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PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

Iniciacin del trabajo fecha : ______________ Hora : __________ Identificacin del proyecto:_____________________

Terminacin del trabajo fecha : ______________ Hora: ____________

Sobre estructura metlica / gasoducto Sobre andamio Sobre escalera o excavacin

PERSONAS QUE REALIZAN EL TRABAJO
No
NOMBRE Y APELLIDO
No CEDULA
FIRMA
1

DESCRIPCION DEL TRABAJO EN ALTURAS

IDENTIFICACION DE PELIGROS
SEGURIDAD INDUSTRIAL
CALIDAD
HIGIENE INDUSTRIAL
Cadas a diferente nivel
Daos en la propiedad

Ruido
Cadas al mismo nivel

Daos a la Cada de la obra

Material Partcula-do
Sistema de trasmisin
movimiento

Daos en la Presentacin de la
Obra otros cuales ____________________________
Gases/Vapores
Quemaduras

Medio Ambiente

Otros :
Cortaduras o Punzamientos

Contaminacin del agua

Picaduras y Mordeduras de animales

Contaminacin del Suelo

Lesiones en msculos y huesos

Contaminacin del Aire

Descargas elctricas atmosfricas

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Lneas de vida __ Dispositivos de Anclaje __ Eslinga __ Lnea de vida auxiliar__ Disp. de ascenso y Descenso ___
Arns __ Casco y Barbuquejo __ Gafas __ Guantes__ Botas de Seguridad __
Verificacin
SI
NO
N/A
Los equipos de trabajo en alturas se encuentran en buen estado y ha sido revisado previamente.

Las eslingas mantienen su longitud lo ms corta posible.

Estn instalados puntos de anclaje dentro de la estructura.

Los equipos y herramientas estn en buenas condiciones.

Esta asilado el rea de trabajo para controlar el paso de vehculos y personas.

El acceso al rea de trabajo es seguro y previsto de medidas.

Las condiciones del clima favorecen la realizacin de la labor.

Se est supervisando la labor constantemente.

Los trabajadores declaran no estar consumiendo sustancias sicoactivas y /o medicamentos que puedan afectar su atencin o
capacidad.

Los trabajadores declaran encontrarse en buen estado fsico y que no hay ningn factor fsico ni mental que pueda afectar su
desempeo.

Se cumple los pasos previos para el trabajo en alturas.

Los andamios ya han sido verificados previamente.

Los andamios se encuentran totalmente armados.

ESTE PERMISO NO SE OTORGA SI NINGUNA DE LAS ANTERIORES CONDICIONES NO SE EST CUMPLIENDO

NOTA: _ EN CASO DE TORMENTAS, LLOVIZNAS SUAVES Y/O VIENTOS SUSPENDER TRABAJOS.

Se autoriza la ejecucin de la labor? S ____ No____

Yo ______________________________________he revisado personalmente el rea y certifico que se han tomado las
precauciones indicadas para dar inicio al trabajo, Acorde al art 17 de la resolucin 1409 del 2012

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ENCARGADO DE LA OBRA RESIDENTE SISO Lic. No