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Crisis hipertensivas: urgencia y emergencia

hipertensiva

Article in Medwave November 2016

DOI: 10.5867/medwave.2016.6612

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4 authors:

Alberto Morales Salinas Javier Sobrino

Cardiocentro Ernesto Che Guevara University of Barcelona
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Mnica Domnech Antonio Coca

Hospital Clnic de Barcelona Hospital Clnic de Barcelona
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Suplementos
Medwave 2016;16(Suppl4):e6612 doi: 10.5867/medwave.2016.6612

Crisis hipertensivas: urgencia y emergencia

hipertensiva
Hypertensive crisis: urgency and hypertensive emergency
Autores: Javier Sobrino Martnez[1], Mnica Domnech Feria-Carot[2], Alberto Morales Salinas[3],
Antonia Coca Payeras[2]

Filiacin:
[1] Unidad de hipertensin, Fundacin Hospital del Espritu Santo, Universidad de Barcelona, Santa
Coloma de Gramenet, Espaa
[2] Unidad de hipertensin y riesgo vascular, Servicio de Medicina Interna. Unidad de Riesgo vascular,
nutricin y envejecimiento IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Espaa
[3] Unidad de imagen cardiaca, Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Villa Clara, Cuba

E-mail: jsobrino@hes.scs.es

Citacin: Sobrino Martnez J, Domnech Feria-Carot M, Morales Salinas A, Coca Payeras A.

Hypertensive crisis: urgency and hypertensive emergency. Medwave2016;16(Suppl4):e6612 doi:
10.5867/medwave.2016.6612
Fecha de publicacin: 18/11/2016

Origen: Este artculo forma parte del Suplemento 4 Especial de Cardiologa cuyo editor invitado es el
Dr. Alberto Morales Salinas, Cardiocentro "Ernesto Che Guevara", Villa Clara; Grupo Nacional de
Cardiologa, Ministerio de Salud Pblica, Cuba

Resumen
Las crisis hipertensivas son un conjunto de situaciones clnicas de variada gravedad y pronstico. Las
diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en la existencia o no de riesgo vital por
afectacin de rganos diana, ms que por los niveles de presin arterial. Las urgencias hipertensivas no
suelen comportar riesgo vital inmediato por lo que el tratamiento puede iniciarse, incluso completarse,
en el medio extrahospitalario. Las emergencias hipertensivas son situaciones clnicas muy graves que
requieren asistencia hospitalaria. Ante un paciente con hipertensin grave, asintomtico o con sntomas
inespecficos debe adoptarse una actitud teraputica prudente. La primera medida ser comprobar las
cifras de presin arterial con tomas repetidas de la misma y tratar los posibles factores
desencadenantes. El objetivo del tratamiento de las urgencias hipertensivas es tanto obtener una
reduccin de las cifras de presin arterial (al menos un 20% de las cifras basales) como evitar
reducciones bruscas y/o excesivas de la misma. En las urgencias hipertensivas no deberan utilizarse
frmacos de accin rpida por el riesgo de accidentes isqumicos y utilizar frmacos con vida media
ms larga. El riesgo cardiovascular de estos pacientes es superior al de los hipertensos que no sufren
una crisis hipertensiva. En las emergencias hipertensivas la eleccin del frmaco deber individualizarse.
La va parenteral es la forma habitual de la administracin de frmacos.

Abstract
Hypertensive crises lumped several clinical situations with different seriousness and prognosis. The
differences between hypertensive urgency and hypertensive emergency depends on if this situation
involves a vital risk for the patient. This risk is defined more by the severity of the organ damage than
for the higher values of blood pressure. The hypertensive urgency not involves an immediately risk for
the patient, for these reason, the treatment can be completed after discharged. Otherwise, the
hypertensive emergency is a critical clinical condition that requires hospital assistance. Faced with a
patient, with severe hypertension, asymptomatic or with unspecific symptoms we must be careful. First,
we need to confirm the values of blood pressure, with several measures of blood pressure and
investigate and treat factors, which triggered this situation. The objective of medical treatment for
hypertensive urgency is to reduce blood pressure values (at least 20% of baseline values) but to avoid
sudden reduction of these values. In hypertensive urgencies rapid acting drug should not be used

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 because of the risk of ischemic stroke and use drugs with longer half-life. The cardiovascular risk of
these patients is higher than that do not suffer hypertensive crisis. The treatment must be personalized
in each hypertensive emergency and intravenous its the best route to treat these patients.

