ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PENIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Ca penis merupakan karsinoma sel skuamosa dari epitel gland penis atau permukaan dalam
preputium. (Buku AjarIlmu Bedah, hal 1067)
2. Insiden
Kanker penis terjadi pada pria yang berusia lebih dari 60 tahun dan mewakili sekitar 0,5%
malignansi pada pria di Amerika. Meskipun demikian, di beberapa Negara, insidennya
berkisar 10%. Kanker penis jarang terjadi pada pria yang disirkumsisi. Insidennya tinggi pada
fimosis termasuk yang disirkumsisi tidak sempurna.
3. Etiologi
mukaankronis pada fimosis. Ca penis biasanya terjadi pada pria yang tidak disirkumsisi,
mungkin berkaitan dengan penimbunan smegma (sekresi kental) di bawah preputium.
4. Patofisiologi
Ca penis sering terjadi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi dan dapat dihubungkan dengan
hygiene pada preputium dan gland penis. Fimosis yang lama juga dapat menjadi penyebab Ca
penis mulai dari kelainan kecil di permukaan dalam preputium atau gland penis termasuk
corona gland. Bentuk kelainan dapat papiler, eksofitik rata atau tukak. Pada Ca penis
sekunder dapat terjadi dari metastasis kanker di kandung kemih, rectum atau prostat. Ca
prostat ini berangsur-angsur membesar sampai meliputi seluruh penis dan meluas ke region
pubis, skrotum dan bagian bawah dinding perut. Erosi ke dalam pembuluh besar femoral
dapat mengakibatkan perdarahan berbahaya. Metastasis jauh jarang ditemukan. Karsinoma
skuamous penis umumnya terdiferensiasi baik, merupakan kanker dengan tingkat keganasan
rendah tapi mempunyai daya destruksi setempat yang kuat.
5. Gejala Klinis
Kebanyakan penderita datang dengan keluhan benjolan, biasanya tidak nyeri. Keluhan ini
kadang disertai dengan kesulitan miksi dan/benjolan yang tidak nyeri di lipat paha biasanya
terdapat fimosis, ujung preputium sempit karena jaringan fibrosis oleh balano prostatitis
kronis. Preputium sendiri lebih luas sehingga urin keluar ke dalam preputium yang membesar
karena sumbatan ujungnya. Gejala dan tanda sistemik seperti malaise, anemia karena radang
kronik dan perdarahan harus diperhatikan.
6. Klasifikasi TNM Ca penis
T Tumor primer
Tis Karsinoma insitu
Tj Karsinoma tidak invasive
T1 Invasi ke jaringan penyangga subepitel
T2 Invasi ke korpus spongiosum atau kavernosum
T3 Invasi ke uretra atau prostat
 T4 Invasi ke struktur atau organ sekitarnya

N Kelenjar limfe
No Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limfe regional
N1 Metastasis di dalam kelenjar limfe inguinal superficial
N2 Metastasis multiple atau bilateral di kelenjar limfe inguinal superficial
N3 Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam pelvis
(unilateral/bilateral)
M Metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium khas tidak ada. Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak
memberikan informasi tambahan kecuali jika ada indikasi khusus seperti obstruksi uretra
yang jarang disebabkan oleh Ca penis.
Diagnosis ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan biopsy.
8. Penatalaksanaan
Lesi yang lebih kecil hanya melibatkan kulit dapat dikontrol dengan eksisi biopsy.
Kemoterapi topical dengan krim 5-Fluourasil mungkin menjadi pilihan pada pasien tertentu.
Terapi radiasi digunakan untuk mengobati karsinoma sel skuamosa kecil dari penis atau
untuk paliasi pada tumor lanjut atau metastasis nodus limfe. Penektomi parsial lebih dipilh
daripada penektomi total jika memungkinkan penektomi total diindikasikan jika tumor tidak
dapat diatasi dengan pengobatan konservatif.

Penile tumor, penile cancer, penile carcinoma, penile malignancies.

Penyebab (Etiology):

Sedikitnya 25-75% pria yang menderita kanker penis disertai phimosis.

Pada wanita yang pasangan seksualnya menderita kanker penis,

maka prevalensi untuk menderita kanker serviks meningkat 3-8 kali lipat dibandingkan
dengan yang pasangan seksualnya normal.Peranan infeksi virus terus dipelajari. Baik
kanker penis (penile cancer) maupun kanker leher rahim (cervical cancer) berhubungan
dengan keberadaan infeksi virus herpes dan human papilloma virus (HPV).

Human papilloma viruses (HPV) tipe 16 dan 18 telah ditemukan pada sepertiga pria yang
menderita kanker penis. Apakah virus ini menyebabkan kanker ataukah hanya berperan
sebagai saprophytes, belum ditetapkan.

