troshinsky MB, Kane GC, Varga J, Cater JR, Fish
cyclophosphamide pulse therapy. Clin Rheumatol. JE, Jimenez SA, et al. Pulmonary function and
2006;25(6):819-21. gastroesophageal reflux in systemic sclerosis. Ann
49. Air P, Danieli E, Rossi M, Frassi M, Cavazzana I, Scarsi Intern Med. 1994;121(1):6-10.
M, et al. Intravenous cyclophosphamide for interstitial 63. de Souza RB, Borges CT, Capelozzi VL, Parra ER,
lung disease associated to systemic sclerosis: results with Jatene FB, Kavakama J, et al. Centrilobular fibrosis:
an 18-month long protocol including a maintenance an underrecognized pattern in systemic sclerosis.
phase. Clin Exp Rheumatol. 2007;25(2):293-6. Respiration. 2009;77(4):389-97.

64. Daoussis D, Liossis SN, Tsamandas AC, Kalogeropoulou 79. Chang HK, Park W, Ryu DS. Successful treatment
C, Kazantzi A, Sirinian C, et al. Experience with of progressive rheumatoid interstitial lung disease
rituximab in scleroderma: results from a 1-year, with cyclosporine: a case report. J Korean Med Sci.
proof-of-principle study. Rheumatology (Oxford). 2002;17(2):270-3.
2010;49(2):271-80. 80. Puttick MP, Klinkhoff AV, Chalmers A, Ostrow DN.
65. Massad MG, Powell CR, Kpodonu J, Tshibaka Treatment of progressive rheumatoid interstitial
C, Hanhan Z, Snow NJ, et al. Outcomes of lung lung disease with cyclosporine. J Rheumatol.
transplantation in patients with scleroderma. World J 1995;22(11):2163-5.
Surg. 2005;29(11):1510-5. 81. Ogawa D, Hashimoto H, Wada J, Ueno A, Yamasaki
66. Rosas V, Conte JV, Yang SC, Gaine SP, Borja M, Wigley Y, Yamamura M, et al. Successful use of cyclosporin
FM, et al. Lung transplantation and systemic sclerosis. A for the treatment of acute interstitial pneumonitis
Ann Transplant. 2000;5(3):38-43. associated with rheumatoid arthritis. Rheumatology
67. Saggar R, Khanna D, Furst DE, Belperio JA, Park GS, (Oxford). 2000;39(12):1422-4.
Weigt SS, et al. Systemic sclerosis and bilateral lung 82. Saketkoo LA, Espinoza LR. Experience of mycophenolate
transplantation: a single centre experience. Eur Respir mofetil in 10 patients with autoimmune-related
J. 2010;36(4):893-900. interstitial lung disease demonstrates promising effects.
68. Selva-OCallaghan A, Labrador-Horrillo M, Muoz-Gall Am J Med Sci. 2009;337(5):329-35.
X, Martnez-Gomez X, Maj-Masferrer J, Solans-Laque 83. Liot H, Liot F, Sroussi B, Mayaud C, Cadranel J.
R, et al. Polymyositis/dermatomyositis-associated lung Rituximab-induced lung disease: A systematic literature
disease: analysis of a series of 81 patients. Lupus. review. Eur Respir J. 2010;35(3):681-7.
2005;14(7):534-42. 84. Matthay RA, Schwarz MI, Petty TL, Stanford RE,
69. Fathi M, Lundberg IE, Tornling G. Pulmonary Gupta RC, Sahn SA, et al. Pulmonary manifestations of
complications of polymyositis and dermatomyositis. systemic lupus erythematosus: review of twelve cases
Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(4):451-8. of acute lupus pneumonitis. Medicine (Baltimore).
70. Fischer A, Swigris JJ, du Bois RM, Lynch DA, Downey 1975;54(5):397-409.
GP, Cosgrove GP, et al. Anti-synthetase syndrome 85. Todd DJ, Costenbader KH. Dyspnoea in a young
woman with active systemic lupus erythematosus.
Lupus. 2009;18(9):777-84.
86. Pego-Reigosa JM, Medeiros DA, Isenberg DA.
2009;103(11):1719-24.
Respiratory manifestations of systemic lupus
71. Labirua A, Lundberg IE. Interstitial lung disease and
erythematosus: old and new concepts. Best Pract Res
idiopathic inflammatory myopathies: progress and
Clin Rheumatol. 2009;23(4):469-80.
pitfalls. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(6):633-8.
87. Franquet T, Gimnez A, Monill JM, Daz C, Geli C.
72. Douglas WW, Tazelaar HD, Hartman TE, Hartman
Primary Sjgrens syndrome and associated lung
RP, Decker PA, Schroeder DR, et al. Polymyositis-
disease: CT findings in 50 patients. AJR Am J
dermatomyositis-associated interstitial lung disease.
Roentgenol. 1997;169(3):655-8.
Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1182-5.
88. Papiris SA, Tsonis IA, Moutsopoulos HM.
73. UpToDate [Homepage on the Internet]. Waltham:
Sjgrens Syndrome. Semin Respir Crit Care Med.
UpToDate [cited 2012 Jan 1]. Dellaripa PF, Miller
2007;28(4):459-71.
ML. Interstitial lung disease in dermatomyositis and 89. Johkoh T, Ichikado K, Akira M, Honda O, Tomiyama N,
polymyositis: Treatment. Available from: http://www. Mihara N, et al. Lymphocytic interstitial pneumonia:
uptodate.com/contents/interstitial-lung-disease-in- follow-up CT findings in 14 patients. J Thorac Imaging.
dermatomyositis-and-polymyositis-treatment 2000;15(3):162-7.
74. Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M, Azuma 90. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown
K, Matsuoka S, et al. Intravenous cyclophosphamide KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical
therapy for progressive interstitial pneumonia features, associations and prognosis. Eur Respir J.
in patients with polymyositis/dermatomyositis. 2006;28(2):364-9.
Rheumatology (Oxford). 2007;46(1):124-30. 91. Silva CI, Flint JD, Levy RD, Mller NL. Diffuse lung cysts
75. Kameda H, Nagasawa H, Ogawa H, Sekiguchi N, in lymphoid interstitial pneumonia: high-resolution
Takei H, Tokuhira M, et al. Combination therapy with CT and pathologic findings. J Thorac Imaging.
corticosteroids, cyclosporin A, and intravenous pulse 2006;21(3):241-4.
cyclophosphamide for acute/subacute interstitial 92. Hayasaka S, Fujino N, Yoshinaga T, Kiyama T, Maemoto
pneumonia in patients with dermatomyositis. J H, Outsuka Y. Primary Sjgrens syndrome with
Rheumatol. 2005;32(9):1719-26. lymphocytic interstitial pneumonia and pulmonary
76. Bakewell CJ, Raghu G. Polymyositis associated with multiple cystic lesions [Article in Japanese]. Nihon
severe interstitial lung disease: remission after three Kokyuki Gakkai Zasshi. 1999;37(10):802-6.
doses of IV immunoglobulin. Chest. 2011;139(2):441-3. 93. Ichikawa Y, Kinoshita M, Koga T, Oizumi K, Fujimoto
77. Gauhar UA, Gaffo AL, Alarcn GS. Pulmonary K, Hayabuchi N. Lung cyst formation in lymphocytic
manifestations of rheumatoid arthritis. Semin Respir interstitial pneumonia: CT features. J Comput Assist
Crit Care Med. 2007;28(4):430-40. Tomogr. 1994;18(5):745-8.
78. Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez YF, 94. Uffmann M, Kiener HP, Bankier AA, Baldt MM, Zontsich
Achenbach SJ, Crowson CS, Ryu JH, et al. Incidence T, Herold CJ. Lung manifestation in asymptomatic
and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid patients with primary Sjgren syndrome: assessment
arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. with high resolution CT and pulmonary function tests.
2010;62(6):1583-91. J Thorac Imaging. 2001;16(4):282-9.

95. Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairalla RA, Barbas Filho 97. Kozuka T, Johkoh T, Honda O, Mihara N, Koyama M,
JV, Saldiva PH, de Carvalho CR. Interstitial lung disease Tomiyama N, et al. Pulmonary involvement in mixed
in primary Sjgrens syndrome. Clinical-pathological connective tissue disease: high-resolution CT findings
in 41 patients. J Thorac Imaging. 2001;16(2):94-8.
evaluation and response to treatment. Am J Respir Crit
98. Saito Y, Terada M, Takada T, Ishida T, Moriyama H, Ooi
Care Med. 1996;154(3 Pt 1):794-9.
H, et al. Pulmonary involvement in mixed connective
96. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, Sis A, tissue disease: comparison with other collagen vascular
Bosch X. Treatment of primary Sjgren syndrome: a diseases using high resolution CT. J Comput Assist
systematic review. JAMA. 2010;304(4):452-60. Tomogr. 2002;26(3):349-57.

16. Doenas tabaco-relacionadas
O tabagismo est relacionado ao superiores. O enfisema associado frequente.

desenvolvimento de vrias doenas pulmonares Ndulos centrolobulares e reas de vidro fosco
intersticiais (DPIs), incluindo bronquiolite so comuns na pneumonite de hipersensibilidade
respiratria com DPI (BR-DPI), pneumonia (PH); porm, nessa condio, o tabagismo um
intersticial descamativa (PID), histiocitose pulmonar fator protetor.(5)
de clulas de Langerhans (HPCL), fibrose pulmonar O diagnstico definitivo geralmente requer uma
idioptica (FPI), a combinao de fibrose pulmonar bipsia pulmonar cirrgica, mas um diagnstico
com enfisema e a recentemente descrita fibrose provisrio pode ser estabelecido com base nos
pulmonar tabaco-relacionada.(1,2) Alm disso, a achados clnicos e tomogrficos, excludas outras
pneumonia eosinoflica aguda descrita em condies que imitam a doena. A cessao do
indivduos que se iniciaram recentemente no tabagismo, com involuo das leses, refora
tabagismo ou retomaram o hbito.(1) A combinao o diagnstico; porm, quando a doena mais
de doenas tabaco-relacionadas no raramente avanada, pode no haver mudanas.(6,7)
encontrada no mesmo paciente.(3) A bipsia broncoscpica tem baixo rendimento
no diagnstico da BR-DPI, e os achados do lavado
Bronquiolite respiratria com doena broncoalveolar no so diagnsticos.(1,8) Alguns
pulmonar intersticial autores consideram que o lavado broncoalveolar,
associado aos dados clnicos e de imagem, tem um
Introduo papel importante no diagnstico.(9,10) O aumento
caracterstico de macrfagos pigmentados, um
A BR-DPI usualmente afeta fumantes de 25-65 achado consistente de BR-DPI, no diferencia a
anos de idade, sem predileo por sexo, com BR-DPI da BR usual dos fumantes, mas ajuda a
carga tabgica de pelo menos 30 anos-mao. excluir outras DPIs, caso esses macrfagos estejam
A BR universal em fumantes, mas, para se presentes de maneira exclusiva. Considera-se que
designar BR-DPI, deve haver repercusso funcional a ausncia de macrfagos pigmentados exclui
e evidncia de DPI na TC.(4,5) BR-DPI. Outras clulas, entretanto, podem
estar presentes no lavado broncoalveolar, como
Diagnstico
eosinfilos e linfcitos, chegando a 28% do
O Quadro 1 mostra os critrios para o total, como demonstrado em um estudo. Nesse
diagnstico da BR-DPI. Tosse e dispneia contexto, a diferenciao com outras DPIs, tais
so os sintomas usuais. Em alguns casos, h como PH em fumantes ou pneumonia intersticial
baqueteamento digital.(4) Os achados tomogrficos linfocitria com bronquiolite folicular, que tm
mais comuns so ndulos centrolobulares, aspectos semelhantes na TCAR, incluindo cistos
opacidades em vidro fosco e espessamento das e linfcitos elevados no lavado broncoalveolar,
paredes brnquicas, predominando nos lobos pode ser difcil.(11)
Quadro 1 - Diagnstico de bronquiolite respiratria com doena pulmonar intersticial.

Sintomas + alteraes funcionais relevantes
TCAR: ndulos centrolobulares, reas de vidro fosco e em mosaico (possveis achados associados de HPCL), com
predomnio nos lobos superiores, e enfisema
Lavado broncoalveolar: compatvel, com macrfagos pigmentados e diferencial normal
Observar a regresso com a cessao do tabagismo por provas funcionais e TCAR em trs meses. Em caso
positivo, o diagnstico provvel
Sem resposta cessao do tabagismo, vidro fosco difuso ou em lobos inferiores ou achados de fibrose na
TCAR, indicada a bipsia pulmonar cirrgica
O encontro de pacientes nos quais uma mistura de patologias relacionadas ao tabagismo so evidentes na
TCAR (BR-DPI, enfisema, HPCL limitada, reas de vidro fosco e fibrose pulmonar varivel) traz grande dificuldade
diagnstica. A indicao de bipsia pulmonar cirrgica questionvel.

As maiores indicaes para bipsia uma categoria parte.(1) A PID caracterizada por
toracoscpica so as seguintes(1): espessamento alveolar septal difuso, hiperplasia dos
1) Quando h dvida sobre o diagnstico, pneumcitos do tipo II e acmulo intenso intra-
especialmente em ex-fumantes. Estudos alveolar de macrfagos, identificados como clulas
de lavado broncoalveolar seriado em epiteliais descamadas na descrio original.(12)
fumantes mostram que em, alguns casos, so Embora tanto a BR-DPI quanto a PID se
necessrios 3 anos para que os macrfagos associem com o acmulo de macrfagos
pigmentados desapaream. pigmentados nos pulmes, a BR-DPI se caracteriza
2) Quando h evidncia de doena pulmonar pela distribuio bronquiolocntrica dos achados,
concomitante, incluindo fibrose, na TCAR. enquanto a PID se caracteriza pelo envolvimento
Na FPI, doena mais comum em fumantes, difuso dos cinos pulmonares. Achados adicionais
macrfagos pigmentados podem ser que podem ser de auxlio na diferenciao das
observados no lavado broncoalveolar e duas condies incluem a extenso da fibrose
mesmo nas bipsias, o que antigamente intersticial, a presena de folculos linfoides e
levou a uma longa discusso da relao a infiltrao eosinoflica, todos achados mais
entre pneumonia intersticial usual (PIU) e frequentes e extensos na PID. Enquanto a BR-DPI
PID. sempre tabaco-relacionada, a PID, embora tenha
3) Para excluir outras formas de doenas como causa frequente o tabagismo, tambm
intersticiais mais progressivas. A BR-DPI se relaciona com exposies ocupacionais.(13-16)
aparece histologicamente como uma forma Nesses casos, a comprovao por bipsia cirrgica
exagerada de bronquiolite respiratria, na tem implicaes legais. Casos associados com
qual macrfagos pigmentados centrados artrite reumatoide provavelmente decorrem da
em vias areas se estendem para alvolos associao epidemiolgica entre essa doena e
adjacentes. O pigmento representa o tabagismo.(17)
constituintes do cigarro, principalmente
silicato de alumnio, e se cora de modo Diagnstico
tnue com coloraes para ferro. Essa
O baqueteamento digital ocorre em 25-50%
resposta macrofgica acompanhada por
dos pacientes. Opacidades em vidro fosco esto
um grau varivel de espessamento dos septos
invariavelmente presentes na PID e so bilaterais,
alveolares peribronquiolares.(4,5)
simtricas e predominantemente basais e perifricas
Tratamento na metade dos casos.(18) A evoluo para fibrose
no ocorre na BR-DPI, mas no incomum na
A cessao do tabagismo essencial e pode PID.(19) O infiltrado reticular basal, associado
resultar em regresso nas fases precoces da doena. com distoro anatmica, bronquiectasias de
(6)
Em pacientes com disfuno ou sintomas trao e pequenos cistos perifricos.
relevantes, um curso de corticosteroide pode Na PID, os achados de LBA mostram, alm
ser tentado, usualmente com prednisona na dose dos macrfagos pigmentados, linfcitos ou
inicial de 30-40 mg/dia, com posterior reduo em neutrfilos aumentados, com ou sem eosinfilos.
semanas ou meses. O uso de broncodilatadores e Recentemente, uma srie descreveu marcada
de corticosteroides inalatrios tem efeito incerto. eosinofilia em material de LBA de pacientes com
Imunossupressores tm sido tentados em casos PID; em 17 pacientes, 6 apresentavam > 25%
graves, sem efeito relevante.(7,8) de eosinfilos no lavado broncoalveolar, e 2
O prognstico da BR-DPI em geral favorvel, apresentavam eosinofilia perifrica.(20)
mas muitos pacientes permanecem sintomticos As alteraes funcionais so em geral mais
mesmo aps a cessao do tabagismo.(1) importantes do que as observadas na BR-DPI.
(8)
A DLCO usualmente reduzida.(1)
Pneumonia intersticial descamativa Um diagnstico definitivo de PID pode
apenas ser estabelecido por bipsia pulmonar
Introduo cirrgica, j que quando o padro em vidro
fosco predomina em lobos inferiores, no
A PID tem semelhanas com a BR-DPI, mas possvel separar de maneira confivel PID de
apresenta diferenas suficientes para situ-la em pneumonia intersticial no especfica (PINE) ou

BR-DPI grave por critrios clnicos radiolgicos e Diagnstico

broncoscpicos, ou mesmo de PH em fumantes.
O patologista deve ter cuidado desde que, na O Quadro 2 mostra os critrios diagnsticos da
PINE, um acmulo de macrfagos intra-alveolares HPCL. At 25% dos pacientes so assintomticos,
pode ser evidente e simular PID.(16,19,20) com descoberta acidental na radiografia de trax.
Os sintomas mais comuns so tosse produtiva
Tratamento e dispneia. Sintomas constitucionais, tais como
perda de peso, febre, sudorese noturna e anorexia
Como a maioria dos portadores de PID ocorrem em at um tero dos pacientes. Em
fumante, a cessao do tabagismo essencial, 10-15% dos pacientes, a HPCL se manifesta
embora haja uma impresso geral de que a como pneumotrax espontneo.(21)
dependncia nicotina maior nesses indivduos Os testes de funo pulmonar so variveis,
e de que a taxa de cessao seja abaixo do podendo mostrar resultados normais, distrbio
esperado. Quando h aparente exposio ventilatrio restritivo, obstrutivo ou misto; a
ocupacional, o paciente deve ser afastado. O anormalidade mais frequente uma reduo
uso de corticosteroides, em esquema semelhante na DLCO, em 60-90% dos casos. A hipertenso
ao acima descrito para a BR-DIP, pode ser pulmonar (HP) frequente.(22)
tentado; porm, a eficcia parece pequena ou Os achados na TCAR so sensveis e especficos
nula. Imunossupressores podem ser prescritos, para o diagnstico da HPCL. O dado mais
com resposta descrita em casos isolados.(1) caracterstico uma combinao de ndulos e
A evoluo da doena varivel. Em alguns cistos predominando nos campos pulmonares
casos pode haver remisso espontnea, enquanto, superiores e mdios, mas poupando as bases.
em uma proporo de casos, h evoluo para Nas fases iniciais da doena, ndulos com
bordas irregulares predominam, com distribuio
fibrose pulmonar progressiva, com insuficincia
principalmente peribroncovascular. medida
respiratria e morte, particularmente nos pacientes
que a doena evolui, cistos de parede grossa
que persistem fumando. O transplante pulmonar
e, posteriormente, de parede fina predominam,
uma opo em pacientes com doena grave e
sendo frequentemente irregulares.(23)
progressiva, embora possa ocorrer recorrncia
No cenrio clnico apropriado, os achados
no pulmo transplantado.(8)
tomogrficos so altamente especficos e
suficientes para o diagnstico. Em um estudo,
Histiocitose pulmonar de clulas de
quando os radiologistas estavam confiantes no
Langerhans diagnstico de HPCL, o que ocorreu em 84% dos
casos, eles estavam corretos em 100% das vezes.
Introduo (24)
Em pacientes com apenas ndulos na TCAR, o
diferencial extenso. A doena cstica na HPCL
De 90-100% dos adultos com HPCL so deve ser distinguida de linfangioleiomiomatose,
fumantes. O pico de incidncia ocorre nos outras doenas csticas e enfisema.
20-40 anos de idade. Homens e mulheres so Uma bipsia transbrnquica (BTB) de pulmo
igualmente afetados. A HPCL usualmente restrita ou obtida cirurgicamente recomendada para
aos pulmes. Manifestaes extrapulmonares confirmar o diagnstico, mas no sempre indicada
podem ocorrer em 5-15% dos pacientes e incluem ou necessria, particularmente em pacientes
leses sseas, diabetes insipidus e leses de pele.(21) minimamente sintomticos. Pacientes com HPCL
Quadro 2 - Diagnstico de histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans.

