FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Tanggal/Wakt
Nama Asesi : :
u
: Ns. Jefri Kusuma,
Nama Asesor Tempat :
S.Kep
Unit : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.
Kompete
nsi
(single/cluster)

N BUKTI-BUKTI Keputusan*
O
Elemen Bukti
Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Kompetensi tidak
langsun K BK PL
langsu
g
ng
1 1.1 Menyiapkan 1.1 Daftar kebutuhan Observas
alat/format alat/format i
untuk diidentifikasi sesuai
dokumentasi standar.
rencana asuhan Uji lisan
keperawatan
1.2 Fungsi dan Uji Tulis
kegunaan format
dipahami.

1.3 Kelengkapan Observas Portofoli

format diidentifikasi o
i

Uji lisan

2 1.2 2.1 Format yang Observas Portofoli

Mendokumentas terkait mulai dari i o
ikan rencana pengkajian sampai
asuhan dengan rencana, diisi Uji lisan
keperawatan
dengan lengkap
sesuai standar.
2.2 Tulisan dapat Observas Portofoli
dibaca dengan jelas o
i
 3 1.3 3.1 Format Observas Portofoli
Mengevaluasi dokumentasi diperiksa i o
hasil dan dinilai serta
pendokumentas ditandatangani.
ian yang Uji tulis
dilakukan
3.2 Data isian pada Observas
format-format i
dokumentasi diperiksa
keabsahannya. Uji Tulis

3.3 Koreksi dilakukan Observas

jika ada kesalahan i
tidak sesuai dengan
standar. Uji lisan
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak
direkomendasikan *) _________________________ ___________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Tanda tangan :
kompetensi yang diujikan

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan Nama Peserta :

balik/masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil _________________________
asesmen dan penjelasan untuk keputusan
yang dibuat Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu