ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN PENYAKIT DECOMP CORDIS DISERTAI EDEMA

PULMONAL DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 09 Maret 2013, Pukul 07.00 WIB
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kudus
: Decomp Cordis, Edema Pulmonal, Gagal nafas
RM : 471031
: 08 Maret 2013 pukul 13.54 WIB
di IGD
b. Identitas penganggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 50 Th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri Klien
Alamat : Kudus

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama.
Gagal nafas
b. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan klien masuk icu karena klien tidak mampu bernafas sehingga klien
membutuhkan pertolongan yang sangat urgen.
c. Riwayat kesehatan sekarang.
Klien datang ke IGD Kudus atas rujukan dari RS Demak, klien opname di RS Demak selama dua hari
dengan Diagnosa Decomp cordis, edema pulmonal, gagal nafas dan hipertiroid, klien tiba di IGD
pada tanggal 08 Maret 2013 jam 13.54 WIB dengan keluhan nyeri dada, sesak nafas, hasil TTV: Bp:
 115/80, HR: 77x/mnt, RR: 31x/mnt, T: 360C, SPO2: 100%, klien telah terpasang endotrakeal tube
dengan ventilator mode CPAP, F1O2: 60%, kesadaran composmentis.
Karena keadaan klien yang buruk dan membutuhkan perawatan yang lebih intensive sehingga klien
langsung di bawa ke Ruang ICU. Klien tiba di ruang ICU pada tanggal 08 Maret 2013 Jam 14.00 Wib
dengan keadaan umum lemah, nyeri dada, sesak nafas. Hasil TTV di ruang ICU: BP: 137/71, HR:
98x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 37 0C, Spo2: 100%, Fi02: 60%. Therapi yang didapat sesuai dengan therapi
yang didapatkan dari RS Demak meliputi:
Cairan parenteral : Infus NS + cedocard 2 ampul
Injeksi : Furosemid 2 x 1 ampul, Fraksiparin: 2x 0.4 ml.
al : Clopidogrel 1x1 tablet (75 mg), Captopril: 3x1 tablet (25 mg), Diazepam: 2x2 tablet (5 mg), Tyarid
2x1 tablet (200 mg).
d. Riwayat kesehatan masalalu.
Keluarga klien mengatakan Tn S sering mengalami batuk-batuk, klien juga memiliki riwayat penyakit
hipertensi, setiap penyakitnya kambuh klien langsung berobat kedokter umum.
e. Riwayat kesehatan keluarga.
Keluarga klien menyangkal anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung,
hipertensi, paru-paru maupun penyakit yang menular.
f. Riwayat alergi.
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik obat, makanan maupun suhu cuaca.

C. PENGKAJIAN PRIMER
ys : Klien mengalami gagal nafas, klien terpasang endotrakeal tube, saat pengkajian ditemukan suara gorgling.
athing : Terpasang Ventilator dengan mode control (PA/C), RR 12 x/menit, FiO 2 60 %, terdapat suara
ronkhi halus di bronchus.
rculation : Akral dingin, TD 110/72 mmHg, HR 72 x/mnt, RR 12 x/mnt, S 36 0C, SpO2 100%, CRT < 3
detik, tidak keluar keringat dingin.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan Umum : klien tampak lemas dan tidur terus
Kesadaran:
Kualitatif : Komposmentis
Kuantitatif :GCS: 15 (E: 4, V: terpasang ET, M: 6)
2. Data Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
nspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan klien sepenuhnya menggunakan bantuan Ventilator
Palapasi : Ekspansi paru kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Terdapat ronkhi halus di lobus kanan dan kiri.

