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de Prevencin y Tratamiento
de la Conducta Suicida
I. Evaluacin y Tratamiento
MINISTERIO MINISTERIO DE
DE CIENCIA SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E INNOVACIN E IGUALDAD
Gua de Prctica Clnica
de Prevencin y Tratamiento
de la Conducta Suicida
I. Evaluacin y Tratamiento
MINISTERIO MINISTERIO DE
DE CIENCIA SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E INNOVACIN E IGUALDAD
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimento ni sustituye el juicio
clnico del personal sanitario.
Edicin: 2011
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: En trmite
ISBN: En trmite
Depsito Legal: En trmite
Nombre de la imprenta: Trculo Artes Grficas, S.A.
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo
autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de
Galicia (avalia-t), en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad
MINISTERIO MINISTERIO DE
DE CIENCIA SANIDAD, POLTICA SOCIAL
E INNOVACIN E IGUALDAD
Presentacin
Documentar la variabilidad de la prctica clnica, analizar sus causas y adoptar estra-
tegias orientadas a eliminarla han demostrado ser iniciativas que inducen mejoras
sustanciales en la prctica profesional y que fomentan la calidad. Entre dichas estra-
tegias destaca la elaboracin de guas de prctica clnica (GPC), conjunto de recomen-
daciones claves basadas en una profunda revisin sistemtica de estudios cientficos
relevantes con el propsito de dar respuesta a las incertidumbres existentes en la prc-
tica clnica diaria.
El Plan de Calidad 2010 para el Sistema Nacional de Salud (SNS) pretende respon-
der a los retos que tiene planteados el SNS, incrementando la cohesin del sistema, garan-
tizando la equidad en la atencin sanitaria a los ciudadanos, con independencia del lugar
en el que residan y asegurando que esta atencin sea de la mxima calidad. Entre sus
objetivos figura el impulso a la elaboracin y uso de GPC vinculadas a las Estrategias de
salud, consolidando y extendiendo el Proyecto Gua-Salud.
El Consejo Interterritorial del SNS aprob en el ao 2003 el Proyecto Gua-Salud
con el objeto final de mejorar la calidad en la toma de decisiones clnicas basadas en la
evidencia, a travs de la articulacin de un sistema de actividades formativas y la configu-
racin de un registro de GPC en el SNS accesibles de forma gratuita va Internet. En este
contexto se enmarca la presente GPC de Prevencin y Tratamiento de la Conducta Suici-
da (I. Evaluacin y tratamiento).
El suicidio representa un grave problema de Salud Pblica con alrededor de un
milln de muertes anuales en todo el mundo, siendo la dcima causa de muerte en Euro-
pa. En Espaa se suicidan nueve personas al da, hecho de gran repercusin emocional,
social y econmica en el entorno de las personas fallecidas.
Es por ello de gran importancia la adopcin de medidas y el desarrollo de estrate-
gias encaminadas a la disminucin de la conducta suicida como se recoge en la Estrate-
gia de Salud Mental del SNS que contempla entre sus objetivos la prevencin del suici-
dio y la evaluacin de acciones especficas para disminuir las tasa de suicidio en grupos
de riesgo.
El propsito de esta GPC es contribuir a reducir la variabilidad de la prctica clnica
en el manejo de la conducta suicida, ayudando a la toma de decisiones por parte de los
profesionales sanitarios implicados y favoreciendo la mejora en la salud y la calidad de
vida de la poblacin.
Pretende adems mejorar la informacin de pacientes y familiares favoreciendo su
participacin en la toma de decisiones y mejorar la informacin de toda la ciudadana de
manera que se logre reducir el estigma asociado a este problema de salud.
Esta gua es el resultado del gran esfuerzo realizado por profesionales expertos en
metodologa y profesionales sanitarios de los distintos mbitos clnicos relacionados con
el manejo de la conducta suicida, tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especia-
Colaboracin
Beatriz Casal Accin. Documentalista. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias
de Galicia. Consellera de Sanidade.
Colaboracin experta
Enrique Baca Garca. Psiquiatra. Profesor Asociado de Psiquiatra, Universidad
Autnoma de Madrid. Jefe del Servicio de Psiquiatra, Fundacin Jimnez Daz, Madrid.
Carmen Senra Rivera. Doctora en Psicologa. Profesora titular de Universidad.
Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Universidad de Santiago de
Compostela.
Marta Medrano Varela. Mdico Forense. Especialista en Medicina Legal y Forense. Jefa
de Seccin Clnica. Instituto de Medicina Legal de Galicia.
Susana Garca-Baquero Borrel. Fiscal de la Fiscala de rea de Vigo.
Jos Ramn Garca Palacios. Fiscal delegado de proteccin de menores e incapaces de
la Fiscala de rea de Vigo.
Revisin externa
Enric Aragons Benaiges. Mdico de Familia. Centro de Atencin Primaria de
Constant, Tarragona. Institut Catal de la Salut. En representacin de SEMFYC.
Manuel Arrojo Romero. Psiquiatra. Jefe del Servicio de Salud Mental y Asistencia
a Drogodependencias. Servizo Galego de Sade. Consellera de Sanidade. Xunta de
Galicia.
Germn E. Berrios. Profesor de Epistemologa de la Psiquiatra (emrito). Life Fellow
Robinson College. Departamento de Psiquiatra. Universidad de Cambridge, Reino Unido.
Julio Bobes Garca. Psiquiatra. Catedrtico de Psiquiatra. Universidad de Oviedo.
Mercedes Borda Ms. Psicloga clnica. Profesora Titular del Departamento de
Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Sevilla. En
representacin de AEPCP.
Rosendo Bugarn Gonzlez. Mdico de Familia. Centro de Salud de Folgueiras-Calo (A
Corua). En representacin de SEMES.
Sociedades Colaboradoras
Asociacin de Investigacin, Prevencin e Intervencin del Suicidio (AIPIS)
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP)
Asociacin Madrilea de Amigos y Familiares de personas con Esquizofrenia (AMAFE)
Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental (ANESM)
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria
(FAECAP)
Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAM)
Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica (SEEP)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Psicogeriatra (SEPG)
Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP)
Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB)
Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal (SEPL)
Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personas
que han participado como colaboradores expertos o en la revisin externa, han realizado
la declaracin de inters que se presenta en el Anexo 4.
Investigacin cualitativa: esta categora incluye los estudios de metodologa cualitativa y no est contemplada
por SIGN. Los estudios incorporados han sido evaluados a nivel metodolgico, incluyndose en esta
categora aquellos estudios ms rigurosos.
Grado de recomendacin
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables
A a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la poblacin diana
B y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel
1++ o 1+.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin diana y
C que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel
2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Forming guideline recommendations. En: SIGN 50: A guideline developeers
handbook: Edinburgh: SIGN; 2001 (1).
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para
el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del
tratamiento considerado buena prctica clnica y que no se cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena
prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse
nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Tras una conducta suicida se recomienda realizar siempre una adecuada evaluacin psicopatolgica
DGPC y social que incluya las caractersticas psicolgicas y contextuales del paciente, as como una
evaluacin de los factores de riesgo y de proteccin de conducta suicida.
Toda la informacin recabada a lo largo del proceso de evaluacin deber ser registrada de forma
DGPC
adecuada en la historia clnica.
Es recomendable contar con la informacin del paciente y de otras fuentes, como familiares,
DGPC amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.
La estimacin del riesgo suicida de un paciente deber hacerse mediante el juicio clnico del
DGPC profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y protectores.
Aunque no validadas en Espaa, tambin se recomiendan las escalas SAD PERSONS o IS PATH
D WARM por su facilidad de aplicacin.
Al valorar a un paciente con varios intentos de suicidio se recomienda tener en cuenta que cada uno
C
puede tener razones diferentes y por tanto cada intento debe ser evaluado de forma independiente.
Se recomienda evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con conducta suicida
3 reiterada, favoreciendo una atencin profesional basada en el respeto y la comprensin hacia este
tipo de pacientes.
Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se sospeche ideacin
3 suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no aumenta el riesgo de suicidio.
Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de forma
D
gradual. No debern ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de manera clida y emptica.
Si se confirma la presencia de ideacin suicida ser preciso realizar preguntas especficas dirigidas
3 a valorar la posibilidad real de suicidio (frecuencia y gravedad de las ideas, grado de planificacin).
En caso de ideacin suicida se recomienda la derivacin urgente al Servicio de Salud Mental, si:
Presencia de trastorno mental grave
Conducta autoltica grave reciente
Toda la informacin del paciente ser recogida en la historia clnica, as como la justificacin
3 razonada del tipo de derivacin.