Fumante ou ex-fumante
Ndulos + cistos com predomnio em lobos superiores diagnstico clnico
Leses pulmonares compatveis + bipsia de leso extrapulmonar (pele, osso)
Ndulos, sem cistos bipsia transbrnquica/LBA; se inconclusivos bipsia cirrgica
Cistos extensos, sem ndulos (especialmente com disfuno pulmonar acentuada) diagnstico clnico

histologicamente documentada em um local Devido ao tabagismo, achados de bronquiolite

extrapulmonar (pele ou osso) no necessitam respiratria ou leses descamativas e enfisema
de bipsia pulmonar se os achados radiolgicos so frequentemente observados.(25,28,29)
forem compatveis com o diagnstico.(16) A HPCL pode ocasionalmente ser associada
A BTB tem baixo rendimento (em torno de com um aspecto quase normal na bipsia
10-20%) devido ao erro de amostragem pela pulmonar cirrgica devido amostragem
natureza esparsa da doena.(25) A presena de inadequada de leses dispersas.(25) Em tais
reaes semelhantes PID em torno de uma situaes, o aprofundamento da pesquisa se torna
variedade de leses pulmonares que ocupam espao imperioso. Outro problema que traz confuso
e em algumas doenas pulmonares difusas limita no diagnstico cirrgico da HPCL a presena
mais ainda a aplicao diagnstica de pequenas exclusiva de alteraes fibrticas terminais, nas
amostras teciduais, o que obriga correlaes quais as clulas de Langerhans so escassas ou
estreitas com os achados tomogrficos para se ausentes. Quando isso ocorre, o diagnstico de
evitar o diagnstico equivocado de PID.(26) A BTB HPCL pode ser sugerido com base no padro
importante quando existem apenas ndulos, histolgico de leses estreladas fibrticas, com
j que ir permitir o diagnstico de sarcoidose correlao radiolgica apropriada. Clulas de
e de outras doenas nodulares. Langerhans esparsas podem estar presentes em
A identificao de clulas de Langerhans a diversas doenas fibrosantes, de modo que o
partir de LBA foi anteriormente sugerida como encontro de agregados, definidos por anlise
til na HPCL, mas evidncias recentes indicam imuno-histoqumica, de auxlio. Embora o
que os resultados so desapontadores. Resultados diagnstico de HPCL possa ser feito em lminas
falso-positivos so comuns; quando o limiar de coradas por H&E, a imuno-histoqumica pode ser
5% de clulas de Langerhans usado para o necessria em casos difceis. Com esse objetivo,
diagnstico de HPCL, a especificidade do teste CD1a e protena S100 so os dois marcadores
boa, mas a sensibilidade baixa (< 25%).(27) Na mais frequentemente usados, sendo o primeiro
maioria dos adultos com HPCL, a proporo de mais especfico.(25,28)
clulas CD1a positivas semelhante encontrada
em fumantes sem doena pulmonar. Em uma
Tratamento
grande srie, nenhum caso foi diagnosticado No existem estudos randomizados a respeito
por LBA.(21) do tratamento da HPCL. A cessao do tabagismo
A bipsia cirrgica tem o maior rendimento essencial e pode resultar em involuo da
diagnstico. Histologicamente, a HPCL comea doena, quando em fases iniciais. Por outro lado,
como uma proliferao de clulas de Langerhans casos tm sido descritos de progresso mesmo
ao longo das pequenas vias areas. As leses com a cessao do tabagismo.
celulares se expandem para formar ndulos de A introduo de tratamento farmacolgico
at 1,5 cm de dimetro, embora a maioria dos associado cessao do tabagismo pode confundir
ndulos tenha entre 1 e 5 mm de dimetro. Os os resultados obtidos. Devido a isso, os resultados
ndulos so constitudos de uma populao de do uso de corticosteroides so incertos. Seu efeito
clulas mistas, com uma combinao de clulas parece ser melhor nas fases iniciais da doena,
de Langerhans, eosinfilos (da o antigo nome em indivduos sintomticos, quando ndulos
de granuloma eosinfilo, quando os eosinfilos esto presentes, e o processo inflamatrio mais
so exuberantes), linfcitos, clulas plasmticas, evidente. A prednisona prescrita em doses que
fibroblastos e macrfagos com pigmentos derivados variam de 0,5-1,0 mg/kg ao dia, com reduo
do tabaco.(28) gradual nos meses seguintes.(29) Em casos de doena
O diagnstico histolgico da HPCL repousa cstica avanada com grave repercusso clnica e
na identificao das leses tpicas, associada funcional, um ensaio teraputico com prednisona
com a demonstrao de aumento das clulas de pode ser feito por 2-3 meses, havendo resposta
Langerhans. Para um patologista experiente, esses em casos eventuais, visto que a inflamao pode
achados podem ser caracterizados nas coloraes ser observada na parede dos cistos.(30)
de rotina com H&E. Os ndulos podem evoluir H um consenso de que o tratamento com
para leses fibrticas, sem a presena de clulas de agentes citotxicos deve ser reservado para casos
Langerhans, mas so caracteristicamente estrelados. de doena multissistmica, uma condio diferente

da HPCL associada ao tabagismo, que considerada metade dos pacientes, e o baqueteamento digital
uma condio apenas reativa e no neoplsica. foi observado em 43% dos casos. Estertores em
A pleurodese deve ser indicada na presena de bases foram observados em 90%. Em pacientes
pneumotrax, mesmo no primeiro episdio, visto fumantes com suspeita de DPOC, na presena de
que a possibilidade de recada elevada. Na estertores em velcro ou baqueteamento digital,
presena de doena avanada, especialmente na com espirometria normal ou pouco alterada e
presena de HP, o transplante pulmonar deve ser hipoxemia, deve-se suspeitar de CPFE e uma
considerado. A taxa de sobrevida excede 50% TCAR deve ser solicitada. Na radiografia de trax,
aps 10 anos, embora haja recadas em 20% o enfisema de lobos superiores e a fibrose de
dos casos.(31) lobos inferiores podem ser inaparentes.(35)
Os achados mais frequentes em lobos inferiores
Fibrose pulmonar e tabagismo so faveolamento, opacidades reticulares e
bronquiectasias de trao, enquanto enfisema
Introduo centrolobular e parasseptal observado nos
lobos superiores. Em algumas sries, observa-se
Uma relao entre tabagismo e FPI uma maior prevalncia de reas de vidro fosco,
reconhecida h muitos anos. Pacientes com FPI expressando um padro de PINE, PID ou BR-DPI;
so fumantes em 41-85% dos casos. O risco de essas tambm podem se associar ao padro de
FPI em fumantes 1,6 vezes maior do que em PIU. Em alguns casos de CPFE, o enfisema e
no fumantes.(32) O tabagismo tambm aumenta o a fibrose podem ocorrer na mesma rea do
risco de surgimento de fibrose pulmonar familiar. pulmo.(35) Os focos de enfisema podem ento
A entidade conhecida como combined ter paredes aparentes devido ao espessamento
pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE, dos septos interlobulares adjacentes, o que pode
combinao de fibrose nos lobos inferiores e de
sugerir doena pulmonar cstica ou faveolamento.
enfisema nos lobos superiores) reconhecida h
Isso dificulta a distino entre PIU e PINE pela
vrios anos em fumantes.(33-35) Os pacientes so
TCAR. Alguns achados podem ajudar. Na PINE,
quase sempre homens nas 6-7 dcadas da vida.
a extenso das reas de vidro fosco maior, e
(35)
Relativamente poucos casos so submetidos
pode haver preservao da regio subpleural,
bipsia pulmonar cirrgica, mas diversos tipos de
enquanto, na PIU, h mais bronquioloectasias de
pneumonias intersticiais podem ser encontrados.
trao.(40) Em certos casos com faveolamento, a
A PIU parece ser a mais frequente, porm casos
fibrose poupa o extremo das bases pulmonares.
de PINE, PID fibrosante ou no, BR-DPI e mesmo
No lavado broncoalveolar, observa-se neutrofilia,
pneumonia intersticial no classificvel podem
eosinofilia varivel (por vezes excedendo 25%)
ser encontrados.(34-37) Para confundir ainda
mais o cenrio, a recentemente descrita fibrose e, raramente, linfocitose.(35)
pulmonar tabaco-relacionada (ver abaixo) pode ser
Hipertenso pulmonar e carcinoma
responsvel pela doena intersticial.(2) Atualmente,
a CPFE considerada uma sndrome, com achados
brnquico
histolgicos variveis.(38) Existe uma elevada prevalncia de HP na CPFE,
e esse um determinante crtico do prognstico.
Diagnstico (35,41,42)
Esses achados foram observados inicialmente
Funcionalmente, chama a ateno a relativa por ecocardiografia (em torno de 50% dos
preservao dos volumes pulmonares, pelos efeitos casos), sendo posteriormente confirmados por
opostos da fibrose e do enfisema, a despeito da cateterismo pulmonar direito.(35,41) A HP pode
acentuada reduo da DLCO e hipoxemia que ocorrer rapidamente (em mdia, em 16 meses).
piora na quase totalidade dos casos durante (41)
A sobrevida em um ano naquele estudo foi
o exerccio. A CPFE a causa mais comum da de apenas 60%.(41) A HP pode resultar do efeito
combinao de espirometria normal e DLCO aditivo das duas doenas ou resultar de um
significativamente reduzida no laboratrio de remodelamento vascular decorrente do tabagismo.
funo pulmonar.(39) A relao VEF1/CVF pode ser Devido inacurcia do ecocardiograma para estimar
normal ou reduzida. Em uma srie de 61 casos, com preciso a HP em doena pulmonar avanada,
a dispneia foi referida por todos, a tosse pela deve-se considerar o cateterismo direito.(41)

Alm da HP, a ocorrncia de carcinoma Fibrose pulmonar tabaco-relacionada

brnquico elevada nesses casos, maior do que
o observado em pacientes com enfisema ou FPI Em 2010, foi descrita uma fibrose pulmonar que
separadamente.(43,44) Em um estudo, 12% dos no preenchia os critrios de outras pneumonias
pacientes com FPI morreram em decorrncia intersticiais fibrosantes, em espcimes de
de carcinoma brnquico, comparado a 33% no lobectomia realizada em fumantes com carcinoma
grupo com CPFE (p < 0,01).(44) Em outro estudo, brnquico. No havia evidncia prvia de DPI.
47% dos pacientes com CPFE desenvolveram Os achados histolgicos incluam graus variveis
carcinoma brnquico.(43) Em uma grande srie de alargamento septal alveolar por deposio de
de pacientes com carcinoma brnquico, 9% colgeno, associados a enfisema e BR. A fibrose
apresentavam enfisema e fibrose na TC de trax. tinha distribuio subpleural, mas tambm foi
Leso pulmonar aguda foi observada em 20% observada em regies mais profundas do pulmo,
dos casos com essa combinao.(45) podendo ocorrer em reas sem enfisema.(2)
O acompanhamento tomogrfico deve ser Recomendaes
realizado para a deteco de carcinoma brnquico.
Em carcinoma brnquico em estgio I, a resseco O tabagismo pode resultar em diversas
pulmonar pode ser realizada, sendo o risco de doenas difusas, que podem se combinar
complicaes elevado nos demais casos.(46) em um mesmo paciente (1A).
O diagnstico pode ser realizado em
Tratamento e evoluo determinadas condies pelos achados na
TCAR (por exemplo, HPCL), mas em outros
No existem estudos para embasar qualquer
casos (por exemplo, PID) h necessidade
tratamento na CPFE. Pacientes com achados de
de bipsia pulmonar cirrgica (1A).
vidro fosco na TCAR podem responder a um
A indicao de bipsia pulmonar cirrgica
curso de corticosteroide oral.
deve ser feita em bases individuais (1C).
O seguimento funcional desses pacientes
A cessao do tabagismo essencial no
complicado, visto que a CVF preservada e pode tratamento (1A).
declinar mais lentamente em comparao ao que O efeito do tratamento farmacolgico
se observa na FPI isolada.(47) Em um estudo de incerto (1C).
pacientes com CPFE, apenas a reduo 10% A combinao de DPI e enfisema uma
do VEF1 foi preditora de pior sobrevida, o que sndrome que pode combinar diversas formas
difcil de entender fisiopatologicamente, pois de pneumonia intersticial e enfisema (1C).
a progresso da fibrose, ao aumentar a retrao
elstica, deveria preservar ou at elevar o VEF1. Referncias
Naquele estudo, 25% dos pacientes tinham 1. Vassallo R, Ryu JH. Tobacco smoke-related
enfisema moderado ou grave. A razo VEF1/CVF diffuse lung diseases. Semin Respir Crit Care Med.
estava frequentemente preservada. A hipoxemia 2008;29(6):643-50.
2. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Zanardi C, Dexter
de repouso e em exerccio so atraentes como E. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers:
marcadores de evoluo, mas no existem estudos classification and significance of a surprisingly
a respeito.(48) common finding in lobectomy specimens. Hum Pathol.
2010;41(3):316-25.
Os estudos sobre o prognstico da CPFE
3. Vassallo R, Jensen EA, Colby TV, Ryu JH, Douglas WW,
mostram resultados altamente variveis. Alguns Hartman TE, et al. The overlap between respiratory
estudos mostram pior sobrevida, em comparao bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia
aos portadores de FPI, alguns encontraram in pulmonary Langerhans cell histiocytosis: high-
resolution CT, histologic, and functional correlations.
sobrevida semelhante, e outros observaram
Chest. 2003;124(4):1199-205.
sobrevida significativamente maior.(47,49-51) 4. Sadikot RT, Johnson J, Loyd JE, Christman JW.
Provavelmente, essa variabilidade no prognstico Respiratory bronchiolitis associated with severe
reflete o tipo histolgico de doena intersticial dyspnea, exertional hypoxemia, and clubbing. Chest.
2000;117(1):282-5.
subjacente, mas estudos adicionais so necessrios
5. Park JS, Brown KK, Tuder RM, Hale VA, King Jr
para confirmar essa hiptese. A presena de HP TE, Lynch DA. Respiratory bronchiolitis-associated
resulta em pior prognstico.(41) interstitial lung disease: radiologic features with clinical

and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 22. Fartoukh M, Humbert M, Capron F, Matre S, Parent
2002;26(1):13-20. F, Le Gall C, et al. Severe pulmonary hypertension
6. Nakanishi M, Demura Y, Mizuno S, Ameshima S, in histiocytosis X. Am J Respir Crit Care Med.
Chiba Y, Miyamori I, et al. Changes in HRCT findings 2000;161(1):216-23.
in patients with respiratory bronchiolitis-associated 23. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP, Valeyre D.
interstitial lung disease after smoking cessation. Eur Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: evolution of
Respir J. 2007;29(3):453-61. lesions on CT scans. Radiology. 1997;204(2):497-502.
7. Portnoy J, Veraldi KL, Schwarz MI, Cool CD, 24. Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, Sherrick A.
Curran-Everett D, Cherniack RM, et al. Respiratory Accuracy of high-resolution CT in diagnosing lung
bronchiolitis-interstitial lung disease: long-term diseases. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(6):1507-12.
outcome. Chest. 2007;131(3):664-71. 25. Rao RN, Goodman LR, Tomashefski JF Jr. Smoking-
8. Ryu JH, Myers JL, Capizzi SA, Douglas WW, Vassallo related interstitial lung disease. Ann Diagn Pathol.
R, Decker PA. Desquamative interstitial pneumonia 2008;12(6):445-57.
and respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung 26. Bedrossian CW, Kuhn C 3rd, Luna MA, Conklin RH, Byrd
disease. Chest. 2005;127(1):178-84. RB, Kaplan PD. Desquamative interstitial pneumonia-
9. Davies G, Wells AU, du Bois RM. Respiratory like reaction accompanying pulmonary lesions. Chest.
bronchiolitis associated with interstitial lung disease 1977;72(2):166-9.
and desquamative interstitial pneumonia. Clin Chest 27. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
Med. 2004;25(4):717-26, vi. Eur Respir J. 2006;27(6):1272-85.
10. Domagaa-Kulawik J. BAL in the diagnosis of smoking- 28. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH.
related interstitial lung diseases: review of literature Pulmonary Langerhans-cell histiocytosis. N Engl J
and analysis of our experience. Diagn Cytopathol. Med. 2000;342(26):1969-78.
2008;36(12):909-15. 29. Juvet SC, Hwang D, Downey GP. Rare lung diseases III:
11. Cordeirol CR, Freitas S, Rodrigues B, Catarino A, Matos pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Can Respir J.
MJ, Ferreira I, et al. Diagnosis of respiratory bronchiolitis 2010;17(3):e55-62.
associated interstitial lung disease. Monaldi Arch Chest 30. Kim HJ, Lee KS, Johkoh T, Tomiyama N, Lee HY, Han
Dis. 2006;65(2):96-101. J, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis in
12. Liebow AA, Steer A, Billingsley JG. Desquamative adults: high-resolution CT-pathology comparisons
interstitial pneumonia. Am J Med. 1965;39:369-404. and evolutional changes at CT. Eur Radiol.
13. Ohori NP, Sciurba FC, Owens GR, Hodgson MJ, Yousem 2011;21(7):1406-15.
SA. Giant-cell interstitial pneumonia and hard-metal 31. Dauriat G, Mal H, Thabut G, Mornex JF, Bertocchi M,
pneumoconiosis. A clinicopathologic study of four Tronc F, et al. Lung transplantation for pulmonary
cases and review of the literature. Am J Surg Pathol. langerhans cell histiocytosis: a multicenter analysis.
1989;13(7):581-7. Transplantation. 2006;81(5):746-50.
14. Lougheed MD, Roos JO, Waddell WR, Munt PW. 32. Attili AK, Kazerooni EA, Gross BH, Flaherty KR, Myers
Desquamative interstitial pneumonitis and diffuse JL, Martinez FJ. Smoking-related interstitial lung
alveolar damage in textile workers. Potential role of disease: radiologic-clinical-pathologic correlation.
mycotoxins. Chest. 1995;108(5):1196-200. Radiographics. 2008;28(5):1383-96; discussion
15. Freed JA, Miller A, Gordon RE, Fischbein A, Kleinerman 1396-8.
J, Langer AM. Desquamative interstitial pneumonia 33. Wiggins J, Strickland B, Turner-Warwick M. Combined
associated with chrysotile asbestos fibres. Br J Ind Med. cryptogenic fibrosing alveolitis and emphysema: the
1991;48(5):332-7. value of high resolution computed tomography in
16. Patel RR, Ryu JH, Vassallo R. Cigarette smoking and assessment. Respir Med. 1990;84(5):365-9.
diffuse lung disease. Drugs. 2008;68(11):1511-27. 34. Grubstein A, Bendayan D, Schactman I, Cohen M,
17. Ishii H, Iwata A, Sakamoto N, Mizunoe S, Mukae Shitrit D, Kramer MR. Concomitant upper-lobe
H, Kadota J. Desquamative interstitial pneumonia bullous emphysema, lower-lobe interstitial fibrosis and
(DIP) in a patient with rheumatoid arthritis: is DIP pulmonary hypertension in heavy smokers: report of
associated with autoimmune disorders? Intern Med. eight cases and review of the literature. Respir Med.
2009;48(10):827-30. 2005;99(8):948-54.
18. Hartman TE, Primack SL, Swensen SJ, Hansell D, 35. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, Delaval P, Devouassoux
McGuinness G, Mller NL. Desquamative interstitial G, Tillie-Leblond I, et al. Combined pulmonary fibrosis
pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur
Radiology. 1993;187(3):787-90. Respir J. 2005;26(4):586-93.
19. Caminati A, Harari S. Smoking-related interstitial 36. Jankowich MD, Polsky M, Klein M, Rounds S.
pneumonias and pulmonary Langerhans cell Heterogeneity in combined pulmonary fibrosis and
histiocytosis. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(4):299-306. emphysema. Respiration. 2008;75(4):411-7.
20. Kawabata Y, Takemura T, Hebisawa A, Ogura T, 37. Marten K, Milne D, Antoniou KM, Nicholson AG,
Yamaguchi T, Kuriyama T, et al. Eosinophilia in Tennant RC, Hansel TT, et al. Non-specific interstitial
bronchoalveolar lavage fluid and architectural pneumonia in cigarette smokers: a CT study. Eur
destruction are features of desquamative interstitial Radiol. 2009;19(7):1679-85.
pneumonia. Histopathology. 2008;52(2):194-202. 38. Cottin V, Cordier JF. The syndrome of combined
21. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, Decker PA, pulmonary fibrosis and emphysema. Chest.
Limper AH. Clinical outcomes of pulmonary 2009;136(1):1-2.
Langerhans-cell histiocytosis in adults. N Engl J Med. 39. Aduen JF, Zisman DA, Mobin SI, Venegas C,
2002;346(7):484-90. Alvarez F, Biewend M, et al. Retrospective study