b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Nadi teraba lemah, ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 linea midklavikula sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 dan bunyi tambahan gallop
c. Sistem Persyarafan dan Penginderaan
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS: 15 (E: 3, V: terpasang ET, M: 6)
Penglihatan : Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri negative. Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, lapang
pandang visus tidak terkaji
Penciuman : Bentuk hidung simetris, terpasang selang NGT.
Pendengaran : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik klien hanya bisa mengedipkan
mata saat di tanya.
Perasa : Mukosa bibir lembab, tidak dilakukan pemeriksaan karena mulut terpasang ET.
Peraba : Klien mampu merasakan rangsangan nyeri saat dicubit
 d. Sistem Perkemihan
Pola berkemih : Klien terpasang DC pada tanggal 06 Maret 2013
Produksi urin pada tanggal 09 Maret 2013: 500 cc/7 jam
Karakteristik urin : urin berwarna kuning pekat
e. Sistem Pencernaan
BAB: klien tidak mengeluarkan feses
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi.
Auskultasi : Peristaltic usus 10 x/mnt
Perkusi : Thympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, tidak terdapat pembesaran limpa, gaster tidak kembung, tidak terdapat
nyeri tekan, perut kencang.
f. Sistem Muskuloskeletal
Terdapat keterbatasan anggota gerak, kekuatan otot paralisis total dengan skala 2, tidak terdapat
fraktur, akral dingin, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, pada ekstremitas atas
bagian kanan terpasang infuse.
Skor ADL
Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi
Toileting v
Dressing
Transferring
Inkontinensia v

Keterangan :
0 = mandiri
1 = dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung
g. Sistem Reproduksi
Genetalia bersih, tidak ada kelainan genital, terpasang DC kateter no 20, tidak mempunyai riwayat
batu ginjal, urine berwarna kuning pekat.
h. Sistem Integumen
Akral dingin, turgor kulit baik dan terdapat luka dekubitus dipunggung.

E. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola manajement kesehatan
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien sering memeriksakan kesehatan ke dokter.
Selama sakit : keluarga klien menganggap kesehatan itu sangat berharga.
2. Pola nutrisi, cairan dan metabolic
Sebelum sakit klien biasanya makan sampai 4x/hari dan minum sampai 5 gelas kecil/hari. Selama
sakit klien mendapatkan diit susu 200 ml x 3 kali dari rumah sakit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAK 4-5x/hari, BAB 1x/hr dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau
khas. Selama sakit klien belum BAB, klien terpasang DC pada tanggal 06 Maret 2013, urin 500 cc/7
jam.
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas dengan bekerja dan berkumpul dengan keluarga selama
sakit klien hanya berbaring diatas tempat tidur.
5. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit klien istirahat malam mulai pukul 22.00 sampai pukul 05.00, istirahat siang
tidak tentu. Selama sakit klien tidur terus, klien bangun saat dibangunkan perawat.
6. Pola persepsi kognitif
Sebelum sakit klien mampu mengingat sesuatu yang dilakukan amaupun mengingat orang yang
pernah di kenalnya.Selama sakit klien tampak diam dan tidak gelisah.
7. Pola mekanisme koping
Sebelum sakit klien selalu meminta pertimbangan pada istrinya setiap ada masalah. Selama sakit
klien tidak bisa berinteraksi.
8. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien berhubungan dengan baik dengan orang lain. Selama proses perawatan klien
hanya diam dan mengedipkan mata saat diajak berin terakasi.
9. Pola produksi seksual
Klien memiliki 3 orang anak dan anak-anaknya jarang menjenguk dan menunggui klien.
10. Pola konsep diri dan persepsi diri
keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien adalah sebagai kepala keluarga, selama sakit klien
tetap dianggap sebagai kepala keluarga tapi untuk mengambil keputusan dilakukan oleh anaknya
yang tertua.
11. Pola nilai keyakinan
Sebelum sakit klien melakukan ibadah shalat 5 waktu, selama sakit klien tidak melakukan shalat lima
waktu.

