HAUT-RHIN

Numro de l'assur : 1 74 11 68 224 301 59

CPAM DU HAUT-RHIN19 BLD CHAMP DE MARS BP40454
Nom de l'assur : 68022 COLMAR CEDEX
BENHAYA RABBAH

M BENHAYA RABBAH
9 RUE RAPP
68170 RIXHEIM

Le 16/03/2017

> MON ATTESTATION DE DROITS L'ASSURANCE MALADIE

Cher monsieur BENHAYA,

Vous tes affili un rgime d'assurance maladie pour la protection de votre sant.
Pour tre mieux
suivi... je dclare mon Pour faire valoir vos droits, vous trouverez ci-joint une attestation prsenter aux
mdecin traitant et je professionnels de sant (mdecins, pharmaciens, etc.) si vous ne disposez pas de
respecte le parcours la carte Vitale.
coordonn.
En cas de changement d'activit, de dmnagement, de mariage ou de naissance,
pensez informer rapidement votre organisme d'assurance maladie et mettre jour
votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualiss.

Avec toute mon attention,

votre correspondant de l'Assurance Maladie

0641V24.00.01

La mise jour de ma carte Vitale, c'est maintenant!

Des bornes de mise jour sont ma disposition dans toutes les caisses d'assurance maladie,
les pharmacies et dans certains tablissements de sant.

Votre attestation de droits l'assurance maladie prsenter aux professionnels de sant

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HAUT-RHIN

Numro de l'assur : 1 74 11 68 224 301 59

Nom de l'assur :
BENHAYA RABBAH

Attestation de droits l'assurance maladie

Valable du 16/03/2017 au 15/03/2018 sous rserve de changement dans la situation de l'assur

organisme de rattachement scurit sociale code gestion n de scurit sociale de l'assur modulation du ticket
( utiliser pour tous les bnficiaires modrateur
ci-dessous)
01 682 8211 10 1 74 11 68 224 301 59 REGIME LOCAL
Bnficiaire(s) n de scurit sociale du bnficiaire n(e) le/rang
nom de famille suivi d'un ventuel nom d'usage (pour information)

Si aucun message spcifique pour le bnficiaire, taux applicable pour tous

REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE : TOUTES PRESTATIONS A 90% A COMPTER DU 15/07/1997
SAUF PHARMACIE A 80% (PH4)
ET PHARMACIE A 15% (PH2) TRANSPORTS ET HOSPITALISATION A 100%

BENHAYA RABBAH 1 74 11 68 224 301 59 24/11/1974 1

a dclar un mdecin traitant

Toute attestation de droits antrieure est dtruire.

Conformement la loi Informatique et Liberts, vous disposez d'un droit d'accs et de rectification des informations vous
concernant auprs du directeur de votre Caisse.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations
(articles 441-1, et suivants du Code Pnal). En outre, la falsification ou l'tablissement de faux documents, ainsi que l'utilisation
de tels documents sont passibles d'une pnalit financire au titre des articles L.162-1-14 du Code de la Scurit Sociale.