ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien (data demografi)

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat kesehatan Keluarga

d. Faktor pencetus

e. Faktor pencetus

f. Tingkat pengetahuan pasien dan kelurga terhadap penyakitnya

g. Riwayat social ekonomi

h. Riwayat spiritual

i. Riwayat Alergi dan obat-obatan

j. Riwayat Psikososial

k. Kebiasaan sehari hari : Nutrisi

3. Pemeriksaan Fisik

a. Dari mulai kepala ke leher

b. Mata : Conjungtiva, Sklera

c. Leher : JVP, Bising arteri karotis

d. Paru : - Bentuk dada

Pergerakana dada

Asimetris dada
 Pernafasan : Frekuensi, Irama, Jenis, Suara, Suara tambahan

e. Jantung : -TD

Nadi ( Frekuensi, isi, irama )

Suara jantung

Suara tambahan ( S3, S4, Gallop )

Bising jantung ( Thrill )

f. Abdomen ( Acites, BU )

g. Ekstremitas ( Temp, Kelembapan, Edema, Cyanosis )

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Lab.

b. ECG

c. Foto Thorak

d. Kateterisasi

e. Radionuklir

5. Therapi

a. Diuretic

b. Vasodilator

c. Ace Inhibtor

d. Digitalis

e. Dopaminergik

f. Oksigen

2. Diagnosa
a. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung kongesti
vena skunder terhadap kegagalan kompensasi jantung

b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi vairan dalam alveoli paru
sekunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.

c. Resiko terhadap atau kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

preload

d. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri

e. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan denganimobilisasi aktivitas.

f. Resiko terhadap deficit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretic yang
berlebihan.

g. Perubahan konsep diri berhubungan dengan perubahan kondisi fisik dan prognosis fisik.

3. Kriteria Hasil/NOC

a. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung kongesti

vena sekunder terhadap kegagalan kompensasi jantung. Dengan Kriteria Hasil:

1) Subjek : keluhan diatas (pada data penunjang) berkurang atau hilang.

2) Objektif : tekanan darah normal; denyut nadi kuat dan frekuensi normal; kadar
BUN/ Kreatinin normal; JVP < 3 cmH2O; kulit hangat, keringat normal; irama jantung sinus;
pola napas efektif, bunyi napas normal; BJ tunggal, intensitas kuat, dan irama teratur.

b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru
sekunder terhadap status hemodinamik tidak stabil. Dengan kriteria Hasil:

1) Subjektif : sesak nafas, nyeri dada, batuk, letargi, keletihan

2) Objektif : agitasi atau bingung, sianosis, wheezing, rales/ronkhi di basal paru,

retraksi intercosta/suprasternal, pernapasan cuping hidung=, nilai ABG abnormal,
PND/takipnea/orthopnea, dan kulit kuning pucat.
c. Resiko terhadap atau kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
preload. Dengan kriteria Hasil :

1) Subjektif : Sesak napas, batuk, kaki bengkak, dan berkeringat dingin.

2) Objektif :edema ekstermitas, berat badan meningkat, dispnea/orthopnea/PND,

asites, hepatomegali, kardiomegali-CTR > 50%, EKG: LVH, RVH, deviasi axis; pergeseran
apeks, perubahan denyut nadi, peningkatan CVP/PWP/Tekanan darah, ronkhi, oliguri/anuria,
JVP> 3 cm H2O, pelebaran vena abdominal.

d. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri

1) Subjektif :mengatakan mampu tidur dengan nyaman dan keluhan-keluhan hilang.

2) Objektif :jumlah jam tidur normal,wajah klien segar, dan nyeri/sesak napas
hilang.

e. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan denganimobilisasi aktivitas.

1) Subjektif :keluhan berkurang/hilang.

2) Objektif :edema hilang,kelembapan kulit normal,mampu melakukan aktivitas

sesuai kemampuan, tanda-tanda vital dalam batas normal, alas tidur bersih dan kering, tidak
terdapat tanda peradangan pada punggung atau daerah tertekan.

f. Resiko terhadap deficit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretic yang
berlebihan.

1) Objektif : tanda-tanda vital, berat badan, produksi urine per jam atau 24 jam dan
kadar elektrolit dalam batas normal;asupan cairan adekuat, dosis diuretik terkontrol.

g. Perubahan konsep diri berhubungan dengan perubahan kondisi fisik dan prognosis fisik.

1) Klien mampu memperluas kesadaran tentang peran, harga diri, dan kemampuannya.

2) Klien mampu intropeksi dan mengevaluasi peran, harga diri, dan kemampuannya.

3) Klien mampu merencanakan dan melaksanakan perannya sesuai dengan kemampuan

dan realitas yang ada setelah sembuh dari sakit.

