P E M E R I N TAH K AB U PAT E N S U B AN G

R U M AH S AK I T U M U M D AE R AH K E LAS B
Jl. Brigjen Katamso No.37 Telp. (0260)411421 417441 Fax. (0260)412031
e-mail : rsud@subang.go.id SUBANG 41212

FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN PULANG

Setelah melakukan pengecekan terhadap Pembayaran Pasien dalam SIM-RS, dengan ini Pasien Rawat Inap
berikutnya dinyatakan DIPERBOLEHKAN UNTUK PULANG dan Meninggalkan Ruang Perawatan.
Nama pasien :
No. Registrasi RJ/RI :
No. Kwitansi :
Ruang Perawatan :

Subang, _______________

Mengetahui Petugas BO Petugas Kasir Keluarga Pasien Kepala Ruangan

(_________________) (_________________) (_______________) (________________)

Catatan : Bagi pasen jaminan disertakan dengan bukti jaminan*

P E M E R I N TAH K AB U PAT E N S U B AN G
R U M AH S AK I T U M U M D AE R AH K E LAS B
Jl. Brigjen Katamso No.37 Telp. (0260)411421 417441 Fax. (0260)412031
e-mail : rsud@subang.go.id SUBANG 41212

FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN PULANG

Setelah melakukan pengecekan terhadap Pembayaran Pasien dalam SIM-RS, dengan ini Pasien Rawat Inap
berikutnya dinyatakan DIPERBOLEHKAN UNTUK PULANG dan Meninggalkan Ruang Perawatan.
Nama pasien :
No. Registrasi RJ/RI :
No. Kwitansi :
Ruang Perawatan :

Subang, _______________

Mengetahui Petugas BO Petugas Kasir Keluarga Pasien Kepala Ruangan

(_________________) (_________________) (_______________) (________________)

Catatan : Bagi pasen jaminan disertakan dengan bukti jaminan*