Asuhan Keperawatan Ny. M di ruang bersalin Puskesmas Kec.

Kebun jeruk
Jakarta barat.

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dewasa ini masalah yang masih dihadapi di Indonesia adalah masih meningginya angka

kematian ibu pada saat partus dan masih rendahnya pengetahuan serta teknik yang benar.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak, serta kesehatan kepada

masyarakat, maka tenaga kesehatan terutama perawat harus meningkatkan ilmu pengetahuan

dan keterampilan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan post partum

dengan pendekatan proses keperawatan.

Post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak

hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).

Pengalaman belajar merupakan praktek lapangan yang memberikan kesempatan pada

mahasiswa/i untuk belajar mandiri dalam keadaan nyata serta menguji coba dalam

menerapkan teori yang telah diperoleh melalui pengalaman belajar di kampus.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
 Mendapatkan gambaran serta menetapkan asuhan keperawatan berdasarkan teori yang

didapat mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan post partum.

2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti praktek maternitas di Pukesmas Kec. Kebun jeruk

Jakarta Barat diharapkan mahasiswa dan mahasiswi Akademi Kesehatan Swakarsa mampu:

a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan spontan dan post partum.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan post partum.

c. Merumuksn rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan post partum.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan post partum.

e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pasien dengan post partum

f. Mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan

C. Ruang Lingkup

Pada penulisan laporan ini penulis hanya membahas post partum pada Ny. M di ruang

bersalin Puskesmas Kec. Kebun jeruk Jakarta barat.

D. Metode Penulisan

Penyusunan laporan ini penulis menggunakan metode deskriptif dan teknik-teknik yang

digunakan dalam pengumpulan data adalah teknik:

1. Pengawasan/ observasi yaitu teknik yang dilakukan dengan cara pengamatan secara langsung

pada berbagai bentuk serta usaha perawatan dan pengobatan, sehingga dapat mengikuti

perkembangan kasus yang penulis buat.

2. Wawancara yaitu secara langsung penulis mengadakan wawancara atau tanya jawab dengan

pasien dan keluarga yang bersangkutan.

 3. Teknik dokumentasi yaitu merupakan teknik pengumpulan data yang berdasarkan atas

dokumentasi surat-surat penting yang berhubungan dengan kasus yang ditemui.

4. Teknik studi pustaka yaitu suatu teknik pengumpulan data berdasarkan buku-buku pendapat

para ahli dan telah diakui kebenaranya.

E. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan laporan ini penulis bagi menjadi 5 bab yaitu:

BAB I : Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup penulisan, metode

penulisan dan sistematikan penulisan.

BAB II : Tinjauan Teori terdiri dari konsep dasar dan konsep asuhan keperawatan.

BAB III : Tinjauan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

BAB IV : Pembahasan terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

BAB V : Penutup, terdiri dari kesimpulan dan saran.

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Post partum adalah masa beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah

melahirkan ( Pusdinaner, 2003 ).

Post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak

hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).

Post partum normal adalah masa sesudah persalinan berakhir dengan pulihnya kembali organ

reproduksi (eksternal dan internal) pada keadaan seperti sebelum hamil yang lamanya 6

minggu (Manuaba, 1998).

2. Menurut Mitayani (2009), periode post partum dibagi menjadi tiga yaitu:

a. Immediate puerperium adalah masa 24 jam post partum.

b. Early puerperium adalah masa pada minggu pertama post partum.

c. Laten puerperium adalah masa pada minggu kedua sampai dengan minggu keenam post

partum.

3. Tujuan perawatan post partum

a. Tujuan Umum

1) Untuk memulihkan kesehatan fisik dan mental ibu..

2) Mencegah terjadinya infeksi dan komplikasi.

3) Menganjurkan self care pada ibu masa nifas.

b. Tujuan Khusus

1) Menyediakan makanan yang memenuhi kebutuhan.

2) Menghilangkan anemia karena pada persalinan selalu akan mengeluarkan banyak darah.

3) Mencegah terjadinya infeksi dan meningaktkan kesterilan.

4) Melakukan pergerakan otot yang cukup.

4. Tahap persalinan normal

a. Kala I
Bertanggung jawab dari awal gejala sampai serviks berdilatasi sempurna ( 10 cm ) termasuk

awal fase laten dimana kontraksi masih tidak teratur, sangat lemah, fase aktif dimana

kontraksi menjadi lebih sering, lebih lama dan lebih kuat dan fase transisi yang singkat yang

terjadi tepat sebelum dilatasi dan pendatara sempurna.

b. Kala II
Diawali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi. kontraksi pada

kala ini sangat kuat kemampuan ibu menggunakan otot, abdomen dan posisi badan presentasi

mempengaruhi dilatasi kala II.

c. Kala III
Diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta.
d. Kala IV
Diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi yaitu saat

bahaya hemoragik post partum telah lewat.

5. Perubahan Fisik Pada Waktu Nifas

a. Sistem Vaskuler

Pada ibu hamil cenderung hipervolemik, kenaikan volume dalam darah + 40% untuk

persediaan persalinan pada persalinan pervaginam kehilangan darah 2 kali lipat.

b. Sistem reproduksi
 1) Involusi

Inovasi terjadi setelah plasenta lahir, uterus akan mengeraskan karena kontraksi dan retraksi

pada otot-ototnya. Setelah lahir berat rahim 100 gram, seminggu kemudian 500 gram, 3

minggu post partum 75 gram, dan pada akhir puerperium 50 gram (normal 40-60 gram).

Ivolusi uterus ini dapat diamati yaitu dengan memeriksa tinggi fundus uteri 2 cm di bawah

pusat, caranya yaitu:

a) Segera setelah persalinan tinggi fundus uteri 2 cm di bawah pusat, 12 jam kemudian 1 cm di

bawah pusat dan turun kira-kira 1 cm setiap hari.

b) Pada hari pertama dan hari kedua setelah persalinan tinggi fundus uteri tidak teraba.

2) Lochea

Yaitu cairan secret yang berasal dari kandung uteri dan vagina dalam masa nifas.Sifat lochea

alkalis, jumlah lebih banyak dan pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi dan berbau

anyir.

Cairan ini berasal dari melekatnya plasenta, lochea terbagi menjadi beberapa, diantaranya:

a) Lochea rubra

Pada hari ke 1-3, berwarna merah tua kehitaman terdiri dari desidua, sisa cairan, rambut

lanuga, sisa mekonium dan sisa darah.

b) Lochea Strangulata

Hari ke 3-7 berwarna kekuningan

c) Lochea Alba

Setelah 2 hari ke-14 berwarna putih

Apabila pengeluran lochea lebih dari yang disebutkan dimungkinkan karena:

a) Tertinggalnya placenta/selaput janin karena ibu yang tidak menyusui bayinya.

 b) Ibu yang tidak menyusui anaknya, pengeluaran lochea rubra lebih lama karena kontraksi

uterus kurang kuat.

c) Infeksi jalan lahir, membuat kontraksi kurang baik sehingga lebih lama mengeluarkan lochea

dan lochea berbau.

6. Perawatan Bayi dan Ibu Nifas

a. Dalam perawatan ibu nifas

1) Rahim dan jalan lahir mengalami pembukaan, jadi harus dihindari kemungkinan peradangan.

2) Bayi memerlukan perawatan dan pengamatan.

3) Bayi harus dapat disusui dengan lancar.

b. Perawatan bayi dalam masa nifas

Setelah persalinan selesai maka petugas memberi nasehat, segera memanggil petugas bila

terjadi:

1) Perdarahan banyak

2) Pasien merasa demam

3) Setelah 2 jam belum BAK

4) Menjaga kebersihan luka episiotomi dan daerah pusat

5) Tidak boleh bersetubuh dalam masa nifas.

6) BAK dianjurkan setiap 6 jam

7) Cara menyusui dengan benar

7. Masalah yang Lazim Pada Masa Nifas

a. Pengertian

Istilah infeksi mencakup semua peradangan yang disebabkn oleh masuknya kuman-kuman

dan alat genetalia pada nifas dalam masa nifas (morbiditas) puerperalis meliputi demam masa

nifas oleh sebab apapun menurut (Jenh Carntmitte on Maternal Walfora Cas). Definisi
 morbiditas pueperalis ialah kenaikan suhu sampai 38 0C/lebih selama 2 hari dalam 10 hari

pertama post partum dengan penyesuaian pertama.

b. Penyebab

Kuman penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar atau dari jalan lahir penderita

sendiri, kuman yang sering menjadi penyebab ialah streptococcus, basil welekil, gonococcus,

basil typus/clostridium tetani.

c. Tanda dan Gejala

1) Luka menjadi nyeri, panas, merah, dan bengkak

2) Jahitan mudah dilepas

3) Luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan pus

4) Dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil

8. Perawatan Pasca Kehamilan

a. Mobilisasi

Karena lelah sehabis persalinan, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam persalinan,

kemudian boleh miksi pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4

dan ke-5 sudah diperbolehkan pulang.

b. Miksi

Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya, bila kandung kemih penuh dan

wanita sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.BAB harus dilakukan 3-4 hari pasca

persalinan, bila masih sulit diberikan obat peroral/parenteral, jika masih belum bisa maka

dilakukan klimaks.

c. Perawatan payudara

d. Laktasi
 e. Cuti hamil dan bersalin

f. Pemeriksaan pasca persalinan

mum : TD, N, RR, suhu dan kelelahan

: Suhu dan selera makan

: ASI, Puting susu

: Perineum, kandung kemih dan rektum

uar : Lochea, flour, albus

at kandungan

9. Nasehat Ibu Post Partum

10. Adaptasi psikologis post partum menurut Mosrubin

Respon adaptasi terahdap peran orang tua pada masa nifas:

a. Fase dependent (taking in)

1) Terjadi pada hari pertama dan kedua post partum karena ibu masih fokus pada diri sendiri.

