You are on page 1of 23

ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG KUMALA (RUANG BEDAH)


RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Myka Selvia


NPM : 1614901110144
Tanggal Pengkajian : Senin / 1-05-2017
Ruangan : Ruang Kumala

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama : Tn. H
- Usia / tanggal lahir : 51 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. D.I Penjaitan Pasar lama banjar
Banjarmasin
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan: PNS
- Diagnosa medik : Abses Punggung + DM
- No. medical record : 34-43-xx
- Tanggal masuk : 28 Apri 2017
- Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


- Nama : Ny.I
- Usia : 43 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada tanggal 1 April 2017 saat pengkajian terdapat luka bisul yang
mengeluarkan nanah pada punggung nya, pasien mengatakan merasakan
nyeri seperti ada yang berjalan jalan di daerah bisul di punggung
belakang nya, nyerinya terasa ketika pasien sedang beristirahat maupun
beraktifitas, dengan durasi nyeri 5-15 detik dengan skala nyeri 5 (Nyeri
Sedang) dengan skala nyeri 1-10

2. Riwayat Kesehatan Sekarang


Sejak tumbuh bisul 15 hari yang lalu semakin hari semakin membesar
dan terasa nyeri yang sangat, klien mengatakan sulit beraktivitas , setelah
merasa penyakitnya tidak kunjung sembuh, klien memutuskan datang
berobat ke Rumah Sakit Anshari Saleh pada tanggal 27 April 2017 dan
sesudah pemeriksaan dokter, klien di diagnosa Abses Punggung + DM .

1
Klien menjalani perawatan diruang Kumala, sekarang. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan, klien direncanakan akan menjalani operasi pada
tanggal 3 Mei 2017.

3. Riwayat kesehatan lalu


Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengalami tumnuh bisul
sebelum nya di bagian kaki dan tidak di bawa kerumah sakit tetapi
sembuh dengan sendiri nya. Klien mengatakan sebelumnya tidak tahu
mengalami penyakit, hipertensi, dan Diabetes Militus, klien juga tidak
pernah memeriksa penyakitnya ke Rumah Sakit.

4. Riwayat kesehatan keluarga


a. Klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti HT, DM.
b. Tidak ada keluarga klien yang terkena penyakit hernia .
c. Genogram

Keterangan:

= laki-laki = pasien

= perempuan = meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Klien terlihat lemah cuma berbaring di tempat tidur, Kesadaran
Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5
(respon verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti
perintah).

Tanda-tanda vital
- Suhu :36,2C
- Nadi :82 kali / menit
- Pernafasan :20 kali / menit
- Tekanan darah : 130/90 mm/Hg
- BB : 58 kg
- TB : 160 cm

2
2. Kulit
Kulit klien terlihat lembab, tugor kulit baik <2 detik kembali.
Inspeksi :
- terdapat karbunkel yang mengeluarkan push 10 cc
- tampak terlihat bengkak di bagian bisul punggung belakang 20cm
-tampak terlihat kemerahan dibagian sekitar bisul 30 cm
Palpasi :
-terdapat nyeri tekan di bagian sekitar bisul.
-kulit terasa keras di bgian sekitar bisul.
-kulit teraba hangat di bagian sekitar bisul

3. Kepala dan Leher


Rambut klien terlihat bersih, keadaan umum kepala baik tidak ada
bekas memar atau lebam-lebam, tidak adanya kelainan pada kepala
secara umum. Tidak terdapat peradangan pada kelenjar getah bening,
leher terlihat simetris, tidak terjadinya pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada keterbatasan gerak,dan
kelainan lain.

4. Penglihatan dan Mata


Dari hasil pengkajian daerah mata adalah klien tidak mengalami
kelainan pada mata tidak ada katarak atau konjungtivitis, tidak ada
abses cornea serta fungsi sistem penglihatan juga normal klien, keadaan
mata secara umum mata tidak mengalami peradangan.