of pulmonary function tests in patients presenting emphysema in patients with lung cancer. Respirology.
with isolated reduction in single-breath diffusion 2011;16(2):326-31.
capacity: implications for the diagnosis of combined 46. Watanabe A, Higami T, Ohori S, Koyanagi T, Nakashima
obstructive and restrictive lung disease. Mayo Clin Proc. S, Mawatari T. Is lung cancer resection indicated in
2007;82(1):48-54. patients with idiopathic pulmonary fibrosis? J Thorac
40. Akira M, Inoue Y, Kitaichi M, Yamamoto S, Arai Cardiovasc Surg. 2008;136(5):1357-63, 1363.e1-2.
T, Toyokawa K. Usual interstitial pneumonia and 47. Akagi T, Matsumoto T, Harada T, Tanaka M, Kuraki
nonspecific interstitial pneumonia with and without T, Fujita M, et al. Coexistent emphysema delays the
concurrent emphysema: thin-section CT findings. decrease of vital capacity in idiopathic pulmonary
Radiology. 2009;251(1):271-9. fibrosis. Respir Med. 2009;103(8):1209-15.
41. Cottin V, Le Pavec J, Prvot G, Mal H, Humbert M, 48. Schmidt SL, Nambiar AM, Tayob N, Sundaram B, Han
MK, Gross BH, et al. Pulmonary function measures
Simonneau G, et al. Pulmonary hypertension in patients
predict mortality differently in IPF versus combined
with combined pulmonary fibrosis and emphysema
pulmonary fibrosis and emphysema. Eur Respir J.
syndrome. Eur Respir J. 2010;35(1):105-11.
2011;38(1):176-83.
42. Munson JC. Combined pulmonary fibrosis and
49. Meja M, Carrillo G, Rojas-Serrano J, Estrada A,
emphysema: a high-pressure situation. Eur Respir J.
Surez T, Alonso D, et al. Idiopathic pulmonary
2010;35(1):9-11. fibrosis and emphysema: decreased survival associated
43. Kitaguchi Y, Fujimoto K, Hanaoka M, Kawakami S, with severe pulmonary arterial hypertension. Chest.
Honda T, Kubo K. Clinical characteristics of combined 2009;136(1):10-5.
pulmonary fibrosis and emphysema. Respirology. 50. Jankowich MD, Rounds S. Combined pulmonary fibrosis
2010;15(2):265-71. and emphysema alters physiology but has similar
44. Kurashima K, Takayanagi N, Tsuchiya N, Kanauchi T, mortality to pulmonary fibrosis without emphysema.
Ueda M, Hoshi T, et al. The effect of emphysema on Lung. 2010;188(5):365-73.
lung function and survival in patients with idiopathic 51. Todd NW, Jeudy J, Lavania S, Franks TJ, Galvin JR,
pulmonary fibrosis. Respirology. 2010;15(5):843-8. Deepak J, et al. Centrilobular emphysema combined
45. Usui K, Tanai C, Tanaka Y, Noda H, Ishihara T. The with pulmonary fibrosis results in improved survival.
prevalence of pulmonary fibrosis combined with Fibrogenesis Tissue Repair. 2011;4(1):6.

17. Linfangioleiomiomatose
Consideraes iniciais As implicaes diagnsticas e teraputicas

exigem que um diagnstico seguro seja realizado
A linfangioleiomiomatose (LAM) uma afeco por bipsia cirrgica em casos indefinidos.
degenerativa que afeta quase exclusivamente Em todos os pacientes com LAM, deve ser
mulheres, comumente entre a 3 e a 4 dcada levantada a histria familiar e realizado um exame
de vida.(1,2) Pode ocorrer associada esclerose fsico cuidadoso, tendo em vista a possibilidade
tuberosa (ET) ou na forma espordica (LAM-E). de ET; em especial, achados de pele, retina e
As repercusses pulmonares na LAM-E so mais sistema nervoso central devem ser procurados.(11)
expressivas. A ressonncia nuclear magntica cerebral deve
ser realizada na avaliao inicial e antes do uso
Diagnstico de progestgenos, se considerados, visto que
meningiomas podem ser descobertos na LAM-E.(12)
Os sintomas e sinais mais frequentes so A TC de abdome deve ser solicitada como
dispneia e pneumotrax; porm, tosse, hemoptise rotina. Um estudo mostrou que, de 80 pacientes
e derrame pleural quiloso tambm podem ocorrer. com LAM-E, 61 (76%) apresentavam achados
(1,3-6)
abdominais positivos, sendo os mais comuns
O diagnstico definitivo de LAM pode ser AMLR, em 43 pacientes (54%); linfadenomegalias
obtido por uma associao entre os cistos abdominais, em 31 (39%); e linfangiomas, em 13
pulmonares na TCAR e uma bipsia pulmonar (16%).(10) Na LAM associada ET, esses achados
mostrando os achados patolgicos de LAM, so ainda mais frequentes.
sendo que o diagnstico por bipsia cirrgica Os cistos pulmonares esto presentes em
preferido; ou por achados caractersticos na todos os pacientes com LAM, so difusamente
TCAR e qualquer um dos seguintes achados: distribudos, com paredes finas, podendo variar de
angiomiolipoma renal (AMLR), derrame pleural/ milmetros a centmetros, e devem ser avaliados,
ascite quilosa, linfangioleiomioma, envolvimento preferencialmente, atravs da TCAR de trax.
ganglionar por LAM e diagnstico definitivo ou (8,13,14)
A gravidade da doena pulmonar pode ser
provvel de ET.(1,7,8) graduada semiquantitativamente pela TC. Trs
Recentemente, Young et al. demonstraram nveis de cortes, superior, mdio e inferior, so
a implicao da dosagem de VEGF-D srico selecionados e, em cada corte, a porcentagem
no diagnstico de LAM, sendo obtida uma de rea julgada anormal quantificada como
sensibilidade de 60% e uma especificidade de segue: grau 0, ausente; grau 1, menos que 30%
100% para um valor de corte > 800 pg/mL em anormal; grau 2, 30-60% anormal; e grau 3, mais
pacientes com achados tomogrficos caractersticos. de 60% anormal. Um escore global obtido para
cada paciente calculando-se a mdia dos graus
(9)
Aproximadamente um quarto das pacientes
de todas as trs zonas pulmonares.(15)
com LAM naquele estudo apresentaram VEGF-D
A prova funcional completa, com medida
< 800 pg/mL. O mtodo utilizado para a anlise
de volumes pulmonares, antes e aps o uso de
foi o Quantikine Human VEGF-D Immunoassay
broncodilatador, e a medida da DLCO devem
(R&D Systems; Minneapolis, MN, EUA), limitando
ser realizadas. Os testes de funo pulmonar
seu uso na prtica clnica pela disponibilidade mostram obstruo ao fluxo areo, em 57% dos
nos centros diagnsticos. pacientes; valores normais, em 34%; e restrio,
O material de bipsia deve ser examinado nos restantes.(1) A reversibilidade ao fluxo areo
por um patologista experiente na rea. Quando mostrada em 25-30% dos casos.(16) A DLCO
os achados morfolgicos no permitirem uma est reduzida em 82-97% dos casos.
concluso segura, a anlise imuno-histoqumica O declnio na funo pulmonar muito
para actina e HMB-45 deve ser realizada. Todos varivel, mas redues de VEF1 e DLCO anuais
os pacientes com LAM ou suspeita de LAM devem acima de 5-10% do valor predito indicam doena
ser submetidos TC abdominal e plvica para rapidamente progressiva.(2) A evoluo da doena
a identificao de angiomiolipomas e outras deve, portanto, ser avaliada por medidas seriadas
leses abdominais.(10) de VEF1 e DLCO a cada 3-6 meses, em pacientes

com doena progressiva, e a cada 6-12 meses, da gravidez pelo risco de pneumotrax, parto
naqueles com doena mais estvel. prematuro e maior risco de sangramento de AMLR.
Um estudo utilizando ecocardiograma em (26,27)
O aconselhamento gentico deve ser dado
pacientes com LAM demonstrou que a presena a pacientes com ET que desejam engravidar.
de hipertenso pulmonar ao repouso rara, mas Devido ao risco aumentado de pneumotrax
foi frequente durante o esforo.(17) Avaliaes (66% no curso da doena), pacientes com LAM
futuras, inclusive com a perspectiva de utilizao devem ser orientados sobre o risco e busca de
de medidas invasivas da presso arterial pulmonar, tratamento de emergncia na vigncia de sintomas.
so necessrias para se estabelecer com maior (5)
Na presena de pneumotrax, a pleurodese
acurcia a prevalncia de hipertenso pulmonar pode ser realizada e no contraindica um eventual
e sua relevncia nessa doena. transplante pulmonar, apesar de aumentar a
O teste de exerccio cardiopulmonar pode dificuldade tcnica e o risco de sangramento
revelar alteraes de troca gasosa, limitao no perioperatrio.(28,29)
ventilatria e hipoxemia, as quais podem A ocorrncia de pneumotrax durante ou
ocorrer com funo quase normal.(18) O teste
aps viagens areas tem sido relatada (1,1 por
de caminhada de seis minutos pode mostrar
100 viagens areas), mas parece decorrer mais do
hipoxemia. Foi demonstrado em um estudo recente
risco intrnseco da doena do que da viagem em
que o desenvolvimento de hipoxemia durante
si. Em pacientes mais graves, o uso de oxignio
o sono tambm frequente nos pacientes com
suplementar pode ser necessrio durante o voo.(30)
LAM, mesmo naqueles com SpO2 normal quando
A reabilitao pulmonar pode ser oferecida em
acordados.(19)
casos com dispneia. Broncodilatadores inalatrios
Tratamento devem ser tentados em pacientes com obstruo
ao fluxo areo.(31)
Atualmente, existem poucos estudos clnicos Algumas perspectivas novas de tratamento
direcionados para o tratamento da LAM. Devido com base na patogenia da LAM so disponveis.
ao aparente gatilho hormonal presente na LAM, Pacientes com LAM apresentam intensa
tendo em vista a piora clnica na gravidez e com atividade tecidual e ttulos elevados sricos de
uso de estrgenos, bem como a identificao de metaloproteinases (MMP), especialmente MMP-2
receptores de estrognio e de progesterona nas e MMP-9, que esto implicadas na formao dos
clulas de LAM, diversos estudos foram dirigidos cistos pulmonares.(32,33) Baseado nesse princpio,
para avaliar o efeito do bloqueio hormonal.(5,20) o uso de doxiciclina, um inibidor de MMP em
Nenhum deles, porm, foi placebo-controlado.
dose subantimicrobiana, mostrou-se efetivo em
A progesterona tem sido usada h vrios
reduzir os nveis de MMP em uma coorte de
anos. Algumas sries tm sugerido um efeito
pacientes com LAM, alm de promover melhora
favorvel da progesterona em alguns pacientes,
funcional em um relato de caso.(34,35)
enquanto outros estudos no mostraram efeitos no
Outro potencial alvo teraputico mamalian
declnio funcional.(4,21-23) Igualmente, os anlogos
de hormnio liberador de gonadotrofina, como a
target of rapamycin (mTOR). Nas clulas LAM,
goserelina, se revelaram eficazes em estabilizar a mutaes nos genes TSC1 ou TSC2 resultam
queda do VEF1, enquanto outro estudo mostrou em perda da regulao da mTOR, uma protena
perda funcional na vigncia de triptorelina.(24,25) quinase chave que media os fatores de estimulao
Outro tratamento institudo foi a ooforectomia, do crescimento e o metabolismo celular.(36) O
sendo que no houve melhora em 15 de 30 sirolimo forma um complexo que liga e inibe a
pacientes submetidas ooforectomia bilateral. mTOR. Um estudo no randomizado de 24 meses
(4)
As diretrizes da European Respiratory Society examinou o efeito do sirolimo no volume dos
sugerem que a progesterona no deva ser usada AMLR e na funo pulmonar de pacientes com
rotineiramente em pacientes com LAM.(8) Nos LAM, seguidas posteriormente por 12 meses
casos rapidamente progressivos ou graves, pode sem a droga. Os AMLR tiveram uma reduo
ser feito um ensaio teraputico por 6-12 meses. de 53% aps 12 meses, tendo voltado a crescer
Anticoncepcionais e terapia de reposio aps a cessao do tratamento, alm de haver
hormonal devem ser evitados. As pacientes ocorrido melhora funcional em um subgrupo
com doena grave devem ser desencorajadas de pacientes.(37)

Em um estudo mais recente com sirolimo, 3. Medeiros Jr P, Carvalho CR. Pulmonary

randomizado e placebo-controlado, as pacientes Lymphangioleiomyomatosis. J Bras Pneumol.
2004(30)1:66-77.
foram tratadas por 12 meses, seguidas por um 4. Taylor JR, Ryu J, Colby TV, Raffin TA.
perodo de observao de 12 meses sem a Lymphangioleiomyomatosis. Clinical course in 32
medicao, sendo a dose inicial de 2 mg/dia, patients. N Engl J Med. 1990;323(18):1254-60.
ajustada para um nvel srico de 5-15 ng/mL. 5. Johnson SR, Tattersfield AE. Clinical experience
of lymphangioleiomyomatosis in the UK. Thorax.
Os nveis de VEGF-D tambm foram dosados.
2000;55(12):1052-7.
As pacientes apresentavam VEF1 e DLCO basais 6. Baldi BG, Pimenta SP, Kawassaki Ade M, Bernardi
de 48% e 43% do predito, respectivamente. Foi Fdel C, Dolhnikoff M, Carvalho CR. Pulmonary
observado um ganho ao final de 12 meses no VEF1 arterial involvement leading to alveolar hemorrhage
e CVF do grupo sirolimo quando comparado in lymphangioleiomyomatosis. Clinics (Sao Paulo).
2011;66(7):1301-3.
perda funcional no grupo placebo, com diferena 7. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, Izumi T. Pulmonary
significativa, alm de reduo expressiva dos lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients
ttulos de VEGF-D do grupo tratado. No perodo including a clinicopathologic study of prognostic
observacional, houve uma queda semelhante do factors. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(2 Pt
1):527-33.
VEF1 em ambos os grupos. Eventos adversos,
8. Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel
incluindo mucosite, diarreia, hipercolesterolemia e U, Harari S, et al. European Respiratory Society
rash acneiforme foram mais frequentes no grupo guidelines for the diagnosis and management
sirolimo, mas infeces respiratrias ocorreram of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J.
igualmente em ambos os grupos.(38) 2010;35(1):14-26.
9. Young LR, Vandyke R, Gulleman PM, Inoue Y, Brown
Ainda so necessrios ensaios clnicos com KK, Schmidt LS, et al. Serum vascular endothelial
pacientes funcionalmente menos graves para growth factor-D prospectively distinguishes
avaliar o benefcio do sirolimo nessa populao. lymphangioleiomyomatosis from other diseases. Chest.
2010;138(3):674-81.
Recomendaes 10. Avila NA, Kelly JA, Chu SC, Dwyer AJ, Moss J.
Lymphangioleiomyomatosis: abdominopelvic CT and
O diagnstico de LAM pode ser feito clnico- US findings. Radiology. 2000;216(1):147-53.
11. Umeoka S, Koyama T, Miki Y, Akai M, Tsutsui K,
radiologicamente em mulheres com achados
Togashi K. Pictorial review of tuberous sclerosis in
tomogrficos de cistos difusos associados various organs. Radiographics. 2008;28(7):e32.
a achados extrapulmonares, como AMLR 12. Moss J, DeCastro R, Patronas NJ, Taveira-DaSilva A.
ou acometimento linftico (1C). Meningiomas in lymphangioleiomyomatosis. JAMA.
As implicaes diagnsticas e teraputicas 2001;286(15):1879-81.
13. Mller NL, Chiles C, Kullnig P. Pulmonary
exigem que um diagnstico seguro seja lymphangiomyomatosis: correlation of CT with
realizado por bipsia cirrgica em casos radiographic and functional findings. Radiology.
indefinidos (1C). 1990;175(2):335-9.
O uso de progesterona ou de anlogos 14. Avila NA, Chen CC, Chu SC, Wu M, Jones EC, Neumann
RD, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis:
de hormnio liberador de gonadotrofina
correlation of ventilation-perfusion scintigraphy, chest
pode ser considerado em pacientes com radiography, and CT with pulmonary function tests.
doena rapidamente progressiva, devendo Radiology. 2000;214(2):441-6.
ser feito um ensaio teraputico por 6-12 15. Avila NA, Kelly JA, Dwyer AJ, Johnson DL, Jones EC,
meses (1C). Moss J. Lymphangioleiomyomatosis: correlation of
qualitative and quantitative thin-section CT with
A indicao do sirolimo deve ser considerada pulmonary function tests and assessment of dependence
em pacientes com doena mais avanada on pleurodesis. Radiology. 2002;223(1):189-97.
ou rapidamente progressiva (1A). 16. Taveira-DaSilva AM, Steagall WK, Rabel A, Hathaway
O, Harari S, Cassandro R, et al. Reversible airflow
Referncias obstruction in lymphangioleiomyomatosis. Chest.
2009;136(6):1596-603.
1. Ryu JH, Moss J, Beck GJ, Lee JC, Brown KK, Chapman 17. Taveira-DaSilva AM, Hathaway OM, Sachdev V,
JT, et al. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis Shizukuda Y, Birdsall CW, Moss J. Pulmonary
registry: characteristics of 230 patients at enrollment. artery pressure in lymphangioleiomyomatosis: an
Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(1):105-11. echocardiographic study. Chest. 2007;132(5):1573-8.
2. Taveira-DaSilva AM, Pacheco-Rodriguez G, Moss J. The 18. Taveira-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, Kristof
natural history of lymphangioleiomyomatosis: markers AS, Avila NA, Rabel A, et al. Maximal oxygen uptake
of severity, rate of progression and prognosis. Lymphat and severity of disease in lymphangioleiomyomatosis.
Res Biol. 2010;8(1):9-19. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(12):1427-31.