F. BALANCE CAIRAN
Tanggal 09 Maret 2013

Intake Output
Infuse NS : 900 Urin : 550
Syring Pump (cedocard): 20 IWL : 900
Injeksi :2
Ma/mi : 1200
Kumulatif : 2122 Kumulatif : 1450
Balance cairan : +672

Tanggal 10 Maret 2013

Intake Output
NS : 700 urin : 1500
Syring Pump (cedocard) IWL : 900
: 26

injeksi :4
ma/mi : 1200
kumulatif : 1930 Kumulatif : 2400
Balance Cairan : - 470

Tanggal 11 Maret 2013

Intake Output
Infuse NS : 800 Urin : 1400
Injeksi :2 IWL : 900
Ma/mi : 1500
 Kumulatif : 2302 Kumulatif : 2300
Balance Cairan : +2

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal: 08 Maret 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 13.7 / 3.5 10.0

RBC 4.48 / 3.0 5.0

HGB 12.3 g/dl 11.0 16.5

HCT 38.3 % 25.0 50.0
PLT 232 / 150 390

PCT .168 % .100 - .500

DIFF:
LYM 9.1 L% 17.0 48.0
MON 2.8 L% 4.0 10.0
GRA 88.1 H% 43.0 76.0

Pemeriksaan CKMB & GDS

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Tanggal 09 Maret 2013
CKMB 38 u/L <25
GDS 210 Mg/dl 70-150
Tangggal 10 Maret 2013
CKMB 20 u/L <25
GDS 64 Mg/dl 70-150
Tanggal 11 Maret 2013
CKMB 11 u/L <25
GDS 122 Mg/dl 70-150

2. BGA
Tanggal 09 Maret 2013 jam 08.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
PH 7.559 mmHg 7,35-7,45
PCO2 25.4 34-45
PO2 240.9 mmHg 75-95
HCO3 23.3 mmHg 22-33
TCO2 24.1 mmol/L 19-27
BE b 1.9 mmol/L -3-+3
BE ect 0,3 mmol/L -
SBC 26.1 mmol/L 22-26
kesan: Alkaliosis respiratorik murni
Tanggal 10 Maret 2013 jam 09.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
PH mmHg 7,35-7,45
PCO2 34-45
 PO2 mmHg 75-95
HCO3 mmHg 22-33
TCO2 mmol/L 19-27
BE b mmol/L -3-+3
BE ect mmol/L -
SBC mmol/L 22-26
kesan: Alkaliosis respiratorik murni

Tangga l1 Maret 2013 jam 09.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
PH mmHg 7,35-7,45
PCO2 34-45
PO2 mmHg 75-95
HCO3 mmHg 22-33
TCO2 mmol/L 19-27
BE b mmol/L -3-+3
BE ect mmol/L -
SBC mmol/L 22-26
kesan: Alkaliosis respiratorik Murni

3. EKG
Tanggal 09 Maret 2013

Kesan:Sinus atrial

4. Imunoserologi
Tanggal 06- Maret- 2013
Free T4 : 11.06 pmol/L Nilai Normal: (9-20)
T5H5 : 3.85 U/ml Nilai Normal: (0.25-5)

5. Foto Thorak
Tanggal 07-Maret-2013
Kesan:

Cor : Kardiomegali (Suspek ventrikel kiri membesar)

Pulmo: Gambaran edema paru type alveolar

H. TERAPI
Tanggal 09 Maret 2013-10 Maret 2013
Cairan Parenteral : Infus Ns 8 tpm: 32 cc/Jam
Syring Pump : Cedocard 10 ml : 1cc/Jam
: Furosemid 2x 1 ampul (10 mg/ml)
pemberiannya pukul: 08.00 WIB, 19.00 WIB
Fraxiparin 2x0.4 ml diabdomen kuadran dikuadran 3 pukul 08.00 WIB, dikuadran 4 pukul 20.00 WIB
l : Clopidogel 1x1 tablet (75 mg)
Pemberian Pukul 08.00 WIB
Diazepam 2x2 tablet (5 mg)
Pemberian Pukul 08.00 WIB, 18.00 WIB
Tyarid 2x1 tablet (200 mg)
Pemberian pukul 08.00 WIB, 19.00 WIB
Tanggal 10 Maret 2013
Tambahan obat oral : PTU 3x1 tablet
Injeksi : Furosemide 1x1 ampul (10 mg/ml)
Tanggal 11 Maret 2013
 Cairan Parenteral : Infus Ns 8 tpm: 32 cc/jam
Obat Oral : Interpil 1x1 tablet (5 mg)
PTU 3x1 tablet
Injeksi : Furosemid 1x1 ampul (10 mg/ml)