5. Penciuman dan Hidung


Penciuman pasien baik, hidung terlihat simetris, hidung tidak terdapat
polip atau spculum.
Inspeksi :
- Hidung klien terlihat bersih
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada polip dan radang
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan

Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
- Tidak teraba masa/cairan di hidung

6. Pendengaran dan Telinga


Dari data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga terlihat simetris, tidak ada
gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.
Inspeksi :
- Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
- Pendengaran baik
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan

3
7. Mulut dan Gigi
Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan
bagian atas terlihat bersih , pasien tidak mengeluh nyeri saat menelan,
tidak ada peradangan pada mulut (mukosa mulut terlihat lembab, gusi
berwarna sedikit pucat), tidak adanya kelainan bentuk dan gangguan
lainnya.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi


Pemeriksaan
a. Inspeksi (melihat)
- Klien terlihat bernafas dengan normal
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada pernapasan
cuping hidung.
- Bentuk dada klien normal.
b. Palpasi (meraba)
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan teraba massa
atau pembengkakan pada bagian thorax posterior.
c. Perkusi (mengetuk)
- Bunyi suara ketuk sonor di paru-paru kiri dan kanan.
d. Auskultasi (mendengarkan)

- Bunyi paru pada auskultasi vesikuler


- Tidak terdengar suara ronchi basah
Warna ujung-ujung jari normal tidak ada tanda-tanda clubbing finger, ,
CRT<2 detik.

9. Abdomen
Inspeksi :
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Warna kulit sama dengan sekitarnya

Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada pembesaran hepar

Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi
- Bising usus12 x/menit

10. Genitalia dan Reproduksi


Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah & memiliki anak,.

11. Ekstrimitas atas bawah


Fungsi Motorik

4
Skala kekuatan otot klien 555 5555
5555 5555

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di Rumah :
Klien biasanya mampu beraktivitas, tetapi saat bisul yang di punggung
nya muncul setiap beraktivitas klien merasa terganggu .

Di Rumah Sakit :
Klien di RS berbaring dengan posisi miring kanan atau pun kiri, klien
merasa lebih nyaman untuk beristirahat

2. Personal Hygiene
Di Rumah :
Klien mengatakan mandi 2x sehari.

Di Rumah Sakit :
Namun saat di RS klien mengatakan jarang mandi karena terpasang
infus dan menjaga bisul yang di punggung tidak basah, klien hanya
membersihkan diri dengan menyeka yang dibantu oleh istri nya.

3. Nutrisi
Di Rumah :
Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari, sebelumnya klien tidak ada
makanan pantangan.

Di Rumah Sakit :
Klien mendapat makanan 3x /hari dengan porsi sedang. Pasien hanya
dapat menghabiskan makanan sedikit hanya beberapa suapan.

BB : 58 kg
TB : 160 cm

4. Eliminasi
Di rumah :
pasien BAB 1 kali/ hari dan BAK 2-3 kali sehari dengan waktu tidak
tentu.
Di rumah sakit :
klien mengatakan BAB 1 kali/ hari , tidak ada keluhan saat BAB dan
BAK,

5. Seksualitas
Saat menderita penyakit klien menjadi terganggu sehingga
mempengaruhi kebutuhan seksualnya.

6. Psikososial

5
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik, tetapi saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktifitas
karena terpasangnya infus berbeda dengan lingkungan tempat klien
tinggal, klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami sekarang
akan sembuh dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter.

7. Spiritual
Pasien beragama ISLAM, saat berada dirumah sakit pasien tidak dapat
sholat karena terpasang infus dan merasa lemas, pasien dan keluarga
hanya dapat berdoa agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita
sekarang.

E. DATA FOKUS
Pre Operasi
Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cedera biologis
DS :
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti ada yang berjalan di bagian
punggung, nyerinya terasa ketika klien beraktifitas dan tidak beraktifitas,
dengan durasi nyeri 5-15 detik dengan skala nyeri 5 (Nyeri Sedang),
dengan skala nyeri 1-10

DO :
Tampak ada bisul yang mengeluarkan push di bagian punggung,
Terdapat nyeri tekan, , dan klien tamapak meringis kesakitan
karena nyeri.