4) Klien mampu menerima perubahan sikap lingkungan (bila ada) tanpa stres yang berarti.
5) Ekspresi wajah klien tampak tenang.
4. Intervensi/NIC
a. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung kongesti
vena skunder terhadap kegagalan kompensasi jantung
Intervensi
1. Atur posisi tidur yang nyaman (fowler/
high fowler).
2. Bed rest total dan mengurangi aktivitas
yang merangsang timbulnya respons
valsava/vagal menuver. Catat reaksi klien
terhadap aktivitas yang dilakukan aktivitas
yang dilakukan.
3. Monitor tanda-tanda vital dan denyut
apikal setiap jam (pada fase akut), dan
kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut berlalu.
4. Monitor dan catat tanda-tanda disritma,
auskultasi perubahan bunyi jantung.
5. Monitor BUN/kreatinin sesuai program
terapi
6. Observasi perubahan sensori
7. Observasi tanda-tanda kecemasan dan
upayakan memelihara lingkungan yang
nyaman. Upayakan waktu istirahat dan tidur
adekuat.
8. Kolaborasi tim gizi untuk memberikan
diet rendah garam, rendah protein, dan rendah cairan ekstraseluler; selulosa memudah
kalori (bila klien obesitas) serta cukup
selulosa.
9. Berikan diet ssedikit-sedikit tapi sering
Rasional
1. Posisi tersebut memfasilitasi
ekspansi paru
2. Pembatasan aktivitas dan istirahat
mengurangi konsumsi oksigen miokard
dan beban kerja jantung
3-7. Tanda dan gejala tersebut memban
diagnosis gagal jantung kiri. Disritma
menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ
Gallops akibat dari penurunan
pengembangan ventrikel kiri dampak d
kerusakan katup jantung. Peningkatan
kadar BUN dan kreatinin mengindikasi
penurunan suplai darah renal. Penuruna
sensori terjadi akibat penurunan perfusi
otak. Kecemasan meningkatkan konsum
oksigen miokard. Istirahat dan pembata
aktivitas mengurangi konsumsi oksigen
miokard.
8-9. Diet rendah garam mengurangi ret
BAB dan mencegah respons valsava sa
BAB. Oral higiene meningkatkan nafsu
dan lakukan oral higiene secara teratur.
makan.
10. Lakukan latihan gerak secara pasif (bila
fase akut berlalu) dan tindakan lain untuk
mencegah tromboemboli.
11. Kolaborasi tim medis untuk terapi dan
tindakan:
a. Glikosid jantung.
b. Inotropik atau digitalis dan obat
vasoaktif.
c. Antiemetik dan laxatif (sesuai indikasi).
d. Tranquilizer/sedatif (bila perlu).
e. Bantuan oksigenasi (tingkatkan
aliran/konsentrasinya) setiap kali klien selesai
melakukan aktivitas/makan.
f. Cek EKG serial.
g. Rontgen toraks (bila ada indikasi)
h. Kateterisasi jantung (Flow Direct
Chateter), bila ada indikasi.
i. Pasang pacemaker (bila ada disritma
maligna atau AV Block Total).
12. Monitor serum digitalis secara periodik,
dan efek samping obat-obatan serta tanda-
tanda peningkatan ketegangan jantung.
13. Jangan memberikan digitalis bila
didapatkan perubahan denyut nadi, bunyi
jantung, atau perkembangan toksisitas
10.Latihan gerak yang diprogramkan d
mencegah tromboemboli pada vaskuler
perifer
11.a. Meningkatkan Kontraktilitas
miokard.
b. Menurunkan preload dan afterloa
meningkatkan curah jantung dan
menurunkan beban kerja jantung.
c.Mencegah aktivitas berlebihan
saluran pencernaan yang merangsang
respons valsava.
d.Menurunkan kecemasan dan
memberikan relaksasi.
e. Meningkatkan suplai oksigen
selama dan setelah terjadinya peningka
aktivitas ortgan
f-g.Pemeriksaan tersebut
membantmenegakan diagnosis dan
menentukan perkembangan kondisi fisi
dan jantung
12-13.toksisitas
digitalis menimbulkan rigiditas
miokard, menurunkan perfusi organ
 digitalis dan segera laporkan kepada tim
medis.
b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru
sekunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.
Intervensi
1. Posisi tidur semi fowler dan
batasi jumlah pengunjung.
2. Bed rest total dan batasi aktivitas
selama periode sesak nafas, bantu
mengubah posisi
3. Auskultasi suara nafas dan catat
adanya rales (crackles) atau ronkhi di
basal paru, wheezing.
4. Observasi kecepatan pernafasan
dan kedalaman (pola napas) tiap 1-4
jam
5. Monitor tanda/gejala edema
pulmonal (sesak napas saat aktivitas;
PND/orthopnea; batuk; takipnea;
sputum; bau, jumlah, warna viskositas;
peningkatan Pulmonary Artery Wedge
Pressure)
6. Monitor tanda/gejala hipoksia
(perubahan nilai gas darah; takikardia;
peningkatan sistolik tekanan darah;
gelisah, bingung, pusing, nyeri dada,
sianosis di bibir dan membran mukosa).
7. Observasi tanda-tanda kesulitan
respirasi, pernapasan cheyne stokes.
Rasional
1-2. Memfasilitasi ekspansi paru
dan mengurangi konsumsi oksigen
miokard.
3-7. Terdengarnya crakles, pola
napas PND/orthopnea, sianosis,
peningkatan PAWP
mengindikasikan kongesti
pulmonal, akibat peningkatan
tekanan jantung sisi kiri.
Tanda dan gejala hipoksia
mengindikasikan tidak adekuatnya
perfusi jaringan akibat kongesti
pulmonal dampak dari gagal
jantung kiri. Pernapasan Cheyne
stokes mengindikasikan kerusakan
pusat napas di otak, akibat
penurunan perfusi otak.
 Segera laporkan tim medis.
8. Kolaborasi untuk terapi dan
tindakan:
a. Pemberian oksigen melalui nasal
kanul 4-6liter per menit (kecuali bila
klien mengalami hipoksia kronis)
kemudian 2 liter per menit. Observasi
reaksi klien dan efek pemberian
oksigen (nilai kadar ABG)
b. Diuretik dan suplemen kalium.
c. Bronkodilator.
d. Sodium nitropruside.
e. Sodium bikarbonat (bila asidosis
metabolik).
9. Monitor efek yang diharapkan,
efek samping dan tokstanda toksisitas
dari terapi yang berikan. Cek kadar
elektrolit. Laporkan kepada tim medis
bila ditemukan toksisitas atau
komplikasi lain.
10. Kolaborasi tim gizi untuk
memberikan diet jantung (rendah
garam-rendah lemak).
c. Resiko terhadap atau kelebihan volume cairan b/d peningkatan preload.
Intervensi
1. Monitor dan evaluasi CVP,
8.a.Terapi oksigen dapat
meningkatkan suplai oksigen
miokardium. Terapi oksigen yang
tidak adekuat dapat
mengakibatkan keracunan oksigen.
b.Diuretik menurunkan volume
cairan ekstraseluler.
c.Membebaskan jalan napas,
meningkatkan inhalasi oksigen.
d.Relaksasi otot polos arteri dan
vena (vasodilatasi), menurunkan
tahanan perifer.
e.Mengoreksi asidosis metabolik.
9.Efek samping obat yang
membahayakan harus dikaji dan
dilaporkan
10.Diet rendah garam dapat
menurunkan volume vascular
akibat retensi cairan. Diet rendah
lemak membantu menurunkan
kadar kolestrol darah.
Rasional
1-5. Tanda peningkatan penekanan
PWP, denyut nadi/jantung, tekanan hemodinamik memicu kegagalan
darah secara ketat/tiap jam (fase akut) sirkulasi akibat peningkatan volume
atau 2-4 jam setelah fase akut berlalu. vascular, afterload dan preload

2. Monitor bunyi jantung, murmur, jantung kiri.

palpasi iktus kordis, lebar denyut

apeks dan disritmia.

3. Observasi tanda-tanda edema

anasarka

4. Timbang berat badan tiap hari

(bila kondisi klien memungkinkan).