Introduccin

La hipertensin arterial (HTA) es junto al tabaquismo y la elevadas. Por otra parte la urgencia hipertensiva se
dislipemia, uno de los tres principales factores de riesgo caracteriza por una elevacin de la presin arterial en un
cardiovascular para ocasionar cardiopata isqumica e paciente asintomtico o con sntomas inespecficos, con
ictus, afecta aproximadamente al 30% de la poblacin afectacin leve o moderada de los rganos diana que por
adulta europea y es la responsable de casi 7,5 millones de no producir un compromiso vital inmediato permite su
muertes al ao [1]. correccin, con tratamiento por va oral, en un plazo
superior que puede alcanzar desde varias horas a varios
Aunque slo representan un pequeo punto en el gran das. En la Tabla 1 se incluyen las patologas que pueden
panorama de la hipertensin, las crisis hipertensivas constituir cada una de estas presentaciones. Ambas
suponen, por un lado, el peligro ms inmediato para los situaciones clnicas pueden englobarse en el trmino
sujetos afectados y, por otro, la prueba ms espectacular genrico de "crisis hipertensiva" [8].
de que el tratamiento antihipertensivo puede salvar la vida.
Actualmente, es menos probable que estas crisis sean el
resultado final de la hipertensin crnica, pero pueden
producirse a cualquier edad y representan las
manifestaciones de una hipertensin de desarrollo
repentino por causas tan diversas como abuso de
sustancias, frmacos inmunodepresores e infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana.

Las crisis hipertensivas representan ms de una cuarta

parte de todas las consultas realizadas por elevacin de las
cifras de presin arterial y aproximadamente entre el 1 y el
7% de los pacientes con hipertensin desarrollara una crisis
hipertensiva a lo largo de su vida [2], as mismo y a pesar
del mejor control de esta enfermedad la prevalencia de
estas situaciones en los servicios de urgencias de algunos
pases va en aumento [3].

Consideramos crisis hipertensiva la elevacin aguda de la

presin arterial con cifras superiores o iguales a 190/110
mmHg. Dentro del trmino crisis hipertensiva ya el Comit
estadounidense para la Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la HTA estableci en 1984 una
diferenciacin terminolgica y operacional entre las
denominadas "emergencias" y "urgencias"
hipertensivas [4], definicin que tambin suscribe la
Sociedad Espaola de Hipertensin en sus guas publicadas
en 2005 [5] y la Sociedad Europea de Hipertensin en sus
boletines cientficos en 2006 [6] y posteriormente en sus
guas del 2013 [7]. La emergencia hipertensiva se
define como toda elevacin aguda de la presin arterial,
que se acompaa de alteraciones orgnicas graves con
riesgo de lesin irreversible, que comprometen la vida del
paciente y que requieren el descenso de la presin arterial
en un breve plazo de tiempo, de minutos a pocas horas,
con tratamiento preferentemente por va parenteral en una
institucin hospitalaria. Se consideran emergencias
hipertensivas, las situaciones reflejadas en la Tabla 1
cuando se acompaan de cifras de presin arterial