Diagnosa 2 : Kerusakan Integritas Jaringan b.d Gangguan Sirkulasi


DS :
Klien mengatakan susah begerak karena bisul di punggung belakang.
Klien mengatakan gatal gatal di bagian bisul
Klien juga mengatakan banyak mengeluarkan nanah

DO :
Palpasi :
- terdapat bisul yang mengeluarkan push.
- tampak terlihat bengkak di bagian bisul punggung belakang
-tampak terlihat kemerahan dibagian sekitar bisul.
Perkusi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar bisul.
-kulit teraba hangat di bagian sekitar bisul

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium:
1 Mei 2017

6
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
WBC 21,2 uL 4,0-10,0 uL
HGB 9,6uL 13,0-16,0
PLT 594 uL 150-450

Darah Rutin Hasil Nilai Normal


GDP 158 76-110mg/dl
2 Jam PP 111 125 mg/dl

2 Mei 2017
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
GDP 81 76-110mg/dl
2 Jam PP 113 125mg/dl

3 Mei 2017
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
GDP 213 76-110mg/dl
2 Jam PP 112 125mg/dl

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)


No Nama Obat Indikasi Golongan Dosis &
Rute
1. Ceftriaxone Digunakan untuk Ceftriaxone 3x1 (1mg)
mengobati beberapa adalah Intra vena
kondisi akibat infeksi golongan
bakteri, seperti antibiotik
pneumonia, sepsis, cephalosporin
meningitis, infeksi kulit,
gonore atau kencing
nanah, dan infeksi pada
pasien dengan sel darah
putih yang rendah
2. Lavemir Digunakan untuk pasien Levemir adalah 3 x 10ui
Diabetes golongan obat
insulin
3. Novoravid Digunakan untuk pasien Novoravid 12 ui
Diabetes adalah
golongan obat
insulin
4. Paracetamol Untuk mengurangi rasa Paracetamol 3x1 fls
nyeri ringan sampai adalah
dengan rasa nyeri golongan obat
sedang, dan juga analgesik
parasetamol mempunyai
anti radang yang

7
melemah

H. ANALISA DATA (Pre Operasi)


Senin 1 Mei 2017
No Data Subyektif & Obyektif Etiologi Problem
1. DS : Agen cedera Nyeri akut
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti Biologis
ada yang berjalan di bagian punggung,
nyerinya terasa ketika klien beraktifitas dan
tidak beraktifitas, dengan durasi nyeri 5-15
detik dengan skala nyeri 5 (Nyeri Sedang),
dengan skala nyeri 1-10

DO :
Inspeksi : Tampak ada bisul yang
mengeluarkan nanah di bagian punggung.

Palpasi : -terdapat nyeri tekan di bagian


sekitar bisul, dan klien tamapak
meringis kesakitan karena nyeri.

Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg

2. DS : Gangguan Kerusakan
Klien mengatakan susah Sirkulasi Integritas
begerak karena bisul di punggung Jaringan
belakang.
Klien mengatakan gatal
gatal di bagian bisul
Klien juga mengatakan
banyak mengeluarkan push

DO :
Inspeksi :
- terdapat bisul yang mengeluarkan
push.
- tampak terlihat bengkak di bagian
bisul punggung belakang
-tampak terlihat kemerahan dibagian
sekitar bisul.

Palpasi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar bisul.

8
-kulit teraba hangat di bagian sekitar
bisul
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg

Tanggal 1 mei 2017


GDP : 158
2 jam PP: 111

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Kerusakan Integritas jaringan b.d Gangguan Sirkulasi

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Setelah di 1. Lakukan 1.Agar
lakukan tindakan pengkajian mengetahui
keperawatan nyeri secara tingkatan
selama 1 x 6 jam komperhensif nyeri yang
di harapkan klien 2. Observasi dirasakan
mampu reaksi (non klien
mengontrol nyeri, verbal ) 2.Melihat reaksi
mampu 3. Kontrol yang
menggunakan lingkungan ditimbulkan
teknik yang dapat selama nyeri
nonfarmakologi mempengaruh berlangsung
untuk mengurangi i nyeri seperti 3.Meminimalkan
nyeri, melaporkan suhu, gangguan
bahwa nyeri pencahayaan selama
berkurang dengan dan terjadinya
menggunakan kebisingan nyeri
manajemen nyeri, 4. Ajarkan 4.Agar klien
Mampu teknik menerapkan
mengenali nyeri, nonfarmako cara
Mengatakan rasa 5. Berikan mengurangi
nyaman setelah analgetik nyeri
nyeri berkurang untuk 5.Pememberian