5. Observasi pembesaran hati dan

limpa; catat adanya mual, muntah,
distensi, dan konstipasi.

6. Batasi makanan yang 6.Penimbunan gas dalam saluran

menimbulkan gas dan minuman yang pencernaan menimbulkan
mengandung karbonat. ketidaknyamanan.

7. Batasi asupan cairan dan 7-8.Mencegah retensi cairan

berikan diet rendah garam. ekstraseluler dan mempertahankan

8. Observasi input dan output keseimbangan elektrolit.

cairan (terutama per infus) dan

produksi urine per jam atau per 24
jam.

9. Kolaborasi tim medis untuk 9. a.Menurunkan volume cairan

terapi dan tindakan: ekstraseluler

a. Diuretic, catat produksi urine. b.Perubahan elektrolit memicu

disritma jantung.
b. Cek kadar elektrolit serum.
c.Terapi oksigen akan meningkatkan
c. Oksigenasi dengan tekanan
suplai oksigen jaringan.
rendah.
d.Menurunkan tekanan intratorakal
d. Thoracoccentesis, paracentesis,
meningkatkan, kontraktilitas
phlebotomy, atau ratating tourniquet
 (bila perlu).
d.Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri
Intervensi
6. Batasi makanan yang
menimbulkan gas dan minuman yang pencernaan menimbulkan
mengandung karbonat.
7. Batasi asupan cairan dan
berikan diet rendah garam
8. Observasi input dan output
cairn (terutama per infus) dan
produksi urin per jam atau per 24
jam
9. Kolaborasi tim medis untuk
terapi dan tindakan.
a. Diuretik, catat produksi urine
b. Cek kadar elektrolit serum
c. Oksigen dengan tekanan rendah
d. Thoracocentesis, paracentesis,
phlebotomi, ataurotating
tourniquet (bila perlu).
\
jantung. Rotating tourniquet
menurunkan aliran balik vena dan
menurunkan preload ventrikel kiri.
Rasional
6. Penimbunan gas dalam saluran
ketidaknyamanan
7-8.Mencegah retensi cairan
ekstraseluler dan mempertahankan
keseimbangan elektr olit
9. a. Menurunkan volume cairan
ekstraseluler
b. Perubahan elektrolit memicu
disritmia jantung
c. Terapi oksigen akan
meningkatkan suplai oksigen
jaringan
d. Menurunkan tekanan
intratorakal, meningkatkan
kontraktilitas jantung.Rotating
tourniquetmenurunkan aliran balik
vena dan
menurunkan preloadventrikel kiri.
e. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri, sesak napas, dan lingkungan rumah
sakit yang asing bagi klien.

Intervensi Rasional

1. Mengidentifikasi pola normal 1-6.Perubahan pola tidur

tidur klien sebelum MRS dan menyebabkan kecemasan,yang
perubahan yang terjadi setelah MRS. dapat memicu nyeri dada dan

2. Membantu klien dalam meningkatkan konsumsi oksigen

beradaptasi dengan lingkungan rumah miokard. Keluhan fisik yang

sakit mengganggu tidur harus dikelola

untuk menunjang kebutuhan
3. Menilai adanya faktor yang
istirahat dan mengurangi konsumsi
menungjang terjadinya gangguan pola
oksigen miokard. Prosedur ritual
tidur (sesak nafas, PND, sering buang
dapat memberikan kenyamanan
air kecil, nyeri, rasa takut, cemas,
fisik sebelum tidur yang
merasa kesepian, kebisingan, lampu
menunjang relaksasi.
yang terlalu terang, dan tindakan
keperawatan).

4. Memberikan tindakan untuk

mengatasi faktor penyebab (mengatur
posisi tidur yang yang nyaman, terapi
diuretik diberikan pada pagi hari,
memberikan obat anti nyeri,
memberikan selimut dan meredupkan
lampu ruangan).

5. Memberikan tindakan perawatan

yang dapat menunjang istirahat/tidur
klien (massase punggung, minum susu
hangat, gosok gigi, mengatur suhu
ruangan, memberikan bantal yang
nyaman, dan mengajak berdoa).

6. Merencanakan tindakan
perawatan/medis yang tidak
 mengganggu jam istirahat/ tidur klien.
7. Kolaborasi tim medis untuk
pemberian tranquilizer sesuai
kebutuhan/indikasi.
f. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit: ulkus dekubitus behubungan dengan
imobilisasi/intoleransi aktifitas, edema, dan perubahan perfusi jaringan.
Intervensi
1. Cek perubahan warna kulit atau
tanda peradangan kulit (misal: eritema
dan kepucatan) di area tonjolan tulang
(punggung, pantat, tumit, dan area lain
setiap pergantian sif. Evaluasi skala
risiko ulkus debitus dengan skala
braden setiap minggu.
2. Gunakan alas tidur yang lembut
3. Lakukan perawatan kulit dan
masase setiap selesai mandi
4. Ganti linen bila basah atau
lembap dan kotor. Ganti baju klien bila
berkeringat banyak.
5. bantu mobilisasi ringan sesuai
kemampuan klien dan upayakan
ambulasi miring ke kiri, terlentang dan
miring ke kanan setiap 2 jam sekali
secara terjadwal
6. lakukan perawatan dini ulkus
dekubitus bila didapatkan tanda
kemerahan/eritema di kulit tertekan
(proteksi dengan balutan hidrokoloid
7.Obat sedatif atau tranquilizer
menurunkan kecemasan dan
membantu tidur.
Rasional
1. Perubahan warna kulit di area
tertekan mengindikasikan iskemia
jaringan setempat. Nilai Skala
Braden membantu perencanaan
tindakan pencegahan ulkus
dekubitus.
2-4.Mencegah gesekan kulit
dengan permukaan eksternal.
Mempertahankan kebersihan dan
kelembapan kulit.
5. mencegah penekanan lama
dan iskemia jaringan di area kulit
beresiko tinggi
6. hidrokoloid atau transparan
film melindungi eritemia di area
tertekan dari gesekan
 atau transparan film).

7. tetapkan jadwal pengosongan 7. mencegah inkotinensia yang

kandung kemih (mulai dengan setiap 2 memicu kelembapan berlebihan
jam).

g. Resiko terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretik yang
berlebihan

Intervensi Rasional

1. Monitor efek pemberian diuretik dengan saksama. 1-7. hipovelemia dan

2. Observasi tanda-tanda vital dan kenali tanda-tanda defisit elektrolit dapat

dehidrasi. terjadi pada pemberian

diuretik jangka panjan
3. Monitor kadar elektrolit
Hipokalemia memicu
(potasium,sodium,klorida,hidrogen,kalsium,kalium).
iritabilitas miokard
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan suplemen
(distrimia).
potasium?kalium jika kadar kalium serum rendah.