Se recomienda, una vez producido un episodio de conducta suicida, una adecuada comunicacin
3 entre el Servicio de Salud Mental y el mdico de Atencin Primaria.
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un Servicio de Urgencias por una conducta
3 suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su atencin dentro de la primera
hora desde su llegada.
Se propone la versin breve del cuestionario de Horowitz para ser formulado por el personal
3 encargado del triaje en el Servicio de Urgencias a aquellas personas que acuden por conducta
suicida y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica.
Los profesionales no especializados en Salud Mental deberan recibir una adecuada formacin en
D
la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida.
La formacin del mdico de Urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida debera
incluir aquellos aspectos considerados de su competencia, entre otros:
3 Evaluacin del estado y capacidad mental del paciente y de su estado de nimo
Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de urgencia.
La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente de privacidad,
3 confidencialidad y respeto.
Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un psiquiatra,
3 cuando as lo considere el mdico de Urgencias Hospitalarias. En ocasiones, esta evaluacin
podra diferirse, derivndose con carcter preferente a una consulta de Salud Mental.
Se recomienda la mejora en las siguientes reas de atencin a las personas con conducta suicida:
Comunicacin entre pacientes y profesionales
3 Empata
Acceso a la asistencia sanitaria especializada
Informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general.
Recomendaciones generales
Se recomienda abordar la conducta suicida desde una perspectiva amplia, en la que se valoren
de forma integral las intervenciones farmacolgicas, psicoteraputicas y psicosociales de las que
3 el paciente pueda beneficiarse y contar con la implicacin de los profesionales sanitarios de los
distintos niveles asistenciales.
Intervenciones psicoteraputicas
Las tcnicas psicoteraputicas juegan un importante papel en el tratamiento de los pacientes con
3 conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para aquellas personas
que las necesiten.
De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los tratamientos
B psicoteraputicos de corte cognitivo-conductual con una frecuencia semanal, al menos al inicio
del tratamiento.
La psicoterapia empleada debera incidir siempre sobre algn aspecto concreto del espectro
B
suicida (autolesiones, ideacin suicida, desesperanza o conductas suicidas).
Para el tratamiento farmacolgico de pacientes adultos con depresin mayor que presentan
A
ideacin suicida se recomienda preferentemente el tratamiento con antidepresivos del grupo ISRS.
Se recomienda el tratamiento con litio en pacientes adultos con trastorno bipolar que presentan
A conducta suicida, ya que adems de su efecto estabilizador de nimo aade una potencial accin
antisuicida.
Cuando se considere necesario finalizar el tratamiento con litio deber hacerse de forma gradual,
D
al menos durante dos semanas.
En pacientes con trastorno bipolar y riesgo de suicidio que precisen tratamiento con
C anticonvulsivantes, se recomienda el tratamiento con cido valproico o carbamazepina de forma
continuada.
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con epilepsia que estn siendo tratados con
C gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina, ya que puede aumentar el riesgo de conducta
suicida.
Terapia electroconvulsiva
1.2. Conceptualizacin
En 1976, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini el suicidio como un acto con
resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su
resultado letal y a travs del cual pretende obtener los cambios deseados y el parasuicidio,
como un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se
autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs de las
consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico (8).
En la actualidad se considera que el suicidio se mueve a lo largo de un continuum
de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideacin (idea de la muerte como
descanso, deseos de muerte e ideacin suicida) hasta la gradacin conductual creciente
(amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado).
La conceptualizacin de la conducta suicida es compleja y algunos de los trminos
utilizados resultan poco operativos, tanto para la investigacin como para la prctica
clnica, por lo que ha sido necesaria la elaboracin de definiciones ms precisas que
intentan concretar diferentes aspectos (9, 10). Los criterios de clasificacin de la conducta
suicida de Diekstra (11) diferencian entre suicidio, intento de suicidio y parasuicidio, en
funcin de si el resultado de la conducta es mortal o no y de la gravedad de dicha conducta.
Por su parte, OCarroll et al. (12) plantearon una nomenclatura de los pensamientos y
conductas relacionadas con el suicidio, adoptada por el National Institute of Mental Health
(NIMH) de EE.UU. y considerada como una de las ms operativas. En ella se diferencia
entre ideacin suicida, conducta instrumental, intento de suicidio y suicidio consumado.
Posteriormente se han publicado varios artculos sobre la adecuacin de la terminologa
empleada para el suicidio, concluyndose que, aunque no se recoge toda la complejidad
Factores sociodemogrficos
Regin o pas: las tasas ms altas de suicidio a nivel mundial se encuentran en Lituania
y Rusia (51,6 y 43,1 por 100000 habitantes), y las ms bajas en Azerbaiyn, Kuwait
y Filipinas (1,1, 2,0 y 2,1 por 100000 habitantes). En Europa, el suicidio es la dcima
causa de muerte siendo los pases de Europa Oriental los que presentan mayores
tasas (16). Tambin se observan altas tasas en los pases nrdicos, lo que apunta a una
posible influencia del nmero de horas de luminosidad (2).
Gnero: la proporcin de suicidios hombre/mujer es de 4:1 en pases occidentales
(4) y entre 3:1 y 7,5:1 en el resto del mundo (18). Dos excepciones seran India y
China, en donde no hay claras diferencias respecto al gnero (1,3:1 en la India y 0,9:1
en China) (18). Aunque las tasas son menores en las mujeres que en los hombres,
El suicidio en Espaa
Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE) (30), en Espaa se suicidan nueve
personas al da, siendo los varones (78,31%) ms del triple que las mujeres (22,56%).
Aunque las tasas de suicidio se sitan entre las ms bajas de Europa (4), hasta el ao 2003
pareca existir en nuestro pas una evolucin ascendente. Sin embargo, a partir de 2004 la
tendencia es estable o descendente, al igual que en Europa (16, 31) (grfico 1).
En Europa mueren cada ao 58000 personas por suicidio, 7000 ms que por accidentes
de trfico (32). Si en Espaa comparamos ambas causas de muerte a lo largo de los ltimos
aos, podemos comprobar una disminucin importante de los fallecimientos por accidentes
de trfico mientras que las tasas de suicidio se mantuvieron similares (grfico 1), llegando
a ser en el ao 2008 la primera causa de muerte no natural.
Fuente: datos del Instituto Nacional de Estadstica (30). Las tasas son referidas al Padrn Municipal a 1 de enero de cada ao.
Elaboracin propia.
Los datos recogidos por el INE (30) muestran que el comportamiento suicida en Espaa
sigue las pautas del resto del mundo (4), producindose la mayora de los suicidios en la
poblacin de sexo masculino y aumentando su tasa conforme aumenta la edad (grfico 2).
Grfico 2. Tasas globales de suicidios en Espaa (por 100000 habitantes) y rango de edad
Grfico 3. Tasas globales de suicidios en Espaa (por 100000 habitantes) y Comunidad Autnoma en 2008
Objetivos de la Gua:
Mejorar la atencin sanitaria prestada a los pacientes con conducta suicida.
Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario sobre aspectos de evaluacin,
tratamiento y de prevencin.
Ayudar a los pacientes, familiares y allegados, elaborando informacin especficamente
dirigida a ellos.
Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la calidad asistencial.
Alcance de la Gua:
Los grupos diana sern aquellos adolescentes o adultos que presenten ideacin o
conducta suicidas.
La gua cubrir la atencin que estos pacientes puedan esperar recibir de los
profesionales sanitarios, tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada.
reas que no sern abordadas por la GPC: 1) el tratamiento somtico del episodio
de conducta suicida; 2) los tratamientos no incluidos en la cartera de servicios; 3) la
organizacin de los servicios asistenciales; 4) los aspectos ticos y morales.
Estructura de la Gua
Debido a su extensin, la Gua se ha estructurado en dos partes:
Primera parte: Aborda fundamentalmente aspectos relacionados con la evaluacin y el
tratamiento de la conducta suicida:
Factores de riesgo de la conducta suicida
Evaluacin del riesgo de nuevos episodios de conducta suicida
Manejo de la ideacin y la conducta suicidas en Atencin Primaria
Evaluacin del paciente con conducta suicida en el Servicio de Urgencias
Modificables Inmodificables
Trastorno afectivo Heredabilidad
Esquizofrenia Sexo
Trastorno de ansiedad Edad:
Abuso de sustancias - Adolescentes y adultos jvenes
Trastorno de personalidad - Edad geritrica
Otros trastornos mentales Estado civil
Salud fsica Situacin laboral y econmica
Dimensiones psicolgicas Creencias religiosas
Apoyo social
Conducta suicida previa
Fuente: elaboracin propia a partir del libro Suicidio y psiquiatra. Recomendaciones preventivas y de manejo del comportamiento
suicida (38).