9
Skala nyeri 1 mrngurangi obat secara
nyeri langsung
6. Evaluasi efekti dalam
keefektifan penguranagn
kontrol nyeri nyerit
7. Kolaborasi 6.Memantau
dengan dokter kondisi pasien
jika ada terhadap nyeri
keluhan dan 7.Memberikan
tindakan nyeri perencanaan
tidak berhasil selanjutnya
apabila
keluhan masih
ada

2 00047 Keruasakan Setelah dilakukan 1. kaji 1.untuk


Integritas tindakan kerusakan, mengetahui
jaringan keperawatan ukuran, seberapa besar
selama 1 x 24 jam kedalaman, kerusakan
Diharapkan warna, cairan jaringan kulit.
integrites jaringan setiap 2.untuk
membaik, membersihka mengurangi
pertumbuhan n luka. edema dan
jaringan baru, dan meningkatkan
luka membaik. 2. Pertahankan sirkulasi
istirahat di 3.perawatan
tempat tidur kurang resiko
dengan infeksi dan
peninggian kerusakan
ekstrimitas jaringan
dan semakin
imobilisasi meluas.
4.sirkulasi darah
3. Pertahankan lancar
teknik 5.mengetahui
aseptic. tanda-tanda
infeksi
4. Gunakan
kompres dan
balutan.

5. Pantau suhu
setiap 4 jam,
laporkan
kedokter jika
ada
peningkatan

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin 1 Mei 2017

10
Jam Evaluasi
No Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
1. 09.30 1. Melakukan pengkajian 1. Klien
nyeri secara komperhensif mengatakan
2. Mengobservasi reaksi (non nyeri di
09.40 verbal ) bagian bisul
10.05 3. Mengontrol lingkungan punggung
yang dapat mempengaruhi belakang,
nyeri seperti suhu, durasi nyeri
pencahayaan dan sekitar 10-15
10.15 kebisingan detik (Skala
4. Mengajarkan teknik nyeri 5)
10.25
nonfarmako 2. Klien terlihat
10.30 5. Memberikan analgetik menringis
untuk mengurangi nyeri kesakitan
10.45 6. Mengevaluasi keefektifan 3. Lingkungan
kontrol nyeri klien aman
7. Mengkolaborasi dengan dari gangguan
dokter jika ada keluhan dan kebisingan,
tindakan nyeri tidak pencahayaan
berhasil dan suhu.
4. Klien bisa
dialihkan
nyeri nya
dengan
distraksi
5. Klien
mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang
6. Klien tampak
tidak
kesakitan jika
di lakukan
pengalihan
perhatian
( distraksi)
7. Klien
mengatakan
nyerinya
masih ada ,
memberikan
Inf
paracetamol 1
fls

11
2. 10.50 1. Mengkaji kerusakan, 1. ukuran
ukuran, kedalaman, karbunkel
10.54 warna, cairan setiap 10cm,
membersihkan luka. bengkak di
bagian
2. mempertahankan punggung
istirahat di tempat tidur 20 cm,
11.00 dengan peninggian kemerahan
dibagian
ekstrimitas dan
bisul 30
imobilisasi
cm, bisul
11.12 3. mempertahankan teknik mengeluark
aseptic. an
pushputih
11.20 4. mengunakan kompres kental
2. Klien
dan balutan.
tampak
5. memantau suhu setiap 4 berbaring
jam, laporkan kedokter dengan
jika ada peningkatan posisi
miring
kadang-
kadang
kanan dan
kiri
3. Luka di
bersihkan
dengan
tekhnik
steril
4. Setelah di
bersihkan
luka di
kompres
dengan
menggunak
an metro
dan bagian
yang
bengkak di
beri obat
salep
gentamicin.
5. Suhu tubuh
klien
T:36,6oC

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATANPERKEMBANGAN

12
SOAP)
Senin, 1 Mei 2017
Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 13.05 00132 Klien Klien Nyeri Intervensi
mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan
nyeri mulai berbaring di pada nomor
berkurang tempat tidur intervensi 1,2,5,6,7
dan klien nomor
tampak 3,4,
tidak
meringis
kesakitan
2. 13.10 00047 - Bisul masih Kerusaka Intervensi di
mengeluark n lanjutkan
an push integritas nomor 1
sekitar 5 cc, jaringan
warna kulit teratasi
di sekitar pada
bisul di nomor
bagian 2,3,4,5
pungggung
belakang
masih
kemerahan,
dan kulit
masih teraba
hangat dan
keras di
bagian
sekitar bisul.

