E 26-451-A-10

Rehabilitacin de la enfermedad de
Parkinson
J.-P. Bleton, M. Zigler

La enfermedad de Parkinson (EP) idioptica es un trastorno degenerativo del sistema

nervioso central. Los primeros signos aparecen hacia los 60 a nos de edad. La principal
anomala bioqumica es un dcit de dopamina a nivel del estriado. El tratamiento
mediante L-dopa, que es muy ecaz en los primeros a nos, da lugar a la aparicin de
complicaciones, entre las que predominan las uctuaciones del efecto y las discinesias,
seguidas ms tarde de un deterioro cognitivo. La discapacidad progresa probablemente
de forma lineal. En paralelo, los signos axiales se acentan y se vuelven poco sensibles
a la L-dopa, tras lo que la enfermedad se enriquece con nuevos signos durante su
evolucin, en especial con trastornos no motores. Sin embargo, los tratamientos actuales
permiten a los pacientes tener una esperanza de vida no muy distinta a la de la poblacin
general. La evolucin es lentamente progresiva, con una duracin de la evolucin de 18
anos como promedio, aunque con grandes variaciones individuales. Esta enfermedad es
la segunda causa de discapacidad neurolgica tras el accidente cerebrovascular y sus
consecuencias son de tipo fsico, funcional, psicolgico y social. El envejecimiento de la
poblacin ha motivado que la EP se haya convertido en un compromiso de salud pblica.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson idioptica; L-dopa; Fluctuaciones del efecto;

Efecto on-off; Discinesias; Rehabilitacin

Plan  Introduccin
Introduccin 1 La enfermedad de Parkinson (EP) idioptica es una
Rese
na siopatolgica 2 enfermedad degenerativa del sistema nervioso central

relacionada con una afectacin de las neuronas dopa-

Rehabilitacin en el perodo inicial de la enfermedad 2
minrgicas de la sustancia negra, que es una estructura
Modalidades teraputicas en el perodo inicial de
perteneciente a los ganglios basales. Fue descrita en 1817
la enfermedad 3
por Sir James Parkinson, quien la bautiz como parlisis
Evaluacin de la enfermedad de Parkinson: UPDRS
agitante [1] . Los primeros signos aparecen hacia los 60
como patrn oro 3
a
nos de edad. La principal anomala bioqumica es un
Rehabilitacin de los principales signos inaugurales
dcit de dopamina a nivel del estriado. El tratamiento
de la EP 4
con L-dopa es muy ecaz los primeros a nos, pero a
Rehabilitacin en el perodo de enfermedad continuacin da lugar a complicaciones, entre las que
establecida 5 predominan las uctuaciones de efecto y las discinesias,
Fluctuaciones motoras 5 seguidas ms tarde de un deterioro cognitivo. La discapa-
Fluctuaciones no motoras 6 cidad progresa probablemente de forma lineal. Los signos
Autoevaluacin de los bloqueos motores 6 axiales se acentan en paralelo y se vuelven poco sensi-
Acinesia 6 bles a la L-dopa, tras lo que la enfermedad se enriquece
Modalidades teraputicas en el perodo con nuevos signos durante su evolucin, en especial con
de enfermedad establecida 13 trastornos no motores. Sin embargo, los tratamientos
Conclusin 14 actuales permiten a los pacientes tener una esperanza
de vida no muy distinta a la de la poblacin general. La
evolucin es lentamente progresiva, con una duracin

EMC - Kinesiterapia Medicina fsica 1

Volume E 26-451-A-10 2012
doi:10.1016/S1293-2965(12)60864-0
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
de la evolucin de 18 a nos como promedio, aunque con
grandes variaciones individuales [2] . Esta enfermedad es
la segunda causa de discapacidad neurolgica tras el acci-
dente cerebrovascular [3] y sus consecuencias son de tipo
fsico, funcional, psicolgico y social. El envejecimiento
de la poblacin ha motivado que la EP se haya convertido
en un compromiso de sanidad pblica. Suele reconocerse
como una enfermedad de larga duracin y, en muchos
pases, los sistemas de seguridad social se hacen cargo al
100% de estos pacientes [4] .
 Rese
na siopatolgica
La lesin principal se sita en el locus niger o sustancia
negra, una peque na estructura de la parte alta del tronco
del encfalo, en cuyo seno las lesiones dopaminrgicas
se ven afectadas por un proceso degenerativo de origen
an desconocido. Esta afectacin de las neuronas dopa-
minrgicas de la va nigroestriada ocasiona un dcit de
dopamina en el estriado. Este ltimo contiene el 80% de
la dopamina cerebral. Los primeros signos motores apare-
cen cuando la disminucin de la dopamina del estriado
es mayor del 50%.
La aparicin de los primeros signos clnicos es muy pro-
gresiva, en forma de un temblor de reposo unilateral (en
un tercio de los casos), lentitud de los gestos y trastor-
nos de la marcha o de la escritura. Por tanto, al principio,
la sintomatologa suele asociar a menudo grados diver-
sos de temblor, acinesia e hipertona, con el fenmeno de
rueda dentada. Sin embargo, un tercio de los pacien-
tes no presenta temblor, lo que corresponde a las formas
acinetohipertnicas, que se consideran ms evolutivas.
Estadio inicial: en los primeros anos de tratamiento (3-8
a
nos) suele observarse una mejora muy satisfactoria,
denominada luna de miel.
Estadio de enfermedad establecida: a continuacin, apa-
recen varias complicaciones evolutivas, como los
movimientos anormales y las uctuaciones de ecacia,
que afectan a alrededor del 70% de los pacientes tras 7
a
nos de tratamiento.
Estadio evolucionado: ms tarde, despus de 10 a nos de
evolucin, se instaura un deterioro de la ecacia del
tratamiento o de trastornos cognitivos, que suele estar
anunciado por las cadas [5] . Un 20-70% de los pacientes
evoluciona de forma tarda hacia el deterioro intelec-
tual, lo que sucede sobre todo en los pacientes ancianos.
Para seguir y cuanticar la progresin de los signos y de
la discapacidad, se han validado varias escalas. La princi-
pal es la UPDRS (Unied Parkinsons Disease Rating Scale) [6] .
Para intentar retrasar la aparicin de las complicaciones
motoras, se han aplicado estrategias teraputicas orien-
tadas a largo plazo, que utilizan de forma secuencial las
distintas familias de antiparkinsonianos: agonistas dopa-
minrgicos, L-dopa, inhibidores de la monoaminooxidasa
B (IMAO B), amantadina, inhibidor de la catecol-O-
metiltransferasa (ICOMT), anticolinrgicos [7] .
El tratamiento, que es de tipo sustitutivo, est disenado
para acompa nar al paciente intentando aportar la mayor
comodidad durante el mximo tiempo posible. Se adapta
y se evala con regularidad, en funcin de los cono-
cimientos sobre los mecanismos biolgicos subyacentes
(funcionamiento de las vas dopaminrgicas), de los datos
farmacolgicos y de la farmacocintica de cada producto.
Por tanto, el tratamiento y el control de esta enfermedad
se basan en su seguimiento.
A pesar de esta homogeneidad aparente, cada caso es
especial, porque la enfermedad diere en varios aspectos:
forma clnica (con temblor o acinetohipertnica), edad
de inicio (precoz o tarda), velocidad de progresin de
los signos, respuesta a los tratamientos, complicaciones
evolutivas, enfermedades asociadas, persona afectada, etc.
Por tanto, la eleccin de los tratamientos y el seguimiento
deben ser muy personalizados y adaptados a cada caso.
2 EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Efecto encendido-apagado
Deformaciones
1.ersigno Marcar el paso
Cadas articulares
Diagnstico Salivacin
Postura
Alucinaciones Trastornos cognitivos
Luna de miel Enfermedad establecida Deterioro
(70%: FL y MA)
3-6 aos 5-8 aos 2-5 aos o +
Figura 1. Evolucin de la enfermedad de Parkinson. FL: uc-
tuacin de ecacia; MA: movimientos anormales.
La discapacidad motora avanza de forma globalmente
lineal [8] , con una velocidad de progresin de la enfer-
medad que es individual. Existen enfermedades poco
evolutivas durante 25-30 a nos (15% de los casos) y otras
de evolucin rpida, que causan una discapacidad grave
en menos de 10 a nos (Fig. 1).
La progresin de la enfermedad se produce menos
por una simple acentuacin de los signos iniciales que
por la aparicin de nuevos sntomas. stos se instau-
ran siguiendo una secuencia determinada, que debe
precisarse: luna de miel, movimientos anormales, uc-
tuacin de la ecacia (FL), bloqueo motor (freezing),
trastornos del sue no, alucinaciones, trastornos postura-
les, cadas, episodios confusionales, trastornos cognitivos
(demencia secundaria), etc.
El modo evolutivo de la enfermedad de Parkinson hace
que la situacin y las dicultades en un mismo paciente
dieran en gran medida a lo largo de su enfermedad,
segn el estadio en el que se encuentre.
Aunque en la actualidad no existe ningn trata-
miento capaz de curar la EP, es posible mejorar muchas
consecuencias negativas de esta enfermedad, gracias a
los tratamientos mdicos, pero tambin a la ayuda de la
rehabilitacin (kinesiterapia, logopedia, ergoterapia, die-
ttica). La correccin de los trastornos del movimiento
de la EP mediante la realizacin de movimientos correcti-
vos controlados y ordenados siempre ha sido una opcin
teraputica considerada vlida, lo que explica el papel des-
tacado de la kinesiterapia en el tratamiento. Esta ltima
consta de distintos programas de ejercicios adaptados a la
sintomatologa y al estadio evolutivo. Se establecen con
el objetivo de evitar o de frenar la evolucin natural hacia
el deterioro fsico y la dependencia.
Se pueden describir esquemticamente tres estadios
evolutivos.
 Rehabilitacin en el
perodo inicial de la
enfermedad
El estadio inicial de la EP, que tambin se denomina
perodo de luna de miel, comienza despus de establecer
el diagnstico y de comenzar el tratamiento mdico. La
sintomatologa es poco invalidante y se controla bien con
los frmacos. El paciente lleva una vida casi normal [7] .
Sin embargo, durante este perodo, los pacientes deben
suspender su actividad profesional debido a los trastornos
de la escritura, la palabra o la marcha. En la EP de inicio
tardo (75-80 anos), la luna de miel es ms corta, porque
la L-dopa es menos ecaz inicialmente y la edad a nade sus
propias discapacidades [8, 9] .
La utilidad de iniciar una rehabilitacin motora en este
estadio es motivo de controversia, sobre todo porque los
rehabilitadores poseen en la actualidad muy pocos estu-
dios que proporcionen indicaciones sobre el momento
oportuno para comenzar la rehabilitacin y el tipo de sta
que debe realizarse [10] . La decisin se toma de forma parti-
cularizada y responde a una demanda y unas necesidades
expresadas por el paciente.