Depresin
T. bipolar
T. psicticos
Trastornos mentales T. abuso alcohol/sustancias
T. ansiedad
T. conducta alimentaria
T. personalidad, impulsividad, agresin
Factores
individuales Factores psicolgicos
Intentos previos de suicidio e ideacin suicida
Edad
Sexo
Factores genticos y biolgicos
Enfermedad fsica o discapacidad
Factores de riesgo
asociados a la Historia familiar previa de suicidio
conducta suicida Eventos vitales estresantes
Apoyo sociofamiliar
Nivel socioeconmico, educativo
Factores Factores sociofamiliares y situacin laboral
familiares y y ambientales Etnia
contextuales Religin
Depresin mayor
Es el trastorno mental ms comnmente asociado con la conducta RS de
suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la distintos tipos
poblacin general (40). Aparece en todos los rangos de edad (2, 4, 18, de estudios
19, 27, 36, 41, 42), aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo 2++
es entre los 30 y los 40 aos (4). La OMS asume que entre el 65-90%
de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algn grado
de depresin (4).
Esta asociacin de los trastornos depresivos con el riesgo Metanlisis
de suicidio se ha mostrado estadsticamente significativa, sobre estudios 1+
todo en poblaciones de edad avanzada y ms en mujeres que en
hombres, aunque para este ltimo anlisis el nmero de estudios
fue pequeo (26).
Trastorno bipolar
Entre un 25-50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un RS de
intento de suicidio (40, 41). El riesgo es mayor al inicio del trastorno distintos tipos
y cuando existen comorbilidades asociadas (2, 40, 41), siendo 15 veces de estudios
mayor en estos casos que en la poblacin general (36, 40). 2++
Trastornos psicticos
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor RS de
riesgo de suicidio (2, 18, 27, 36, 40-43), fundamentalmente los distintos tipos
hombres jvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los de estudios
pacientes con recadas crnicas y en los primeros meses despus de 2++
un alta hospitalaria (2, 4, 36, 40, 41). El riesgo de suicidio en estos
pacientes es 30-40 veces mayor que para la poblacin general y se
estima que entre el 25-50% de todas las personas con esquizofrenia
harn un intento de suicidio a lo largo de su vida (40). Sin embargo,
debido a que este trastorno es poco frecuente en la poblacin
general (1%), no contribuye de forma importante en la tasa de
suicidio global.
Los pacientes con alucinaciones auditivas no tienen un mayor RS de
riesgo de suicidio que otros pacientes psicticos. Sin embargo, dado distintos
que algunos parecen actuar en respuesta a dichas alucinaciones, tipos de
es importante identificarlas y evaluarlas en el contexto de otras estudios 2+
caractersticas clnicas (36).
Tabla 3. Evaluacin de las causas desencadenantes de la conducta suicida y del riesgo de repeticin
CMO PREGUNTAR:
Se siente infeliz o desvalido?
Se siente desesperado?
Se siente incapaz de enfrentar cada da?
Siente la vida como una carga?
Siente que la vida no merece vivirse?
Siente deseos de cometer suicidio?
CUNDO PREGUNTAR:
Despus de que se ha establecido una empata y la persona se siente comprendida
Cuando el paciente se siente cmodo expresando sus sentimientos
Cuando el paciente est en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia
QU PREGUNTAR:
Para descubrir la existencia de un plan suicida: Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida?
Tiene alguna idea de cmo lo hara?
Para indagar sobre el posible mtodo utilizado: Tiene pastillas, algn arma, insecticidas o algo similar?
Para obtener informacin acerca de si la persona se ha fijado una meta: Ha decidido cundo va a llevar a
cabo el plan de acabar con su vida? Cundo lo va a hacer?
Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal.
Transmitir que nuestros conocimientos estn dispuestos para ayudar.
Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes.
No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta.
Mostrar calma y seguridad.
Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo
suicida, pero evitar preguntas morbosas.
Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar
situaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes.
Manejar, si la situacin lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la irona.
Atender no slo a lo que la persona dice sino tambin a su expresin, gestos, tono de voz, etc.
Ante cualquier atisbo de ideacin suicida se requiere la participacin activa del profesional. A mayor
sospecha de riesgo suicida, ms directiva debe ser la actuacin.
DATOS PERSONALES
Planificacin Desencadenantes
Evolucin Valoracin de la Intencionalidad
Frecuencia Letalidad de la conducta
Valoracin de la Intencionalidad y determinacin Mtodo
Intoxicacin medicamentosa
Intoxicacin por otro producto qumico
Dao fsico
Actitud ante la conducta suicida actual
Medidas de evitacin de rescate
Despedida en los das previos
Me matara si pudiera 4
Se ha propuesto que este tem podra ser til para monitorizar las fluctuaciones en la
ideacin suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evaluacin
ms profunda a lo largo del tratamiento (78).
Escalas heteroaplicadas
SAD PERSONS
Diseada por Patterson et al. (87), su nombre es el acrnimo formado por la inicial de los 10
tems que la integran (tabla 8). Cada tem hace referencia a un factor de riesgo de suicidio
y se valora la ausencia/presencia de cada uno de ellos puntuando 0 o 1, respectivamente.
Una puntuacin inferior a 2 es indicativa de bajo riesgo de suicidio, entre 3 y 4 indica un
riesgo moderado, entre 5 y 6 riesgo alto y entre 7 y 10 riesgo muy alto.
A pesar de la popularidad que goza esta escala, no se ha localizado Opinin de
ningn estudio donde se evalen sus propiedades psicomtricas en expertos 4
Espaa, de forma que los puntos de corte provienen del estudio
original. No obstante, la SAD PERSONS ha sido recomendada en
nuestro pas por su contenido didctico y facilidad de aplicacin (88)
y tambin para su uso en Atencin Primaria (89).
Hopelessness Desesperanza
Aunque sin puntuaciones orientativas asociadas, podra ser til para Opinin de
guiar la valoracin del riesgo inmediato, puesto que cada uno de los expertos 4
factores de riesgo que valora suelen estar presentes en los meses
previos al intento (91).
Escala de ideacin suicida
La Escala de ideacin suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI) fue diseada por Beck para
cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista semiestructurada, el alcance o intensidad
de los pensamientos suicidas en el momento actual o retrospectivamente (92). Consta de
19 tems distribuidos en cuatro apartados: actitud ante la vida/muerte, caractersticas de la
ideacin suicida, caractersticas de la tentativa y preparativos realizados.
Ha mostrado una alta consistencia interna y una elevada RS estudios
fiabilidad interevaluadores. Tambin ha demostrado adecuada cohortes 2++
validez concurrente (con el tem de conducta suicida de la Escala
de depresin de Beck) y discriminante (diferencia entre pacientes
deprimidos potencialmente suicidas de los que no lo son). En cuanto
a la validez predictiva, los pacientes en la categora de alto riesgo
(puntuacin total mayor de 2) presentan siete veces ms riesgo de
suicidio que los que obtienen puntuaciones inferiores (78).
Este tem present una alta correlacin con la SSI y con el tem RS estudios
de conducta suicida del BDI. Tambin ha demostrado ser un predictor cohortes 2++
adecuado de la conducta suicida, ya que se observ un incremento del
riesgo de suicidio de 4,9 veces en aquellos pacientes cuya puntuacin
en este tem era 2 o superior (78). Existe validacin de la escala al
castellano (96).
Ausente 0
En las tablas 11 y 12 se presentan otras escalas diseadas para la valoracin del riesgo suicida
o aspectos relacionados con ste. Tambin se incluye una entrevista semiestructurada para
autopsia psicolgica.
Tabla 11. Instrumentos autoaplicados de valoracin del riesgo suicida o aspectos relacionados
N de
Nombre (ref.) Objetivo
tems
Inventario de Razones para vivir (Reasons for Valorar las creencias y expectativas en contra 48
Living Inventory, RFL) (98) de la conducta suicida. Validada al castellano
(99).
N de
Nombre (ref.) Objetivo
tems
Checklist de Evaluacin del suicidio (Suicide Evaluar factores relacionados con el riesgo 21
Assessment Checklist, SAC) (110) de suicidio.
Escala de Riesgo de Suicidio (Risk of Suicide Lista de criterios para la evaluacin del riesgo 35
Scale, ROSS) (114) de suicidio.