19. Medeiros P Jr, Lorenzi-Filho G, Pimenta SP, Kairalla 30. Pollock-BarZiv S, Cohen MM, Downey GP, Johnson
RA, Carvalho CR. Sleep desaturation and its relationship SR, Sullivan E, McCormack FX. Air travel in
to lung function, exercise and quality of life in LAM. women with lymphangioleiomyomatosis. Thorax.
Respir Med. 2012;106(3):420-8. 2007;62(2):176-80.
20. Brentani MM, Carvalho CR, Saldiva PH, Pacheco 31. Taveira-DaSilva AM, Hedin C, Stylianou MP, Travis
MM, Oshima CT. Steroid receptors in pulmonary WD, Matsui K, Ferrans VJ, et al. Reversible airflow
lymphangiomyomatosis. Chest. 1984;85(1):96-9. obstruction, proliferation of abnormal smooth muscle
21. Johnson SR, Tattersfield AE. Decline in lung function in cells, and impairment of gas exchange as predictors of
lymphangioleiomyomatosis: relation to menopause and outcome in lymphangioleiomyomatosis. Am J Respir
progesterone treatment. Am J Respir Crit Care Med. Crit Care Med. 2001;164(6):1072-6.
1999;160(2):628-33. 32. Hayashi T, Fleming MV, Stetler-Stevenson WG, Liotta
22. Eliasson AH, Phillips YY, Tenholder MF. Treatment of LA, Moss J, Ferrans VJ, et al. Immunohistochemical
lymphangioleiomyomatosis. A meta-analysis. Chest. study of matrix metalloproteinases (MMPs) and
1989;96(6):1352-5. their tissue inhibitors (TIMPs) in pulmonary
23. Taveira-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, Hathaway lymphangioleiomyomatosis (LAM). Hum Pathol.
O, Moss J. Decline in lung function in patients with 1997;28(9):1071-8.
lymphangioleiomyomatosis treated with or without 33. Matsui K, Takeda K, Yu ZX, Travis WD, Moss J, Ferrans VJ.
progesterone. Chest. 2004;126(6):1867-74. Role for activation of matrix metalloproteinases in the
24. Baldi BG, Medeiros Junior P, Pimenta SP, Lopes RI, pathogenesis of pulmonary lymphangioleiomyomatosis.
Kairalla RA, Carvalho CR. Evolution of pulmonary Arch Pathol Lab Med. 2000;124(2):267-75.
function after treatment with goserelin in patients 34. Pimenta SP, Baldi BG, Acencio MM, Kairalla RA,
with lymphangioleiomyomatosis. J Bras Pneumol. Carvalho CR. Doxycycline use in patients with
2011;37(3):375-9. lymphangioleiomyomatosis: safety and efficacy
25. Harari S, Cassandro R, Chiodini I, Taveira-DaSilva AM, in metalloproteinase blockade. J Bras Pneumol.
Moss J. Effect of a gonadotrophin-releasing hormone 2011;37(4):424-30.
analogue on lung function in lymphangioleiomyomatosis. 35. Moses MA, Harper J, Folkman J. Doxycycline treatment
Chest. 2008;133(2):448-54. for lymphangioleiomyomatosis with urinary monitoring
26. Cohen MM, Freyer AM, Johnson SR. Pregnancy experiences for MMPs. N Engl J Med. 2006;354(24):2621-2.
among women with lymphangioleiomyomatosis. Respir 36. Glasgow CG, Steagall WK, Taveira-Dasilva A,
Med. 2009;103(5):766-72. Pacheco-Rodriguez G, Cai X, El-Chemaly S, et al.
27. Morales JP, Georganas M, Khan MS, Dasgupta P, Reidy Lymphangioleiomyomatosis (LAM): molecular insights
JF. Embolization of a bleeding renal angiomyolipoma lead to targeted therapies. Respir Med. 2010;104 Suppl
in pregnancy: case report and review. Cardiovasc 1:S45-58.
Intervent Radiol. 2005;28(2):265-8. 37. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, Elwing
28. Boehler A, Speich R, Russi EW, Weder W. Lung JM, Chuck G, Leonard JM, et al. Sirolimus for
transplantation for lymphangioleiomyomatosis. N Engl angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex
J Med. 1996;335(17):1275-80. or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med.
29. Almoosa KF, Ryu JH, Mendez J, Huggins JT, Young 2008;358(2):140-51.
LR, Sullivan EJ, et al. Management of pneumothorax 38. McCormack FX, Inoue Y, Moss J, Singer LG, Strange
in lymphangioleiomyomatosis: effects on recurrence C, Nakata K, et al. Efficacy and safety of sirolimus
and lung transplantation complications. Chest. in lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med.
2006;129(5):1274-81. 2011;364(17):1595-606.

18. Proteinose alveolar pulmonar
Consideraes iniciais revertida com a recuperao da neutropenia, o

que pode incluir a administrao de GM-CSF.(9) A
A proteinose alveolar pulmonar (PAP) uma PAP secundria tem sido relatada no contexto de
rara doena, caracterizada pelo acmulo de doenas sistmicas associadas com formas variadas
surfactante nos alvolos pulmonares, secundria de imunodeficincia, incluindo a deficincia de
menor capacidade dos macrfagos pulmonares em IgA, transplante de rgos slidos, incluindo o
degrad-lo. A PAP engloba um grupo heterogneo pulmo, e AIDS. O mecanismo da forma secundria
de afeces, que diferem largamente na etiologia, poderia ser explicado pela reduo do nmero e/
patogenia, curso clnico, prognstico e opes ou da funo dos macrfagos (com catabolismo
teraputicas. Alguns autores acreditam que o reduzido do surfactante). Pode ocorrer ainda
termo fosfolipoproteinose ou lipoproteinose associada a doenas do tecido conjuntivo.(2,10-12)
alveolar pulmonar seria mais apropriado, visto que A PAP tambm tem sido descrita associada
as fosfolipoprotenas representam o componente exposio a inalantes ambientais, incluindo
mais abundante do surfactante.(1,2) fumaa de cigarro, e uma larga variedade de poeiras
O surfactante pulmonar sintetizado, estocado orgnicas e inorgnicas. Alguns estudos sugerem
e secretado para a superfcie alveolar pelas clulas que a PAP mais comum em fumantes, mas outros
epiteliais alveolares do tipo II e removido por no encontraram essa associao. H a descrio
captao, reciclagem e catabolismo por essas de casos relacionados exposio a agentes
mesmas clulas e pelos macrfagos alveolares. inalados, como slica, resultando em uma forma
O pool de surfactante finamente regulado pelo aguda por exposio macia (silicoproteinose),
equilbrio entre a produo e a remoo desse alm da exposio a p de madeira, alumnio,
da superfcie alveolar.(1,2) fibras de celulose, p de cimento, dixido de
O GM-CSF uma glicoprotena de 23 kDa, titnio e dixido de nitrognio.(6,13,14) Embora a
presente no soro e nos tecidos, que sinaliza PAP secundria no se associe aos autoanticorpos,
atravs de receptores e na superfcie celular, um caso relatado mostrou que anticorpos anti-
levando ativao de diversas vias intracelulares. GM-CSF estavam presentes em um paciente com
O GM-CSF necessrio para a diferenciao doena causada por inalao de ndio, usado na
terminal dos macrfagos alveolares nos pulmes, fabricao de telas de televiso.(15)
via PU.1, e tambm para a regulao da capacidade Infeces oportunistas, como por
funcional basal dos neutrfilos circulantes.(1,2) citomegalovrus, tuberculose, nocardiose e
A PAP pode ser classificada em trs formas: pneumocistose, tm sido associadas com PAP,
autoimune, secundria e gentica. A PAP autoimune provavelmente secundrias s alteraes de defesa
a forma clnica mais comum, respondendo por local e sistmica.(16-18) Pneumonias repetidas
90% dos casos, e ocorre na maioria das vezes por pneumococo tambm podem ocorrer. Tem
associada presena de autoanticorpos (IgG) sido sugerido que algumas infeces, como
contra o GM-CSF acima de um nvel suficiente pneumocistose e infeco por citomegalovrus,
para bloquear completamente sua bioatividade poderiam determinar PAP secundariamente
in vivo.(2,3) Casos resultantes da deficincia dos disfuno dos macrfagos.(19,20) Drogas tambm
receptores e tambm foram relatados.(4) Os podem causar PAP.(21-23)
anticorpos contra o GM-CSF tambm podem A classificao da PAP mostrada no Quadro 1.
contribuir para a disfuno dos neutrfilos em
Diagnstico
pacientes com PAP, o que, associada alterao
macrofgica, facilita a ocorrncia de infeces, O principal sintoma dispneia insidiosa e
que afetam aproximadamente 13% de todos os progressiva. A PAP pode ser descoberta aps a
pacientes.(2,5,6) realizao de radiografia de trax em indivduos
A leucemia mieloide e a sndrome assintomticos. A presena de febre geralmente
mielodisplsica so as doenas hematolgicas sinaliza infeco associada. Sintomas sistmicos
mais frequentemente associadas PAP, e baqueteamento digital so incomuns.(6) Os
ocorrendo geralmente quando os pacientes esto achados radiolgicos so frequentemente extensos
neutropnicos.(6-8) Na maioria dos casos, a PAP e desproporcionais aos sintomas, sendo fortemente

Quadro 1 - Classificao da proteinose alveolar pulmonar (PAP).

PAP autoimune (~90% dos casos)
PAP secundria (~10% dos casos)
Doenas hematolgicas e transplante de medula ssea
Neoplasias no hematolgicas
Sndromes de deficincia imunolgica
Exposies a poeiras orgnicas e inorgnicas
Infeces crnicas (?)
Drogas (imatinibe, leflunomida e sirolimo)
Doenas autoimunes (doena de Behet, dermatomiosite/polimiosite)
PAP gentica (crianas)
sugeridos pela TCAR, evidenciando-se opacidades O procedimento realizado sob anestesia geral
difusas em vidro fosco com espessamento septal pelo uso de um tubo endotraqueal de dupla luz,
sobreposto (padro de pavimentao em mosaico mantendo-se um pulmo ventilado, enquanto se
ou crazy paving), que caracterstico, mas enche e se esvazia repetidamente o outro pulmo
no especfico de PAP. Raramente pode haver com soro fisiolgico aquecido em alquotas de 1
consolidaes, com ou sem broncograma areo. L (o volume total pode chegar a 20 L ou mais),
(24-26)
Nas formas secundrias, a presena desse at que o lquido de retorno seja claro. O lquido
padro menos comum.(14,26,27) injetado recuperado com o auxlio de drenagem
A alterao mais comum e precoce em relao postural. A tcnica descrita em detalhes em
funo pulmonar a reduo da DLCO. Os diversas revises, e um vdeo demonstrando-a
volumes pulmonares podem estar normais ou est disponvel na internet.(35-37) A lavagem pode
reduzidos e pode haver hipoxemia.(2,4,6) ser realizada em dois tempos, lavando-se um
O diagnstico geralmente confirmado pulmo por vez (o contralateral 24-48 h aps o
pela broncoscopia. O lavado broncoalveolar primeiro), ou pode ser feita bilateralmente.(38) A
apresenta aspecto leitoso, turvo e que tem lavagem segmentar por broncoscopia realizada
sedimento aps repouso. A citologia revela um comumente no Japo, sendo uma alternativa
sedimento de aspecto sujo, com macrfagos interessante em pacientes com hipoxemia grave.
xantomatosos que se coram positivamente por (39)
Uma equipe multidisciplinar, com anestesista,
cido peridico de Schiff. A bipsia transbrnquica broncoscopista, fisioterapeuta e pneumologista,
usualmente definitiva, com a avaliao histolgica deve se reunir e revisar todos os passos antes do
demonstrando alvolos bem preservados, procedimento. Os pacientes candidatos lavagem
preenchidos com material eosinoflico e corados pulmonar devem ser encaminhados para centros
por cido peridico de Schiff. Coloraes especiais com experincia na realizao do procedimento.
devem ser feitas para excluir infeces fngicas, Possveis complicaes relacionadas incluem
por micobactrias e outras. A bipsia cirrgica hipoxemia, pneumonia, sepse, sndrome do
raramente necessria.(2,24,28-31) desconforto respiratrio agudo e pneumotrax.(35,36)
A mensurao srica dos nveis de Na reviso da literatura realizada por Seymour
autoanticorpos contra o GM-CSF um teste et al.,(6) 231 pacientes submetidos lavagem
simples e rpido, com sensibilidade e especificidade pulmonar foram identificados, resultando em um
prximas de 100%, mas no largamente aumento na sobrevida em cinco anos de 85% para
disponvel e especfico para a forma autoimune. 94% (p = 0,04). A mediana de procedimentos
(32,33)
Baixos ttulos, entretanto, podem ser por paciente foi igual a dois, e 70% dos casos
encontrados em indivduos normais.(34) necessitaram lavagem nos primeiros cinco anos
aps o diagnstico. O intervalo mediano entre as
Tratamento lavagens foi de 15 meses, com apenas 20% dos
casos livres de recorrncia em trs anos. Mais
Lavagem pulmonar total de 95% dos casos responderam lavagem. As
variaes medianas para os pacientes respondedores
A lavagem pulmonar total permanece o lavagem foram de aumento de 20 mmHg na PaO2,
tratamento padro para a PAP autoimune.(6,30) queda de 33 mmHg no gradiente alveoloarterial

de oxignio [P(A-a)O2], elevao de 0,21 L do Outros tratamentos

VEF1, de 0,52 L da CVF e de 4,5 mL/min/mmHg
da DLCO.(6) A terapia imunossupressora, inclusive o uso de
Apesar de no existirem evidncias para definir corticosteroides, no efetiva no tratamento da
os candidatos lavagem pulmonar, pacientes PAP.(2) Relatos de caso foram descritos utilizando-se
com dispneia ao repouso ou aos esforos, PaO2 plasmaferese para a reduo da concentrao
< 60 mmHg em repouso ou SpO2 < 90% em de anti-GM-CSF.(47)
teste de esforo devem ser considerados para O rituximabe, anticorpo monoclonal direcionado
o procedimento. contra os antgenos CD20 dos linfcitos B, pode
ser considerado uma alternativa na PAP autoimune
GM-CSF ao determinar uma reduo da concentrao
de anti-GM-CSF.(48,49) Um estudo prospectivo
O GM-CSF tem sido usado no tratamento da envolvendo 9 pacientes com PAP autoimune que
PAP autoimune desde 1995, inicialmente por utilizaram rituximabe por via endovenosa (duas
via subcutnea, em doses crescentes (5-20 g/ doses de 1.000 mg, com intervalo de 15 dias
kg ao dia).(40) Nas duas maiores sries abertas entre elas) demonstrou melhora da oxigenao e
e no controladas (total de 49 casos), 40-50% reduo da extenso das alteraes na TC de trax.
dos casos apresentaram uma reduo de pelo Houve reduo dos nveis de anti-GM-CSF (IgG)
menos 10 mmHg no P(A-a)O2.(41,42) no lavado broncoalveolar, mas no na dosagem
Relatos de casos e um estudo recente maior srica. No houve efeitos adversos significativos.
avaliaram o uso do GM-CSF por via inalatria na (49)
Estudos randomizados devem ser realizados
PAP autoimune, em doses de 125-500 g/dia, no futuro para a confirmao desses achados
gerando um menor custo comparado ao seu uso preliminares.
por via subcutnea. Em um estudo multicntrico e O transplante pulmonar foi relatado em um
prospectivo realizado no Japo, 50 pacientes com caso de PAP autoimune, com recorrncia da
PaO2 75 mmHg foram tratados por 12 semanas
doena aps trs anos.(50)
com GM-CSF recombinante humano, por via
inalatria, sendo que 24 (62%) dos 39 pacientes Recomendaes
que completaram o estudo apresentaram melhora,
definida por uma queda acima de 10 mmHg no Na maioria dos casos, o diagnstico de
P(A-a)O2. Dos 39 pacientes, 29 permaneceram PAP confirmado pela combinao de
estveis e sem tratamento por um perodo de um manifestaes clnicas, tomogrficas,
ano. No houve efeitos adversos significativos. funcionais e pela broncoscopia (1C).
(43)
Ainda so necessrios novos estudos para se A lavagem pulmonar total permanece como
estabelecer a dose, a via e a durao ideal do o principal tratamento da PAP autoimune
tratamento com GM-CSF. (1C).
Casos de PAP inicialmente submetidos Se houver disponibilidade, GM-CSF por via
lavagem pulmonar e posteriormente tratados subcutnea ou inalatria pode ser associado
com GM-CSF foram descritos.(44) Devido ao no tratamento da PAP autoimune (1C).
custo elevado do GM-CSF, a lavagem pulmonar Rituximabe e plasmaferese podem ser
permanece como o tratamento central da PAP utilizados em casos selecionados (2C).
autoimune em nosso meio.
Referncias
PAP secundria
1. Carey B, Trapnell BC. The molecular basis of
Na PAP secundria, a doena subjacente pulmonary alveolar proteinosis. Clin Immunol.
2010;135(2):223-35.
deve ser tratada ou o paciente removido da 2. Borie R, Danel C, Debray MP, Taille C, Dombret MC,
exposio ao agente suspeito.(45) Casos de doenas Aubier M, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. Eur
hematolgicas com PAP e dosagem de anti- Respir Rev. 2011;20(120):98-107.
GM-CSF elevada tm sido descritos, podendo 3. Kitamura T, Tanaka N, Watanabe J, Uchida, Kanegasaki
S, Yamada Y, et al. Idiopathic pulmonary alveolar
haver resposta ao tratamento com GM-CSF.(9,46) O proteinosis as an autoimmune disease with neutralizing
transplante pulmonar a nica opo teraputica antibody against granulocyte/macrophage colony-
em casos de PAP congnita. stimulating factor. J Exp Med. 1999;190(6):875-80.