ANALISA DATA
Nama : Tn. s No. CM : 471031
Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp Cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus
Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
09/03/2013 DS : - Jalan nafas Ketidakmampuan
08.00 WIB DO : inefektif mengeluarkan sekrer
Kesadaran composmentis ( E 4 V ET
M 6)
Terdapat penumpukan sekret di mulut
dan selang ET
Karakteristik sekret:
-tidak berbuih,kental
-warna putih kekuningan
RR= 12x / menit
Terdapat suara ronchi halus di
bronkus pada auskultasi paru

09/03/2013 DS : - Gangguan Transudasi

08.00 WIB DO : klien apnea pertukaran gas cairan paru
Ronchi (+)
Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
RR = 12 x/menit
Hasil pemeriksaan BGA :
Ph: 7,559
Pco2 : 25,4 mmhg
Po2 : 240,9 mmhg
B Eect : 0,3mmol
B Eb : 1,9mmol/l
SBC :26,1mmol/l
Hco3 :23,3 mmol/l
Kesan : alkaliosis respiratorik murni

01/02/2013 DS : - Gangguan Penurunan suplai

21.45 WIB DO : Terdapat keterbatasan anggota pemenuhan ADL O2
gerak, kekuatan otot paralisis total
dengan skala 2, tidak terdapat fraktur,
akral dingin, tidak terdapat edema
pada ekstremitas atas dan bawah,
pada ekstremitas atas bagian kanan
terpasang infuse.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d penumpukan sekret