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 Tabla 1. Causas de crisis hipertensivas.
Evaluacin inicial
La actitud delante de una crisis hipertensiva debe cubrir
como mnimo y obligatoriamente las cuatro etapas
siguientes:
1. Confirmar que se trata de una verdadera crisis
hipertensiva.
2. Discriminar si se trata de una emergencia hipertensiva
o de una urgencia hipertensiva.
3. Evaluar etiolgica y fisiopatolgicamente el cuadro
clnico del paciente.
4. Iniciar el tratamiento ms adecuado para cada
situacin.
Por todo ello y como en cualquier otro tipo de actuacin
mdica, nos basaremos en la anamnesis, el examen fsico,
y en las exploraciones complementarias, que nos
permitirn discriminar entre las diferentes situaciones
clnicas, valorar la emergencia hipertensiva y la necesidad
y urgencia del descenso de la presin arterial.
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Anamnesis
Se debe hacer una valoracin exhaustiva de los
antecedentes en relacin a HTA, as como patologa
cardiovascular conocida y sintomatologa acompaante.
Examen fsico
Es importante confirmar las cifras de presin arterial, para
ello en primer lugar y con el fin de determinar si se trata de
una verdadera crisis hipertensiva, sobre todo en las
urgencias hipertensivas, siempre que el estado clnico del
sujeto lo permita, mantendremos al paciente en reposo en
un lugar tranquilo y sin ruido, pasados unos minutos se
proceder entonces a una nueva medicin de la presin
arterial, ya que en ciertas ocasiones, tras el reposo, se
puede observar un descenso franco y marcado de las cifras
de presin arterial convirtiendo una terica urgencia
hipertensiva en una HTA ligera-moderada e incluso en una
situacin de normotensin (Tabla 2).
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 Tabla 2. Exploracin fsica inicial.
Exploraciones complementarias
En la gran mayora de las urgencias hipertensivas no ser
imprescindible practicar, durante la misma, ninguna
exploracin complementaria. No obstante, segn la
sospecha etiolgica de la crisis, la patologa acompaante
o la afectacin de rganos diana, puede ser necesario
Tabla 3. Exploraciones complementarias.
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practicar un hemograma, creatinina y electrlitos sricos, o
realizar un electrocardiograma y radiografa de trax.
En cambio las emergencias hipertensivas, requieren
habitualmente la realizacin de varias exploraciones
complementarias, que variaran en funcin de la situacin
ante la que nos encontremos. (Tabla 3)
4 doi: 10.5867/medwave.2016.6612
Tratamiento
Una vez que se ha diagnosticado y confirmado que se trata
de una verdadera urgencia o emergencia hipertensiva es
obligado proceder a su tratamiento. Las cifras de presin
arterial a partir de las cuales se inicia el proceso diagnstico
y teraputico, son variables en funcin del documento
consultado y no existe un consenso absoluto sobre las
mismas. En la Figura 1 el punto de partida son cifras de
presin arterial >190 110 mmHg, que pueden
considerarse intermedias entre los 210/120 mmHg del
documento de la Sociedad Espaola de Hipertensin [5] y
los 180/120 mmHg de la Gua Europea de las Sociedades
de Hipertensin y Cardiologa [7].

Figura 1. Propuesta de abordaje inicial ante una crisis hipertensiva.