Factores individuales:
Depresin mayor
Otros trastornos mentales (trastorno bipolar o psicosis)
Factores psicolgicos (desesperanza o rigidez cognitiva)
2++
Edad (adolescentes y edad avanzada)
Gnero (masculino para suicidios consumados y femenino para intentos de suicidio)
Presencia de enfermedad crnica o discapacitante.
Otros factores de riesgo que pueden actuar como precipitantes de una conducta suicida:
El porcentaje de pacientes a los que se les realiza una adecuada evaluacin tras un intento de
3
suicidio oscila entre el 60% y el 95%.
Se han encontrado diferentes factores que influyen en la entrevista clnica, como son: el
4 escenario, las circunstancias, el tiempo disponible, las condiciones y disponibilidad de la persona
entrevistada, adems del estilo, experiencia y preparacin del entrevistador.
Los pacientes expresan mayor satisfaccin cuando en la entrevista clnica los profesionales
3 los implican en las decisiones sobre el tratamiento y les explican los objetivos y finalidad de la
evaluacin.
La informacin necesaria para la valoracin del riesgo de suicidio puede provenir del paciente
4 directamente o de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales
sanitarios o cuidadores.
De las escalas revisadas, aquellas que han demostrado adecuadas propiedades para la valoracin
del riesgo suicida son:
Escala de desesperanza de Beck
2 ++ Escala de ideacin suicida de Beck
Escala de Intencionalidad Suicida de Beck
tem de conducta suicida de la Escala de depresin de Beck
tem sobre conducta suicida de la Escala de valoracin de la depresin de Hamilton.
Aunque no validados en Espaa y sin estudios que demuestren sus propiedades psicomtricas,
4 los acrnimos SAD PERSONS e IS PATH WARM pueden ser tiles por su facilidad de aplicacin
en la evaluacin del paciente con conducta suicida.
Recomendaciones
Tras una conducta suicida se recomienda realizar siempre una adecuada evaluacin
DGPC psicopatolgica y social que incluya las caractersticas psicolgicas y contextuales del paciente,
as como una evaluacin de los factores de riesgo y de proteccin de conducta suicida.
Toda la informacin recabada a lo largo del proceso de evaluacin deber ser registrada de forma
DGPC
adecuada en la historia clnica.
Es recomendable contar con la informacin del paciente y de otras fuentes, como familiares,
DGPC
amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.
La estimacin del riesgo suicida de un paciente deber hacerse mediante el juicio clnico del
DGPC profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y protectores.
Aunque no validadas en Espaa, tambin se recomiendan las escalas SAD PERSONS o IS PATH
D
WARM por su facilidad de aplicacin.
Al valorar a un paciente con varios intentos de suicidio se recomienda tener en cuenta que
C cada uno puede tener razones diferentes y por tanto cada intento debe ser evaluado de forma
independiente.
Se recomienda evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con conducta suicida
3 reiterada, favoreciendo una atencin profesional basada en el respeto y la comprensin hacia
este tipo de pacientes.
QU HACER? QU NO HACER?
No resulta fcil preguntar a los pacientes sobre sus ideas suicidas. Las preguntas debern
formularse de forma gradual y no ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de manera
clida y emptica (130, 131).
En la tabla 14 se recogen una serie de recomendaciones de la OMS al respecto (3, 72).
CMO PREGUNTAR:
Se siente infeliz o desvalido?
Se siente desesperado?
Se siente incapaz de enfrentar cada da?
Siente la vida como una carga?
Siente que la vida no merece vivirse?
Siente deseos de cometer suicidio?
CUNDO PREGUNTAR:
Despus de que se ha establecido una empata y la persona se siente comprendida
Cuando el paciente se siente cmodo expresando sus sentimientos
Cuando el paciente est en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia
QU PREGUNTAR:
Para descubrir la existencia de un plan suicida: Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida?
Tiene alguna idea de cmo lo hara?
Para indagar sobre el posible mtodo utilizado: Tiene pastillas, algn arma, insecticidas o algo similar?
Para obtener informacin acerca de si la persona se ha fijado una meta: Ha decidido cundo va a llevar a
cabo el plan de acabar con su vida? Cundo lo va a hacer?
Tabla 15. Recomendaciones de la OMS para personal de Atencin Primaria sobre como manejar personas
potencialmente suicidas, segn su nivel de riesgo
Riesgo Acciones
Medio: la persona tiene Ofrecer apoyo emocional, trabajar a travs de los sentimientos
pensamientos y planes suicidas, suicidas de la persona y centrarse en las fortalezas positivas.
pero no inmediatos. Adicionalmente, continuar con los pasos siguientes.
Usar la ambivalencia. El abordaje deber centrarse en la
ambivalencia sentida por el suicida, de manera que se fortalezca
gradualmente el deseo de vivir.
Explorar alternativas al suicidio. Se tratar de explorar diferentes
alternativas al suicidio, aunque no parezcan ser soluciones
ideales, con la esperanza de que la persona considere al menos
una de ellas.
Pactar un contrato. Conseguir que la persona prometa no
cometer suicidio
sin contactar previamente con personal sanitario
por un periodo especfico de tiempo.
Remitir a la persona al psiquiatra y concertar una cita tan pronto
como sea posible.
Contactar con la familia, los amigos y compaeros de trabajo, y
conseguir su apoyo.
Alto: la persona tiene un plan Permanezca con la persona. Nunca la deje sola.
definido, medios para llevarlo Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de
a cabo, y planea hacerlo suicidio.
inmediatamente.
Haga un contrato de no suicidio.
Ponga en marcha la derivacin inmediata del paciente a un
centro sanitario.
2 Dependiendo de su organizacin funcional, la atencin urgente por parte del Servicio de Salud Mental
podr ser en el Servicio de Urgencias del Hospital de referencia o en otra ubicacin, cerrada o ambulatoria.
Resumen de la evidencia
Distintos organismos nacionales e internacionales (OMS, PAPPS, 061) han elaborado diversas
4 recomendaciones acerca de la intervencin y el manejo de la ideacin y la conducta suicidas en
Atencin Primaria.
Ante un paciente con ideacin y/o conducta suicidas, los puntos ms importantes a evaluar
seran:
las caractersticas del intento autoltico
4 los intentos previos
la evaluacin de los factores sociodemogrficos
los trastornos mentales asociados
los antecedentes familiares de conducta suicida y de trastorno mental.
Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se sospeche ideacin
3 suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no aumenta el riesgo de suicidio.
Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de
D forma gradual. No debern ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de manera clida y
emptica.
Toda la informacin del paciente ser recogida en la historia clnica, as como la justificacin
3 razonada del tipo de derivacin.
Se recomienda, una vez producido un episodio de conducta suicida, una adecuada comunicacin
3 entre el Servicio de Salud Mental y el mdico de Atencin Primaria.
Los Servicios de Urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran
relevancia en relacin al suicidio debido a que en muchas ocasiones son los primeros
lugares en los que el paciente con ideacin o conducta suicida toma contacto con el sistema
sanitario (136, 137), suponiendo adems, un volumen de trabajo nada despreciable.
En estos Servicios pueden verse tres grupos diferentes de pacientes con riesgo
significativo de conducta suicida:
Aquellos que acuden con ideacin suicida manifiesta o despus de un intento de
suicidio.
Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad suicida.
Aquellos que acuden con una patologa fsica especfica pero que presentan un riesgo
de suicidio oculto o silente.
Un importante desafo para los Servicios de Urgencias, como proveedores de
asistencia sanitaria, es el de participar activamente en la integracin de estos pacientes
en un proceso teraputico, favoreciendo los procedimientos de vigilancia, cribado,
tratamiento y derivacin de aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio y tratar de
involucrarlos en programas de prevencin y de manejo ambulatorio. Para ello sera
necesaria una colaboracin ms estrecha entre los Servicios de Urgencia y los de Salud
Mental (138).
Preguntas a formular S No
Es suficiente que una respuesta sea de color naranja para que el paciente sea clasificado en este color.
Tabla 17. Preguntas del test Manchester Self-Harm para la conducta suicida
Tabla 18. Comparacin de la evaluacin del riesgo de suicidio por clnicos o por el test de Manchester
- Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87) - Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)
- Especificidad: 38% (IC 95%, 37-39) - Especificidad: 26% (IC 95%, 24-27)
- Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23) - Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)
- Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93) - Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)
Variables asociadas con mayor probabilidad de Variables asociadas con mayor probabilidad de
ingreso hospitalario alta desde el Servicio de Urgencias
Variables asociadas con mayor probabilidad de Variables asociadas con mayor probabilidad de
ingreso hospitalario alta desde el Servicio de Urgencias
Plan para usar un mtodo letal Alivio de que el intento de suicidio no fue efectivo
Resumen de la evidencia
La versin breve del Cuestionario de Riesgo de Suicidio de Horowitz (RSQ) podra ayudar al
personal encargado del triaje a conocer el grado de necesidad de una atencin inmediata en
aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una afectacin grave
de su condicin fsica.