Modalidades teraputicas en el perodo
inicial de la enfermedad
Pacientes que requieren una vigilancia
simple
Si las consecuencias de la EP son escasas y el tratamiento
mdico es ecaz, suele bastar con programar una con-
sulta de rehabilitacin cada 2 o 3 meses para aconsejar al
paciente, responder a sus preguntas y llevar a cabo un estu-
dio motor preciso en busca de manifestaciones clnicas
que hayan podido pasarse por alto. En estas consultas se
decide tratar ciertos sntomas concretos (dedos de los pies
en garra, dolor localizado, defecto de movilidad torcica).
Estas sesiones de evaluacin se aprovechan para alentar la
prctica con regularidad de la actividad fsica individual
(marcha, jardinera o natacin) y/o la realizacin de acti-
vidades fsicas de grupo (yoga, gimnasia suave o taichi). El
esfuerzo fsico se considera como un mtodo que permite
hacer frente a la enfermedad, combatir la tendencia a la
pasividad y evitar el retraimiento. La prctica de ejerci-
cios fsicos con regularidad asegura el mantenimiento de
un buen nivel de rendimiento motor y parece tener un
efecto protector sobre la evolucin de la EP [11, 12] .
Pacientes que requieren rehabilitacin
Si se propone una rehabilitacin, su puesta en prctica
debe llevarse a cabo en el mbito del centro de salud.
Se efecta de forma individual o en peque nos grupos
de pacientes con un mismo nivel de aptitud fsica. Los
programas de ejercicios estn dise nados para mejorar la
velocidad de ejecucin de los movimientos, la adaptacin
respiratoria al esfuerzo, el equilibrio y las capacidades de
resistencia, en especial para la marcha. Un programa de
rehabilitacin tpico contiene ejercicios de exibilidad y
otros de tipo activo que se efectan de forma aerbica
para facilitar la recuperacin tras el esfuerzo [13] . Tambin
consta de ejercicios dirigidos a mejorar el soplo, la voz y
los msculos faciales [14] . No debe causar dolor ni fatiga.
La msica es un complemento til en todos los programas
en los que se asocia.
Antes de participar en un programa de rehabilitacin,
es necesario asegurase de que no existe ninguna contra-
indicacin cardiovascular, ortopdica o respiratoria para
la prctica de la actividad fsica. La hipotensin ortost-
tica y la hipotensin inducida por el ejercicio fsico son
las contraindicaciones ms frecuentes [15] .
Existen dos prcticas contrapuestas en cuanto al modo
de organizar las sesiones. La forma habitual consiste en
un seguimiento peridico, una vez a la semana. Entre las
sesiones, el paciente repite a diario un programa de ejer-
cicios que se le ha indicado. Este seguimiento peridico
es poco exigente, pero en ocasiones provoca desagrado
y desmotivacin por la dicultad de participar en una
actividad de mantenimiento sin benecios visibles [16] . La
alternativa consiste en perodos de sesiones diarias de 4-6
semanas consecutivas de duracin, seguidas de un inter-
valo de varios meses sin rehabilitacin, durante el que
el paciente practica en su casa un programa de ejerci-
cios establecido durante cada perodo. Esta organizacin
alternante es la preferida en la actualidad por los reha-
bilitadores desde que varios estudios controlados hayan
demostrado una mejora clara a corto plazo del rendi-
miento motor. Los resultados de estas dos estrategias,
analizadas tras varios meses de seguimiento, muestran
una ecacia bastante parecida [17, 18] .
Evaluacin de la enfermedad de
Parkinson: UPDRS como patrn oro
La Unied Parkinsons Disease Rating Scale se dise
n al
principio como una herramienta de evaluacin para los
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
ensayos clnicos. En Francia, por ejemplo, la conferencia
de consenso de marzo de 2000, organizada por la Haute
Autorit de Sant (HAS) [7] , recomienda utilizarla [6] . Se han
validado versiones en diversos idiomas.
La versin actual consta de cuatro apartados, que explo-
ran el estado mental, las actividades de la vida diaria, los
trastornos motores y las complicaciones relacionadas con
los tratamientos. Se completan con los estadios de grave-
dad de la EP de Hoehn y Yahr, as como con la escala de
calidad de vida de Schwab y England. Estas seis secciones
pueden utilizarse por separado.
En la prctica, la UPDRS se aplica a todos los estadios
de la enfermedad. Puede emplearse por profesionales no
mdicos siempre que conozcan la EP y que se hayan for-
mado previamente sobre su utilizacin [19, 20] .
Seccin II de la UPDRS
La seccin II de la UPDRS evala mediante preguntas la
discapacidad observada durante las actividades de la vida
diaria los das previos a la consulta. Consta de 13 tems
que, en los pacientes uctuantes, pueden apreciarse en los
perodos on y off, lo que permite evaluar las variaciones
de la discapacidad. Ofrece una imagen able de las dicul-
tades que encuentra el paciente, aunque algunos tems no
se detallen [21] .
Seccin III de la UPDRS
La seccin III de la UPDRS, o escala motora, es la ms
utilizada y la ms adecuada para usarla en la consulta
y la rehabilitacin motora. Consta de 14 tems que se
valoran en cinco niveles, de 0 (normal) a 4 (alteracin
mxima) y permite una evaluacin analtica de los tras-
tornos motores, los signos cardinales de la enfermedad
(temblor, acinesia, rigidez y trastornos posturales), los
trastornos de la marcha, la motricidad axial y la motri-
cidad segmentaria.
Respecto a la utilizacin en la prctica habitual de la
escala motora de la UPDRS, la puntuacin mxima (108)
no se consigue nunca en los pacientes. El valor ms
elevado es de 70-75/108, lo que indica un sndrome par-
kinsoniano grave. Durante el diagnstico, la puntuacin
puede ser de 3-10/108; en la fase de luna de miel es de
10-20/108. A partir de 25-30/108 e incluso de 40/108, las
molestias son considerables o muy graves. Un paciente
anciano puede tener una puntuacin relativamente baja
(15/108) sin que sea autnomo, por lo que la puntuacin
axial cuenta poco en el total de la escala, mientras que
interviene mucho en la prdida de autonoma. Por el con-
trario, un paciente con un temblor intenso es autnomo,
a pesar de tener una puntuacin elevada. La realizacin
de la escala motora de la UPDRS requiere 2-3 minutos,
pero hace ganar mucho tiempo e inuye en las decisiones
teraputicas.
Es posible separar de la escala total la subescala dere-
cha (tems 20-26 del lado derecho), la subescala izquierda
(tems 20-26 del lado izquierdo) y la escala axial (tems
18, 22 y 27-30). La escala axial aumenta de forma pro-
gresiva e inexorable con el paso de los anos [22] , mientras
que las subescalas derecha e izquierda se estabilizan tras
llegar a un mximo. Esta divisin en subescalas a nade a
la UPDRS una dimensin descriptiva: signos asimtricos o
no, lado ms afectado, gravedad del temblor y de la escala
axial; tambin puede intervenir en el diagnstico entre EP
y otros sndromes parkinsonianos.
La escala UPDRS motora es muy til en los pacientes
uctuantes [23] . Cuando se realiza durante un perodo on
(mejor perodo on) y despus en un perodo off (peor
perodo off) en un mismo da, permite cuanticar las uc-
tuaciones motoras. Es la base aguda de la prueba con
L-dopa. En los pacientes uctuantes, es aconsejable eva-
luar de forma simultnea los movimientos anormales que
indican un exceso de estimulacin dopaminrgica (tem
33 de la UPDRS IV).
3
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
Punto importante
Existen numerosas razones para utilizar la seccin
III de la UPDRS:
explorar a los pacientes segn un procedi-
miento comn, aceptado y validado;
obtener un dato numrico de la exploracin
fsica y de cada signo motor;
demostrar la asimetra de los signos y apreciar
la magnitud de los trastornos axiales;
organizar el proyecto de rehabilitacin gracias a
un anlisis estricto de la semiologa;
apreciar los efectos de la rehabilitacin y el por-
centaje de mejora;
conservar elementos de comparacin y asegurar
el seguimiento durante la fase de rehabilitacin y
entre distintos perodos de rehabilitacin;
alertar al rehabilitador y al neurlogo sobre una
agravacin de la EP cuando la puntuacin de la
escala aumente de forma sbita.
Sin embargo, no se trata de una escala funcional y no
aporta todas las informaciones necesarias para partici-
par en el proceso de rehabilitacin. No sustituye a una
anamnesis y una exploracin fsica bien realizadas. Algu-
nos de los tems de la UPDRS motora deben completarse
mediante escalas que aporten indicaciones sobre las posi-
bilidades funcionales, como la marcha, el bloqueo motor,
el equilibrio o el riesgo de cada.
Escala de Hoehn y Yahr
La seccin V de la UPDRS, o escala de Hoehn y Yahr, per-
mite clasicar el grado de avance de la EP segn una escala
ordinal que consta inicialmente de 5 estadios evolutivos.
Se ha aumentado su sensibilidad mediante la adicin de
dos estadios intermedios: 1,5 y 2,5 (Cuadro 1).
Rehabilitacin de los principales signos
inaugurales de la EP
Temblor
El temblor es el signo ms caracterstico de la EP.
Comienza en un lado, afectando a la mano o la pierna.
Con el tiempo, afecta a los miembros de ambos lados.
Est presente cuando el miembro se encuentra en reposo
y desaparece o se atena durante el movimiento volunta-
rio [24] . Aumenta con el estrs, la fatiga, el fro o durante
los esfuerzos de concentracin, como el clculo mental.
Es poco invalidante cuando es estrictamente de reposo,
pero puede provocar dicultades sociales.
Evaluacin
Los tems 20 y 21 de la UPDRS motora evalan el grado
de gravedad del temblor (Cuadro 2).
Rehabilitacin del temblor
El temblor estrictamente de reposo no se modica de
forma duradera ni por el ejercicio ni por la relajacin.
La rehabilitacin es ms ecaz si el temblor tiene un
componente de accin. En este caso, el objetivo consiste
en entrenar al paciente a practicar los gestos habituales en
las posiciones de menor temblor.
El estiramiento y la activacin voluntarios del ms-
culo o msculos identicados como el origen del temblor
pueden moderar su intensidad de forma momentnea.
La repeticin ayuda a la correccin del gesto. Algunos
temblores son ms intensos durante el comienzo de la
4 EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Cuadro 1.
Seccin V de la Unied Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS)
o escala de Hoehn y Yahr
Estadio 0 Ausencia de signos de la enfermedad
Estadio 1 Afectacin unilateral con discapacidad
funcional mnima o nula
Estadio 1,5 Enfermedad unilateral con afectacin axial
Estadio 2 Afectacin bilateral o axial, sin alteracin
del equilibrio
Estadio 2,5 Enfermedad bilateral leve con repercusin
durante la prueba de retropulsin
Estadio 3 Afectacin bilateral moderada; aparicin de
una alteracin del equilibrio; demostracin
cuando el paciente cambia de direccin o
cuando se le empuja mientras est en
bipedestacin con los pies juntos y los ojos
cerrados. En este estadio, presenta una cierta
dicultad funcional en sus actividades, pero
puede continuar su trabajo dependiendo del
tipo de empleo
Estadio 4 Enfermedad completamente desarrollada,
con incapacidad grave. El paciente an
puede sostenerse de pie y caminar sin ayuda,
pero con grandes dicultades
Estadio 5 El paciente slo se puede desplazar sin ayuda
mediante una silla de ruedas o est
encamado
Cuadro 2.
Evaluacin del grado de gravedad del temblor (Unied Parkin-
sons Disease Rating Scale [UPDRS])
tem 20: temblor de reposo
0 Ausente
1 Ligero y pocas veces presente
2 Temblor de escasa amplitud, pero
persistente, o de amplitud moderada,
pero presente slo de forma intermitente
3 Temblor de amplitud moderada y
presente la mayor parte del tiempo
4 Temblor de amplitud marcada y presente
la mayor parte del tiempo
tem 21: temblor de accin o temblor postural de las manos
0 Ausente
1 Ligero, presente durante la accin
2 De amplitud moderada, presente durante la
accin
3 De amplitud moderada, tanto durante el
mantenimiento postural como durante la
accin
4 Amplitud marcada, diculta la alimentacin
accin que durante su desarrollo. Aunque la repeticin
del gesto tiene un efecto corrector, la fatiga siempre es un
factor de agravacin.
El apoyo del miembro en una postura estable, como al
apoyar el antebrazo sobre la mesa, reduce el nmero de
articulaciones que deben controlarse durante las activida-
des manuales, gracias al apoyo complementario.
Una tcnica reciente de reduccin del temblor consiste
en someter al paciente a vibraciones de bajas frecuencias
producidas por una plataforma sobre la que se mantiene
de pie. El entusiasmo suscitado por esta tcnica debe jus-
ticarse con estudios controlados [25] .
Disgrafa parkinsoniana
La EP provoca trastornos de la escritura manual que
se maniestan por la produccin de una escritura anor-
malmente peque na o micrografa parkinsoniana. La