4. Suzuki T, Sakagami T, Young LR, Carey BC, 21. Wagner U, Staats P, Moll R, Feek U, Vogelmeier C,
Wood RE, Luisetti M, et al. Hereditary pulmonary Groneberg DA. Imatinib-associated pulmonary alveolar
alveolar proteinosis: pathogenesis, presentation, proteinosis. Am J Med. 2003;115(8):674.
diagnosis, and therapy. Am J Respir Crit Care Med. 22. Wardwell NR Jr, Miller R, Ware LB. Pulmonary
2010;182(10):1292-304. alveolar proteinosis associated with a disease-
5. Uchida K, Beck DC, Yamamoto T, Berclaz PY, Abe modifying antirheumatoid arthritis drug. Respirology.
S, Staudt MK, et al. GM-CSF autoantibodies and 2006;11(5):663-5.
neutrophil dysfunction in pulmonary alveolar 23. Kadikoy H, Paolini M, Achkar K, Suki W, Gaber AO,
proteinosis. N Engl J Med. 2007;356(6):567-79. Anwar N, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in a
6. Seymour JF, Presneill JJ. Pulmonary alveolar kidney transplant: a rare complication of sirolimus.
proteinosis: progress in the first 44 years. Am J Respir Nephrol Dial Transplant. 2010;25(8):2795-8.
Crit Care Med. 2002;166(2):215-35. 24. Frazier AA, Franks TJ, Cooke EO, Mohammed TL,
7. Carnovale R, Zornoza J, Goldman AM, Luna M. Pugatch RD, Galvin JR. From the archives of the
Pulmonary alveolar proteinosis: its association with AFIP: pulmonary alveolar proteinosis. Radiographics.
hematologic malignancy and lymphoma. Radiology. 2008;28(3):883-99; quiz 915.
1977;122(2):303-6. 25. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T,
8. Cordonnier C, Fleury-Feith J, Escudier E, Atassi K, Castiglioni T, McAdams HP. Crazy-paving pattern
Bernaudin JF. Secondary alveolar proteinosis is a at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic
reversible cause of respiratory failure in leukemic overview. Radiographics. 2003;23(6):1509-19.
patients. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 26. Souza CA, Marchiori E, Gonalves LP, Meirelles Gde
1):788-94. S, Zanetti G, Escuissato DL, et al. Comparative study
9. Pamuk GE, Turgut B, Vural O, Demir M, Hatipolu of clinical, pathological and HRCT findings of primary
O, Unl E, et al. Pulmonary alveolar proteinosis in a alveolar proteinosis and silicoproteinosis. Eur J Radiol.
patient with acute lymphoid leukemia regression after 2012;81(2):371-8.
G-CSF therapy. Leuk Lymphoma. 2003;44(5):871-4. 27. Ishii H, Trapnell BC, Tazawa R, Inoue Y, Akira
10. Webster JR Jr, Battifora H, Furey C, Harrison RA, M, Kogure Y, et al. Comparative study of high-
Shapiro B. Pulmonary alveolar proteinosis in two
resolution CT findings between autoimmune and
siblings with decreased immunoglobulin A. Am J Med.
secondary pulmonary alveolar proteinosis. Chest.
1980;69(5):786-9.
2009;136(5):1348-55.
11. Yousem SA. Alveolar lipoproteinosis in lung allograft
28. Huizar I, Kavuru MS. Alveolar proteinosis syndrome:
recipients. Hum Pathol. 1997;28(12):1383-6.
pathogenesis, diagnosis, and management. Curr Opin
12. Israel RH, Magnussen CR. Are AIDS patients at
Pulm Med. 2009;15(5):491-8.
risk for pulmonary alveolar proteinosis? Chest.
29. Martin RJ, Coalson JJ, Rogers RM, Horton FO,
1989;96(3):641-2.
Manous LE. Pulmonary alveolar proteinosis: the
13. Inoue Y, Trapnell BC, Tazawa R, Arai T, Takada T,
diagnosis by segmental lavage. Am Rev Respir Dis.
Hizawa N, et al. Characteristics of a large cohort
1980;121(5):819-25.
of patients with autoimmune pulmonary alveolar
30. Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K. Pulmonary alveolar
proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med.
proteinosis. N Engl J Med. 2003;349(26):2527-39.
2008;177(7):752-62.
14. Marchiori E, Souza CA, Barbassa TG, Escuissato DL, 31. Costabel U, Guzman J, Bonella F, Oshimo S.
Gasparetto EL, Souza AS Jr. Silicoproteinosis: high- Bronchoalveolar lavage in other interstitial lung diseases.
resolution CT findings in 13 patients. AJR Am J Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(5):514-24.
Roentgenol. 2007;189(6):1402-6. 32. Kitamura T, Uchida K, Tanaka N, Tsuchiya T, Watanabe
15. Cummings KJ, Donat WE, Ettensohn DB, Roggli VL, J, Yamada Y, et al. Serological diagnosis of idiopathic
Ingram P, Kreiss K. Pulmonary alveolar proteinosis in pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care
workers at an indium processing facility. Am J Respir Med. 2000;162(2 Pt 1):658-62.
Crit Care Med. 2010;181(5):458-64. 33. Bonfield TL, Russell D, Burgess S, Malur A, Kavuru MS,
16. Calderazzo M, Pelaia G, Roccia F, Vero G, Gallelli A. A Thomassen MJ. Autoantibodies against granulocyte
case of alveolar proteinosis associated with pulmonary macrophage colony-stimulating factor are diagnostic
nocardiosis. Eur J Intern Med. 2003;14(7):449. for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Cell
17. Tran Van Nhieu J, Vojtek AM, Bernaudin JF, Escudier Mol Biol. 2002;27(4):481-6.
E, Fleury-Feith J. Pulmonary alveolar proteinosis 34. Uchida K, Nakata K, Suzuki T, Luisetti M, Watanabe
associated with Pneumocystis carinii. Ultrastructural M, Koch DE, et al. Granulocyte/macrophage-colony-
identification in bronchoalveolar lavage in AIDS and stimulating factor autoantibodies and myeloid
immunocompromised non-AIDS patients. Chest. cell immune functions in healthy subjects. Blood.
1990;98(4):801-5. 2009;113(11):2547-56.
18. Akin MR, Nguyen GK. Pulmonary alveolar proteinosis. 35. Ben-Abraham R, Greenfeld A, Rozenman J, Ben-Dov
Pathol Res Pract. 2004;200(10):693-8; discussion I. Pulmonary alveolar proteinosis: step-by-step
699-700. perioperative care of whole lung lavage procedure.
19. Ioachimescu OC, Kavuru MS. Pulmonary alveolar Heart Lung. 2002;31(1):43-9.
proteinosis. Chron Respir Dis. 2006;3(3):149-59. 36. Michaud G, Reddy C, Ernst A. Whole-lung
20. Pilavaki M, Smias C, Palladas P. Secondary pulmonary lavage for pulmonary alveolar proteinosis. Chest.
alveolar proteinosis in an immunosuppressed patient 2009;136(6):1678-81.
with cytomegalovirus infection [Article in Spanish]. 37. Ernst A, Michaud G. A video says more than a thousand
Arch Bronconeumol. 2009;45(4):204-5. words. Chest. 2009;136(6):1447-8.

38. Fernndez del Campo R, Lozares Snchez A, Francisco 44. Yamamoto H, Yamaguchi E, Agata H, Kandatsu N,
Corral G, Prieto del Portillo I, Prez Rodrguez E, Komatsu T, Kawai S, et al. A combination therapy
Maudes Rodrguez A. Bilateral bronchoalveolar lavage: of whole lung lavage and GM-CSF inhalation in
a clinical case, method and discussion [Article in pulmonary alveolar proteinosis. Pediatr Pulmonol.
Spanish]. Med Intensiva. 2007;31(7):407-10. 2008;43(8):828-30.
39. Cheng SL, Chang HT, Lau HP, Lee LN, Yang PC. Pulmonary 45. Ladeb S, Fleury-Feith J, Escudier E, Tran Van Nhieu
alveolar proteinosis: treatment by bronchofiberscopic J, Bernaudin JF, Cordonnier C. Secondary alveolar
lobar lavage. Chest. 2002;122(4):1480-5. proteinosis in cancer patients. Support Care Cancer.
40. Seymour JF, Dunn AR, Vincent JM, Presneill JJ, Pain 1996;4(6):420-6.
MC. Efficacy of granulocyte-macrophage colony- 46. Sergeeva A, Ono Y, Rios R, Molldrem JJ. High titer
stimulating factor in acquired alveolar proteinosis. N autoantibodies to GM-CSF in patients with AML, CML
Engl J Med. 1996;335(25):1924-5.
and MDS are associated with active disease. Leukemia.
41. Seymour JF, Presneill JJ, Schoch OD, Downie GH,
2008;22(4):783-90.
Moore PE, Doyle IR, et al. Therapeutic efficacy of
47. Luisetti M, Rodi G, Perotti C, Campo I, Mariani F, Pozzi
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in
E, et al. Plasmapheresis for treatment of pulmonary
patients with idiopathic acquired alveolar proteinosis.
Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(2):524-31. alveolar proteinosis. Eur Respir J. 2009;33(5):1220-2.
42. Venkateshiah SB, Yan TD, Bonfield TL, Thomassen 48. Borie R, Debray MP, Laine C, Aubier M, Crestani B.
MJ, Meziane M, Czich C, et al. An open-label trial of Rituximab therapy in autoimmune pulmonary alveolar
granulocyte macrophage colony stimulating factor proteinosis. Eur Respir J. 2009;33(6):1503-6.
therapy for moderate symptomatic pulmonary alveolar 49. Kavuru MS, Malur A, Marshall I, Barna BP, Meziane
proteinosis. Chest. 2006;130(1):227-37. M, Huizar I, et al. An open-label trial of rituximab
43. Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, Arai T, Takada T, therapy in pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J.
Nasuhara Y, et al. Inhaled granulocyte/macrophage- 2011;38(6):1361-7.
colony stimulating factor as therapy for pulmonary 50. Parker LA, Novotny DB. Recurrent alveolar proteinosis
alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med. following double lung transplantation. Chest.
2010;181(12):1345-54. 1997;111(5):1457-8.

19. Doenas difusas agudas
O diagnstico diferencial de infiltrado pulmonar Pneumonia intersticial aguda

difuso agudo amplo. Deve-se inicialmente
considerar se o paciente um hospedeiro A pneumonia intersticial aguda (PIA) uma DPI
imunocomprometido ou imunocompetente, se caracterizada do ponto de vista histolgico por
a doena resulta de uma agudizao de uma DAD, proliferao fibroblstica e fibrose intersticial,
molstia crnica, se h a sobreposio de uma de causa inaparente.(3) Em um estudo de 58 casos
doena aguda em uma molstia difusa j existente com bipsia cirrgica e DAD histologia, as
causas mais encontradas foram infeco (22%) e
ou se esse um processo novo de rpida evoluo.
PIA (21%). Outras causas foram associao com
Exames para descartar imunodeficincia (sorologia
doenas do tecido conjuntivo (DTC), exacerbao
para HIV e dosagem de imunoglobulinas, entre
aguda (EA) da fibrose pulmonar idioptica (FPI)
outros) devem ser feitos em todos os pacientes
e secundria ao uso de drogas.(4)
com infiltrado difuso recente. Infiltrados difusos
A doena rapidamente progressiva (< 2
em hospedeiros imunocomprometidos no sero meses de evoluo), levando frequentemente
aqui revistos. IRA. A febre observada na metade dos casos.
Diversas condies resultam em leso pulmonar A amostra obtida por bipsia transbrnquica
aguda e sndrome do desconforto respiratrio pode mostrar DAD, mas a bipsia cirrgica
agudo (SDRA).(1) A insuficincia cardaca congestiva usualmente necessria para a confirmao. O
o diagnstico alternativo mais comum da SDRA. tratamento da PIA basicamente de suporte.
A separao de edema pulmonar cardiognico (5-7)
O diagnstico e o tratamento precoces
de no cardiognico pode ser difcil. resultam em melhor prognstico. A maioria
Infeces so a causa mais comum de leso dos clnicos usa corticosteroides, em dose diria
pulmonar difusa aguda. Qualquer tipo de de 2-4 mg/kg de metilprednisolona, embora
infeco bacteriana, viral ou fngica, incluindo ainda no haja evidncias conclusivas.(5,6) Outra
pneumocistose, pode precipitar insuficincia opo a administrao de pulsos dirios de
respiratria aguda (IRA). Em imunocomprometidos, metilprednisolona por 3 dias seguidos por 1
como os portadores de AIDS, de neoplasias mg/kg/dia i.v. ou prednisolona oral.(7) Alguns
hematolgicas ou de neutropenia, assim como autores sugerem associar ciclofosfamida (3). Em
em transplantados, a procura por infeces oito sries, a mortalidade foi de 54%.(8)
oportunistas tem alta prioridade.
Alm disso, vrios tipos de leso pulmonar Pneumonia intersticial aguda em
podem decorrer do uso de drogas. As doenas doenas do tecido conjuntivo
pulmonares intersticiais (DPIs) induzidas por
O DAD e a pneumonia em organizao (PO) de
drogas podem se manifestar logo aps sua
evoluo grave podem ser observados em diversas
administrao, como no edema pulmonar induzido DTC, como dermatomiosite, polimiosite, esclerose
pela hidroclorotiazida; horas ou dias mais tarde, sistmica progressiva (ESP) e artrite reumatoide.
como, por exemplo, no dano alveolar difuso (9)
A pneumonite lpica aguda tambm uma
(DAD) induzido por quimioterapia, na leso forma de PIA.(10) Na polimiosite e no lpus, a PIA
associada nitrofurantona e na pneumonia pode ser a manifestao inicial, de modo que uma
eosinoflica induzida pela minociclina; ou ainda, investigao de rotina deve ser feita em casos de
inexplicavelmente, aps meses ou anos de DAD de etiologia obscura, incluindo a avaliao
tratamento, como na pneumonite por metotrexato de FAN e a dosagem de enzimas musculares
e por toxicidade da amiodarona. O DAD (creatinofosfoquinase e aldolase). A sndrome do
principalmente observado como uma complicao anticorpo antissintetase frequentemente causa
do tratamento com agentes quimioterpicos, leso pulmonar exuberante (com DAD ou PO), com
terapias alvo (gefitinibe, erlotinibe e imatinibe), leses musculares discretas ou mesmo ausentes,
biolgicos (anti-TNF-), radiao e alguns agentes o que frequentemente dificulta o diagnstico.
no citotxicos (amiodarona).(2) O incio agudo com febre e IRA frequente.

Alm do anti-Jo-1, a forma mais comum, outros anteriores de supostas pneumonias, por repetidas
anticorpos antissintetase podem ser identificados, exposies.(19) A presena de linfocitose no lavado
mas nem todos esto disponveis amplamente. broncoalveolar, associada a exposio definida
(11-13)
Sinais da sndrome (especialmente mos e achados tomogrficos compatveis podem
de mecnico) devem ser buscados, alm da ser suficientes para o diagnstico. A bipsia
dosagem das enzimas musculares. A doena de transbrnquica ou cirrgica pode revelar achados
Still do adulto pode se apresentar com IRA e caractersticos associados com reas de DAD.
febre alta.(14)
Hemorragia alveolar difusa
Pneumonia eosinoflica aguda
A hemorragia alveolar difusa (HAD) resulta
A pneumonia eosinoflica aguda (PEA) uma da destruio inflamatria das arterolas, vnulas
condio rara, acometendo geralmente pacientes ou capilares alveolares.(20) A causa deve ser
jovens, previamente saudveis. Na maioria das estabelecida, desde que muitas so tratveis.(21)
vezes, a doena parece ser idioptica, mas, em A broncoscopia deve ser realizada precocemente
alguns casos, h histria de incio de tabagismo para confirmar a hemorragia e excluir outras
recente, uso de medicaes ou exposio ambiental. causas. Na suspeita de vasculite, a bipsia cirrgica
A febre ocorre em quase 100% dos casos. A est indicada. Hemoptise pode ser observada,
PEA idioptica se caracteriza por um incio mas est ausente em at um tero dos casos de
agudo de doena respiratria febril (< 30 dias HAD. Na maioria das vezes, identifica-se capilarite
de evoluo), infiltrado bilateral na radiografia na histologia, sendo mais comum em doenas
de trax, hipoxemia, eosinfilos > 25% no lavado imunomediadas, como vasculites sistmicas e
broncoalveolar e excluso de outras causas de DTC.(22) A terapia imunossupressora agressiva
eosinofilia. Apenas um tero dos pacientes tem deve ser realizada nessas situaes. A HAD sem
eosinofilia perifrica, e pode haver derrame pleural capilarite ocorre menos frequentemente, com
eosinoflico.(15,16) vrias causas. Pode tambm representar um erro
O principal achado patolgico o de DAD de amostragem em pacientes com capilarite, de
em organizao com infiltrao marcada de modo que o tratamento com corticosteroides
eosinfilos no interstcio e, em menor grau, deve ser considerado.(23-25)
nos espaos alveolares. Uma resposta rpida e
completa a terapia com corticosteroide a regra. Exames complementares
O diagnstico diferencial extenso, e causas
secundrias, especialmente o uso de drogas, devem TC de trax
ser excludas antes de se concluir o diagnstico.(17)
A TC de trax pode permitir a distino
Pneumonia em organizao criptognica entre causas infecciosas e no infecciosas em
vrios casos de infiltrado pulmonar difuso
Tipicamente, a PO criptognica segue um
em pacientes imunocompetentes e pode
curso subagudo em meses, mas, em alguns
sugerir o diagnstico em algumas condies
pacientes, pode evoluir em dias para IRA. O
no infecciosas. Ndulos centrolobulares em
diagnstico exige bipsia pulmonar, que pode
distribuio irregular so sugestivos de doena
ser transbrnquica, transtorcica guiada por TC
infecciosa. Ndulos centrolobulares simtricos e
ou cirrgica. O patologista deve excluir DAD em
distribudos difusamente sugerem PH, podendo
organizao e infeces.(18)
haver ainda opacidades esparsas em vidro fosco
Pneumonite de hipersensibilidade e consolidaes. A PIA exibe extensas reas
de consolidaes bilaterais e em vidro fosco,
Embora a pneumonite de hipersensibilidade podendo haver bronquiectasias de trao. Na PEA,
(PH) seja tipicamente de evoluo subaguda alm das consolidaes e reas em vidro fosco,
ou recorrente, ocasionalmente pode haver espessamento septal e derrame pleural podem
casos com IRA. O quadro clnico semelhante estar presentes. A HAD se apresenta geralmente
ao das pneumonias comuns, mas a histria com consolidaes alveolares e reas em vidro
revela exposio a antgenos orgnicos nas despolido difusas, podendo haver espessamento
4-6 h prvias. O paciente pode referir episdios septal.(26)

Broncoscopia A bipsia pode ser realizada no centro cirrgico

ou beira do leito.(32) A taxa de complicaes
A broncoscopia tem papel importante na fica em torno de 25%, considerando-se sries
avaliao de pacientes com infiltrado pulmonar recentes, sendo a mais comum o escape de ar
difuso de etiologia incerta. Em pacientes intubados, prolongado. A mortalidade relatada naquelas
a LBA pode ser realizada sob viso direta ou sries foi de 0-1%.(5,31) A mortalidade em estudos
feita de maneira cega.(27) Na SDRA, o lavado mais antigos chegava a 10%.(33) A presena de
broncoalveolar revela citologia com mais de 60% choque, altas presses para ventilao, hipoxemia
de neutrfilos. A LBA um teste diagnstico refratria, uso de imunossupressores e falncia
excelente para excluir etiologia infecciosa antes de mltiplos rgos so fatores associados
da indicao de corticosteroides em pacientes maior mortalidade.(34) O tecido colhido deve ser
com SDRA. Em condies no infecciosas, tais enviado para o servio de patologia e para o
como PH, PEA e HAD, os achados da LBA so de laboratrio de microbiologia, com solicitao de
grande auxilio diagnstico. Poucos estudos na culturas para bactrias aerbias e anaerbicas,
literatura incluem o uso de bipsia transbrnquica fungos, micobactrias, Legionella sp., Nocardiasp.,
na SDRA, pelos possveis riscos, como pneumotrax, Chlamydia sp. e vrus.(35)
e pelo baixo rendimento.(28)
Exacerbao aguda das doenas
Bipsia cirrgica pulmonares intersticiais
Existem duas razes essenciais para o A DPI de apresentao aguda pode representar
clnico obter uma amostra de tecido pulmonar: uma doena de incio recente, uma EA de uma
diagnosticar uma etiologia que potencialmente doena conhecida ou previamente no suspeitada,
curvel quando exames menos invasivos, ou ainda uma complicao, como uma infeco
como a LBA, no foram esclarecedores e/ou sobreposta. A comparao de radiografias prvias
identificar alguma DPI que possa ser responsiva com atuais pode revelar uma doena pr-existente.
administrao de corticosteroides.(29,30) A bipsia As EAs foram inicialmente reconhecidas na
cirrgica pode levar ao diagnstico de doenas FPI, mas podem ocorrer em diversos tipos de
infecciosas e de outras condies potencialmente DPIs. A marca histopatolgica da EA o DAD. A
curveis. O uso de corticosteroides eficaz em definio de EA baseada em critrios diagnsticos
diversas condies, como PO, reao a drogas, listados no Quadro 1.(36)
HAD, PH e PEA. Infeces devem ser excludas,
Em um estudo que avaliou 100 bipsias preferencialmente por LBA. Quando os demais
cirrgicas precoces, houve modificao do critrios so preenchidos, mas o risco de infeco
tratamento em 78% dos casos aps a bipsia. no foi afastado em definitivo, o diagnstico
(31)
Naquele estudo, infeces por citomegalovrus, deve ser de possvel EA.(37) Embora tenha sido
bactrias e micobactrias foram as causas mais sugerido que o prazo para piora seja de 30 dias,
frequentes. Outras causas foram PIA, toxicidade se reconhece que pacientes com EA podem piorar
por drogas, capilarite, carcinoma, DTC e PEA. em perodos mais longos de tempo.(38,39)
Quadro 1 - Critrios diagnsticos da exacerbao aguda/fibrose pulmonar idioptica (FPI).