www.medwave.cl 5 doi: 10.5867/medwave.2016.6612

Urgencia hipertensiva
Dnde debe tratarse?
Las urgencias hipertensivas pueden controlarse en el medio
extrahospitalario, remitiendo nicamente a un hospital los
pacientes con una urgencia hipertensiva que no respondan
al tratamiento o requieran de alguna exploracin
complementaria que no pueda realizarse fuera del hospital.
Cmo debe tratarse?
La mayora de las urgencias hipertensivas se controlan con
un frmaco por va oral y aunque en la actualidad
disponemos de un elevado nmero, no existe un consenso
en el agente antihipertensivo de eleccin, si bien frmacos
como el captopril y principalmente el nifedipino eran los
ms ampliamente utilizados.
El empleo de cpsulas de liberacin rpida de nifedipino por
va sublingual se haba impuesto en la dcada de los aos
90 como el tratamiento de eleccin. No obstante, una serie
de evidencias cuestionaron este uso y ponen en duda la
idoneidad de esta formulacin. En efecto, no es cierto que
la absorcin de nifedipino de vida media corta por va
sublingual sea ms rpida y tenga un efecto ms inmediato
que el administrado por va oral. Adems, en la urgencia
hipertensiva no es necesaria ni aconsejable la reduccin
rpida de la presin arterial que induce el nifedipino, ya que
puede provocar hipotensin sintomtica, ictus isqumicos,
cambios en el segmento ST por isquemia miocrdica e,
incluso, infarto agudo de miocardio [9]. La administracin
de cpsulas de liberacin rpida de nifedipino por va
sublingual para el tratamiento de las urgencias
hipertensivas no se basa en ensayos clnicos probados de
eficacia y seguridad, y su popularidad se podra deber ms
a su efecto cosmtico sobre las cifras de presin arterial
que al beneficio demostrado sobre el paciente, por lo que
se debe recomendar el abandono de esta prctica.
Por tanto, en el tratamiento de una urgencia hipertensiva
el tipo de frmaco a utilizar depender de la patologa
asociada, tanto aquella que acompaa a la crisis
hipertensiva como otras patologas crnicas que confluyan
en un determinado paciente.
Distinguiremos dos situaciones:
Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento
antihipertensivo: en dichos casos bastar con iniciar
dicho tratamiento por va oral, siguiendo las
recomendaciones de las guas internacionales de manejo de
la HTA [7]. Los frmacos actuales se agrupan en seis
familias: diurticos, betabloqueantes, alfabloqueantes,
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina,
calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, cualquiera de ellos puede ser utilizado a
sus dosis habituales y en combinacin en el tratamiento de
esta situacin clnica.
Pacientes que reciben tratamiento crnico
antihipertensivo: en estos casos, despus de comprobar
el grado de cumplimiento y que las dosis e intervalos de
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administracin son los correctos, se ajustar la dosis o se
asociar otro frmaco.
No existen muchos trabajos en la literatura que hayan
demostrado la superioridad de un tipo de frmaco sobre
otro, la revisin sistemtica de la literatura [10] no ha
mostrado ms de 15 estudios en este sentido, muchos de
ellos con un nmero pequeo de pacientes o en abierto. En
un estudio aleatorizado y abierto realizado en pacientes con
urgencias hipertensivas, se pudo comprobar como un
frmaco de la misma familia teraputica del nifedipino pero
con una vida media ms larga, el lacidipino, presentaba una
eficacia superior al nifedipino, con una perfecta tolerancia
clnica y sobre todo con un control tensional que abarcaba
las 24 horas tras administracin, por lo que su eficacia en
estas situaciones hace preferible frmacos de vida media
larga como tratamiento de primera lnea de la urgencia
hipertensiva [11], situacin que corrobora un reciente
artculo en que si bien la administracin sublingual de
captopril frente al mismo frmaco por va oral produce una
mayor reduccin de los valores de presin arterial en los
primeros 30 minutos estas diferencias desaparecen a partir
de la primera hora [12].
Los sndromes hiperadrenergicos comportan un
tratamiento especial, siendo los frmacos de eleccin: los
antagonistas del calcio tipo nicardipino y verapamilo, en
combinacin con benzodiazepinas como alternativa
quedaran el fenoldopam (no disponible en todos los