2) Butuh tidur dan makan melepaskan tanggung jawab dan mempercayakan pada orang lain

untuk memenuhi rasa nyaman dengan istirahat.

3) Kegembiraan berlebih membicarakan pengalaman persalinan.

b. Fase dependen (taking hold)

1) Terjadi ada hari ke-3 post partum dan berakhir pada minggu ke-4 sampai ke-5.
2) Ibu siap menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal yang baru.

3) Ibu memerlukan dorongan: primipara, wanita karir dan ibu yang telah mempunyai keluarga.

b. Fase independent (letting go)

1) Dimulai sekitar minggu ke-5 dan ke-6 post partum.

2) Peningkatan kemampuan independent dalam perawatan ibu, bayi, dan keluarga dapat

berinteraksi sebagai sistem./

3) Penerimaan adanya bagi dirinya.

4) Sering terjadi stres dalam menentukan karier dan merawat bayi.

c. Penyesuaian ayah

1) Ayah melibatkan diri dalam perawatan bayi

2) Ayat terpikat pada bayi

3) Sering mengadakan kontak dengan sentuhan

4) Merasa meningkatkan harga diri

d. Bonding Attachment

Pada jam pertama yang penting adalah menyentuh, memeriksa, berbicara dan meletakkan di

dada.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (menurut Mitayani, 2009)

Periksa 1 kali pada 1 jam pertama sesuai peraturan rumah sakit, suhu tubuh akan meningat

bila terjadi dehidrasi atau keletihan.

Periksa setiap 15 menit selama 1 jam atau sampai stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-

jam berikutnya. Nadi kembali ke frekuensi normal dalam 1 jam dan mungkin terjadi

bradikardi.

Periksa setiap 15 menit dan biasanya akan kembali normal setelah 1 jam post partum.

Periksa setiap 15 menit dalam 1 jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30 menit untuk

setiap jam berikutnya. Tekanan darah, ibu mungkin sedikti meningkat karena upaya

persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali setelah 2 jam.

Kandung kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan.

Periksa setiap 15 menit selama 1 jam/stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-jam

berikutnya.Fundus harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah/pada umbilicus. Bila

uterus lembek dilakukan massage sampai keras dan pijatan sampai berkontraksi ketingkat

pertengahan. Bila fundus bergeser kearah kanan midline, periksa adanya distensi kandung

kemih.

Pada minggu pertama post partum fungsi usus besar kembali normal.

Pada masa post partum ibu biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang 5,6 kg, yang

disebabkan oleh keluarnya plasenta dengan berat lebih kurang 750 gram, darah dan cairan

amnion lebih kurang 1.000 gram, sisanya berat badan bayi.

Periksa setiap 15 menit dalam hubungannya dengan fundus. Aliran harus sedang, bila darah

mengalir dengan cepat, curigai terjadinya robekan serviks.

 Periksa dalam hubungannya dengan pengkajian lochea. Episiotomi dan perineum harus

bersih, tidak berwarna, tidak edema dan jahitan harus utuh.

Selama kehamilan otot-otot abdomen secara betahap melebar dan terjadi penurunan tonus

otot. Pada serviks periode post partum penurunan tonus otot jelas terlihat abdomen menjadi

lunak, lembut dan lemah, serta muskulusractus abdominis menengah.

2. Diagnosa Keperawatan (menurut Lynda Jual Carpenito)

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi

b. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya injuri

c. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI

3. Rencana Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi.

ujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang.

riteria hasil : Skala nyeri berkurang, klien tidak meringis.

ntervensi :

1) Ajarkan klien cara naik, turun tempat tidur dan duduk dengan benar untuk mengurangi rasa

nyeri pada luka episiotomi.

2) Anjurkan dan dorong klien melakukan senam kaegels setiap 4 jam.

3) Kolaborasi dalam memberikan analgetik.

b. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya injuri

ujuan : Pasien tidak mengalami pendarahan

 riteria hasil : Pendarahan tidak terjadi

ntervensi :

1) Observasi tinggi fundus uteri, konsisten uterus dan kontraksi.

2) Observasi perdarahan pervagina, catat jumlah dan karakteristiknya.

3) Observasi TTV dan TD

4) Motifasi klien untuk segera menyusui bayinya

c. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI

ujuan : Tidak terjadi gangguan pada laktasi

riteria hasil : Asi Lancar

ntervensi :

1) Ajarkan klien cara menyusui yang benar

2) Jelaskan tujuan dan manfaat menyusui

3) Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI

4) Motivasi klien agar tetap menyusui bayinya agar bayi belajar menyusu dan memperlancar

produksi ASI.

5) Jelaskan makanan untuk ibu menyusui dan cairan yang dibutuhkan

6) Demonstrasikan cara perawat dan massage payudara

7) Observasi TTV klien

4. Pelaksanaan

Tahap pelaksanaan merupakan langkah keempat dengan melaksanakan berbagai strategi

keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan

keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal

diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik komunikasi,

 kemampuan dalam prosedur tindakan, permohonan tentang hak-hak dari klien serta

memahami tingkat perkembangan klien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat 2 jenis

tindakan yaitu tindakan jenis mandiri dan kolaborasi sebagai profesi perawat mempunyai

kewenangan dan tanggung jawab dalam menemukan komponen pada tahap asuhan

keperawatan. Komponen pada tahap implementasi adalah:

a. Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan

keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses

Association(1973) dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.

b. Tindakan Keperawatan Kolaboratif

Tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja dengan anggota

tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang benujuan untuk

mengatasi masalah-masalah klien.

c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien terhadap tindakan keperawatan.

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau identitas yang otentik dengan

mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.Dokumentasi merupakan wahana untuk

komunikasi dari suatu profesional ke profesional lainnya tentang kasus klien.Dokumen klien

merupakan bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang diimplementasikan oleh

perawat dan perubahan-perubahan pada kondisi klien.

5. Evaluasi

Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang

dibuat pada tahap perencanaan.Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap ini

adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan mengembalikan

 kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan

keperawatan pada kriteria hasil.Pada tahap evaluasi ini terdiri dari 2 kegiatan yaitu:

a. Evaluasi formatif menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi

dengan respon segera.

b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status klien pada

waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.

Untuk membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian adalah:

a. Tujuan tercapai

Tujuan ini dikatakan tercapai bila klien menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai

dengan kriteria hasil.

b. Tujuan tercapai sebagian

Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan

sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya.

c. Tujuan tidak tercapai

Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan ke arah kemajuan

sebagaimana kriteria yang diharapkan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal masuk : 29 Juni 2012 Jam masuk : 17.15 WIB

Tanggal Pengkajian : 30Juni2012 Ruang / Kelas : Bersalin

1. Identitas

Ny. M berusia 25 tahun suku Jawa berkebangsaan Indonesia beragama Islam dengan

pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, bersuami Tn. A berusia 32

tahun suku Jawa berkebangsaan Indonesia, beragaman Islam dengan pendidikan terakhir

SMA pekerjaan sebagai karyawan swasta beralamatkan jln.H. rausin Rt. 02/Rw 08 kelapa

dua. Telah menikah selama 5 tahun dan tinggal dialamat yang sama.

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Klien mengatakan perut mules sejak 10 jam yang lalu.

b. Riwayat keperawatan

Ny. M telah melahirkan bayinya pada tanggal 29/06/2012 jam 17.15 WIB dengan persalinan

spontan, lama persalinan kala I selama 4 jam, kala II 30 menit, kala III 10 menit, jumlah

semuanya 4 jam 40 menit dengan jumlah perdarahan 150 cc jenis kelamin bayi laki-laki,

APGAR SCORE menit pertama 6 menit, menit kelima 8.

c. Riwayat Obstetri

Selama persalinan tidak mengalami partus I, abortus 0 hidup 0.

d. Riwayat keluarga berencana

Sebelumnya belum pernah melaksanakan KB untuk masa yang akan datang ingin KB suntik.

e. Riwayat imunisasi TT

Tidak pernah melakukan imunisasi TT.

f. Riwayat penyakit keluarga

Tidak mempunyai penyakit kronis pada masa lalu dan tidak mempunyai penyekit keturunan.
g. Kebiasan sehari-hari selama hamil

1) Pola makan

Frekuensi makan klien 3x/ hari yaitu pagi, siang dan malam dan jenis makanan yang dimakan

nasi, lauk pauk, serta buah-buahan, nafsu makan baik dan habis 1 porsi, tidak mengeluh

mual/ muntah, tidak ada alergi, tidak mempunyai masalah mengunyah/ menelan atau

pantangan dalam makanan. Berat badan sebelum hamil 65 kg..