Las preguntas a formular seran las siguientes:
Q
Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo?
En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?
Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?
Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?
La probabilidad de suicidio aumenta con el nmero de factores de riesgo presentes, si bien
4 existen algunos con mayor peso especfico que otros.
La recogida sistemtica de los datos considerados ms relevantes de la historia clnica, utilizando
3 preferiblemente formatos estandarizados, mejora la evaluacin del paciente con conducta
suicida.
La escala SAD PERSONS no ha sido validada en Espaa ni existen estudios que evalen sus
4 propiedades psicomtricas.
El test de Manchester Cooper, aunque con alta sensibilidad en la identificacin de pacientes con
Q riesgo de repeticin de la conducta suicida, podra, aunque no en todos los casos, ser vlido
para un primer intento de suicidio (tipos I-II).
Se han identificado una serie de reas de mejora en la atencin de la conducta suicida:
comunicacin entre pacientes y profesionales, formacin de los profesionales, empata hacia
Q las personas afectadas, acceso a la asistencia sanitaria especializada e informacin sobre la
conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general.
La formacin de los profesionales, tanto en evaluacin como en el manejo de pacientes con
3 conducta suicida, mejora sus actitudes e incrementa las habilidades y la seguridad en la atencin a
estos pacientes, correlacionndose la calidad de la evaluacin con los cuidados proporcionados.
En general, la decisin de ingresar o no al paciente depender de tres factores principales: la
4 repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida, el riesgo suicida inmediato del paciente y
la necesidad de tratamiento del trastorno mental de base.
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un Servicio de Urgencias por una conducta
3 suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su atencin dentro de la primera
hora desde su llegada.
Se propone la versin breve del cuestionario de Horowitz para ser formulado por el personal
3 encargado del triaje en el Servicio de Urgencias a aquellas personas que acuden por conducta
suicida y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica.
Los profesionales no especializados en Salud Mental deberan recibir una adecuada formacin en
D
la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida.
La formacin del mdico de Urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida debera
incluir aquellos aspectos considerados de su competencia, entre otros:
3 evaluacin del estado y capacidad mental del paciente y de su estado de nimo
habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de urgencia.
La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente de privacidad,
3 confidencialidad y respeto.
Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un psiquiatra,
3 cuando as lo considere el mdico de Urgencias Hospitalarias. En ocasiones, esta evaluacin
podra diferirse, derivndose con carcter preferente a una consulta de Salud Mental.
Se recomienda la mejora en las siguientes reas de atencin a las personas con conducta suicida:
Comunicacin entre pacientes y profesionales
3 Empata
Acceso a la asistencia sanitaria especializada
Informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general.
Terapia cognitivo-conductual
Se reconoce habitualmente que toda intervencin de terapia cognitiva incluye tcnicas
conductuales en mayor o menor medida, de ah la denominacin de TCC (186).
Klingman y
Hochdorf; 1993 237 No tratamiento 10/12
(188)
Fluoxetina vs
March et al.; 2004
439 Depresin (ideacin) Fluoxetina + TCC 14/11
(191)
vs placebo
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad.
N: nmero pacientes; CS: conducta suicida; Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (181).
Terapia dialctico-conductual
La TDC es un modelo de terapia desarrollado por Linehan (194) especficamente para el
tratamiento de pacientes con diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y conducta
suicida crnica, aunque su uso se ha extendido a otras poblaciones. Se encuadra en la
tradicin de la TCC. Es un tratamiento integrador cuya base fundamental es la teora
conductista, diferentes elementos de la terapia cognitiva y algunos aspectos de las terapias
de apoyo.
Uno de los objetivos centrales de este modelo, que combina sesiones individuales,
grupales y apoyo telefnico, es el tratamiento y la reduccin tanto de las conductas
autolesivas como de la conducta suicida, motivo por el cual existe un nmero considerable
de estudios que abordan su eficacia.
De modo genrico, la TDC se centra en los siguientes elementos clave del trastorno
lmite de la personalidad:
El desarrollo de la plenitud de la conciencia o atencin plena (mindfulness): es la
capacidad para prestar atencin a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin
juzgar y sin evaluar.
La regulacin emocional, partiendo del supuesto de que la personas con diagnstico
de trastorno lmite de personalidad experimentan emociones de forma muy intensa
y lbil.
La eficacia interpersonal, que tiene por objetivo el cambio y la mejora de las relaciones
interpersonales.
El aumento de la tolerancia a la ansiedad. Parte de que el dolor y el malestar forman
parte de la vida y el hecho de no aceptarlo incrementa an mas el malestar.
MACT
La MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy) (tabla 23), es una terapia que
incluye elementos de la TCC, TDC y biblioterapia. Se basa en el entrenamiento de habilidades
y es muy empleada en pacientes con trastornos de la personalidad. Incluye sesiones con el
terapeuta y tambin concede un importante papel al material de autoayuda (179).
Resolucin de
Mcleavy et al.; Intoxicacin voluntaria
39 problemas en 5/5
1994 (208) (desesperanza)
formato breve
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad.
N: nmero de pacientes; Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (181).
Tabla 25. Estudios de otras terapias de corte cognitivo-conductual (metanlisis de Tarrier et al.)
Primer episodio
Power et al.; 2003 Tto habitual +
42 de psicosis Tto habitual 10/10
(215) LifeSpan
(desesperanza)
Terapia de
Terapia breve Ideacin suicida
Rhee et al.; 2005 factores
basada en las 55 (satisfaccin con la 8/8
(214) comunes vs
soluciones vida)
lista de espera
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad.
N: nmero de pacientes; Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (181).
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Cuidados estndar: monitorizacin regular del estado mental, psicoedu-
cacin, medidas de apoyo, tcnicas de resolucin de problemas, atencin a las posibles comorbilidades y coordinacin con otros
profesionales. CS: conducta suicida, N: nmero de pacientes; ND: no determinado; PBT: psicoterapia basada en la transferencia; ref:
referencia; TA: terapia de apoyo; TDC: Terapia dialctico-conductual, TLP: trastorno lmite de la de personalidad, Tto: tratamiento.
Fuente: elaboracin propia.
Por ltimo, una revisin sistemtica (183) mostr que la TDC podra RS de
ser efectiva en la reduccin de la conducta e ideacin suicidas distintos
especficamente en adolescentes con TLP y trastorno bipolar. Esta estudios, 1+,
revisin sistemtica incluye el metanlisis de Tarrier (181), la revisin 2+
sistemtica realizada por Guil et al. (226), adems de un ECA y
cuatro estudios observacionales.
Tto habitual
Tang et al. 2008 (231) 73 CS (ideacin suicida) 10/12
(mbito escolar)
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones. N: nmero pacientes; CS: conducta suicida, Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
Gregory et al.; 2009 (235) 30 TLP y abuso de alcohol (CS) Tto habitual Sin datos/48
Terapia
Arnevick et al.; 2009 (236) 114 TLP (CS) ambulatoria Sin datos/16
habitual
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones. N: nmero de pacientes; CS: conducta suicida, TLP: trastorno lmite de la
personalidad, Tto: tratamiento, ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
Tabla 29. Estudios que evalan el tratamiento antidepresivo sobre la conducta suicida
Autor; ao Nivel de
Pacientes/estudios Tratamiento Conclusiones
(ref) Evidencia
March et al.; 439 adolescentes, 12-17 Fluoxetina (20- Reduccin ECA 1++
(TADS) 2004 aos con diagnstico de 40 mg), terapia significativa
(191) trastorno depresivo mayor. cognitivo-conductual de la ideacin
(15 sesiones), suicida en el
combinacin de grupo de terapia
ambas o placebo. combinada.
ECA: ensayo clnico aleatorizado; AD: antidepresivos; ISRS: inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina; ref: referencia.
Elaboracin propia.
INSTITUCIN RECOMENDACIN
Royal College of Paediatrics and Child Uso de antidepresivos si no hay otra alternativa y si existe
Health; 2000. Reino Unido, (252). indicacin justificada.
Food and Drug Administration (FDA); Advierte de la posible asociacin entre el uso de
2004. EE.UU. (254). antidepresivos y el aumento de conducta o ideacin
autoltica.
