Ministerul Sntii Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu

Catedra Medicin Intern Semiologie

eful catedrei ,Profesor universitar,d.h.s.m-Valeriu Istrati

Conductorul grupei ,Profesor universitar,d.h.s.m-Branite
Tudor
Studentul examinator Blici Dana
Grupa 1316 Anul III
Facultatea Medicina Generala

Fia de Observaie

Data examinrii 20.05.2016______________

Data prezentrii foii de observaie
_27.05.2016____________________

Nota
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAAPORT
Pacientul Banari Nicolae,n vrst de 20 de ani,domiciliat n satul Macareuca,raionul
Drochia,la momentul actual i ndeplinete serviciul militar.S-a internat n spital la data de
13.05.2016.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
Bolnavul acuz:febra cu frisoane,transpiraii,cefalee,vertij,tuse uscat,rinoree.Manifest o
reacie durereoas in cutia toracica doar n timpul tusei ,iar febra se men ine in platou cu
valori ridicate(Junghiul toracic,unul din cele mai reprezentative semne ale maladiei este
negat)
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Pacientul se considera bolnav de aproximativ 6 ore,de cind au aparut semnele de intoxica ie
generala,febra-39,1 cu frisoane,cefalee,tusea uscata asociata cu dureri in cutia
toracica.Pacientul s-a adresat la serviciul medical al batalionului si a fost trimis in SCMC
pentru investigaii si tratament.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1.Date succinte biografice-Pacientul s-a nascut in satul Macareuca ,raionul Drochia
intr-o familie de muncitori .i-a inceput studiile la vrsta de 7 ani si a absolvit 11 clase n
cadrul colii medii din localitate.Condiile de trai au fost bune. Alimentaie cantitativ
suficient, biologic echilibrat.La momentul actual locuiete doar cu bunica.Dezvoltarea
fizica relativ buna.Masa corporala 50 kg,statura 165cm.
2.Conditiile de munc:
Sa incadrat in serviciul militar la 19 ani.Din conditiile nocive se enumera stresul si
eforturile fizice exagerate.

3.Antecedentele personale fiziologice - Nu este casatorit.Dezvoltarea somatica a fost

armonioasa.Dereglari neuropsihice nu s-au depistat.

3.Deprinderile nocive-Este fumtor activ de la vrsta de 16 ani,fumeaza n mediu cite 20 de

igri pe zi.Neaga consumul alcoolului i drogurilor,abuzul alimententelor picante, dulci,
grase.

4.Antecendentele personale patologice Nu a suferit de careva boli contagioase in

copilrie.Boli sexual transmisibile neaga.Contact cu bolnavi de tuberculoz n eaga.Nu a
suferit nici o intervenie chirurgicala.

5.Anamneza alergologic Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni

nu cunoate.
7.Anamneza de asigurare social nu are grad de invaliditate.

8.Antecendentele eredocolaterale Nu a mentionat.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1Inspecia general.
Starea general a bolnavului:gravitate medie

Contiina bolnavului:clara

Poziia bolnavului:fortata,pe partea afectata

Facies:vultous

Tipul constituional: normostenic

Tegumentele i mucoasele vizibile:tegumentele fierbini si umede,hiperemia

pomeilor,integriatatea tegumentelor neafectata.

Fanere:parul:fara regiuni de alopecie

Unghiile:semiovale,suprafata neteda,fara striaii.

esutul adipos :hipoponderal,cu grosima plicii in spatiul Traube de 1 cm.

Edeme:edemele lipsesc.

Ganglioni limfatici: nu se palpeaza.

Capul:proporional,evidenierea punctelor dureroase nu se atest.

Gtul:proporional.Glanda tiroid vizual i palpator nu se determina,pulsaia

venelor jugulare i alte schimbari ale vaselor nu a fost stabilite.

Muchii:Sint bine dezvoltai,n tonus,fora musculara buna,dureri la presiune

nu se constata.

Oasele:Sint proporionale,fr deformaii,percutor puncte dureroase nu se

determina.
Articulaiil: Micari in volum deplin in activ si pasiv.
2.APARATUL RESPIRATOR
Inspecia

Nasul:Pearmibilitatea foselor nazale este afectata,persista semne de

rinoree,respiratia este dificila.
Punctele dureroase; Nu se determina senzaii dureroase la nivelul sinusurilor
feei.

Vocea: neschimbata.

Cutia toracic:Fosele supra si infra- claviculare uniforme pe ambele

hemitorace,retractia sau proeminenta lor nu se determina.

Tipul respiraiei :mixta

Excursia respiratorie a cutiei toracice: Miscarile respiratorii

neuniforme,frecventa miscarilor respiaratorii 18/min.

Palpaia
Prin palpare sesizam o reducere importanta a amplitudinii mi carilor respiratorii de
partea dreapt,accentuarea freamatului pectoral,vibraiile vocale transmi indu-se
amplificat la nivelul peretelui toracic.