2) Pola eliminasi

Frekuensi BAB 1 kali sehari dengan karakterisitk feses kuning, frekuensi BAK 3 kali sehari

karakteristik urin kuning jernih.

3) Personal hygiene

Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, oral hygiene 3 kali sehari yaitu pagi, sore,

dan malam, mencuci rambut 3 kali seminggu dengan menggunakan shampo.

4) Pola aktivitas/ istirahat tidur

Klien mempunyai hobi memasak dan pada saat waktu luang biasanya suka nonton TV, tidur

siang lamanya 2 jam dan malam lamanya 8 jam suka mengobrol dengan suami.

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Tidak pernah merokok, minum minuman keras maupun ketergantungan obat.

6) Pola seksualitas

Tidak mengalami ganguan/ penyakit seksual.

h. Riwayat Psikososial

Perasaan klien dan keluarga tentang kehamilan sangat senang dan sudah siap mental, sudah

dibicarakan cara mengatasi stress dengan jalan-jalan klien belum mengetahui cara merawat

bayi tapi sudah sanggup.

i. Status Sosial

Penghasilan perbulan Rp. 750.000-Rp. 1.000.000,- dengan pengeluaran perbulan + Rp.

300.000,- tidak mempunyai jaminan sosial.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik nadi Ny. M didapatkan 80x/ menit, dengan irama teratur,

tekanan darah 110/ 80 mmHg, suhu 360C.

b. Sistem pernafasan

Jalan nafas bersih dengan irama teratur, tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan,

frekuensi 20 x/ menit, tidak ada batuk, tidak mempunyai riwayat bronchitis, TBC maupun

pneumonia.

c. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut bersih, tidak ada caries maupun stomatitis, tidak memakai gigi palsu, lidah

bersih, tidak muntah dan mual, nafsu makan habis 1 porsi, nyeri pada daerah perut BB

sekarang 65 Kg, tinggi badan 160 cm, bentuk tubuh sedang, lingkar lengan atas 30 cm,

kebiasaan BAB 1 kali/ hari, warna feces kuning, hepar tidak teraba.

d. Neurosensori

Ny. M dapat berorientasi waktu, tempat dan lingkungan, tidak memakai alat bantu dengar,

dapat bicara tanpa gangguan, tidak merasa pusing dan kesemutan.

e. Sistem endokrin

Nafas tidak berbau keton, mengeluarkan keringat banyak saat timbulnya nyeri, tidak ada

gangrene.

f. Sistem urogenital

BAK terkontrol dengan pola rutin 3-4 kali/ hari, warna kuning, tidak ada distensi dan tidak

ada pemasangan katerter.

g. Sistem integument

Turgor kulit elastis, warna kulit bersih dan rambut terlihat bersih.
h. Sistem muskuloskeletal

Tidak adanya kesulitan dalam pergerakan, tidak ada edema, adanya refleks patella, kekuatan

otot baik.

i. Dada dan axila

Mamae tampak membesar dengan areola mamaenya jelas dan keluar dengan papilla mamae

exverted dengan colostrum sudah keluar sehingga pemberian ASI dilakukan.

j. Perut dan abdomen

Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat, adanya kontraksi, konsistensi uterus teraba keras,

tidak adanya tanda-tanda infeksi.

k. Sistem anogenital

Lochea rubra, berwarna merah, berisi lapisan desidua, banyaknya 200 cc, perineum utuh,

jenih episiotomi lateral kanan.

4. Resume

Klien bernama Ny. M usia 25 tahun suku Jawa beragama Islam pendidikan terakhir SMP

pekerjaan ibu rumah tangga dengan suami bernama Tn. A usia 32 tahun suku Jawa,

beragama Islam pendidikan terakhir SMA bekerja sebagai karyawan dan beralamat di Duri

Kosambi RT 03/04.

Klien datang dengan keluhan mules-mules + 10 jam yang lalu, keluar air-air dari kemaluan

warna putih susu+ pukul WIB mules makin bertambah. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/80

mmHg, N: 80x/ menit, S: 36,20C, RR: 20x/ menit, payudara membengkak, nyeri, areola

mamae hitam meluas dengan papilla mamae exverted, hasil PD: 4 cm, klien partus pukul
 10.25 WIB dengan jenis kelamin anak klien laki-laki dengan BB: 2500 gr/ 50 cm. Perdarahan

kala II-IV + 150 cc, kontraksi uterus baik, luka episiotomi 5 jahitan jelujur.

Klien mengatakan nyeri di daerah perineum dengan skala nyeri ringan (2) dan klien tampak

meringis kesakitan, luka episiotomi masih basah. Observasi hari pertama post partum TTV:

TD: 110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR: 20x/ menit. Diagnosa keperawatan gangguan

rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi, tindakan

medis: memberikan obat claronsi 3x1, ivgfinal 3x1, inbion 3 x 1, memberikan obat injeksi

torfacap dan kolaborasi dalam pemeriksaan darah.

5. Data Fokus

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien mengatakan: Klien tampak:

a. Nyeri didaerah perineum saata. Hati-hati dalam bergerak/ beraktifitas.

BAK b. Luka episiotomi basah

b. Skala nyeri ringan (2) parac. Jahitan episiotomi 5 jahitan jelujur

perineum. d. Payudara membengkak

c. Nyeri pada payudara e. TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/

d. Skala nyeri (3) pada payudara menit, S: 360C, RR: 20x/ menit

e. ASI tidak keluar f. Hasil lab:

Hb : 11,5

Hematokrit: 34,0

Eritrosit: 4,4

Leukosit: 18.600
 Trombosit: 332.000

Gula darah sewaktu: 102 gr/dl

6. Analisa Data

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

Data Fokus Masalah Etiologi

DS : Klien mengatakan nyeri di daerah Gangguan rasa Luka episiotomi

perineum saat BAK, skala nyeri (2) nyaman nyeri

pada perineum. pada perineum

DO : Klien tampak hati-hati dalam

bergerak/ beraktivitas, TTV: TD:

110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S:

360C, RR: 20x/ menit.

DS : Klien mengatakan nyeri di daerah Risiko infeksi Luka episiotomi

perineum saat BAK, skala nyeri (2)

pada perineum

: Klien tampak luka episiotomi masih

basah, jahitan episiotomi 5 jahitan

jelujur, leukosit 18.600

 DS : Klien mengatakan ASI tidak keluar. Resiko Tidak

: Klien tampak payudaranya bengkak. terjadinya efektifnya

gangguan pengeluaran

laktasi ASI.

B. Diagnosa Keperawatan

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

Tanggal Tangal Para

No Diagnosa Keperawatan
ditemukan Teratasi f
1 Gangguan rasa nyaman nyeri pada 29/06/2012 30/06/2012

perineum berhubungan dengan luka

episiotomi.

2 Resiko infeksi berhubungan dengan 29/06/2012

luka episiotomi.

2 Resiko terjadinya gangguan laktasi 29/06/2012

berhubungan dengan tidak efektifnya

pengeluaran ASI.
C. Rencana Keperawatan

Nama/ Umur : Ny.M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

No
Diagnosa Tujuan dan kriteria Para
Tanggal . Rencana Tindakan
Keperawatan hasil f
DX
29/06/201 I Gangguan rasa Setelah dilakukan1. Observasi TTV.

2 nyaman nyeri tindakan 2. Mengkaji skala

pada perineum keperawatan 2x24 nyeri (0-10).

berhubungan jam diharapkan3. Mengajarkan klien

dengan luka nyeri berkurang, cara/ teknik

episiotomi. klien dapat bergerak relaksasi

bebas, pemeriksaan mengurangi nyeri

umum dalam batas4. Kolaborasi dalam

normal. pemebrian obat

analgetik dan

vitamin C.

1. Ajarkan klien cara

perawatan luka

Resiko infeksi Setelah dilakukan dengan teknik

berhubungan tindakan steril.

dengan luka keperawatan 2x242. Ganti pembalut

episiotomi. jam diharapkan luka jika penuh atau

episiotomi tidak setelah BAB.

basah/ kering, tidak3. Kolaborasi

ada tanda-tanda pemberian obat

infeksi, tidak ada antibiotik.

tanda REEDA,

infeksi tidak terjadi. 1. Ajarkan teknik

pemberian ASI

Resiko. Setelah dilakukan yang benar

Terjadinya tindakan 2. Menganjurkan

gangguan keperawatan 2x24 cara perawatan

laktasi jam diharapkan payudara yang

berhubungan nyeri pada payudara benar.

dengan tidak (-), ASI lancar,3. Berikan

efektif nya payudara produktif/ pendidikan

pengeluaran aktif tentang ASI

ASI. eksklusif.
D. Catatan Keperawatan

Nama/ Umur : Ny. M / 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

No. Para
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan dan hasil
DX f
29/06/12 I, II, 09.0 - Mengobservasi keadaan umum klien.

III 0 : Klien tampak berhati-hati dalam bergerak

/beraktivitas, luka episiotomi basa, jahitan

episiotomi 5 jahitan jelujur, dan payudara

bengkak.

I, II, - Mengkaji skala nyeri.