Diagnstico prvio ou concorrente de FPI (radiolgico ou histopatolgico)
Piora inexplicada ou desenvolvimento de dispneia dentro de 30 dias
TC com padro pneumonia intersticial usual e reas novas de vidro fosco e/ou consolidao
Queda da PaO2 em comparao gasometria anterior
Nenhuma evidncia de infeco por aspirao endobrnquica ou LBA
Excluso de causas alternativas, incluindo:
Insuficincia cardaca esquerda
Embolia pulmonar
Causa identificvel de leso pulmonar aguda

Fibrose pulmonar idioptica utilizada uma dose moderada (2 mg/kg ao dia

por 14 dias, com posterior reduo) ou pulsos
A EA pode ser a primeira manifestao da dirios de metilprednisolona (at 1 g/dia) por 3
doena. Estima-se que aproximadamente metade dias.(36) O uso de agentes citotxicos tem sido
das mortes em portadores de FPI decorra devido sugerido, embora no existam estudos controlados.
EA.(40) A frequncia de exacerbaes na FPI Um estudo no randomizado demonstrou que a
nos dois maiores estudos realizados foi de, utilizao de pulsoterapia mensal de ciclofosfamida
respectivamente, 8,5% e 14,2% no primeiro i.v. aps o tratamento inicial com pulsoterapia de
ano, e de 9,6% e 20,7% no terceiro ano.(37,41) metilprednisolona pode determinar um aumento
A causa da EA na FPI permanece desconhecida. de sobrevida em alguns pacientes.(53)
(37,38,42)
A infeco uma possvel etiologia, mas Um grande estudo retrospectivo realizado na
um erro presumir que toda piora da FPI com Coreia do Sul avaliou 163 episdios de rpida
infiltrados pulmonares novos, ou apenas a piora em deteriorao (piora da dispneia em menos de
bases clnicas, decorre de infeco, com a prescrio 30 dias) em 461 pacientes com FPI. As causas
isolada de antibiticos. Outros fatores que podem mais comuns foram a EA (55%) e infeces
precipitar a EA so bipsia pulmonar cirrgica, (33%). As infeces ocorreram em pacientes
outras cirurgias, quimioterapia e radioterapia tratados com corticosteroides, com ou sem uso de
concomitantes para cncer de pulmo.(43,44) Em imunossupressores. Comparativamente EA, os
pacientes portadores de FPI e cncer de pulmo pacientes com infeco tinham maior tempo de
submetidos cirurgia para resseco tumoral, histria de FPI (30 meses vs. 16 meses; p = 0,01),
a EA ocorreu em 7% dos casos, com 100% de menor durao dos sintomas no episdio agudo
mortalidade.(45) (6 dias vs. 12 dias; p = 0,03), maior frequncia
Na TCAR, pode haver trs diferentes padres de de febre (51% vs. 20%; p = 0,001), dosagem
vidro fosco/consolidao sobreposto aos achados srica mais elevada de protena C reativa (15
de fibrose: padro difuso, com pior prognstico, mg/dL vs. 8 mg/dL; p < 0,001) e maior nmero
perifrico ou multifocal.(46) Na EA, a bipsia de neutrfilos no lavado broncoalveolar (55%
transbrnquica, se vivel, pode mostrar reas vs. 23%; p= 0,001). O tratamento institudo
com membrana hialina, e o lavado broncoalveolar (corticosteroide em dose alta ou baixa, com
pode revelar um aumento de neutrfilos. A bipsia ou sem imunossupressor, ou mesmo no usar
cirrgica usualmente demonstra padro de DAD nenhuma medicao) no interferiu na sobrevida.
sobreposto ao de PIU, mas um padro de PO pode Os pacientes que sobreviveram ao episdio de EA
ser observado.(47,48) Na avaliao, deve-se excluir tiveram menor sobrevida em comparao aos que
edema pulmonar cardiognico, tromboembolismo no apresentaram doena de rpida progresso
pulmonar e infeco pulmonar (no LBA).(49) So (15 meses vs. 61 meses; p < 0,001). A mediana
marcadores prognsticos da EA DHL e KL-6, de sobrevida aps a EA foi de 2,2 meses, e a
de modo que valores mais elevados desses se mortalidade intra-hospitalar da EA foi de 50%,
relacionam com maior mortalidade.(46,50) elevando-se para 90% quando houve necessidade
O tratamento de suporte. Antibiticos de ventilao mecnica, fato semelhante ao
(inclusive sulfametoxazol/trimetoprima se houver observado em outros estudos.(37,54,55)
uso de imunossupressores, pela possibilidade de Em outro estudo sobre a EA, os fatores
pneumocistose) e corticosteroides sistmicos so associados com uma melhor resposta ao tratamento
comumente prescritos. Alguns autores sugerem o foram histria longa da FPI, tratamento antes da
uso de heparina em dose plena na exacerbao, EA, maiores valores de CVF e de DLCO, menores
com base no papel interativo entre coagulao e nveis de DHL, tempo menor entre a admisso e
fibrose na patognese da fibrose pulmonar.(38,51) o incio da terapia e uso de ciclofosfamida no
A indicao de corticosteroides na EA da FPI tratamento da EA.(56)
se baseia em estudos de SDRA, na qual o DAD
o padro patolgico caracterstico. O uso de Pneumonia intersticial no especfica e
baixas doses de corticosteroides mostrou menor doenas do tecido conjuntivo
risco relativo (RR) de morte nos pacientes com
SDRA tratados (RR = 0,6; IC95%: 0,43-0,91; Em geral, exacerbaes da pneumonia
p = 0,01) em uma meta-anlise recente.(52) O intersticial no especfica (PINE) so observadas
tratamento ainda controverso, podendo ser nas DTC, mas podem ocorrer na PINE idioptica.

Essa complicao menos comum nas DTC em 3. Olson J, Colby TV, Elliott CG. Hamman-Rich syndrome
comparao FPI, sendo mais frequente em revisited. Mayo Clin Proc. 1990;65(12):1538-48.
4. Parambil JG, Myers JL, Aubry MC, Ryu JH. Causes and
pacientes com artrite reumatoide e em indivduos prognosis of diffuse alveolar damage diagnosed on
de idade mais avanada. A exacerbao pode surgical lung biopsy. Chest. 2007;132(1):50-7.
ocorrer tanto em PIU quanto em casos com PINE. 5. Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack
(39,57)
O manuseio de episdios de EA associados RM, King TE, et al. Acute interstitial pneumonitis. Case
series and review of the literature. Medicine (Baltimore).
PINE e s DTC semelhante ao descrito para 2000;79(6):369-78.
a FPI. 6. Quefatieh A, Stone CH, DiGiovine B, Toews GB, Hyzy
RC. Low hospital mortality in patients with acute
Pneumonite de hipersensibilidade interstitial pneumonia. Chest. 2003;124(2):554-9.
7. Suh GY, Kang EH, Chung MP, Lee KS, Han J, Kitaichi
Pacientes com PH crnica podem apresentar M, et al. Early intervention can improve clinical
EA e no ter um fator precipitante evidente.(58) outcome of acute interstitial pneumonia. Chest.
2006;129(3):753-61.
A bipsia transbrnquica, a bipsia cirrgica 8. Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y. Acute
ou a necropsia revelam DAD associado, mas interstitial pneumonia-Hamman-Rich syndrome:
tambm podem revelar PO. Os casos so mais clinical characteristics and diagnostic and therapeutic
frequentes em pacientes com PH crnica avanada, considerations. Anesth Analg. 2009;108(1):232-7.
9. Leslie KO, Trahan S, Gruden J. Pulmonary pathology
caracterizada por fibrose, e em fumantes. O lavado of the rheumatic diseases. Semin Respir Crit Care Med.
broncoalveolar mostra um maior nmero de 2007;28(4):369-78.
neutrfilos nos pacientes com exacerbao em 10. Pego-Reigosa JM, Medeiros DA, Isenberg DA.
comparao aos sem exacerbao. Nveis de DHL Respiratory manifestations of systemic lupus
erythematosus: old and new concepts. Best Pract Res
> 300 U/L se associam com maior mortalidade.
Clin Rheumatol. 2009;23(4):469-80.
(59)
O manuseio de episdios de EA associados 11. Tillie-Leblond I, Wislez M, Valeyre D, Crestani B, Rabbat
PH semelhante ao descrito para a FPI. A, Israel-Biet D, et al. Interstitial lung disease and anti-
Jo-1 antibodies: difference between acute and gradual
Recomendaes onset. Thorax. 2008;63(1):53-9.
12. Yousem SA, Gibson K, Kaminski N, Oddis CV, Ascherman
A TCAR pode contribuir para o diagnstico DP. The pulmonary histopathologic manifestations of
the anti-Jo-1 tRNA synthetase syndrome. Mod Pathol.
diferencial das DPIs difusas de instalao 2010;23(6):874-80.
aguda (1C). 13. Solomon J, Swigris JJ, Brown KK. Myositis-related
Broncoscopias com anlise citolgica interstitial lung disease and antisynthetase syndrome.
do lavado broncoalveolar e estudos J Bras Pneumol. 2011;37(1):100-9.
14. Biron C, Chambellan A, Agard C, Denis M, Germaud P,
microbiolgicos devem ser feitos sempre
Hamidou MA. Acute respiratory failure revealing adult-
que possvel em pacientes com DPI de onset Stills disease: diagnostic value of low glycosylated
instalao aguda (1C). ferritin level. Clin Rheumatol. 2006;25(5):766-8.
Em pacientes com quadro clnico de 15. Philit F, Etienne-Mastroanni B, Parrot A, Gurin C,
Robert D, Cordier JF. Idiopathic acute eosinophilic
SDRA selecionados, a bipsia a cu aberto
pneumonia: a study of 22 patients. Am J Respir Crit
frequentemente revela diagnstico no Care Med. 2002;166(9):1235-9.
suspeitado, determinando alteraes na 16. Janz DR, ONeal HR Jr, Ely EW. Acute eosinophilic
conduta teraputica (2C). pneumonia: A case report and review of the literature.
O tratamento de EA das DPIs envolve o Crit Care Med. 2009;37(4):1470-4.
17. Vahid B, Marik PE. An 18-year-old woman with
uso de corticosteroides e, eventualmente, fever, diffuse pulmonary opacities, and rapid onset
de imunossupressores (2C). of respiratory failure: idiopathic acute eosinophilic
pneumonia. Chest. 2006;130(6):1938-41.
Referncias 18. Nizami IY, Kissner DG, Visscher DW, Dubaybo BA.
Idiopathic bronchiolitis obliterans with organizing
1. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, Maunder RJ. Clinical pneumonia. An acute and life-threatening syndrome.
risks for development of the acute respiratory distress Chest. 1995;108(1):271-7.
syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(2 Pt 19. Da Broi U, Orefice U, Cahalin C, Bonfreschi V, Cason L.
1):293-301. ARDS after double extrinsic exposure hypersensitivity
2. Bonniaud P, Camus C, Jibbaoui A, Kazambu K, pneumonitis. Intensive Care Med. 1999;25(7):755-7.
Baudoin N, Foucher P, et al. Drug-induced respiratory 20. Schwarz MI, Brown KK. Small vessel vasculitis of the
emergencies. In: Fein A, Kamholz SL, Ost D, editors. lung. Thorax. 2000;55(6):502-10.
Respiratory Emergencies. London: Hodder Arnold; 21. Lara AR, Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage.
2006. p 269-90. Chest. 2010;137(5):1164-71.

22. Travis WD. Pathology of pulmonary vasculitis. Semin 39. Park IN, Kim DS, Shim TS, Lim CM, Lee SD, Koh Y,
Respir Crit Care Med. 2004;25(5):475-82. et al. Acute exacerbation of interstitial pneumonia
23. Crawford SW. Noninfectious lung disease in other than idiopathic pulmonary fibrosis. Chest.
the immunocompromised host. Respiration. 2007;132(1):214-20.
1999;66(5):385-95. 40. Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, Starko KM, Bradford
24. De Lassence A, Fleury-Feith J, Escudier E, WZ, King TE Jr, et al. The clinical course of patients
Beaune J, Bernaudin JF, Cordonnier C. Alveolar with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med.
hemorrhage. Diagnostic criteria and results in 194 2005;142(12 Pt 1):963-7.
immunocompromised hosts. Am J Respir Crit Care Med. 41. Kim DS, Park JH, Park BK, Lee JS, Nicholson AG,
1995;151(1):157-63. Colby T. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary
25. Vincent B, Flahault A, Antoine M, Wislez M, Parrot A, fibrosis: frequency and clinical features. Eur Respir J.
Mayaud C, et al. AIDS-related alveolar hemorrhage: 2006;27(1):143-50.
a prospective study of 273 BAL procedures. Chest. 42. Agarwal R, Jindal SK. Acute exacerbation of idiopathic
2001;120(4):1078-84. pulmonary fibrosis: a systematic review. Eur J Intern
26. Tomiyama N, Mller NL, Johkoh T, Honda O, Mihara Med. 2008;19(4):227-35.
N, Kozuka T, et al. Acute parenchymal lung disease 43. Papanikolaou IC, Drakopanagiotakis F,
in immunocompetent patients: diagnostic accuracy Polychronopoulos VS. Acute exacerbations of interstitial
of high-resolution CT. AJR Am J Roentgenol. lung diseases. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(5):480-6.
2000;174(6):1745-50. 44. Hiwatari N, Shimura S, Takishima T, Shirato K.
27. Perkins GD, Chatterjee S, Giles S, McAuley DF, Bronchoalveolar lavage as a possible cause of acute
Quinton S, Thickett DR, et al. Safety and tolerability exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis patients.
of nonbronchoscopic lavage in ARDS. Chest. Tohoku J Exp Med. 1994;174(4):379-86.
2005;127(4):1358-63. 45. Watanabe A, Higami T, Ohori S, Koyanagi T, Nakashima
28. Bulpa PA, Dive AM, Mertens L, Delos MA, Jamart J, S, Mawatari T. Is lung cancer resection indicated in
Evrard PA, et al. Combined bronchoalveolar lavage patients with idiopathic pulmonary fibrosis? J Thorac
and transbronchial lung biopsy: safety and yield in Cardiovasc Surg. 2008;136(5):1357-63, 1363.e1-2.
ventilated patients. Eur Respir J. 2003;21(3):489-94. 46. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S, Sakatani M.
29. Meduri GU, Headley AS, Golden E, Carson SJ, Computed tomography findings in acute exacerbation
Umberger RA, Kelso T, et al. Effect of prolonged of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care
methylprednisolone therapy in unresolving acute Med. 2008;178(4):372-8.
respiratory distress syndrome: a randomized controlled 47. Churg A, Mller NL, Silva CI, Wright JL. Acute
trial. JAMA. 1998;280(2):159-65. exacerbation (acute lung injury of unknown cause) in
30. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough UIP and other forms of fibrotic interstitial pneumonias.
CL, Lanken PN, Hyzy R, et al. Efficacy and safety of Am J Surg Pathol. 2007;31(2):277-84.
corticosteroids for persistent acute respiratory distress 48. Silva CI, Mller NL, Fujimoto K, Kato S, Ichikado K,
syndrome. N Engl J Med. 2006;354(16):1671-84. Taniguchi H, et al. Acute exacerbation of chronic
31. Papazian L, Doddoli C, Chetaille B, Gernez Y, Thirion X, interstitial pneumonia: high-resolution computed
Roch A, et al. A contributive result of open-lung biopsy tomography and pathologic findings. J Thorac
improves survival in acute respiratory distress syndrome Imaging. 2007;22(3):221-9.
patients. Crit Care Med. 2007;35(3):755-62. 49. Wuyts WA, Thomeer M, Dupont LJ, Verleden GM. An
32. Malhotra A, Patel S. Lung biopsy in ARDS: is it worth algorithm to tackle acute exacerbations in idiopathic
the risk? Crit Care. 2006;10(4):160. pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med.
33. Donati SY, Papazian L. Role of open-lung biopsy in 2008;177(12):1397; author reply 1398.
acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit 50. Yokoyama A, Kohno N, Hamada H, Sakatani M, Ueda E,
Care. 2008;14(1):75-9. Kondo K, et al. Circulating KL-6 predicts the outcome
34. Flabouris A, Myburgh J. The utility of open lung biopsy of rapidly progressive idiopathic pulmonary fibrosis.
in patients requiring mechanical ventilation. Chest. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1680-4.
1999;115(3):811-7. 51. Scotton CJ, Krupiczojc MA, Knigshoff M, Mercer PF,
35. Canzian M, Soeiro Ade M, Taga MF, Barbas CS, Lee YC, Kaminski N, et al. Increased local expression
Capelozzi VL. Correlation between surgical lung biopsy of coagulation factor X contributes to the fibrotic
and autopsy findings and clinical data in patients with response in human and murine lung injury. J Clin
diffuse pulmonary infiltrates and acute respiratory Invest. 2009;119(9):2550-63.
failure. Clinics (Sao Paulo). 2006;61(5):425-32. 52. Tang BM, Craig JC, Eslick GD, Seppelt I, McLean AS.
36. Hyzy R, Huang S, Myers J, Flaherty K, Martinez F. Use of corticosteroids in acute lung injury and acute
Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. respiratory distress syndrome: a systematic review and
Chest. 2007;132(5):1652-8. meta-analysis. Crit Care Med. 2009;37(5):1594-603.
37. Song JW, Hong SB, Lim CM, Koh Y, Kim DS. Acute 53. Morawiec E, Tillie-Leblond I, Pansini V, Salleron J,
exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: Remy-Jardin M, Wallaert B. Exacerbations of idiopathic
incidence, risk factors and outcome. Eur Respir J. pulmonary fibrosis treated with corticosteroids
2011;37(2):356-63. and cyclophosphamide pulses. Eur Respir J.
38. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, Brown KK, Kaner 2011;38(6):1487-9.
RJ, King TE Jr, et al. Acute exacerbations of idiopathic 54. Rangappa P, Moran JL. Outcomes of patients admitted
pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2007 to the intensive care unit with idiopathic pulmonary
Oct;176(7):636-43. fibrosis. Crit Care Resusc. 2009;11(2):102-9.

55. Al-Hameed FM, Sharma S. Outcome of patients pneumonia associated with collagen vascular diseases.
admitted to the intensive care unit for acute Respir Med. 2009;103(6):846-53.
exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Can 58. Olson AL, Huie TJ, Groshong SD, Cosgrove GP, Janssen
Respir J. 2004;11(2):117-22. WJ, Schwarz MI, et al. Acute exacerbations of fibrotic
56. Blancal V, Nunes H, Freynet D, Bouvry D, Cohen Y, hypersensitivity pneumonitis: a case series. Chest.
Vincent F, et al. Acute Exacerbation Of Idiopathic 2008;134(4):844-50.
Pulmonary Fibrosis: Analysis Of Clinical Features And 59. Miyazaki Y, Tateishi T, Akashi T, Ohtani Y,
Prognosis Factors. Am J Respir Crit Care Med. 2010; Inase N, Yoshizawa Y. Clinical predictors and
181: A1125. histologic appearance of acute exacerbations
57. Suda T, Kaida Y, Nakamura Y, Enomoto N, Fujisawa in chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest.
T, Imokawa S, et al. Acute exacerbation of interstitial 2008;134(6):1265-70.