5. Kolaborasi untuk mendapatkan diet yang cukup kalium

(misal: pisang hijau).

6. Monitor intake cairan dan produksi urine per 24 jam.

7. Segera melaporkan kepada tim edis bila didapatkan tanda-

tanda dehidrasi

h. Perubahan konsep diri (peran,harga diri) berhubungan dengan perubahan kondisi fisik
dan prognosis penyakit.

Intervensi Rasional

1. Berikan dukungan pada tingkah laku sedih 1-8. membantu klien melalui setiap
klien secara wajar. tahap berduka dan kehilangan secara

2. Berikan privasi kepada klien dan keluarga wajar. Keterlibatkan keluarga dapat

atau teman dekat klien agar klien mampu memberikan dukungan psikologis

mengekspresikan perasaannya dan mencari positif bagi klien. Klien dan keluarga
 alternatif pemecahan masalah atau adaptasi.

3. Observasi tanda-tanda
kecemasan/ketakutan/khawatir baik verbal
maupun nonverbal dan berupaya selalu berada
di dekat klien bila klien membutuhkan.

4. Hindari konfrontasi dengan klien,

upayakan untuk menerima perasaan
denial/marah klien.

5. Cegah tingkah laku destruktif klien yang

tetap memiliki kendali atas keputusan
dapat membahayakan dirinya.
yang diambil dalam perawatannya.
6. Lakukan komunikasi terapeutik
(membesarkan hati dan harapan klien), libatkan
keluarga/orang terdekat.

7. Lakukan aktivitas bertahap sesuai dengan

programterapi dan kemampuan klien.

8. Melibatkan klien dalam pengambilan

keputusan tentang perawatan dirinya.

4. Implementasi /NOC

a. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung kongesti

vena skunder terhadap kegagalan kompensasi jantung

Implementasi

1. Mengatur posisi tidur yang

nyaman (fowler/ high fowler).

2. Membed rest total dan

mengurangi aktivitas yang
merangsang timbulnya respons
valsava/vagal menuver. Catat reaksi
klien terhadap aktivitas yang
dilakukan aktivitas yang dilakukan.

3. Memonitoring tanda-tanda
vital dan denyut apikal setiap jam
(pada fase akut), dan kemudian tiap
2-4 jam bila fase akut berlalu.

4. Memonitoring dan catat

tanda-tanda disritma, auskultasi
perubahan bunyi jantung.

5. Memonitoring BUN/kreatinin
sesuai program terapi

6. Mengobservasi perubahan
sensori

7. Mengobservasi tanda-tanda
kecemasan dan upayakan
memelihara lingkungan yang
nyaman. Upayakan waktu istirahat
dan tidur adekuat.

8. Mengkolaborasikan tim gizi

untuk memberikan diet rendah
garam, rendah protein, dan rendah
kalori (bila klien obesitas) serta
cukup selulosa.

9. Memberikan diet ssedikit-

sedikit tapi sering dan lakukan oral
higiene secara teratur.

10. Melakukan latihan gerak secara

pasif (bila fase akut berlalu) dan
tindakan lain untuk mencegah
tromboemboli.

11. Mengkolaborasikan tim medis

untuk terapi dan tindakan:
a. Glikosid jantung.

b. Inotropik atau digitalis dan

obat vasoaktif.

c. Antiemetik dan laxatif (sesuai

indikasi).

d. Tranquilizer/sedatif (bila
perlu).

e. Bantuan oksigenasi
(tingkatkan aliran/konsentrasinya)
setiap kali klien selesai melakukan
aktivitas/makan.

f. Cek EKG serial.

g. Rontgen toraks (bila ada

indikasi)

h. Kateterisasi jantung (Flow

Direct Chateter), bila ada indikasi.

i. Pasang pacemaker (bila ada

disritma maligna atau AV Block
Total).

12. Memonitoring serum digitalis

secara periodik, dan efek samping
obat-obatan serta tanda-tanda
peningkatan ketegangan jantung.

13. Jangan memberikan digitalis

bila didapatkan perubahan denyut
nadi, bunyi jantung, atau
perkembangan toksisitas digitalis
dan segera laporkan kepada tim
 medis.

b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru
sekunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.

Implementasi

1. Memposisikan tidur semi fowler

dan batasi jumlah pengunjung.

2. Membed rest total dan batasi

aktivitas selama periode sesak nafas,
bantu mengubah posisi

3. Mengauskultrasi suara nafas

dan catat adanya rales (crackles) atau
ronkhi di basal paru, wheezing.

4. Mengobservasi kecepatan
pernafasan dan kedalaman (pola
napas) tiap 1-4 jam

5. Memonitoring tanda/gejala
edema pulmonal (sesak napas saat
aktivitas; PND/orthopnea; batuk;
takipnea; sputum; bau, jumlah, warna
viskositas; peningkatan Pulmonary
Artery Wedge Pressure)

6. Memonitoring tanda/gejala
hipoksia (perubahan nilai gas darah;
takikardia; peningkatan sistolik
tekanan darah; gelisah, bingung,
pusing, nyeri dada, sianosis di bibir
dan membran mukosa).

7. Mengobservasi tanda-tanda
kesulitan respirasi, pernapasan cheyne
 stokes. Segera laporkan tim medis.

8. Mengkolaborasikan untuk terapi

dan tindakan:

a. Pemberian oksigen melalui

nasal kanul 4-6liter per menit (kecuali
bila klien mengalami hipoksia kronis)
kemudian 2 liter per menit. Observasi
reaksi klien dan efek pemberian
oksigen (nilai kadar ABG)

b. Diuretik dan suplemen kalium.

c. Bronkodilator.

d. Sodium nitropruside.

e. Sodium bikarbonat (bila

asidosis metabolik).

9. Memonitoring efek yang

diharapkan, efek samping dan
tokstanda toksisitas dari terapi yang
berikan. Cek kadar elektrolit.
Laporkan kepada tim medis bila
ditemukan toksisitas atau komplikasi
lain.

10. Mengkolaborasikan tim gizi

untuk memberikan diet jantung
(rendah garam-rendah lemak).

c. Resiko terhadap atau kelebihan volume cairan b/d peningkatan preload.