Cuadro 3.
Evaluacin de la disgrafa parkinsoniana (seccin II de la Unied
Parkinsons Disease Rating Scale [UPDRS], actividades de la vida
diaria).
tem 8: calidad del cuerpo de escritura
0 Normal
1 Ligeramente ralentizado o micrografa
2 Claramente ralentizado o micrografa,
todas las palabras son legibles
3 Alteracin grave; no todas las palabras
son legibles
4 La mayora de las palabras son ilegibles
reduccin del tama no del trazo se acenta al nal de la
lnea y de una lnea a otra. La micrografa suele ser el pri-
mer signo detectable y uno de los modos de debut de la
EP. Su evolucin sigue a la de la enfermedad, se agrava con
el tiempo y ucta al ritmo de la ecacia del tratamiento
mdico.
La degradacin de la escritura manual se relaciona con
distintos factores como:
la lentitud de ejecucin de los gestos;
la rigidez, que se maniesta por la contractura tnica
de los msculos intrnsecos de la mano. Su presencia
explica en gran parte el dolor y la fatiga muscular que
aparecen durante las tareas de escritura;
el dcit de fuerza de los msculos de la mano, que
originan fatiga y dicultades para mantener el lapicero;
las discinesias y los temblores, causantes de movi-
mientos involuntarios incontrolados, que reducen la
precisin de la ejecucin del gesto de escribir;
las distonas, que jan el miembro con el que se escribe
en posturas anormales difcilmente compatibles con el
gesto de escritura.
Evaluacin
Se pueden observar todos los grados de gravedad. Puede
que la escritura slo aparezca ligeramente ralentizada o
reducida de tama no, sin que diculte en absoluto su
legibilidad o, por el contrario, es posible que aparezca
degradada hasta el punto de ser ilegible. El tem n. 8 de la
seccin II de la UPDRS (actividades de la vida diaria) eva-
la la calidad del cuerpo de escritura segn cinco niveles
de gravedad (Cuadro 3).
La micrografa, segn su grado de gravedad, tiene una
repercusin ms o menos signicativa sobre la vida social
y profesional del paciente.
Rehabilitacin de la disgrafa
La escritura manual debe conservarse todo el tiempo
que sea posible. El principio de la rehabilitacin se basa
en el uso de la motricidad voluntaria para suplir el fallo
de los automatismos. En las formas benignas, cuando el
tama no de las letras comienza a reducirse y la contractura
se vuelve molesta, suele bastar con interrumpir la escritura
para hacer un descanso breve. Esta interrupcin se apro-
vecha para distender los dedos con varios movimientos
de descontraccin, lo que permite reanudar la escritura
con mayor uidez. La rehabilitacin de las formas ms
invalidantes de disgrafa asocia la relajacin muscular
(relajacin, maniobras locales de distensin muscular)
con el dominio del gesto de escritura (ejercicios de des-
treza y de manipulacin) y la correccin de la postura en
posicin sentada. En los ejercicios de destreza se emplean
la coordinacin de los movimientos de la mun eca y de
los dedos, as como la realizacin de movimientos espec-
cos de la escritura. La calidad grca se logra mediante
ejercicios de dominio del trazado en tama no y en regulari-
dad. Una fase preparatoria consiste en simular el gesto de
escritura con la mano en el aire, que precede a los ejerci-
cios pictogrcos y grafomotores, constituidos por bucles
que giran en sentido horario y antihorario. Estos movi-
mientos son necesarios para escribir letras en el papel. Los
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
ejercicios de desplazamiento del lapicero sobre la hoja,
que implican a la raz del miembro, permiten mejorar
el movimiento de abduccin del brazo necesario para la
progresin del lapicero durante la escritura.
Se recomienda utilizar instrumentos de escritura largos
y gruesos, que se sujeten bien con la mano, escribir en
papel cuadriculado o lineado para conservar una buena
horizontalidad del trazado y una regularidad mejor en
la formacin de los caracteres. Es intil emborronar las
pginas para progresar. En cambio, se debe estimular la
prctica diaria de la escritura manual. Se puede lograr una
adaptabilidad mejor del gesto ofreciendo apoyos e ins-
trumentos de escritura variados. La escritura con letras
de imprenta puede sustituir a la escritura cursiva enla-
zada cuando los movimientos de los dedos son demasiado
limitados para asegurar el desplazamiento del lapicero.
Si la rigidez de los msculos intrnsecos de la mano es
demasiado grave o si la mano est deformada, el despla-
zamiento del lapicero ya no se realiza con movimientos
manuales, sino del hombro, lo que garantiza una suplen-
cia funcional. Debido a que el tiempo de ejecucin de los
gestos diarios es ms prolongado que antes, el entorno
profesional y familiar debe ser comprensivo y hay que dar
al paciente el tiempo necesario para la redaccin.
El uso de la informtica slo se plantea como una alter-
nativa que permite paliar la imposibilidad de escribir. Con
la evolucin del temblor y la rigidez, el uso del teclado
tambin puede volverse problemtico. Se han comerciali-
zado dispositivos que permiten reducir la incoordinacin
de los dedos sobre el teclado y el ratn. En cambio, los
programas de reconocimiento de voz no siempre son ade-
cuados para la disartria parkinsoniana.
 Rehabilitacin en el
perodo de enfermedad
establecida
Despus del perodo de luna de miel, que puede durar
4-8 a
nos o en ocasiones ms, la EP progresa. Los signos ya
presentes se acentan y aparecen nuevas complicaciones
motoras, algunas de ellas dependiente de la dopa (uc-
tuaciones de ecacia y discinesias) y otras independientes
de la dopa (inestabilidad, bloqueo motor, marcado del
paso al empezar a caminar, cadas, trastornos posturales
y cognitivos) [26] .
Fluctuaciones motoras
Fluctuaciones de ecacia: efectos on-off
Las FL del tratamiento durante el da aparecen tras
varios anos de tratamiento [27] , como las discinesias,
que les acompa nan en el 80% de los casos [28] . Previa-
mente, el paciente experimentaba un efecto constante
del tratamiento a lo largo del da, pero ahora se vuelve
entrecortado por perodos de ralentizacin motora, rea-
paricin del temblor, dicultades para la marcha (perodo
off) cuando la L-dopa ya no hace efecto. Es como si las neu-
ronas dopaminrgicas de la va nigroestriada no pudiesen
almacenar ms la dopamina fabricada a partir de la L-
dopa, que se aporta de forma intermitente. Estos perodos
off tambin se denominan acinesias de n de dosis, por-
que aparecen con un horario regular, durante la reduccin
de las concentraciones plasmticas de la L-dopa, 3 o 4
horas antes de una toma [29] .Punto importante
Frecuencia de aparicin de las uctuaciones de ecacia
(segn [27])
el 13% de los pacientes despus de 3 a nos de trata-
miento con L-dopa
el 23% despus de 5 a nos
el 69% despus de 8 a nos
5
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
Al principio, estas uctuaciones son suaves y provocan
una ligera ralentizacin, pero despus se acentan y, en
algunos pacientes, provocan un verdadero efecto on-off
de la L-dopa, a semejanza de un interruptor. En tal caso,
las FL son muy marcadas, amplias y en ocasiones imprevi-
sibles. Afectan al 10-15% de los pacientes, que suelen ser
candidatos a la implantacin de un electrodo de estimu-
lacin cerebral profunda (ECP).
En el perodo on (perodos de ecacia), los signos clni-
cos pueden ser mnimos y el paciente suele ser totalmente
autnomo (estadios 1-3 de Hoehn y Yahr), siempre que no
se vea alterado por movimientos anormales invalidantes.
En el perodo off (perodo de inecacia), el paciente
suele presentar una discapacidad intensa, al no poder
caminar, hablar ni realizar actividades como beber un vaso
de agua o responder al telfono (estadios 4-5 de Hoehn y
Yahr) [26] .
Movimientos anormales
Los movimientos anormales o discinesias suelen ser de
tipo coreico y, en menos ocasiones, de tipo distnico.
Aparecen despus de varios a nos de tratamiento y son
simultneos a los perodos off. Afectan al eje corporal y
las races de los miembros o las extremidades, con predo-
minio en el lado afectado. Estn presentes en el momento
de mximo efecto de la L-dopa, es decir, 1-2 horas tras
las tomas. Indican un exceso de L-dopa cuando supera
un cierto umbral. En algunos pacientes, la presencia de
movimientos anormales se convierte en la contrapartida
irremediable de la mejora clnica, lo que plantea proble-
mas teraputicos irresolubles (indicacin de una bomba
de apomorna o de ECP).
Fluctuaciones no motoras
Adems de las uctuaciones de la motricidad, que ocu-
pan el primer plano y hacen que la EP se considere una
enfermedad puramente motora, existen uctuaciones no
motoras, que se han pasado por alto durante mucho
tiempo.
Aparecen con el paso del tiempo, siguiendo a las uctua-
ciones motoras, a las que en ocasiones superan en cuanto
a causa de discapacidad: en el 25% de los pacientes, las
molestias que provocan en el perodo off son superiores a
las de tipo motor [30] .
Aparecen al mismo tiempo que el efecto off motor y no
son ms que su simple consecuencia; en ocasiones pre-
ceden en algunos minutos a su aparicin y desaparecen
antes o a la vez que l. Pueden distinguirse cuatro grandes
tipos de uctuaciones no motoras:
las uctuaciones vegetativas son las ms frecuentes y
causan sntomas polimorfos, que en ocasiones motivan
una hospitalizacin urgente o la realizacin de pruebas
complementarias invasivas. Se trata de disnea, sensa-
cin de opresin torcica, dolor torcico o distensin
abdominal;
las uctuaciones sensitivas o dolorosas son sensaciones
de quemaduras superciales o profundas, que afectan al
lado ms afectado, parestesias, acatisia y dolor torcico
neurlgico, facial o perineal. A veces son intensas;
las uctuaciones psquicas consisten en ansiedad, ata-
ques de pnico, episodios depresivos transitorios y
perodos de apata, desinters o mutismo. Por el con-
trario, en los perodos on, el paciente puede volverse
eufrico, desinhibido o hipomanaco;
las uctuaciones cognitivas consisten en dicultades de
concentracin, variaciones de la vigilia, lentitud de la
ideacin, etctera.
El paciente y sus allegados toleran mal estas variaciones
no motoras, porque no se comprenden bien y se a naden a
la discapacidad motora, a la que se haban acostumbrado
con dicultad.
6 EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Autoevaluacin de los bloqueos
motores
Hoja de seguimiento del efecto on-off
Es casi indispensable que el paciente aprenda a evaluar
los perodos on, off y las discinesias, por ejemplo, cum-
plimentando un cuaderno diario de evaluacin durante
los 4-6 das previos a la consulta o durante una hospi-
talizacin. Esto guiar al mdico en la distribucin del
tratamiento a lo largo de las 24 horas.
Da tpico
Por lo general, los pacientes con fenmeno on-off tie-
nen un perodo off al despertar, antes de la primera toma,
y despus, al nal del efecto de cada toma de L-dopa, a
menudo entre las 15-17 horas, despus de cenar y luego
durante la noche, a partir de las 2 horas de la madrugada
(causante de un despertar con polaquiuria, calambres,
diaforesis, ansiedad o imposibilidad de moverse); a conti-
nuacin, el sueno es entrecortado hasta la ma nana.
La ECP se plantea cuando los perodos off duran 4-5
horas diarias.
Se debe explicar al paciente el mecanismo de estas varia-
ciones bruscas del estado motor, que impiden al paciente y
sus allegados adaptarse a la discapacidad. Hay que cono-
cer la relevancia que tiene el papel de las emociones o
de la motivacin sobre estos sntomas. En los pacien-
tes con fenmeno on-off, el cambio de un estado a otro
puede producirse en 2-3 minutos (consecuencia del efecto
umbral). Puede suceder que una toma de L-dopa no se
absorba, lo que provoca un efecto off imprevisto o, al
contrario, que se absorba demasiado, lo que causa discine-
sias inesperadas. Las comidas disminuyen por lo general la
absorcin digestiva de la L-dopa por competicin a nivel
del transporte de membrana entre la L-dopa y los amino-
cidos aromticos de origen alimentario.
Este estado clnico de uctuaciones y de discinesias se
prolonga varios a nos para transformarse muy despacio
hacia una disminucin de ecacia de la L-dopa: la ampli-
tud de las uctuaciones se atena con el paso de los an os,
hasta llegar a un estado en el que tiende a conuir a un
estado off.
Acinesia
Despus de dedicarse durante mucho tiempo a tratar
los sntomas positivos, como la rigidez, la rehabilitacin
se centra en la actualidad en los sntomas negativos [31] ,
como la acinesia, causante de la alteracin de las funcio-
nes motoras ms nas y ms elaboradas. La acinesia es el
signo principal, que constituye el ncleo de los problemas
de motricidad observados en la EP. El trmino de acinesia
incluye la lentitud de los movimientos (bradicinesia), la
dicultad para iniciar y detener los movimientos (acinesia
en el sentido estricto del trmino) y la restriccin de la
amplitud de los movimientos (hipocinesia).
La acinesia desorganiza los programas motores adqui-
ridos y destruye el encadenamiento coordinado de las
actividades motoras secuenciales. El retraso al iniciar el
gesto se observa sobre todo durante el inicio de la marcha.
La acinesia puede manifestarse en un principio de forma
discreta por una sensacin de fatiga que aparece precoz-
mente, hipomimia (cara ja) o dicultad para acelerar el
paso. La hipocinesia, asociada a la rigidez, provoca la pr-
dida del balanceo de los brazos al caminar y la micrografa.
Afecta primero a un lado (prdida de la oscilacin de un
brazo al caminar) y despus se bilateraliza con la evolucin
de la enfermedad. Tambin es responsable de la desorga-
nizacin de los programas motores adquiridos (rutinas).
La lentitud de ejecucin de los actos motores complejos
suele interpretarse como un signo de debilidad muscular o
de fatiga. En realidad, constituye la manifestacin visible