Selasa, 2 Mei 2017


Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 13.05 00132 Klien Klien Nyeri Intervensi
mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan
nyeri mulai berbaring di pada nomor
berkurang tempat tidur intervensi 1,2,5,6,7
dan klien nomor
tampak 3,4,
tidak
meringis
kesakitan
2 13.20 00047 - Bisul masih Kerusaka Intervensi di
mengeluark n lanjutkan
an push integritas nomor 1
sekitar 10 jaringan

13
cc, warna teratasi
kulit di pada
sekitar bisul nomor
di bagian 2,3,4,5
pungggung
belakang
masih
kemerahan,
dan kulit
masih teraba
hangat dan
keras di
bagian
sekitar bisul.

Tanggal 2
mei 2017
GDP: 81
2 jam PP :
113

Post Operasi (3 Mei 2017)


Diagnosa 1 : Nyeri akut b.d agen cedera fisik
DS :
- Luka insisi post operasi, klien mengatakan nyeri di bagian insisi di
punggung, nyeri terasa saat klien melakukan aktifitas dan istirahat,
dengan durasi nyeri 1-10 detik dengan skala nyeri 3 ( nyeri ringan)
dengan skala nyeri 1-10

DO:
- Klien tampak sesekali meringis kesakitan
- Luka post operasi tertutup kasa kurang lebih 10 cm

Diagnosa 2 : Kerusakan Integritas Jaringan b.d Gangguan Sirkulasi


DS :
Klien mengatakan ada luka di bagian punggung di belakang setelah di
operasi.
DO :
Palpasi :
- terdapat luka insisi yang terdapat terbalut perban 20cm
-tampak luka dengan kedalaman 5 cm yang mengeluarkan push 20 cc
- tampak terlihat bengkak di bagian luka punggung belakang 15 cm
-tampak terlihat kemerahan dibagian sekitar luka
Perkusi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar luka.
-kulit teraba hangat di bagian sekitar luka

Diagnosa 3 : Kurang pengetahuan b.d kurang informasi


DS :

14
- Klien dan istri klien mengatakan tidak tahu bagaimana nanti cara
merawat luka setelah klien pulang kerumah.

DO :
- Tampak istri klien memperhatikan bagaimana cara membersihkan luka
klien
- Sesekali istri klien bertanya bagaimana cara membersihkan luka klien

Analisa Data (Post Operasi)


No Data Subyektif & Obyektif Etiologi Problem
1. DS : -Luka insisi post operasi, klien Agen cedera Nyeri akut
mengatakan nyeri di bagian insisi di Fisik
punggung, nyeri terasa saat klien
melakukan aktifitas dan istirahat, dengan
durasi nyeri 1-10 detik dengan skala nyeri
3 ( nyeri ringan) dengan skala nyeri 1-10

DO :
Inspeksi : Tampak Luka Insisi 10 cm

Palpasi : -terdapat nyeri tekan di bagian


sekitar luka, dan klien tamapak meringis
kesakitan karena nyeri.

Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg

2. DS : Gangguan Kerusakan
Klien mengatakan ada luka Sirkulasi Integritas
di bagian punggung di belakang Jaringan
setelah di operasi.
DO :
Palpasi :
- terdapat luka insisi yang terdapat
terbalut perban 20cm
- tampak luka dengan kedalaman
5 cm yang mengeluarkan push 20
cc
- tampak terlihat bengkak di bagian
luka punggung belakang 15 cm
-tampak terlihat kemerahan
dibagian sekitar luka
Perkusi :
-kulit terasa keras di bgian sekitar
luka.

15
-kulit teraba hangat di bagian
sekitar luka
Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg
3. DS : Kurang Kurang
- Klien dan istri klien Informasi pengetahuan
mengatakan tidak tahu bagaimana nanti
cara merawat luka setelah klien pulang
kerumah.