Implementasi

1. Memonitoring dan
mengevaluasi CVP, PWP, denyut
nadi/jantung, tekanan darah secara
ketat/tiap jam (fase akut) atau 2-4
jam setelah fase akut berlalu.

2. Memonitoring bunyi jantung,

murmur, palpasi iktus kordis, lebar
denyut apeks dan disritmia.

3. Mengobservasi tanda-tanda
edema anasarka

4. Timbang berat badan tiap hari

(bila kondisi klien memungkinkan).

5. Mengobservasi pembesaran
hati dan limpa; catat adanya mual,
muntah, distensi, dan konstipasi.

6. Membatasi makanan yang

menimbulkan gas dan minuman
yang mengandung karbonat.

7. Membatasi asupan cairan dan

berikan diet rendah garam.

8. Mengobservasi input dan

output cairan (terutama per infus)
dan produksi urine per jam atau per
24 jam.

9. Mengkolaborasikan tim medis

untuk terapi dan tindakan:

a. Diuretic, catat produksi urine.

b. Cek kadar elektrolit serum.

c. Oksigenasi dengan tekanan

rendah.

d. Thoracoccentesis, paracentesis,
phlebotomy, atau ratating tourniquet
 (bila perlu).

d.Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Implementasi

6. Membatasi makanan yang

menimbulkan gas dan minuman
yang mengandung karbonat.

7. Membatasi asupan cairan dan

berikan diet rendah garam

8. Mengobservasi input dan

output cairn (terutama per infus)
dan produksi urin per jam atau per
24 jam

9. Mengkolaborasi tim medis

untuk terapi dan tindakan.

a. Diuretik, catat produksi urine

b. Cek kadar elektrolit serum

c. Oksigen dengan tekanan rendah

d. Thoracocentesis, paracentesis,
phlebotomi, ataurotating
tourniquet (bila perlu).

e. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri, sesak napas, dan lingkungan rumah
sakit yang asing bagi klien.

Implementasi

1. Mengidentifikasi pola normal

tidur klien sebelum MRS dan
perubahan yang terjadi setelah MRS.
 2. Membantu klien dalam
beradaptasi dengan lingkungan rumah
sakit

3. Menilai adanya faktor yang

menungjang terjadinya gangguan pola
tidur (sesak nafas, PND, sering buang
air kecil, nyeri, rasa takut, cemas,
merasa kesepian, kebisingan, lampu
yang terlalu terang, dan tindakan
keperawatan).

4. Memberikan tindakan untuk

mengatasi faktor penyebab (mengatur
posisi tidur yang yang nyaman, terapi
diuretik diberikan pada pagi hari,
memberikan obat anti nyeri,
memberikan selimut dan meredupkan
lampu ruangan).

5. Memberikan tindakan perawatan

yang dapat menunjang istirahat/tidur
klien (massase punggung, minum susu
hangat, gosok gigi, mengatur suhu
ruangan, memberikan bantal yang
nyaman, dan mengajak berdoa).

6. Merencanakan tindakan
perawatan/medis yang tidak
mengganggu jam istirahat/ tidur klien.

7. Mengkolaborasi tim medis untuk

pemberian tranquilizer sesuai
kebutuhan/indikasi.

f. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit: ulkus dekubitus behubungan dengan

imobilisasi/intoleransi aktifitas, edema, dan perubahan perfusi jaringan.
 Implementasi

1. Mengecek perubahan warna

kulit atau tanda peradangan kulit
(misal: eritema dan kepucatan) di area
tonjolan tulang (punggung, pantat,
tumit, dan area lain setiap pergantian
sif. Evaluasi skala risiko ulkus debitus
dengan skala braden setiap minggu.

2. Menggunakan alas tidur yang

lembut

3. Melakukan perawatan kulit dan

masase setiap selesai mandi

4. Menggantikan linen bila basah

atau lembap dan kotor. Ganti baju
klien bila berkeringat banyak.

5. Membantu mobilisasi ringan

sesuai kemampuan klien dan
upayakan ambulasi miring ke kiri,
terlentang dan miring ke kanan setiap
2 jam sekali secara terjadwal

6. lakukan perawatan dini ulkus

dekubitus bila didapatkan tanda
kemerahan/eritema di kulit tertekan
(proteksi dengan balutan hidrokoloid
atau transparan film).

7. Menetapkan jadwal
pengosongan kandung kemih (mulai
dengan setiap 2 jam).

g. Resiko terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretik yang
berlebihan
 Implementasi

1. Memonitoring efek pemberian diuretik

dengan saksama.

2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan

kenali tanda-tanda dehidrasi.

3. Memonitoring kadar elektrolit

(potasium,sodium,klorida,hidrogen,kalsium,kali
um).

4. Mengkolaborasikan dengan tim medis

untuk memberikan suplemen potasium?kalium
jika kadar kalium serum rendah.

5. Mengkolaborasikan untuk mendapatkan

diet yang cukup kalium (misal: pisang hijau).

6. Memonitoring intake cairan dan produksi

urine per 24 jam.

7. Segera melaporkan kepada tim edis bila

didapatkan tanda-tanda dehidrasi

h. Perubahan konsep diri (peran,harga diri) berhubungan dengan perubahan kondisi fisik
dan prognosis penyakit.

Implementasi

1. Memberikan dukungan pada

tingkah laku sedih klien secara wajar.

2. Memberikan privasi kepada klien

dan keluarga atau teman dekat klien
agar klien mampu mengekspresikan
perasaannya dan mencari alternatif
pemecahan masalah atau adaptasi.

3. Mengobservasi tanda-tanda
kecemasan/ketakutan/khawatir baik
 verbal maupun nonverbal dan berupaya
selalu berada di dekat klien bila klien
membutuhkan.

4. Menghindari konfrontasi dengan

klien, upayakan untuk menerima
perasaan denial/marah klien.

5. Mencegah tingkah laku destruktif

klien yang dapat membahayakan
dirinya.

6. Melakukan komunikasi
terapeutik (membesarkan hati dan
harapan klien), libatkan keluarga/orang
terdekat.

7. Melakukan aktivitas bertahap

sesuai dengan programterapi dan
kemampuan klien.

8. Melibatkan klien dalam

pengambilan keputusan tentang
perawatan dirinya.

EVALUASI

Diagnosa A:

RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x /
menit.TD120/80mmHg
 Daerah perifer hangat

Tak sianosis

Gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark

Diagnosa B :

RR Normal ,

Tak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan.

GDANormal

Diagnosa C:

Penggunaan otot bantu pernafasan.