20. Hipertenso pulmonar
Consideraes iniciais bom mtodo no invasivo de rastreamento para

a HP, porm com a necessidade de confirmao
A prevalncia de hipertenso pulmonar (HP) nas diagnstica adicional.(6,7)
diferentes doenas pulmonares intersticiais (DPIs) Assim como na FPI, a HP na sarcoidose mais
varivel na literatura, dependendo da definio comum na presena de doena parenquimatosa
utilizada, do mtodo diagnstico empregado e do avanada, sendo, portanto, mais frequente nos
estdio da doena. A prevalncia varia de 8,1% estdios III e IV.(8-11) Entretanto, a HP tambm
a 84% na fibrose pulmonar idioptica (FPI); de pode estar presente nos estdios iniciais, quando
5,7% a 73,8% na sarcoidose; de 8% a 12% na poucas alteraes radiolgico-funcionais so
esclerose sistmica progressiva (ESP); na ordem identificadas.(8,12)
de 38,5% quando o padro de comprometimento A HP pode complicar diversas doenas
a pneumonia intersticial no especfica; de reumticas autoimunes, sendo mais comum
92% a 100% na histiocitose pulmonar de na ESP, no lpus eritematoso sistmico e na
clulas de Langerhans; e em menos de 10% na doena mista do tecido conjuntivo. Na ESP,
linfangioleiomiomatose.(1,2) aproximadamente metade dos casos ocorre na
presena de fibrose pulmonar e, assim como nas
Avaliao demais DPIs, essa associao apresenta importante
implicao prognstica.(13-16)
A investigao da HP na DPI bastante
Com relao aos mtodos de imagem, a
complexa. Os dados clnicos tm papel limitado,
TC de trax pode evidenciar a dilatao do
uma vez que os sintomas das duas entidades
tronco da artria pulmonar nas DPIs fibrosantes
sobrepem-se. Na presena de HP na FPI, independentemente da presena de HP, no sendo,
funcionalmente observa-se uma reduo acentuada portanto, um dado til para o diagnstico.(17)
da DLCO, com desproporo em relao CVF, O dado laboratorial que pode ser til na
acarretando em uma relao CVF%/DLCO% investigao da presena de HP nas DPIs a
elevada. A CVF aparentemente no apresenta dosagem do brain natriuretic peptide (BNP).(18)
correlao com a presso mdia de artria pulmonar Vale ressaltar que o BNP pode estar alterado
(PAPm), enquanto que a presena de DLCO < em diversas patologias e condies clnicas que
40% mostra-se como um forte preditor de HP cursam com distenso das fibras miocrdicas,
na FPI.(3,4) Outro dado relevante a presena de sendo seu maior papel atuar como marcador
hipoxemia e limitao ao exerccio, caracterizada prognstico.
pela reduo da distncia caminhada no teste de O ecodopplercardiograma o exame mais
seis minutos.(3,5) Na presena de desproporo utilizado para estimar a presso sistlica de
clnico-funcional e/ou sncope, HP deve ser artria pulmonar (PSAP). Porm, em pacientes
investigada. com doena pulmonar avanada, observam-se
Uma maneira indireta, no invasiva e j validada grandes limitaes, resultando em um elevado
para a estimativa da PAPm na FPI avanada nmero de testes falso-positivos e falso-negativos.
realizada pela frmula matemtica de predio (19,20)
Em pacientes com FPI avanada, a medida
que utiliza a SpO2 em ar ambiente e a relao da PSAP ao ecodopplercardiograma apresenta
CVF%/DLCO% como principais variveis: uma sensibilidade de 72% e especificidade de
PAPm = 11,9 + 0,272 SpO2 + 0,0659 66%, com valor preditivo positivo de 62% e
(100 SpO2)2 + 3,06 (CVF%/DLCO%) valor preditivo negativo de 76%.(21) Apesar das
limitaes tcnicas evidenciadas, PSAP > 50 mmHg
Utilizando-se um valor de corte de 21 em repouso associa-se a menor sobrevida tanto
mmHg para a PAPm estimada, obtm-se uma na sarcoidose como na FPI.(22-24) Outros dados
sensibilidade de 95%, valor preditivo negativo relevantes fornecidos pelo ecodopplercardiograma
de 96%, especificidade de 58% e valor preditivo so relativos funo ventricular direita e esquerda,
positivo de 51%. Assim, um valor estimado acima de grande utilidade no diagnstico diferencial.
de 21 mmHg obtido pela frmula matemtica A combinao de dados ecocardiogrficos
em indivduos com FPI avanada mostrou-se um e funcionais melhora a especificidade para a

deteco de HP nas DPIs, porm com perda de e antiproliferativo em pacientes com FPI
sensibilidade.(20,21) Assim, o cateterismo cardaco e HP (1C).
direito permanece como o padro ouro para Na sarcoidose pulmonar com HP
o diagnstico de HP, sendo indicado apenas desproporcional gravidade da doena
quando existe implicao teraputica, como na e terapia anti-inflamatria otimizada, o
avaliao para transplante pulmonar. tratamento da HP pode resultar em melhora
A presena de outras doenas que podem funcional (2C).
resultar em HP deve sempre ser considerada. O cateterismo cardaco direito em pacientes
Destacam-se a apneia obstrutiva do sono, o com DPI e suspeita de HP est indicado
tromboembolismo pulmonar crnico e a disfuno na avaliao de candidatos a transplante
sistlica e/ou diastlica de ventrculo esquerdo. pulmonar (1C).
Tratamento Referncias
1. Nathan SD. Pulmonary hypertension in interstitial lung
Do ponto de vista teraputico, o tratamento da
disease. Int J Clin Pract Suppl. 2008;(160):21-8.
patologia de base e o manejo das comorbidades e 2. Nations JA, Nathan SD. Pulmonary hypertension in
da insuficincia cardaca direita podem melhorar interstitial lung disease. Diagnosis and management.
a hemodinmica pulmonar nesse grupo de Clin Pulm Med. 2009;16(5):252-7.
3. Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, Shorr
pacientes. O tratamento com drogas com ao AF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial
antiproliferativa e vasodilatadora do leito arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary
pulmonar no est indicado, e muitas vezes a fibrosis. Chest. 2006;129(3):746-52.
4. Hamada K, Nagai S, Tanaka S, Handa T, Shigematsu
terapia vasodilatadora pode resultar em piora
M, Nagao T, et al. Significance of pulmonary arterial
da hipoxemia por aumento do efeito shunt ou pressure and diffusion capacity of the lung as
causar edema pulmonar caso leses do tipo veno- prognosticator in patients with idiopathic pulmonary
oclusivas estejam presentes. Pequenas sries fibrosis. Chest. 2007;131(3):650-6.
5. Glser S, Noga O, Koch B, Opitz CF, Schmidt B,
evidenciaram um possvel efeito benfico da Temmesfeld B, et al. Impact of pulmonary hypertension
terapia vasodilatadora especfica na FPI, porm on gas exchange and exercise capacity in patients with
ainda sem dados que permitam sua aplicao pulmonary fibrosis. Respir Med. 2009;103(2):317-24.
na prtica clnica.(25-29) Na sarcoidose, pequenos 6. Zisman DA, Ross DJ, Belperio JA, Saggar R, Lynch
JP 3rd, Ardehali A, et al. Prediction of pulmonary
estudos demonstraram efeito hemodinmico e de hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir
classe funcional em pacientes com HP tratados com Med. 2007;101(10):2153-9.
antiproliferativos e vasodilatadores pulmonares, 7. Zisman DA, Karlamangla AS, Kawut SM, Shlobin OA,
Saggar R, Ross DJ, et al. Validation of a method to screen
principalmente nos pacientes com desproporo
for pulmonary hypertension in advanced idiopathic
clnico-funcional e terapia anti-inflamatria pulmonary fibrosis. Chest. 2008;133(3):640-5.
otimizada.(30-33) 8. Nunes H, Humbert M, Capron F, Brauner M, Sitbon O,
A presena de HP em todas as formas de Battesti JP, et al. Pulmonary hypertension associated
with sarcoidosis: mechanisms, haemodynamics and
DPI, independentemente do estdio da doena, prognosis. Thorax. 2006;61(1):68-74.
associa-se a uma maior morbidade/mortalidade 9. Sulica R, Teirstein AS, Kakarla S, Nemani N, Behnegar
e pior prognstico.(3,5,8,34,35) O tratamento A, Padilla ML. Distinctive clinical, radiographic,
vasodilatador especfico nesse contexto ainda and functional characteristics of patients with
sarcoidosis-related pulmonary hypertension. Chest.
controverso, devendo-se avaliar a possibilidade 2005;128(3):1483-9.
de encaminhamento precoce para transplante 10. Handa T, Nagai S, Miki S, Fushimi Y, Ohta K, Mishima
pulmonar, respeitadas as devidas contraindicaes. M, et al. Incidence of pulmonary hypertension and its
clinical relevance in patients with sarcoidosis. Chest.
Estudos prospectivos em andamento iro responder
2006;129(5):1246-52.
sobre o impacto da terapia vasodilatadora especfica 11. Shorr AF, Helman DL, Davies DB, Nathan SD.
para a HP na sobrevida desses pacientes. Pulmonary hypertension in advanced sarcoidosis:
epidemiology and clinical characteristics. Eur Respir J.
Recomendaes 2005;25(5):783-8.
12. Corte TJ, Wells AU, Nicholson AG, Hansell DM, Wort
SJ. Pulmonary hypertension in sarcoidosis: a review.
No momento, no existem evidncias para o
Respirology. 2011;16(1):69-77.
tratamento com medicaes que atuem na 13. Chang B, Wigley FM, White B, Wise RA. Scleroderma
circulao pulmonar com efeito vasodilatador patients with combined pulmonary hypertension

and interstitial lung disease. J Rheumatol. 24. Song JW, Song JK, Kim DS. Echocardiography and brain
2003;30(11):2398-405. natriuretic peptide as prognostic indicators in idiopathic
14. Trad S, Amoura Z, Beigelman C, Haroche J, Costedoat pulmonary fibrosis. Respir Med. 2009;103(2):180-6.
N, Boutin le TH, et al. Pulmonary arterial hypertension 25. Collard HR, Anstrom KJ, Schwarz MI, Zisman DA.
is a major mortality factor in diffuse systemic sclerosis, Sildenafil improves walk distance in idiopathic
independent of interstitial lung disease. Arthritis pulmonary fibrosis. Chest. 2007;131(3):897-9.
Rheum. 2006;54(1):184-91. 26. Ghofrani HA, Wiedemann R, Rose F, Schermuly
15. Mathai SC, Hummers LK, Champion HC, Wigley FM, RT, Olschewski H, Weissmann N, et al. Sildenafil
Zaiman A, Hassoun PM, et al. Survival in pulmonary for treatment of lung fibrosis and pulmonary
hypertension associated with the scleroderma spectrum hypertension: a randomised controlled trial. Lancet.
of diseases: impact of interstitial lung disease. Arthritis 2002;360(9337):895-900.
Rheum. 2009;60(2):569-77. 27. Minai OA, Sahoo D, Chapman JT, Mehta AC. Vaso-active
16. Mukerjee D, St George D, Coleiro B, Knight C, Denton therapy can improve 6-min walk distance in patients
CP, Davar J, et al. Prevalence and outcome in systemic with pulmonary hypertension and fibrotic interstitial
sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: lung disease. Respir Med. 2008;102(7):1015-20.
application of a registry approach. Ann Rheum Dis. 28. Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D, Schermuly
2003;62(11):1088-93. R, Temmesfeld-Wollbrck B, Grimminger F, et al.
17. Zisman DA, Karlamangla AS, Ross DJ, Keane MP,
Inhaled prostacyclin and iloprost in severe pulmonary
Belperio JA, Saggar R, et al. High-resolution chest CT
hypertension secondary to pulmonary fibrosis [Article
findings do not predict the presence of pulmonary
in German]. Pneumologie. 2000;54(3):133-42.
hypertension in advanced idiopathic pulmonary
fibrosis. Chest. 2007;132(3):773-9. 29. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research
18. Leuchte HH, Neurohr C, Baumgartner R, Holzapfel Network, Zisman DA, Schwarz M, Anstrom KJ, Collard
M, Giehrl W, Vogeser M, et al. Brain natriuretic HR, Flaherty KR, et al. A controlled trial of sildenafil in
peptide and exercise capacity in lung fibrosis and advanced idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med.
pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2010;363(7):620-8.
2004;170(4):360-5. 30. Rodman DM, Lindenfeld J. Successful treatment of
19. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, Sutton MS, sarcoidosis-associated pulmonary hypertension with
Zisman DA, Blumenthal NP, et al. Echocardiographic corticosteroids. Chest. 1990;97(2):500-2.
assessment of pulmonary hypertension in patients with 31. Milman N, Svendsen CB, Iversen M, Videbaek R, Carlsen
advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med. J. Sarcoidosis-associated pulmonary hypertension:
2003;167(5):735-40. acute vasoresponsiveness to inhaled nitric oxide and
20. Nathan SD, Shlobin OA, Barnett SD, Saggar R, Belperio the relation to long-term effect of sildenafil. Clin Respir
JA, Ross DJ, et al. Right ventricular systolic pressure J. 2009;3(4):207-13.
by echocardiography as a predictor of pulmonary 32. Fisher KA, Serlin DM, Wilson KC, Walter RE, Berman
hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Respir JS, Farber HW. Sarcoidosis-associated pulmonary
Med. 2008;102(9):1305-10. hypertension: outcome with long-term epoprostenol
21. Modrykamien AM, Gudavalli R, McCarthy K, Parambil
treatment. Chest. 2006;130(5):1481-8.
J. Echocardiography, 6-minute walk distance, and
33. Barnett CF, Bonura EJ, Nathan SD, Ahmad S, Shlobin
distance-saturation product as predictors of pulmonary
OA, Osei K, et al. Treatment of sarcoidosis-associated
arterial hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis.
Respir Care. 2010;55(5):584-8. pulmonary hypertension. A two-center experience.
22. Baughman RP, Engel PJ, Taylor L, Lower EE. Survival Chest. 2009;135(6):1455-61.
in sarcoidosis-associated pulmonary hypertension: 34. Shorr AF, Davies DB, Nathan SD. Predicting mortality in
the importance of hemodynamic evaluation. Chest. patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation.
2010;138(5):1078-85. Chest. 2003;124(3):922-8.
23. Nadrous HF, Pellikka PA, Krowka MJ, Swanson KL, 35. Arcasoy SM, Christie JD, Pochettino A, Rosengard BR,
Chaowalit N, Decker PA, et al. Pulmonary hypertension Blumenthal NP, Bavaria JE, et al. Characteristics and
in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. outcomes of patients with sarcoidosis listed for lung
2005;128(4):2393-9. transplantation. Chest. 2001;120(3):873-80.

21. Transplante pulmonar
Pneumonias intersticiais idiopticas So ainda contraindicaes relativas: idade

acima de 65 anos para transplante pulmonar
Pacientes com fibrose pulmonar idioptica nico, 60 anos de idade para transplante
(FPI) tm uma sobrevida de 2,5-5,0 anos.(1) pulmonar bilateral e 55 anos para transplante
O transplante pulmonar confere uma maior de corao/pulmo; condio crtica aguda,
sobrevida a esse grupo e representa a melhor incluindo ventilao mecnica para insuficincia
opo de tratamento disponvel na atualidade. respiratria; estado funcional ruim, sem potencial
(2)
A mortalidade em lista de espera aps 1 ano para reabilitao; colonizao ou infeco ativa
de aproximadamente 40%, evidenciando que por microorganismos resistentes ou altamente
muitos pacientes so encaminhados tardiamente, virulentos, incluindo Burkholderia cepacia,
perdendo-se o momento adequado para a fungos e micobactrias atpicas; obesidade, com
indicao do transplante. Nos ltimos anos, ndice de massa corprea (IMC) > 30 kg/m2;
fatores prognsticos foram estabelecidos. O foco m nutrio avanada, com IMC < 20 kg/m2;
atual centraliza-se na busca de biomarcadores osteoporose grave ou sintomtica; comorbidades
prognsticos.(3) com disfuno orgnica avanada; e uso crnico
As diretrizes atuais para a seleo de candidatos de corticosteroides em doses elevadas, definida
para o transplante pulmonar recomendam usualmente pela utilizao de 20 mg ou mais de
encaminhar todos os pacientes no momento do prednisona ou equivalente ao dia.(4-6)
diagnstico de FPI, independentemente do grau
de disfuno, para a avaliao de transplante, Seleo de pacientes
observadas as contraindicaes. A inteno no
listar imediatamente todos os pacientes, mas
Pneumonia intersticial idioptica
iniciar o processo de educao e propiciar um
tempo suficiente para a resoluo de barreiras A FPI a doena pulmonar intersticial de pior
potenciais ao transplante, como obesidade, prognstico; porm, um subgrupo de pacientes
descondicionamento e uso de corticosteroides com pneumonia intersticial no especfica (PINE)
em doses elevadas. Adicionalmente, os testes e fibrtica, com disfuno grave na ocasio do
consultas necessrios para a listagem podem ser diagnstico ou com rpido declnio da funo
completados para facilitar o transplante quando pulmonar em um perodo de 6-12 meses de
houver declnio funcional.(4) Alm disso, um nmero acompanhamento, tem um prognstico ruim
considervel de pacientes pode no ser candidato tambm, com baixa sobrevida aps 2 anos,
ao transplante pelas comorbidades associadas e independente do tratamento.(7-9)
tambm pela idade avanada, caracterstica de
uma poro considervel de pacientes com FPI. Quando encaminhar
As seguintes condies so consideradas
Evidncia histolgica ou radiolgica de
contraindicaes absolutas: neoplasia nos ltimos
pneumonia intersticial usual
2 anos; disfuno avanada em outro rgo
Evidncia histolgica de PINE fibrtica
(insuficincia renal com clearance de creatinina <
Outras formas de doena intersticial
50 mg/mL/min); doena inflamatria sistmica,
fibrosante, tais como pneumonia
tais como sarcoidose, amiloidose ou esclerose
intersticial descamativa e pneumonite de
sistmica progressiva com envolvimento pulmonar
hipersensibilidade crnica, progressivas e
primrio e com envolvimento extratorcico
refratrias ao tratamento
extenso; infeco intrapulmonar crnica que
no possa ser tratada e resolvida; infeco por Quando transplantar
HIV; deformidade significativa da coluna ou da
parede torcica; no adeso s recomendaes; O transplante indicado quando h evidncia
condio psiquitrica no controlada; falta de histolgica e/ou radiolgica de pneumonia
suporte social; e abuso de drogas nos ltimos intersticial usual ou PINE fibrtica associado a
seis meses, incluindo tabagismo e alcoolismo.(4-6) qualquer dos seguintes(4,6,10-14):

DLCO < 40% do previsto A recorrncia no pulmo transplantado

Declnio na CVF de 10% ou mais num comum, sendo descrita em at 50% dos casos,
perodo de 6 meses de seguimento mas sem interferncia na sobrevida ou no risco
Declnio na SpO2 pela oximetria de pulso de complicaes.(20) Na sarcoidose, a mdia de
< 88% durante o teste de caminhada de sobrevida em trs anos e em cinco anos aps o
seis minutos transplante pulmonar variou, em diferentes series,
Declnio na DLCO de 15% ou mais num em 50-70% e em 49-56%, respectivamente.(21)
perodo de 6 meses de seguimento
Faveolamento na TCAR Histiocitose pulmonar de clulas de
Desenvolvimento de hipertenso pulmonar Langerhans
(HP) secundria
Desenvolvimento de hipercapnia Na histiocitose pulmonar de clulas de
Nas diretrizes para a indicao de transplante Langerhans, a histria natural varivel, com
pulmonar em FPI, a CVF no considerada. Em mortalidade de 10-15% secundria doena
um grande estudo recente envolvendo 1.099 pulmonar progressiva e insuficincia respiratria.(22)
pacientes com FPI, a CVF teve valor preditivo A mediana de sobrevida de 13 anos.(23) A HP
significativo para a mortalidade, com maior risco comum, grave e frequentemente desproporcional
principalmente quando abaixo de 50%. A histria ao grau de funo pulmonar e hipoxemia, com
de hospitalizao por causa respiratria tambm grande probabilidade de morte.(24,25) Apesar de o
foi outro fator associado a maior mortalidade.(15)
grau de HP ser elevado, esse grupo de pacientes
Uma srie recente de sobrevida englobando
tem melhor sobrevida em lista de espera, quando
3.327 pacientes com FPI transplantados em
88 centros nos EUA mostrou uma mediana de comparado aqueles com FPI.
sobrevida de 4 anos (IC95%: 3,8-4,3 anos).(16) Deve-se considerar o transplante pulmonar
na presena de disfuno respiratria progressiva
Sarcoidose a despeito da cessao do tabagismo, com VEF1
< 40%, CVF < 55% e DLCO < 40% do previsto;
A sarcoidose tem um curso altamente varivel HP grave; classe funcional III ou IV da NYHA; e
e uma histria natural longa e pontuada por necessidade de uso de suplementao de oxignio
remisses espontneas. Apenas uma minoria em repouso.
progride para doena fibrtica irreversvel, com A sobrevida em cinco anos aps o transplante
possvel indicao para transplante. Os testes usuais foi de 57% em um estudo prvio.(26) A recorrncia
de funo pulmonar no separam os sobreviventes pode ocorrer aps o transplante se o paciente
dos no sobreviventes em fila de espera.(17) Com voltar a fumar.
base em dois estudos, a International Society
for Heart and Lung Transplantation recomenda Linfangioleiomiomatose
que pacientes com sarcoidose que preencham
as seguintes caractersticas sejam considerados Na linfangioleiomiomatose (LAM), devido ao
para a listagem de transplante pulmonar(17,18): pequeno nmero de pacientes e taxas variveis
classe funcional III ou IV da New York Heart de reduo da funo pulmonar, recomendaes
Association (NYHA); hipoxemia com indicao de firmes so difceis de fazer, sendo o transplante
oxigenoterapia suplementar; e presena de HP.(19) normalmente indicado para as pacientes com
Nessas situaes, a maioria dos pacientes doena pulmonar avanada. Em um levantamento
situa-se no estgio radiogrfico IV, caracterizado
recente de pacientes com LAM transplantados, a
por alteraes fibrticas avanadas, faveolamento,
maioria apresentava distrbio obstrutivo grave,
retrao hilar, bolhas, cistos e enfisema.(5) O
com mdia de VEF1 de 25% e de DLCO de 27% do
transplante no deve ser indicado na presena
de doena extratorcica grave. Pacientes com previsto.(27) O transplante deve ser considerado nas
presso sistlica de artria pulmonar acima de seguintes situaes(4-6,27-29): disfuno respiratria
50 mmHg estimada pelo ecocardiograma tm progressiva, com VEF1 < 30%, relao VEF1/CVF
alta mortalidade, mas a presena de HP deve < 50% e CPT > 130% do previsto; doena cstica
ser confirmada por cateterismo cardaco direito extensa; classe funcional III ou IV da NYHA;
antes da contraindicao ao transplante. capacidade de exerccio muito comprometida