Cuadro 4.
Evaluacin de la acinesia (Unied Parkinsons Disease Rating Scale
[UPDRS] motora).
tem 19: expresin facial
0 Normal
1 Hipomimia ligera, parece tener una cara
normalmente impasible
2 Disminucin ligera, pero claramente
anmala de la expresin facial
3 Hipomimia moderada, labios a menudo
entreabiertos
4 Mscara facial o cara ja con prdida
signicativa o total de la expresin facial.
Labios entreabiertos (0,6 cm o ms)
tem 31: bradicinesia corporal e hipocinesia (combinando
la lentitud, dubitacin, disminucin del balanceo de los
brazos, la escasa amplitud y la escasez de los movimientos
en general)
0 Ninguna
1 Lentitud mnima que conere a los
movimientos un carcter deliberado y que
podra ser normal para algunas personas.
Posibilidad de reduccin de amplitud
2 Grado ligero de lentitud y escasez del
movimiento, claramente anmalo; adems,
existe una cierta reduccin de amplitud
3 Lentitud moderada, escasez y peque
na amplitud
del movimiento
4 Lentitud marcada, escasez y peque
na amplitud
del movimiento
Cuadro 5.
Evaluacin de la acinesia (seccin II de la Unied Parkinsons
Disease Rating Scale [UPDRS], actividades de la vida diaria).
tem 12 darse la vuelta en la cama y arreglar las sbanas
y mantas
0 Normal
1 Un poco lento y con poca destreza, pero no
se requiere ayuda
2 Puede girarse solo o arreglar las sbanas,
pero con gran dicultad
3 Puede comenzar el gesto, pero no llega a
girarse ni a arreglar las sbanas solo
4 Dependiente
de la bradicinesia. La prolongacin del tiempo necesario
para efectuar estos actos motores complejos se explica por
la necesidad de efectuar de forma consciente y voluntaria
cada una de las secuencias que los componen.
Evaluacin
Los tems 19 y 31 de la UPDRS motora permiten evaluar
la acinesia (Cuadro 4). Tambin se valora de forma impl-
cita por distintos tems de la UPDRS II: actividades de la
vida diaria, como el tem 12 (Cuadro 5).
Rehabilitacin de la acinesia
Se han propuesto distintas estrategias de rehabilitacin
para mejorar las consecuencias de la acinesia, sin que nin-
guna haya demostrado ser superior respecto a las dems.
Una forma de proceder para intentar reducir el tiempo
de latencia del inicio de la accin consiste en repetir un
mismo gesto. La mejora obtenida por la repeticin slo es
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
transitoria y no tiene efecto ms que sobre el gesto ejerci-
tado. La repeticin en bucle del mismo gesto se aprovecha
para corregir su ejecucin.
Otra alternativa consiste en evocar mentalmente la
actividad motora antes de realizarla en realidad (imagen
mental) para facilitar su realizacin.
Las actividades motoras secuenciales no son una sim-
ple yuxtaposicin de secuencias motoras aisladas, sino
un acto nico complejo dirigido hacia un objetivo espa-
cial: levantarse, inclinarse o dibujar un arabesco con
la mano. La realizacin de los gestos complejos puede
mejorarse con ejercicios de las diferentes secuencias que
los componen. Este control del encadenamiento de las
secuencias que componen los gestos complejos requiere
que el paciente preste una gran atencin.
La acinesia provoca una incapacidad de mantener y de
repetir de forma continuada y regular una misma tarea
motora. El gesto repetitivo pierde progresivamente su
ritmo y su amplitud. Su realizacin se ve inuida de forma
favorable por una indicacin rtmica sonora externa, que
acta como regulador del ritmo interno. Los efectos del
ritmo sonoro, del conteo o de la msica se conocen desde
hace mucho tiempo para activar la motricidad [32] . El uso
de un metrnomo no es una idea nueva. Su ritmo bina-
rio constituye con cada sonido una nueva incitacin a
actuar. Esta caracterstica es aplicable en la rehabilitacin
corriente. Durante el ejercicio, cada vez que la amplitud y
el ritmo de los movimientos tienden a disminuir, el reha-
bilitador devuelve el tempo del movimiento marcando el
ritmo de la voz y del gesto.
Tambin es posible realizar de forma manual los gestos
para hacerlos ms libres y uidos, lo que rompe los patro-
nes patolgicos que estn anclados profundamente en el
origen de las restricciones de amplitud. La repeticin es
una condicin esencial del aprendizaje.
La dicultad de cambiar de objetivo durante el desarro-
llo de la accin no permite que el paciente se adapte con
rapidez a las situaciones nuevas e imprevistas. Al propo-
ner unas condiciones siempre cambiantes del ejercicio, se
evita el desarrollo de estereotipias gestuales o de respues-
tas a las dicultades motoras que slo seran ecaces en el
contexto articial de la sala de rehabilitacin.
Los pacientes con Parkinson tienen dicultades para
realizar simultneamente varias tareas motoras o no
motoras, como verter un lquido en un bol con una mano
y mezclarlo con una cuchara con la otra. Cuando se les
enfrenta a actividades multitarea, reducen el nmero de
secuencias motoras que componen la actividad compleja
o realizan las tareas motoras una despus de las otras [33] .
Las actividades de doble tarea, como las bimanuales, pro-
vocan bloqueos motores. Estas actividades corresponden
a muchas situaciones de la vida diaria que deben ser objeto
de ejercicios especcos. La prctica de dos o varias acti-
vidades simultneas es un mtodo que suele utilizarse
en rehabilitacin para estimular la atencin. Las dobles
tareas propuestas implican o bien slo al sistema motor
o bien simultneamente al sistema motor y al lenguaje.
Durante estos programas de rehabilitacin que requieren
una intensa atencin, es til programar pausas peridicas
de los ejercicios para evitar que aparezcan signos de fatiga
o de inatencin.
Trastornos axiales
El grupo de los trastornos axiales consta de todos los sn-
tomas motores que afectan al eje corporal. Suelen aparecer
despus de 10 a nos de evolucin, en el estadio de enferme-
dad establecida. Una aparicin ms precoz hace sospechar
otra etiologa distinta a la EP. La ecacia de la L-dopa sobre
la trada sintomatolgica (rigidez, acinesia, temblor) per-
manece estable durante la evolucin de la enfermedad.
En cambio, los trastornos de la marcha, la inestabilidad
postural y la disartria se agravan, lo que tiende a demos-
trar que el aumento de estos trastornos axiales se debe
7
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
al empeoramiento de lesiones cerebrales no dopaminr-
gicas [34] . Los signos axiales contribuyen en gran parte a la
gravedad de los trastornos motores y a la alteracin de la
calidad de vida de los pacientes parkinsonianos. La escasa
respuesta a la L-dopa hace que esta sintomatologa sea un
objetivo prioritario de la rehabilitacin. Por tanto, es til
evaluar los trastornos axiales de forma especca.
Escala axial
La escala axial consta de seis de los tems de la UPDRS
motora:
el tem 18, que evala la disartria parkinsoniana;
el tem 22, que evala la rigidez a nivel cervical por
la movilizacin pasiva (no tiene en cuenta la rigidez
segmentaria en la elaboracin de la escala axial);
el tem 27 evala la posibilidad de levantarse de una
silla rgida, con la espalda recta y los brazos exionados
sobre el trax;
el tem 28 evala la postura exionada o inclinada;
el tem 29 evala la estabilidad postural en respuesta a
un desplazamiento posterior repentino y breve produ-
cido por la traccin a nivel de los hombros; se advierte al
paciente que se le va a someter a este impulso desequili-
brante y se sita en bipedestacin, con los ojos abiertos
y los pies ligeramente separados;
el tem 30 evala la marcha y valora las dicultades para
desplazarse.
La escala axial puede considerarse una escala de autono-
ma. El valor de cada tem va de 0 (ausencia de trastorno)
a 4 (gravedad mxima), mientras que el valor mximo de
la escala axial es de 24 sobre 108 (puntuacin mxima de
la UPDRS motora).
tem 18: habla (Cuadro 6)
El 50-75% de los pacientes parkinsonianos presenta
trastornos del habla relacionados con la EP. La disartria
parkinsoniana se compone de trastornos articulatorios y
neumofonatorios. Estos ltimos se deben a un defecto
de adaptacin de la respiracin a las necesidades de la
fonacin:
disminucin del volumen vocal (voz sorda, murmu-
rada, susurrada);
disnea de esfuerzo;
trastorno de la uencia (el paciente parece querer pre-
cipitarse para acabar la frase o parece querer decir un
mximo de palabras con una nica espiracin).
Las dicultades de comunicacin oral mejoran con
los tratamientos farmacolgicos, aunque presentan las
mismas uctuaciones y la misma evolucin temporal
que los sntomas motores. Es indispensable la rehabili-
tacin de la disartria por un logopeda. Debe comenzarse
en cuanto sea posible, sin esperar a que las dicultades
tengan una repercusin en las relaciones sociales [14] . La
rehabilitacin es mejor cuando la realiza un equipo multi-
disciplinario, lo que favorece la complementariedad de las
acciones teraputicas de los distintos profesionales. Esto
es especialmente cierto para la funcin respiratoria, donde
el logopeda y el kinesiterapeuta colaboran para mejorar el
soplo, cada uno con sus especicidades propias [35] .
La educacin del soplo se basa en la suplencia del
control voluntario para paliar el fallo de los automatis-
mos [36] . Es posible administrar mejor el soplo si se mejora
la calidad de la respiracin costoabdominal y el funcio-
namiento adecuado de los msculos implicados en la
funcin espiratoria. El paciente se ejercita en concentrarse
en la fase espiratoria para no producir un soplo demasiado
corto o demasiado dbil.
La potencia del soplo depende de la calidad de la coor-
dinacin entre los msculos diafragma y transverso. La
espiracin y la inspiracin estn estrechamente relacio-
nadas. Esta sinergia se desarrolla en la rehabilitacin. Un
ejercicio que suele utilizarse consiste en realizar una res-
piracin en tres fases. El paciente se sita en decbito
8 EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Cuadro 6.
Evaluacin de la disartria parkinsoniana (Unied Parkinsons
Disease Rating Scale [UPDRS] motora).
tem 18: habla
0 Normal
1 Ligera prdida de expresin de la diccin y/o del
volumen vocal
2 Voz montona, farfullada pero comprensible,
alteracin moderada
3 Alteracin marcada, dicultades para comprender
el habla
4 Incomprensible
supino, con las piernas exionadas, una mano colocada
sobre el trax y otra sobre la regin abdominal para
controlar sus movimientos:
1.a fase: inspiracin abdominal corta, pero completa;
2.a fase: bloqueo de la inspiracin al nal de la inspira-
cin;
3.a fase: espiracin completa mantenida.
Este ejercicio bsico puede modicarse en funcin de
los tems respiratorios como:
hacer que la inspiracin profunda se siga de una espi-
racin activa fraccionada en una serie de tres soplos
sucesivos;
proyectar el soplo lejos hacia delante, asociando una
contraccin de los msculos abdominales al esfuerzo
espiratorio.
La respiracin se asocia a las diferentes actividades
fsicas, como la gimnasia y la marcha con ritmo, para
favorecer la adaptacin respiratoria al esfuerzo y comba-
tir la disnea. La prctica de la relajacin permite obtener,
gracias a la distensin muscular que induce, una respira-
cin tranquila, profunda y controlada. La educacin del
soplo se realiza durante ejercicios de exibilidad de las
articulaciones costales y raqudeas, as como de endereza-
miento en posicin erguida. El soplo se asocia a la voz, que
se vuelve ms expresiva insistiendo sobre el movimiento
inspiratorio para preparar la emisin del soplo.
Aunque la educacin del soplo es un elemento desta-
cado de la produccin vocal, el resultado sera incompleto
sin una rehabilitacin especca de la disartria por
un logopeda. Los tratamientos logopdicos que suelen
emplearse constan de:
una fase de relajacin que se realiza en decbito y des-
pus en posicin sentada;
ejercicios de mmica y expresin facial que implican la
motricidad bucofacial y de la lengua para mejorar la
inteligibilidad;
ejercicios vocales y de diccin asociados a la respiracin
y a la relajacin;
ejercicios de voz proyectada, realizados en situaciones
parecidas a las de la vida diaria.
La planicacin de las sesiones de logopedia debe tener
en cuenta las uctuaciones motoras. Se realizan de forma
preferente en un perodo de ecacia teraputica (perodo
on). Los mejores resultados se observan en los pacientes
muy motivados, que no tengan trastornos cognitivos y
que realicen con regularidad los programas de ejercicios
fuera de las sesiones.
El mtodo de rehabilitacin fonatoria, denominado
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), es un mtodo
logopdico reciente de origen estadounidense que ha
demostrado su ecacia a la hora de mejorar los trastornos
del habla y de la voz en la enfermedad de Parkinson [37] .
El LSVT se basa en cinco acciones [38] :
mejorar la amplitud de produccin fonatoria;
mejorar la percepcin sensorial del esfuerzo;
producir un esfuerzo signicativo;
practicar de forma intensiva (4 veces a la semana, lo que
supone 16 veces al mes);

