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1. IDENTIFICACION
Nombre completo del(a) estudiante:
Lugar de nacimiento: Ciudad: Departamento:
Fecha de nacimiento: Da: Mes: Ao: Edad: Sexo:
Grado: Telfono: Localidad:
Direccin: Barrio: Estrato:
2. PROCEDENCIA DE LA FAMILIA
Area Rural: Urbana: Municipio: Departamento:
Circunstancias que lo llevaron a emigrar a Bogot:
Mejores oportunidades de: Trabajo: Estudio: Vivienda: Por la violencia:
Por reunirse con familiares: Otras:
Hace cunto tiempo vive: a) En Bogot? b) En el actual barrio?
3. ESTRUCTURA FAMILIAR
A. Situacin de los padres:
Casados: Separados: Unin libre: Divorciados: Viudos: Madre soltera:
Madre cabeza de familia: Existe padrastro: Existe madrastra:
4. ASPECTO SOCIOECONOMICO
A. Ingresos familiares mensuales:
Menos de $ 381.000: $381.000: Entre $381.00 y $ 762.000: Entre $762.000 y $ 1.524.000:
Ms de $ 1.524.000: Provenientes de qu actividad? a) Salariales: b) Patrimoniales: c) Otros:
Personas que aportan econmicamente al hogar:
Padre: Madre: Padrastro: Otros. Quines?
5. VIVIENDA
A. Tipo de vivienda que habita:
Casa: Apartam: Casalote: Pieza: Inquilinato: Zona invasin: Tugurio: Otro:
B. Tenencia de vivienda:
Propia: En hipoteca: Arrendada: Cedida: Otra. Cul?:
C. Servicios que posee:
Agua: Luz: Telfono: Gas: Parablica: TV Cable: Alcantarillado:
D. Nmero de familias que habita en la vivienda:
Comparte su vivienda con otras familias? S: No: Cuntas familias?
Cuntas personas conforman esa(s) otra(s) familia(s) con la(s) que comparte la vivienda?
Comparte con esa(s) familia(s): Cocina: Bao: Lavadero: Otras. Cules?
6. SALUD
AFILIACIN A PADRE MADRE ACUDIENTE HERMANOS ESTUDIANTE
SERVICIO MEDICO
Seguro Social
EPS (especifique)
Sisben (especifique
ARS)
Medicina prepagada
Ninguno