III 09.4 : Skala nyeri 2 pada perineum, dan skala nyeri (3)

5 pada payudara.

I - Mengukur vital sign

: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR:

11.00 20x/ menit.

I, II, - Mengajarkan klien cara/ teknik relaksasi

III mengurangi nyeri dengan menarik nafas dalam

11.25 dan dihembuskan.

: Klien tampak lega.

I, II, - Menganjurkan klien untuk minum obat analgetik

 III dan vitamin C

11.45 : Obat sudah diminum klien

30/06/201 I - Mengukur vital sign

2 : TD: 110/70 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR:

16.0 20x/ menit.

I, II, 0 - Mengkaji skala nyeri (0-10)

III : Skala nyeri (0), pada perineum dan payudara.

- Menganjurkan ganti balutan setiap kali penuh

II 16.0 atau setelah BAB/ BAK dan mencuci daerah

5 perineum dan sekitarnya menggunakan sabun

: Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat.

- Memberikan posisi semi fowler.

16.2 : Klien tampak lega.

II 5 - Menganjurkan klien untuk minum obat antibiotik

: Klien mengikuti saran perawat

- Menganjurkan klien untuk memberikan ASI

kepada bayi 1x per 2 jam

III : Klien mengikuti saran perawat.

16.5 - Mengajarkan klien teknik breas care.

0 : Klien tampak tnang dan nyaman

- Memberi tahu klien manfaat ASI eksklusif bagi

17.0 bayi dan ibu.

5 : Klien mencoba mengikutisaran perawat

 17.1

17.1

17.2

E. Evaluasi

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

No
Tanggal/ Para
. Evaluasi Hasil (SOAP)
Waktu f
DX
29/06/201 I : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum, skala nyeri

2 ringan (2).

10.00 O : Klien tampak hati-hati saat bergerak/ beraktivitas

A : Masalah nyeri belum teratasi.

: Tindakan dilanjutkan:

a. Observasi TTV

b. Mengkaji skala nyeri

 c. Mengajarkan teknik relaksasi

d. Kolaborasi pemberian obat

II : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum, skala nyeri

11.25 ringan (2).

O : Klien tampak luka episiotomi basah, jahitan utuh 5.

A : Masalah nyeri belum teratasi.

: Tindakan dilanjutkan:

a. Observasi TTV

b. Mengkaji tanda-tanda ifeksi

c. Mengajarkan cara perawatan luka secara steril

d. Mengajarkan cara vulva hygiene.

III : Klien mengatakan nyeri pada payudara, skala nyeri

13.00 ringan (3), ASI tidak lancar.

O : Payudara tampak membengkak

A : Masalah nyeri belum teratasi.

: Tindakan dilanjutkan:

a. Observasi TTV

b. Mengkaji pengeluaran ASI

c. Mengajarkan teknik pemberian ASI yang benar

d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI

ekslusif

I : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum tidak ada lagi

30/06/201 O : Klien dapat bergerak/ beraktivitas bebas

2 A : Masalah nyeri teratasi.

16.00 : Tindakan keperawatan dihentikan.

: Klien mengatakan nyeri (-)

IIO : Luka episiotomi tampak kering

A : Masalah resiko inteksi teratasi.

16.30 : Tindakan keperawatan dihentikan.

: Klien mengatakan payudara tidak nyeri lagi

O : Payudara tampak sudah lembek dan ASI keluar

A : Masalah teratasi.

17.25 : Tindakan keperawatan dilanjurkan di rumah.

 BAB IV

31
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan mengurangikan kesenjangan yang terjadi antara konsep dasar-dasar

asuhan keperawatan post partum spontan secara teori dan kasus yang dimulai dari

pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Selama melakukan pengkajian pada klien post partum normal penulis tidak terlalu

mendapatkan hambatan, karena Ny. M termasuk klien yang kooperatif dan mudah untuk

diajak bekerja sama sehingga tidak mempersulit perawat pada saat melakukan pengkajian.

Adapun yang penulis temukan pada saat melakukan pengkajian tidak adanya perbedaan

antara teori dan kasus klien Ny. M karena diagnosis klien pesalinan normal. Sehingga pada

post partum tidak terdapat dampak yang menyebabkan keabnormalan. Dalam referensi yang

harus diperhatikan pada klien post partum adalah:

1. Involusi uterus

Setelah plasenta dilahirkan (Kala III) fundus uteri dapat dipalpasi dipertengahan antara

simpisis dan umbilikus lebih kurang 2 cm dibawah umbilikus. Uterus akan mengeras karena

kontraksi dan retraksi otot-ototnya, uterus akan berukuran panjang 14 cm, lebar 12 cm, tebal

10 cm, berat + 1000 gram. Dalam 4-8 jam post partum harus BAK spontan, dalam 48 jam

harus sudah BAB. Begitu juga yang ditemukan pada klien Ny. M hari pertama post partum

tingi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan klien sudah dapat BAK

sering setelah I hari post partum, hal ini disebabkan karena klien melakukan mobilisasi secara

teratur dan input perhari 800 cc yang memungkinkan balance.

2. Lochea
 Lochea adalah cairan yang keluarkan uterus melalui vagina dalam nifas. Karakteristik lochea

menurut teori antara lain: rubra 1-3 hari post partum, warna merah tua kehitaman, berbau

amis dan berisi sel desidua, sel darah merah, sisa amnion dan lain-lain. Serosa 4-9 hari post

partum, warna merah muda coklat berisi sel darah tua serum, leukosit. Alba pada hari ke 10

berwana kuning/putih.Penulis menemukan adanya kesamaan antara teori dengan pengkajian

langsung mengenai lochea yang ditemukan pada Ny. M yaitu hari pertama post partum,

karakteristiknya rubra berbau amis berwarna merah segar.

3. Laktasi

Selama kehamilan dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron payudara disiapkan,

kolostrum keluar pada kehamilan 3 minggu pertama post partum banyak mengandung

protein, lemak dan antibody, produksi ASI dimulai hari ke-3 post partum. Dalam kasus yang

penulis dapat Ny. M hari pertama post partum kolostrum belum keluar, mamae membesar,

puting susu menonjol, aerola mamae menghitam dan klien belum dapat menyusui bayinya

dengan baik.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam menegakkan diagnosa keperawatan penulis hanya menemukan 3 diagnosa pada

konsep dan 3 diganosa pada tinjauan kasus, pada kosnep dasar terdiri dari:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi

2. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya injuri

3. Potensial terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI.

Pada kasus terdiri dari:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka episiotomi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi.

3. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektif nya pengeluaran ASI.
 Dalam menegakkan diagnosa keperawatan ada 3 diagnosa yang ditemukan, pada konsep

dasar ada resiko perdarahan tetapi di kasus tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan, tetapi

lebih ke resiko infeksi karena teknik anti septik dan personal hygiene.

C. Perencanaan

Dalam membuat intervensi atau rencana tindakan keperawatan tidak ada hambatan karena

sesuai dengan konsep dasar.

D. Pelaksanaan

Dalam melakukan tindakan keperawatan semua dilakukan sesuai dengan rencana yang telah

ditentukan dari intervensi dan dari masalah yang ada.

E. Evaluasi

Pada evaluasi semua masalah yang ditemukan teratasi seperti gangguan rasa nyaman nyeri

pada perineum, resiko infeksi dan resiko pemberian ASI inefekti

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Selama melakukan pengkajian pada post partum normal di Puskesmas Kec.kebun jeruk

Jakarta tidak banyak hambatan berhubung dengan klien yang kooperatif. Adapun yang
 penulis temukan pada saat melakukan pengkajian antara lain luka episiotomi belum

mongering dengan bekas jahitan, ASI belum keluar pada hari pertama.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul pada kasua ada 3 yaitu gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum

berhubungan dengan luka episiotomi, resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi dan

resiko pemberian ASI inefektif.

3. Intervensi

Dalam melakukan intervensi tidak ada hambatan karena intervensi yang dibuat sesuai dengan

konsep dasar.

4. Implementasi

Dalam melakukan tindakan keperawatan tidak terlalu sulit sesuai dengan rencana tindakan

keperawatan hal ini disebabkan Ny. M adalah klien yang sangat kooperatif.

5. Evaluasi

Dari 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus semuanya teratasi seperti gangguan

rasa nyaman nyeri pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi, resiko infeksi

berhubungan dengan luka episiotomi dan resiko pemberian ASI inefektif berhubungan

dengan kurang pengetahuan tentang cara pemberian ASI yang benar.

B. Saran

1. Kepada klien post partum agar bekerjasama dengan petugas kesehatan dan melaksanakan

seluruh penjelasan yang diberikan seperti perawatan payudara, perineum dan bayi.

2. Kepada mahasiwa/ mahasiswi agar lebih mempersiapkan pengetahuan untuk memberikan

asuhan keperawatan yang lebih baik dan benar dari pada saat ini.
 DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dewasa ini masalah yang masih dihadapi di Indonesia adalah masih meningginya angka

kematian ibu pada saat partus dan masih rendahnya pengetahuan serta teknik yang benar.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak, serta kesehatan kepada

masyarakat, maka tenaga kesehatan terutama perawat harus meningkatkan ilmu pengetahuan

dan keterampilan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan post partum

dengan pendekatan proses keperawatan.