Cuadro 7.
Evaluacin de la rigidez a nivel cervical mediante la moviliza-
cin pasiva (Unied Parkinsons Disease Rating Scale [UPDRS]
motora).
tem 22: rigidez
0 Ausente
1 Mnima o aparece durante las maniobras de
sensibilizacin
2 Ligera o moderada
3 Marcada, pero la mayora de los
movimientos pueden realizarse con facilidad
4 Grave, los movimientos se realizan con
dicultad
cuanticar cada muestra de voz y de habla.
Los pacientes que padecen palilalia suelen recurrir a una
plantilla compuesta de casos desarrollada inicialmente
por N. Elm, denominada panel rtmico (pacing board), que
se presenta en diversos formatos. En la mayora de las
ocasiones, se trata de un bloque de madera o de pls-
tico segmentado en ocho espacios huecos en los que el
paciente pone el dedo. La utilizacin de este panel rt-
mico consiste en desplazar un dedo a lo largo del panel,
de un segmento a otro, pronunciado una slaba por seg-
mento [39] . Esta herramienta tiene un efecto aumentativo
de la uencia de la palabra. Facilita el inicio, reduce la
palilalia y controla la velocidad de la palabra [40] .
La rehabilitacin de los trastornos de la palabra se pres-
cribe por lo general cuando los signos son evidentes o si se
quejan de ellos las personas que cuidan al paciente, que
encuentran dicultades debidas a la falta de inteligibili-
dad de su familiar. Una prescripcin ms precoz retrasara
la evolucin de la disartria.
tem 22: rigidez
La rigidez se debe al aumento permanente del tono
muscular de reposo. Se percibe como una tensin mus-
cular incmoda y en ocasiones dolorosa. Provoca una
rigidez que puede afectar a todo el cuerpo, pero que se
localiza sobre todo en la columna vertebral y la raz de los
miembros. Puede detectarse con la movilizacin pasiva de
los segmentos o de la columna, que permite apreciar una
resistencia homognea denominada en tubo de plomo
(carcter plstico de la rigidez) o que cede de forma entre-
cortada (fenmeno de la rueda dentada).
La rigidez se caracteriza tambin por una exageracin
de las reacciones posturales, que causa la actitud carac-
terstica de los pacientes parkinsonianos: ligera exin
y aduccin de los miembros inferiores y superiores, ten-
dencia al encorvamiento hacia delante de la columna y
actitud en cuello de ciervo de la regin cervical.
La hipocinesia y la rigidez contribuyen a reducir la
amplitud de los movimientos, lo que produce a la larga
deformaciones articulares. En los miembros y en la mano
en especial, en los casos en los que la interrelacin entre
msculos agonistas y antagonistas exige coordinaciones
sutiles y precisas, estas limitaciones provocan dicultades
funcionales considerables.
La rigidez se evala mediante el tem 22 de la UPDRS
motora. Para establecer la escala axial, slo se evala la
rigidez a nivel del cuello (Cuadro 7).
La disminucin de la rigidez tiene un efecto posi-
tivo sobre el equilibrio y la motricidad. Se contrarresta
mediante movilizaciones activas asistidas de las cinturas
y del tronco, que se realizan a un ritmo relativamente
rpido. De este modo, se obtiene una relajacin inme-
diata, pero sin un efecto duradero.
Las vibraciones mecnicas aplicadas a todo el cuerpo
mediante una plataforma vibratoria sobre la que se
mantiene el paciente en bipedestacin parecen disminuir
en gran medida la rigidez, pero su efecto tambin es breve,
lo que obliga a efectuar las sesiones con frecuencia [25] .
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
Cuadro 8.
Evaluacin de la posibilidad de levantarse de una silla rgida con
la espalda recta y los brazos exionados sobre el trax (Unied
Parkinsons Disease Rating Scale [UPDRS] motora).
tem 27: levantarse de una silla
0 Normal
1 Lentamente o se necesita ms de un intento
2 Se empuja sobre los brazos del asiento
3 Tiende a caer hacia atrs y debe intentarlo ms de
una vez, pero se levanta sin ayuda
4 Incapaz de levantarse sin ayuda
La aplicacin de tcnicas como la relajacin [41] o el
masaje en las zonas de tensin aporta una sensacin de
distensin a nivel de la musculatura rgida. La msica
tiene unos efectos relajantes conocidos. Suele asociarse a
las otras tcnicas de relajacin muscular [42] . La mayora
de los rehabilitadores coinciden en armar que limitarse
a reducir los efectos de la rigidez es insuciente y que
es necesario asociar un programa dirigido a mejorar la
funcin motora [43] . En la actualidad, se recomienda que
las maniobras de estiramientos musculares se sigan de
ejercicios de refuerzo muscular, a los que se atribuye un
efecto reductor de la intensidad de la rigidez. Los mto-
dos utilizados durante mucho tiempo en rehabilitacin
neurolgica, como el de Kabat (neurofacilitacin propio-
ceptiva) [44] o los ejercicios del concepto Bobath, tienen
aplicaciones en la rehabilitacin de la EP. A pesar de su
ausencia de especicidad, todos estos mtodos terapu-
ticos participan en grados diversos en la reorganizacin
del tono muscular o postural [45] . La mejora obtenida des-
pus de cada sesin persiste durante un perodo variable,
de unas horas a varios das. Sin embargo, no se ha podido
demostrar con claridad una autntica accin de las tcni-
cas de rehabilitacin sobre la rigidez.
tem 27: levantarse de una silla
La dicultad para levantarse de una silla pone de
maniesto las dicultades demostradas para realizar el
conjunto de los actos motores complejos. Esto se debe a:
trastornos ortopdicos relacionados con la restriccin
de la movilidad: equino de los pies, dedos de los pies
en garra, defecto de empuje de los miembros inferiores,
amiotroa por desuso, rigideces articulares en exin;
factores neurolgicos: acinesia, trastornos de la motri-
cidad ejecutiva, desorganizacin de los referenciales
posturales, defecto de iniciacin de los gestos;
trastornos conductuales (adinamia, miedo a las cadas).
Cada uno de estos factores se somete a una rehabilita-
cin especca.
El tem 27 de la UPDRS motora evala el grado de
dicultad que presenta el paciente para levantarse de
una silla con un respaldo recto de madera o de metal,
mientras est con los brazos exionados por delante del
trax (Cuadro 8).
La prueba TUG (acrnimo de Timed Up and Go,
levntate y anda cronometrada), pese a su falta de espe-
cicidad para la EP, es un mtodo validado que tiene una
buena reproducibilidad y se puede emplear para comple-
tar la evaluacin con el tem 27. Para realizar esta prueba
cronometrada, el paciente se sienta en un silln con bra-
zos. Cuando se le ofrece una se nal, se levanta, recorre
3 metros, da media vuelta, regresa al silln y se vuelve
a sentar. La cifra que se registra es el tiempo en segun-
dos transcurrido para realizar toda la prueba. La prueba
TUG evala de forma sencilla los aspectos esenciales de
la autonoma: levantarse, caminar, dar media vuelta y
sentarse.
La rehabilitacin dirigida a reducir los trastornos
locomotores consiste en mantener una actividad fsica
con regularidad y en reducir los trastornos ortopdicos
9
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
mediante el mantenimiento de la exibilidad articular
y el incremento de la fuerza muscular. Las correcciones
ortopdicas se centran en aspectos especcos como:
disminuir la lordosis cervical mediante la revalidacin
de msculos como los semiespinosos, mediante manio-
bra de elongacin cervical;
corregir las deformaciones del tobillo, del pie y de los
dedos del pie;
combatir la tendencia espontnea a la exin mediante
el refuerzo de los msculos extensores de los miembros
inferiores y erectores de la columna;
estimular el enderezamiento postural activo.
La rehabilitacin dirigida a reducir las dicultades
que aparecen durante la realizacin de los actos moto-
res complejos consiste en repetir las secuencias que
componen el acto motor complejo en forma de ejercicios.
Para realizar con xito el paso de la posicin sentada a la
bipedestacin, la estrategia que debe aplicarse consiste en
avanzar hasta el borde del asiento, colocar un pie bajo la
silla, inclinarse hacia delante y acompa nar el esfuerzo de
enderezamiento de un empuje con las manos sobre los
brazos de la silla. Si a pesar de sus esfuerzos, el paciente
vuelve a caer hacia atrs con cada intento de levantarse,
basta con colocar una mano detrs de la cabeza para darle
el apoyo que necesita para enderezarse.
La incapacidad de levantarse suele deberse a la retro-
pulsin (tendencia espontnea a llevar el peso del
cuerpo hacia atrs). La retropulsin se mejora mediante
posturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano incli-
nado unos 45 , durante unos 20 minutos. La mejora
que proporcionan estas posturas se mantiene fueras
de las sesiones mediante posturas en la cama y el
silln que permitan mantener el tronco exionado hacia
delante (decbito prono en la cama o posicin sen-
tada con el tronco apoyado sobre una mesa situada
delante).
En las formas avanzadas de la enfermedad, la rehabilita-
cin se centra en el conjunto de gestos habituales, como
sentarse, acostarse, darse la vuelta o incorporarse en la
cama. Estos gestos complejos suelen repetirse en forma
de ejercicios durante la fase on para aprender cmo rea-
lizarlos y aplicar este aprendizaje durante la fase de off,
momento en el que el paciente tiene las dicultades.
tem 28: postura
Los trastornos de la postura que se observan en la EP
pueden adoptar distintas formas de presentacin clnica:
exin del tronco en cifosis, camptocormia (exin muy
marcada del tronco), actitud escolitica, sndrome de la
torre de Pisa (inclinacin lateral considerable del tronco)
o sndrome de la cabeza cada. Bloch et al han propuesto
la hiptesis de que las camptocormias y los sndromes de
la torre de Pisa se relacionan con los trastornos neurol-
gicos no sensibles a la dopa y que constituyen una forma
especca de EP [46] .
Las deformaciones raqudeas, en especial las que se
maniestan en el plano frontal, no tienen un origen orto-
pdico, pero se ven favorecidas por una desorganizacin
postural central. No es infrecuente que los msculos axia-
les ms rgidos (y por tanto, los ms fuertes) estn situados
paradjicamente a nivel de la convexidad [47] . Algunos
pacientes presentan una inclinacin raqudea muy mar-
cada en bipedestacin, que desaparece con el apoyo en
cuatro extremidades y en decbito. En otros pacientes,
la inclinacin axial vara en funcin de las tomas de L-
dopa. Se han propuesto distintas hiptesis para explicar
esta modicacin de la geometra corporal. La hiptesis
que suele citarse atribuye la reduccin del tono postu-
ral antigravitatorio y la actividad tnica predominante de
los msculos exores a la desnervacin dopaminrgica
del estriado. Varios estudios recientes explican el tras-
torno postural como una consecuencia de la alteracin de
la informacin propioceptiva de los msculos extensores
10
Cuadro 9.
Evaluacin de la gravedad de la deformaciones de la columna
(Unied Parkinsons Disease Rating Scale [UPDRS] motora).
tem 28: postura
0 Normal
1 No del todo recta, postura ligeramente
exionada: esta actitud puede ser normal para
una persona ms anciana
2 Postura moderadamente exionada, claramente
anmala: puede estar ligeramente inclinada
hacia un lado
3 Postura gravemente exionada con cifosis:
puede estar moderadamente inclinada hacia un
lado
4 Flexin marcada con postura muy anmala
antigravitatorios. Esta disminucin de la fuerza postural
de los msculos extensores deja que prevalezca la activi-
dad de los exores [48] .
La gravedad de las deformaciones de la columna se eva-
la en el tem 28 de la UPDRS motora (Cuadro 9).
La rehabilitacin que suele proponerse es la gimna-
sia, consistente en favorecer el mantenimiento postural
activo practicando ejercicios dinmicos de endere-
zamiento [49] . Una concepcin ms moderna de la
rehabilitacin de las deformaciones raqudeas da priori-
dad al refuerzo muscular de los msculos erectores de la
columna mediante una musculacin de intensidad mode-
rada contra la resistencia de pesas ligeras. Las sesiones de
refuerzo se preceden de maniobras de estiramiento. Esta
activacin muscular reduce la rigidez de los msculos e-
xores del tronco y corrige el dcit de fuerza muscular
de los extensores (paresia parkinsoniana). Las sesiones
se prolongan hasta que aparece la sensacin natural de
fatiga.
El uso de un cors (tipo cors de Vsinet) est indicado
en las exiones e inclinaciones del tronco especialmente
invalidantes, al igual que la realizacin de una minerva
de mantenimiento en las formas graves de sndrome de
la cabeza cada. La realizacin de una ortesis se asocia
siempre a una rehabilitacin destinada a lograr la exibi-
lidad raqudea y mantener la trocidad de la musculatura
raqudea.
tem 29: estabilidad postural
La inestabilidad postural que se observa en la EP no se
relaciona con un trastorno de los sistemas de equilibrio.
La forma ms caracterstica de la inestabilidad postural se
maniesta por la tendencia espontnea a llevar el peso del
cuerpo hacia atrs en bipedestacin (retropulsin). Basta
con tirar ligeramente de la parte posterior de la ropa del
paciente para que pierda el equilibrio.
Esta inestabilidad es especialmente evidente en bipe-
destacin (a la que puede comprometer) y se maniesta
tambin en posicin sentada, donde puede dicultar el
acto de levantarse de una silla o incluso durante las activi-
dades motoras que implican a todo el cuerpo (girarse, dar
media vuelta). Esta manifestacin especca se ha anali-
zado en muchos estudios, en especial posturogrcos, que
han demostrado que la retropulsin se maniesta sobre
todo en la forma acinetorrgida de la EP, respetando por
lo general la forma con temblor.
Evaluacin de la inestabilidad postural
La retropulsin se evala mediante el tem 29 de la
UPDRS motora. Este tem permite apreciar el grado de
estabilidad postural en respuesta a un desplazamiento
posterior repentino producido por un impulso en sen-
tido posterior aplicado a nivel de los hombros. El paciente
se sita en bipedestacin, con los ojos abiertos y los pies
ligeramente separados. Se le debe advertir que se le va a
desequilibrar hacia atrs.
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica

Cuadro 10.
Evaluacin de la gravedad de la retropulsin (Short Parkin-
son Evaluation Scale/Scales for Outcomes in Parkinson Disease
[SPES/SCOPA]).
tem 6: estabilidad postural
0 Normal, puede efectuar dos pasos para
restablecer el equilibrio
1 Efecta tres pasos o ms para restablecer su
equilibrio
2 Caera si no se le ayudase
3 Tendencia espontnea a caer o no puede
mantenerse en bipedestacin sin ayuda
Cuadro 11.
Prueba de retropulsin o de empujn en el hombro (esperado).
tem 6: estabilidad postural
1 Permanece recto sin dar un paso
2 Da un paso hacia atrs, pero se mantiene en
bipedestacin
3 Da ms de un paso hacia atrs, pero se
mantiene en bipedestacin
4 Da uno o varios pasos hacia atrs, pero necesita
una estabilizacin
5 Cae hacia atrs sin dar pasos de estabilizacin
Existen otras escalas que evalan la gravedad de la retro-
pulsin durante una misma traccin aplicada a nivel de
los hombros, pero sin advertrselo antes al paciente. Esta
forma de proceder se propone en el tem 6 de la explora-
cin de la estabilidad postural de las escalas SPES/SCOPA
(Short Parkinson Evaluation Scale/Scales for Outcomes in
Parkinson Disease), cuya puntuacin es ordinal con cua-
tro apartados [50] (Cuadro 10).
La prueba de retropulsin o de empujn en el hom-
bro (esperado) evala las consecuencias de las actividades
de doble tarea sobre el equilibrio postural. El paciente
se mantiene en bipedestacin con los dos pies separados
10 cm. El mdico se sita detrs de l y le explica que va a
tirar de l hacia atrs, pero que no va a caerse. La direccin
y el momento de la traccin no se le indican. El mdico
tira de repente del paciente hacia atrs, a nivel de los hom-
bros con bastante fuerza para desestabilizarlo. La traccin
desequilibrante se realiza 15 segundos despus de la reali-
zacin de una tarea de tipo cognitivo, como recitar los das
de la semana al revs. La prueba se realiza una vez asociada
a una doble tarea cognitiva y otra sin esta asociacin, para
evaluar la inuencia de la segunda tarea. La reaccin pos-
tural se evala segn la escala ordinal en cinco apartados
(Cuadro 11).
Las reacciones posturales en situacin de doble tarea
son un buen indicador del riesgo de cada y de los trastor-
nos del equilibrio postural relacionados con los trastornos
atencionales [5153] .
El mantenimiento del equilibrio en bipedestacin se
completa con una serie de pruebas sencillas de reali-
zar, como las de bipedestacin estable (Steady Standing
Test) [54] .
Cada prueba de equilibrio en bipedestacin se realiza
con los ojos abiertos con y sin tarea asociada (recitar los
das de la semana al revs). Las posiciones estudiadas son
las siguientes:
pies separados 10 cm;
pies juntos;
posicin en semitndem (un pie delante del otro, con
una separacin de 10 cm en el plano frontal entre
ambos pies);
posicin en tndem (un pie delante del otro como el
funmbulo en su cuerda);
posicin unipodal, con la rodilla de la pierna elevada en
exin a 45 , la cadera en posicin neutra en el plano
sagital y a 5 de abduccin;
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
Las pruebas 3 y 4 se realizan con el pie derecho y luego
con el izquierdo adelantado. El apoyo unipodal se evala
para cada pie.
Cada una de las pruebas se interrumpe si el paciente
cambia de posicin o si el mdico se ve obligado a inter-
venir, e incluso si el paciente alcanza el tiempo mximo
previsto de 30 segundos.
Los pacientes parkinsonianos son propensos a las
prdidas de equilibrio. Deben poner en prctica estra-
tegias que implican un cierto grado de atencin para
mantener su estabilidad. El tratamiento mdico est
indicado en estos casos. El paciente debe consultar
con su neurlogo si existen trastornos persistentes del
equilibrio.
Rehabilitacin de la inestabilidad postural
La rehabilitacin de la inestabilidad postural se cen-
tra sobre todo en la correccin de la retropulsin. sta es
la consecuencia de una desorganizacin de la percepcin
de los referenciales posturales verticales. La restriccin de
autonoma tambin inuye, en especial en los pacien-
tes que pasan mucho tiempo en cama o en un silln.
Su consecuencia es que los pacientes se mantienen per-
manentemente apoyados hacia atrs, lo que contribuye
a la aparicin de la retropulsin. Se agrava por ciertos
trastornos ortopdicos (equino de los pies, hiperlordosis
cervical). Es posible actuar sobre la retropulsin mediante
posturas prolongadas en apoyo facial sobre un plano incli-
nado, cuyo efecto se prolonga durante el da mediante
posiciones correctoras con el tronco inclinado hacia
delante en el silln y en la cama. Existen otros mtodos
de corregir la retropulsin.
Muchos estudios han destacado la utilidad de las pla-
taformas de estabilometra para corregir el desequilibrio
hacia atrs. Esta tcnica de posturorretroalimentacin
permite al paciente observar en una pantalla los despla-
zamientos de su centro de gravedad y la ecacia de las
correcciones que l intenta realizar. Esta herramienta es
un buen mtodo de evaluacin cuantitativa del equilibrio
bipodal y un mtodo de rehabilitacin que no parece dis-
gustar a los pacientes a pesar de su sosticacin, incluso a
los ms ancianos.
Se han obtenido resultados convincentes sometiendo
la postura axial a las tareas de apuntar hacia un obje-
tivo situado delante del paciente, de forma que incline
el trax hacia delante. La atencin no se centra en su
postura, sino en la tarea de apuntar. Con este mtodo,
el ajuste postural se realiza de forma natural, sin esfuer-
zos. Es posible practicar un ejercicio similar dirigiendo
el haz de una lmpara frontal hacia objetivos situados
delante del paciente o utilizar el dispositivo de Bon-Saint-
Cme [55] .
Jbges et al proponen un concepto de rehabilitacin
diferente. Estos autores someten dos veces al da a los
pacientes parkinsonianos a programas de entrenamiento
intensivo de tracciones y de impulsos desequilibrantes [56] .
Se anima a los pacientes a que reaccionen con vigor,
efectuando un paso de estabilizacin para oponerse a
los desequilibrios sufridos. Despus de un entrenamiento
intensivo, la longitud de los pasos de estabilizacin
aumenta y la reaccin es ms rpida. Los efectos se conti-
nan despus de 2 meses de interrumpir las sesiones.
La rehabilitacin en piscina, en especial la marcha en
el agua, con el cuerpo sumergido hasta los hombros, per-
mite corregir la retropulsin y sus consecuencias sobre la
marcha.
Los trastornos posturales mejoran si se reduce la rigidez
mediante un refuerzo de los msculos de los miembros
inferiores y del tronco [57] .
tem 30: marcha
Las dicultades de la marcha constituyen, junto con el
temblor de reposo, una de las caractersticas ms pecu-
liares de la EP [58] . La prdida de la oscilacin de uno de
11
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
los dos brazos durante la marcha es uno de los sntomas
inaugurales de la EP. Los pacientes reeren que caminan
ms despacio. El cuestionario de Giladi permite evaluar
su repercusin [59] . Con la evolucin de la enfermedad, los
movimientos de rotacin de las cinturas desaparecen, lo
que conere al tronco el aspecto de rigidez caracterstico.
Los trastornos de la marcha son especialmente marca-
dos en el perodo evolucionado. La marcha se efecta
con peque nos pasos, arrastrando los pies, el tronco est
jado en una actitud inclinada hacia delante, las rodi-
llas estn exionadas y los brazos pierden su balanceo
natural.
Despus de 5 a nos de evolucin, el 50% de los pacien-
tes presentan un fenmeno de bloqueo motor o bloqueo
cintico segn la nomenclatura francesa. Se maniesta
por una interrupcin involuntaria, repentina y sbita de
la marcha. Aunque aparece en la mayora de las ocasio-
nes al empezar a caminar o al darse media vuelta, a veces
interrumpe el desplazamiento en lnea recta. Tambin se
desencadena por la aparicin de un obstculo en el campo
de visin y por las situaciones de doble tarea. A veces
se maniesta sin motivo aparente. El bloqueo motor es
ms habitual en las formas acinetorrgidas, en las for-
mas graves y evolucionadas de la EP (estadios 3 y ms
de la clasicacin de Hoehn y Yahr) y en los pacientes
uctuantes.
Algunos autores consideran el bloqueo motor como
una manifestacin de la acinesia, mientras que para otros
es la suspensin sbita de un movimiento voluntario repe-
titivo. Se puede producir un fenmeno similar al escribir o
hablar. Indica la imposibilidad de ejecutar de forma auto-
mtica el plan motor secuencial de las actividades motoras
complejas previamente aprendidas. El bloqueo motor que
aparece al darse la vuelta se relaciona con la imposibili-
dad de cambiar de programa motor durante la ejecucin.
Las informaciones sensoriales tendran una parte de res-
ponsabilidad en su aparicin durante la evitacin de
obstculos o cuando se escucha un ruido repentino. Los
fenmenos atencionales y perceptivos (visin, audicin)
tienen una papel destacado en estos casos. El bloqueo
motor suele asociarse a otros trastornos que aparecen al
caminar, como la dubitacin al comenzar a andar y la
festinacin.
La dubitacin al inicio de la marcha se caracteriza por
la imposibilidad de dar el primer paso. El paciente tiene la
sensacin, durante un tiempo variable, de tener los pies
pegados al suelo. La dicultad de comenzar la marcha se
relaciona con un defecto de evocacin del programa de
marcha que, por lo que a l respecta, est intacto.
La festinacin es el nombre dado al aumento sbito de
la frecuencia de los pasos, asociado a la disminucin de
su amplitud. Durante estos episodios, el paciente camina
con peque nos pasos cada vez ms rpidos, dando la impre-
sin de que corre y que no quiere caminar. La festinacin
precede al bloqueo motor. Se produce tanto al comienzo
como al detener la marcha. La postura del tronco incli-
nado hacia delante tiene una parte de responsabilidad en
esta carrera hacia delante.
Estos distintos fenmenos patolgicos que se produ-
cen durante la marcha provocan cadas que, debido a que
aparecen de forma repentina, causan traumatismos que
pueden ser graves. Aunque mejoran poco con los trata-
mientos dopaminrgicos, hay muchas tcnicas usadas en
rehabilitacin que permiten controlarlos.
Evaluacin
El anlisis clnico demuestra la inuencia de los dis-
tintos aspectos de la semiologa parkinsoniana sobre la
marcha. La bradicinesia ralentiza la velocidad de progre-
sin, la hipocinesia y la disminucin de los movimientos
de las articulaciones reducen la longitud del paso y el
balanceo de los miembros superiores, mientras que la
debilidad muscular es responsable de la fatiga precoz y la
bradicinesia disminuye la cadencia. Los pies se arrastran
12
Cuadro 12.
Evaluacin de las dicultades de la marcha (Unied Parkinsons
Disease Rating Scale [UPDRS] II, actividades de la vida diaria).
tem 15: marcha
0 Normal
1 Dicultades ligeras, pero puede balancear los
brazos o arrastra los pies
2 Dicultades moderadas, pero solicita poca o
ninguna ayuda
3 Dicultades considerables de la marcha, con
necesidad de ayuda
4 No puede caminar en absoluto, ni siquiera
con ayuda
Cuadro 13.
Evaluacin de las dicultades de la marcha (Unied Parkinsons
Disease Rating Scale [UPDRS] III motora).
tem 20: marcha
0 Normal
1 Camina despacio, pero arrastra los pies y da
peque
nos pasos, aunque sin festinacin ni
propulsin
2 Camina con dicultad, pero requiere poca o
ninguna ayuda: puede tener un poco de
festinacin, peque
nos pasos o propulsin
3 Alteraciones graves de la marcha, con
necesidad de ayuda
4 No puede caminar en absoluto, incluso con
ayuda
Cuadro 14.
Evaluacin de la marcha festinante (Unied Parkinsons Disease
Rating Scale [UPDRS] II).
tem 14: marcado del paso durante la marcha
0 Ninguno
1 Escaso marcado del paso durante la marcha,
el inicio puede ser dubitativo
2 Marcado del paso ocasional durante la
marcha
3 Marcado del paso frecuente que provoca
cadas de forma ocasional
4 Cadas frecuentes por el marcado del paso
por el suelo por la falta de fuerza a nivel de la muscula-
tura de los miembros inferiores. La rigidez axial provoca
el aspecto jo, de ausencia de balanceo y de rotacin
del tronco durante el desplazamiento. Los trastornos del
control postural hacen que la marcha sea dubitativa.
La acinesia provoca el bloqueo cintico, la festinacin
y la dubitacin al inicio de la marcha. La desorgani-
zacin de las funciones ejecutivas explica en parte las
cadas.
Las dicultades de la marcha se evalan segn la escala
del tem 15 de la UPDRS II, actividades de la vida dia-
ria (Cuadro 12). Tambin correlacionan con otros tems
motores en el tem 30 de la UPDRS III motora (Cuadro
13).
La festinacin se evala de forma especca en el tem
14 de la UPDRS II (Cuadro 14).
Los distintos tems de la UPDRS no analizan todos los
tems que se encuentran alterados. Resulta til comple-
tarlos mediante evaluaciones complementarias, como la
velocidad de la marcha en una distancia de referencia
de 10 metros. Esta prueba de velocidad mxima consiste
en caminar 10 metros en lnea recta lo ms rpido posi-
ble, desde el rea de salida hasta el rea de llegada. No
se ofrece ningn estmulo verbal durante la prueba. El
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica

cronometrador, situado a media distancia, activa y detiene
el cronmetro cuando ve que el paciente franquea las
lneas de inicio y de llegada. El paciente realiza un intento
de calentamiento para familiarizarse con la prueba. A
continuacin, se realizan tres intentos, con un minuto
de descanso en posicin sentada sobre una silla entre cada
uno de ellos. La velocidad mxima que se anota es la mejor
de los tres intentos.
Se ha propuesto una prueba similar con una distancia
de 20 metros. Consiste en recorrer 10 metros y dar media
vuelta para volver al punto de salida. El paciente est cal-
zado y puede usar las ayudas habituales que emplee para
caminar [60] . La prueba de marcha de 6 minutos permite
evaluar la capacidad de caminar del paciente [61] .
Rehabilitacin de la marcha
Hasta hace poco, la rehabilitacin de la marcha se ha
basado en dos mtodos predominantes:
por una parte, la indicacin visual y sonora [62] ,
consistente en aportar referencias con regularidad sobre
la longitud y el ritmo del paso;
por otra parte, las imgenes mentales, consistentes en
prepararse mentalmente para el desplazamiento que se
va a realizar [63] .
Los resultados obtenidos por estos mtodos son incon-
testables en el contexto de la rehabilitacin, pero no
siempre son transferibles a las situaciones reales de la vida
diaria.
Recientemente, han aparecido estrategias novedosas de
rehabilitacin, que an debern demostrar su ecacia para de enfermedad establecida
imponerse a su vez como estndares de la rehabilitacin
de la marcha en la EP. Entre ellas, pueden citarse:
la marcha a grandes pasos (Learning Big and Loud-Big
Steps). Esta tcnica consiste en proponer ejercicios de
muy gran amplitud para disminuir los efectos de la
rigidez y de la hipocinesia sobre la marcha. Se realiza
mediante una hora de marcha diaria rpida y a grandes
zancadas [64] ;
la marcha sobre cinta de correr. Se ha demostrado su
ecacia en las personas con movilidad excesivamente
reducida cuando el cuerpo, suspendido mediante un
arns, se libera de una parte de su peso. Se utiliza mucho
en la rehabilitacin de la cojera de la hemipleja vascu-
lar y en las lesiones parciales de la mdula. Los estudios
realizados sobre la aplicacin de este mtodo a la EP an
son escasos, pero conrman su utilidad [65] . La estabili-
dad de la marcha aumenta cuando se usa este mtodo.
Los pasos adquieren un mayor ritmo y el riesgo de cada
disminuye. Los autores sugieren combinar la kinesite-
rapia tradicional con las sesiones de marcha sobre cinta
de correr (3 veces 20-30 minutos a la semana) [66] .
El tiempo de marcha se adapta a la aparicin de fatiga
o de posibles dolores. En la EP, no parece til suspen-
der el cuerpo de forma parcial. Este mtodo tiene sus
detractores, que le critican las posibles cadas que pue-
den producirse durante el descenso de la cinta de correr
en los instantes posteriores a su utilizacin.
Otras estrategias de rehabilitacin han demostrado un
cierto grado de ecacia en el mantenimiento de la deam-
bulacin:
la prctica con regularidad de taichi y de gigong
(actividades gimnsticas que requieren una participa-
cin intensa del sistema atencional). Proporciona unas
mejoras sensibles del equilibrio;
la utilizacin de un podmetro como incitador para la
marcha. Los podmetros miden el nmero de pasos y,
por tanto, la distancia recorrida [67] . Aunque su preci-
sin est muy lejos de ser perfecta, los podmetros se
utilizan como herramienta de evaluacin del permetro
de marcha recorrido durante el da, que se debe anotar
en un diario de actividad;
la insuciencia de las estrategias de estabilizacin
del paso lateral provoca cadas, que no mejoran con
los tratamientos mdicos. Se aconseja incluir en este
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
programa de rehabilitacin de la marcha ejercicios de
educacin del paso lateral, destinados a aumentar su
rapidez de ejecucin y su amplitud, as como el cambio
de apoyo de un pie sobre el otro [68] ;
el estudio del cambio de direccin durante la mar-
cha de los pacientes afectados de EP de gravedad
media (estadios II o III de Hoehn y Yahr) mues-
tra un defecto de coordinacin de los movimientos
entre la cabeza, el cuello y el tronco. Esta desorga-
nizacin es independiente de la rigidez del tronco y
resulta ser un proceso patolgico especco de la EP.
Los programas de rehabilitacin de la marcha mejo-
ran cuando se les a naden maniobras de exibilizacin
vertebral y ejercicios dinmicos en posicin sentada
para actuar de forma especca sobre la movilidad del
tronco. Los pacientes especialmente rgidos deben evi-
tar dar media vuelta sobre el sitio y, en su lugar, han
de girar realizando una curva de rotacin bastante
amplia;
la movilidad de la articulacin tibiotarsiana interviene
en la adaptacin postural y la prdida de la movilidad
relacionada con la edad correlaciona con los trastornos
de equilibrio. Se recomienda utilizar mtodos activos y
pasivos de movilizacin del tobillo y de todo el pie, aso-
ciados al masaje de la planta del pie, adems de vigilar
la calidad del calzado.
Modalidades teraputicas en el perodo
Aunque el tratamiento individual es la modalidad tera-
putica habitual, la rehabilitacin colectiva en peque nos
grupos de pacientes satisface las expectativas de stos y
de muchos mdicos. Las sesiones colectivas se basan en
una dinmica de grupo para promover ms emulacin en
la prctica de los programas de ejercicios. Los ciclos de
ejercicios duran 4-6 semanas.
Las cualidades motoras que se buscan con los programas
de ejercicios son la precisin, la exibilidad, la armona
de los gestos para los miembros superiores, as como la
fuerza, el equilibrio y la resistencia para los miembros
inferiores. Las sesiones constan de ejercicios de respira-
cin, de exibilidad y de refuerzo muscular, en especial
de la musculatura axial. Los programas solicitan la motri-
cidad voluntaria dinmica y la coordinacin mediante
juegos que obligan a la rapidez de las reacciones, de los
cambios de posicin y de las adaptaciones a la postura
y del equilibrio [69] . Tienen dos objetivos principales: la
autonoma en las transferencias y los desplazamientos, as
como la prevencin de las cadas. Los ejercicios en piscina
favorecen la resistencia. Dado que la atencin est muy
solicitada durante los ejercicios, es til interrumpirlos
antes de la aparicin de sensacin de fatiga, de inaten-
cin o de molestias. Las sesiones de plena actividad pocas
veces duran ms de 45 minutos y se siguen de un perodo
de retorno a la calma y de relajacin. El anlisis compa-
rado de los estudios clnicos a lo largo del tiempo muestra
la persistencia de los benecios de stos durante varios
meses. Para conservar estas mejoras durante el mayor
tiempo posible, el paciente, dependiendo de la gravedad
de la EP, practica a diario un programa de ejercicios que se
le ha indicado o se sigue de forma individual en su centro
de salud.
En Francia, por ejemplo, la rehabilitacin en forma de
sesiones colectivas se menciona en dos documentos de la
HAS [4, 7] y est validada por varios estudios controlados.
La experiencia demuestra que estas sesiones colectivas se
dirigen ms bien a los pacientes autnomos que no ten-
gan riesgo de cadas (estadios II y III de la escala de Hoehn
y Yahr). Es probable que el temor a caer y las diculta-
des para desplazarse hagan que en los pacientes con una
afectacin ms grave sea preferible una rehabilitacin ms
particularizada.
13
E 26-451-A-10  Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson
 Conclusin
La EP es una enfermedad uctuante con una sintoma-
tologa mltiple y de intensidad variable. Se maniesta
por un trastorno motor, cuya variabilidad impide la adap-
tacin del paciente a su discapacidad y le hace dudar de
sus posibilidades. A pesar de los progresos, los tratamien-
tos mdicos y quirrgicos no tienen la misma ecacia
sobre todas las manifestaciones de la EP. Adems, la reha-
bilitacin sigue siendo un complemento indispensable,
que aporta soluciones y que mejora las condiciones y la
calidad de vida de los pacientes [70] . Esta rehabilitacin
se lleva a cabo en una enfermedad crnica evolutiva y
no tiene un efecto duradero a lo largo del tiempo. La
necesidad de rehabilitacin es permanente [71] . Los resulta-
dos obtenidos por los distintos mtodos de rehabilitacin
pocas veces estn validados. Aunque muchos estudios
han intentado demostrar la ecacia de los mtodos pro-
puestos, son pocos los que se basan en una metodologa
irrefutable [72] . An quedan por hacer muchos progresos,
sobre todo en el mbito de los trastornos posturales, del
equilibrio y de la marcha, para asegurar que los pacientes
con un estadio evolucionado de la EP puedan permanecer
en su domicilio en las mejores condiciones posibles.
 Bibliografa
[1] Parkinson J. Essay on the Shaking Palsy. London: Sherwood,
Neely and Jones, paternoster Row; 1817, p. 1-66.
[2] Defebvre L. Manifestations cliniques. En: Defebvre L, Vrin
M, editores. La maladie de Parkinson. Monographies de neu-
rologie. Paris: Masson; 2006, p. 4562.
[3] Jankovic J. Parkinsons disease: clinical features and diagno-
sis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:36876.
[4] Chrysostome V, Tison F. Epidmiologie. En: La maladie de
Parkinson. Paris: Masson; 2006, p. 39.
[5] Haute Autorit de Sant. Liste des actes et prestations
-ALD16 Maladie de Parkinson Actualisation juillet
2009.(13p).
[6] Guillard A, Chastang C, Fnelon G. tude long terme de
416 cas de maladie de Parkinson. Facteurs de pronostic et
implications thrapeutiques. Rev Neurol 1986;142:20714.
[7] Fahn S, Elton RL, Members of UPDRS. Development Com-
mittee. Unified Parkinsons disease rating scale. En: Recent
Developments in Parkinsons Disease. London: MacMillan
Health Care Information, Florham Park Macmillan; 1987. p.
15363.
[8] ANAES. Confrence de consensus : La Maladie de Parkin-
son : critres diagnostiques et thrapeutiques. 3 mars 2000.
Texte des recommandations.(29p).
[9] Di Rocco A, Molinari SP, Kollmeier B. Parkinsons disease:
progression and mortality in the L-dopa era. Adv Neurol
1996;69:311.
[10] Marsden CD, Parkes JD, Quinn N. Fluctuations of disability
in Parkinsons disease. Clinical aspects. En: Marsden CD,
Fahn S, editores. Movements disorders. London: Butterworth
Scientific; 1981, p. 96122.
[11] Deane K, Jones DE, Playford ED, Ben-Shlomo Y,
Clarke CE. Physiotherapy versus placebo or no interven-
tion in Parkinsons disease. Cochrane Database Syst Rev
2009;4:CD002817.
[12] Protas E, Standley R, Jankovic J. Cardiovascular and meta-
bolic responses to upper- and lower- extremity exercise
in men with idiopathic Parkinsons disease. Phys Ther
1996;76:3440.
[13] Bergen J, Tool T, Elliott R. Aerobic exercise intervention
improves aerobic capacity and movement initiation in Parkin-
sons disease patients. NeuroRehabilitation 2002;17:1618.
[14] Fisher BE, Wu AD, Salem GJ. The effect of exercise training
in improving motor performance and corticomotor excitabi-
lity in people with early Parkinsons disease. Arch Phys Med
Rehabil 2008;89:12219.
[15] Chevrie-Muller C. Intervention rducative sur la voix et la
parole dans la maladie de Parkinson. En: Rascol A, editor. La
maladie de Parkinson. Paris: Acanthe, Masson; 1998, 246 p.
14
[16] Senard JM. Troubles tensionnels au cours de la maladie de
Parkinson. En: La maladie de Parkinson. Paris: Acanthe,
Masson; 1998, p. 12535.
[17] Banks M, Caird F. Physiotherapy benefits patients with Par-
kinsons disease. Clin Rehabil 1989;3:116.
[18] Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N. Physical therapy
and Parkinsons disease: a controlled clinical trial. Neurology
1994;44:3768.
[19] Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG. Efficacy of a physi-
cal therapy program in patients with Parkinsons disease:
a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil
2005;86:62632.
[20] Fenelon, Gilles. Maladie de Parkinson : UPDRS, un gold
standard en volution. Neurologies 2005;8:1413.
[21] Krystkowiak P. Echelles et questionnaires dvaluation. En:
La Maladie de Parkinson. Paris: Masson; 2006, p. 11334.
[22] Plissier J, Benaim C, Bonin-Koang KY. Assessment of
idiopathic Parkinsons disease in physical medicine and reha-
bilitation. Ann Readapt Med Phys 2005;48:3415.
[23] Goetz CG. Rating scales for dyskinesias in Parkinsons
disease. Mov Disord 1999;14:4853.
[24] Recondo (de) Jean. Smiologie du systme nerveux. Du
symptme au diagnostic. Paris: Flammarion Mdecine-
Sciences; 1995.(482p).
[25] Haas C, Stephan Turbanski S, Kirn Kessler K, Schmidt-
bleicher D. The effects of random whole-body-vibration on
motor symptoms in Parkinsons disease. NeuroRehabilitation
2006;21:2936.
[26] Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and
mortality. Neurology 1967;17:42742.
[27] de Jong GJ, Meerwaldt JD, Schmitz PI. Factors that influence
the occurrence of response variations in Parkinsons disease.
Ann Neurol 1987;22:47.
[28] Marsden CD, Parkes JD. Success and problems of long-
term levodopa therapy in Parkinsons disease. Lancet
1977;2:3459.
[29] Quinn N, Marsden CD, Parkes JD. Complicated response
fluctuations in Parkinsons disease: response to intravenous
infusion of levodopa. Lancet 1982;2:4125.
[30] Witjas T, Kaphan E, Azulay JP. Nonmotor fluctuations
in Parkinsons disease: frequent and disabling. Neurology
2002;59:40813.
[31] Jackson JH. Evolution and dissolution of the Nervous System.
Hodder and Stoughton limited; 1932.(510p).
[32] Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R. Active music therapy in
Parkinsons disease: an integrative method for motor and
emotional rehabilitation. Psychosom Med 2000;62:38693.
[33] Alberts J, Tresilian J, Stelmach G. The co-ordination and
phasing of a bilateral prehension task. The influence of Par-
kinsons disease. Brain 1998;121:72542.
[34] Bonnet AM, Loria Y, Saint-Hilaire MH. Does long-term
aggravation of Parkinsons disease result from nondopami-
nergic lesions? Neurology 1987;37:153942.
[35] Wade D, Gage H, Owen C. Multidisciplinary rehabilitation
for people with Parkinsons disease: a randomised controlled
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:15862.
[36] Zigler M. La rducation des troubles de la communication
et de la sphre ORL. Rev Neurol 2000;156(suppl. 2):2116.
[37] Ramig L, Sapir S, Countryman S, Pawlas AA, OBrien C,
Hoehn M. Thompson Ll. Intensive voice treatment (LSVT )
for patients with Parkinsons disease: a 2 year follow up. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:4938.
[38] Ramig L, Fox C. Lee Silverman Voice treatment. En: Auzou
P, Rolland-Monnoury V, Pinto S, zsancak C, editores. Les
dysarthries. Marseille: Solal diteur; 2007, p. 3015.
[39] Helm N. Management of a Palilalia with a pacing board. J
Speech Hear Disord 1979;44:3503.
[40] Lang AE, Fishbein B. The pacing board in selected speech
disorders of Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 1983;46:789.
[41] Duval C, Lafontaine D, Hbert J. The effect of Trager the-
rapy on the level of evoked stretch responses in patients
with Parkinsons disease and rigidity. J Manip Physiol Ther
2002;25:45564.
[42] Shumaker R. Response of manual motor functioning in
Parkinsonians to frontal EMG biofeedback and progressive
relaxation. Biofeedback Self Regul 1980;5:22934.
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica

[43] Carr J, Shepherd R. Neurological rehabilitation: optmizing
motor performance. London: Butterworth Heinemann; 1998,
350p.
[44] Knott M, Voss D. Facilitation neuro-musculaire propriocep-
tive. London: Prodim; 1977, 413p.
[45] Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Randomized controlled
trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinsons
disease. Clin Rehabil 2002;16:695708.
[46] Bloch F, Houeto JL. Parkinsons disease with camptocormia.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1205.
[47] Duvoisin R, Marsden C. Note on the scoliosis of
Parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;38:
78793.
[48] Dietz V, Zijlstra W, Assaiante C. Balance control in Parkin-
sons disease. Gait Posture 1993;1:7784.
[49] Robert JP, Chantraine A. Maladie de Parkinson. En: Chan-
traine A, editor. Rducation neurologique. Guide pratique
de rducation des affections neurologiques. Villacoublay:
Arnette, initiative sant; 1999. p. 34956.
[50] Marinus J, Visser M, Stiggelbout AM, Rabey JM, Martinez-
Martin P, Bonuccelli U, et al. A short scale for the
assessment of motor impairments and disabilities in Par-
kinsons disease: the SPES/SCOPA. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004;75:38895.
[51] Morris M, Iansek R, Smithson F. Postural instability in Par-
kinsons disease: a comparison with and without a concurrent
task. Gait Posture 2000;12:20516.
[52] Morris ME, Iansek R. Characteristics of motor disturbance
in Parkinsons disease and strategies for movement rehabili-
tation. Hum Mov Sci 1996;15:64969.
[53] Horak FB, Nashner LM, Nutt JG. Postural instability in
Parkinsons disease: motor coordination and sensory orga-
nization. Neurol Rep 1988;12:545.
[54] Nutt JG, Marsden CD, Thompson PD. Human walking and
higher level gait disorders, particularly in the elderly. Neuro-
logy 1993;43:26879.
[55] Deseze M, Wiart L, Bonsaintcome A. Rehabilitation of postu-
ral disturbances of hemiplegic patients by using trunk control
retraining during exploratory exercises. Arch Phys Med Reha-
bil 2001;82:793800.
[56] Jbges M, Heuschkel G, Pretzel C. Repetitive training of
compensatory steps: a therapeutic approach for postural ins-
tability in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004;75:16827.
[57] Mark A, Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The
effects of balance training and high-intensity resistance. trai-
ning on persons with idiopathic Parkinsons disease. Arch
Phys Med Rehabil 2003;84:110917.
[58] Rogers M. Disorders of posture, balance and gait in Parkin-
sons disease. Clin Geriatr Med 1996;12:82545.
J.-P. Bleton, Kinsithrapeute cadre suprieur (jp.bleton@ch-sainte-anne.fr).
Universit Paris-Descartes INSERM U894, Rducation fonctionnelle, Ple neurosciences, Hpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris,
France.
M. Zigler, Neurologue, responsable de lunit James Parkinson.
Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Service de neurologie, Unit James Parkinson, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bleton J-P, Zigler M. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson.
EMC Kinesiterapia Medicina fsica 2012;33(1):1-15 [Artculo E 26-451-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
EMC - Kinesiterapia Medicina fsica
Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson  E 26-451-A-10
[59] Giladi N, Shabtai H, Simon ES, Biran S, Tal J, Korczyn
AD. Construction of freezing of gait questionnaire for
patients with Parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord
2000;6:16570.
[60] Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation.
Oxford: Oxford University Press; 1992, 169p.
[61] Falvo MJ, Earhart GM. Six-minute walk distance in persons
with Parkinson disease: a hierarchical regression model. Arch
Phys Med Rehabil 2009;90:10048.
[62] McIntosh G, Brown S, Rice R. Rhythmic auditory-motor faci-
litation of gait patterns in patients with Parkinsons disease.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:226.
[63] Johnson P. The functional equivalence of imagery and move-
ment. Q J Exp Psychol 1982;34A:34965.
[64] Fox CM, Farley B, Ramig LO, McFarland DH. An integrated
rehabilitation approach to Parkinsons disease: learning big
and loud. Mov Disord 2005;20(suppl. 10):S127.
[65] Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y. Treadmill training with body
weight support: its effect on Parkinsons disease. Arch Phys
Med Rehabil 2000;81:84952.
[66] Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff J. Six weeks
of intensive treadmill training improves gait and quality of
life in patients with Parkinsons disease: a pilot study. Arch
Phys Med Rehabil 2007;88:11548.
[67] Dijkstra B, Zijlstra W, Scherder E, Kamsma Y. Detection
of walking periods and number of steps in older adults
and patients with Parkinsons disease: accuracy of a pedo-
meter and an accelerometry based method. Age Ageing
2008;37:43641.
[68] King L, Horak F. Lateral stepping for postural correction in
Parkinsons disease. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:4929.
[69] Argue J. Parkinsons disease and the Art of Moving. New
Harbinger publications; 2000, 220p.
[70] Gayraud D. Rducation et maladie de Parkinson. Rev Neurol
2000;156(suppl. 2):17589.
[71] Kwakkel G, de Goede C, VanWegen E. Impact of physical the-
rapy for Parkinsons disease: A critical review of the literature.
Parkinsonism Relat Disord 2007;13(suppl):S47887.
[72] Deane K, Jones DE, Playford ED, Ben-Shlomo Y,
Clarke CE. Physiotherapy versus placebo or no interven-
tion in Parkinsons disease. Cochrane Database Syst Rev
2009;4:CD002817.
Para saber ms
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/park.pdf.
www.em-consulte.com/article/136940.
www.franceparkinson.fr/.
www.wemove.org/par/.
Informacin Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluacin clinico
15