Penile intraepithelial neoplasia dipertimbangkan sebagai precursor, tetapi hanya 5-15%

dari lesi ini yang berkembang menjadi invasive squamous cell carcinoma.

Belum ada bukti nyata bahwa smegma merupakan karsinogen (zat penyebab kanker),
meskipun hal ini telah dipercaya secara luas.

Tingkatan/Klasifikasi

Pada kanker penis, biasa digunakan sistem klasifikasi Jackson dan TNM sebagai berikut
(untuk menghindari salah dalam terjemahan, kami kutip versi bahasa Inggrisnya untuk
pembaca):

* The Jackson classification is as follows:

o Stage I (A): The tumor is confined to the glans, prepuce, or both.

o Stage II (B): The tumor extends onto the shaft of the penis.
o Stage III (C): The tumor has inguinal metastasis that is operable.
o Stage IV (D): The tumor involves adjacent structures and is associated with inoperable
inguinal metastasis or distant metastasis.

* The TNM classification of the primary tumor (T) is below. Note that the following
description is devoid of N (node) and M (metastasis) descriptions. These stages simply
relate the presence or absence of nodal and distant metastases.

o TX: Primary tumor cannot be assessed.

o T0: Primary tumor is not evident.
o Tis: CIS is present.
o Ta: Noninvasive verrucous carcinoma is present.
o T1: Tumor invades subepithelial connective tissue.
o T2: Tumor invades corpora spongiosum or cavernosum.
o T3: Tumor invades the urethra or prostate.
o T4: Tumor invades other adjacent structures.
Gejala Klinis:

Pasien datang dengan lesi yang sulit sembuh, disertai subtle induration pada kulit,
pertumbuhan kecil di kulit (a small excrescence), papula, pustula, tumbuhnya kutil atau
veruka (a warty growth), atau pertumbuhan exophytic.

Banyak pria tidak periksa ke dokter sampai kanker meng-erosi (eroded) preputium dan
menjadi berbau tidak sedap karena infeksi dan nekrosis.

Adakalanya, kanker penis ditemukan kebetulan pada pemeriksaan histopathology saat

khitan (circumcision).

Terkadang ditemukan suatu massa, ulceration, suppuration, atau perdarahan

(hemorrhage) di daerah lipat paha (inguinal) karena nodal metastases.

Nyeri jarang timbul bahkan bila telah terjadi kerusakan jaringan setempat (significant
local destruction of tissue) yang berarti.Penderita dengan kanker yang telah menyebar
luas (advanced metastatic cancer) dapat mengeluhkan lemah (weakness), penurunan
berat badan (WEIGHT LOSS ), kelelahan (fatigue), lesi pada penis kemungkinan dapat
berdarah.

Adanya lesi (luka) di penis yang tak kunjung sembuh (nonhealing) biasanya membuat
pasien memeriksakan diri ke dokter.

Kategori lesi pada penis:

1. Lesi yang jinak (benign lesions)Misalnya: pearly penile papules, hirsute papillomas,
dan coronal papillae.

2. Lesi yang berpotensi menjadi ganas (premalignant)Ini berhubungan dengan

Leukoplakia dan squamous cell carcinoma. Contoh yang paling umum adalah balanitis
xerotica obliterans.

3. Lesi yang ganas (malignant neoplasm atau malignant carcinoma)Ini termasuk variants
dari squamous cell carcinoma seperti: carcinoma in situ (CIS), erythroplasia of Queyrat,
dan Bowen disease.

Pemeriksaan Laboratorium:

1. Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus (specific) atau petanda tumor (tumor
markers) pada kanker penis.

2. Pemeriksaan umum, meliputi: hitung darah lengkap, pemeriksaan kimia dengan tes
fungsi hati (a chemistry panel with liver function tests), dan penilaian (assessment)
status jantung, paru-paru, dan ginjal, sangat membantu untuk mendeteksi masalah
yang tak terduga.

3. Pasien dengan penyakit yang parah dapat anemis, dengan leukocytosis dan
hypoalbuminemia.
4. Hypercalcemia ditemukan pada beberapa pasien saat ketiadaan penyebaran (absence
of metastases).

Prosedur Diagnostik:

Tes diagnostik yang paling penting adalah biopsi.

Terapi:

Terapi Medis:

Neoplasma intraepitel seperti Bowen disease atau erythroplasia of Queyrat dapat diterapi
dengan topical 5-fluorouracil.

Radiation therapy

Macamnya:
1. External beam radiation therapy
2. Brachytherapy

Indikasi terapi radiasi:

1. Pria muda dengan kanker pada glans atau coronal sulcus dengan ukuran kecil (<3>

2. Pasien menolak tindakan bedah atau datang dengan metastatic disease dan
memerlukan terapi "palliative".

Khitan/sunat (circumcision) direkomendasikan sebelumnya untuk memulai terapi radiasi

untuk kanker yang melibatkan/menyertai preputium (kulup zakar).