Post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak

hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).

Pengalaman belajar merupakan praktek lapangan yang memberikan kesempatan pada

mahasiswa/i untuk belajar mandiri dalam keadaan nyata serta menguji coba dalam

menerapkan teori yang telah diperoleh melalui pengalaman belajar di kampus.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
 Mendapatkan gambaran serta menetapkan asuhan keperawatan berdasarkan teori yang

didapat mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan post partum.

2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti praktek maternitas di Pukesmas Kec. Kebun jeruk

Jakarta Barat diharapkan mahasiswa dan mahasiswi Akademi Kesehatan Swakarsa mampu:

a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan spontan dan post partum.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan post partum.

c. Merumuksn rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan post partum.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan post partum.

e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pasien dengan post partum

f. Mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan

C. Ruang Lingkup

Pada penulisan laporan ini penulis hanya membahas post partum pada Ny. M di ruang

bersalin Puskesmas Kec. Kebun jeruk Jakarta barat.

D. Metode Penulisan

Penyusunan laporan ini penulis menggunakan metode deskriptif dan teknik-teknik yang

digunakan dalam pengumpulan data adalah teknik:

1. Pengawasan/ observasi yaitu teknik yang dilakukan dengan cara pengamatan secara langsung

pada berbagai bentuk serta usaha perawatan dan pengobatan, sehingga dapat mengikuti

perkembangan kasus yang penulis buat.

2. Wawancara yaitu secara langsung penulis mengadakan wawancara atau tanya jawab dengan

pasien dan keluarga yang bersangkutan.

 3. Teknik dokumentasi yaitu merupakan teknik pengumpulan data yang berdasarkan atas

dokumentasi surat-surat penting yang berhubungan dengan kasus yang ditemui.

4. Teknik studi pustaka yaitu suatu teknik pengumpulan data berdasarkan buku-buku pendapat

para ahli dan telah diakui kebenaranya.

E. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan laporan ini penulis bagi menjadi 5 bab yaitu:

BAB I : Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup penulisan, metode

penulisan dan sistematikan penulisan.

BAB II : Tinjauan Teori terdiri dari konsep dasar dan konsep asuhan keperawatan.

BAB III : Tinjauan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

BAB IV : Pembahasan terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

BAB V : Penutup, terdiri dari kesimpulan dan saran.

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Post partum adalah masa beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah

melahirkan ( Pusdinaner, 2003 ).

Post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak

hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).

Post partum normal adalah masa sesudah persalinan berakhir dengan pulihnya kembali organ

reproduksi (eksternal dan internal) pada keadaan seperti sebelum hamil yang lamanya 6

minggu (Manuaba, 1998).

2. Menurut Mitayani (2009), periode post partum dibagi menjadi tiga yaitu:

a. Immediate puerperium adalah masa 24 jam post partum.

b. Early puerperium adalah masa pada minggu pertama post partum.

c. Laten puerperium adalah masa pada minggu kedua sampai dengan minggu keenam post

partum.

3. Tujuan perawatan post partum

a. Tujuan Umum

1) Untuk memulihkan kesehatan fisik dan mental ibu..

2) Mencegah terjadinya infeksi dan komplikasi.

3) Menganjurkan self care pada ibu masa nifas.

b. Tujuan Khusus

1) Menyediakan makanan yang memenuhi kebutuhan.

2) Menghilangkan anemia karena pada persalinan selalu akan mengeluarkan banyak darah.

3) Mencegah terjadinya infeksi dan meningaktkan kesterilan.

4) Melakukan pergerakan otot yang cukup.

4. Tahap persalinan normal

a. Kala I
Bertanggung jawab dari awal gejala sampai serviks berdilatasi sempurna ( 10 cm ) termasuk

awal fase laten dimana kontraksi masih tidak teratur, sangat lemah, fase aktif dimana

kontraksi menjadi lebih sering, lebih lama dan lebih kuat dan fase transisi yang singkat yang

terjadi tepat sebelum dilatasi dan pendatara sempurna.

b. Kala II
Diawali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi. kontraksi pada

kala ini sangat kuat kemampuan ibu menggunakan otot, abdomen dan posisi badan presentasi

mempengaruhi dilatasi kala II.

c. Kala III
Diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri dengan keluarnya plasenta.
d. Kala IV
Diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika uterus tidak relaksasi lagi yaitu saat

bahaya hemoragik post partum telah lewat.

5. Perubahan Fisik Pada Waktu Nifas

a. Sistem Vaskuler

Pada ibu hamil cenderung hipervolemik, kenaikan volume dalam darah + 40% untuk

persediaan persalinan pada persalinan pervaginam kehilangan darah 2 kali lipat.

b. Sistem reproduksi
 1) Involusi

Inovasi terjadi setelah plasenta lahir, uterus akan mengeraskan karena kontraksi dan retraksi

pada otot-ototnya. Setelah lahir berat rahim 100 gram, seminggu kemudian 500 gram, 3

minggu post partum 75 gram, dan pada akhir puerperium 50 gram (normal 40-60 gram).

Ivolusi uterus ini dapat diamati yaitu dengan memeriksa tinggi fundus uteri 2 cm di bawah

pusat, caranya yaitu:

a) Segera setelah persalinan tinggi fundus uteri 2 cm di bawah pusat, 12 jam kemudian 1 cm di

bawah pusat dan turun kira-kira 1 cm setiap hari.

b) Pada hari pertama dan hari kedua setelah persalinan tinggi fundus uteri tidak teraba.

2) Lochea

Yaitu cairan secret yang berasal dari kandung uteri dan vagina dalam masa nifas.Sifat lochea

alkalis, jumlah lebih banyak dan pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi dan berbau

anyir.

Cairan ini berasal dari melekatnya plasenta, lochea terbagi menjadi beberapa, diantaranya:

a) Lochea rubra

Pada hari ke 1-3, berwarna merah tua kehitaman terdiri dari desidua, sisa cairan, rambut

lanuga, sisa mekonium dan sisa darah.

b) Lochea Strangulata

Hari ke 3-7 berwarna kekuningan

c) Lochea Alba

Setelah 2 hari ke-14 berwarna putih

Apabila pengeluran lochea lebih dari yang disebutkan dimungkinkan karena:

a) Tertinggalnya placenta/selaput janin karena ibu yang tidak menyusui bayinya.

 b) Ibu yang tidak menyusui anaknya, pengeluaran lochea rubra lebih lama karena kontraksi

uterus kurang kuat.

c) Infeksi jalan lahir, membuat kontraksi kurang baik sehingga lebih lama mengeluarkan lochea

dan lochea berbau.

6. Perawatan Bayi dan Ibu Nifas

a. Dalam perawatan ibu nifas

1) Rahim dan jalan lahir mengalami pembukaan, jadi harus dihindari kemungkinan peradangan.

2) Bayi memerlukan perawatan dan pengamatan.

3) Bayi harus dapat disusui dengan lancar.

b. Perawatan bayi dalam masa nifas

Setelah persalinan selesai maka petugas memberi nasehat, segera memanggil petugas bila

terjadi:

1) Perdarahan banyak

2) Pasien merasa demam

3) Setelah 2 jam belum BAK

4) Menjaga kebersihan luka episiotomi dan daerah pusat

5) Tidak boleh bersetubuh dalam masa nifas.

6) BAK dianjurkan setiap 6 jam

7) Cara menyusui dengan benar

7. Masalah yang Lazim Pada Masa Nifas

a. Pengertian

Istilah infeksi mencakup semua peradangan yang disebabkn oleh masuknya kuman-kuman

dan alat genetalia pada nifas dalam masa nifas (morbiditas) puerperalis meliputi demam masa

nifas oleh sebab apapun menurut (Jenh Carntmitte on Maternal Walfora Cas). Definisi
 morbiditas pueperalis ialah kenaikan suhu sampai 38 0C/lebih selama 2 hari dalam 10 hari

pertama post partum dengan penyesuaian pertama.

b. Penyebab

Kuman penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar atau dari jalan lahir penderita

sendiri, kuman yang sering menjadi penyebab ialah streptococcus, basil welekil, gonococcus,

basil typus/clostridium tetani.

c. Tanda dan Gejala

1) Luka menjadi nyeri, panas, merah, dan bengkak

2) Jahitan mudah dilepas

3) Luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan pus

4) Dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil

8. Perawatan Pasca Kehamilan

a. Mobilisasi

Karena lelah sehabis persalinan, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam persalinan,

kemudian boleh miksi pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4

dan ke-5 sudah diperbolehkan pulang.

b. Miksi

Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya, bila kandung kemih penuh dan

wanita sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.BAB harus dilakukan 3-4 hari pasca

persalinan, bila masih sulit diberikan obat peroral/parenteral, jika masih belum bisa maka

dilakukan klimaks.

c. Perawatan payudara

d. Laktasi
 e. Cuti hamil dan bersalin

f. Pemeriksaan pasca persalinan

mum : TD, N, RR, suhu dan kelelahan

: Suhu dan selera makan

: ASI, Puting susu

: Perineum, kandung kemih dan rektum

uar : Lochea, flour, albus

at kandungan

9. Nasehat Ibu Post Partum

10. Adaptasi psikologis post partum menurut Mosrubin

Respon adaptasi terahdap peran orang tua pada masa nifas:

a. Fase dependent (taking in)

1) Terjadi pada hari pertama dan kedua post partum karena ibu masih fokus pada diri sendiri.