RR Normal

Tak ada bunyii nafas tambahan

Diagnosa D:

Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam

batas normal

Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen

Paru bersih

Berat badan ideal ( BB idealTB 100 10 %)

Diagnosa E:

Mengenal perasaannya

Mengidentifikasi penyebab dan faktor yang mempengaruhinya secara tepat.

Mendemonstrasikan pemecahan masalah positif.

Diagnosa F:
 Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam
batas normal

Tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen

Paru bersih

Berat badan ideal ( BB idealTB 100 10 %)

B. Asuhan Keperawatan Klien Berdasarkan Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas

1) Klien

Nama Klien : Tn. S

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Guru

Alamat rumah : JLN. Pangeran Diponegoro

No.22 Jambi

2) Penanggung Jawab

Nama : Ny.R

Umur : 45 Tahun

Jernis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Alamat rumah : JL. Pangeran Diponegoro Jambi

Hubungan dengan klien : Istri

b. Tanggal Masuk Rumah Sakit

Tanggal Masuk : 4 Oktober 2011

Tanggal Keluar : 6 Oktober 2011

c. Data Medik

Diagnosa Medik

1. Saat masuk : Gagal Jantung

2. Saat Pengkajian : Gagal Jantung

d. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien masuk rumah sakit dengan alasan nafas terasa sesak, sejak 2 hari sebelum
masuk RS, dan nyeri dada sejak 1 minggu sebelumnya.

e. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 4 oktober 2011. Dengan keluhan napas
terasa sesak sejak 2 hari sebelumnya. Klien mengatakan napasnya semakin sesak jika
beraktivitas. Klien merasa sesak napas dengan durasi sekitar 2 menit. RR: 28X/menit, TD:
90/70 mmHg, N: 64X/menit.

f. Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

Klien mengatakan dirinya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.Klien juga

mengatakan bahwa dirinya jarang berolah raga.

g. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Klien mengatakan tidak ada riwayat kencing manis dalam keluarganya.

h. Kebiasaan Sehari-hari.

1. Nutrisi cairan

a. Keadaan sebelum sakit

1) Nafsu makan : Baik

2) Mual : Tidak ada

3) Muntah : Tidak ada

4) Frekuensi makan : 3 x sehari

5) Jumlah makan yang masuk : 1 porsi penuh

6) Makanan pantang : Tidak ada

7) Jenis makn yg biasa dikonsumsi : Makanan segar

8) Ketaatan terhadap diet tertentu : Tidak ada

9) Fluktuasi BB 6 bulan terakhir : 78 Kg

10) Jumlah minum/24 jam : 1500cc/24jam

11) Jenis minuman : Air mineral

12) Sumber air minum : Air sumur

13) Keluhan makan dan minum : Tidak ada

b. Keadaan Sejak Sakit

1) Nafsu makan : Menurun

2) Frekuensi makan : 1 x/hari

3) Jumlah makan yang masuk : Kurang 1 porsi

4) Ketaatan terhadap diet tertentu : Tidak ada

5) Mual/enek : Ada (+)

6) Muntah : Tidak ada

7) Nyeri ulu hati : Tidak ada

8) Jumlah Minum/24 jam : 1200cc/24jam

9) Jenis minum : Air mineral

10) Keluhan makan dan minum : Klien mengatakan nafsu makan menurun

2. Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit

1) Frekuensi BAB/24 jam : 2 x/hari

2) Warna : Kuning kecoklatan

3) Bau : Khas

4) Konsistensi : Lembek

5) Keluhan BAB : Tidak ada

6) Frekuensi BAK/24 jam : 4-5x/hari

7) Warna urine : Kuning Keruh

8) Bau urine : Tidak ada

b. Keadaan sejak sakit

1) Frekuensi BAB/24 jam : 1x/hari

2) Waktu BAB : Pagi hari

3) Warna : Coklat kekuning

4) Bau : Khas

5) Konsistensi : Padat

6) Bentuk Feces : Padat

7) Keluhan BAB : Tidak ada

8) Frekuensi BAK/24 jam : 3x/hari

9) Warna urine : Kuning

10) Volume Urine : 1000cc/24 jam

11) Bau Urine : Khas

i. Data Psikologis

a) Daya Konsentrasi : Menurun

b) Koping : Baik

c) Stresor : Negatif

j. Data Sosial

a) Tempat Tinggal :JL.Pangeran Diponegoro No.22 Jambi

b) Hubungan dengan keluarga/kerabat : Suami

c) Hubungan dengan klien : Baik

d) Hubungan dengan perawat : Baik

e) Adat istiadat uyang di anut : Jawa

k. Data spiritual.

a) Agama yang dianut : Islam

b) Apakah agama sangat pentingbagi anda : Ya

c) Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : Ya

l. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan sakit : Klien tampak sakit sedang.

b) Tanda tanda vital

Kesadaran

1. Kualitatif : Komposmentis
2. Kuantitatif : Respon motorik :6

: Respon bicara :
5 : Respon membuka mata: 4

c) Tekanan darah : 90/70 mmHg

d) MAP :80 mmHg

e) nadi :64 x/menit

m. Antropometri.

a) lingkaran tangan atas : 27 cm

b) lipat kulit triceps : 23,5cm

c) TB : 160cm

d) B
B Berat IMT (kg/cm/100)2 Resiko penyakit

Underweigh <18,5 Redah

: 78kg t

Normal 18,5 25,0 Rata rata

e) IM
T Overwight 25,0 29,0 Meningkat

Obese I 30 34,9 Tinggi

: 30,46 kg/m2 Obese II 35 < Sangat tinggi

f) IMT :

n. Kepala

1. Bentuk kepala : Simetris

2. Warna rambut : Hitam

3. Keadaan rambut : Tumbuh subur

4. Kulit kepala : Bersih

o. Mata / penglihatan

a) Ketajaman penglihatan : Normal

b) Alis : Tipis

c) Bulu mata

1. warna : Hitam

2. kondis/distribusi : Merata

3. posisi : Normal

d) Bentuk mata : Simetris

e) Sclera : Alba

f) Pupil

1. Bentuk : Bulat

2. Kesamaan ukuran : Isokor

3. Warna : Gelap

4. Reflek terhadap cahaya : Miosis

5. Reflek pupil : Sama basar, bulat, dan, bereaksi terhadap cahaya

g) Palpera : Baik/ normal

h) Konjungtiva : Anemis

i) Bola mata : Simetris

j) Gerakan bola mata : Normal

k) Kornea dan iris

1. Abrasi : Tidak ada

2. Kejernihan : Jernih

3. Reflex kornea : Normal

l) Peradangan : Tidak ada

m) TIO(tekanan indra okuler) :17mmHg(normal,15-20mHg)

