SURAT PERNYATAAN

(FAKTA INTEGRITAS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .........................................................................................
2. NIP : .........................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Jabatan : .................................................................................
........
5. Unit Kerja : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia ditugaskan menjadi tim penggandaan soal pada kegiatan Ujian
Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2016/2017 di lingkungan Sekolah Dasar Negeri 065 Cihampelas
Kota Bandung.
Saya akan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional, dan profesional dalam
melaksanakan tugas, serta tidak akan melakukan kolusi, korupsi, dan nepotisme. Untuk itu saya
bersedia menaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku terkait dengan tugas dan
tanggung jawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini,
saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya pun bersedia dituntut di
muka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun. Kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : .............................................
Pada Tanggal ; .............................................
Saya yang membuat pernyataan,

MATERAI 6.000

____________________________________
NIP.