2) Butuh tidur dan makan melepaskan tanggung jawab dan mempercayakan pada orang lain

untuk memenuhi rasa nyaman dengan istirahat.

3) Kegembiraan berlebih membicarakan pengalaman persalinan.

b. Fase dependen (taking hold)

1) Terjadi ada hari ke-3 post partum dan berakhir pada minggu ke-4 sampai ke-5.
2) Ibu siap menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal yang baru.

3) Ibu memerlukan dorongan: primipara, wanita karir dan ibu yang telah mempunyai keluarga.

b. Fase independent (letting go)

1) Dimulai sekitar minggu ke-5 dan ke-6 post partum.

2) Peningkatan kemampuan independent dalam perawatan ibu, bayi, dan keluarga dapat

berinteraksi sebagai sistem./

3) Penerimaan adanya bagi dirinya.

4) Sering terjadi stres dalam menentukan karier dan merawat bayi.

c. Penyesuaian ayah

1) Ayah melibatkan diri dalam perawatan bayi

2) Ayat terpikat pada bayi

3) Sering mengadakan kontak dengan sentuhan

4) Merasa meningkatkan harga diri

d. Bonding Attachment

Pada jam pertama yang penting adalah menyentuh, memeriksa, berbicara dan meletakkan di

dada.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian (menurut Mitayani, 2009)

Periksa 1 kali pada 1 jam pertama sesuai peraturan rumah sakit, suhu tubuh akan meningat

bila terjadi dehidrasi atau keletihan.

Periksa setiap 15 menit selama 1 jam atau sampai stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-

jam berikutnya. Nadi kembali ke frekuensi normal dalam 1 jam dan mungkin terjadi

bradikardi.

Periksa setiap 15 menit dan biasanya akan kembali normal setelah 1 jam post partum.

Periksa setiap 15 menit dalam 1 jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30 menit untuk

setiap jam berikutnya. Tekanan darah, ibu mungkin sedikti meningkat karena upaya

persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali setelah 2 jam.

Kandung kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan.

Periksa setiap 15 menit selama 1 jam/stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-jam

berikutnya.Fundus harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah/pada umbilicus. Bila

uterus lembek dilakukan massage sampai keras dan pijatan sampai berkontraksi ketingkat

pertengahan. Bila fundus bergeser kearah kanan midline, periksa adanya distensi kandung

kemih.

Pada minggu pertama post partum fungsi usus besar kembali normal.

Pada masa post partum ibu biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang 5,6 kg, yang

disebabkan oleh keluarnya plasenta dengan berat lebih kurang 750 gram, darah dan cairan

amnion lebih kurang 1.000 gram, sisanya berat badan bayi.

Periksa setiap 15 menit dalam hubungannya dengan fundus. Aliran harus sedang, bila darah

mengalir dengan cepat, curigai terjadinya robekan serviks.

 Periksa dalam hubungannya dengan pengkajian lochea. Episiotomi dan perineum harus

bersih, tidak berwarna, tidak edema dan jahitan harus utuh.

Selama kehamilan otot-otot abdomen secara betahap melebar dan terjadi penurunan tonus

otot. Pada serviks periode post partum penurunan tonus otot jelas terlihat abdomen menjadi

lunak, lembut dan lemah, serta muskulusractus abdominis menengah.

2. Diagnosa Keperawatan (menurut Lynda Jual Carpenito)

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi

b. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya injuri

c. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI

3. Rencana Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi.

ujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang.

riteria hasil : Skala nyeri berkurang, klien tidak meringis.

ntervensi :

1) Ajarkan klien cara naik, turun tempat tidur dan duduk dengan benar untuk mengurangi rasa

nyeri pada luka episiotomi.

2) Anjurkan dan dorong klien melakukan senam kaegels setiap 4 jam.

3) Kolaborasi dalam memberikan analgetik.

b. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya injuri

ujuan : Pasien tidak mengalami pendarahan

 riteria hasil : Pendarahan tidak terjadi

ntervensi :

1) Observasi tinggi fundus uteri, konsisten uterus dan kontraksi.

2) Observasi perdarahan pervagina, catat jumlah dan karakteristiknya.

3) Observasi TTV dan TD

4) Motifasi klien untuk segera menyusui bayinya

c. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI

ujuan : Tidak terjadi gangguan pada laktasi

riteria hasil : Asi Lancar

ntervensi :

1) Ajarkan klien cara menyusui yang benar

2) Jelaskan tujuan dan manfaat menyusui

3) Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI

4) Motivasi klien agar tetap menyusui bayinya agar bayi belajar menyusu dan memperlancar

produksi ASI.

5) Jelaskan makanan untuk ibu menyusui dan cairan yang dibutuhkan

6) Demonstrasikan cara perawat dan massage payudara

7) Observasi TTV klien

4. Pelaksanaan

Tahap pelaksanaan merupakan langkah keempat dengan melaksanakan berbagai strategi

keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan

keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal

diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik komunikasi,

 kemampuan dalam prosedur tindakan, permohonan tentang hak-hak dari klien serta

memahami tingkat perkembangan klien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat 2 jenis

tindakan yaitu tindakan jenis mandiri dan kolaborasi sebagai profesi perawat mempunyai

kewenangan dan tanggung jawab dalam menemukan komponen pada tahap asuhan

keperawatan. Komponen pada tahap implementasi adalah:

a. Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan

keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses

Association(1973) dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.

b. Tindakan Keperawatan Kolaboratif

Tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja dengan anggota

tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang benujuan untuk

mengatasi masalah-masalah klien.

c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien terhadap tindakan keperawatan.

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau identitas yang otentik dengan

mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.Dokumentasi merupakan wahana untuk

komunikasi dari suatu profesional ke profesional lainnya tentang kasus klien.Dokumen klien

merupakan bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang diimplementasikan oleh

perawat dan perubahan-perubahan pada kondisi klien.

5. Evaluasi

Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang

dibuat pada tahap perencanaan.Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap ini

adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan mengembalikan

 kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan

keperawatan pada kriteria hasil.Pada tahap evaluasi ini terdiri dari 2 kegiatan yaitu:

a. Evaluasi formatif menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi

dengan respon segera.

b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status klien pada

waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.

Untuk membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian adalah:

a. Tujuan tercapai

Tujuan ini dikatakan tercapai bila klien menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai

dengan kriteria hasil.

b. Tujuan tercapai sebagian

Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan

sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya.

c. Tujuan tidak tercapai

Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan ke arah kemajuan

sebagaimana kriteria yang diharapkan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal masuk : 29 Juni 2012 Jam masuk : 17.15 WIB

Tanggal Pengkajian : 30Juni2012 Ruang / Kelas : Bersalin

1. Identitas

Ny. M berusia 25 tahun suku Jawa berkebangsaan Indonesia beragama Islam dengan

pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, bersuami Tn. A berusia 32

tahun suku Jawa berkebangsaan Indonesia, beragaman Islam dengan pendidikan terakhir

SMA pekerjaan sebagai karyawan swasta beralamatkan jln.H. rausin Rt. 02/Rw 08 kelapa

dua. Telah menikah selama 5 tahun dan tinggal dialamat yang sama.

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Klien mengatakan perut mules sejak 10 jam yang lalu.

b. Riwayat keperawatan

Ny. M telah melahirkan bayinya pada tanggal 29/06/2012 jam 17.15 WIB dengan persalinan

spontan, lama persalinan kala I selama 4 jam, kala II 30 menit, kala III 10 menit, jumlah

semuanya 4 jam 40 menit dengan jumlah perdarahan 150 cc jenis kelamin bayi laki-laki,

APGAR SCORE menit pertama 6 menit, menit kelima 8.

c. Riwayat Obstetri

Selama persalinan tidak mengalami partus I, abortus 0 hidup 0.

d. Riwayat keluarga berencana

Sebelumnya belum pernah melaksanakan KB untuk masa yang akan datang ingin KB suntik.

e. Riwayat imunisasi TT

Tidak pernah melakukan imunisasi TT.

f. Riwayat penyakit keluarga

Tidak mempunyai penyakit kronis pada masa lalu dan tidak mempunyai penyekit keturunan.
g. Kebiasan sehari-hari selama hamil

1) Pola makan

Frekuensi makan klien 3x/ hari yaitu pagi, siang dan malam dan jenis makanan yang dimakan

nasi, lauk pauk, serta buah-buahan, nafsu makan baik dan habis 1 porsi, tidak mengeluh

mual/ muntah, tidak ada alergi, tidak mempunyai masalah mengunyah/ menelan atau

pantangan dalam makanan. Berat badan sebelum hamil 65 kg..

2) Pola eliminasi

Frekuensi BAB 1 kali sehari dengan karakterisitk feses kuning, frekuensi BAK 3 kali sehari

karakteristik urin kuning jernih.

3) Personal hygiene

Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, oral hygiene 3 kali sehari yaitu pagi, sore,

dan malam, mencuci rambut 3 kali seminggu dengan menggunakan shampo.