Food and Drug Administration (FDA); Fluoxetina: nico frmaco autorizado; no descartable
2007. EE.UU., (255). la aparicin de ideacin autoltica en mayor medida al
comenzar con cualquier frmaco antidepresivo.
7.2.2. Litio
Se desconoce el mecanismo fisiopatolgico por el cual el litio reduce el riesgo de suicidio,
aunque podra deberse a una reduccin de la impulsividad, de la agresividad y de la falta
de control conductual (2, 261-264), produciendo una estabilizacin del humor y haciendo
disminuir la angustia y la conducta agresiva (265).
La mayora de los estudios comparan el tratamiento con litio frente a placebo u otra
terapia, en pacientes con trastorno afectivo mayor, trastorno esquizoafectivo o trastorno
depresivo mayor recurrente (36, 68, 239, 245, 266-269). En el anexo 5 se incuye una tabla
con los artculos incluidos en cada uno de los estudios evaluados.
Tabla 31. Estudios del tratamiento con anticonvulsivantes en pacientes con riesgo o conducta suicidas
Estudio
Autor; ao (ref.) Pacientes Comparacin
Nivel de Evidencia
Baldessarini y Tondo;
Trastorno bipolar. Litio vs AC. Metanlisis 1+
2009 (270).
APA: American Psychiatric Association; RS: revisin sistemtica; ECA: ensayo clnico aleatorizado; AP: antipsicticos; AD: anti-
depresivos; AC: anticonvulsivantes; AV: cido valproico; CBZ: carbamazepina; LMG: lamotrigina; ref: referencia.
Elaboracin propia.
Objetivo Estudio
Autor; ao (ref.) Pacientes
Comparacin Nivel de Evidencia
Determinar si frmacos
Gibbons et al.; 2009 Pacientes con AC aumentan el riesgo de
Estudio observacional 3
(284). trastorno bipolar. conducta suicida en pacientes
con trastorno bipolar.
AC: anticonvulsivantes; CBZ: carbamazepina; TGB: tiagabina; LMG: lamotrigina; ref: referencia.
Elaboracin propia.
Estudio
Autor; ao (ref.) Pacientes/estudios Comparacin
Nivel de Evidencia
GPC: gua de prctica clnica, APA: American Psychiatric Association; RS: revisin sistemtica; ECA: ensayo clnico aleatorizado;
NICE: Nacional Institute for Health and Clinical Excellence; ref: referencia.
Elaboracin propia.
Sharma; 1999 Estudio de Depresin mayor (45%), Mayor nmero de suicidios (n=7)
(308) casos y trastorno bipolar (27%), en el grupo tratado con TEC que
controles esquizofrenia (13%), trastorno en el grupo control (n=2).
esquizoafectivo (9%) y otros
N=45 diagnsticos (9%)
Tabla 35. Diagnsticos en los que la TEC podra considerarse como indicacin primaria
Intervenciones psicoteraputicas
Las terapias cognitivo-conductuales son efectivas en adultos con conducta suicida cuando se
1+ comparan con no tratamiento o tratamiento habitual. Cuando se comparan con otras formas
de psicoterapia no existen diferencias significativas en la efectividad comparada.
En personas mayores de 60 aos con depresin e ideacin suicida, el Collaborative Care (TRP,
1- antidepresivos, seguimiento telefnico) obtuvo una reduccin significativa de la ideacin suicida
en comparacin con el tratamiento habitual.
La terapia interpersonal obtuvo buenos resultados en adultos con conducta suicida frente al
1+ tratamiento habitual y tambin en adolescentes con riesgo suicida en el mbito escolar frente al
tratamiento habitual.
En mayores de 60 aos con depresin e ideacin suicida, la terapia interpersonal y/o el citalopram
1+
fueron efectivos en comparacin con el tratamiento habitual.
No existe evidencia suficiente para determinar si en menores de 16 aos con ideacin y conducta
1+
suicidas, la terapia familiar es un tratamiento eficaz como tratamiento domiciliario.
En pacientes con trastorno depresivo mayor, el tratamiento con ISRS produce una disminucin
1+ de las tasas de suicidio. No se ha demostrado que su uso aumente el riesgo de suicidio en este
grupo de pacientes.
El tratamiento con litio a largo plazo reduce las tasas de intentos de suicidio y de suicidio
1+
consumado en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.
El cido valproico y la carbamazepina se han mostrado tambin eficaces en la reduccin de la
1+
conducta suicida, aunque en menor proporcin que el litio.
En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de conducta suicida es menor cuando stos son
1+
tratados con litio que con carbamazepina o cido valproico.
En pacientes con trastorno lmite de la personalidad existe un efecto favorable del tratamiento con
2+
carbamazepina en el control de la conducta suicida.
Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes (cido
valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reduccin de las tasas de conducta
2+
suicida, si bien los resultados sugieren una superioridad del tratamiento continuado con litio en
la prevencin del suicidio.
Los pacientes con epilepsia presentan un mayor riesgo de conducta suicida cuando son tratados
2+
con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina que con topiramato y carbamazepina.
Terapia electroconvulsiva
Recomendaciones generales
Se recomienda abordar la conducta suicida desde una perspectiva amplia, en la que se valoren
de forma integral las intervenciones farmacolgicas, psicoteraputicas y psicosociales de las que
3 el paciente pueda beneficiarse y contar con la implicacin de los profesionales sanitarios de los
distintos niveles asistenciales.
Intervenciones psicoteraputicas
Las tcnicas psicoteraputicas juegan un importante papel en el tratamiento de los pacientes con
3 conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para aquellas personas
que las necesiten.
De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los tratamientos
B psicoteraputicos de corte cognitivo-conductual con una frecuencia semanal, al menos al inicio
del tratamiento.
La psicoterapia empleada debera incidir siempre sobre algn aspecto concreto del espectro
B
suicida (autolesiones, ideacin suicida, desesperanza o conductas suicidas).
Para el tratamiento farmacolgico de pacientes adultos con depresin mayor que presentan
A ideacin suicida se recomienda preferentemente el tratamiento con antidepresivos del grupo
ISRS.
Se recomienda el tratamiento con litio en pacientes adultos con trastorno bipolar que presentan
A conducta suicida, ya que adems de su efecto estabilizador de nimo aade una potencial
accin antisuicida.
Cuando se considere necesario finalizar el tratamiento con litio deber hacerse de forma gradual,
D
al menos durante dos semanas.
En pacientes con trastorno bipolar y riesgo de suicidio que precisen tratamiento con
C anticonvulsivantes, se recomienda el tratamiento con cido valproico o carbamazepina de forma
continuada.
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con epilepsia que estn siendo tratados con
C gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina, ya que puede aumentar el riesgo de
conducta suicida.
Terapia electroconvulsiva
Cdigo Penal y Suicidio: el suicidio en Espaa no est penado. S recoge en el Cdigo Penal la induccin
al suicidio y la cooperacin al suicidio y la imprudencia profesional.
Internamiento involuntario en caso de riesgo suicida es una de las excepciones de la Ley de Autonoma
del paciente y slo sera posible si existe un riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica
del paciente y no es posible conseguir su autorizacin. Requerir autorizacin judicial. sta ser previa al
internamiento, salvo que por razones de urgencia se hiciese necesaria la inmediata adopcin de la medida,
de la que se dar cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso dentro del plazo de 24 horas.
Cualquier persona puede pedir un internamiento involuntario poniendo en conocimiento del ministerio fiscal
o del juez la existencia de un individuo que por riesgo a s mismo o hacia terceros precise esta medida.
Precisa de informe realizado por cualquier facultativo en la que conste la necesidad de ingreso.
La conducta suicida es la causa ms frecuente de demandas judiciales al psiquiatra por mala prctica.
La Responsabilidad profesional puede ser por:
conducta imprudente (asumiendo riesgos innecesarios)
Negligente (dejadez o descuido)
Imperita (carencia de conocimientos y experiencia)
Casos ms frecuentes mala praxis:
negligencia al no ingresar o dar de alta a un paciente que a continuacin se suicida o lesiona;
diagnstico incorrecto del que deriva un ingreso o detencin improcedente, fracaso en la proteccin
o control de un paciente suicida.
El profesional sanitario tendr responsabilidad penal cuando la conducta sea claramente previsible y
humanamente evitable y la actitud del profesional manifiestamente descuidada u osada. El profesional
deber probar que tom las medidas adecuadas.