pases), la fentolamina y el nitroprusiato sdico. En los
casos secundarios a la supresin brusca de
antihipertensivos puede tratarse con la reinstauracin del
frmaco. En el feocromocitoma se puede usar el labetalol o
la fentolamina.
Estn contraindicados los betabloqueantes por su efecto
paradjco [8]; mientras que en las crisis de pnico son los
ansiolticos, tipo benzodiazepinas: diacepam o alprazolam
los frmacos de eleccin.
La HTA acelerada o maligna es un cuadro clnico
caracterizado por una marcada elevacin de la presin
arterial, a menudo con PAS >200 mmHg y PAD >120-130
mmHg que se acompaa de exudados y hemorragias en el
fondo de ojo, con o sin edema de papila (Retinopatia grado
III IV de Keith-Wagener-Barker) junto con una lesin
arteriolar difusa aguda. Esta situacin, sin tratamiento,
aboca en una insuficiencia renal y la muerte en un 80% de
los casos en un ao. Con tratamiento la supervivencia es
de hasta un 70% a los 5 aos. Con frecuencia se presenta
en el curso de una HTA de larga evolucin mal controlada,
tras un intervalo de varios aos de curso benigno
(representa el 1-2% de las hipertensiones esenciales). Ms
raramente puede aparecer en un paciente previamente
normotenso, debiendo descartar en esta situacin una HTA
secundaria.
Cundo debe tratarse?
La adopcin indiscriminada en estos pacientes de una
reduccin rpida de la presin arterial con la finalidad de
normalizarla tiene poco fundamento y puede ser
contraproducente. En primer lugar, no est demostrado en
6 doi: 10.5867/medwave.2016.6612
contra de la opinin popular, que dichas elevaciones
comporten un riesgo inmediato desde el punto de vista de
la morbimortalidad, aunque si se ha podido comprobar un
mayor riesgo, con un riesgo relativo de 1,5 (intervalo de
confianza del 95% de 1,03-2,19) frente a los hipertensos
que no sufren una urgencia hipertensiva, para desarrollar
un evento cardiovascular en los siguientes aos [13]. En
segundo lugar, es obvio que si no existe un riesgo
inmediato, el tratamiento agudo de dicha situacin no
puede comportar un beneficio en el pronstico [14],[15].
Adems, hoy da parece evidente que intentar normalizar o
reducir de forma aguda la elevacin de la presin arterial
supone por s mismo un riesgo para el paciente. Ello es
especialmente evidente cuando se utilizan frmacos de
actuacin rpida que pueden precipitar accidentes
isqumicos coronarios o cerebrales. Adems, la
instauracin de un tratamiento antihipertensivo, en
ocasiones, puede interferir con la evaluacin inicial del
hipertenso e impedir la prctica adecuada de algunas
exploraciones necesarias para la evaluacin de la afeccin
orgnica o para el despistaje de la hipertensin secundaria.
El mdico de urgencias que atiende a estos pacientes
desempea un papel muy importante, ya que su principal
misin es identificar aquellos pacientes con un riesgo
inmediato derivado de la elevacin de la presin arterial.
En los pacientes que no presentan dicho riesgo el inicio de
la teraputica antihipertensiva puede dar falsa impresin
de que el problema se ha resuelto y que no es necesario un
seguimiento clnico a largo plazo. Los beneficios del
tratamiento antihipertensivo se han demostrado cuando
ste se mantiene a lo largo de los aos. As, cuando la
urgencia hipertensiva no es una urgencia real, el objetivo
del manejo del paciente es evitar una verdadera urgencia
que pueda aparecer aos ms tarde mediante un
seguimiento, control y tratamiento adecuado del paciente.
Cunto deben descenderse las cifras de presin
arterial?
El descenso de la presin arterial debe realizarse de forma
gradual en 12-48 horas. Ello es as porque un descenso
brusco o la consecucin de niveles de presin arterial muy
bajos puede provocar descensos de los flujos cerebral o
coronario al rebasarse el lmite inferior de autorregulacin,
con la consiguiente repercusin isqumica en estos
territorios. Es necesario recalcar que actitudes demasiado
agresivas podran ocasionar ms perjuicios que la propia
elevacin tensional al producirse una hipoperfusin de los
rganos vitales secundaria a una hipotensin brusca y
acusada, pues la gravedad de la situacin no viene
condicionada por las cifras de presin arterial, por elevadas
que stas sean, sino por la afeccin orgnica que originen,
la cual suele estar ms correlacionada con la rapidez de
instauracin y con la existencia o no de historia antigua de