Percuia

Percuia comparativ: Datele percutiei releva sunet mat in hemitoracele

drept.
Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor din Dreapta Stnga

partea
Anterior 4 cm 4 cm
superior de superior de
clavicula clavicula
Posterior 3 cm de la 3 cm de la
procesus procesus
spinosus spinosus C7
C7
 Limea benzilor Kroning 4 cm 4 cm

Limita inferioar a plmnilor

lin. parasternal Sp.intercos Sp.intercost
tal 6 al 6
lin. Medioclavicular Marginea Margine
superioara a superioara
a coastei 6 a coastei 6
lin. axilar anterioar Marginea Marginea
superiaoar superiaoara
a a coastei a coastei 7
7
lin. axilar medie Marginea Marginea
superioara superiaora a
a coastei 8 coastei 8
lin. axilar posterioar Marginea Marginea
superioara superioara a
a coastei 9 coastei 9
lin. Scapular Marginea Marginea
superioara superioara a
a coastei coastei 10
10
lin. Paravertebral La nivelul La nivelul
vertebrei vertebrei Th
Th 11 11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie 5 cm 5 cm

Limea hilului pulmonar 2,5 cm 2,5 cm

Auscultaia

Caracterul respiraiei:Murmurul vezicular este diminuat pe toata zona mat,si

este nlocuit de suflu tubar.

Zgomotele respiratorii supraadugate: nu se determin.(Ralurile

crepitante,care insotesc suflul tubar i frotaia pleurala nu au fost decelate.)
3.APARATUL CARDIO- VASCULAR
Inspectie:Modificari patologice ale vaselor nu se constata.Se releva o usoara hiperemie a
pielii.(Hiperemia este cauzata de toxinele care dau dilatare vasculara.)

Palpaia:Caracteristica socului apexian:Socul apexian situat in spatiul intercostal V din

stinga,cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga cu o suprafata de 2,5
cm.nlimea,puterea si rezistenta nu sint shimbate.
Alte senzaii n regiunea precordiala i pe vasele sangvine mari nu se palpeaza.

Percuia:Limita dreapta in spatiul i/c IV din dreapta cu 1 cm lateral de marginea

sternului;limita stinga in spatiul i/c V din stinga cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculara
stinga,+2 cm;limita superioara-la nivelul coastei III,pe linia parasternala stinga.

Auscultaia:Zgomotele cardiace ritmice,clare,dar diminuate.Sufluri nu se determina.

Examinarea vaselor sanguine:Se constata tahicardie.TA 110/70.Pulsul 100,FCC 100.

4APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucal:Buzele curate,dar uscate,mucoasa bucala curata.
Limba: Uscata,tremor lingual absent.
Dinii: Fara modificari patologice.

Abdomenul: Abdomenul suplu,cianoza periumbilicala absenta,echimoza flancurilor

absenta,participa in respiratie.
Palpare:Abdomenul moale,indolor,semne de iritatie peritoneale absente.
Percutie:Sunet timpanic.

FICATUL
Limitele ficatului in limitele normei.Marginea ficatului rotunda,indolora,consistenta
moale,suprafata neteda.
Scaun:Regulat.

5SISTEMUL URINAR
Urina:Galbena,transparenta.

Inspecia: Mictiunile libere,indolore,regulate.

Palpaia:Rinichii nu se palpeaza,senzatiile dureroase lipsesc.

Percuia:Semnul tapotamentului lombar-negativ.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Se palpeaza splina.

7.STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE

Contiina clar, dispoziie echilibrat,se orienteau n timp i n spaiu, rspunde
adecvat la ntrebri.Dereglri ale auzului, mirosului, vorbirii nu se determin.

8.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Lund n considerare acuzele pacientului la:febra inalta cu frisoane,cefalee si tuse,oborate
cu datele obtinute la inspectie si anume raminerea pronuntata a hemitoracelui in actul
respirator din partea dreapta,palpatiei la care se determina vibratia vocala exagerata,precum
si in baza percutiei,in cadrul careia se percepe suflu mat,ausculatiei,cu prezenta suflului
tubar patologic putem conchide diagnosticul prezumtiv de pneumonie polisegmentara pe
dreapta.

9.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

Se recomanda:
Efectuarea examenului radiologic,in cadrul careia se va depista opacitate bine delimitata
de forma triunghiulara,omogena,de intensitate subcostala.
Hemoleucograma se va executa cu scopul depistarii leucocitozei cu devierea formulei
leucocitare spre stinga,disparitiei eozinofilelor,limfopeniei,trombocitopeniei,VSH-lui
accelerat.
Analiza biochimica:
-aparitiei proteinei ,,creactive
-cresterea fibrinogenului
-cresterea alfa 2 si gama-globulinelor
Analiza sputei in vederea depistarii hematiilor partial lezate,leucitelor neutrofile in numar
mare si coci Gram pozitivi.
Analiza bacteriologica:se stabileste bacteriograma.
Hemoculturile:pozitive pentru pneumococi
Analiza urinei-proteinuriei,microhematuriei,cilindrurieii
Spirografia-micsorarea capacitatii vitale pulmonare
ECG in vederea evidentierilor eventualelor modificari:
-micsorarea voltajului;
-unda T negativa in majoritatea derivatiilor;
-subdenivilarea segmentului ST;
-dereglari de conductibilitate.