2. Gangguan pertukaran gas b.d transudasi cairan paru
3. Gangguan pemenuhan ADL b.d penurunan suplai O2

NURSING CARE PLAN

Nama : Tn. s No. CM : 471031

Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus

Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD

Keperawatan
09/03/2013 Bersihan Setelah dilakukan Auskultasi bunyi Bunyi nafas
08.00 WIB jalan nafas tindakan keperawatan 3
nafas menunjukkan
inefektif b.d x 24 jam diharapkan
penumpukan jalan nafas efektif aliran udara
sekret dengan kriteria hasil: melalui bronkus
- Sekret/sputum berkuran dan dipengaruhi
g oleh adanya
- Tidak terdapat snoring cairan, mukus
- RR dalam batas normal atau obstruksi
(16-24 x/menit) aliran udara lain
Catat frekuensi Untuk
pernafasan menentukan
intervensi lebih
lanjut
Memaksimalkan
Berikan posisi
ekspansi paru
semi fowler
Mengeluarkan
Lakukan
sekret/sputum
penghisapan
dari jalan nafas
lendir/suction bila
klien
perlu
Kelembaban akan
Berikan O2
menghilangkan
sesuai indikasi
dan memobilisasi
sekret dan
meningkatkan
 transpor oksigen
Membebaskan
Lakukan jalan nafas
Untuk
pemasangan
memberikan O2
ETT
Pemasangan langsung ke paru-
paru
ventilator
09/03/2013 Gangguan Setelah dilakukan Auskultasi bunyi Menyatakan
08.00 WIB pertukaran tindakan keperawatan 3
nafas , catat adanya kongesti
gas b.d x 24 jam diharapkan
transudasi pertukaran gas stabil adanya ronkhi, paru/pengumpula
cairan paru dengan kriteria hasil: wheezing,krekels n sekret
- Nilai BGA stabil menunjukkan
- Tidak terdapat kebutuhan
penggunaan otot bantu intervensi lebih
pernapasan Berikan posisi lanjut
- Tidak terdapat semi fowler Menurunkan
pernapasan cuping konsumsi oksigen
hidung dan
- RR dalam batas normal memaksimalkan
Anjurkan klien
(16-24 x/menit) ekspansi paru
untuk beristirahat
Mengurangi
Pantau nilai
konsumsi oksigen
BGA, nadi
Memantau
oksimetri
adanya hipoksia
pada proses
kompensasi
Lakukan adanya gagal
pemasangan jantung kronis
ventilator jika Fungsi ventilator
perlu yaitu memberikan
kekuatan mekanis
pada sistem paru
untuk
mempertahankan
ventilasi yang
fisiologis,
memanipulasi air
way pressure
dan corak
ventilasi untuk
memperbaiki
efisiensi ventilasi
dan oksigenasi,
mengurangi kerja
miokard dengan
jalan mengurangi
kerja nafas
09/03/2013 Ganguan Setelah dilakukan Monitor TTV Untuk
08.00 WIB pemenuhan tindakan keperawatan 3
mengetahui
ADL b.d x 24 jam
penurunan diharapkan kebutuhan keadaan umum
suplai O2 ADL klien terpenuhi klien
dengan KH: Bantu klien Kelemahan suatu
- Skore ADL 2
- Suplai O2 terpenuhi dalam memenuhi tanda klien belum
kebutuhan mampu
ADLnya beraktivitas
Jelaskan pada secara penuh
pasien tentang Istirahat perlu
perlunya untuk
keseimbangan menurunkan
antara aktivitas kebutuhan
dan istirahat metabolism
Berikan dan Tidak terjadi
pertahankan imobilitas yang
posisi yang lebih lanjut
nyaman dan
aman

NURSING NOTE

Nama : Tn. s No. CM : 471031

Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp Cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus

Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon TTD

09/3/13 1.2.3 Mengukur TTV S:-
08.00 O : TD 110/72 mmHg, HR 72 x/mnt,
RR 12 x/mnt, S 360C, SpO2 100%,
CRT < 3 detik
III
02/2/13 I,III Mengkaji bunyi nafas dan S : Klien mengeluh sesak nafas
00.45 usaha bernafas klien O : retraksi dada +, wheezing +,
pernafasan cuping hidung +, keluar
keringat dingin, pasien tampak
gelisah,ingin BAB tapi tidak bisa.
01.00 II Memberikan obat dulcolax S : klien masih mengatakan ingin
supositoria BAB tapi tidak bisa
O: obat masuk lewat anus, klien
bertambah gelisah karena ingin BAB
tapi tidak bisa keluar.
01.05 II Mengobservasi adanya S:-
takikardi, kulit dingin dan O: akral dingin, N: 70x/mnt
adanya sianosis Sianosis +, CRT> 3 detik
01.15 I Memberikan posisi semi S: -
fowler O: klien masih sesak nafas dan
gelisah
RR: 36x/mnt
02.00 I Melakukan pemeriksaan S: -
BGA O: kesan: asidosis respiratorik
02.20 I, II Memberikan O2 tambahan : S:-
O2 masker dengan O: O2 masuk dengan lancar tapi
rebrating klien masih sesak nafas ronchi +,
wheezing +.
02.30 III Membatasi minum klien S: -
O: udema pada tangan dan tungkai
03.00 I,II,III Memonitor TTV klien S: klien mengalami penurunan
kesadaran, kesadaran semi
koma(GCS: 6)
O: BP, 167/106 RR: 36x/mnt
HR: 128x/mnt S: 36 C
SPO2: 77%
03.15 I,II,III Memberikan obat melalui S: -
syring pump O: dubuject dosis 5 mcg /kg/mnt
05.00. III Mengukur TTV S:-
O : BP: 95/53 mmhg. RR: 32x/mnt
HR: 70x/mnt S : 36 C
SPO2 : 98%
05.30. III Menghitung balance cairan S:-
O : produksi urin 100 cc/7 jam
Balance cairan : + 204
06.40 II Melakukan pemeriksaan S:-
EKS 12 lead O: kesan: infar miokard lateral
anterior
07.05 III Mengukur TTV S:-
O : BP: 95/53 mmhg. RR: 32x/mnt
HR: 70x/mnt S : 36 C
SPO2 : 98%
07.15 II Mengkaji keadaan umum S: -
pasien O: terdapat pernafasan cuping
hidung, retraksi dada+, terdapat
suara stridor, terdapat penumpukan
sekret pada jalan nafas, karakteristik
sekret warna putih kemerahan dan
bercampur darah, terdapat suara
ronchi dan wheezing.