DO :
- Tampak istri klien
memperhatikan bagaimana cara
membersihkan luka klien
- Sesekali istri klien bertanya
bagaimana cara membersihkan luka
klien

Tanda-tanda vital
Suhu :36,2C
Nadi :82 kali / menit
Pernafasan :20 kali / menit
TD :130/90 mm/Hg

L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas Masalah :
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Gangguan Sirkulasi
3. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi
Perencanaan keperawatan
No Diagnosa Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Setelah di 1. Lakukan 1.Agar
lakukan tindakan pengkajian mengetahui
keperawatan nyeri secara tingkatan
selama 1 x 6 jam komperhensif nyeri yang
di harapkan klien 2. Observasi dirasakan
mampu reaksi (non klien
mengontrol nyeri, verbal ) 2.Melihat reaksi
mampu 3. Kontrol yang
menggunakan lingkungan ditimbulkan
teknik yang dapat selama nyeri
nonfarmakologi mempengaruh berlangsung
untuk mengurangi i nyeri seperti 3.Meminimalkan
nyeri, melaporkan suhu, gangguan
bahwa nyeri pencahayaan selama
berkurang dengan dan terjadinya

16
menggunakan kebisingan nyeri
manajemen nyeri, 4. Ajarkan 4.Agar klien
Mampu teknik menerapkan
mengenali nyeri, nonfarmako cara
Mengatakan rasa 5. Berikan mengurangi
nyaman setelah analgetik nyeri
nyeri berkurang untuk 5.Pememberian
Skala nyeri 1 mrngurangi obat secara
nyeri langsung
6. Evaluasi efekti dalam
keefektifan penguranagn
kontrol nyeri nyerit
7. Kolaborasi 6.Memantau
dengan dokter kondisi pasien
jika ada terhadap nyeri
keluhan dan 7.Memberikan
tindakan nyeri perencanaan
tidak berhasil selanjutnya
apabila
keluhan masih
ada

2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. kaji 1. untuk


Integritas tindakan kerusakan, mengetah
Jaringan keperawatan ukuran, ui
selama 1 x 24 jam kedalaman, seberapa
Diharapkan warna, cairan besar
integrites jaringan setiap kerusakan
membaik, membersihka jaringan
pertumbuhan n luka. kulit.
jaringan baru, dan 2. .untuk
luka membaik. 2. Pertahankan menguran
istirahat di gi edema
tempat tidur dan
dengan meningkat
peninggian kan
ekstrimitas sirkulasi
dan 3. perawatan
imobilisasi kurang
resiko
3. Pertahankan infeksi
teknik dan
aseptic. kerusakan
4. Gunakan jaringan
kompres dan semakin
balutan. meluas.
4.sirkulasi darah
5. Pantau suhu lancar
setiap 4 jam, 5.mengetahui
laporkan tanda-tanda
kedokter jika infeksi

17
ada
peningkatan

3. 00126 Kurang Setelah di 1. Kaji pengetahuan 1. Mempermud


pengetahuan lakukan tindakan klien dan istri ah dalam
keperawatan tentang penyakit memberikan
selama 1 x 6 jam nya. penjelasab.
di harapkan klien2. Jelaskan tentang 2. Meningkatka
dan istri klien proses penyakit n dan
mengerti proses nya. mengurangi
penyakit nya dan3. Jelaskan tentang rasa cemas.
program progran 3. Mempermud
perawatan serta pengobatn. ah intervensi
therapi yang di 4. Diskusikan 4. Mencegah
berikan . dengan keparahan
perubahan gaya 5. Tepat dalam
hidup yang akan pengobata
di gunakn untuk 6. mereview
menceggah
komplikasi
5. Instruksikan
kapan untuk pergi
kepelayanan.
6.Tanyakan kembali
pengetahuan
klien tentang
penyakit,
prosedur
perawtan dan
pengonbatan