n) Keluhan penglihatan : Tidak ada

o) Alat bantu penglihatan : Tidak ada

p. Hidung / penciuman

1. Struktur luar

a) Bentuk : Normal

b) Kesimetrisan : Simetris

2. Struktur dalam.

warna : Merah muda

3. Fungsi penciuman : Normal

4. Perdarahan : Tidak ada

q. Telinga / pendengaran

1. Struktur luar

a) Warna : Coklat

b) Lesi : Tidak ada

c) Cerumen : Ada

d) Membran Timfani : Normal

2. Fungsi Pendengaran : Normal

3. Nyeri : Tidak ada

4. Alat Bantu : Tidak ada

5. Keseimbangan : Normal

r. Mulut/pengecapan

1. Bibir

a) Warna : Pucat

b) Kesemetrisan : Simetris

c) Kelembaban : Kering

2. Mukosa Mulut : Kering

3. Gigi

a) Kebersihan : Kotor

b) Kelengkapan : Lengkap

4. Gigi Palsu : Tidak ada

5. Keadaan Gusi : Baik

6. Keadaan lidah : Baik

7. Peradangan : Tidak ada

8. Fungsi Mengunyah : Baik

9. Fungsi Menguncap : Baik

10. Fungsi Bicara : Baik

11. Bau Mulut : Khas

s. Leher

Kaku Kuduk : Tidak ada

t. Dada/Thorax
1) Pulmonal

a. Inpeksi : Bentuk simetris.

b. Palpasi : Tidak ada benjolan, pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama

c. Perkusi : Sonor

d. Auskultrasi : Vesikuler (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

2) Kardiovaskuler

a. Inpeksi : Bentuk simetris, ictus kordis tidak tampak.

b. Palpasi : Tidak ada benjolan, nyeri dada (+)

c. Perkusi : Redup

d. Auskultrasi : S1: Lup, S2: Dup & tidak terdapat bunyi tambahan.

u. Abdomen

1. Inpeksi : Simetris, Lesi (-)

2. Palpasi : Nyeri tekan (-), Tidak teraba Benjolon/massa

3. Perkusi : Tymphani

4. Auskultrasi : Bising usus 8 x/menit (normal 6-12 x/menit)

v. Sistem integumen

1. Warna : Pallor ( Pucat )

2. Testur : Fleksibel

3. Turgor : Baik

4. Kelembaban : Lembab
5. Suhu Kulit : Dingin

6. Lesi : Tidak ada

7. Kelainan : Tidak ada

8. Pucat : Pada mukosa bibir

9. Edema : Tidak ada

10. Keadaan Kuku : Pendek

11. Kebersihan Kuku : Bersih

w. Sistem Muskuloskeletal

1. Kekuatan otot : 5 ( baik )

2. Tonus otot : 5 ( baik )

3. Kaku Sendi : Tidak ada

4. Trauma/lesi : Tidak ada

5. Nyeri : Tidak ada

6. Ekstremitas atas : Baik

7. Ekstremitas bawah : Dingin

x. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium

a) Leukosit : 9000 ml3 (normal : 5.000 10.000 ml3)

b) Hemoglobin : 8,9 gr% (normal 10-13 gr % / 7-14 gr % )

c) Trombosit : 49000 ml3

C. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
.

1. Data Subjektif : (DS) perubahan kontraktivitas Penurunan curah

miokardial. jantung.
- klien mengatakan
badannya masih lemah.

- Klien mengatakan
nafasnya sesak jika sering
beraktifitas.

Data Objektif : (DO)

- Klien tampak lemah.

- Nadi 64x/menit.

- TD: 90/70 mmhg

S : 37 0C

RR : 28 x/menit

2. DS : menurunnya curah jantung. Kelebihan

volume cairan
- Klien mengatakan
nafasnya terasa sesak jika
beraktifitas.

- Klien mengatakan mual,

muntah, dan keringat
banyak.

DO :

- Edem pada daerah muka

- TTV :

N : 64 x/menit
 T : 90/70 mmhg

P : 28 x/menit

3 DS : ketidak seimbangan antara Intoleransi

suplai oksigen dan kebut. aktifitas
- Klien mengatakan
mudah lelah tetapi bila
berjalan dan sering
berkeringat.

- Klien mengatakan
nafasnya sesak bila
beraktifitas.

DO :

- Klien tampak lemah.

- Klien berkeringat

- Klien pucat

- TD : 90/70 mmhg

- N : 64 x/menit

- RR :28 x/menit

- S : 37 0C

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah jantung Tujuan : 1. Auskultasi nadi apikal, kaji

b/d perubahan kontrakti-vitas frekuensi, irama jantung.
Setelah dilakukan tindakan
miokardial.
keperawatan curah jantung 2. Catat bunyi jantung
DS : kembali normal.
3. Palpasi nadi perifer
- Klien mengatakan nafasnya Tujuan jangka pendek :
4. Pantau TD
sesak jika beraktifitas.
Setelah dilakukan tindakan
5. Mengkaji kulit terhadap pucat
- klien mengatakan badannya keperawatan selama 3 x 24
dan sianosis.
masih lemah. jam :
6. Hindari aktifitas valsavasep
Data Objektif : (DO) - TTV dalam batas
mengejan dalam defekasi.
normal.
- TD: 90/70 mmhg
7. Tinggikan kaki, hindari tekanan
- Suhu : 36 0C-372 0C
N : 64 x/menit pada lutut.
- TD: 115/59 mmhg
P : 28 x/menit
N : 85-110 x/menit

P : 16 - 26 x/menit

- Haluaran urine adekuat

- Irama jantung (N)

- Bunyi jantung normal.