HTA.
El objetivo inicial debe ser la reduccin del 20% al 25% del
valor inicial de presin arterial, no descendindola por
debajo de los 160 mmHg de PAS o de los 100 mmHg de
PAD. El descenso ulterior debe ser lento y monitorizado
para evitar fenmenos isqumicos de rganos diana.
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Emergencia hipertensiva
Dnde ha de tratarse?
No hay duda que todo paciente con una emergencia
hipertensiva debe ser tratado en un medio hospitalario.
Tras su deteccin deber ser remitido lo ms rpidamente
posible al hospital, para tratamiento y observacin. Se
valorar su ingreso en una unidad de cuidados intensivos,
donde tanto la presin arterial como la funcin neurolgica,
la funcin cardaca y la funcin renal sern monitorizadas
convenientemente.
Cmo y cunto deben descender las cifras
tensionales?
La reduccin brusca e intensa de la presin arterial puede
ser nociva, como ya se ha comentado. En los pacientes con
HTA de larga evolucin se produce una disminucin en los
barorreceptores y con ello una alteracin en los
mecanismos de autorregulacin del flujo tisular. Una
disminucin de la presin de perfusin puede
desencadenar, en estas circunstancias, un empeoramiento
de la perfusin cerebral y/o miocrdica [16]. No obstante
en la rapidez del descenso de la presin arterial, tambin
influir la situacin delante de la cual nos encontremos, en
general delante de una emergencia hipertensiva se
requerir un descenso de la presin arterial en el plazo
mximo de 1 2 horas a fin de evitar lesiones irreversibles
sobre los rganos diana.
La magnitud del descenso tensional tambin depender de
la situacin clnica, aunque como norma general el objetivo
debe ser una reduccin del 20 al 25% del valor inicial de la
presin arterial, en un periodo que puede oscilar entre unos
minutos a 2 horas, no intentando conseguir descensos por
debajo de 160 mmHg para la presin arterial sistlica o de
los 100 mmHg de presin arterial diastlica, y as mismo
exceptuando la hipertensin que con frecuencia acompaa
a la enfermedad cerebrovascular isqumica aguda [17], ya
que en la mayora de estos casos la presin arterial
desciende de forma espontnea durante las primeras horas
o das; por lo que no se deber tratar excepto cuando existe
una elevacin extrema de los niveles de presin arterial
(PAS > 220 mmHg o PAD >120 mm Hg), o cuando existen
otras complicaciones secundarias a la elevacin de la
presin arterial que ponen en peligro la vida, o bien cuando
est indicado un tratamiento fibrinoltico o anticoagulante.
En estos casos la elevacin de la presin arterial deber
tratarse a partir de cifras de PAS > 185 mmHg o la PAD >
110 mmHg. En caso de hemorragia cerebral la actitud a
seguir es algo diferente y depender no solo de las cifras
de presin arterial sino tambin de la existencia o no de
elevacin de la presin arterial intracraneal [18].
7 doi: 10.5867/medwave.2016.6612
Qu frmaco emplear?
La mayora de las crisis hipertensivas se controlan con un
slo frmaco. Aunque en la actualidad disponemos de un
elevado nmero de ellos [19],[20], el frmaco seleccionado
debera cumplir los siguientes requisitos:
a) rapidez de accin
b) accin progresiva y sostenida
c) accin proporcional a las cifras de presin arterial
iniciales
d) facilidad de administracin y dosificacin
e) actuar sobre las resistencias perifricas
f) no interferir en la autorregulacin del flujo sanguneo
cerebral
g) carecer de efectos secundarios limitantes.
Tabla 4. Tipos de emergencias hipertensivas y los tratamientos recomendados.
En el tratamiento del sndrome coronario agudo el frmaco
de eleccin es un betabloqueante (B1 selectivos de corta
duracin, sin ASI, actividad simpaticomimtica intrnseca),
bisoprolol por va oral, metroprolol o esmolol disponibles
por va endovenosa, estos reducen la presin arterial y la
frecuencia cardiaca dando lugar a la reduccin de la
demanda de oxgeno. Se administrarn usualmente de
forma endovenosa junto a los nitratos para el control de los
sntomas, pasando a va oral tan pronto sea posible. En
pacientes inestables debe posponerse hasta
www.medwave.cl
La va de administracin depender naturalmente de la
rapidez de accin que deseemos, siendo en la emergencia
hipertensiva, la va de eleccin la parenteral.
Aunque ninguno de los medicamentos antihipertensivos