Formas de actuacin preventiva sobre la conducta suicida:
Valorar siempre personalmente al paciente con ideas de suicidio
Realizar una historia clnica completa y correcta
Informar a la familia de manera clara y adecuada, dar pautas de acompaamiento y control del
tratamiento farmacolgico
Informar del posible potencial suicida del tratamiento tanto al paciente como a su familia
Adoptar otras medidas de control si se precisa: internamiento con un mayor o menor grado de
vigilancia
Si no se dispone de medios/herramientas teraputicas remitir al paciente para tratamiento por otros
profesionales o centros donde pueda ser tratado de forma adecuada.
2 2
3
4
Generales
El manejo de la ideacin y la conducta suicidas deber incluir siempre:
Psicoeducacin
Apoyo individual y familiar
Coordinacin entre profesionales de diferentes niveles asistenciales
Atencin a la posible patologa de base y a comorbilidades
Hacer partcipe a la familia y allegados en el proceso de evaluacin y tratamiento
Garantizar un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto.
2. Criterios de derivacin
La decisin final sobre la derivacin a otro dispositivo y el carcter de dicha derivacin
(urgente o preferente) se realizar mediante una valoracin global de estos criterios.
De forma general, se considera que al menos uno de los criterios debe ser positivo para
decidir la derivacin urgente. Los motivos de dicha derivacin debern ser registrados
convenientemente en la historia clnica.
En algunos casos, y como medida de seguridad, ser necesario hacer el traslado desde
Atencin Primaria en ambulancia.
3. Triaje
Todos los pacientes que acudan a un Servicio de Urgencias Hospitalarias debido a una
conducta suicida deberan ser catalogados de forma que se asegurase su atencin al menos
dentro de la primera hora desde su llegada.
4. Medidas de seguridad
Debern adoptarse todas aquellas medidas de seguridad que impidan la fuga y la auto
o heteroagresividad. De forma general, a los pacientes se les debe pedir que entreguen
todo objeto potencialmente daino y no debe haber medicamentos a su alcance. En
algunos casos ser necesario avisar al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir
un protocolo especfico de cmo registrar y retirar estos objetos potencialmente dainos.
Cuando existe un riesgo inminente de conducta suicida, adems de las medidas
anteriores, deber valorarse la necesidad de contencin mecnica, no dejar a la persona
sola y/o asegurar la supervisin y contacto regular con algn profesional del Servicio de
Urgencias Hospitalarias.
LA CONDUCTA SUICIDA
Informacin para pacientes, familiares y allegados
Informacin General:
Algunas preguntas sobre el suicidio
Cules son los mitos e ideas errneas sobre el suicidio?
Cules pueden ser algunas de las seales de alerta en el suicidio?
Qu sucesos o circunstancias podran precipitar la conducta suicida?
Folletos especficos:
INFORMACIN PARA PACIENTES que presentan ideas suicidas
INFORMACIN PARA FAMILIARES Y ALLEGADOS
QU PODEMOS HACER cuando vemos seales de alerta y/o de
ideacin suicida en un familiar o allegado?
QU PODEMOS HACER con aqullos que han sufrido el suicidio de
alguien cercano?
QU HACER Y QUE NO HACER ante la posible conducta suicida de
un familiar o allegado?
Agradecimiento
El grupo elaborador de la Gua de Prctica Clnica desea dar las gracias de forma especial a Jos Luis Iglesias Diz y a Luis
Iglesias Fernndez, autores de las ilustraciones que aparecen en este documento.
Esta informacin ha sido elaborada a partir del conocimiento basado en la literatura cientfica disponible en el momento de
la publicacin.
Este documento se ha realizado en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad, al amparo del convenio de colaboracin suscrito
por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t).
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica de Prevencin y Tratamiento de la Conducta Suicida. Gua de Prctica Clnica
de Prevencin y Tratamiento de la Conducta Suicida. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Axencia de
Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: avalia- t N 2010/02.
3 Aunque es una palabra difcil de definir, podramos decir que una persona con desesperanza tiene la
conviccin o la seguridad de que su problema o carencia actual no se resolver en el futuro inmediato.
Las seales de alerta podran ser tambin una peticin de ayuda y nos proporcionan
una oportunidad (tanto a la familia como a amigos, conocidos y profesionales de la salud)
para intervenir y prevenir que esta persona se suicide.
Las siguientes conductas son frecuentes entre personas que estn considerando
quitarse la vida:
Amenazan con daarse o matarse
Buscan medios para suicidarse o hablan de un plan de suicidio
Hablan o escriben sobre la muerte, el morirse o el suicidio (sobre todo cuando esto no
era propio de la persona o era muy raro)
Expresan sentimientos de desesperanza
Expresan sentimientos de ira, rabia o venganza
Se involucran en conductas que implican un riesgo innecesario o que son irresponsables
Expresan sentimientos de estar atrapado, de no ver una salida
Incrementan el uso de alcohol u otras drogas
Se retiran o evitan el contacto con amigos, familias o su entorno
Se muestran ansiosos o agitados
Hay patrones anormales de sueo, como el no dormir o el dormir todo el tiempo
Cambios dramticos en el humor, tales como sentimientos de alegra tras un largo
perodo de tristeza o depresin
Se desprenden de sus posesiones o se despiden de su familia y amigos
Pierden el inters en muchas actividades en las que antes participaban
Ms informacin
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD
Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Men-
tal (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.
com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones
espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
3 Tome las seales de alerta en serio y pregntele a la persona si est pensando en el suicidio y
si tiene algn plan. Busque urgentemente ayuda si la necesita llamando al 112 061 o lleve a la
persona al Servicio de Urgencias ms prximo.
HABLAR SOBRE EL SUICIDIO:
Hablar sobre el suicidio no va a meterle esa idea en la cabeza y, sin embargo, puede animarle
3 a hablar sobre sus sentimientos. Un plan detallado indica mayor riesgo. No se comprometa a
guardarlo como un secreto desde el momento en el que la seguridad fsica de la persona es su
principal preocupacin.
ACEPTAR SU PROPIA REACCIN:
3 Usted puede sentir miedo o preferir ignorar la situacin. Si le est costando dominarse, solicite
la ayuda de alguien de confianza.
ESTAR AH POR L O POR ELLA:
3 Pase algn tiempo con esa persona, anmele a hablar de cmo se est sintiendo, identifique
a quien podra pedir apoyo, y anime a la persona para que acepte tener apoyo tambin ms
adelante.
ACEPTAR LO QUE LE EST DICIENDO:
3 Mantenga una comunicacin directa, abierta y honesta con esta persona. Permita que la
persona exprese sus sentimientos y exprese su preocupacin sin juzgarlo. Diga cosas como
Aqu estoy para ayudarte, Hablemos y Estoy aqu por ti.
ADOPTAR MEDIDAS DE SEGURIDAD:
Pregntese hasta qu punto la persona est pensando en suicidarse. Si usted est claramente
3 preocupado no deje sola a esa persona. Retire cualquier medio disponible para el suicidio,
incluyendo armas, cuerdas, cinturones, medicinas, alcohol y otras drogas, incluyendo el acceso
a cualquier vehculo.
DECIDIR QU HACER:
Comenten de modo conjunto qu decisin tomar. Usted podra necesitar contar con ms ayuda
3 (compaeros, padres, amigos cercanos u otras personas) para convencer a la persona para
buscar ayuda profesional. Slo compartiendo esa informacin puede usted asegurarse que la
persona tenga la ayuda y apoyo que necesita.
ANIMAR A LA PERSONA A OBTENER APOYO:
Mdicos de Atencin Primaria y Urgencias
Servicio de Salud Mental
3 Servicios Sociales
Orientadores escolares, Educadores
Servicios religiosos
Servicios de ayuda tanto on line como telefnica.
PEDIR UN COMPROMISO:
3 Pdale a la persona que se comprometa a no callar su malestar y preocupacin y a hablar con
alguien si vuelven las ideas de suicidio. Esto facilitar que el busque ayuda.
CUIDARSE A S MISMO:
NO BANALIZAR, NI DESAFIAR.
6 No trate con ligereza cualquier amenaza, sobre todo si la persona empieza a bromear con eso.
NO minimice la situacin o la intensidad de las emociones y del malestar. Retar a que lo haga no
va a ayudarle. No le diga cosas como A qu no eres capaz Si lo haces, hazlo bien
6 No acte de modo excesivo o lo culpe por estar mal. No vaya a ser otra peticin de ayuda!
Muchas veces lo que necesitan es motivacin y eso no se consigue con un buen grito.
NO TEMER PREGUNTAR.
6 No le de miedo preguntar a la persona por qu est tan triste y tan deprimida ni si se quiere
hacer dao a s misma.
NO JUZGAR, NO COMPARAR.
No le diga que eso es de cobardes, o que es de valientes y que l o ella no lo es. No le diga
6 cosas como algo habrs hecho para estar as, responsabilizndola de toda la situacin, o
sealar que est mucho mejor que otras personas. Esto suele incrementar los sentimientos de
culpa y de malestar.
NO D SOLUCIONES SIMPLISTAS.
6 Una solucin obvia y simple puede ayudar a incrementar los sentimientos de incapacidad,
vergenza o soledad en la persona.
6 No piense que usted es quien mejor la conoce, que nunca le va a faltar ni a cansarse y que los
dems sobran, incluyendo los profesionales.
Ms informacin
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD
Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Men-
tal (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.
com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones
espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
Colaboradores expertos
Carmen Senra Rivera, Marta Medrano Varela, Susana Garca-Baquero Borrell y Jos Ramn
Garca Palacios declararon ausencia de conflictos de inters. Enrique Baca Garca declar
haber recibido financiacin para investigacin y dotacin de material para el Servicio.
Revisores externos
Germn E. Berrios, Julio Bobes Garca, Mercedes Borda Ms, Rosendo Bugarn Gonzlez,
Mara Consuelo Carballal Balsa, Ana Daz Prez, M Dolores Franco Fernndez, Lucas
Giner Jimnez, Javier Jimnez Pietropaolo, Germn Lpez Cortacns, Raimundo Mateos
lvarez, Berta Moreno Kstner, Pablo Pascual Pascual, Manuel Portela Romero, Francisco
Rodrguez Pulido, Pilar Alejandra Saiz Martnez, Carmen Senra Rivera y Gustavo Turecki,
declararon ausencia de conflictos de inters.
Enric Aragons declar haber recibido financiacin para reuniones, congresos
o asistencia a cursos (Lilly) y financiacin para investigacin (Lilly). Manuel Arrojo
Romero particip en la elaboracin del captulo Valoracin del intento de suicidio del
Tratado de Medicina de Urgencias, financiado por Laboratorios Menarini. Mario Pramo
particip en la elaboracin del documento Recomendaciones preventivas de manejo
de comportamientos suicidas de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y de la Sociedad
Espaola de Psiquiatra Biolgica, financiado por Laboratorios Adamed. Vctor Prez
Sol declar haber recibido financiacin como ponente en conferencias y cursos (Lilly,
Astra-Zeneca, BMS) y por actividades de consultora para compaas farmacuticas (Lilly,
Astra-Zeneca, BMS).
Autor; ao (ref)
Objetivo Estudios incluidos Conclusiones
TE y NE
Cipriani et al; Investigar el efecto del 11 estudios: Litio reduce riesgo de suicidio en pacientes
2005 (267) litio, en comparacin Prien et al 1973a Hardy et al 1997 con trastorno del estado de nimo.
con el placebo y otros
Metanlisis tratamientos activos, Prien et al 1973b Bowden et al 2004 Litio tratamiento con mayor evidencia para
de distintos sobre el riesgo de suicidio, Calabrese et al 2003 Glen et al 1984 la prevencin de la recada en el trastorno
estudios auto-dao deliberado, y bipolar. Debe ser un tratamiento de primera
Coppen et al 1971 Greil et al 1996 lnea en estos pacientes.
NE 1+ por todas las causas de
mortalidad en pacientes Dorus et al 1989 Greil et al 1997
con trastorno de estado Wilkinson et al 2002
de nimo.
Baldessarini et Analizar pacientes con 31 estudios: Los riesgos de conducta suicida fue ms
al.; 2006 (266) trastorno afectivo mayor Prien et al 1974 Tondo et al 1998 baja durante el tratamiento con litio al menos
tratados con litio a largo durante 18 meses en pacientes con trastorno
Metanlisis plazo vs sin litio. Kay & Petterson 1977 Bauer et al 2000 bipolar y otros trastornos afectivos.
de distintos Ahifors et al 1981 Brodersen et al 2000
estudios
Nilsson & Axelsson 1990 Kallner et al 2000
NE 1+ Modestin & Schwarzenbach Coryell et al 2001
1992 Calabrese et al 2003
Mller-Oerlinghausen 1992 Goodwin et al 2003
Rihmer et al 1993 Angst et al 2005
Felber & Kyber 1994 Gonzalez-Pinto 2006
Lenz et al 1994 Poole et al 1978
Sharma & Markar 1994 Venkoba-Rao et al
Koukopoulos et al 1995 1982
Nilsson 1995 Hanus & Zapletalek
Greil et al 1996, 1997 1984
Bocchetta et al 1998 Lepkifker et al 1985
Coppen & Farmer 1998 Rucci et al 2002
Bowden et al 2003
Yerevanian et al 2003
165
166
Autor; ao (ref)
Objetivo Estudios incluidos Conclusiones
TE y NE
Magellan; 2008 Tratamiento con litio en 5 estudios: Tratamiento con litio reduce significativamente
(245) pacientes con trastorno Tondo 2001 Cipriani 2005 las tasas de suicidio e intentos en pacientes
bipolar. con trastorno bipolar, adems la interrupcin
Actualizacin de Tondo 1998, 2000 Baldessarini 1999 del tratamiento se asocia con un aumento
GPC (APA) de morbilidad y mortalidad de suicidio, sobre
NE 1+ todo en los primeros 12 meses.
Australia; 2004 Manejo de autolesiones 3 estudios: -Litio produce una reduccin el riesgo suicida
(68) deliberadas (con o sin Tondo 1997 Burgess 2001 e ideacin suicida en 8,6 veces en pacientes
intento de suicidio) en con trastornos del nimo.
GPC adultos. Coppen 1991
-Reduccin del 5,6 veces el riesgo suicida en
NE 1+ pacientes con trastorno bipolar. Pero el riesgo
de suicidio es 7 veces mayor cuando se
suprime el tratamiento y 16 veces mayor si la
supresin se realiza en el primer ao.
-Incluye una revisin de la Cochrane que dice
que no existen conclusiones definitivas sobre
el litio como frmaco antisuicida.
Ref: referencia; NE: nivel de evidencia; TE: tipo de estudio; RS: revisin sistemtica; vs: versus; GPC: gua de prctica clnica;
APA: American Psychiatric Association; Australia: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
Elaboracin propia.
Autor; ao (ref)
Objetivos Nmero de estudios incluidos Conclusiones
TE y NE
Magellan; 2008 Clozapina, tratamiento 3 estudios: Clozapina presenta un potencial efecto para
(245) en pacientes con Meltzer et al 2003 disminuir la tasa de mortalidad en un 85% en
esquizofrenia y pacientes con esquizofrenia. Sin embargo existen
Actualizacin conducta suicida Meltzer et al 2002 resultados contradictorios, lo que lleva a que
GPC Sernyak et al 2001 el mdico debe mantenerse al corriente de los
NE 2+ posibles riesgos de la clozapina.
Sakinofky; 2007 Clozapina 1 estudio: Existe cierta evidencia de que la clozapina puede
(44) Meltzer et al 2003 reducir el riesgo de comportamiento suicida en
pacientes adultos con psicosis.
RS de ECA
NE 2++
Hennen y Evaluar la posible 6 estudios: Tratamiento a largo plazo con clozapina se asoci
Baldessarini; propiedad antisuicida con una reduccin global del riesgo suicida.
2005 (286) del tratamiento con Meltzer & Okayli 1995 Munro et al 1999
clozapina en pacientes Walter et al 1997 Sernyak et al 2001
Metanlisis con esquizofrenia
NE 1+ y con trastornos Reid et al 1998 Meltzer et al 2003
relacionados.
167
168
Autor; ao (ref)
Objetivos Nmero de estudios incluidos Conclusiones
TE y NE
Wagstaff y Pacientes con 9 estudios: Clozapina est aceptada para reducir la conducta
Perry; 2003 (287) esquizofrenia Meltzer et al 2003 Modai et al 2000 suicida recurrente en pacientes con esquizofrenia
o trastorno o con trastorno esquizoafectivo. La clozapina
Revisin esquizoafectivo Spivak et al 1998 Reid et al 1998 est asociada a efectos adversos graves como la
narrativa tratados con clozapina Ciapparelli et al 2000 Sajatovic et al 2000 agranulocitosis.
de distintos
estudios Meltzer & Okayli 1995 Sernyak et al 2001
Spivak et al 1999
NE 3
Ref: referencia; NE: nivel de evidencia; TE: tipo de estudio; RS: revisin sistemtica; vs: versus; GPC: gua de prctica clnica;
APA: American Psychiatric Association; Australia: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
Elaboracin propia.