8. Periksa nyeri tekan menurunnya nadi 8.

pedal pembengkakankamera nan lokal atau men
pucat pada ekstremitas. (em

9. Berikan furosemid 1 x 25 mg 9.
2. Kelebihan volume Tujuan : 1. Pantau haluaran urine. Catat jam dan 1.
cairan b.d menurunnya warna setiap hari. kare
Kelebihan volume cairan
curah jantung.
dapat teratasi setelah 2. Pantau/hitung 2.
DS : dilakukan tindakan keseimbanganpemasukan dan pengeluaran kehi
keperawatan. setiap hari.
- Klien mengatakan 3.
nafasnya terasa sesak 3. Timbang BB setiap hari. resp
jika beraktifitas.
Kriteria hasil : 4. Kaji distensi leher dan dan lihat pada 4.
DO : daerah yang tertekan = dependen. dim
- Bunyi jantung normal
dan
- Edem pada daerah 5. Auskultasi bunyi nafas catat
- Intake dan output
muka. penurunan/bunyi tambahan. 5.
seimbang
men
- Klien mengatakan 6. Pantau TD
- TTV dalam batas
mual, muntah, dan 6.
normal. 7. Berikan diuretik furosemid tab/injeksi
keringat banyak. men
dapa
- TTV :
jant
N : 64 x/menit

T : 90/70 mmhg
7.
P : 28 x/menit men
ginj

3. Intoleransi aktifitas Tujuan : 1. Periksa tanda vital sebelumdan segera 1.

b/d ketidak seimbangan setelah aktifitas, khususnya bila klien akti
Setelah dilakukan tindakan
antara suplai oksigen menggunakan vasodilator diuretik perp
keperawatan selama 2
dan kebutuhan tubuh. penyekat beta frek
minggu intoleransi teratasi.
DS : 2. Catat respon karasopulmonat terhadap 2.
Tujuan jangka pendek :
aktifitas catat takikardia, dipnea mio
- Klien mengatakan
Setelah dilakukan tindakan berkeringat, pucat. seku
mudah lelah tetapi bila
keperawatan selama 3 x 24 jant
berjalan dan sering 3. Kaji presipitasi/penyebab kelemahan,
jam :
berkeringat. contoh pengobatan, nyeri obat. 3.
- Berpartisipasi pada
 - Klien mengatakan aktifitas. 4. Evaluasi peningkatan intoleran obat
nafasnya sesak bila aktifitas.
- Memenuhi kebutuhan 4.
beraktifitas.
perawatan diri sendiri. 5. Berikan bantuan dalam aktifitas deko
DO : (minum, makan, mandi perawatan dini sesuai medikasi selingi akti
eliminasi) periode istirahat.
- Klien tampak lemah. 5.
klie
- Klien berkeringat
stres
- Klien pucat berl

- TD : 90/70 mmhg

- N : 64 x/menit

- RR :28 x/menit

S : 37 0C

E. Catatan Keperawatan Pada Tn. S

No. Hari/TGL Diagnosa Implementasi Paraf

Keperawatan
1. 5 Okt 2011 Penurunan curah 1. Auskultasi nadi apikal, kaji
jantung b/d frekuensi, irama jantung.
perubahan H: Mengetahui frekuensi dan irama
kontrakti-vitas jantung.
miokardial. 2. Catat bunyi jantung.
H: Bunyi jantung dapat diketahui
3. Palpasi nadi perifer
4. Pantau TD
H: TD dapat diketahui
5. Mengkaji kulit terhadap pucat
dan sianosis.
 H: Tidak terjadi sianosis pada kulit.
6. Menghindari aktifitas
valsavasep mengejan dalam defekasi.
H: Klien tidak mengejan dalam
defekasi.
7. Meninggikan kaki, hindari
tekanan pada lutut.
H: Klien mau meninggikan kaki.
8. Kolaborasi berikan furosemid
1 x 25 mg
H: Klien mau minum obat.
2. 5 Okt 2011 Kelebihan 1. Memantau haluaran urine.
volume cairan H: Haluaran urin dapat terpantau.
b.d menurunnya 2. Timbang BB setiap hari.
curah jantung. H: Perubahan BB dapat diketahui
3. Mengkaji distensi leher dan lihat
pada daerah yang tertekan =
dependen.
H: Dapat memperoleh data dari
pengkajian distensi leher
4. Berkolaborasi dg tim medis
dlm pemberian diuretik furosemid
tab/injeksi.
H: Klien mau diberi obat.
5. Pantau/hitung
keseimbanganpemasukan dan
pengeluaran setiap hari.
H: Input dan Output dapat dipantau.
3. 5 Okt 2011 Intoleransi 1. Mengkaji presipitasi/penyebab
aktifitas b/d kelemahan, contoh pengobatan, nyeri
ketidak obat.
seimbangan H: Mendapatkan data untuk intervensi
antara suplai selanjutnya.
oksigen dan 2. Catat respon karasopulmonat
kebutuhan terhadap aktifitas catat takikardia,
tubuh. dipnea berkeringat, pucat.
H: Tidak terdapat takikardia, dispnea
dan keringat.
3. Memeriksa tanda vital
sebelumdan segera setelah aktifitas,
khususnya bila klien menggunakan
vasodilator diuretik penyekat beta
H: TTV klien dapat di ketahui
perkembangannya.
4. memberikan bantuan dalam
aktifitas perawatan dini sesuai
medikasi selingi periode istirahat.
H: Pasien tidak kelelahan dalam
melakukan aktivitas.
5. Evaluasi peningkatan
intoleran aktifitas.
H: Intoleransi aktivitas dapat
diketahui.
Evaluasi

No Diagnosa
Hari/TGL SOAP Paraf
. Keperawatan

1. 5 Okt 2011 Penurunan curah S:

jantung b/d
- Klien mengatakan sesak
perubahan
napasnya sedikit berkurang.
kontrakti-vitas
- Klien mengatakan badanya
miokardial/
sudah lebih kuat dari sebelumnya
perubahan
inotropik. O:

- TD: 100/70 mmhg

- N : 64 x/menit

- P : 24 x/menit

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi 2, 3, dan 4

2. 5 Okt 2011 Kelebihan volume S: Klien mengatakan sesak

cairan b.d napasnya sedikit berkurang jika
menurunnya
 curah jantung. beraktivitas.

O:

- Edem pada daerah muka hilang

- Bising jantung (-)

- TTV :

N : 64 x/menit

TD : 100/70 mmhg

RR : 24 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2 dan 4

3. 5 Okt 2011 Intoleransi S:

aktifitas b/d
- Klien mengatakan sedikit lebih
ketidak
kuat bila berjalan dan sering
seimbangan
berkeringat.
antara suplai
oksigen dan - Klien mengatakan sesak
kebutuhan tubuh. napasnya sedikit berkurang jika
beraktivitas.

O:

- . Klien tampak lebih kuat

- Klien sudah tidak berkeringat

- Klien tampak segar

- TD : 100/70 mmhg

- N : 64 x/menit

- RR :24 x/menit
- S : 37 0C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 3, dan 4