existentes cumple todos estos requisitos. En las
emergencias hipertensivas los frmacos de eleccin para el
tratamiento de la mayora de sus formas clnicas son (Tabla
4): el labetolol (encefalopatia hipertensiva, ictus,
aneurisma disecante de aorta, preeclampsia grave
eclampsia), seguido del nitroprusiato sdico (patologa
renal aguda, traumatismo medular) y los betabloquentes y
la nitroglicerina cuando se asocia a patologa cardiaca,
todos ellos en perfusin continua endovenosa.
estabilizacin hemodinmica. Si existe contraindicacin
para el uso de betabloqueantes, los calcioantagonistas no
dihidropiridinicos verapamil o diltiazem son las drogas
alternativas de eleccin (contraindicados en la disfuncin
ventricular). Clsicamente se haba utilizado la
nitroglicerina endovenosa para el tratamiento
antihipertensivo en estos pacientes siendo efectiva para el
control de la presin arterial y de los sntomas sin que
hubiera apenas estudios clnicos.
la
8 doi: 10.5867/medwave.2016.6612
En la preeclampsia grave y en la eclampsia el frmaco de
eleccin es el lebetalol endovenoso, aunque tambin puede
utilizarse la hidralizina endovenosa o intramuscular y el
nifdipino por va oral [21],[22].
Frmacos
A continuacin, se describen algo ms pormenorizado las
caractersticas de los principales frmacos utilizados en las
emergencias hipertensivas (Tabla 4).
Labetalol
Es un alfa y beta bloqueante combinado, predominando el
efecto alfa 1. Reduce la resistencia vascular perifrica y la
PA, sin provocar taquicardia refleja ni modificar de forma
significativa el gasto cardaco. Ha demostrado ser seguro y
efectivo cuando se lo administra por va endovenosa en
bolos reiterados o por infusin continua. Su accin
comienza a los 5 minutos y persiste de 3 a 6 horas. Por
ende, se puede indicar la forma oral para lograr control
prolongado. Puede ser utilizado en casi cualquier
circunstancia que requiera tratamiento antihipertensivo
parenteral, excepto en caso de disfuncin ventricular
izquierda que podra ser agravada por el b-bloqueo
predominante. Se requiere cautela para evitar la
hipotensin postural si los pacientes estn autorizados a
deambular. A veces provoca nuseas, prurito, hormigueo
de la piel y los electos colaterales propios de los b-
bloqueantes.
Nitroprusiato sdico
La presin arterial disminuye siempre que se administra
este frmaco, aunque en ocasiones la respuesta requiere
mucho ms que la dosis inicial habitual de 0,25
g/kg/minuto. El efecto antihipertensivo desaparece en el
trmino de minutos de suspendido el frmaco. Es obvio que
esta medicacin slo se debe administrar con
monitorizacin continua de la PA. El ritmo de infusin debe
ser controlado mediante bomba de infusin.
Mecanismo de accin: Este nitrato exgeno parece actuar
de la misma manera que el vasodilatador endgeno xido
ntrico, un factor de relajacin derivado del endotelio. Es un
dilatador arteriolar y venoso directo, que no ejerce efectos
positivos ni negativos sobre el sistema nervioso autnomo
o central. La dilatacin venosa reduce el retorno venoso, lo
que determina una disminucin del volumen minuto y del
volumen sistlico, pese al aumento de la frecuencia
cardaca, mientras que la dilatacin arteriolar impide el
aumento de la resistencia perifrica, que sera esperable
ante la cada del volumen minuto.
Metabolismo y toxicidad: El nitroprusiato es metabolizado
a cianuro por grupos sulfidrilo de los hematies, y ste, a su
vez, es rpidamente metabolizado a tiocianato en el hgado.
Si los niveles de tiocianato se mantienen altos (superiores
a 10 mg/dl) durante das, la toxicidad se puede manifestar
por fatiga, nuseas, desorientacin y psicosis. Cuando se
sospecha intoxicacin por cianuro debido a la acidosis
metablica y la hiperoxemia venosa, se debe suspender el
nitroprusiato y administrar por va endovenosa 4-6 mg de
una solucin al 3% de nitrito de sodio en 2-4 minutos,
seguida de una infusin de 50 ml de una solucin al 25%
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de tiosulfato de sodio. La administracin de
hidroxocobalamina previene la intoxicacin por cianuro.
Nitroglicerina
Vasodilatador de predominio venoso reduce la precarga, la
presin de llenado del ventrculo izquierdo y el consumo de
oxgeno del miocardio. Su accin es de inicio rpido con una
duracin de unos 5-15 minutos. Como produce dilatacin
de arterias coronarias es de utilidad en pacientes con