07.58 II Mengkaji pernafasan klien S: -

O: klien apnea, kesadaran koma
GCS: 3
08.00 II Melakukan kompresi S: -
O: kompresi dilakukan 100x/menit
Selama 3 menit (300x)
08.00 I,II,III Kolaborasi S:-
dalammemberikan injeksi O: injeksi SA dan adrenalin masuk
SA 2 Amp 3x selama IV
RJP dan adrenalin 2 Amp
tiap 15 menit
08.10 I,II Kolaborasi S:-
- Melakukan intubasi dan O: pasien sudah terpasang ETT no 7
bagging dan dilakukan bagging.
08.25 - Menyiapkan pemasangan S:-
ventilator O: ventilator sudah siap
08.40 - Memasang ventilator S:-
O: ventilator telah terpasang
denganmode VOL: SIMV, RR: 12,
TV:56, PEEP 8, FiO2 100%
09.00 I,II,III Memonitor TTV klien S: -
O: BP, 170/106 RR: 36x/mnt
HR: 130x/mnt S: 36 C
SPO2: 97,7%
10.00 I,II,III Kolaborasi S: -
Dalam memberikan obat O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
oral muntah
Meropect 1 tab
ISDN 5 mg
Dumin 1 tab
12.30 I Melakukan suction S: pasien tidak sadar
O: lendir keluar dari mulut dan
selang ETT sekret berwarna putih
kemerahan dan berbuih
14.15 I,II,III Memonitor TTV klien S: klien mengalami penurunan
kesadaran
O: BP, 170/106 RR: 36x/mnt
HR: 130x/mnt S: 36 C
SPO2: 97,7%
16.00 I,II,III Memberikan obat oral S: -
Meropect 1 tab O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
ISDN 5 mg muntah
Dumin 1 tab
18.30 I Melakukan suction S: pasien tidak sadar
O: lendir keluar dari mulut dan
selang ETT sekret berwarna putih
kemerahan dan berbuih
16.40 I,II,III Memonitor TTV klien S: klien mengalami penurunan
kesadaran
O: BP, 170/106 RR: 36x/mnt
HR: 130x/mnt S: 36 C
SPO2: 97,7%
20.00 I,II,III Memberikan injeksi S: -
Acran 50 mg O: obat masuk lewat IV, tidak ada
reaksi alergi
20.40 III Menghitung balance cairan S: -
O: balance cairan -325
21.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
23.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
03/2/13
24.00 I,II,III Memberikan obat oral S: -
Dumin 5 tab O: obat masuk lewat NGT tidak ada
Mucopect 1 tab muntah
Ethapilin 100 mg
Memberikan injeksi acran 1 S: -
Amp O: obat masuk lewat IV tidak ada
alergi
01.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
03.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
04.00 I,II,III Memberikan obat oral S: -
Meropect 1 tab O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
ISDN 5 mg muntah
Dumin 1 tab
05.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
05.30 III Menghitung balance cairan S:-
O: balance cairan -77, urin: 450 cc
Kaki dan tangan udena
Roncho +, wheezing -
06.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: TD: 106/80 RR: 69
N: 92 S: 36
SPO2 96%
06.15 I Melakukan suction S: -
O: lendir keluar dari mulut dan
selang ETT, ronchi +, suara gro +
06.40 II Melakukan pemeriksaan S:-
EKS 12 lead O: kesan: infar miokard lateral
anterior, irama tidak teratur, nadi:
140x/mnt
06.50 I Mengkaji pernafasan klien S:-
O: pasien masih belum bisa nafas
spontan, pasien tidak sadar
07.50 II Memantau TTV S: -
O: Bp: 106/80 mmHg
RR:69x/mnt
HR : 92x/mnt S: 36 C
SPO2: 96%
08.00 I Mengauskultasi bunyi nafas S:-
 O: ronchi +, terdapat penumpukan
sekret di mulut dan ETT, pernafasan
cuping hidung +
09.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
10.45 I Melakukan suction S:-
O: sekret dapat keluar kurang lebih
10 cc, warna putih kemerahan dan
berbuih
11.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
11.10 I,II Melakukan pemeriksaan S:-
BGA O: kesan: asidosis respiratorik
kompensasi tidak sempurna
12.30 I Melakukan suction S: pasien tidak sadar
O: lendir keluar dari mulut dan
selang ETT sekret berwarna putih
kemerahan dan berbuih
13.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
14.15 I,II,III Memonitor TTV klien S: klien mengalami penurunan
kesadaran
O: BP, 184/122 RR: 46x/mnt
HR: 120x/mnt S: 36 C
SPO2: 94,7%
16.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
16.00 I,II,III Memberikan obat oral S: -
Meropect 1 tab O: obat masuk lewat NGT, tidak ada
ISDN 5 mg muntah
Dumin 1 tab
17.00 I Mengkaji pernafasan klien S:-
O: pasien masih belum bisa nafas
spontan, pasien tidak sadar, keluar
keringat dingin, klien masih
terpasang ETT dan ventilator
18.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
18.30 I Melakukan suction S: pasien tidak sadar
O: lendir keluar dari mulut dan
selang ETT sekret berwarna putih
kemerahan dan berbuih
20.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 180/120 RR: 36x/mnt
HR: 122 S: 36 C
20.00 I,II,III Memberikan injeksi S: -
Acran 50 mg O: obat masuk lewat IV, tidak ada
Citicolin 250 mg reaksi alergi
20.40 III Menghitung balance cairan S: -
O: produksi urin 400 cc/7 jam
balance cairan: 177
21.00 I,II,III Mengukur TTV S: pasien tidak sadar
O: Bp: 106/80 RR: 69x/mnt
HR: 92 S: 36 C
SP02: 96%

