Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun.
b. Pengkajian Primer
1) AIRWAY (JALAN NAFAS)
Tidak terdapat obstruksi, lidah tidak jatuh, tidak terdapat sputum
dan cairan.
2) BREATHING (PERNAFASAN)
a) Frekuensi nafas 20x/menit
b) Sesak nafas, nafas tidak teratur
c) Suara nafas snoring suara paru sonor
3) CIRCULATION (SIRKULASI)
a) Suhu : 37,5 C
b) TD : 100/90 MmHg
c) Nadi : 60x/menit
d) CRT :>3
e) Turgor kulit : tidak terdapat eritema, mual muntah (-) terdapat
perdarahan
4) DISSABILITY
a) Sesak nafas dirasakan dibagian dada anterior
b) Sesak nafas dirasakan 4 dari skala 0-5
c) Kesadaran menurun
5) EKSPOSURE
a) Pengecekan keadaan tubuh pasien
b) Kelembapan dan turgor kulit
6) FOLLEY CHATETER
a) Terpasang kateter ukuran 18
b) Jumlah urin yang keluar 250 cc\24 jam, berwarna kuning
7) GASTRIC TUBE
a) Tidak terpasang NGT
8) HEART MONITOR
a) Suara jantung
c. Pengkajian Sekunder
Data yang dikaji pada ibu dengan perdarahan yaitu :
1) Data Subyektif
a) umur lebih dari 35 tahun rentansekali untuk terjadi
perdarahan dalam masa nifas
b) Kehilangan darah 400-500 ml (kehilangan
pervagina- Riwayat anemia kronis.
2) Data Obyektif
a) Inspeksi: adanya infeksi atau sepsis nifas.
b) Palpasi: untuk mengetahui TFU, kontraksi lunak atau tidak, kontraksi baik
atau tidak
c) Auskultasi:
d) Perkusi :
 e) Perdarahan yang terjadi sebelum plasenta lahir lengkap
f) Uterus tidak berkontraksi
g) Plasenta tidak lahir dalam 15 menit setelah bayi lahir
h) Penyakit jantung,DM ,dan kelainan pembekuan darah
i) Pemeriksaan Penunjang :
1. Tekanan darah normal yaitu 100/90 mmHg. Tekanan darah
tersebut bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari pos
partum.
Suhu tubuh normal yaitu kurang dari 37,5 C, terjadi gejala shock
karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu
tubuh,
2. Golongan darahRh, golongan ABO, pencocokan silang
Darah lengkap, Hb/Ht menurun, sel darah putih meningkat dan
laju endap sedimentasi meningkat
Kultur uterus dan vaginal (nfeksi pasca partum)
Koagulasi (FDP/FSP meningkat, fibrinogen menurun, masa
protombin memanjang karena adanya KID, masa
tromboplastin parsial diaktivasi, masa tromboplastin parsial
(APTT/PTT),
3. Sonografi
(Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan)

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuaikategori urgensi
masalah berdasarkan pada sistem triage danpengkajian yang telah dilakukan.Prioritas
ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan
circulation (ABC) .
Masalah Keperawatan yang timbul :
a. Kurangnya volume cairan b.d kehilangan vaskular berlebihan
Tujuan : Ibu menunjukkan volume cairan kembali adekuat
Intervensi
1) Tinjau ulang kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatikan faktor-
faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi.
2) Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan; timbang dan hitung
pembalut.
3) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus
4) Perhatikan hipotensi /takikardi ,pelambatan pengisian kapiler atau
sianosis dasar kuku,membran mukosa dan bibir .
5) Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 dan tubuh
horizontal .
6) Observasi masukan dan haluaran;perhatikan berat jenis urin.
7) Hindari pengulangan / gunakan kewaspadaan bila melakukan
pemeriksaan vaginal atau rectal.
8) Kolaborasi
b. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d hipovolemi
Tujuan : Perfusi jaringan kembali adekuat
Intervensi
1) Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah
2) Pantau tanda vital :catat derajat dan durasi episode hipovolemik.
3) Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku.
4) Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah: perhatikan
warna kulit.

3. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah
direncanakan,mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan
mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan
oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan
lain.

4. Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada
hasil dan tujuan yang hendak dicapai.