angina inestable, infarto de miocardio o insuficiencia
ventricular izquierda aguda. Comparado con el
nitroprusiato sdico mantiene mejor el flujo sanguneo
regional distal a la estenosis coronaria, por lo que es
preferible a ste en la cardiopata isqumica. Se debe
monitorizar la presin arterial y la frecuencia cardiaca,
adecuando la dosis a la respuesta de la presin arterial y a
la tolerancia por parte del paciente. Su uso prolongado no
est asociado a toxicidad.
Hidralazina
La principal ventaja de este vasodilatador directo como
frmaco parenteral es para el mdico, porque puede ser
administrado en inyecciones intramusculares repetidas, as
como por va endovenosa, y su accin es prolongada y de
comienzo bastante lento. La reduccin de presin arterial
se produce unos 15-30 minutos tras su administracin,
aunque es difcil de predecir su efecto hiptensor y
difcilmente corregible, por lo que ya no se recomienda su
uso en estas situaciones, incluida la eclampsia.
Fenoldopn
Agonista dopaminrgico selectivo D1, acta como
vasodilatador sistmico y renal. Aumenta el flujo sanguneo
renal y tiene efecto diurtico y natriurtico. No tiene
metabolitos txicos y es una alternativa al nitroprusiato
sdico, de inicio de accin ms lento y de duracin ms
prolongada. Es un frmaco con un buen perfil para el
tratamiento de muchas emergencias hipertensivas; pero
tiene el inconveniente, de que actualmente no est
comercializado en algunos pases, como Espaa.
Calcioantagonistas dihidropiridinicos
El nicardipino y ms reciente el clevidipino, ambos
calcioantagonistas dihidropiridinicos de segunda y tercera
generacin respectivamente han demostrado su utilidad en
algunas situaciones especiales.
Conclusin
Es labor fundamental del mdico, que se encuentra delante
de un paciente con cifras de presin arterial
desproporcionadamente elevadas, distinguir entre una
emergencia hipertensiva y una urgencia hipertensiva, ya
que si bien es obvio que el tratamiento de las emergencias
hipertensivas comporta un beneficio para la salud del
paciente ya observable a corto plazo, el tratamiento de
ciertas formas de urgencia hipertensiva an no ha
demostrado su utilidad sobre la disminucin de eventos
cardiovasculares ligados a la hipertensin arterial que es en
esencia el objetivo final que perseguimos en el tratamiento
de nuestros hipertensos.
9 doi: 10.5867/medwave.2016.6612
Notas 11. Snchez M, Sobrino J, Ribera L, Adrin MJ, Torres M,
Coca A. Long-acting lacidipine versus short-acting
Declaracin de conflictos de intereses nifedipine in the treatment of asymptomatic acute blood
Los autores han completado el formulario de declaracin de pressure increase. J Cardiovasc Pharmacol. 1999
conflictos intereses del ICMJE traducido al castellano Mar;33(3):479-84. | PubMed |
por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento 12. Kaya A, Tatlisu MA, Kaplan Kaya T, Yildirimturk O,
para la realizacin del reporte; no tener relaciones Gungor B, Karatas B, et al. Sublingual vs. Oral Captopril
financieras con organizaciones que podran tener intereses in Hypertensive Crisis. J Emerg Med. 2016
en el artculo publicado, en los ltimos tres aos; y no tener Jan;50(1):108-15. | CrossRef | PubMed |
otras relaciones o actividades que podran influir sobre el 13. Vlcek M, Bur A, Woisetschlger C, Herkner H, Laggner
artculo publicado. Los formularios pueden ser solicitados AN, Hirschl MM. Association between hypertensive
contactando al autor responsable o a la direccin editorial urgencies and subsequent cardiovascular events in
de la Revista. patients with hypertension. J Hypertens. 2008
Apr;26(4):657-62. | CrossRef | PubMed |
Financiamiento 14. Shayne PH, Pitts SR. Severely increased blood pressure
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiacin in the emergency department. Ann Emerg Med. 2003
externas. Apr;41(4):513-29. | PubMed |
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www.medwave.cl 10 doi: 10.5867/medwave.2016.6612

 Correspondencia a:
[1] Unidad de hipertensin
Fundacin Hospital del Espritu Santo
Universidad de Barcelona
Avenida Mossen Pons i Rabada S/N
Santa Coloma de Gramenet
Barcelona
Espaa

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www.medwave.cl 11 doi: 10.5867/medwave.2016.6612

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