18
Implementasi Keperawatan
4 Mei 2017
Jam Evaluasi
No Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
1. 09.30 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Klien
secara komperhensif mengatakan
2. Mengobservasi reaksi (non nyeri di
09.40
verbal ) bagian luka
10.05 3. Mengontrol lingkungan yang insisi di
dapat mempengaruhi nyeri punggung
seperti suhu, pencahayaan belakang,
dan kebisingan durasi nyeri
10.15 4. Mengajarkan teknik sekitar 10-15
nonfarmako detik (Skala
10.25
5. Memberikan analgetik untuk nyeri 3)
10.30 mengurangi nyeri 2. Klien terlihat
6. Mengevaluasi keefektifan menringis
10.45 kontrol nyeri kesakitan
7. Mengkolaborasi dengan 3. Lingkungan
dokter jika ada keluhan dan klien aman
tindakan nyeri tidak berhasil dari gangguan
kebisingan,
pencahayaan
dan suhu.
4. Klien bisa
dialihkan
nyeri nya
dengan
distraksi
5. Klien
mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang
6. Klien tampak
tidak
kesakitan jika
di lakukan
pengalihan
perhatian
( distraksi)
7. Klien
mengatakan
nyerinya
sudah
berkurang.

19
2 09.30 1. Mengkaji kerusakan,
ukuran, kedalaman, warna, 1. -tampak
cairan setiap membersihkan luka dengan
09.40
luka. kedalaman
10.05 5 cm yang
2. mempertahankan istirahat di mengeluark
tempat tidur dengan an push 20
peninggian ekstrimitas cc
10.15 dan imobilisasi 2. - tampak
terlihat
10.25 3. mempertahankan teknik
bengkak di
aseptic.
bagian luka
10.30
4. mengunakan kompres dan punggung
10.45 balutan. belakang 15
cm
5. memantau suhu setiap 4 3. -tampak
jam, laporkan kedokter jika terlihat
ada peningkatan kemerahan
dibagian
sekitar luka
4. Perkusi :
5. -kulit terasa
keras di
bgian
sekitar luka.
6. -kulit teraba
hangat di
bagian
sekitar luka
7. Klien
tampak
berbaring
dengan
posisi
miring
kadang-
kadang
kanan dan
kiri
8. Luka di
bersihkan
dengan
tekhnik
steril
9. Setelah di
bersihkan
luka di

20
kompres
dengan
menggunak
an metro
dan bagian
yang
bengkak di
beri obat
salep
gentamicin.
10. Suhu tubuh
klien
T:36,6oC

3 09.30 1. mengkaji pengetahuan klien 1.Klien dan istri


dan istri tentang penyakit nya. klien
2. menjelaskan tentang proses memahami
09.40
penyakit nya. tentang
10.05 3. menjelaskan tentang progran penyakit nya.
pengobatn. 2.Klien dan istri
4. mendiskusikan dengan memahami
perubahan gaya hidup yang proses
10.15 akan di gunakn untuk penyakit nya.
menceggah komplikasi 3.Klien dan istri
10.25
5. menginstruksikan kapan untuk klien
10.30 pergi kepelayanan. memahami
6. menanyakan kembali program
10.45 pengetahuan klien tentang pengobatan.
penyakit, prosedur perawtan 4.Klien dan istri
dan pengonbatan mau
melakukan
perubahan
pola hidup
untuk
kesembuhan
klien
5.Klien dan istri
paham pergi
ke poli untuk
cek up
kembali.
6.Klien dan istri
memahami apa
yang harus di
lakukan dalam
perawatan
serta
pengobatan

21
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATANPERKEMBANGAN
SOAP)
4 Mei 2017
Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektive Objektive Masalah selanjutnya Paraf
Evaluasi
Nanda (S) (O) (A) (P)
1. 11.00 00132 Klien Klien Nyeri Intervensi
mengatakan terlihat teratasi dilanjutkan
nyeri mulai berbaring di pada nomor
berkurang tempat tidur intervensi 1,2,5,6,7
dan klien nomor
tampak 3,4,
tidak
meringis
kesakitan
2. 11.00 00047 - luka masih Kerusaka Intervensi di
mengeluark n lanjutkan
an push integritas nomor 1
sekitar 20 jaringan
cc, warna teratasi
kulit di pada
sekitar luka nomor
di bagian 2,3,4,5
pungggung
belakang
masih
kemerahan,
dan kulit
masih teraba
hangat dan
keras di
bagian
sekitar luka.

3 11.00 00126 Klien Klien Kurang Intervensi di


memahami tampak pengetahu hentikan
pengobatan terlihat an pada
dan tenang intervensi
perawatan mendengar teratasi
penyakit nya kan
penjelasan
perawat dan
dokter

22
Banjarmasin, 5 Mei 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(...........................................................) (......................................................)

23