(consumo mximo de oxignio < 50% do previsto); 7. Jegal Y, Kim DS, Shim TS, Lim CM, Do Lee S, Koh Y, et
al. Physiology is a stronger predictor of survival than
e uso de oxigenoterapia domiciliar.
pathology in fibrotic interstitial pneumonia. Am J
Somente 1% dos transplantes realizado Respir Crit Care Med. 2005;171(6):639-44.
em pacientes com LAM. Os resultados de duas 8. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG, Colby TV,
sries recentes mostraram uma sobrevida em Bisirtzoglou D, Nikolakopoulou A, et al. Fibrotic
cinco anos de 65% e 73%.(30,31) Complicaes idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value
of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care
cirrgicas relacionadas presena de aderncias Med. 2003;168(5):531-7.
pleurais extensas so raras. 9. Park IN, Jegal Y, Kim DS, Do KH, Yoo B, Shim TS, et al.
Clinical course and lung function change of idiopathic
Recomendaes nonspecific interstitial pneumonia. Eur Respir J.
2009;33(1):68-76.
O transplante pulmonar um tratamento 10. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, Vourlekis JS,
bem definido e que melhora a sobrevida dos Schwarz MI, Brown KK. Changes in clinical and
physiologic variables predict survival in idiopathic
pacientes com doena pulmonar avanada e
pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med.
mnimas comorbidades, incluindo as doenas 2003;168(5):538-42.
pulmonares intersticiais que sejam refratrias 11. Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, Kazerooni EA,
aos tratamentos disponveis (1C). Gross BH, Colby TV, et al. Prognostic implications of
Pacientes com FPI tm a maior taxa physiologic and radiographic changes in idiopathic
interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
de mortalidade em lista de espera. O 2003;168(5):543-8.
encaminhamento do paciente com FPI 12. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, Colby TV, Travis WD,
a um programa de transplante pulmonar Long Q, et al. Prognostic value of desaturation during a
deve ser feito precocemente, geralmente 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(9):1084-90.
logo aps o diagnstico, para garantir 13. Mogulkoc N, Brutsche MH, Bishop PW, Greaves SM,
um tempo apropriado em lista de espera, Horrocks AW, Egan JJ, et al. Pulmonary function
com possibilidade de tratamento das in idiopathic pulmonary fibrosis and referral for
comorbidades (2B). lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med.
O transplante pulmonar em pacientes 2001;164(1):103-8.
14. Nadrous HF, Pellikka PA, Krowka MJ, Swanson KL,
com doenas pulmonares intersticiais Chaowalit N, Decker PA, et al. Pulmonary hypertension
est associado a uma melhora na funo in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest.
pulmonar, capacidade de exerccio, qualidade 2005;128(4):2393-9.
de vida e sobrevida (1C). 15. Du Bois RM, Albera C, Bradford WZ, Costabel U,
Kartashov A, Noble PW, et al. Ascertainment of
individual risk of mortality for patients with idiopathic
Referncias pulmonary fibrosis (IPF). Am J Respir Crit Care Med.
2010;181:A2499.
1. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, Myers JL, Tazelaar
16. Thabut G, Christie JD, Ravaud P, Castier Y, Dauriat G,
HD, Schroeder DR, et al. Prognostic significance of
Jebrak G, et al. Survival after bilateral versus single-
histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):199-203. lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis.
2. Thabut G, Mal H, Castier Y, Groussard O, Brugire Ann Intern Med. 2009;151(11):767-74.
O, Marrash-Chahla R, et al. Survival benefit of lung 17. Arcasoy SM, Christie JD, Pochettino A, Rosengard BR,
transplantation for patients with idiopathic pulmonary Blumenthal NP, Bavaria JE, et al. Characteristics and
fibrosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(2):469-75. outcomes of patients with sarcoidosis listed for lung
3. OBeirne S, Counihan IP, Keane MP. Interstitial lung transplantation. Chest. 2001;120(3):873-80.
disease and lung transplantation. Semin Respir Crit 18. Shorr AF, Davies DB, Nathan SD. Predicting mortality in
Care Med. 2010;31(2):139-46. patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation.
4. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Chest. 2003;124(3):922-8.
Egan JJ, et al. International guidelines for the selection 19. Shorr AF, Helman DL, Davies DB, Nathan SD.
of lung transplant candidates: 2006 update--a Pulmonary hypertension in advanced sarcoidosis:
consensus report from the Pulmonary Scientific epidemiology and clinical characteristics. Eur Respir J.
Council of the International Society for Heart and 2005;25(5):783-8.
Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 20. Padilla ML, Schilero GJ, Teirstein AS. Sarcoidosis and
2006;25(7):745-55. transplantation. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
5. Lynch JP 3rd, Saggar R, Weigt SS, Ross DJ, Belperio 1997;14(1):16-22.
JA. Overview of lung transplantation and criteria for 21. Shah L. Lung transplantation in sarcoidosis. Semin
selection of candidates. Semin Respir Crit Care Med. Respir Crit Care Med. 2007;28(1):134-40.
2006;27(5):441-69. 22. Delobbe A, Durieu J, Duhamel A, Wallaert B.
6. Kreider M, Kotloff RM. Selection of candidates for lung Determinants of survival in pulmonary Langerhans
transplantation. Proc Am Thorac Soc. 2009;6(1):20-7. cell granulomatosis (histiocytosis X). Groupe dEtude

en Pathologie Interstitielle de la Socit de Pathologie 27. Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel
Thoracique du Nord. Eur Respir J. 1996;9(10):2002-6. U, Harari S, et al. European Respiratory Society
23. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, Decker PA, guidelines for the diagnosis and management
Limper AH. Clinical outcomes of pulmonary of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J.
Langerhans-cell histiocytosis in adults. N Engl J Med. 2010;35(1):14-26.
2002;346(7):484-90. 28. Oprescu NC, McCormack FX, Byrnes S, Kinder BW. Clinical
24. Fartoukh M, Humbert M, Capron F, Matre S, Parent predictors of survival in lymphangioleiomyomatosis.
F, Le Gall C, et al. Severe pulmonary hypertension Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A2099.
29. NHLBI Workshop Summary. Report of workshop on
in histiocytosis X. Am J Respir Crit Care Med.
lymphangioleiomyomatosis. National Heart, Lung,
2000;161(1):216-23.
and Blood Institute. Am J Respir Crit Care Med.
25. Chaowalit N, Pellikka PA, Decker PA, Aubry MC,
1999;159(2):679-83.
Krowka MJ, Ryu JH, et al. Echocardiographic and 30. Reynaud-Gaubert M, Mornex JF, Mal H, Treilhaud M,
clinical characteristics of pulmonary hypertension Dromer C, Qutant S, et al. Lung transplantation for
complicating pulmonary Langerhans cell histiocytosis. lymphangioleiomyomatosis: the French experience.
Mayo Clin Proc. 2004;79(10):1269-75. Transplantation. 2008;86(4):515-20.
26. Dauriat G, Mal H, Thabut G, Mornex JF, Bertocchi M, 31. Benden C, Rea F, Behr J, Corris PA, Reynaud-
Tronc F, et al. Lung transplantation for pulmonary Gaubert M, Stern M, et al. Lung transplantation for
langerhans cell histiocytosis: a multicenter analysis. lymphangioleiomyomatosis: the European experience.
Transplantation. 2006;81(5):746-50. J Heart Lung Transplant. 2009;28(1):1-7.

Instrues aos Autores
O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) o nome do estado ou provncia tambm dever ser citado;
ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, rgo por exemplo: . . . tTG de fgado de porco da Guin
oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . . A no obser-
destinado publicao de trabalhos cientficos referentes vncia das instrues redatoriais implicar na devoluo do
Pneumologia e reas correlatas. manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores
Todos os manuscritos, aps anlise inicial pelo faam as correes pertinentes antes de submet-lo aos
Conselho Editorial, sero avaliados por revisores qualifi- revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos so de
cados, sendo o anonimato garantido em todo o processo responsabilidade exclusiva dos autores. Instrues espe-
de julgamento. Os artigos podem ser submetidos em portu- ciais se aplicam para confeco de Suplementos Especiais
gus, espanhol ou ingls. Na verso eletrnica do Jornal e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes
(www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN18063756) da confeco desses documentos na homepage do jornal.
todos os artigos sero disponibilizados tanto em lngua A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos
latina como em ingls. A impresso de figuras coloridas adaptaes de estilo, gramaticais e outras.
opcional e os custos relativos a esse processo sero A pgina de identificao do manuscrito deve conter
transferidos aos autores. Favor entrar em contato com a o ttulo do trabalho, em portugus e ingls, nome
secretaria do Jornal para esclarecimentos adicionais. completo e titulao dos autores, instituies a que
O Jornal Brasileiro de Pneumologia apia as polticas pertencem, endereo completo, inclusive telefone, fax e
para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial e-mail do autor principal, e nome do rgo financiador
da Sade (OMS) e do International Committee of Medical da pesquisa, se houver.
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia Resumo: Deve conter informaes facilmente
dessas iniciativas para o registro e divulgao interna- compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao
cional de informaes sobre estudos clnicos em acesso texto, no excedendo 250 palavras. Deve ser feito na
aberto. Sendo assim, somente sero aceitos para publi- forma estruturada com: Objetivo, Mtodos, Resultados
cao ensaios clnicos que tenham recebido um nmero e Concluses. Quando tratar-se de artigos de Reviso e
de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos Relatos de Casos o Resumo no deve ser estruturado.
validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Para Comunicaes Breves no deve ser estruturado nem
O nmero de identificao dever ser registrado ao final exceder 100 palavras.
do resumo. Abstract: Uma verso em lngua inglesa, correspon-
dente ao contedo do Resumo deve ser fornecida.
Apresentao e submisso dos manuscritos
Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de
Os manuscritos devero ser obrigatoriamente enca- trs a seis termos em portugus e ingls, que definam
minhados via eletrnica a partir da prpria home-page o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS
do Jornal. As instrues esto disponveis no endereo (Descritores em Cincias da Sade), publicados pela
www.jornaldepneumologia.com.br/sgp. Pede-se aos Bireme e disponveis no endereo eletrnico: http://decs.
autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da bvs.br, enquanto os keywords em ingls devem ser base-
revista, particularmente no tocante ao nmero mximo de ados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National
palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como s regras Library of Medicine, disponveis no endereo eletrnico
para confeco das referncias bibliogrficas. Com exceo http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
de trabalhos de excepcional complexidade, a revista consi- Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e
dera 6 o nmero mximo aceitvel de autores. No caso 3000palavras, excluindo referncias e tabelas. Deve
de maior nmero de autores, enviar carta a Secretaria conter no mximo 5 tabelas e/ou figuras. O nmero de
do Jornal descrevendo a participao de cada um no referncias bibliogrficas no deve exceder 30. A sua
trabalho. Com exceo das unidades de medidas, siglas e estrutura deve conter as seguintes partes: Introduo,
abreviaturas devem ser evitadas ao mximo, devendo ser Mtodos, Resultados, Discusso, Agradecimentos e
utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos Referncias. A seo Mtodos dever conter meno a
esto definidos na Lista de Abreviaturas e Acrnimos aprovao do estudo pelo Comit de tica em Pesquisa
aceitos sem definio, disponvel no site da revista. Quanto em Seres Humanos, ou pelo Comit de tica em Pesquisa
a outras abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em Animais, ligados a Instituio onde o projeto foi
em que forem citadas, por exemplo: protena C reativa desenvolvido. Ainda que a incluso de subttulos no
(PCR). Com exceo das abreviaturas aceitas sem defi- manuscrito seja aceitvel, o seu uso no deve ser exces-
nio, elas no devem ser utilizadas nos ttulos e evitadas sivo e deve ficar limitado s sesses Mtodos e Resultados
no resumo dos manuscritos. Ao longo do texto evitar a somente.
meno ao nome de autores, dando-se sempre preferncia Revises e Atualizaes: Sero realizadas a convite
s citaes numricas apenas. Quando os autores mencio- do Conselho Editorial que, excepcionalmente, tambm
narem qualquer substncia ou equipamento incomum, poder aceitar trabalhos que considerar de interesse. O
devero incluir o modelo/nmero do catlogo, o nome texto no deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo refe-
do fabricante, a cidade e o pas, por exemplo: . . . esteira rncias e tabelas. O nmero total de ilustraes e tabelas
ergomtrica (modelo ESD-01; FUNBEC, So Paulo, Brasil) no deve ser superior a 8. O nmero de referncias biblio-
. . . No caso de produtos provenientes dos EUA e Canad, grficas deve se limitar a 60.

Ensaios pictricos: Sero igualmente realizados Exemplos:

a convite, ou aps consulta dos autores ao Conselho Artigos regulares
Editorial. O texto no deve ultrapassar 3000 palavras, 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC,
excludas referncias e tabelas. O nmero total de ilustra- Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardio-
es e tabelas no deve ser superior a 12 e as referncias pulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a
bibliogrficas no devem exceder 30. randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13.
Relatos de Casos: O texto no deve ultrapassar 2. Capelozzi VL, Parras ER, AbSaber AM. Apresentao
1500 palavras, excludas as referncias e figuras. Deve anatomopatolgica das vasculites pulmonares. J Bras
ser composto por Introduo, Relato do Caso, Discusso Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.
e Referncias. Recomenda-se no citar as iniciais do Resumos
paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS.
laboratoriais relevantes para o diagnstico e discusso. Eficcia imediata do formoterol em DPOC com pobre
O nmero total de ilustraes e/ou tabelas no deve ser reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32
superior a 3 e o limite de referncias bibliogrficas 20. Supl 5:S219.
Quando o nmero de casos exceder 3, o manuscrito ser Captulos de livros
classificado como Srie de Casos, e sero aplicadas as 4. Queluz T, Andres G. Goodpastures syndrome. In:
regras de um artigo original. Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immu-
Comunicaes Breves: O texto no deve ultrapassar nology. London: Academic Press; 1992. p.621-3.
1500 palavras, excluindo as referncias e tabelas. O Teses
nmero total de tabelas e/ou figuras no deve exceder 5. Martinez TY. Impacto da dispnia e parmetros
2 e o de referncias bibliogrficas 20. O texto dever ser funcionais respiratrios em medidas de qualidade de
confeccionado de forma corrida. vida relacionada a sade de pacientes com fibrose
Cartas ao Editor: Devem ser redigidas de forma pulmonar idioptica [tese]. So Paulo: Universidade
sucinta, no ultrapassando 800 palavras e no relacio- Federal de So Paulo;1998.
nando mais do que 6 referncias bibliogrficas. Sero Artigos publicados na internet
consideradas para publicao contribuies originais, 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing
comentrios e sugestes relacionadas a matria anterior- homes: the ANA acts in an advisory role. Am J
mente publicada, ou a algum tema mdico relevante. Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug
Tabelas e Figuras: Tabelas e grficos devem ser 12];102(6):[about3p.]. Available from: http://www.
apresentados em preto e branco, com legendas e respec- nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
tivas numeraes impressas ao p de cada ilustrao. Homepages/endereos eletrnicos
As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos York: Association of Cancer Online Resources, Inc.,
Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].
Tiff ou JPG. Available from: http://www.cancer-pain.org/
Legendas: Legendas devero acompanhar as respec- Outras situaes
tivas figuras (grficos, fotografias e ilustraes) e tabelas. Situaes no contempladas pelas Instrues aos
Cada legenda deve ser numerada em algarismos arbicos, Autores devero seguir as recomendaes contidas em
correspondendo a suas citaes no texto. Alm disso, International Committee of Medical Journal Editors.
todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponvel
mesmas. em http://www.icmje.org/.
Referncias: Devem ser indicadas apenas as refe-
rncias utilizadas no texto, numeradas com algarismos
arbicos e na ordem de entrada. A apresentao deve
seguir o formato Vancouver Style, atualizado em
Toda correspondncia deve ser enviada para:
Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho
outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os ttulos
Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia
dos peridicos devem ser abreviados de acordo com a SCS - Quadra 01 - Bloco K - salas 203/204 -
List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Ed. Denasa. Asa Sul - Braslia/DF - 70398-900.
Library of Medicine disponibilizada no endereo: http:// Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030,
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov. 0xx61-3245-6218, 0800 61 62 18
html Para todas as referncias, cite todos os autores at Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia:
seis. Acima desse nmero, cite os seis primeiros autores jpneumo@jornaldepneumologia.com.br
seguidos da expresso et al. (Secretria Luana Campos)

ISSN 1806-3713
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 2, p. S1-S133 junho 2012
PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Jornal Brasileiro de Pneumologia

Diretrizes de Doenas Pulmonares
Intersticiais da Sociedade Brasileira
Junho 2012 volume 38 Suplemento 2

de Pneumologia e Tisiologia
p.S1-S133
Free Full Text in English

www.jornaldepneumologia.com.br

Diretrizes Brasileiras de Doenças Pulmonares Intersticiais

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diretrizes Brasileiras de Doenças Pulmonares Intersticiais

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ISSN 1806-3713

Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 2, p. S1-S133 junho 2012

PUBLICAO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Junho 2012 volume 38 Suplemento 2

Free Full Text in English

Suplentes: Antnio George de Matos Cavalcante (CE), Clvis Botelho (MT),

SECRETARIA ADMINISTRATIVA DO JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA

Exacerbao aguda da FPI ....................................................................................................................................56

SOCIEDADE BRASILIENSE DE DOENAS TORCICAS ASSOCIAO PARAENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

SOCIEDADE CEARENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA SOCIEDADE PARAIBANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO DE JANEIRO SOCIEDADE SERGIPANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Bruno Guedes Baldi

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Quadro 1 - Classificao quanto ao grau de recomendao e nveis de evidncia.a

Referncias lung disease with clinical and pathological correlation.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Os objetivos principais ao se estabelecer foram determinadas duas categorias (DPIs de

Quadro 1 - Classificao consensual multidisciplinar de doenas pulmonares intersticiais (DPIs) da American

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

e histolgico especfico, como sarcoidose e 3. Pneumonia intersticial aguda (sndrome de

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Quadro 2 - Doenas pulmonares granulomatosas.

com predomnio peribroncovascular, Doenas granulomatosas

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

3. Histria e exame fsico

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Um problema fundamental na avaliao da um padro nico em geral, como na pneumonia

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Telefone nacional: 0800-722-6001.

Bancos de Dados Especializados

Livros textos bsicos

infrequente em outras condies. Na FPI, na PH e Recomendaes

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Doena Aspecto na Padro na TCAR Ocupaes relacionadasb Latnciac

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

pleurais calcificadas ou no. demolies; trabalhadores de isolamento trmico (incluindo encanadores).

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Referncias reflux-related pulmonary aspiration. J Pediatr Surg.

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

4. Radiografia e tomografia de trax

Radiografia de trax Distribuio

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

e doenas induzidas por drogas. O espessamento A distribuio centrolobular pode ser

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Opacidades em vidro fosco so raras, Sarcoidose precoce ou ativa

Consolidaes bilaterais irregulares dos Sarcoidose com fibrose

Sarcoidose(45) Ndulos pequenos, bem ou mal definidos,

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Massas conglomeradas, irregulares em forma, Carcinomatose linftica(48)

Os achados tomogrficos na PH devem ser Histiocitose pulmonar de clulas de

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Recomendao 14. Andreu J, Hidalgo A, Pallisa E, Maj J, Martinez-

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

5. Funo pulmonar e exerccio

Achados gerais do espao morto/volume corrente normal ou

J Bras Pneumol. 2012;38(supl.2):S1-S133

Diagnstico diferencial doena fibrosante com DLCO < 40% sejam