4) Pola aktivitas/ istirahat tidur

Klien mempunyai hobi memasak dan pada saat waktu luang biasanya suka nonton TV, tidur

siang lamanya 2 jam dan malam lamanya 8 jam suka mengobrol dengan suami.

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Tidak pernah merokok, minum minuman keras maupun ketergantungan obat.

6) Pola seksualitas

Tidak mengalami ganguan/ penyakit seksual.

h. Riwayat Psikososial

Perasaan klien dan keluarga tentang kehamilan sangat senang dan sudah siap mental, sudah

dibicarakan cara mengatasi stress dengan jalan-jalan klien belum mengetahui cara merawat

bayi tapi sudah sanggup.

i. Status Sosial

Penghasilan perbulan Rp. 750.000-Rp. 1.000.000,- dengan pengeluaran perbulan + Rp.

300.000,- tidak mempunyai jaminan sosial.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik nadi Ny. M didapatkan 80x/ menit, dengan irama teratur,

tekanan darah 110/ 80 mmHg, suhu 360C.

b. Sistem pernafasan

Jalan nafas bersih dengan irama teratur, tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan,

frekuensi 20 x/ menit, tidak ada batuk, tidak mempunyai riwayat bronchitis, TBC maupun

pneumonia.

c. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut bersih, tidak ada caries maupun stomatitis, tidak memakai gigi palsu, lidah

bersih, tidak muntah dan mual, nafsu makan habis 1 porsi, nyeri pada daerah perut BB

sekarang 65 Kg, tinggi badan 160 cm, bentuk tubuh sedang, lingkar lengan atas 30 cm,

kebiasaan BAB 1 kali/ hari, warna feces kuning, hepar tidak teraba.

d. Neurosensori

Ny. M dapat berorientasi waktu, tempat dan lingkungan, tidak memakai alat bantu dengar,

dapat bicara tanpa gangguan, tidak merasa pusing dan kesemutan.

e. Sistem endokrin

Nafas tidak berbau keton, mengeluarkan keringat banyak saat timbulnya nyeri, tidak ada

gangrene.

f. Sistem urogenital

BAK terkontrol dengan pola rutin 3-4 kali/ hari, warna kuning, tidak ada distensi dan tidak

ada pemasangan katerter.

g. Sistem integument

Turgor kulit elastis, warna kulit bersih dan rambut terlihat bersih.
h. Sistem muskuloskeletal

Tidak adanya kesulitan dalam pergerakan, tidak ada edema, adanya refleks patella, kekuatan

otot baik.

i. Dada dan axila

Mamae tampak membesar dengan areola mamaenya jelas dan keluar dengan papilla mamae

exverted dengan colostrum sudah keluar sehingga pemberian ASI dilakukan.

j. Perut dan abdomen

Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat, adanya kontraksi, konsistensi uterus teraba keras,

tidak adanya tanda-tanda infeksi.

k. Sistem anogenital

Lochea rubra, berwarna merah, berisi lapisan desidua, banyaknya 200 cc, perineum utuh,

jenih episiotomi lateral kanan.

4. Resume

Klien bernama Ny. M usia 25 tahun suku Jawa beragama Islam pendidikan terakhir SMP

pekerjaan ibu rumah tangga dengan suami bernama Tn. A usia 32 tahun suku Jawa,

beragama Islam pendidikan terakhir SMA bekerja sebagai karyawan dan beralamat di Duri

Kosambi RT 03/04.

Klien datang dengan keluhan mules-mules + 10 jam yang lalu, keluar air-air dari kemaluan

warna putih susu+ pukul WIB mules makin bertambah. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/80

mmHg, N: 80x/ menit, S: 36,20C, RR: 20x/ menit, payudara membengkak, nyeri, areola

mamae hitam meluas dengan papilla mamae exverted, hasil PD: 4 cm, klien partus pukul
 10.25 WIB dengan jenis kelamin anak klien laki-laki dengan BB: 2500 gr/ 50 cm. Perdarahan

kala II-IV + 150 cc, kontraksi uterus baik, luka episiotomi 5 jahitan jelujur.

Klien mengatakan nyeri di daerah perineum dengan skala nyeri ringan (2) dan klien tampak

meringis kesakitan, luka episiotomi masih basah. Observasi hari pertama post partum TTV:

TD: 110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR: 20x/ menit. Diagnosa keperawatan gangguan

rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi, tindakan

medis: memberikan obat claronsi 3x1, ivgfinal 3x1, inbion 3 x 1, memberikan obat injeksi

torfacap dan kolaborasi dalam pemeriksaan darah.

5. Data Fokus

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien mengatakan: Klien tampak:

a. Nyeri didaerah perineum saata. Hati-hati dalam bergerak/ beraktifitas.

BAK b. Luka episiotomi basah

b. Skala nyeri ringan (2) parac. Jahitan episiotomi 5 jahitan jelujur

perineum. d. Payudara membengkak

c. Nyeri pada payudara e. TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/

d. Skala nyeri (3) pada payudara menit, S: 360C, RR: 20x/ menit

e. ASI tidak keluar f. Hasil lab:

Hb : 11,5

Hematokrit: 34,0

Eritrosit: 4,4

Leukosit: 18.600
 Trombosit: 332.000

Gula darah sewaktu: 102 gr/dl

6. Analisa Data

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

Data Fokus Masalah Etiologi

DS : Klien mengatakan nyeri di daerah Gangguan rasa Luka episiotomi

perineum saat BAK, skala nyeri (2) nyaman nyeri

pada perineum. pada perineum

DO : Klien tampak hati-hati dalam

bergerak/ beraktivitas, TTV: TD:

110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S:

360C, RR: 20x/ menit.

DS : Klien mengatakan nyeri di daerah Risiko infeksi Luka episiotomi

perineum saat BAK, skala nyeri (2)

pada perineum

: Klien tampak luka episiotomi masih

basah, jahitan episiotomi 5 jahitan

jelujur, leukosit 18.600

 DS : Klien mengatakan ASI tidak keluar. Resiko Tidak

: Klien tampak payudaranya bengkak. terjadinya efektifnya

gangguan pengeluaran

laktasi ASI.

B. Diagnosa Keperawatan

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

Tanggal Tangal Para

No Diagnosa Keperawatan
ditemukan Teratasi f
1 Gangguan rasa nyaman nyeri pada 29/06/2012 30/06/2012

perineum berhubungan dengan luka

episiotomi.

2 Resiko infeksi berhubungan dengan 29/06/2012

luka episiotomi.

2 Resiko terjadinya gangguan laktasi 29/06/2012

berhubungan dengan tidak efektifnya

pengeluaran ASI.
C. Rencana Keperawatan

Nama/ Umur : Ny.M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

No
Diagnosa Tujuan dan kriteria Para
Tanggal . Rencana Tindakan
Keperawatan hasil f
DX
29/06/201 I Gangguan rasa Setelah dilakukan1. Observasi TTV.

2 nyaman nyeri tindakan 2. Mengkaji skala

pada perineum keperawatan 2x24 nyeri (0-10).

berhubungan jam diharapkan3. Mengajarkan klien

dengan luka nyeri berkurang, cara/ teknik

episiotomi. klien dapat bergerak relaksasi

bebas, pemeriksaan mengurangi nyeri

umum dalam batas4. Kolaborasi dalam

normal. pemebrian obat

analgetik dan

vitamin C.

1. Ajarkan klien cara

perawatan luka

Resiko infeksi Setelah dilakukan dengan teknik

berhubungan tindakan steril.

dengan luka keperawatan 2x242. Ganti pembalut

episiotomi. jam diharapkan luka jika penuh atau

episiotomi tidak setelah BAB.

basah/ kering, tidak3. Kolaborasi

ada tanda-tanda pemberian obat

infeksi, tidak ada antibiotik.

tanda REEDA,

infeksi tidak terjadi. 1. Ajarkan teknik

pemberian ASI

Resiko. Setelah dilakukan yang benar

Terjadinya tindakan 2. Menganjurkan

gangguan keperawatan 2x24 cara perawatan

laktasi jam diharapkan payudara yang

berhubungan nyeri pada payudara benar.

dengan tidak (-), ASI lancar,3. Berikan

efektif nya payudara produktif/ pendidikan

pengeluaran aktif tentang ASI

ASI. eksklusif.
D. Catatan Keperawatan

Nama/ Umur : Ny. M / 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

No. Para
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan dan hasil
DX f
29/06/12 I, II, 09.0 - Mengobservasi keadaan umum klien.

III 0 : Klien tampak berhati-hati dalam bergerak

/beraktivitas, luka episiotomi basa, jahitan

episiotomi 5 jahitan jelujur, dan payudara

bengkak.

I, II, - Mengkaji skala nyeri.

III 09.4 : Skala nyeri 2 pada perineum, dan skala nyeri (3)

5 pada payudara.

I - Mengukur vital sign

: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR:

11.00 20x/ menit.

I, II, - Mengajarkan klien cara/ teknik relaksasi

III mengurangi nyeri dengan menarik nafas dalam

11.25 dan dihembuskan.

: Klien tampak lega.