Terapi radiasi memiliki kekurangan. Squamous cell carcinomas cenderung resistant, dan
dosis untuk high tumor yaitu 0.6 Gy yang diperlukan untuk merawat tumor dapat
menyebabkan urethral fistulae, strictures, penile necrosis, nyeri, dan edema.

Jika kanker terinfeksi, maka efek terapi dapat berkurang, sedangkan risiko terjadinya
komplikasi akan meningkat.

Kemoterapi

Obat-obatan yang paling banyak digunakan antara lain: cisplatin, bleomycin,

methotrexate, dan fluorouracil.

Terapi Pembedahan (Surgical therapy)

Standar terapi untuk kanker primer adalah pemotongan setempat (local excision) dan
partial atau total penectomy.

Pada pasien dengan tumor yang berukuran kecil yang terbatas pada preputium, cukup
dengan khitan (circumcision).

Amputasi sebagian (partial amputation) cocok jika kanker meliputi glans penis dan
bagian distal penis saat ereksi (distal shaft).

Pada beberapa situasi/keadaan, Local wedge resection dapat dikerjakan dengan mudah
(feasible), ini berhubungan dengan rata-rata rekurensi sebesar 50%. Jika surgical
resection baik dengan wedge maupun partial penectomy tidak memberikan kebebasan
yang cukup (adequate margin), maka strategi total penectomy haruslah
dipertimbangkan. Jika sebagian sisa penis (residual penis) dan urethra tidak cukup bagi
pasien untuk kencing sambil berdiri, maka dapat dilakukan tindakan perineal
urethrostomy.

Teknik bedah lainnya adalah Mohs micrographic surgery (MMS), yang dapat dipakai
(applicable) untuk pasien dengan noninvasive disease.

Bedah Laser

Bedah laser (Laser surgery) digunakan pada pasien dengan lesi jinak (benign) dan ganas
(malignant) yang ada di permukaan (superficial). Terapi ini telah diterapkan pada kasus-
kasus local and limited invasive disease. Empat tipe laser yang digunakan dalam bedah
laser, yaitu: carbon dioxide, Nd:YAG, argon, dan potassium-titanyl-phosphate (KTP)
lasers.

Komplikasi

Sedikit komplikasi bedah yang dijumpai pada eksisi tumor primer, penectomy partial
atau complete, misalnya saja:

1. infeksi
2. edema
3. striktura uretra
jika urethral meatus yang baru harus dibuat.

Komplikasi yang berhubungan dengan inguinal node dissections:

1. Komplikasi dini (early complications) misalnya: infeksi luka (wound infection), seroma,
skin flap necrosis, phlebitis, dan emboli paru-paru (pulmonary embolus)

2. Komplikasi lanjutan (Late complications) misalnya: lymphedema pada scrotum dan

anggota gerak bagian bawah (kaki).

Komplikasi terapi radiasi:

Biasanya terlihat pada tumor yang berukuran lebih besar dari 4 cm.

1. urethral strictures (pada 50% pasien)

2. urethral fistula
3. penile necrosis
4. edema
5. nyeri pada penis
Pembedahan setelah terapi radiasi diperlukan pada 20-60% pasien.
Pencegahan:

Khitan (circumcision) ditetapkan sebagai pencegah (prophylactic) yang efektif untuk

kanker penis. Perlu diketahui, kanker penis ditemukan lebih sering ketika khitan/sunat
ditunda hingga pubertas. Khitan saat dewasa hanya sedikit bahkan tidak memberikan
proteksi dari kanker penis.

Catatan:

1. Penyakit ini jarang terjadi pada pria yang telah disunat (circumcised men), terutama
jika disunat saat bayi.

2. Kanker penis cenderung dialami pria dewasa yang berusia kira-kira 60-80 tahun. Pada
dewasa muda tidak biasa dijumpai. Suatu penelitian melaporkan bahwa 22% pasien
berusia kurang dari 40 tahun, dan hanya 7% yang berusia kurang dari 30 tahun.

3. Jika kanker (carcinoma in situ atau CIS) terjadi di glans penis, disebut erythroplasia of
Queyrat. Namun jika terjadi di "follicle-bearing skin of the shaft" disebut Bowen disease.

4. Angka kematian penderita karena kanker penis mencapai 22,4%.

5. Sebanyak 15-50% pasien kanker penis menunda periksa ke dokter selama lebih dari 1
tahun.

6. Sebagian besar kanker penis merupakan "squamous cell carcinomas".

7. Tumor penis dapat ditemukan dimana saja di penis, namun terbanyak ditemukan di
glans penis (48%) dan preputium (21%).