EVALUASI
Nama : Tn. s No. CM : 471031
Umur : 65 th Dx. Medis : Decomp cordis
Ruang : ICU Alamat : Kudus

Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

12/3/13 Bersihan jalan nafas S: -
07.00 inefektif b.d penumpukan O: pasien masih nampak gelisah, Ronchi +,
sekret wheezing -, pasien terpasang ETT dan
ventilator
TTV: Bp: 106/80 mmHg RR:69x/mnt
Hr : 92x/mnt S: 36 C
SPO2: 100%
A: masalh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Lakukan suction
07.00 Gangguan pertukaran S:-
gas b.d transudasi cairan O: pasien terpasang ventilator, ronchi +, ,
paru TTV: BP : 106/80 mmHg RR: 12x/mnt
HR: 92x/mnt S: 36 C
SPO2 100%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutan intervensi
-Pantau BGA
-Tetap menggunakan alat bantu ventilator
07.00 Gangguan pemenuhan S:-
ADL b.d penurunan O: Terdapat keterbatasan anggota gerak,
suplai O2 kekuatan otot paralisis total dengan skala 2,
tidak terdapat fraktur, akral dingin, tidak
terdapat edema pada ekstremitas atas dan
bawah, pada ekstremitas atas bagian kanan
terpasang infuse, pemenuhan ADL dibantu
keluarga dan perawat
A: masalah masukan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-Bantu pemenuhan ADL klien