I, II, - Menganjurkan klien untuk minum obat analgetik

 III dan vitamin C

11.45 : Obat sudah diminum klien

30/06/201 I - Mengukur vital sign

2 : TD: 110/70 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR:

16.0 20x/ menit.

I, II, 0 - Mengkaji skala nyeri (0-10)

III : Skala nyeri (0), pada perineum dan payudara.

- Menganjurkan ganti balutan setiap kali penuh

II 16.0 atau setelah BAB/ BAK dan mencuci daerah

5 perineum dan sekitarnya menggunakan sabun

: Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat.

- Memberikan posisi semi fowler.

16.2 : Klien tampak lega.

II 5 - Menganjurkan klien untuk minum obat antibiotik

: Klien mengikuti saran perawat

- Menganjurkan klien untuk memberikan ASI

kepada bayi 1x per 2 jam

III : Klien mengikuti saran perawat.

16.5 - Mengajarkan klien teknik breas care.

0 : Klien tampak tnang dan nyaman

- Memberi tahu klien manfaat ASI eksklusif bagi

17.0 bayi dan ibu.

5 : Klien mencoba mengikutisaran perawat

 17.1

17.1

17.2

E. Evaluasi

Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun

No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin

No
Tanggal/ Para
. Evaluasi Hasil (SOAP)
Waktu f
DX
29/06/201 I : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum, skala nyeri

2 ringan (2).

10.00 O : Klien tampak hati-hati saat bergerak/ beraktivitas

A : Masalah nyeri belum teratasi.

: Tindakan dilanjutkan:

a. Observasi TTV

b. Mengkaji skala nyeri

 c. Mengajarkan teknik relaksasi

d. Kolaborasi pemberian obat

II : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum, skala nyeri

11.25 ringan (2).

O : Klien tampak luka episiotomi basah, jahitan utuh 5.

A : Masalah nyeri belum teratasi.

: Tindakan dilanjutkan:

a. Observasi TTV

b. Mengkaji tanda-tanda ifeksi

c. Mengajarkan cara perawatan luka secara steril

d. Mengajarkan cara vulva hygiene.

III : Klien mengatakan nyeri pada payudara, skala nyeri

13.00 ringan (3), ASI tidak lancar.

O : Payudara tampak membengkak

A : Masalah nyeri belum teratasi.

: Tindakan dilanjutkan:

a. Observasi TTV

b. Mengkaji pengeluaran ASI

c. Mengajarkan teknik pemberian ASI yang benar

d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI

ekslusif

I : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum tidak ada lagi

30/06/201 O : Klien dapat bergerak/ beraktivitas bebas

2 A : Masalah nyeri teratasi.

16.00 : Tindakan keperawatan dihentikan.

: Klien mengatakan nyeri (-)

IIO : Luka episiotomi tampak kering

A : Masalah resiko inteksi teratasi.

16.30 : Tindakan keperawatan dihentikan.

: Klien mengatakan payudara tidak nyeri lagi

O : Payudara tampak sudah lembek dan ASI keluar

A : Masalah teratasi.

17.25 : Tindakan keperawatan dilanjurkan di rumah.

 BAB IV

31
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan mengurangikan kesenjangan yang terjadi antara konsep dasar-dasar

asuhan keperawatan post partum spontan secara teori dan kasus yang dimulai dari

pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Selama melakukan pengkajian pada klien post partum normal penulis tidak terlalu

mendapatkan hambatan, karena Ny. M termasuk klien yang kooperatif dan mudah untuk

diajak bekerja sama sehingga tidak mempersulit perawat pada saat melakukan pengkajian.

Adapun yang penulis temukan pada saat melakukan pengkajian tidak adanya perbedaan

antara teori dan kasus klien Ny. M karena diagnosis klien pesalinan normal. Sehingga pada

post partum tidak terdapat dampak yang menyebabkan keabnormalan. Dalam referensi yang

harus diperhatikan pada klien post partum adalah:

1. Involusi uterus

Setelah plasenta dilahirkan (Kala III) fundus uteri dapat dipalpasi dipertengahan antara

simpisis dan umbilikus lebih kurang 2 cm dibawah umbilikus. Uterus akan mengeras karena

kontraksi dan retraksi otot-ototnya, uterus akan berukuran panjang 14 cm, lebar 12 cm, tebal

10 cm, berat + 1000 gram. Dalam 4-8 jam post partum harus BAK spontan, dalam 48 jam

harus sudah BAB. Begitu juga yang ditemukan pada klien Ny. M hari pertama post partum

tingi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan klien sudah dapat BAK

sering setelah I hari post partum, hal ini disebabkan karena klien melakukan mobilisasi secara

teratur dan input perhari 800 cc yang memungkinkan balance.

2. Lochea
 Lochea adalah cairan yang keluarkan uterus melalui vagina dalam nifas. Karakteristik lochea

menurut teori antara lain: rubra 1-3 hari post partum, warna merah tua kehitaman, berbau

amis dan berisi sel desidua, sel darah merah, sisa amnion dan lain-lain. Serosa 4-9 hari post

partum, warna merah muda coklat berisi sel darah tua serum, leukosit. Alba pada hari ke 10

berwana kuning/putih.Penulis menemukan adanya kesamaan antara teori dengan pengkajian

langsung mengenai lochea yang ditemukan pada Ny. M yaitu hari pertama post partum,

karakteristiknya rubra berbau amis berwarna merah segar.

3. Laktasi

Selama kehamilan dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron payudara disiapkan,

kolostrum keluar pada kehamilan 3 minggu pertama post partum banyak mengandung

protein, lemak dan antibody, produksi ASI dimulai hari ke-3 post partum. Dalam kasus yang

penulis dapat Ny. M hari pertama post partum kolostrum belum keluar, mamae membesar,

puting susu menonjol, aerola mamae menghitam dan klien belum dapat menyusui bayinya

dengan baik.

B. Diagnosa Keperawatan

Dalam menegakkan diagnosa keperawatan penulis hanya menemukan 3 diagnosa pada

konsep dan 3 diganosa pada tinjauan kasus, pada kosnep dasar terdiri dari:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyembuhan luka episiotomi

2. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya injuri

3. Potensial terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI.

Pada kasus terdiri dari:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka episiotomi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi.

3. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektif nya pengeluaran ASI.
 Dalam menegakkan diagnosa keperawatan ada 3 diagnosa yang ditemukan, pada konsep

dasar ada resiko perdarahan tetapi di kasus tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan, tetapi

lebih ke resiko infeksi karena teknik anti septik dan personal hygiene.

C. Perencanaan

Dalam membuat intervensi atau rencana tindakan keperawatan tidak ada hambatan karena

sesuai dengan konsep dasar.

D. Pelaksanaan

Dalam melakukan tindakan keperawatan semua dilakukan sesuai dengan rencana yang telah

ditentukan dari intervensi dan dari masalah yang ada.

E. Evaluasi

Pada evaluasi semua masalah yang ditemukan teratasi seperti gangguan rasa nyaman nyeri

pada perineum, resiko infeksi dan resiko pemberian ASI inefekti

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Selama melakukan pengkajian pada post partum normal di Puskesmas Kec.kebun jeruk

Jakarta tidak banyak hambatan berhubung dengan klien yang kooperatif. Adapun yang
 penulis temukan pada saat melakukan pengkajian antara lain luka episiotomi belum

mongering dengan bekas jahitan, ASI belum keluar pada hari pertama.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul pada kasua ada 3 yaitu gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum

berhubungan dengan luka episiotomi, resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi dan

resiko pemberian ASI inefektif.

3. Intervensi

Dalam melakukan intervensi tidak ada hambatan karena intervensi yang dibuat sesuai dengan

konsep dasar.

4. Implementasi

Dalam melakukan tindakan keperawatan tidak terlalu sulit sesuai dengan rencana tindakan

keperawatan hal ini disebabkan Ny. M adalah klien yang sangat kooperatif.

5. Evaluasi

Dari 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus semuanya teratasi seperti gangguan

rasa nyaman nyeri pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi, resiko infeksi

berhubungan dengan luka episiotomi dan resiko pemberian ASI inefektif berhubungan

dengan kurang pengetahuan tentang cara pemberian ASI yang benar.

B. Saran

1. Kepada klien post partum agar bekerjasama dengan petugas kesehatan dan melaksanakan

seluruh penjelasan yang diberikan seperti perawatan payudara, perineum dan bayi.

2. Kepada mahasiwa/ mahasiswi agar lebih mempersiapkan pengetahuan untuk memberikan

asuhan keperawatan yang lebih baik dan benar dari pada saat ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Capenito, Linda Juall, (1999). Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC

Dewhurs dan Chamberian, (1995). Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC

Gde, Manuaba, (1998). Ilmu Kebidanan: Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta:
EGC

Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius

Mitayani. (2009). Asuhan keperawatan maternitas, edisi I. Jakarta: Salemba Medika.

W. Hanifa, (1999). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Capenito, Linda Juall, (1999). Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC

Dewhurs dan Chamberian, (1995). Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC

Gde, Manuaba, (1998). Ilmu Kebidanan: Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta:
EGC

Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius

Mitayani. (2009). Asuhan keperawatan maternitas, edisi I. Jakarta: Salemba Medika.

W. Hanifa, (1999). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka